Programma di gestione del rischio clinico

(1)

Progetto del programma di

gestione del Rischio Clinico

ASL Roma B

Dr. Egidio Sesti

Direttore U.O.C Qualità

e Risk Management

Dr. M

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(2)

Obiettivo generale del

progetto

Strutturare

_Strutturare

flussi informativi

_{flussi informativi}

finalizzati alla promozione della

qualità dei processi organizzativi e

alla garanzia della

safety

_safety

e

_e

security

_security

di pazienti ed operatori

Riferimento Bibliografico:

Flori Degrassi, Antonio D’Urso, Egidio Sesti, Maurizio Musolino,

(3)

Obiettivi specifici



Realizzare un sistema di monitoraggio per la

_{Realizzare un sistema di monitoraggio per la}

gestione dei reclami, del

reporting

di eventi

avversi e di infortuni partendo da principi di

confidenzialità, anonimato ed equirilevanza delle

segnalazioni



Sviluppare una modalità di rilevazione della

_{Sviluppare una modalità di rilevazione della}

qualità percepita

da parte degli utenti e di

rilevazione del clima organizzativo tra gli operatori



Contribuire alla gestione della

_{Contribuire alla gestione della}

complessità

_complessità

organizzativa

attraverso il controllo di indicatori

fondamentali per la qualità dell’assistenza

sanitaria

(4)

Struttura del progetto

SIoQ

(

Sistema Informativo orientato alla Qualità)

IL CRUSCOTTO DELLA QUALITA’ E

DEGLI EVENTI AVVERSI

Debiti

informativi

Crediti

informativi

Prevenzione e Gestione del rischio clinico, il progetto della ASL Roma B, TEME, 9.07 Roma

farmacia farmacia URP diagnostica UU.OO. degenza Uff. legale Enti scientifici Direzioni economato

(5)

Sistema informativo

INPUT

credito

informativo SIOQ

Unità Operative

Reclami

URP

Denunce

Ufficio legale

Reporting Eventi avversi o near

miss

UU.OO. di degenza, Servizi di

diagnostica, ambulatori

UU.OO. di degenza, Servizi di

diagnostica, ambulatori

Infortuni del personale

Medicina del lavoro

Gestione proattiva del Rischio

clinico

Gruppi di lavoro

Programma di controllo e gestione

delle incongruenze organizzative

Gruppi audit appositamente

individuati

Gruppi audit appositamente

individuati

Diffusione di linee guida per la

promozione di pratiche cliniche e

assistenziali basate su evidenze

scientifiche

Enti scientifici, Ministero della

salute, Agenzia Sanità Pubblica

Regionale

(6)

Sistema informativo

OUTPUT

debito

informativo SIOQ

Unità Operative

Reclami

Direzione strategica

Direzioni di Distretto

Direzioni Sanitarie di Presidio

ospedaliero

Direzioni di Dipartimento

Denunce

Reporting Eventi avversi o near miss

Infortuni del personale

Programma di controllo e gestione delle

incongruenze organizzative

Gestione proattiva del Rischio clinico

Unità Operative che inoltrano richiesta

di supporto metodologico per la

mappatura del rischio di procedure

critiche

Diffusione di linee guida per la

promozione di pratiche cliniche e

assistenziali basate su evidenze

scientifiche

Direzioni Sanitarie di Presidio

Direzioni di Distretto

Direzioni di Servizi Assistenziali

Unità Operative

(7)

Informazione minima

essenziale

- Evitare la ridondanza

informativa

- Utilizzare in misura

preferenziale i flussi informativi

esistenti

(8)

Strumenti

Strumenti di misura

Sistema di gestione informatizzata dei dati relativi ai sinistri_{Sistema di gestione informatizzata dei dati relativi ai sinistri} Sistema di gestione informatizzata dei dati relativi ai reclami_{Sistema di gestione informatizzata dei dati relativi ai reclami} Incident Reporting_{Incident Reporting}

Segnalazione degli eventi sentinella definiti dal Ministero della Salute_{Segnalazione degli eventi sentinella definiti dal Ministero della Salute}

Strumenti di analisi e prevenzione

Analisi reattive (RCA)_{Analisi reattive (RCA)}

_{Analisi di processo (HFMEA)}_{Analisi di processo (HFMEA)} Revisioni di mortalità e morbilità_{Revisioni di mortalità e morbilità} _{Audit clinico/organizzativo}_{Audit clinico/organizzativo}

Promozione di strumenti di supporto

Cartella clinico assistenziale integrata (indice di complessità assistenziale ICA)_{Cartella clinico assistenziale integrata (indice di complessità assistenziale ICA)} Consenso informato_{Consenso informato}

Comunicazione, informazione, campagne di informazione (interna/esterna, operatore/paziente)_{Comunicazione, informazione, campagne di informazione (interna/esterna, operatore/paziente)} Contributo metodologico in percorsi diagnostico terapeutici_{Contributo metodologico in percorsi diagnostico terapeutici}

