La funzione regolatoria dello Stato federale e dei Lander
Il sistema sanitario tedesco è fondato su una struttura di tipo federalista che concentra il potere e le competenze a livello regionale. Più in specifico, lo Stato federale svolge, nel settore sanitario, i seguenti compiti:
- emana le normative quadro ed elabora alcuni aspetti programmatori;
- definisce le competenze ed i doveri delle Assicurazioni Statali obbligatorie (Libro di leggi sociali V – Sozialgesetzbuch);
- garantisce lo sviluppo e la finanziabilità delle Assicurazioni Sanitarie Obbligatorie;
- regolamenta gli ordinamenti professionali nazionali dei medici e dei dentisti e, in particolare, gli aspetti formativi;
- emana gran parte delle leggi concernenti la produzione farmaceutica ed il finanziamento degli ospedali.
Inoltre, esercita direttamente un ruolo in attività quali la prevenzione e la difesa della salute dei cittadini, l’informazione sanitaria ai cittadini e la ricerca scientifica.
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Come noto, il sistema politico-istituzionale tedesco è fortemente decentrato ed i Länder esercitano un ruolo di particolare rilievo anche nell’ambito del sistema sanitario. In particolare, i Länder si occupano della concreta attuazione delle normative federali, e coordinano i loro interventi a livello federale in due Conferenze nazionali: Gesundheitsministerkonferenz - Conferenza dei Ministri Sanitari e Arbeits-und Sozialministerkonferenz - Conferenza dei Ministri del lavoro e della Sanità, che hanno la facoltà di avanzare proposte non vincolanti.
Inoltre, ai Länder è affidato un compito centrale nella programmazione ospedaliera, poiché ciascun Land deve realizzare un Krankenhaüeserplanning, un Piano del fabbisogno di ospedali e di servizi ospedalieri da parte degli abitanti del territorio di competenza. Si tratta, in sostanza, di una specie di piano sanitario regionale che si fonda su due criteri fondamentali:
− le indicazioni provenienti dai diversi enti territoriali;
− l’analisi del grado di utilizzo delle strutture ospedaliere esistenti.
L’individuazione del fabbisogno ospedaliero è il fulcro del processo programmatorio e regolatorio del comparto da parte del Land, e le sue indicazioni assumono carattere di obbligatorietà per tutti i soggetti del settore che vogliono operare in convenzione con le Casse obbligatorie.
In sostanza, la creazione di una nuova struttura ospedaliera o l’ampliamento di una struttura preesistente è possibile solo qualora rientri nell’ambito dei fabbisogni delineati dal Piano elaborato dal Land. Qualora tale condizione sia soddisfatta, il soggetto che propone l’investimento ha diritto ad accedere ai finanziamenti in conto capitale che sono di competenza del Land ed a quelli correnti (legati alla propria attività) che, invece, sono di competenza delle Casse.
Qualora il Land individui una quota di domanda ospedaliera insoddisfatta può promuovere una gara di appalto alla quale hanno la facoltà di partecipare tutti i potenziali soggetti gestori, indipendentemente dalla loro natura giuridica (pubblico o privato). E’ da tenere presente che il Land dispone anche del potere di imporre lo smantellamento dei posti letto o delle strutture che risultino in eccesso rispetto alla domanda individuata.
Risulta evidente che il comparto ospedaliero è sottoposto ad una regolamentazione piuttosto vincolante in relazione al suo sviluppo, e la creazione di strutture è comunque legata ad una valutazione amministrativa rispetto alla loro congruenza con il livello e la tipologia della domanda ospedaliera.
In passato uno dei problemi inerenti al modello di regolazione ed alla
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organizzazione del sistema sanitario ed ospedaliero in Germania risiedeva nella sua eccessiva frammentazione, che ha reso difficile la definizione di obiettivi complessivi di politica sanitaria nazionale, e avrebbe avuto un impatto negativo sui processi decisionali.
Pur controverso il tema ha condotto ad attuare alcune iniziative per il suo superamento, come la nascita della Konzertierte Aktion im Gesundhetiswesen (KaiG), azione concertata che doveva restituire allo Stato federale una maggiore capacità di indirizzo globale della sanità.
