Regno Unito
4. Il sistema ospedaliero
Con l’introduzione della riforma sanitaria del 1990, agli ospedali pubblici è stata fornita la facoltà di trasformarsi in aziende autonome (trust) che vendono servizi e prestazioni agli enti sanitari distrettuali e regionali. Il loro finanziamento è passato da un budget globale allocato sulla base della spesa storica a un sistema di erogazione di fondi annuali sulla base dei contratti stipulati per l’erogazione delle prestazioni.
Com’è noto, il meccanismo dei “mercati interni” si basa sul confronto tra le Autorità sanitarie distrettuali (Dha) nel ruolo di compratori di prestazioni ospedaliere per i propri assistiti e gli ospedali autonomi e non, privati e pubblici, nel ruolo di produttori di prestazioni ospedaliere: gli ospedali che concludono maggiori contratti con gli acquirenti (le autorità sanitarie, i medici fundholding, le assicurazioni private) riceveranno maggiori finanziamenti. Attualmente circa il 98% degli ospedali del servizio sanitario pubblico è definita self managing trust, cioè una struttura che opera come unità indipendente e responsabile finanziariamente.
Sotto il profilo delle attività svolte, va segnalato che i 450 Nhs trust oggi presenti nel Regno Unito garantiscono una gamma molto ampia di servizi ospedalieri e di servizi di base che vanno dall’emergenza alle cure per le malattie cronico-degenerative e per i disabili.
Se si escludono le emergenze, i pazienti accedono ai servizi in seguito all’indicazione da parte del loro medico di medicina generale (GP) e le cure fornite dai trust sono gratuite. I trust sono presenti in tutte le maggiori città e rappresentano un importante punto di riferimento per la domanda di salute in un determinato territorio. Alcuni operano come centri altamente specializzati anche in collegamento con le università. Va sottolineato che i trust possono fornire anche servizi non ospedalieri di tipo territoriale, ad esempio attraverso centri per la salute, ambulatori e servizi domiciliari.
I trust, pur operando nell’ambito del Nhs, godono di un’ampia autonomia
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nell’acquisto o nella vendita di beni, una opportunità che consente a tali strutture di sviluppare profitti che, tuttavia, non possono superare il 6% del proprio budget. Lo status di autonomia gestionale attribuito ai trust rappresenta una importante condizione del funzionamento del meccanismo di competizione controllata del mercato interno in grado di agire sia dal punto di vista dei costi che della qualità delle prestazioni.
Sotto il profilo quantitativo i dati relativi all’Inghilterra per l’anno 1997-98 fanno riferimento ad un totale di 377 Nhs trust, 246 non psichiatrici e 131 psichiatrici per un totale di 193.626 posti letto ospedalieri, di cui 45.878 psichiatrici e 147.748 non psichiatrici (tab. 5).
Più nel dettaglio, i dati relativi all’ultimo anno disponibile evidenziano una ripartizione tra circa 108.000 posti letto ospedalieri per acuti e i rimanenti 86.000 distinti in 30.000 posti letto geriatrici, 37.000 per malati mentali, 8.000 per disabili mentali e 11.000 per maternità. Negli ultimi 10 anni si è inoltre assistito ad una progressiva diminuzione del numero di posti letto ospedalieri (con una diminuzione pari a circa il 4,2% per anno) (tab. 6).
La tendenza alla riduzione dei posti letto ospedalieri, precedente anche alla riforma Thatcher, è direttamente connessa alla necessità di contenere i costi di degenza e si è accompagnata allo sviluppo della chirurgia di un solo giorno e dell’assistenza ambulatoriale.
Tuttavia, riduzione dei posti letto e diminuzione della degenza media risultano legati al problema dei tempi di attesa dei ricoveri, che rappresenta un punto problematico oggi all’attenzione della nuova riforma Blair.
Accanto alla rete ospedaliera, sempre con riferimento all’Inghilterra, sono inoltre disponibili posti letto extraospedalieri pubblici e privati in strutture residenziali per anziani, adulti con problemi sensoriali e handicap fisici, per adulti con problemi di salute mentale e disabili mentali.
Al 31 marzo 1997 i residenti nelle strutture residenziali a carico delle autorità locali ammontavano a 236.335 individui, il 75% dei quali ricoverati in strutture private (tab. 7).
Il ricorso al settore privato in questo ambito appare non solo rilevante, ma ha subito un considerevole incremento (i ricoverati a carico delle autorità locali nelle strutture private erano il 20% nel 1993).
