1
Università di Pisa
Scuola di Specializzazione in ANESTESIA, RIANIMAZIONE, TERAPIA INTENSIVA E DEL DOLORE
Studio osservazionale retrospettivo sull’emodinamica renale in corso di by-pass veno-venoso in pazienti sottoposti a trapianto di fegato
CANDIDATO: RELATORE:
Dott. Guarino Gianmarco Prof. Biancofiore Giandomenico Luigi Prof. Forfori Francesco
2 INDICE Abstract………..pag 3 Introduzione………...pag 4 Materiali e metodi………..pag 9 Risultati………..pag 13 Conclusione………pag 17 Bibliografia………pag 18 Ringraziamenti………...pag 20
3
ABSTRACT
BACKGROUND: oggi non sono ancora chiarite le cause per cui il VVB, nonostante il teorico beneficio di ridurre lo stress renale attraverso una detensione del circolo venoso sottodiaframmatico associato a migliori valori di pressione arteriosa media, fallisca invece nella pratica clinica nel proteggere i pazienti OLT nei confronti di un eventuale danno renale intra-operatorio. E’ quindi di interesse poter verificare l’ipotesi di Grande et al per cui il VVB non sarebbe in grado di detendere con efficacia il sistema venoso sottodiaframmatico.
METHODS: abbiamo condotto uno studio osservazionale retrospettivo su 20 pz cirrotici sottoposti a OLT con VVB escludendo i pazienti con pregressa insufficienza renale, sottoposti a pregresso OLT e operati secondo piggyback technique. Mediante l’introduzione di catetere di Swan-Ganz in vena femorale di sinistra sono state registrate le pressioni venose all’interno della vena cava inferiore nei diversi tempi operatori, inoltre sono stati raccolti i dati riguardanti l’emodinamica cardiaca, i dati emogasanalitici durante il trapianto e i dati riguardanti la funzionalità renale preintervento, a 24 h e a 72 h.
RESULTS: la pressione in vena cava aumenta significativamente al momento della fase anepatica e diminuisce al momento del declampaggio. La MAP rimane stabile ad eccezione della fase di
riperfusione. Il cardiac index decresce durante la fase anepatica e aumenta significativamente al momento del declampaggio della IVC. La resistenza vascolare periferica (SVR) dimostra un andamento speculare rispetto al CI. La PVC risulta significativamente più alta nella fase di
riperfusione.La pressione di perfusione renale (MAP-IVCP) dimunisce al momento del clampaggio per ritornare al suo valore basale nella fase di declampaggio. Durante la riperfusione aumentano lattati arteriosi e venosi e pCO2 arteriosa e venosa mentre diminuiscono pH arterioso e venoso. Si registra un aumento significativo del valore di creatinina sierica a 72h dal momento
dell’ammissione in ICU se confrontato con il valore iniziale prima del trapianto, come pure una maggiore durata di degenza media nei pazienti che sviluppano AKI.
CONCLUSION: l’utilizzo di VVB durante trapianto di fegato non è in grado di detendere in maniera completa il circolo splancnico.
4
INTRODUZIONE
Il trapianto di fegato, procedura considerata negli anni 80 sperimentale, è divenuto un’indicazione terapeutica elettiva per la cura di diverse patologie acute e croniche altrimenti non curabili.[1]
La tecnica chirurgica del trapianto prevede generalmente due varianti principali: la tecnica cosidetta “convenzionale” e la tecnica “piggy-back”.
Il paziente viene posto sul letto operatorio in posizione supina con le braccia allargate a 90°. Prima dell’incisione addominale, quando indicato, vengono preparati i due accessi vascolari per l’uso del by-pass venoso repertando tramite incisione inguinale la vena femorale di sinistra e tramite incisione longitudinale sulla faccia volare del braccio sinistro la vena ascellare.
Previa incisione cutanea sottocostale si seziona il legamento rotondo e il legamento falciforme. Si procede quindi all’isolamento degli elementi del peduncolo epatico (via biliare principale, arteria epatica e vena porta) tramite approccio chirurgico del legamento epatoduodenale.