Questa istituzione, nata come istanza democratica di incontro e confronto sulle tematiche sanitarie, riunisce i rappresentanti del Governo, del Ministero della Sanità, dei Länder, delle Assicurazioni Sanitarie Obbligatorie e Private, dei rappresentanti dei datori di lavoro, dei rappresentanti delle Associazioni dei farmacisti, delle Associazioni no profit che operano nel settore ospedaliero. In concreto, però, la persistenza delle urgenze economiche e finanziarie nella sanità ha focalizzato l’attenzione della KaiG sui potenziali strumenti di contenimento della spesa.
Nel 1985 è stato costituito il Sachverstaendnis fuer die Konzertierte Aktion im Gesundhetiswesen (SVR), Esperti per l’azione concertata nel settore sanitario, che ha invece segnato una più marcata decisione dello Stato di avere un organo che fosse sua diretta emanazione, con il compito preciso di certificare periodicamente la efficienza degli interventi sanitari e di proporre indirizzi di politica sanitaria.
Gli esperti, professionisti ed accademici, vengono nominati dal Governo su una rosa di candidati proposta dai partiti. I pareri del gruppo di esperti nelle loro periodiche “perizie” e le loro indicazioni sono diventate la base dell’opera legislativa del Governo nel settore sanitario
La nuova coalizione ha insediato nel Febbraio 1999 il nuovo SVR e allargherà, a livello federale, la partecipazione alla Konzertierte Aktion im Gesundhetiswesen ai rappresentanti delle organizzazioni self-help dei cittadini e ai rappresentanti del personale paramedico. Inoltre a livello territoriale è prevista la costituzione di tavoli di concertazione con la partecipazione di tutti i soggetti che operano nel settore sanitario.
Il mercato delle assicurazioni sanitarie
Il pilastro fondamentale del sistema sanitario tedesco sono le Casse Assicurative Obbligatorie, Gesetzliche Krankenversicherung (GKV), organismi istituiti a norma di legge, no profit, che negoziano contratti con i fornitori (le associazioni dei medici e quelle degli ospedali) e che assicurano la copertura del 90% circa della popolazione.
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Si tratta di sette organismi (la Assicurazione locale, quella degli Agricoltori, dei Minatori, degli Artigiani, delle Imprese con più di 1000 operai, quella dei Pescatori e infine quella degli Operai e Impiegati) i cui consigli di amministrazione sono formati pariteticamente da datori di lavoro e rappresentanti degli assicurati, ed hanno il potere di stabilire la quota contributiva che viene pagata al 50% dal datore di lavoro e al 50%
dall’assicurato.
La quota contributiva è, secondo quanto fissato dalla normativa federale, calcolata direttamente in base al reddito.
Le prestazioni delle GKV poggiano su due principi: quello della responsabilità diretta dell’assicurato che lo obbliga ad agire in modo conforme alla tutela del suo stato di salute, e quello della solidarietà. Le GKV garantiscono prestazioni che sono fissate per legge e sono uguali per tutti, a prescindere dal reddito. Inoltre, i familiari dell’assicurato che non producono reddito, sono coassicurati senza che questo significhi un aumento della quota contributiva, mentre i pensionati rimangono coperti dalla assicurazione di cui erano membri quando lavoravano.
Tutte le GKV riconoscono agli assicurati il diritto alla libera scelta del medico e dell’ospedale dove curarsi. Infatti, ogni assicurato con la carta magnetica della propria Assicurazione può rivolgersi a qualsiasi medico e, qualora risulti insoddisfatto, ha facoltà di cambiarlo.
Con riferimento al numero degli assicurati è da notare che sono passati da circa 56 milioni nel 1990 nei vecchi Länder ad oltre 59 milioni nel 1996, mentre nei nuovi Länder sono diminuiti che da 14.439.000 a 13.018.000 nel 1996.
