Indice
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Capitolo 1 Capitolo 1 Capitolo 1 Capitolo 1 Introduzione 4 Capitolo 2 Capitolo 2 Capitolo 2 Capitolo 2 Cenni anatomici 6Apparato dell’udito e dell’equilibrio 6
L’orecchio medio 7
La cavità timpanica 8
La membrana timpanica 11
La catena ossiculare e l’articolazione dell’udito 15
L’apofisi mastoidea 17
La tuba di Eustachio 19
L’osso mascellare 21
Il palato 22
Muscoli peristafilini 24
Il muscolo peristafilino interno 24
Il muscolo peristafilino esterno 25
Il muscolo faringo-stafilino 27 Capitolo 3 Capitolo 3 Capitolo 3 Capitolo 3 Embriologia 29
Formazione e sviluppo degli elementi costitutivi della faccia 29
Sviluppo post-natale 33
Capitolo 4 Capitolo 4 Capitolo 4 Capitolo 4 Fisiologia dell’apparato uditivo 40
Trasmissione dello stimolo sonoro 40
Funzioni delle tube di Eustachio 45
Capitolo 5 Capitolo 5 Capitolo 5 Capitolo 5 Otite media 51 Definizione 51 Epidemiologia 51 Fattori eziologici 52 Forme cliniche 59 Acuta 59 Catarrale 59 Essudativa 61 Purulenta 63 Cronica 66
Timpanosclerotica 67 Purulenta 68 Ipoacusia 70 Capitolo 6 Capitolo 6 Capitolo 6 Capitolo 6 Linee Guida 73 Terapia Antibiotica 79 Terapia Chirurgica 83
Miringotomia con tubo di ventilazione 83
Adenoidectomia 86
Capitolo 7 Capitolo 7 Capitolo 7 Capitolo 7 Correlazione tra otite media e anomalie ortognatodontiche 90
Il morso profondo ( deep bite ) 90
Il morso crociato ( cross bite ) 93
Capitolo 8 Capitolo 8 Capitolo 8 Capitolo 8 L’espansione rapida del palato 99
Capitolo 9 Capitolo 9 Capitolo 9 Capitolo 9 Studio clinico 104
Scopo del lavoro 104
Pazienti e metodi 106
Bibliografia Bibliografia Bibliografia
Bibliografia 123
Introduzione
Le linee di confine che delimitano gli ambiti clinici e terapeutici di una branca medica spesso sono poco chiari, soprattutto se tra i distretti anatomici relativi c’è un intimo rapporto che rende imprescindibile lo studio e l’evoluzione di tutti e due i distretti. L’otite media rappresenta un classico esempio di patologia di confine, in cui l’apparato stomatognatico e l’apparato uditivo sono in stretta correlazione l’uno con l’altro , ma che tuttora viene studiata e curata dallo Specialista otorinolaringoiatra lasciando a lui la decisione su come gestire la diagnosi e la terapia.
Le terapie, soprattutto quelle mediche, si dimostrano talvolta inefficaci nei confronti della patologia, che tende a recidivare con maggiore frequenza. Ciò si verifica in presenza di particolari condizioni anatomiche e disfunzionali delle strutture prossimali, in primis ossa e muscoli della zona maxillo-palatina, alterandone la fisiologia e compromettendone la guarigione.
Questo non deve rendere demerito all’otorinolaringoiatra, perché gli studi relativi a questi argomenti sono effettivamente poco numerosi e spesso non considerati degni di approfondimento.
L’assenza di un corretto approccio interdisciplinare conduce quindi ad accanimenti terapeutici che per un paziente in età pediatrica e per la sua famiglia sono difficilmente accettabili e gestibili.
La ricerca di quelli che sono i legami e le interazioni fra il sistema stomatognatico e soprattutto il sistema uditivo ha condotto allo studio che lega l’otite media associata ad ipoacusia di trasmissione alla presenza di contrazione dell’osso mascellare superiore, evidenziando una maggiore incidenza della patologia rispetto ai soggetti che presentano una corretta dimensione trasversale.
La predisposizione all’azione dei fattori eziologici dell’otite media, come è stato riportato in letteratura, è legata direttamente alla morfologia scheletrica del complesso maxillo-mandibolare, in grado di condizionare patologie come l’ipertrofia adenoidea e la disfunzione dei muscoli peritubarici aggravandone il quadro e prolungandone il decorso.