Successivamente si isola il tratto infraepatico della vena cava inferiore, questo passaggio viene eseguito con modalità differenti a seconda della tecnica chirurgica utilizzata.
Figura 1 Vena porta, arteria epatica, dotto epatico, vena cava inferiore, vene sovraepatiche e loro rami intraepatici. Veduta dal basso del fegato (J.M. Bourgery & N. H. Jacob Atlas of human anatomy and surgery )
5 Nella tecnica convenzionale il tratto della vena cava inferiore viene isolato nel suo decorso
retroperitonele e mobilizzato lateralmente e posteriormente .Una volta completata la
mobilizzazione della vena cava inferiore si procede con l’incannulamento della vena femorale e ascellare di sinistra e viene clampata, sezionata e incannulata la vena porta con inizio della circolazione extracorporea.
Le cannule femorale e portale confluiscono con un raccordo a Y, così facendo il sangue del distretto splancnico viene convogliato dalla pompa nel distretto cavale superiore attraverso la cannula ascellare. A questo punto la vena cava inferiore viene clampata al di sopra e al di sotto del fegato che viene asportato e si confeziona l’anastomosi tra vena cava del ricevente e vena cava sovra epatica del donatore e l’anastomosi tra vena cava sottoepatica del donatore e vena cava soprarenale del ricevente.
Nella tecnica piggy-back la vena cava inferiore viene separata dalla faccia posteriore del fegato legando e sezionando i vasi retro epatici; si seziona il legamento venoso rendendo il fegato libero e in continuità esclusivamente con le vene sopraepatiche. Il clamp vascolare viene posizionato
tangenzialmente alla vena cava inferiore non interrompendo completamente il ritorno venoso al cuore e comprendente il tratto più lungo possibile delle vene sovra epatiche. L’anastomosi cavale viene eseguita tra la vena cava sovra epatica del donatore e lo sbocco cavale delle vene
sovraepatiche del ricevente mentre la vena cava sottoepatica del donatore viene suturata. Durante il confezionamento dell’anastomosi la vena porta viene clampata e sezionata con conseguente temporanea congestione splancnica.
Uno dei vantaggi di questa tecnica è la possibilità di evitare il by-pass venoso.
L’intervento viene completato con: confezionamento di anastomosi portale termino-terminale e riperfusione vascolare dell’organo trapiantato rimuovendo le clamps cavali e portale; anastomosi arteriosa, in genere tra tronco celiaco del donatore e arteria epatica comune del ricevente;
anastomosi coledoco-coledocica termino-terminale, a protezione dell’anastomosi spesso viene posizionato un tubo a T di Kehr.
L’uso del bypass (VVB) è stato descritto per la prima volta da Shaw nel 1984[2]. Questa tecnica è stata generalmente adottato come standard of care dalla vasta maggioranza dei centri di trapianto sia negli Stati Uniti che in Europa. Si riteneva infatti che l'uso di VVB fosse associato ad un
6 ed a una minore incidenza di danno d’organo nel post-operatorio con riduzione della frequenza di AKI.
Nonostante questi vantaggi percepiti, in molti hanno, nel corso degli anni, messo in dubbio i benefici associati all’impiego del VVB in OLT con crescenti preoccupazioni relativamente a possibile incremento sia della morbilità che persino della mortalità associate al suo uso.
Di conseguenza, a metà degli anni '90, molti centri negli Stati Uniti hanno lentamente iniziato a ridurre il ricorso al VVB. Nel 2003, un'indagine sui centri trapianti nel Regno Unito ha rilevato che 2 centri utilizzavano VVB di routine, 3 lo utilizzava in modo selettivo (10-30% dei pazienti) e 2 dei centri lo usavano raramente se non addirittura mai[3].