Formazione

Progetti formativi sulla sicurezza del paziente_{Progetti formativi sulla sicurezza del paziente} Progetti formativi su temi e progetti specificiProgetti formativi su temi e progetti specifici

Progetti formativi su tematiche metodologiche relative alle aree di pertinenza della UOC Qualità e _{Progetti formativi su tematiche metodologiche relative alle aree di pertinenza della UOC Qualità e} progetto aziendale Comunicazione, Risk Management e Privacy)

(9)

Attività 2007



Formazione al personale dipendente della ASL su

_{Formazione al personale dipendente della ASL su}

Comunicazione e Privacy



Formazione operatori sanitari su “Prevenzione e gestione

_{Formazione operatori sanitari su “Prevenzione e gestione}

dell’evento avverso

Lesione da pressione

”



Monitoraggio con studi di prevalenza dell’evento avverso lesione

_{Monitoraggio con studi di prevalenza dell’evento avverso lesione}

da pressione in collaborazione con ASP Lazio



Controllo di qualità sulla compilazione della

_{Controllo di qualità sulla compilazione della}

documentazione

_{documentazione}

clinica

nei Presidi ospedalieri Policlinico Casilino e Ospedale

Sandro Pertini



Analisi Cause profonde su segnalazione di eventi avversi

_{Analisi Cause profonde su segnalazione di eventi avversi}



Revisione conformità di utilizzo della procedura di ammissione

_{Revisione conformità di utilizzo della procedura di ammissione}

del paziente in sala operatoria

(check list)



Procedura di prevenzione degli incidenti da somministrazione

_{Procedura di prevenzione degli incidenti da somministrazione}

endovenosa di soluzioni concentrate contenenti

potassio



Introduzione della

_{Introduzione della}

Scheda Unica di Terapia

_{Scheda Unica di Terapia}

nelle UU.OO di

_{nelle UU.OO di}

degenza del Policlinico Casilino ed avvio della sperimentazione

all’Ospedale Sandro Pertini

(10)

Evidence Based Practice

Qualità di vita delle persone all’interno della struttura Verifica procedure ricerca formazione

Le dimensioni della

Qualità

Un approccio alla complessità

delle organizzazioni sanitarie

(11)

Azione sulle cause profonde

(12)

Attività 2008



Check List

_{Check List}

(gruppo operatorio)

_{(gruppo operatorio)}



Evento Avverso:

Lesione da Pressione



Documentazione

_{Documentazione}

clinica e assistenziale

_{clinica e assistenziale}



Introduzione della

_{Introduzione della}

Scheda Unica di

_{Scheda Unica di}

Terapia



Procedura per la prevenzione delle

_{Procedura per la prevenzione delle}

Trombosi Venose Profonde

post

chirurgiche

(13)

Rilevazione delle non-conformità nelle check list relative a 1315

interventi chirurgici eseguiti nel semestre 1/01/07 al 30/07/07

(14)

LdP: una patologia trasversale

Fattori esterni:

condizioni ambientali

e tipo di

medicazione

adottata

Fattori esterni:

condizioni ambientali

e tipo di

medicazione

adottata

Fattori locali:

morfologia e dimensioni

della lesione, la sede,

edema e presenza di

necrosi, infezioni,

ematomi e trofismo

locale

Fattori locali:

morfologia e dimensioni

della lesione, la sede,

edema e presenza di

necrosi, infezioni,

ematomi e trofismo

locale

Fattori generali:

razza, età, stati

disnutritivi,

ipoprotidemie, anemie,

sepsi e coagulopatie.

Fattori generali:

razza, età, stati

disnutritivi,

ipoprotidemie, anemie,

sepsi e coagulopatie.

Insorgenza della

lesione e velocità

dei processi

riparativi

Insorgenza della

lesione e velocità

dei processi

riparativi

(15)

LdP: Indagini di prevalenza 2006-2007

%

(16)

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Prescrizione incompleta

nell’area chirurgica

40%

Rischio di

scambio

di scheda di

terapia

nel 40% delle

UU.OO.

Incongruenza tra quanto

prescritto in cartella e

quanto riportato nella

documentazione

infermieristica

36%

Prescrizioni

Incomplete

28%

Assenza prescrizione

in cartella clinica

19%

Mancata registrazione

della data di

interruzione

della terapia

17%

Analisi di 2400 cartelle cliniche e fogli di terapia

(studio di ricerca a cura della Regione Toscana)

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(17)

Le Cause di errore più ricorrenti

sono di natura comunicativa



_{trascrizione dalla cartella clinica}

al quaderno della terapia



difficile interpretazione

_{difficile interpretazione}

della scrittura del prescrivente



mancata visibilità del

_{mancata visibilità del}

processo terapeutico

(18)

Documentazione

clinica e

_{clinica e}

assistenziale

Prevalenza strutture ospedaliere ASL Roma B

(Campione di cartelle cliniche: 102 Policlinico Casilino; 352 Ospedale Sandro Pertini)