Da un'attenta analisi degli studi effettuati nel corso di questi ultimi anni, non molto numerosi, è stato possibile avvalorare l’efficacia della terapia ortodontica basata sull’espansione rapida del palato per correggere la contrazione del mascellare superiore e quindi risolvere l’otite media e
comprenderne meglio i meccanismi fisiopatologici. Ciò permette di prevenire la patologia ed evitare terapie antibiotiche protratte nel tempo e procedure chirurgiche di adenoidectomia.
Cenni di Anatomia
Apparato dell’udito e dell’equilibrio
L’apparato dell’udito e dell’equilibrio è rappresentato dall’orecchio, che è suddiviso in tre parti: orecchio esterno, orecchio medio e orecchio interno.
Fig.1 Orecchio medio (da “neuroscienze, esplorando il cervello”, Mark F.Bear,Barry W.Connors, M.A.
Paradiso, Elsevier edizioni).
L’orecchio esterno ha la funzione di raccogliere le onde sonore; l’orecchio medio è destinato a ricevere ed a trasmettere le vibrazioni prodotte da tali onde all’orecchio interno, precisamente a quella parte di esso che è
l’organo dell’udito (o organo acustico), ove le predette vibrazioni danno luogo a stimoli, i quali vengono trasmessi all’encefalo dove generano le sensazioni acustiche. L’orecchio interno è l’organo dell’equilibrio ( o organo statico).
L’orecchio è un organo pari e simmetrico ed è situato nella regione auricolare della testa in parte all’esterno, ma in prevalenza nello spessore dell’osso temporale. 8
L’orecchio medio
L’orecchio medio è l’organo di trasmissione delle onde sonore, dall’orecchio esterno all’orecchio interno. Consta di una cavità centrale: la cavità del timpano (o cassa del timpano) contenuta nella piramide dell’osso temporale e separata dal fondo del meato acustico esterno per mezzo di un
della parete laterale. Nella cavità del timpano è accolta la catena degli ossicini dell’udito, uniti fra di loro e con le pareti della cavità del timpano mediante le articolazioni e i legamenti di tali catena ossiculare e in rapporto con i muscoli degli ossicini dell’udito; essa connette la membrana del timpano alla parete laterale del vestibolo del labirinto osseo
dell’orecchio interno.
La cavità del timpano si continua posteriormente con un sistema di cavità scavate nel processo mastoideo dell’osso temporale e comunica
anteriormente con la tuba uditiva (o tromba dell’Eustachio), che si apre nella rinofaringe e precisamente nella zona retro boccale.8,21
La cavità timpanica
La cavità del timpano ( o cassa timpanica) è in forma di ampia fessura, più ristretta nelle parti centrali, e inclinata dall’alto al basso e in senso latero-mediale, di 45° circa, sul piano orizzontale. Si distinguono sei pareti, le quali assumono anche il nome dal loro principale rapporto, e cioè due maggiori, una laterale, detta membranacea, e l’altra mediale, chiamata labirintica, e quattro minori, una superiore o tegmentale, l’altra inferiore o
La parete laterale è costituita in prevalenza dalla membrana del timpano, circondata da un contorno osseo, che è pertinente alla parte timpanica dell’osso temporale, tranne che superiormente, dove invece è di spettanza della parte squamosa dell’osso temporale medesimo. Tale contorno osseo si prolunga al di sotto, ma soprattutto al di sopra della membrana del timpano,
costituendo la parete laterale dei recessi rispettivamente ipotimpanico ed epitimpanico della cavità del timpano.