Il clampaggio della vena cava inferiore determina una riduzione del ritorno venoso che esita in un improvviso e significativo decremento di PVC, pulmonary capillary wedge pressure e cardiac output. Il grado di instabilità cardiovascolare dipende dall’esistenza di circoli collaterali e dalle soggettive riserve cardiovascolari. Tipicamente il cardiac index si riduce di circa il 50% e si assiste a un aumento compensatorio della SVR[4]. Generalmente la maggior parte dei pazienti tollera un periodo di clampaggio della IVC di circa un’ora. Il clampaggio della vena porta esita in un aumento della pressione idrostatica che determina riduzione della perfusione splacnica con esacerbazione di edema intestinale e riduzione della pressione di perfusione renale.[5]
Il VVB mantiene un adeguato ritorno venoso e adeguate pressioni di riempimento cardiache durante la fase anepatica del trapianto[6]. Ciò non previene del tutto una diminuzione del CO e un aumento della SVR, che in ogni caso risulta più attenuato.[7]
Instabilità emodinamica al test di clampaggio della IVC, presenza di ipertensione polmonare, danno della funzione ventricolare dopo pregresso infarto del miocardio e cardiomiopatie sono alcune condizioni in cui l’uso del VVB è indicato.[3]
Approssimativamente il 75% dei pazienti con insufficienza epatica fulminate sviluppa edema cerebrale.[8]Durante l’OLT diversi fattori possono compromettere la perfusione cerebrale. Mancanza di circoli collaterali, infusioni di liquidi per compensare l’instabilità cardiovascolare, rilascio di metaboliti al momento della riperfusione che determinano vasodilatazione cerebrale possono aumentare la pressione intracranica. In passato si è postulato che l’uso del VVB potrebbe ridurre le sequele neurologiche dovute all’edema cerebrale. Nel 93 Prager dimostrò che in 10 pz con fulminant liver failure sottoposti a OLT senza VVB non si verificarono sequele neurologiche. Con adeguato mantenimento della pressione con vasocostrittori e usando misure cerebrali protettive (tiopentone) il VVB non fu necessario.[9]
7 Il numero di pazienti sottoposti a OLT senza necessità di trasfusioni di sangue è aumentato negli ultimi anni. Comunque nonostante il miglioramento della tecnica chirurgica, l’uso di agenti antifibrinolitici e sistemi di monitoraggio della coagulazione una certa perdita di sangue è
inevitabile. Gli studi iniziali dimostrarono una significativa riduzione di trasfuzioni di emazie con l’uso di VVB[2]
; studi successivi (Fan 2003)[10] dimostrano il contrario addebitando la maggiore incidenza di trasfusioni nel gruppo sottoposto a OLT con VVB ad aumento di fibrinolisi, emolisi e adesione di piastrine ai tubi del circuito.
In ogni caso l’utilizzo di VVB non è esente da complicanze relative all’utilizzo del circuito extracorporeo (ipotermia, embolia polmonare, attivazione di citochine infiammatorie) e relative all’accesso vascolare (linfocele, ematoma, embolia gassosa, danni vascolari e neurologici, trombosi venosa).[3]
La maggior parte dei centri ricorre al VVB in pazienti con un qualche grado di insufficienza della funzione renale pre-esistente ad OLT al fine di prevenire ulteriori danni ai reni durante la fase anepatica e ridurre quindi la necessità di un supporto renale extracorporeo postoperatorio. A tale riguardo va ricordato che i pazienti sottoposti a OLT sono ad alto rischio di sviluppo postoperatorio di AKI[11] . Diversi fattori sono implicati nello sviluppo di AKI postoperatorio: preesistente
disfunzione renale, cambi acuti dell’emodinamica intraoperatoria, farmaci (immunosoppressori, antibiotici), trasfusioni.
E’ stato ipotizzato che il ricorso al VVB possa ridurre l'incidenza di insufficienza renale acuta postoperatoria in pazienti sottoposti a OLT poiché sarebbe in grado di decomprimere il circolo venoso sottodiaframmatico. Tale azione, unitamente al mantenendo di una migliore pressione arteriosa media porterebbe al miglioramento della pressione di perfusione renale.[12]
Il primo studio sull’impiego del VVB è stato condotto dal gruppo di Pittsburgh che ha mostrato come nei pazienti dove non è stato usato il VVB, la creatinina sierica abbia registrato un aumento medio di 3,0 mg/dL entro 3 giorni dopo il trapianto rispetto ad un aumento di 1,5 mg / dL nei soggetti nei quali invece era stato utilizzato il VVB i quali hanno anche registrato una minore necessità di terapia dialitica nella prima settimana postoperatoria rispetto a coloro per i quali il VVB era stato utilizzato.[2]Tuttavia, studi successivi non sono riusciti a riprodurre questo effetto.