Una quota residuale del mercato assicurativo, pari al circa il 10% del totale, rimane alle Private Krankenversicherung (PKV) che offrono per legge lo stesso catalogo di prestazioni delle GKV ed hanno il medesimo meccanismo di determinazione della quota contributiva, nonché la distribuzione al 50%
tra l’assicurato ed il datore di lavoro.
Poiché le PKV non sono chiamate a rispettare il principio della solidarietà, hanno sviluppato un sistema di prelievo contributivo bonus-malus per il loro assicurato. Inoltre, il principio del pagamento della prestazione sanitaria al loro assicurato è quello del rimborso, non hanno forme di convenzionamento con medici e, naturalmente i propri loro assicurati godono della libera scelta.
Data l’obbligatorietà delle GKV, alle PKV possono rivolgersi per legge solo quanti superano (per il 1999) un reddito mensile di 6.000 DM all’Ovest e 5.400 DM all’Est. A livello normativo è fissata una sola regola disincentivante: quanti hanno ottenuto l’esenzione dall’obbligatorietà non
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possono più tornare nelle GKV. Sono costretti a rimanere clienti delle PKV anche se il loro reddito dovesse scendere sotto la soglia del reddito previsto o se dovessero rimanere disoccupati.
La maggior parte dei funzionari statali risulta assicurata presso i privati e riceve dallo Stato, nel suo ruolo di “datore di lavoro”, una Beihilfe, una sovvenzione del 50% che viene pagata alle PKV.
E’ da rilevare che la riduzione delle prestazioni obbligatorie per le GKV (ad esempio, l’esclusione delle cure odontoiatriche e protesiche per i nati dopo il 1978), ha fatto aumentare il numero di quanti si sono rivolti alle PKV per stipulare assicurazioni aggiuntive. Ciò spiega perché la quota degli
I margini, però, per quanto concerne la sanità erano e rimangono ristretti poiché il catalogo delle prestazioni continua ad essere fissato per legge, così come i criteri di determinazione della contribuzione assicurativa. La competizione può avvenire sulla qualità del servizio e sull’offerta di alcune prestazioni aggiuntive.
L’introduzione della libera scelta dell’assicurato ha, però, reso necessario un intervento statale normativo per garantire la finanziabilità delle prestazioni sanitarie e, infatti, il meccanismo introdotto dalla libera scelta avrebbe potuto avere come effetto una polarizzazione tra assicurazioni più forti con disponibilità di riserve finanziarie e assicurazioni deboli, al limite della capacità di garantire le prestazioni ai suoi assicurati.
Per evitare ciò, che avrebbe vanificato il principio della solidarietà, la legge di riforma ha previsto l’introduzione di un complesso meccanismo di calcolo delle finanze delle singole assicurazioni e dei bisogni di spesa per le prestazioni degli assicurati di ognuna, finalizzato all’equiparamento delle finanze e dei rischi.
Naturalmente l’introduzione di meccanismi incentivanti l’efficienza e la concorrenza in ambito assicurativo erano finalizzati al contenimento della spesa sanitaria e, poiché non si è voluto procedere ad un ulteriore incremento della contribuzione, è stato necessario incrementare le forme e la dimensione del copayment.
La tavola 1 mostra le modifiche del grado di coinvolgimento diretto dell’assicurato nel pagamento delle prestazioni.
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La precedente coalizione ha introdotto, inoltre, nelle GKV elementi mutuati dalle assicurazioni private come, ad esempio, il criterio del bonus, secondo il quale i cittadini che pagano di tasca propria le prestazioni hanno diritto ad un bonus.
E’ da notare che una dinamica di competizione si è attivata anche fra le GKV e le PKV, almeno sino alle iniziative della coalizione rosso-verde che invece sono sembrate muoversi in direzione contraria.
Tuttavia le GKV, pressate dalla crisi finanziaria, hanno cominciato a promuovere campagne pubblicitarie rivolte ai soggetti ad alto reddito che avevano optato per le assicurazioni private, tentando di riconquistarli.