La parete che divide la cavità del timpano dal labirinto osseo dell’orecchio interno è la parete mediale . Presenta un’ampia convessità, detta promontorio, determinata dalla presenza del tratto iniziale del canale spirale della chiocciola; nella sua parte inferiore vi è l’orifizio interno del canalicolo timpanico ( o canale del Jacobson) del nervo glosso faringeo. Sopra e dietro al promontorio vi è una fossetta, nel cui fondo si apre la finestra del vestibolo (o finestra ovale), ellittica, ove è accolta la base della staffa. Dietro la metà inferiore del promontorio, vi è una seconda fossetta più profonda, nel fondo della quale trovasi la finestra della chiocciola ( o finestra rotonda), circolare, che conduce nella scala timpanica del canale spirale della chiocciola ed è chiusa dalla membrana secondaria del timpano ( o dello Scarpa). La terza depressione è localizzata dietro la metà superiore del promontorio : il seno del timpano, pertugiato al centro da forellini e separato per mezzo di due lembi ossei, il ponticello del promontorio e il
subicolo del promontorio, dalle fossette delle finestre rispettivamente del vestibolo e della chiocciola. Davanti alla finestra del vestibolo vi è la terminazione del canale del muscolo tensore del timpano (o canale del muscolo del martello), sotto forma di piccolo orifizio, da cui fuoriesce il tendine del muscolo medesimo. Questo orifizio si trova all’estremità posteriore di un rilievo cilindro-conico posto sopra al promontorio, che corrisponde appunto al canale del muscolo tensore del timpano; la parete laterale è membranacea la cui parte posteriore è detta processo cocleriforme.
Il tegmen tympani costituisce la parete superiore, lamina ossea appartenente alla parte squamosa ed a quella petrosa dell’osso temporale e la cui sutura interposta : la sutura petro-squamosa, scompare dopo i 30 anni. Il tegmen tympani è liscio superiormente, ove corrisponde alla fossa endocranica media; è anfrattuoso perché scavato dalle cellule timpaniche superiori, inferiormente delimita la parte superiore del recesso epitimpanico (o attico) della cavità del timpano e dà attacco ai legamenti superiori del martello e dell’incudine. Questo recesso è circoscritto in alto, ed è delimitato da una lamella ossea della parte squamosa dell’osso temporale, la quale col suo versante mediale forma la parete laterale della cavità del timpano al di sopra della membrana del timpano. Il recesso epitimpanico si
continua , anteriormente, nel lume della tuba uditiva e, posteriormente , nell’antro timpanico; contiene la testa del martello e il corpo dell’incudine. La parete inferiore o giugulare è una lamina ossea scavata internamente dalle cellule timpaniche inferiori andando a circoscrivere in basso il recesso ipotimpanico della cavità del timpano.
La parete carotica o anteriore della cavità del timpano è interrotta dall’orifizio timpanico della tuba uditiva. Al confine del timpano si trova la fessura del Glaser (o petro–timpanica) che dà passaggio all’arteria timpanica anteriore e al legamento anteriore del martello; sopra vi è l’orifizio di uscita della corda del timpano.
L’adito all’antro timpanico (o aditus ad antrum) che mette in comunicazione la cavità del timpano con l’apparato mastoideo, è nella parete posteriore. Latero-inferiormente all’adito dell’antro timpanico vi è la fossa dell’incudine per il legamento posteriore di quest’osso. Verso la parete mediale vi è l’eminenza piramidale sopra il seno timpanico, dove presenta un orifizio superiore che dà passaggio al tendine del muscolo stapedio e uno laterale dove entra la corda del timpano;8,10
Figura 2. Membrana timpanica (da “Atlante di anatomia” Sobotta-Becher USES-Edizioni Scientifiche).
La membrana del timpano è un diaframma cutaneo-fibro-mucoso a contorno ovale, un po’ concavo verso l’esterno, il quale chiude in profondità il meato acustico esterno, separandolo dalla cavità del timpano. Riceve attraverso questo le onde sonore e le trasmette, vibrando, alla catena degli ossicini dell’udito.
La membrana del timpano è tesa obliquamente ed è rivolta, con la sua faccia laterale, al di fuori, in avanti e in basso, in modo da formare con il piano orizzontale un angolo di 45° : l’asse di inclinazione, e con il piano sagittale un angolo di 50° circa : l’asse di declinazione.
In vivo la membrana è brillante trasparente, grigia chiara alla luce del giorno, rossastra all’esame otoscopico per i vasi sanguiferi che la irrorano. Tenendo conto della struttura, sono da distinguersi nella membrana del timpano due parti : la tesa e la flaccida.