Nel 1996, Johnson et al[13]. hanno analizzato retrospetticamente una coorte di pazienti sottoposti a OLT che erano stati discriminati in base all’impiego o meno del VVB. Tale studio non ha trovato nessuna differenza significativa tra i 2 gruppi in termini di livelli sierici di creatinina nel
8 Grande et al. hanno randomizzato prospetticamente 77 pazienti sottoposti a OLT in due gruppi a seconda dell’impiego o meno del VVB . Un significativo decremento della clearance dell’inulina e un aumento dell’escrezione di β2-microglobulina urinaria e di N-acetyl-β-D glucominidase
(rispettivamente markers di filtrazione glomerulare e danno tubulare) è stato descritto durante la fase anepatica nei pz sottoposti a OLT senza VVB. Ma la funzionalità renale al settimo giorno postoperatorio e la necessità di emodialisi/emofiltrazione durante la prima settimana furono simili in entrambi i gruppi.[7]
Lo studio di Grande è comunque interessante in quanto ipotizza come l’inefficacia del VVB possa essere correlato ad una solo parziale capacità del VVB di ridurre la pressione sul versante venoso. Tale fenomeno porterebbe ad una riduzione della pressione di perfusione renale con conseguente sviluppo di AKI.
Più recentemente, Cabezuelo et al.[14] hanno confrontato in pazienti OLT l'effetto della tecnica chirurgica standard vs tecnica piggyback relativamente allo sviluppo di AKI postoperatoria. I risultati hanno evidenziato la tecnica chirurgica standard come un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di AKI postoperatoria mentre l'uso di VVB, la presenza di una sindrome da
post-riperfusione e la trasfusione di plasma fresco congelato si sono rivelati fattori di rischio aggiuntivi che hanno contribuito al suo sviluppo.
Nel 2017 Sun in un studio retrospettivo ha dimostrato che l’utilizzo intraoperatorio di VVB era associato con una significativa riduzione di AKI postoperatoria solo in pazienti con preesistente compromissione renale.[15]
In conclusione, ad oggi non sono ancora chiarite le cause per cui il VVB, nonostante il teorico beneficio di ridurre lo stress renale attraverso una detensione del circolo venoso sottodiaframmatico associato a migliori valori di pressione arteriosa media, fallisca invece nella pratica clinica nel proteggere i pazienti OLT nei confronti di un eventuale danno renale intra-operatorio.
E’ quindi di nostro interesse studiare gli effetti del VVB sull’emodinamica renale in pazienti sottoposti a trapianto di fegato.
9
MATERIALI E METODI
Abbiamo condotto uno studio osservazionale retrospettivo sull’emodinamica renale in corso di by-pass veno-venoso in pazienti sottoposti a TOF.
Lo studio è stato condotto secondo gli standard internazionali del Good Clinical Practice, in accordo con l’ultima revisione della Dichiarazione di Helsinky (2008).
Abbiamo incluso nello studio pazienti adulti (> 18 aa) sottoposti a TOF con tecnica classica con utilizzo di VVB.
Sono stati esclusi dallo studio pazienti sottoposti a re-TOF, TOF secondo piggyback technique e pazienti che necessitavano di CRRT prima dell’intervento.
L’anestesia generale è stata indotta e mantenuta con anestetici endovenosi e inalatori combinati con fentanyl (induzione), remifentanyl (mantenimento) e miorilassanti.
Il monitoraggio include misurazione cruenta della pressione arteriosa tramite catetere arterioso radiale e l’utilizzo di catetere di Swan-Ganz per la registrazione dei parametri emodinamici. Tutte le misurazioni di pressione intravascolare sono state azzerate a livello della linea ascellare media.
Dopo il trapianto di fegato i pazienti sono stati trattati secondo il nostro fast-track liver transplant protocol e ammessi in ICU.