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La quota maggiore di ricoverati è costituita da anziani (180.471 nel 1997) e da quote consistenti di adulti con problemi di disagio mentale (circa 44.000). Sotto questo profilo va dunque segnalata l’importanza della disponibilità di strutture per affrontare i problemi della lungodegenza nella quale un posto rilevante è assunto dal settore privato.
Per quanto riguarda il comparto ospedaliero, i dati disponibili relativi all’intreccio pubblico-privato si riferiscono al Regno Unito e agli ospedali per acuti; si fa riferimento per il 1998 a 558 ospedali del Nhs per un totale di 197.298 posti letto ed una media di 354 posti letto per ospedale e a 198 ospedali privati per un totale di 10.391 posti letto e 52 letti in media per struttura. Si tratta quindi, in quest’ultimo caso, di strutture di piccole dimensioni che rappresentano il 5% della dotazione globale di posti letto per acuti e che operano per lo più al di fuori del Nhs (tab. 8).
La sostanziale prevalenza della spesa pubblica è ulteriormente descritta dalla tabella 9 che fornisce la quota percentuale di spesa sanitaria sia nel settore pubblico che in quello privato relativamente ad alcune tipologie di prestazioni. La tabella riporta infatti la quota di spesa che dal settore pubblico viene investita per prestazioni acquistate presso strutture private.
Nel caso della lungodegenza per gli anziani, ad esempio, il 33% delle risorse pubbliche viene destinato all’acquisto di prestazioni offerte dal sistema privato ed una quota ancora maggiore (61%) si registra per malattie mentali con lunga degenza e per handicap mentali di lunga degenza (55%).
Al contrario, nelle prestazioni relative alla chirurgia elettiva l’86% della spesa è indirizzata alle strutture pubbliche mentre nel settore privato non finanziato dal pubblico si concentra circa il 12% della spesa.
Analoga riflessione riguarda la maternità (99% nel settore pubblico) ed i trattamenti psichiatrici acuti (93%).
In altre parole la distribuzione della spesa nei due comparti, pubblico e privato, mostra una tendenza di fondo:
- le prestazioni chirurgiche e comunque tutte quelle legate a patologie acute vengono sostanzialmente garantite dalle strutture ospedaliere pubbliche;
- le attività di assistenza e cura in cui è forte la componente sociale,
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soprattutto nei casi di lunga degenza, sono spesso acquistate dal settore privato (all’interno del quale è forte la presenza del no-profit).
Sotto il profilo dell’assetto globale e del funzionamento del comparto ospedaliero va infine segnalato che, come già ricordato, la creazione del mercato interno e la conseguente introduzione di principi di competitività economica, funzionali ad un aumento della qualità delle prestazioni, ha rappresentato l’aspetto più rilevante della riforma del sistema sanitario britannico anche nel contesto dell’assistenza ospedaliera.
La riforma, infatti, ha sostituito il precedente sistema di trasferimenti globali dal governo centrale agli ospedali ed agli altri fornitori attraverso le District Health Authorities (DHA) con un nuovo sistema in cui una gamma di fornitori, soprattutto ospedalieri, in competizione tra di loro, offre servizi sotto contratto a gruppi specifici di acquirenti.
In pratica, le DHA ricevono un budget dal governo centrale basato sulle dimensioni della popolazione valutata per età, per sesso, tasso di mortalità.
Tale budget viene utilizzato per acquistare servizi dai fornitori. Questi ultimi possono essere ospedali pubblici o case di cura e cliniche private (e possono trovarsi anche al di fuori dell’area geografica dell’DHA), ma anche medici di base in grado di garantire alcune prestazioni elementari.
Infatti, a fronte della necessità di garantire i servizi di pronto soccorso e di emergenza su base locale, le autorità sanitarie possono acquistare una ampia gamma di servizi le une dalle altre, da ospedali pubblici o privati o dalle strutture ospedaliere autonome (trust hospital) operando le proprie selezioni secondo criteri di qualità e di costo. Può quindi capitare che gli utenti per alcune prestazioni debbano spostarsi fuori dalla propria area di residenza.
Il Nhs viene sistematicamente esortato a cooperare con il sistema privato per gare d’appalto, per l’utilizzazione delle strutture esistenti e lo sviluppo di nuovi programmi di edilizia sanitaria. Una forma di cooperazione è rappresentata dal “private finance initiative” che prevede che i privati si occupino della progettazione e della costruzione di strutture del Nhs ottenendone poi la gestione pluriennale dei servizi di supporto.
