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POLITECNICO DI MILANO
Scuola di Ingegneria Industriale e dell’Informazione
Corso di Laurea Magistrale di Ingegneria Biomedica
TESI DI LAUREA MAGISTRALE
Il Benessere
Definizione e misura del benessere della
popolazione
Relatore: Prof. Marcello Crivellini
Laureando: Roberto Vaghini 842160
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Indice
1 Introduzione ... 10
2 Salute e Benessere: Definizione in ottica di salute positiva ... 12
2.1 La nuova salute secondo la WHO:da salute a benessere ... 13
2.2 Modelli di salute: il Wellness Model e la Salutogenesi ... 14
2.3 Verso health 2020: La necessità di misurare il benessere ... 19
3 Misurazione tradizionale della Salute ... 20
3.1 Misure Demografiche di base ... 20
3.2 Aspettativa di vita ... 21
3.3 Mortalità ... 23
3.4 Aspettativa di vita in buona salute ... 23
3.5 Indici di salute complessi ... 24
3.6 Stile di vita ... 30
4 Misurazione del benessere ... 32
4.1 Ontologia ed epistemiologia del benessere ... 33
4.2 Approccio concettuale ed approccio composito ... 34
4.3 Tecnica della misurazione ... 38
5 Sistemi di misura ... 42
5.1 Il lavoro del Regno Unito: ONS ... 42
5.2 Il lavoro della Gallup Company ... 44
5.3 Il lavoro della WHO: SAGE ... 45
5.4 Il lavoro delle Nazioni Unite: World Happiness Report ... 47
5.5 La rappresentazione dei dati ... 48
6 Il lavoro della OECD: Your Better Life Index ... 50
6.1 Definizione e caratteristiche ... 52
6.2 Fattori determinanti ... 62
6.3 Rappresentazione dei risultati ... 69
6.4 La situazione dell’Italia ... 73
7 Conclusioni ... 76
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Indice delle figure
Figura 1: Continuum malattia-benessere, John W.Travis, MD 1972, 1988,
2004………...15
Figura 2: Rappresentazione metaforica dell'approccio salutogenico. La cura
della patologia cerca di salvare l'uomo mentre sta annegando, la salutogenesi gli insegna a nuotare. Bengt Lindstrom, Jonas Jernstrom…….………18
Figura 3: Curva di sopravvivenza per una popolazione. Historic and Projected
Mortality Data from the Period and Cohort Life Tables, 2012-based, UK, 1981-2062………22
Figura 4: Esempio di indicatore di stile di vita, il consumo di sigarette in Italiadal
1998. Fonte OSSSFAD-Indagine Doxa-ISS 2015………...31
Figura 5: Percentuale di bevitori suddivisi per categoria dall'anno 1998. Fonte
ISTAT……….31
Figura 6: Interazione reciproca tra Salute e Bnessere. The European health
report 2012 Charting the way to well-being………...38
Figura 7: Esempio di domande utilizzate nei sondaggi per rilevare variabili
soggettive………..40
Figura 8: Schema riassuntivo del calcolo del BLI………..………61 Figura 9: Rappresentazione del BLI tramite interfaccia grafica su piattaforma
web……….70
Figura 10: Selettore dell'importanza attribuita a ogni dominio presente sulla
piattaforma web del BLI………71
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Indice delle tabelle
Tabella 1:Pesi dei differenti stati di salute, Elementi di valutazione economica per i professionisti della salute, Va' pensiero, n.161, marzo 2004…………..26
Tabella 2: Rappresentazione del BLI tramite dashboard. The European health
report 2012 Charting the way to well-being……….72.
Tabella 3: Rappresentazione del BLI tramite dashboard. The European health
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Sommario
La più recente definizione di salute fornita dall’organizzazione mondiale della sanità (WHO) consiste in una condizione di benessere fisico, mentale e sociale. Per molti anni la salute è stata concettualizzata come assenza di malattia, ed è stata studiata con indici tradizionali legati alla patologia, alla morbosità e alla mortalità. Col documento “The European Health Report” la WHO ha fissato come obiettivo per l’anno 2020 la strutturazione di un nuovo sistema universale di analisi, misurazione e controllo della salute della popolazione che abbia al centro il concetto di benessere. Per costruire un sistema di questo tipo è necessario generare dapprima una formalizzazione del concetto stesso di benessere fondata su una base teorica come il Wellness Model, esplicitando il rapporto di interazione reciproca tra salute e benessere, insieme ad una definizione della tecnica di misurazione e rilevazione dei dati. Lo stato dell’arte nella misurazione del benessere è costituito da vari sistemi prodotti da attori diversi quali la WHO stessa, il sistema sanitario del Regno Unito, la compagnia privata Gallup, l’ONU e infine l’OECD. Proprio a quest’ultima si deve il più significativo, completo ed efficace sistema di misura denominato Better Life Inedex, indicatore composito che concettualizza il benessere come composto da undici dimensioni o determinanti, che rappresentano in modo completo tutti gli aspetti della vita di un individuo. Il Better Life Index risulta quindi definito come aggregazione di undici indicatori rappresentanti i rispettivi domini, indicatori a loro volta composti da più misure semplici di tipo oggettivo o soggettivo. I risultati vengono rappresentati tramite un’apposita interfaccia basata su una piattaforma web progettata per essere consultata direttamente dall’utente in modo semplice ed elastico. Questo sistema, adottato dalla WHO come base per realizzare lo strumento del futuro, rappresenta il mezzo per superare la rappresentazione tradizionale di salute come assenza di malattia e di benessere come prodotto interno lordo, fornendo ai policy-makers uno strumento utile a orientare le decisioni strategiche in modo più maturo e consapevole, ottenendo risultati positivi nel miglioramento della salute della popolazione.
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Abstract
The most recent definition of health produced by World Healthcare Organization (WHO) consists in a condition of physical, mental and social wellbeing. For long time health has been conceptualized as absence of illness, and has been
studied with traditional idexes related to pathology, morbidity and mortality. With the document “The European Health Report” the WHO set as target for 2020 the construction of a new universal analysis,measurement and control system for population’s health focused on the wellbeing concept. To build a system like this, it’s necessary to give first of all a formalization of the wellbeing concept, built on a theoretical base, making clear the mutual interaction between health and wellbeing, together with the definition of the measurement technique.The state of the art in the wellbeing measurement consists in differerent systems built by different actors like WHO, United Kingdom healthcare system, Gallup private company, ONU and OECD. Thanks to OECD we have the most significant, complete and powerful measurement system that is called Better Life Index (BLI), a composite index that conceptualizes wellbeing as composed by 11 different dymensions, that completely represent all the aspects of the life of a person. BLI is defined as the aggregation of the 11 indicators representing each domain, indicators that are composed by different simple subjective and objective measures. Results are represented with a specific web platform designed to be consulted directly from the user in an elastic and simple way. This system, adopted by WHO as the basis to realize the tool of the future, represents the mean to overcome the traditional representation of health as absence of illness and of wellbeing as gross domestic product, giving to policy.makers a useful tool to drive the strategical decisions in a more mature and aware way, obtaining positive results in the improvement of the population’s health.
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1 Introduzione
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) definisce la salute come “non la sola assenza di malattia” , ma come una condizione di “benessere fisico, mentale e sociale”. Tuttavia per molti anni il concetto di salute è stato limitato a quello di “assenza di malattia”, costruendo un sistema di analisi e misura basato su concetti come morbilità, disabilità e morte. La descrizione della qualità della vita di un individuo, e di conseguenza della popolazione, si è per lungo tempo limitata a considerare l’assenza di patologia ed il prodotto interno lordo come unici determinanti. Seguendo il suo mandato principale, cioè quello di promuovere la salute dei popoli e il suo controllo, la WHO ha deciso di virare verso un sistema di controllo e misura della salute nuovo, non più basato sulla patologia ma basato sul benessere. In questo contesto di monitoraggio della salute l’ufficio regionale europeo della WHO produce con cadenza triennale il documento “The European Health Report”, che nell’edizione dell’anno 2012 ha stabilito le linee guida da seguire per implementare questo nuovo sistema di misurazione del benessere. Fissati gli obiettivi strategici da raggiungere entro l’anno 2020, nel report viene svolta una scrupolosa analisi di letteratura riguardo tutti i sistemi esistenti per la misura del benessere. In particolare i sistemi analizzati sono: quello prodotto dalla WHO stessa, quello prodotto dal sistema sanitario del Regno Unito, quello della compagnia privata Gallup, il lavoro svolto dall’ONU e infine quello più specificamente esplorato cioè quello realizzato dalla OECD.