Dopo l’induzione dell’anestesia generale e l’esecuzione del monitoraggio intraoperatorio previsto per questo tipo di intervento, un catetere di Swan-Ganz da noi fornito è stato introdotto dal chirurgo in vena femorale destra e spinto, guidandolo palpatoriamente ad addome aperto, fino al punto
immediatamente al di sotto del clampaggio cavale a livello dello sbocco delle vene renali in IVC. Pressione arteriosa media (MAP), pressione venosa centrale (CVP) e pressione alla punta del catetere inserito in vena cava inferiore (IVCP) sono state misurate insieme con gli altri parametri emodinamici e metabolici durante la procedura di trapianto di fegato.
10
Figura 2.Reni, Aorta addominale, vena cava inferiore e loro rami. Veduta anteriore. (J.M. Bourgery & N. H. Jacob Atlas of human anatomy and surgery )
11 Le misurazioni di pressione sono ottenute ai seguenti tempi:
-T0: subito prima del clampaggio cavale; -C1: T0+5 minuti; -C2: T0+10 min; -C3: T0+20 min; -C4: T0+30 min; -C5: T0+40 min; -C6:T0+50 min; -C7: T0+60 min ;
-D0: subito dopo il declampaggio; -D1: 5 minuti dopo declamp;
-D2 etc (D3,D4…) ogni 10 minuti fino ad 1 ora dopo il declamp .
Sono presenti inoltre alcuni campionamenti ematici dal lume distale dello Swan-Ganz e dall’arteria del paziente con il seguente Timing:T0;C4;C7;D2;D4;D7.
Sono stati raccolti inoltre i dati dei pz riguardanti: diagnosi, sesso, età, BMI, MELD score,valore di creatinina e urea pre-tof, a 24 h e a 72 h, necessità di crrt dopo TOF,necessità di terapia diuretica nelle prime 72 h ,tempi di ischemia fredda, fase anepatica e intervento, giorni di decenza uti.
12
Trattamenti concomitanti
La profilassi antibiotica perioperatoria consiste nella somministrazione endovenosa di ampicillin-sulbactam 2+1 g per 2 giorni dopo OLT.
Il dolore postoperatorio è controllato con morfina per via endovenosa (bolo di 1mg/kg 40 minuti prima della fine dell’intervento seguito da un’infusione continua di 20 – 60 mg/die).
Il protocollo immunosoppressivo include Tacrolimus (S Prograf®, Astellas, Milano, Italy) per via orale tritato in modo da mantenere il range terapeutico di 5-10 ng/mL, Basiliximab (Simulect, Novartis Pharma S.A., Huningue, France) 20 mg IV nel primo e quarto giorno postoperatorio, mycophenolate mophetil (Cellcept, Roche Pharma S.A., Milan, Italy) per via orale alla dose di 1 g due volte al giorno e methylprednisolone (Solu-Medrol, Pharmacia & Upjohn, Puurs, Belgium) alla dose intraoperatoria di 10 mg/kg, seguito da riduzione del 50% al giorno fino a sostituirlo con prednisolone 20 mg/die. I pazienti con cirrosi HCV correlata non ricevono steroidi.
Statistical analysis
I dati sono riportati come media ± SD.
L’analisi statistica comprende ANOVA e Tuckey’s correction; il p-value è stato determinato con 95% confidence intervals e con significatività di p<0.05.
Il software utilizzato è GraphPad Prism (version 7.00 for Windows, GraphPad Software, La Jolla, CA, USA)
13 RISULTATI
Un totale di 20 pazienti sono stati sottoposti a OLT durante il periodo dello studio.
L’età media della popolazione è di 55.3 anni (interquantile range, 47.2-62.5) e il 60% è dei sesso maschile.
Il MELD score medio al momento del trapianto corriponde a 24 (19-34).
Per quanto riguarda l’eziologia 8 pazienti erano affetti da HCV(40%), 2 pazienti da HBV(10%), 4 pazienti da cirrosi esotossina (20%), 2 pazienti da dysmetabolic CLD (10%), 1 paziente da cirrosi primitiva (5%), 1 paziente dalla sindrome di Budd-Chiari (5%).
Il BMI medio è 30 kg/m2 (20.6-55.1)
Il tempo di ischemia fredda corrisponde in media a 600 minuti, la fase anepatica in media 59 minuti e la durata media dell’intervento 385 minuti.