L’azione dei principi di concorrenzialità ha un peso rilevante anche sul funzionamento interno delle strutture ospedaliere e sul modo di lavorare del personale sanitario. Su questo piano va ricordato l’introduzione nel 1991 del Patient’s Chart nel quale si riconoscono i diritti dei cittadini e si ribadisce la
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necessità del rispetto di tali diritti anche attraverso la concreta fissazione di obiettivi di qualità cui è necessario che i servizi si attengano.
Il riferimento alla qualità delle prestazioni, oltre che all’efficienza gestionale, rappresenta un modello importante di svolgimento delle mansioni professionali. Tutti i medici ospedalieri e tutti i medici di base devono partecipare al medical audit, cioè ad una analisi sistematica della qualità dell’assistenza medica basata sulla peer review, ed anche su indagini sulla soddisfazione degli utenti.
Il Nhs garantisce, inoltre, una rilevazione delle principali caratteristiche delle prestazioni delle strutture ospedaliere mediante le quali per ciascun bacino di utenza e per ciascuna struttura vengono indicati i tempi di attesa per le prestazioni specialistiche, quelle chirurgiche e quelle di cura nonché le disponibilità di posti letto e gli altri servizi offerti. Tale valutazione sistematica per struttura consente agli operatori ed ai pazienti di orientare le proprie scelte garantendo appunto un peso maggiore alle dinamiche di mercato interno. La tabella 10 fornisce alcuni indicatori di prestazione calcolati come media delle singole strutture ospedaliere. Tali informazioni costituiscono quindi importanti elementi di confronto nella programmazione delle attività ed anche nella allocazione delle risorse.
Anche le strutture cosiddette Indipendent ( private) possono garantire alcune importanti prestazioni alle DHA, ai Trust Hospital o ai medici di base dotati di budget, garantendo così anche al sistema privato di competere sul piano delle qualità delle prestazioni e dell’innovazione. Inoltre, un sistema diffuso di assicurazioni sanitarie in continua crescita nel Regno Unito consente a tali strutture di poter contare su un mercato sanitario rilevante soprattutto per quanto riguarda alcuni trattamenti chirurgici di routine e il sistema di cure e di assistenza per degenze lunghe.
I dati di performance disponibili relativi ai trust hanno evidenziato effetti positivi in termini di aumento del numero di pazienti trattati e di riduzione dei costi per paziente rispetto a quanto avviene per gli ospedali alle dipendenze delle DHA.
La riforma Blair interviene in modo significativo anche sull’assetto del comparto ospedaliero prevedendo una nuova impostazione in cui si elimina il sistema dei fundholding e dei mercati interni, mantenendo tuttavia il principio della separazione tra pianificazione ed erogazione dei servizi. La nuova struttura del sistema è descritta dalla figura 1 che mostra le
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connessioni funzionali nel nuovo assetto.
Dal primo aprile 1999 sono al lavoro i primi “Primary Care Groups” che sostituiranno le oltre 3.000 organizzazioni che si occupavano di acquistare servizi sanitari per i pazienti ed avranno il compito di utilizzare un budget assegnato dalle autorità sanitarie per garantire l’assistenza di base e quella ospedaliera ai cittadini di un determinato ambito territoriale.
Le Health Authorities dovranno diventare più snelle da un punto di vista della struttura organizzativa e vedranno un aumento dei propri poteri di intervento al fine di garantire e sovrintendere all’efficacia del Nhs a livello locale. Ad esse spetterà il compito di distribuire i fondi ai Primary Care Groups e di controllare la loro attività. Questi ultimi avranno la responsabilità di commissionare i servizi sanitari per l’intera comunità locale e dovranno agire in stretto contatto con i servizi sociali.
Essi avranno inoltre la possibilità di diventare indipendenti e di gestire ospedali e servizi sanitari pubblici, senza che ci sia la possibilità che i GPs operanti nell’ambito di un Primary Care Group assumano la condizione di imprenditori indipendenti.
I Primary Care Group avranno la libertà di prendere decisioni sull’uso delle proprie risorse in accordo con il programma di miglioramento della sanità cercando di ottenere il meglio sulla base delle necessità individuali di ogni singolo paziente senza che sia stabilito a priori un costo individuale.
In tale impostazione i Nhs trust faranno parte del programma di miglioramento della sanità locale e fisseranno, in accordo con i Primary Care Groups, i programmi sul servizi a lungo termine. Si tratterà di programmi legati ad una particolare categoria di utenti (ad esempio i bambini) o ad un gruppo di malattie (ad esempio le malattie cardiache) legati al nuovo National Service Framework.