Tra tutti I sistemi sopra citati, si è deciso di analizzare in modo più dettagliato il Better Life Index della OECD poichè questo sistema è quello più completo, con la base teorica più solida e con le possibilità applicative più interessanti. L’obiettivo della WHO per il 2020 è quello di costruire un sistema di misurazione del benessere universale e condiviso, basato su una solida base teorica nel concettualizzare il benessere e che risulti efficace nella pratica.
In questo lavoro si cerca quindi dapprima di esplorare il concetto di benessere dal punto di vista teorico, fornendo una struttura scientifica rigorosa ad un concetto che per sua natura è intrinsecamente legato alla soggettività e alla percezione. In particolare viene analizzato il concetto di passaggio dalla
11 definizione di salute in negativo, come assenza di malattia, a quella in positivo, come condizione di benessere, analizzando i modelli di salute di Antonovsky e di Travis. Viene poi indagato il rapporto tra salute e benessere visti come determinanti che interagiscono in modo reciproco. Vengono analizzati I tradizionali strumenti di misura della salute, dagli indicatori semplici come l’Aspettativa di vita, l’Aspettativa di vita in buona salute, la Mortalità, agli indicatori complessi e agli indicatori dello stile di vita. Questi sistemi, che comunque dimostrano di avere ottimi risultati dal punto di vista applicativo, sono tuttavia ancora legati al concetto di salute negativa e ad una troppo limitata concezione della vita dell’individuo, ancora vincolata alla sola salute psico-fisica. Viene quindi introdotto il concetto formale di misurazione del Benessere come entità multidimensionale, esplorandone l’ontologia, l’epistemiologia e le metodologie tecniche utilizzate per la misurazione.
Dopo questa analisi preliminare del background teorico e tecnico, si procede con l’analisi dei sistemi di misura del benessere presenti in letteratura prima citati, esplorando per ciascuno il framework concettuale di benessere, i determinanti considerati e le tecniche di misurazione e rappresentazione utilizzate.
Si arriva infine alla più specifica analisi del sistema costruito dalla OECD demominato Better Life Index (BLI), un indicatore composito che concettualizza il benessere come composto da undici dimensioni o determinanti: abitazione, reddito, occupazione, istruzione, ambiente, impegno civile, salute, sicurezza, equilibrio lavoro-vita, relazioni sociali e soddisfazione. Il BLI risulta quindi definito come aggregazione di undici indicatori rappresentanti i rispettivi domini e ogni indicatore composito di dominio è a sua volta composto da misure semplici di tipo oggettivo o soggettivo. Vengono quindi analizzati in modo specifico gli undici determinanti e i loro rispettivi indicatori, come vengono misurati ed aggregati, con una trattazione matematica dell’algoritmo di calcolo dell’indice finale.
Viene infine spiegato il metodo di rappresentazione dei risultati attraverso una piattaforma interattiva basata sul web.
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2 Salute e Benessere: Definizione in ottica di salute positiva
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) o World Health Organization (WHO) è un’agenzia speciale dell’ ONU per la salute, con lo scopo globale di salvaguardia e promozione della salute delle popolazioni, migliorando durata e qualità della vita degli individui.
Fondata nel 1946, entrò in funzione nel 1948 e fu ratificata inizialmente da 25 stati, prendendo sede a Ginevra.
Strutturata come un ente sovranazionale, essa comprende oggi tutti i 195 paesi membri dell’Organizzazione delle Nazioni Unite (ONU) ed è suddivisa in sei Uffici, strutture organizzative regionali, legati specificamente ad una zona: Africa (AFRO), Americhe (AMRO), Asia Sud Est (SEARO), Europa (EURO), Mediterraneo Est (EMRO) e Pacifico Ovest (WPRO).
Il governo viene esercitato tramite l’Assemblea Mondiale della Sanità (World Health Assembly- WHA), convocata annualmente nel mese di maggio, alla quale partecipano i rappresentanti dell’amministrazione sanitaria di ogni Paese per approvare il programma dell’organizzazione ed il bilancio preventivo per il biennio successivo.
Per gli stati partecipanti sussiste un obbligo di cooperazione in buona fede per attuare e favorire gli scopi dell’organizzazione espressi in fase costitutiva.
Gli obiettivi specifici della WHO sono l’analisi, lo studio, il controllo della salute dei popoli e dei loro sistemi sanitari, l’organizzazione di programmi di prevenzione in campo epidemico e non, la strutturazione di programmi di sviluppo e ausilio per I paesi che lo richiedono.
Di rilevante importanza è la funzione della WHO di strutturazione di una banca dati gratuita, facilmente fruibile e affidabile riguardo a tutte le principali grandezze misurate relative alla salute e alla sanità di tutti I paesi; in particolare per I paesi europei il database di riferimento è l’European Health for all DataBase (HFA-DB). Di conseguenza si devono alla WHO la gran parte degli studi che quantificano gli aspetti legati alla vita e alla mortalità degli uomini a livello planetario.
13 I risultati di questi studi rappresentano il punto di partenza per la progettazione, la pianificazione e l’applicazione degli interventi mirati a migliorare la qualità della nostra vita.
2.1 La nuova salute secondo la WHO:da salute a benessere
Già si è detto che la OMS definisce la salute come “non la sola assenza di malattia” , quindi come una condizione di “benessere fisico, mentale e sociale”. Essa viene considerata come un diritto fondamentale, e come tale si pone alla base di tutti gli altri diritti che spettano alle persone. Di conseguenza agli Stati e agli organi di controllo spettano responsabilità e compiti che vanno ben oltre la mera gestione del sistema sanitario, bensì dovrebbero individuare tutti quei fattori che influiscono sulla salute della popolazione ed intervenire con misure correttive progettate in un’ottica globale.
Tuttavia per più di 60 anni la definizione di salute si limitava a rappresentare il concetto in negativo, cioè come assenza di malattia, incentrando il problema nei concetti di patologia, disabilità e morte.
Questo approccio, in un’ottica più matura generata negli anni più fiorenti dei paesi sviluppati, risulta quindi limitato.
Descrivere l’uomo tendendo conto solamente delle sue condizioni più o meno patologiche è riduttivo, e non permette di caratterizzare verosimilmente le reali condizioni di vita degli individui.
Le esigenze dell’uomo moderno sono ben più complesse, la vita dell’individuo è il frutto della compartecipazione di una serie di fattori e di circostanze anche molto diverse tra loro che interagiscono con dinamiche non facilmente identificabili. Risulta quindi necessario ridefinere il concetto di salute in modo coerente con quanto conosciamo della vita umana, allargando il nostro orizzonte verso fattori che in passato abbiamo trascurato.
Il primo elemento di innovazione risiede nel passaggio dal concetto di salute rappresentata dalla sola assenza di patologia ad un concetto più completo di
14 benessere, definito dalla compartecipazione di fattori differenti di tipo fisico, sociale e mentale.
Questa nuova concezione è stata spesso oggetto di critiche, in quanto attribuisce una serie di nuove prerogative agli organi di programmazione e controllo, che diventano responsabili di garantire condizioni ben più complesse rispetto all’efficacia del sistema sanitario.
Il secondo elemento di innovazione risiede nel passaggio dal concetto di salute negativa a quello di salute positiva.
Definire una condizione in negativo, in particolare definire la salute come assenza di malattia, genera una serie di limitazioni sia nella costruzione di strumenti di misura e monitoraggio sia nella messa in opera di misure correttive.
Da un punto di vista esterno questa definizione potrebbe risultare concettuale o utopistica, serve quindi un’adeguata costruzione di un modello teorico di benessere che sia poi applicabile dal punto di vista tecnico e pratico.