Durante l’operazione la MAP si dimostra stabile ad eccezione del momento della riperfusione (p<0.0001 vs all of the other measures).
La CVP aumenta transitoriamente dopo la riperfusione (p<0.01 Vs T0, p<0,05 Vs C1,C2,C3 e D0). Il Cardiac Index diminuisce durante la fase anepatica (p<0.01 Vs T0) per poi aumentare durante la riperfusione (p<0.001 Vs C3)
L’andamento delle resistenze (SVR) risulta speculare rispetto a CI, in particolare aumenta nella fase anepatica (p<0.0001 C1 Vs T0)
La pressione misurata in IVC aumenta al momento del clampaggio (p<0.0001 C1 Vs T0) per rimanere costantemente aumentata durante la fase anepatica (p<0.001 C2,C3,C4,C5,C6, Vs T0) e ritornare infine ai valori di base al momento del declampaggio (p = 0.8 D0 Vs T0).
A conseguenza di ciò la pressione di perfusione renale (MAP-IVCP) diminuisce dopo il clampaggio e ritorna ai valori base al momento del declampaggio
14
15 Il valore medio di creatinina sierica preoperatorio è 0.9±0.3 mg/dL (range 0.4-1.9), aumenta a 1.3±0.7 mg/dL (range 0.1-3.1) a 24 ore dall’ammissione in terapia intensiva e a 1.7 mg/dL (range 0.5-5.9) dopo 72 ore (p<0.05 vs preoperative).
In 17 pazienti (85%) è tratta somministrata furosemide per mantenere l’escrezione urinaria ≥1ml/kg/h.
Secondo la classificazione AKIN di danno renale 10 pazienti hanno sviluppato AKI, di cui 7 allo stadio 1, un paziente allo stadio 2 e due pazienti allo stadio 3. Due pazienti hanno necessitato di renal replacement treatment.
Nel complesso, i pazienti sono rimasti in terapia intensiva per 4,6 ± 3,3 giorni (range 2 - 16): i soggetti senza AKI sono rimasti in terapia intensiva per 2,7 ± 0.9 giorni (range 2 - 5) mentre la permanenza per quelli con stadio 1 era di 4.6 ± 1.7 giorni (range 3 - 8, p <0,01 Vs stadio 3), era 6 ± 0 per quelli con stadio 2 (p <0.05 Vs stadio 3) e 12 ± 5.6 giorni ( range 8 - 16) per quelli con stadio 3 AKI (p <0.001 Vs stadio 0). Figura 7 Figura 8 azo t pre azo t 24 h azo t 72 h 0 50 100 150 200 Azoto creatinina crea t pre crea t a 24 h crea t a 7 2 h 0 1 2 3
16 Table 1 Laboratory values
T0 C4 C7 D2 D4 D7 Pa O2 art 193,1 (104,6-255,7) 213,4 (56-281) 229,4 (129,4-277) 217,1 (81,1-482,2) 200,9 (92,4-288,5) 215,9 (101,7-298) PCO2 art 38,4 (33,3-54,3) 37,3 (31,4-56,3) 36,5 (30,9-47,5) 41,6 (32,6-49,7) 41,8 (35,1-48,8) 40,6 (31,4-46,1) Lactate art (mg/L) 37,3 (20,7-61,4) 34,2 (17,7-63,5) 37,2 (17,7-76,8) 41,7 (23,5-79,6) 38,8 (19-75,6) 36,5 (14,4-74,3) pH art 7,36 (7,28-7,43) 7,36 (7,29-7,43) 7,39 (7,24-7,49) 7,33 (7,27-7,4) 7,35 (7,3-7,41) 7,38 (7,34-7,43) Pa O2 ven 64,0 (40,1-106) 68,2 (48,2-103,8) 65,8 (44,8-95,3) 69,5 (46-129,7) 56,5 (23-74,6) 53,9 (24,2-75,6) PCO2 ven 42,5 (34,3-60,8) 38,4 (31,9-49,8) 39,7 (32,2-58,3) 44,7 (38,9-59,6) 45,5 (40,1-59,7) 45,7 (37,3-59,1) Lactate ven 34,7 (14,9-63,9) 34,3 (17,4-64,7) 38,4(17,4-72,6) 42,1 (22,3-75,2) 38,9 (19,3-71,7) 37,1 (14,9-75) pH ven 7,32 (7,2-7,41) 7,35 (7,27-7,43) 7,38 (7,25-7,49) 7,31 (7,24-7,37) 7,32 (7,28-7,39) 7,34 (7,29-7,4)
Per quanto riguarda i valori di laboratorio si registra nel tempo di riperfusione un aumento significativo di lattati arteriosi e venosi e della pCO2 arteriosa e venosa mentre diminuisce pH arterioso e venoso.