Secondo il White Paper questo nuovo servizio deve assicurare, attraverso linee guida e standard fissati a livello nazionale, un consistente accesso ai servizi e la qualità delle cure in tutto il paese.
Piuttosto che al principio della concorrenzialità, il nuovo operato dei Nhs trust dovrà basarsi sulla promozione della qualità e sulla cooperazione. Essi saranno responsabili verso il pubblico e renderanno pubbliche le attività ed i risultati delle loro performance, dimostrando altresì il grado di
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coinvolgimento e di evoluzione del proprio personale.
Il principio a cui la nuova riforma si richiama è quello dell’armonizzazione tra qualità ed efficienza e prevede per il Dipartimento della Sanità non solo una funzione di valutazione, ma anche di intervento in presenza di situazioni di deficit negli standard qualitativi delle prestazioni fornite o di inadempienza da parte delle altre autorità sanitarie.
É previsto un coinvolgimento del Dipartimento e delle professioni mediche per lo sviluppo del National Service Framework e l’impegno alla pubblicazione annuale dei livelli di performance del sistema insieme ai risultati della valutazione della soddisfazione degli utenti
Un nuovo statuto del Nhs stabilirà ed indicherà nuovi diritti e responsabilità per i pazienti.
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Tab. 1 - Le spese pubbliche per settore in UK Anno 1999
% Sul totale delle
spesa pubblica Spese in miliardi di
sterline
Previdenza (Social Security) 29,3 102
Sanità 17,5 61
Trasporti pubblici 2,7 9
Educazione 11,7 41
Difesa 6,3 22
Interessi sul debito pubblico 7,4 26
Sostegni alle imprese ed all'occupazione 4,3 15
Giustizia e sicurezza 5,4 19
Ambiente 3,7 13
Altre spese 11,7 41
Totale 100,0 349
Fonte: Budget 99. Building a Stronger Economic Future for Britain: her Majesty Treasury, 1999
Tab. 2 - Spesa privata per la sanità sul totale della spesa sanitaria in alcuni paesi Ocse, 1996 (val. %)
Regno Unito 15,7
Italia 30,1
Francia 19,3
Germania 21,7
Spagna 23,7
Fonte: Ocse 1998
Tab. 3 - Spesa procapite media per la sanità (in PPA dollari) in alcuni paesi OCSE, 1996
Regno Unito 1.304
Italia 1.520
Germania 2.222
Francia 1.978
Spagna 1.131
Fonte: Ocse, 1999
Tab. 4 – Caratteristiche funzionali del sistema sanitario britannico Finanziamento del servizio pubblico: - fondi sociali (13%)
- tassazione (85%) - contributi privati (3%)
Compartecipazione alle prestazioni: - cure odontoiatriche - cure oculistiche
Rimborsabilità dei farmaci: - due liste di farmaci - prezzi di riferimento
Finanziamento ospedali pubblici e privati
non-profit: - budget
- tariffe
Spesa sanitaria in % Pil: 6,9
Spesa sanitaria pubblica in % Pil: 5,8
Spesa sanitaria privata in % Pil: 1,1
Spesa sanitaria pubblica (% del totale): 84,3
Posti letto ogni 100.000 abitanti: 532
Medici ogni 100.000 abitanti: 164
Fonte: OCSE e Health Care in Europe, 1997
Tab. 5 - NHS Trust: numero e posti letto - Inghilterra - 1997-98
Strutture Posti letto
Non psichiatrici 246 147.748
Psichiatrici 131 45.878
Totale NHS trusts 377 193.626
Fonte: elaborazioni Censis su dati Nhs
Tab. 6 – Nhs Trust: numero posti letto per settore. Andamento temporale Inghilterra (v.a. in migliaia)
1987-88 1992-93 1993-94 1994-95 1995-96 1996-97 1997-98
Acuti 128 113 110 108 108 109 108
Geriatrici 53 40 37 37 34 32 30
Malati mentali 67 47 44 42 39 38 37
Disabili mentali 33 19 16 13 13 10 8
Maternità 16 13 13 12 11 11 11
Totale 297 232 219 212 206 199 194
Fonte: elaborazioni Censis su dati Nhs
Tab. 7 - Ricoverati in strutture residenziali e assistenziali a carico delle autorità locali - Inghilterra (andamento temporale)
1993 1994 1995 1996 1997
Totale 96.866 144.312 180.718 210.410 236.335