2.2 Modelli di salute: il Wellness Model e la Salutogenesi
Un modello di salute ha come obiettivo quello di descrivere le relazione tra la salute e i fattori che la determinano.
Si tratta quindi di costruire un sistema identificando innanzitutto i fattori input che generano l’output salute, di comprendere poi come e quanto ogni fattore determini un cambiamento nell’uscita e infine di evidenziare delle eventuali relazioni che intercorrono tra I fattori stessi.
Un efficace modello di salute permette prima di tutto di dare validità concettuale alla definizione di salute, inoltre fornisce un utile strumento nella valutazione del rapporto tra sanità e salute, in particolare per comprendere dove impiegare risorse per massimizzare il risultato.
Il punto di partenza fondamentale nella definizione di un modello di salute risiede negli studi epidemiologici che indagano il nesso di causalità tra i cosiddetti “fattori
15 di rischio” e la patologia, in particolare quelli dipendenti dallo stile di vita, che sono quelli piu facilmente modificabili.
Nel wellness model la salute dell’uomo è rappresentata come un continuum in costante evoluzione nel tempo tra due estremi opposti: il perfetto stato di benessere e la morte prematura.
L’uomo quindi durante la sua vita si muove tra i due estremi, non è mai considerabile puramente patologico o puramente sano.
Il movimento lungo il continuum, come si può vedere in Figura 1, viene determinato da fattori positivi che lo spingono verso il benessere e da fattori negativi che lo spingono verso la morte.
I fattori negativi sono i segnali di una malattia, i sintomi e la disabilità.
I fattori positivi invece sono costituiti dalla consapevolezza della relazione tra salute e stile di vita adottato, dall’educazione ricevuta in ambito sanitario e dalla crescita sana in assenza di malattia e disabilità.
Figura 1: Continuum malattia-benessere, John W.Travis, MD 1972, 1988, 2004
Ogni azione dell’individuo durante la propria vita avrà l’esito di avvicinarlo ad uno dei suoi estremi con un impatto limitato, e la condizione attuale del soggetto sarà frutto della somma di tutte le variazioni indotte da eventi passati.
Esiste poi un punto neutrale, situato a metà tra i due estremi, che rappresenta tutti quegli eventi che non hanno influenza diretta sul movimento della condizione del soggetto tra i due estremi del continuum.
Il contenuto informativo di questo modello non risiede nei determinanti della salute, che non vengono rigorosamente esplicitati; altri modelli sono sicuramente
16 più adatti a definire in modo esaustivo quali sono i determinanti dovuti all’ambiente biofisico, a quello socioeconomico o allo stile di vita.
L’innovazione risiede nel concetto stesso di continuum e nella consapevolezza che lo stato di salute dell’individuo è frutto di tutti gli eventi che si sono susseguiti durante la sua vita.
L’enfasi posta sulla relazione causale esplicitata tra consapevolezza, educazione e salute trasmette l’importanza per l’individuo di essere consapevole del fatto che tutto ciò che compie nella propria vita ha un esito sulla salute che può avvicinarlo al benessere o alla morte. In questo modello viene palesata la sostituzione del concetto di salute pura con quello di benessere ampio, considerato in senso fisico, mentale e sociale.
La definizione di salute come “assenza di malattia” è stata di fondamentale importanza per molti anni del discriminare un soggetto sano da un soggetto patologico, sul quale intervenire.
La devozione alla malattia tipica della cultura occidentale ha concentrato l’attenzione dei sistemi di healthcare solo sul trattamento della patologia in sè, spesso con brillanti risultati.
Da un punto di vista metaforico, la missione degli organi di healthcare era quella di salvare il paziente che annega nel fiume della malattia tramite azioni correttive eroiche, senza chiedersi cosa lo spingesse veramente nell’acqua.
Con la più recente definizione di salute essa si considera legata al benessere fisico, sociale e mentale.
Questa nuova definizione è strettamente legata al concetto di prevenzione, che consiste nel “salvare” l’individuo prima che cada nel fiume della patologia, cioè quando ancora è al sicuro sulla riva, cioè in buone condizioni di salute.
L’individuo informato grazie alle campagne di prevenzione è consapevole di cosa è negativo per la propria salute, può quindi modificare il proprio stile di vita per evitare di incorrere in una eventuale patologia.
Di fondamentale importanza nell’ambito della prevenzione è il concetto di “fattore di rischio”, cioè un qualsiasi comportamento che abbia una correlazione dimostrata con l’insorgenza di una determinata patologia.
17 La prevenzione, rispetto alla sola cura della patologia dopo che si è manifestata, è già un grande passo in avanti, e gli organi di healthcare devono indirizzare la loro opera di organizazzione e monitoraggio della salute coerentemente con questa tendenza.
L’applicazione su larga scala di questo tipo di approccio tramite la messa in atto di campagne di informazione, educazione e prevenzione negli anni recenti ha indubbiamente dimostrato la propria efficacia da un punto di vista socio economico e nell’utilizzo delle risorse.
In particolare anche nel monitoraggio della salute della popolazione è necessario tenere in considerazione questa tendenza per sviluppare sistemi di misura coerenti.
Comunque, nonostante la dimostrata maturità ed efficacia del concetto di prevenzione, essa si basa ancora sull’idea patogenica tipica della cultura occidentale: l’essere umano è un sistema perfetto, un meccanismo che viene attaccato solo dall’esterno da agenti patogeni riportando danni che possono essere cronici, acuti o fatali.
Per migliorare la comprensione di quanto accade all’essere umano nella durata della propria vita, per costruire sistemi di controllo e di monitoraggio della salute che siano efficaci, per consegnare alla prossima generazione dell’healthcare providing una degli strumenti più precisi e funzionali, è necessario formalizzare una nuova concezione di salute che sia in grado di superare la dicotomia classica tra salute e malattia.
Seguendo l’orientazione “salutogenica” del dottor Antonovsky, l’essere umano viene rappresentato come un sistema vivente intrinsecamente soggetto a processi entropici ineliminabili e alla morte, di conseguenza la salute e la malattia sono le due condizioni asintotiche dello stesso sistema continuo.
Sempre metaforicamente parlando, tutti gli esseri umani si trovano intrinsecamente nel pericoloso fiume della vita e la vera questione è quanto è pericoloso il nostro personale fiume e quanto bene sappiamo nuotare, mentre nessuno è al sicuro sulla riva. In Figura 2 vediamo rappresentata la metafora del fiume della vita con i vari possibili approcci, ed in particolare quello salutogenico.
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Figura 2: Rappresentazione metaforica dell'approccio salutogenico. La cura della patologia cerca di salvare l'uomo mentre sta annegando, la salutogenesi gli insegna a nuotare. Bengt Lindstrom, Jonas Jernstrom
Per migliorare la salute dell’individuo è necessario comprendere come esso si muove nel continuum verso la salute: la prevenzione dimostra la propria utilità nell’identificare quelli che vengono definiti i “fattori di rischio”, ma non è sufficiente a raggiungere la condizione di benessere.
I sistemi di healthcare devono agire in modo proattivo identificando I cosiddetti “fattori salutogenici”, cioè comportamenti neghentropici che devono essere praticati per promuovere la salute.
Non dobbiamo limitarci a vivere in modo da tenere un livello basso nei fattori di rischio, ma dobbiamo mettere in pratica ogni giorno dei comportamenti che ci spingano verso un migliore stato di benessere, essendo consapevoli di cosa sia positivo per questo obiettivo.
Il compito degli healthcare providers è quindi quello di strutturare un sistema orientato alla promozione della salute, e coerentemente con questa filosofia costruire dei sistemi di misura della salute che siano in grado di rilevare I veri e propri progressi della popolazione verso la salute ed il benessere.
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2.3 Verso health 2020: La necessità di misurare il benessere
E’ proprio in questo contesto di monitoraggio e reporting della salute della popolazione che l’ufficio regionale europeo dell’organizzazione mondiale della sanità produce ogni tre anni la sua più importante pubblicazione, il cosiddetto “European health report”.