Fig.3. Schema della superficie della membrana timpanica (timpanica (da “Atlante di
anatomia” Sobotta-Becher USES-Edizioni Scientifiche)
La prima è assai più ampia della seconda, si attacca nel solco timpanico dell’osso temporale; essa vibra per l’azione delle onde sonore. La parte flaccida ( o membrana dello Shrapnell) della membrana si trova in alto e un po’ al davanti della periferia della parte tesa; corrisponde ad una piccola area triangolare, la cui base superiore si attacca alla parte inferiore della squama dell’osso temporale, fino alle due estremità del solco timpanico, mentre i due lati convergono inferiormente nel vertice, in rapporto con il processo laterale del martello; tali due lati, che separano la parte flaccida della membrana del timpano da quella tesa, corrispondono esternamente alle così dette pieghe esterne della membrana del timpano, anteriore e posteriore, ed internamente ad altre due pieghe simili, chiamate pieghe malleolari, anteriore e posteriore. La parte flaccida, nella parte meno obliqua e più sottile , risulta essere rilasciata e normalmente convessa verso
la cavità del timpano ma ,in presenza di un aumento della pressione dell’aria nella cavità, può sporgesi in senso opposto cioè verso il meato acustico esterno.
La membrana risulta striata medialmente dal manico del martello, assume la forma di un cono cavo a larga base rivolta lateralmente, il vertice è l’ombelico e corrisponde all’apice del predetto manico del martello.
Si presentano due facce della membrana una laterale e una mediale , e una circonferenza detta orlo ( od orletto del Gerlach). La faccia laterale, rivolta verso il meato acustico esterno, si deprime in corrispondenza dell’apice del manico del martello, nell’ombelico, mentre presenta una lieve sporgenza arrotondata detta prominenza malleolare dove convergono le pieghe esterne della membrana del timpano, anteriore e posteriore, circoscriventi inferiormente la parte flaccida. All’esame otoscopico traspariscono il manico del martello, sotto forma di una stria chiara che è detta stria malleolare e l’apofisi lunga dell’incudine e il promontorio; inoltre si osservano riflessi luminosi, dai quali si manifesta il triangolo luminoso ( o cono luminoso) nel quadrante antero-inferiore, triangolo a base stretta e vertice molto acuto in corrispondenza dell’ombelico della membrana timpanica.
La parte mediale della membrana è rivolta verso la cavità del timpano, è in stretto rapporto con il manico e con il processo laterale del martello.
L’orlo è un ispessimento periferico che sporge verso la faccia mediale della parte tesa sotto forma di cercine; è dovuto all’anello fibro-cartilagineo accolto nel solco timpanico della parte timpanica dell’osso temporale. La struttura della membrana consta di uno strato fibroso rivestito lateralmente dallo strato cutaneo e medialmente dallo strato mucoso.
Le arterie formano su ciascuna faccia dello strato fibroso della membrana del timpano una rete, l’una cutanea e l’altra mucosa. La rete mucosa è meno ricca della rete cutanea e anastomizzata sia con questa, per mezzo dei rami perforanti, che con la rimanente rete della tonaca mucosa della cavità del timpano. Le vene sono analoghe alle arterie e come tali trovano ugualmente rapporto con i vasi articolari della mandibola e delle meningi. I vasi linfatici hanno comportamento simile dove i cutanei si versano nei linfonodi auricolari anteriori e posteriori, i mucosi nei linfonodi parotidei. I nervi vanno a costituire due plessi fondamentali : uno, più cospicuo, sulla faccia laterale dello strato fibroso della membrana del timpano e uno più delicato, sulla faccia mediale dello strato fibroso stesso. Nella parte flaccida della membrana del timpano vi è un fitto plesso nervoso unico in seno alla lamina connettiva.2,3,8
Catena ossiculare e articolazioni dell’udito
Gli ossicini dell’udito, cioè il martello, l’incudine e la staffa, collegandosi insieme e con le pareti della cavità del timpano per mezzo delle articolazioni e dei legamenti degli ossicini dell’udito e mettendosi in rapporto con il muscolo degli ossicini dell’udito, formano tra la membrana del timpano e la finestra del vestibolo la così detta catena degli ossicini dell’udito. Questa è accolta entro la cavità del timpano ed è interamente rivestita dalla tonaca mucosa.
Il martello è un ossicino claviforme ad estremità appuntita suddiviso in testa, collo, manico e due processi laterale e anteriore. La faccetta articolare per l’incudine è localizzata sulla testa dove vi è l’articolazione incudo-malleolare mentre il collo è in rapporto con la parte flaccida della membrana timpanica.