Autorità locali 77.596 70.444 67.327 61.943 58.747
Strutture residenziali private (residential care) 19.270 48.714 70.153 91.221 111.530 Strutture assistenziali private (nursing care) - 25.154 43.238 57.246 66.058
Anziani 74.536 111.787 139.709 161.445 180.471
Adulti con disabilità fisiche e sensoriali - 6.245 7.666 7.865 8.628
Persone con problemi di salute mentale 3.405 5.860 9.539 14.739 17.271
Persone con disabilità mentali 18.925 18.688 21.511 23.931 26.872
Altri - 1.732 2.293 2.430 3.093
Fonte: elaborazioni Censis su dati Nhs
Tab. 8 - Strutture ospedaliere e posti letto pubblici e privati nel Regno Unito - Anno 1998 (v.a. e val. %)
Pubblici Privati Totale
v.a. val. % v.a. val. % v.a. Val. %
Ospedali per acuti 558 73,8 198 26,2 756 100,0
Posti letto per acuti 197.298 95,0 10.391 5,0 207.698 100,0
Media dei posti letto per struttura 354 - 52 - 275
-Fonte: elaborazioni Censis su dati Nhs
Tab. 9 - Rapporto tra sistema pubblico e privato in sanità. Percentuali di spese sostenute dal sistema pubblico e dal sistema privato per alcune prestazioni, tipologia di destinazione e tipo di prestazione. Anni 1994 –1995.
% settore pubblico % settore privato Totale Strutture
Pubbliche
Strutture Private*
Strutture Pubbliche**
Strutture Private
Chirurgia elettiva (1993) 86 * 2 12 100,0
Lunga degenza anziani (1995) 28 33 2 37 100,0
Trattamenti psichiatrici acuti (1995) 93 2 * 5 100,0
Malattie mentali con lunga degenza (1995) 39 61 * * 100,0
Handicap mentali con lunga degenza (1994) 45 55 * * 100,0
Maternità (1994) 99 * * 1 100,0
Interruzioni di gravidanza (1995) 48 16 36 100,0
Oftalmica (1989) 24 9 * 67 100,0
Odontoiatria (1988) 63 27 10 100,0
* Indica la quota di spesa che dal sistema pubblico viene destinata a sostenere i costi nelle strutture private
** Indica le risorse private che vengono spese in strutture pubbliche Fonte: Baggot, R. (1999) Health and health care in Britain
Tab. 10 - Principali indicatori di prestazione delle strutture ospedaliere pubbliche ed autonome (trusts) nel Regno Unito, 1997
Tempo di attesa per l'ingresso in ospedale (% sul totale delle richieste)
Meno di 13 settimane 81
Meno di 26 settimane 96
Persone che non intendono attendere e rinunciano alla prestazione 11 Tempo di attesa negli ambulatori specialistici (% sul totale delle richieste)
Meno di 3 mesi 71
Meno di 12 mesi 95
Percentuale di pazienti visitati dalle strutture specialistiche in meno di 13 settimane sul totale delle richieste
Per tutte le prestazioni specialistiche 81
General surgery 90
Segue tab.10
Pazienti ammessi in ospedale im meno di 3 mesi sul totale delle richieste
Tutte le specializzazioni 71
Percentuale di pazienti ammessi in ospedale in meno di 12 mesi sul totale delle richieste
Reclami ufficiali inoltrati in un anno in media per struttura ospedaliera
Reclami scritti 211
Azioni legali 136
Reclami inoltrati alle strutture di controllo 4 Ambulanza servizi di emergenza tempi. Percentuale sul totale delle chiamate
Arrivi in non più di 19 minuti 96
Fonte: Department of Health, 1999
Figura 1 - Il sistema Sanitario nel Regno Unito
Fonte: Censis 1999
Segretariato di Stato per la sanità (Secretaty of State for Health )
Dipartimento della sanità (Department of Health ) Direzioni esecutive del NHS (NHS Executive Headquarters )
Uffici Regionali del NHSE (NHS Regional Officies )
Autotità Speciali per la Sanità (Special Health Authorities )
Autorità Sanitarie (Health Authorities )
Aziende Sanitarie (Trusts)
Gruppi Primari di Cura (Primary Care Groups)
Ospedali Pubblici
Ospedali Autonomi
(Trusts)
Case di cura e cliniche Private (Indipendent Health Care)
Servizi di Assistenza Socio sanitaria (no profit bodies)
Spagna
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