In particolare il documento del 2012 denominato “The European health report 2012 Charting the way to well-being” focalizza la propria attenzione sulla definizione e sul monitoraggio del benessere dei quasi 900 milioni di persone che costituiscono la popolazione della regione europea, gettando le basi per raggiungere gli obiettivi strategici fissati per l’anno 2020.
Il benessere diventa quindi un marker dei progressi ottenuti in ambito di salute coerentemente con la definizione della salute stessa prodotta dall’organizzazione mondiale della sanità.
Nel report, indirizzato ai decision makers della regione europea, viene specificata una serie di obiettivi che dovranno essere raggiunti nel miglior modo possibile proprio entro il 2020, declinandoli in modo apposito per ogni stato.
Negli anni recenti ci sono stati significativi miglioramenti nella salute della popolazione della regione europea che hanno portato ad un innalzamento dell’aspettativa di vita alla nascita che ha raggiunto i 76 anni, tuttavia tali miglioramenti non appartengono in modo equo a tutti i paesi della regione, e questo genera una mancanza di equità che l’organizzazione mondiale della sanità si impone di risolvere.
Essendo, come già detto, uno dei mandati principali di Health 2020 la misura del benessere della popolazione, è necessario costruire un sistema di misura e rilevazione che sia basato su un concetto formale condiviso e che una volta implementato risulti utile da un punto di vista applicativo.
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3 Misurazione tradizionale della Salute
L’analisi delle condizioni di salute di una popolazione e la conoscenza dell’efficacia del funzionamento di un sistema sanitaro non possono prescindere dalla strutturazione di un sistema di misurazione che sia in grado di esplorarle in modo adeguato nei loro diversi aspetti.
Risulta quindi necessario introdurre una serie di misure codificate sia nelle modalità di rilevazione che nell’unità per garantire l’omogeneità dei dati tra nazioni diverse e la ripetibilità nel tempo.
L’omogeneità è proprio uno dei punti di maggiore criticità in quanto la misura dello stesso fenomeno effettuata con modalità differenti da nazioni differenti può inficiare il processo di confronto.
Spesso gli intervalli temporali di misurazione dei dati sono differenti, generando una conseguente impossibilità nell’aggregare misure riferite a periodi di tempo diversi.
Esistono poi alcune misure che sono intrinsecamente difficili da svolgere in quanto multifattoriali o derivanti dal contesto clinico diagnostico che per sua natura è affetto da incertezza.
Come già detto precedentemente, la più significativa opera di raccolta delle misure di salute viene svolta da organi internazionali come la OMS e la OECD, che si impongono come scopo quello di rendere le misure omogenee e facilmente fruibili grazie all’uso di banche dati consultabili online.
3.1 Misure Demografiche di base
I dati demografici sono fondamentali per qualsiasi sistema di misura della salute in quanto costituiscono la base di calcolo dei vari indici rendendoli normalizzati e confrontabili.
In particolare con dati demografici si intendono tutti quei dati relativi alla popolazione ed alla sua distribuzione in varie classi.
21 Numero totale di individui di una popolazione
Distribuzione della popolazione sul territorio
Suddivisione tra uomini e donne (espressa in termini assoluti oppure in percentuale)
Tasso di fertilità
Quota di popolazione urbana Tasso di occupazione
Una menzione particolare viene rivolta alla Composizione della popolazione per classi di età, in quanto presenta una forte variazione negli ultimi decenni rispetto all’andamento abbastanza costante della popolazione: essa permette di fotografare in modo adeguato l’invecchiamento della popolazione con evidenti conseguenze relative alla salute e al sistema sanitario.
Le misure di salute sono dati semplici che hanno l’obiettivo di descrivere uno specifico aspetto della salute di una popolazione.
Forniscono indici utili e di grande interpretabilità, soprattutto per il confronto sia di una stessa nazione in momenti di tempo diversi sia tra nazioni differenti. Essendo indici unifattoriali sono tuttavia limitati al singolo aspetto di salute indagato.
3.2 Aspettativa di vita
L’aspettativa di vita o Life Expectancy (LE) è indice che rappresenta la salute di una popolazione da un punto di vista globale.
Generalmente l’indice viene calcolato alla nascita, esso rappresenta quindi il numero medio di anni di vita attesa da un neonato.
L’ipotesi sottesa al calcolo di questo indice è che la predizione della vita attesa sia derivabile dalla storia di mortalità delle generazioni precedenti attraverso lo strumento statistico dell’operatore Media.
22 In particolare, si parte dal calcolo della cosiddetta “Curva di Sopravvivenza”, che associa ad ogni età la percentuale del gruppo iniziale di nati che sorpavvive fino a quell’età, come si può vedere in Figura 3.
Figura 3: Curva di sopravvivenza per una popolazione. Historic and Projected Mortality Data from the Period and Cohort Life Tables, 2012-based, UK, 1981-2062
Di conseguenza l’aspettativa di vita è calcolabile come l’area sottesa dalla curva di sopravvivenza tra zero e il limite massimo della vita umana.
𝐿𝐸 = ∫ 𝑆(𝑢) 𝑑𝑢
𝐿 𝑋
𝐿𝐸 𝐸
L’aspettativa di vita cosi calcolata rappresenta quindi lo stato di salute della popolazione, considerato come prodotto del sistema di vita e dell’organizzazione sociale, oltre che degli effetti del sistema sanitario. E’ altresi possibile definire l’aspettativa di vita non alla nascita ma ad un’età avanzata (tipicamente 65 anni). Per calcolarla è sufficiente calcolare l’area sottesa alla curva di sopravvivenza tra i 65 anni e il limite superiore della vita umana.
Questa variazione permette di focalizzare l’attenzione sulla fase più avanzata della vita della popolazione, cioè la vecchiaia, nella quale la disabilità e la malattia hanno una più alta probabilità di manifestarsi con esiti nefasti, e nella quale l’intervento del sistema sanitario è più ricorrente.
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3.3 Mortalità
Il tasso di mortalità rappresenta la frequenza delle morti di una popolazione in un determinato intervallo di tempo, che solitamente corrisponde ad un anno di calendario.
Questo indice viene calcolato come il rapporto tra il numero di decessi nel lasso di tempo considerato e il numero totale di individui della popolazione residente nel medesimo tempo.
Il rapporto viene moltiplicato poi per una costante pari a 1000 per esprimere l’indice in termine di mortalità per 1000 abitanti.
Partendo da questo indice di base è possibile poi calcolare degli indici derivati che aumentino il contenuto informativo derivato dal conteggio delle morti.
In particolare ricordiamo:
Tasso di mortalità specifico per causa Tasso di mortalità specifico per età Tasso di mortalità specifico per sesso
Questi indici tengono conto del numero di morti relative ad una classe specifica, permettono quindi di rilevare dinamiche ulteriori rispetto a quelle del tasso di mortalità generale.
3.4 Aspettativa di vita in buona salute
Questo indicatore deriva da un’idea più completa e matura della vita di un individuo: per descriverla in modo adeguato non basta infatti quantificarne la durata media in una popolazione.
Certamente una durata media maggiore è associabile ad una buona organizzazione sociale che genera altrettanto buoni risultati dal punto di vista della salute, ma indicatori semplici riferiti solamente alla quantità della vita attesa possono risultare "miopi" rispetto a situazioni complesse.
24 In questa predizione matematica della quantità di vita attesa non viene considerato un aspetto fondamentale per caratterizzare la situazione reale della salute di un popolo, cioè la qualità della vita.
Rispetto alla semplice LE (Life Espectancy) l’aspettativa di vita in buona salute contiene un’informazione ulteriore e può essere maggiormente indicato nel rappresentare situazioni in cui l’influenza delle invalidità è particolarmente significativa; ad esempio nei paesi poveri gli effetti invalidanti di alcune patologie colpiscono giovani e adulti in maniera diffusa e dunque, a parità di anni vissuti, la qualità della vita risulta sensibilmente diversa per le due popolazioni. L’aspettativa di vita in buona salute contiene quindi l’informazione riguardante sia la quantità che la qualità.