L’incudine è un ossicino triangolare, più corto del martello ma più massiccio. Consta di un corpo e di due apofisi una lunga e l’altra breve. Il corpo è scavato nella faccetta articolare per il martello e termina con il dente di arresto.
L’apofisi lunga posta inferiormente dal corpo ripiegandosi indietro, termina con un rigonfiamento detto processo lenticolare; questo presenta una
faccetta articolare per l’articolazione incudo-stapediale con la testa della staffa.
La staffa è l’osso più piccolo dei tre a forma di anello orizzontale e vi si considerano quattro parti : una testa, una base e due rami uno anteriore e uno posteriore riunenti.
La testa è la parte articolare, concava che è in rapporto con il processo lenticolare dell’incudine; La base è accolta nella finestra del vestibolo della parete mediale della cavità timpanica.
I legamenti sono in prevalenza estrinseci, destinati a mantenere gli ossicini dell’udito in posizione. Sono : il legamento anulare della staffa, tre legamenti del martello, due legamenti dell’incudine e un legamento,
intrinseco, della staffa, rappresentato dalla membrana otturatoria della
staffa tesa tra i due rami.
I muscoli degli ossicini sono due muscoli striati : il muscolo tensore del timpano (o muscolo del martello) e il muscolo stapedio (o muscolo della staffa). Il primo è accolto nel semicanale della piramide dell’osso temporale; sorge dal periostio dell’orifizio esterno del suo semicanale, dalla cartilagine della tuba uditiva e dalla contigua parte di grande ala dello sfenoide. Si dirige indietro, in alto e in fuori e termina sul margine mediale della radice del manico del martello.
Il muscolo stapedio invece è molto più piccolo del tensore del timpano e contenuto in un canalicolo osseo. Il muscolo sorge dalle pareti di tale canalicolo e va ad inserirsi al lato posteriore della testa e del collo della staffa.2,3,8
L’apofisi mastoidea
Questa parte dell’osso temporale appare scavata da un sistema di piccole cavità pneumatiche o cellule che comunicano con una cellula principale (antro), la cui presenza è costante, indipendentemente dal grado di pneumatizzazione della mastoide. Queste cavità sono rivestite dalla tonaca mucosa e contengono aria perché comunicanti con la cavità del timpano. L’antro è situato nella parte anteriore e superiore dell’apofisi e comunica con il cavo del timpano per mezzo di un piccolo canalicolo ( aditus ad antrum). In rapporto al suo grado di pneumatizzazione la mastoide può essere di tipo pneumatico dove le cellule sono ampie, numerose e sono separate da sottili sepimenti ossei, di tipo pneumato-diploico in cui le piccole cellule mastoidee sono immerse in abbondante tessuto osseo spugnoso, mentre nel tipo eburneo l’osso è denso e compatto, le cellule sono scarse o addirittura assenti. Un piano condotto tangenzialmente al
margine anteriore della parte discendente del seno laterale, divide la mastoide in due parti : anteriore e posteriore.
La parte posteriore comprende : la zona sopra-sinusale formata dalle cosiddette cellule di TRAUTMANN, la zona sinusale media, che corrisponde alla parte discendente del seno laterale, la zona sotto-sinusale e la zona retro-sinusale, attraversata dalla vena emissaria mastoidea, compresa fra il margine posteriore del seno e la sutura occipito-mastoidea. Un piano verticale, tangente alla faccia interna della punta della mastoide, suddivide la parte anteriore in una parte superficiale ed in una parte profonda. La parte superficiale comprende, dall’alto in basso, la zona antrale superficiale, la zona sotto-antrale superficiale e la zona della punta.
La parte profonda comprende : in alto l’antro ed in basso la zona sotto-antrale profonda.30
Tuba di Eustachio
La tuba uditiva (o tromba di Eustachio) è un lungo condotto in parte osseo e in parte fibro-cartilagineo, tappezzato da mucosa che collega la cavità del timpano con quello della faringe, permettendo il passaggio dell’aria nella cavità del timpano, che eguaglia così la pressione su entrambe le facce della membrana del timpano.
La tuba consta di due parti : ossea e cartilaginea. La prima, più breve, inizia dalla parte alta della parete anteriore della cavità del timpano con l’orifizio timpanico della tuba uditiva e si reca, nello spessore della piramide dell’osso temporale.