C’è però da notare che le assicurazioni private hanno più volte denunciato come la concorrenza non riesca a sviluppare i suoi effetti benefici per l’ambiguità del profilo delle GKV che si caratterizzano, da un lato, come un soggetto quasi privato, ma dall’altro beneficiano di privilegi da Ente Pubblico, tali da alterare i presupposti di una corretta competizione.
Come rilevato, la coalizione rosso-verde entrata di recente in carica ha rivisto alcune delle innovazioni del mercato assicurativo.
In nome del rafforzamento della solidarietà è stato abolito il principio del bonus, sono stati reintegrati nel diritto alle cure odontotecniche i nati dopo il 1978 ed è stata ridotta la dimensione del copayment per i farmaci.
E’ in discussione anche l’abolizione del sussidio del 50% per i funzionari che si assicurano presso le PKV; inoltre, queste temono che lo Stato innalzi il tetto del reddito mensile per aver diritto alla esenzione dalla obbligatorietà di assicurazione alle GKV.
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Il ruolo dei medici
All’interno della struttura sanitaria tedesca un soggetto particolarmente forte è rappresentato dai medici la cui attività, secondo numerosi esperti e responsabili del comparto sanitario, sarebbe una delle cause fondamentali della dinamica crescente della spesa sanitaria.
In particolare, si constata un eccesso di offerta visto che il loro numero è in costante aumento (si è passati dai 244.000 nel 1991 ai 279.000 del 1996), come segnala la contrazione progressiva del numero di abitanti assistiti per medico che erano 329 nel 1991 e 293 nel 1996.
Inoltre, nel 1996 112.600 medici operavano nel settore ambulatoriale e 135.341 in quello ospedaliero, l’11,5% era inserito nel settore della ricerca.
Alla luce di tali dati è interessante verificare come si organizza l’offerta di prestazioni mediche in Germania. In particolare, con riferimento alle prestazioni ambulatoriali ci sono, da un lato, coloro che esercitano l’attività da liberi professionisti con un proprio ambulatorio privato e, dall’altro, coloro che lavorano in convenzione con le GKV e possono curare anche gli assicurati delle PKV.
Ogni medico è membro obbligatoriamente della Associazione Federale delle Casse dei medici (Kassenaertzliche Bundesvereinigung) ed ogni dentista della Associazione Federale delle Casse dei dentisti.
Le due Casse sono, sotto il profilo giuridico, Enti pubblici che hanno il compito di garantire l’assistenza e quello di rilevare il piano di necessità sanitaria dei Länder. In concreto si caratterizzano come strumenti operativi dell’autoamministrazione della sanità da parte degli operatori del settore, nonché come veicolo del loro processo di responsabilizzazione rispetto agli aspetti più generali, programmatori della sanità.
Inoltre, tali enti sono chiamati a svolgere una specifica attività in campo formativo e nell’aggiornamento professionale, nonché nella elaborazione di proposte mirate all’innalzamento della qualità dell’offerta ed al controllo del rispetto dei prinicipi deontologici della professione.
In relazione alla remunerazione, il libero professionista non fissa autonomamente i suoi onorari che, invece, sono stabiliti a partire da due diverse tipologie di tabelle di riferimento: una elaborata a livello statale che deve essere osservata dal servizio medico privato, la seconda stabilita su basi contrattuali dalle Assicurazioni Statali obbligatorie e dalle Associazioni nazionali delle Casse dei Medici e dei Dentisti.
E’ interessante rilevare che all’interno dell’offerta complessiva di
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prestazioni mediche è in atto una modificazione profonda poiché sta crescendo la percentuale di medici specialisti in confronto a quella dei medici di medicina generale.
Ciò ha determinato una diffusione capillare di ambulatori gestiti da singoli medici che dispongono di una attrezzatura diagnostico e terapeutica di alta specializzazione. Inoltre, dal 1994 agli ambulatori è consentito assumere come dipendente altri medici.
Come rilevato, il numero di medici particolarmente elevato e la prevalenza degli specialisti, è stato indicato come una delle cause fondamentali della crescita della spesa sanitaria.