In particolare l’indice utilizzato per descrivere l’aspettativa di vita in buona salute è definito come DALE (o Disability Adjusted Life Espectancy) che è più tardi stato ridefinito, in ottica di salute positiva, come HALE ( o Health Adjusted Life Espectancy). Il concetto è quello di introdurre lo strumento matematico della media pesata per combinare la predizione dell’aspettativa di vita considerando le generazioni precedenti ad un sistema di valutazione della qualità di ogni anno. Viene quindi utilizzato un coefficiente di qualità che assegna peso unitario ad un anno di vita vissuto in ottima salute e peso inferiore per ogni anno vissuto con limitazioni funzionali, disabilità o malattia. Si ottiene quindi un indicatore espresso in anni che corrisponde alla somma degli anni vissuti in buona salute e degli anni vissuti in malattia con peso inferiore.
𝐻𝐴𝐿𝐸 = ∑ ∫ 𝑤(𝑢) ∗ 𝑆(𝑢)𝑑𝑢
𝐿 𝑥 ℎ
3.5 Indici di salute complessi
A partire dagli indici semplici precedentemente descritti, nel corso degli anni ne sono stati formulati di nuovi definiti come “complessi” per descrivere in modo più accurato la salute di una popolazione.
25 Gli indici tradizionali, che sicuramente vantano il più largo utilizzo, presentano intrinsecamente dei limiti che ne riducono l’efficacia.
Essi infatti, considerata la loro natura monodimensionale, non riescono innanzitutto a evidenziare le dinamiche multifattoriali che caratterizzano lo studio ed il monitoraggio degli effetti delle patologie e delle azioni correttive sulla salute. E’ quindi necessario utilizzare sistemi di misura che forniscano come output un indicatore che sia in grado di confrontare in modo efficace patologie di natura diversa e azioni correttive attuate con modalità differenti.
L’introduzione di tali indici con unità di misura che prescindono dalla determinata patologia e dalla specifica azione correttiva ci permettono di effettuare la cosiddetta “analisi costo-utilità” tra situazioni differenti, rendendo evidente la priorità con la quale gli interventi devono essere svolti e rendendoci capaci di comprendere la reale dinamica multifattoriale della salute della popolazione.
QALY
I Quality Adjusted Life Yers ( QALY) o anni di vita pesati per la qualità della vita sono un indicatore sviluppato negli anni ’70 .
L’obiettivo è quello di valutare la qualità della vita di un paziente descrivendo il guadagno in quantità e qualità di salute in seguito ad un trattamento rispetto ad un consumo di spesa unitario, rendendo confrontabili interventi di natura diversa su patologie diverse.
Il vantaggio maggiore è quello di rendere confrontabili due interventi di natura clinica e tecnologica differenti sulla medesima patologia, fornendo al decision maker uno strumento oggettivo ed affidabile per prendere una decisione tra alternative diverse.
Il concetto è quindi quello di utilizzare un sistema di pesatura che consenta di assegnare ad ogni anno di vita guadagnata un coefficiente che rappresenti la qualità della vita del paziente.
Di conseguenza per ogni intervento effettuato viene considerato sia il numero di anni di vita guadagnati sia la qualità effettiva di questi anni di vita, costruendo
26 uno strumento che misuri in modo completo ed aderente alla realtà l’efficacia di una terapia e la salute della popolazione.
Il coefficiente di pesatura è una quantità adimensionale compresa tra 0 e 1 dove 0 rappresenta la morte e 1 la perfetta salute.
Il QALY risulta quindi definito come la sommatoria su tutti gli stati (più o meno patologici) vissuti da un individuo del prodotto tra il numero di anni vissuti in quel determinato stato ed il suo peso relativo.
L’unità di misura è quindi il numero di anni.
Il problema di importanza maggiore è quindi quello di definire il sistema di pesatura, cioè assegnare ad ogni condizione più o meno patologica un coefficiente adeguato.
Vengono quindi costruite delle apposite tabelle che raccolgono i più ricorrenti stati di salute con il loro rispettivo peso in termini di capacità di conservare l’idoneità individuale alla vita attiva, in particolare in termini di vita lavorativa. In Tabella 1 si può vedere un esempio di attribuzione di ponderazione ai differenti stati di salute.
𝑄𝐴𝐿𝑌
= (𝑛. 𝑎𝑛𝑛𝑖 𝑑𝑒𝑙 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑜 𝐴 𝑥 𝑐𝑜𝑒𝑓𝑓𝑖𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒 𝑞𝑢𝑎𝑙𝑖𝑡à 𝑑𝑒𝑙𝑙𝑎 𝑣𝑖𝑡𝑎 𝐴) + (𝑛. 𝑎𝑛𝑛𝑖 𝑑𝑒𝑙 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑜 𝐵 𝑥 𝑐𝑜𝑒𝑓𝑓𝑖𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒 𝑞𝑢𝑎𝑙𝑖𝑡à 𝑑𝑒𝑙𝑙𝑎 𝑣𝑖𝑡𝑎 𝐵)
Tabella 1: Pesi dei differenti stati di salute, Elementi di valutazione economica per i professionisti della salute, Va' pensiero, n.161, marzo 2004
27
DALY
I DALY (o Disability Adjusted Life Years) sono gli anni di vita vissuti al netto della disabilità.
Questo indice è di fondamentale importanza per quantificare l’impatto di una determinata patologia sulla popolazione.
I fattori considerati sono due: il peso in anni della mortalità precoce rispetto alla naturale durata della vita ed il peso delle conseguenze non fatali di patologie ed incidenti.
Di conseguenza ogni unità di DALY rappresenta la perdita di un anno di vita sana causato dalla morte prematura o dalla disabilità dovute ad un evento patologico o traumatico.
𝐷𝑎𝑙𝑦 = 𝑦𝑙𝑙 + 𝑦𝑙𝑑
Dove gli yll (years of life lost) o anni di vita persi vengono calcolati come la differenza tra gli anni di vita attesa e gli anni di vita vissuti, mentre gli yld (years of life lived with disability) o anni di vita vissuti con disabilità vengono calcolati attraverso un sistema di pesatura dipendente dalle condizioni di limitazione funzionale di ogni anno di vita vissuta, analogamente a quanto accade per I QALY.
E’ necessario sottolineare che, se per il calcolo della vita attesa i dati a disposizione sono affidabili, per il calcolo degli anni persi a causa della disabilità servono dati di morbosità generali ben più complessi.
Il risultato di questo sistema di misurazione degli effetti delle patologie sulla popolazione ha il vantaggio di superare l’approccio miope che si limita ai soli anni di vita persi in seguito alla morte, riuscendo a misurare gli effetti talvolta devastanti di malattie che la morte non causano, ad esempio le malattie mentali. Dal punto di vista applicativo i DALY, cosi come quanto avviene per i QALY, hanno una grande utilità nell’analisi costo-utilità in ottica di ottimizzazione delle
28 risorse dei sistemi sanitari, e vengono utilizzati per il calcolo del GBD o carico globale di malattia.
Healy
Gli HEALY (o Healty Life Years) sono un indicatore degli anni di vita sana, analogamente al DALY.
Questo indicatore prende come input una serie di parametri relativi alla mortalità e alla morbosità e fornisce come output il numero di anni di vita vissuti senza limitazione funzionale.
I parametri sono:
Tasso di incidenza per 1000 unità di popolazione all’anno Media dell’età all’inizio
Età media alla morte Attesa di vita all’età d’inizio
Proporzione di morti a seguito della malattia Proporzione di disabili a seguito della malattia Grado di disabilità
Durata media della disabilità a seguito della malattia 𝐻𝐸𝐴𝐿𝑌 = 𝐼 ∗ {[𝐶𝐹𝑅 ∗ {𝐸(𝐴0) − [𝐴𝐹 − 𝐴0]}] + [𝐶𝐷𝑅 ∗ 𝐷𝑒 ∗ 𝐷𝑡]}
I= tasso di incidenza per 1000 individui all’anno; A0= media dell’età di inizio;
AF= media dell’età di morte;
E(A0)= attesa di vita all’età di inizio;
CFR=proporzione di morti a seguito della malattia; CDR=proporzione dei disabili a seguito della malattia;
29 De= grado di disabilità;
Dt=media della durata della disabilità per malattie disabilitanti.