17 CONCLUSIONI
Questo studio dimostra perché il VVB non sia in grado di proteggere la funzionalità renale dei pazienti sottoposti a trapianto di fegato.
I risultati riportati dimostrano come nonostante l’utilizzo di VVB durante trapianto di fegato questo non è in grado di detendere in maniera efficiente il circolo splancnico. Infatti, le registrazioni della pressione venosa della vena cava subito distalmente al punto di clampaggio evidenziano un
aumento, e non una riduzione o un suo mantenimento dopo l’avvio del by-pass, della pressione a quel livello con un ritorno ai valori basali dopo la riperfusione dell’organo trapiantato. Questi dati confermerebbero l’ipotesi di Grande et al.secondo cui in effetti, contrariamente a quanto postulato, il VVB non sarebbe in grado di detendere con efficacia il sistema venoso sottodiaframmatico. Ciò si traduce in una diminuizione di perfusione renale.
L’uso del VVB assicura comunque un’adeguata stabilità emodinamica in una fase durante la quale viene operato per esigenze chirurgiche l’arresto totale del ritorno venoso dal distretto
sottodiaframmatico. Un altro elemento da registrare è l’aumento, dopo la riperfusione, di lattati e pCO2 con riduzione del pH. Questa variazione si spiega con il rilascio di metaboliti acidi
accumulati nella fase precedente.
Per quanto riguarda la funzionalità renale abbiamo registrato un aumento statisticamente significativo del valore di creatinina nel postoperatorio a 72 ore se confrontato con il dato preoperatorio e ciò si è verificato anche per l’urea (anche se quest’ultimo non è strettamente specifico di alterazione renale). Da ricordare che, nel paziente cirrotico, la creatinina sierica presenta numerosi limiti di accuratezza relativamente alla valutazione della funzione renale. Ad esempio, si è visto che le formule basate sulla creatinina per stimare il filtrato glomerulare (es.MDRD) risultano inaccurate nella determinazione del GFR misurato ≤ 60 ml/min/1.73 m2 in pazienti cirrotici e con creatinina <1,5 mg/dl. [16]. Nonostante ciò, la misurazione della
creatininemia rimane ad oggi il marcatore più utilizzato per la diagnosi di AKI ed è tuttora il biomarker di riferimento. Da notare comunque che, prendendo in considerazione i criteri che definiscono il danno renale AKIN,10 pazienti su 20 hanno sviluppato un danno renale acuto. In conclusione, questa esperienza conferma in modo diretto come l’impiego di un by-pass veno venoso durante la fase anepatica del trapianto di fegato non risulti efficace nell’avere un ruolo protettivo sulla funzione renale tramite una riduzione della pressione venosa di scarico renale ma, casomai, attraverso la sua capacità di impedire una riduzione del cardiac output che si verifica in contemporanea.
18 BIBLIOGRAFIA
[1]Rossi M, Mennini G, Lai Q, Ginanni Corradini S, Drudi FM, Pugliese F, Berloco PB.
Liver transplantation J Ultrasound. 2007 Mar;10(1):28-45. doi: 10.1016/j.jus.2007.02.006. Epub 2007 Apr 16. PMID:23396075
[2] Shaw BW Jr, Martin DJ, Marquez JM, Kang YG, Bugbee AC Jr, Iwatsuki S, et al. Venous bypass in clinical liver transplantation. Ann Surg 1984;200:524-534.