A fronte di tale situazione, negli ultimi anni si sono sviluppati numerosi tentativi di regolamentazione della fascia delle prestazioni sanitarie ambulatoriali da parte dello Stato. Nel 1994 si è imposto al medico, che volesse convenzionarsi con le GKV, un aggiuntivo corso di perfezionamento di tre anni come medico generico, questo con l’obiettivo di migliorare la qualità delle prestazioni. Inoltre, nell’ambito della riforma sanitaria del 1993, sono stati introdotti una pluralità di meccansimi di controllo, quali:
- un budget per tre anni sulle prestazioni sanitarie ambulatoriali mediche e dentistiche per i medici convenzionati con le GKV. La base di determinazione del tetto della spesa, sarebbe stata quella del 1991;
- un budget sulle prescrizioni farmacologiche, superato il quale le spese vanno a carico del medico stesso;
- un restringimento delle convenzioni con le GKV, in alcune aree territoriali con alta densità di medici.
Tuttavia, la nuova coalizione governativa sembra orientata a ridefinire il profilo dei medici ambulatoriali attraverso una serie di misure:
− promuovere con incentivi economici un rafforzamento del ruolo del medico di famiglia, con un rafforzamento del suo intervento di gatekeeper;
− superare la rigida divisione fra settore delle prestazioni sanitarie ambulatoriali e quelle ospedaliere, con una maggiore integrazione e cooperazione fra i medici ambulatoriali e quelli ospedalieri;
- incoraggiare tramite le GKV, attraverso criteri di privilegio nelle convenzioni, gruppi di medici a dare vita ad ambulatori collettivi con l’utilizzo comune di locali e di macchinari diagnostici e terapeutici.
Le principali spese sanitarie
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Le riforme del sistema sanitario sono state fortemente condizionate dalla necessità di promuovere il contenimento della spesa sanitaria che, nel caso tedesco, aveva un trend di crescita tale da mettere in pericolo gli equilibri macroeconomici. E’ così che, soprattutto dopo l’avvio del processo di riunificazione si è posto con forza il problema di ridefinire il sistema sanitario, con l’obiettivo preciso di riportare sotto controllo la dinamica della spesa.
A questo proposito, è da notare che le analisi delle cause della spinta verso l’alto della spesa sanitaria tendevano a mettere in luce l’eccesso di offerta di servizi e prestazioni sanitarie che avrebbe operato come volano della dinamica della spesa.
E’ sufficiente osservare il dato relativo ai medici che risulta tra i più alti d’Europa o quello sull’offerta di posti letto ospedalieri, anch’esso particolarmente elevato.
Tuttavia, l’analisi dei dati non testimonia una capacità effettiva dei processi di riorganizzazione del comparto sanitario (con addirittura tre leggi organiche di riforma in meno di dieci anni) di riportare la spesa sanitaria per prestazioni sotto controllo.
Dal 1990 al 1996 si è passati da 303.394 miliardi di marchi a 525.646 miliardi, con una crescita del +73,2% e, dato che il tasso di inflazione risulta tutto sommato sotto controllo, si tratta di una crescita in termini reali importante (tab. 1).
La voce di spesa più rilevante è quella relativa ai trattamenti sanitari che è passata in sei anni da 178.194 miliardi di marchi a 310.346 miliardi di marchi, con un aumento del 74,2%.
E’ da sottolineare come tal voce di spesa includa le due componenti più
“forti” della spesa, quella ambulatoriale e quella ospedaliera e, nel 1996, ha rappresentato il 59% del totale della spesa sanitaria.
Con riferimento alla spesa per prestazioni ospedaliere nel 1996 è risultata pari a 131.695 miliardi di DM, con un incremento del 12,6% rispetto al 1994 e rappresenta circa un quarto della spesa sanitaria per prestazioni. E’
da sottolineare che, malgrado i successivi interventi mirati al contenimento della spesa, sia quella totale che quella ospedaliera nel periodo 1990-1996 sono sistematicamente cresciute.
Da un punto di vista del finanziamento si rileva che a sostenere la quota più elevata di spesa sanitaria nella RFT sono le GKV che, nel 1996, hanno speso 266.202 miliardi di DM (tab. 2).
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