EYLS
Gli EYLS (o Equity Adjusted Years of Life Saved) sono un indicatore che misura gli anni di vita salvati aggiustati per l’equità.
Questo indicatore pone la propria enfasi sul concetto dell’equità, cioè l’eliminazione delle disuguaglianze sociali.
Viene quindi formulato per fornire uno strumento utile nel decision making per la scelta del trattamento migliore, considerando non solo l’efficacia dell’intervento in termini di salute guadagnata, ma anche l’equità data dalla uniforme distribuzione del trattamento nella popolazione.
I parametri considerati sono i seguenti:
Anni di vita salvati
Peso assegnato dalla società all’equità della salute Grado di equità raggiunta
Rischio relativo tra due gruppi in studio prima dell’intervento Rischio relativo tra due gruppi in studio dopo l’intervento Si configura quindi un trade-off tra l’efficacia del trattamento e la sua equa distribuzione che può essere regolato modificando il coefficiente del peso dell’equità nel calcolo dell’indicatore.
𝐸𝑌𝐿𝑆 = 𝑌𝐿𝑆(𝐸 + (1 − 𝐸)𝑔) = 𝑌𝐿𝑆(𝐸 + (1 − 𝐸)(𝑅𝑅𝑂 − 𝑅𝑅1)/(𝑅𝑅0 − 1))
Dove:
YLS=anni di vita salvati;
30 g= grado di raggiungimento dell’equità;
RR0= rischio relativo tra due gruppi in studio prima dell’intervento; RR1= rischio relativo tra due gruppi in studio dopo l’intervento;
3.6 Stile di vita
Per rappresentare in modo completo la salute di una popolazione è necessario descrivere attraverso un sistema codificato le abitudini della vita di tutti I giorni degli individui che la compongono.
E’ ormai noto che uno dei determinanti più importanti della salute è proprio costituito dallo “stile di vita”, cioè il complesso di comportamenti relativi all’alimentazione e all’interazione con gli altri e con l’ambiente. Si è quindi deciso di scegliere in modo formale una serie di indicatori di abitudini e dati relativi alla vita che permettano di fotografare lo stile di vita.
Tra I più utilizzati nelle analisi troviamo:
Consumo di tabacco (numero di sigarette al giorno per persona, percentuale di fumatori nelle varie età…)
Consumo di alcool Consumo di droghe Incidenti stradali
Calorie assimilate ( per persona al giorno) Abitudini alimentari
Incidenti domestici
Incidenti e morti sul lavoro
Disponibilità di servizi igienici e acqua corrente
In Figura 4 si può vedere un esempio di indicatore di stile di vita, cioè il consumo di sigarette in milioni di Kg a partire dall’anno 1998 in Italia. Un altro esempio di indicatore di stile di vita è riportato in Figura 5 col consumo di bevande alcooliche sempre dall’anno 1998 in Italia.
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Figura 4: Esempio di indicatore di stile di vita, il consumo di sigarette in Italiadal 1998. Fonte OSSSFAD-Indagine Doxa-ISS 2015
Figura 5: Percentuale di bevitori suddivisi per categoria dall'anno 1998. Fonte ISTAT
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4 Misurazione del benessere
L’obiettivo dei policy makers per il periodo di tempo che precede Health 2020 è quello di costruire un sistema di misurazione del benessere. Se la necessità di misurare il benessere è già stata chiarita da un punto di vista concettuale nei paragrafi precedenti coerentemente con il mandato dell’organizzazione mondiale della sanità, la definizione delle specifiche del sistema di misura è un passaggio fondamentale.
Gli indicatori tradizionali di salute descritti, ed in particolare quelli riguardanti lo stile di vita, possono essere utilizzati in modo molto efficace ma non sono sufficienti per raggiungere l’obiettivo preposto. Essi infatti sono stati strutturati con l’obiettivo di rappresentare la salute in se, a prescindere dalla definizione di benessere e salute positiva.
Il sistema di misura che deve essere sviluppato deve innanzitutto essere formalizzato e condiviso per poter essere tradotto in uno strumento pratico che risulti utile nelle analisi reali. Bisogna quindi definire in modo esplicito gli oggetti delle misure, le modalità di rilevazione dei dati e il loro trattamento. Queste specifiche devono essere divulgate e condivise per garantire la necessaria interoperabilità generata in fase di rilevazione dei dati tra paesi diversi ed in tempi diversi.
E’ quindi necessario convertire la definizione concettuale di benessere in una definizione applicativa, esplicitata sia dal punto di vista ontologico che dal punto di vista epistemiologico.
Il miglioramento, o quanto meno il mantenimento, delle condizioni di benessere è un punto cardinale del contratto sociale che viene instaurato tra gli organi di governo e la popolazione. La missione dei policy makers deve essere quindi quella di garantire un determinato tipo di condizioni di vita a tutta la popolazione distribuendo le risorse in modo equo. Bisogna sottolineare che non esiste un unico settore o servizio responsabile del miglioramento del benessere; pensare che questa missione dipenda solo da alcuni enti preposti, ed in particolare dai sistemi sanitari nazionali, sarebbe riduttivo e discorderebbe con la definizione di salute data dall’OMS, in quanto poi è stata già ampiamente dimostrata in
33 letteratura la molteplicità di determinanti diversi dal sistema di healthcare che concorrono alla questione.
Il concetto di benessere è un concetto multidimensionale influenzato da vari determinanti che interagiscono in modo complesso, serve quindi un’azione coordinata tra i vari stakeholders che devono approcciare il problema a livelli diversi ma lavorando per il medesimo obiettivo. Si deve quindi creare un’agenda comune condivisa che permetta ai vari settori di lavorare in modo coordinato, nonostante gli interventi ai vari livelli siano di natura completamente diversa. Oltre ai governi citiamo quindi la partecipazione di gruppi civili, associazioni di pazienti, operatori della promozione della salute e del benessere, organizzazioni mediatiche.
4.1 Ontologia ed epistemiologia del benessere
La comprensione degli elementi che rendono bella la vita dell’uomo è stata una delle questioni morali e filosofiche più ampiamente dibattute nella storia. In epoche e paesi diversi generalmente c’è sempre stato un certo tipo di concordanza su quella che è la figura totale del benessere e sui suoi minimi ingredienti.
In quanto esseri umani, a prescindere dalle variazioni indotte dalle caratteristiche culturali diverse, le necessità per rendere la vita felice sono sorpendentemente costanti tra I popoli. Questo ci consente di analizzare il concetto di benessere in modo sistematico traducendo quello che potrebbe risultare un concetto astratto in una definizione applicativa che mappa tutti gli ingredienti che concorrono al benessere nella vita dell’individuo.
E’ innanzitutto necessario effettuare una distinzione nell’analisi tra ontologia ed epistemiologia del concetto di benessere.
L’ontologia è costituita dalle nozioni che descrivono la natura basilare del concetto di benessere, mentre l’epistemiologia riguarda il modo nel quale siamo in grado di derivare conoscenza su di esso.
La seconda importante distinzione da effettuare è tra benessere oggettivo e benessere soggettivo. Il benessere oggettivo include elementi quali le condizioni
34 di vita della popolazione e le opportunità di realizzare il proprio potenziale; tali opportunità devono essere distribuite su tutta la popolazione senza distinzioni e discrimiazioni di ogni tipo. Il concetto di benessere oggettivo risulta quindi fortemente legato a quello di equità, in particolare per quanto riguarda l’idea di equo diritto alla salute.
Il benessere soggettivo include elementi quali l’esperienza e il giudizio che gli individui hanno della propria vita.
4.2 Approccio concettuale ed approccio composito
Partendo da queste definizioni, è possibile concettualizzare il benessere sia come entità atomica a se stante oppure come composizione di blocchi costitutivi differenti.