[3]Reddy K, Mallett S, Peachey T Venovenous Bypass in Orthotopic Liver Transplantation: Time for a Rethink? Liver Transpl 2005;11: 741-749
[4]Pappas G, Palmer WM, Martineau GL, Penn I, Halgrimson CG, Groth CG, Starzl TE. Hemodynamic alterations caused during orthotopic liver transplantation in humans. Surgery. 1971 Dec;70(6):872-5. No abstract available. PMID:4941999
[5]Peachey T, Eason J, Potter D, Ginsburg R.
Observations on abdominal venous pressures during orthotopic liver transplantation in man. Transplant Proc. 1989 Jun;21(3):3526-7.
[6] Wall WJ, Grant DR, Duff JH, Kutt JL, Ghent CN, Bloch MS. Liver transplantation without venous bypass.
Transplantation. 1987 Jan;43(1):56-61. PMID:3541324
[7] Grande L, Rimola A, Cugat E, Alvarez L, García-Valdecasas JC, Taurá P, Beltrán J, Fuster J, Lacy AM, González FJ, Tabet J, Cifuentes A, Rull R, Ramos C, Visa J, Rodés J.
Effect of venovenous bypass on perioperative renal function in liver transplantation: results of a randomized, controlled trial.
Hepatology. 1996 Jun;23(6):1418-28.PMID:8675159 [8] Lee WM.
Acute liver failure.
N Engl J Med. 1993 Dec 16;329(25):1862-72. Review. No abstract available. Erratum in: N Engl J Med 1994 Feb 24;330(8):584.
[9] Prager MC, Washington DE, Lidofsky SD, Kelley SD, White JD.
Intracranial pressure monitoring during liver transplant without venovenous bypass for fulminant hepatic failure.
Transplant Proc. 1993 Apr;25(2):1841.
[10] Fan ST, Yong BH, Lo CM, Liu CL, Wong J.
Right lobe living donor liver transplantation with or without venovenous bypass. Br J Surg. 2003 Jan;90(1):48-56.
19 [11]Davenport A, Cholongitas E, Xirouchakis E, Burroughs AK
Pitfalls in assessing renal function in patients with cirrhosis--potential inequity for access to treatment of hepatorenal failure and liver transplantation. Nephrol Dial Transplant.2011;26:2735-42
[12]Estrin JA, Belani KG, Ascher NL, Lura D, Payne W, Najarian JS.
Hemodynamic changes on clamping and unclamping of major vessels during liver transplantation. Trans Proc 1989;21:3500-3505.
[13] Johnson MW, Powelson JA, Auchincloss H Jr, Delmonico FL, Cosimi AB Selective use of veno-venous bypass in orthotopic liver transplantation.
Clin Transplant. 1996 Apr;10(2):181-5.
[14]Cabezuelo JB, Ramirez P, Acosta F, Torres D, Sansano T, Pons JA, et al.
Does the standard vs. piggyback surgical technique affect the development of early acute renal failure after orthotopic liver transplantation?
Transplant Proc 2003;35:1913-1914
[15] Sun K, Hong F, Wang Y, Agopian VG, Yan M, Busuttil RW, Steadman RH, Xia VW. Venovenous Bypass Is Associated With a Lower Incidence of Acute Kidney Injury After Liver Transplantation in Patients With Compromised Pretransplant Renal Function.
Anesth Analg. 2017 Nov;125(5):1463-1470. doi: 10.1213/ANE.0000000000002311
[16]Rosi S, Piano S, Frigo AC, Morando F, Fasolato S, Cavallin M, Gola E, Romano A, Montagnese S, Sticca A, Gatta A, Angeli P1.
New ICA criteria for the diagnosis of acute kidney injury in cirrhotic patients: can we use an imputed value of serum creatinine?
20
RINGRAZIAMENTI
Ringrazio il professore Giandomenico Biancofiore per la disponibilità, l’interesse e il supporto dimostrato durante il periodo di stesura della tesi e non solo.
Ringrazio inoltre il professor Francesco Forfori e tutti quei colleghi che con il loro lavoro hanno contribuito alla mia formazione in questi cinque anni di Scuola di Specializzazione.