Nell’approccio composito viene strutturata un’epistemiologia oggettiva che prevede l’utilizzo di sistemi rigorosi di misura di tipo oggettivo che producono indicatori compositi a partire da dati semplici rilevati tramite sistemi di misura tradizionali come quelli citati in precedenza.
In questo approccio la salute diventa uno dei blocchi che compone il benessere; esso è definito come funzione multifattoriale delle opportunità della vita e dei successi, insieme ad altri elementi come i consumi, la sicurezza personale, le capacità, le condizioni oggettive nelle quali le scelte di vita vengono fatte, che saranno poi artefici della forma dell’abilità delle persone di trasformare risorse in risultati.
Nell’approccio concettuale invece vediamo un metodo ontologico puro affiancato ad una epistemiologia soggettiva, nel quale la conoscenza relativa al benessere viene acquisita dal reporting da parte della popolazione delle proprie percezioni soggettive. Il concetto in questo caso non è più quindi quello di derivare da dati semplici un indicatore complesso, ma quello di basarsi sulle percezioni soggettive delle persone, spostando l’importanza dalle opportunità ai sentimenti.
35 Questo approccio è soggetto a svariate critiche che riguardano innanzitutto la bassa oggettività e ripetibilità di un sistema cosi soggettivo, passando poi alle critiche rivolte alla poca applicabilità in fase di decisione delle politiche sociali. Anche per misurare le impressioni soggettive e le esperienze degli individui bisogna strutturare un sistema formale, che può essere costruito in modi differenti. Seguendo le direttive OECD esistono tre aree separate, ognuna in grado di fornire informazioni importanti, che insieme costituiscono il benessere soggettivo.
Le tre parti sono:
Benessere eudemonico: autopercezione di autonomia, competenza, scopo della vita, locus of control
Stato positivo e negativo: esperienza di gioia, felicità, ansia, tristezza Valutazione della vita: giudizio riflessivo
I policy-makers di tutto il mondo insieme ai professionisti della sanità e ai membri delle comunità in europa concordano sul fatto che il concetto di benessere sottenda quello di salute come parte essenziale, addirittura come prerequisito. Non ci può essere infatti benessere definito in quanto tale senza una buona salute alla base che ci permetta di vivere tutti gli altri aspetti della nostra vita, in particolare dal punto di vista sociale e mentale, in condizioni definibili come normali. La definizione moderna di salute dell’organizzazione mondiale della sanità potrebbe far pensare ad una sovrapposizione totale tra I due concetti, ma la realtà è che nonostante esista un parziale overlap tra benessere e salute, essi restano due concetti distinti; la relazione che intercorre tra questi deve quindi essere analizzata in modo rigoroso per rendere affidabile e validato il nostro sistema di misurazione.
La salute, intesa nei suoi aspetti fisici, mentali e sociali influenza il benessere. E’ infatti possibile rappresentare questo legame tramite una relazione a doppio senso in quanto sappiamo che la salute sia fisica che mentale influenza il benessere del quale è uno dei principali determinanti e che il benessere influenza
36 in modo significativo la salute futura, tramite una serie di meccanismi piuttosto complessi, al pari di altri fattori.
Questa relazione a doppio senso può essere ulteriormente scomposta e chiarita analizzando le influenze reciproche tra particolari aree del benessere e della salute. Esistono innanzitutto dei determinanti comuni ad entrambi i concetti come ad esempio il sistema sanitario, il sistema politico, il contesto socio-economico, il grado di stratificazione sociale.
Analizzando la relazione dapprima dalla parte dell’influenza che la salute ha su benessere, vediamo che tale influenza può essere suddivisa in tre aree distinte:
Influenza della salute fisica sul benessere soggettivo Influenza della salute mentale sul benessere soggettivo
Influenza globale della salute come determinante del benessere
L’influenza della salute fisica sul benessere è sicuramente significativa ma non tanto forte quanto ci si aspetterebbe, e ciò è probabilmente dovuto al fatto che il benessere sia qualcosa di soggettivo e personale, mentre I tradizionali indicatori di morbosità non lo sono. Soggetti affetti da patologie croniche nel tempo possono compensare lo stato morboso recuperando in benessere, ma mai completamente.
La correlazione tra salute mentale e benessere è decisamente più forte di quella della salute fisica, e ciò è legato al fatto che in assenza di salute mentale non sussiste nessun meccanismo di compensazione in grado di recuperare un buon livello di benessere, che quando verrà riportato dal soggetto patologico sarà sicuramente basso.
Passando poi all’influenza che il benessere soggettivo ha sulla salute, e in particolare sull’aspettativa di vita, vediamo anche in questo caso che la relazione può essere suddivisa in:
Meccanismi biologici influenzati dal benessere Influenza globale del benessere sulla salute
37 Uno stato di benessere soggettivo percepito ha dimostrato di avere un’influenza non solo psicologia sul soggetto, ma una vera e propria influenza biologica su un ampio range di processi fisiologici. In particolare un soggetto che percepisce di trovarsi in uno stato di benessere trarrà da tale percezione effetti positivi sul sistema cardiovascolare, sul sistema immunitaro, sull’accorciamento dei telomeri (invecchiamento genetico), sul sistema riproduttivo e infine sulla longevità (anche come minore probabilità di suicidio).
L’influenza globale del benessere sulla salute è rispecchiata nelle analisi statistiche di correlazione tra il benessere soggettivo percepito e gli indicatori oggettivi di salute. Gli effetti di una percezione di alto benessere nella propria vita sono paragonabili da un punto di vista statistico a quelli di una vita sana e di un’alimentazione controllata ricca di frutta e verdura, in generale simile a quella dovuta alla prevenzione delle malattie tramite controllo dei cosiddetti “fattori di rischio”.
Sommando tutti questi aspetti diversi dell’influenza del benessere percepito sulla salute si può giungere ad una conclusione pratica comprovata dagli studi statistici che associa ad esso un’aumento dell’aspettativa di vita che va dai 7 ai 10 anni. In Figura 6 sono evidenziate schematicamente le interazioni che intercorrono tra Salute e Benessere in quanto determinanti reciproci.
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Figura 6: Interazione reciproca tra Salute e Bnessere. The European health report 2012 Charting the way to well-being
4.3 Tecnica della misurazione
Una volta esplorato e descritto il problema dal punto di vista concettuale è necessario stabilire formalmente le caratteristiche tecniche del sistema di misurazione. Gli approcci adottati dai vari policy makers in tutto il mondo sono diversi, si deve quindi specificare per il sistema di misurazione considerato cosa il benessere comprende e come bisogna misurarlo.
Si deve innanzitutto effettuare una chiara distinzione tra misure oggettive e misure soggettive. Le misure oggettive sono dei parametri che possono essere quantificati in modo rigoroso quali ad esempio l’inquinamento ambientale o il reddito medio. Esse possono essere rilevate tramite strumenti scientifici esterni con caratteristiche note, in particolare nel caso di grandezze fisiche, oppure posso essere riportate da questionari o interviste che vengono sottoposte alla popolazione.
39 Le misure soggettive sono invece grandezze che dipendono dall’esperienza e dalla percezione del soggetto intervistato, quali ad esempio la soddisfazione per un certo ambito della propria vita come il lavoro o l’ambiente naturale. Esse possono essere misurate come qualità, utilizzando dei set di attributi categorici, oppure quantitativamente istituendo delle scale di misurazione numeriche. Dal punto di vista pratico la definizione della misurazione del benessere dipende poi dalla definizione che di esso sottendiamo da un punto di vista concettuale: i tecnici esperti concordano sul fatto che profili multidimensionali di benessere siano più utili dal punto di vista applicativo nel policy making in quanto di più facile interpretabilità. Se quindi un indice è composto da parametri diversi provenienti da ambiti diversi bisogna specificare formalmente il livello raggiunto per ogni parametro nella misurazione ed il suo peso relativo nella somma globale.
Per acquisire informazione da ogni area e dominio differente e determinare il livello del parametro misurato si possono utilizzare metodologie e strumenti differenti. Uno degli strumenti più utilizzati è il sondaggio, nel quale al soggetto viene chiesto di rispondere ad una serie di domande specifiche. Le risposte sono codificate in attributi categorici o valori quantitativi in modo da essere facilmente utilizzabili ed integrabili nell’indice. Le domande possono indagare parametri soggettivi oppure chiedere al soggetto di riportare parametri oggettivi. Le modalità con le quali i sondaggi vengono sottoposti alla popolazione sono molto vari, a partire dall’uso di sondaggi telefonici o postali, fino ad arrivare ai più recenti sondaggi somministrati attraverso siti internet o social network, che si stanno diffondendo sempre di più giorno dopo giorno. Oltre ai tradizionali sondaggi sottoposti ai soggetti dopo qualche tipo di trial clinico come avviene di routine, è possibile raccogliere una grande quantità di informazione dalla rete attraverso i nuovi metodi di data mining e business intelligence che ci permettono di effettuare indagini statisticamente molto più rilevanti rispetto al passato. In figura 7 è riportato un esempio della tipologia di domande utilizzate nei sondaggi per rilevare le variabili soggettive.
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Figura 7: Esempio di domande utilizzate nei sondaggi per rilevare variabili soggettive.
Perchè un sistema di misura possa essere considerato utile ai fini della misurazione del benessere esso deve avere delle caratteristiche minime fondamentali. In particolare per quanto riguarda le misure soggettive, e quindi I sondaggi, la caratteristica fondamentale è la validità, cioè la capacità di una domanda rivolta ad un soggetto di misurare la proprietà per la quale è stata progettata. La validità può essere verificata estendendo l’analisi ad un campione statistico noto, passando da individuo a popolazione e verificando l’effettiva correlazione su tale campione tra la domanda e la proprietà indagata.
Un secondo punto di criticità per quanto riguarda i sondaggi è la metodologia seguita per raccoglierli, in particolare l’ordine delle domane e come esse sono suddivise, poichè potrebbero subentrare meccanismi psicologici che possono influenzare le risposte inficiando la veridicità di quest’ultime.
Parlando sempre di meccanismi psicologici si deve tenere conto del fatto che la percezione del benessere di un individuo è influenzata dal sistema di norme sociali tipiche della popolazione alla quale appartiene. Di conseguenza se non si tenesse conto di questa differenza tra i costumi tipici delle società si otterrebbero dei dati referenziati ad essa, quindi non confrontabili tra nazioni diverse o tempi diversi. E’ quindi necessario, essendo consapevoli di questo meccanismo,
41 generare un sistema di misura che sia il più “normalizzato” possibile rispetto ai costumi sociali.
Una volta ottenuti dei risultati validati e affidabili il problema diventa l’interpretazione: è necessario stabilire una scala per esprimerli e codificare delle differenze note (5%-10%-20%) assegnando ad esse un significato. Questa rappresentazione ci permette di stabilire degli eventuali set point per definire un livello di benessere atteso.
Riguardo ad un set point di questo tipo sono stati effettuati numerosi studi che hanno rilevato nella popolazione un comportamento tipico rispetto alla percezione di benessere soggettivo: esso normalmente si posiziona attorno al cosiddetto set point, in presenza di eventi significativi può aumentare o diminuire, ma dopo un certo tempo si ricolloca nella sua posizione originaria.
42
5 Sistemi di misura
L’ufficio regionale europeo dell’organizzazione mondiale della sanità, col fine di sviluppare un concetto comune di benessere ed un approccio condiviso nel misurarlo, ha compiuto una review sistematica di letteratura di strumenti validati per la misura del benessere che ha permesso di costituire lo stato dell’arte dal quale sarà possibile partire per evolversi. La ricerca ha incluso vari concetti chiave relativi al benessere su un database relativo all’ambito biomedico, psicologico ed economico. Lo studio ha evidenziato numerose differenze tra i vari metodi di misura del benessere sia in modo implicito, cioè per come il benessere viene concettualizzato, sia in modo esplicito, cioè per come esso viene misurato dal punto di vista tecnico.
5.1 Il lavoro del Regno Unito: ONS
Uno stato membro che può vantare una grandissima tradizione per quanto riguarda la misura della salute della popolazione e più in generale l’ottimizzazione della funzione del sistema di healthcare è certamente il Regno Unito. Nell’anno 2010 l’Ufficio per le Statistiche Nazionali (Office for National Statistics ONS) ha lanciato un programma per sviluppare un sistema condiviso di statistiche nazionali per comprendere la natura del benessere e per misurarlo.
Il framework di benessere proposto, cioè il punto di partenza concettuale sul quale il sistema di misura viene costruito, prevede 10 domini differenti che interagiscono tra loro. In particolare viene evidenziata nel modello l’importanza della salute, intesa sia come fisica che come mentale, nel determinare il benessere.
L’obiettivo è infatti quello di superare la visione tradizionale del benessere tipica degli organismi di controllo basata su quanto produciamo, passando ad una nuova visione basata sulla salute, sul benessere percepito, sulle relazioni interpersonali, sull’educazione e sull’ambiente. In particolare il dominio della salute risulta suddiviso in 4 indicatori principali, I primi 3 oggettivi e l’ultimo soggettivo, che sono:
43 Aspettativa di vita alla nascita
Popolazione che non riporta patologie invalidanti a lungo termine Questionario globale sulla salute fisica e mentale
Soddisfazione per la propria salute
In particolare l’ONS raccoglie i dati somministrando un sondaggio annuale su un campione di 158.000 individui, ai quali riguardo al benessere vengono sottoposte 4 domande specifiche denominate “ONS4 personal well-being questions”:
Sensazione di soddisfazione per la propria vita Sensazione di utilità
Felicità Ansia
I risultati vengono riportati rappresentando il benessere personale sia come valore medio, sia come suddiviso in tresholds, cioè catogorie con valori analoghi. L’interpretazione dei risultati ci permette di trarre conclusioni signficative riguardo alla percezione del benessere personale nella popolazione. Innanzitutto le persone che hanno la sensazione di essere in buona salute riportano anche alti livelli di benessere personale percepito, mentre se la salute percepita è bassa anche il benessere è basso.
Al contrario, gli individui che riportano un alto livello di salute non necessariamente riportano un altrettanto alto livello di soddisfazione per la propria vita e viceversa.
La conclusione è quindi che il benessere personale percepito non dipende unicamente dalla salute ma dalla compartecipazione di numerosi fattori legati a vari aspetti della vita degli individui. Nell’analisi è quindi necessario includere aspetti quali il reddito, l’impiego, la casa e fattori generalmente non considerati quali l’amicizia, l’autonomia e la libertà.
44
5.2 Il lavoro della Gallup Company
La Gallup Company è una compagnia americana privata che lavora nell’ambito della ricerca.Fondata nel 1935 da George Gallup, la compagnia è divenuta famosa nel corso degli anni per gli opinion polls che ha eseguito in tutto il mondo rendendoli consultabili. Lo scopo della Gallup Company è quello di fornire supporto e consulenza ai policy makers e alle organizzazioni per risolvere I loro problemi più pressanti grazie a metodologie tipiche della ricerca e dell’analisi statistica. A partire dall’anno 2006, la compagnia ha iniziato a condurre un sondaggio internazionale riguardante il benessere, con l’obiettivo di generare un sistema tecnico di raccolta dati riguardo a quest’ultimo.
Il cosiddetto Gallup World Poll viene eseguito annualmente su 130 paesi e interroga I soggetti su una vasta area di argomenti, tra i quali la salute, attraverso dati auto-riportati dai soggetti stessi. L’indice di benessere misurato risulta quindi composto dalla combinazione di misure oggettive e soggettive autoriportate tra le quali la salute percepita.
I dati ricavati da questa indagine sono stati usati dalla OECD per analizzare il benessere dal punto di vista concettuale esplorando i suoi possibili determinanti. In particolare il modello di benessere ipotizzato alla base dell’indagine vede il benessere globale come costituito da due componenti fondamentali, cioè la parte oggettiva e la parte soggettiva.
La parte oggettiva comprende 5 determinanti:
GDP Salute Impiego
Alfabetizzazione Povertà