Figura 4. Sistema pneumatico
L’asse della tuba è quasi rettilineo e il lume va diminuendo dal suo orifizio timpanico, il quale ha forma ovale. All’unione tra la parte ossea della tuba uditiva e quella cartilaginea vi è un segmento più ristretto chiamato istmo dove da qui il lume torna ad aumentare nella parte cartilaginea, assumendo forma di fessura verticale ampliandosi o restringendosi per azione rispettivamente del muscolo tensore del velo palatino e del muscolo elevatore del velo palatino.
La parte cartilaginea si completa con la lamina fibrosa in rapporto superiormente, per mezzo del connettivo fibroso compatto, con la sincondrosi sfeno-petrosa e con le contigue porzioni del margine posteriore della grande ala dello sfenoide e della faccia antero-inferiore della piramide dell’osso temporale, e più in avanti con la fossetta scafoidea e con il margine posteriore della lamina mediale del processo pterigoideo dello sfenoide.8
La tuba di Eustachio consta di una parete ossea e fibro-cartilaginea data dal semicanale della tuba, rivestita della tonaca mucosa. Verso l’orifizio faringeo della tuba vi è un sollevamento della mucosa chiamato torus tubarius. La cartilagine della tuba uditiva è prevalentemente elastica, solo in parte ialina e superiormente fibrosa. Con l’età presenta zone di calcificazione. La lamina si mostra costituita da connettivo fibroso denso, ricco di fibre elastiche, continuo con il pericondrio della cartilagine della
tuba uditiva. La tonaca mucosa tappezza la superficie interna delle pareti in cui presenta un epitelio di rivestimento e una lamina propria infiltrata da detti noduli linfatici tubarici (o tonsilla tubarica), più sviluppata nell’infanzia, e verso l’orifizio faringeo vi sono annesse anche le ghiandole mucose.
Le arterie creano un plesso unico costituiti da rami provenienti dalla carotide interna , faringea ascendente e da quella del canale pterigoidea,
nella lamina propria della mucosa. Le vene originano da un plesso consimile e si immettono nel plesso pterigoideo mentre i vasi linfatici mettono capo ai linfonodi cervicali superiori.
I nervi provengono dal plesso timpanico del nervo glosso-faringeo per la parte ossea mentre la parte fibro-cartilaginea dal nervo faringeo.2,3,30
L’osso
Mascellare
L’osso mascellare è un osso pari e simmetrico che va a contribuire alla costituzione della cavità orbitaria, fossa nasale e la bocca offrendo inoltre impianto ai denti superiori.
L’osso è costituito da una massa principale, il corpo, e da processi che vi si dipartono; questi sono : il processo frontale , il processo zigomatico, il processo palatino e il processo alveolare.
Nell’interno del corpo è cavo ove ospita il seno mascellare che ha la sua apertura sulla faccia mediale del corpo medesimo e che fa parte dell’apparato cavitario annesso alla fossa nasale.
Il processo frontale ha una forma a lamina a larga base diretta verso l’alto Che si solleva dall’angolo antero-mediale del corpo e si porta verso l’alto,
corrispone all’angolo laterale del corpo del mascellare e prende connessione con l’osso zigomatico. Il processo palatino ha origine dal margine inferiore della faccia mediale del corpo e si dirige orizzontalmente, mettendosi in giunzione con l’omologo processo dell’altro mascellare e costituendo così la parte principale ella porzione anteriore del palato duro. Infine è presente il processo alveolare ricurvo, che si proietta verso il basso e presenta gli alveoli per i denti dell’arcata superiore. Il mascellare è costituito da due facce, laterale e mediale e da quattro margini: anteriore, posteriore, superiore e inferiore.
Il palato
Il palato è quella regione ossea che fa seguito in addietro e medialmente all’arcata gengivo-dentale superiore. Si costituisce dalla fusione dei due processi palatini delle ossa mascellari medialmente mentre posteriormente con il processo palatino dell’osso palatino andando a costituire il palato duro.
Figura 12. Visuale Caudale del palato.
Il palato molle si continua come estensione mucosa della cavità orale affacciandosi nell’orofaringe. Il palato duro è percorso lungo la linea mediana, dal rafe che è sollevato anteriormente a forma di cresta ed invece depresso posteriormente in un solco. Dai lati del tratto anteriore di detto rafe si irradiano trasversalmente le pieghe palatine8.Il palato duro è rivestito dalla tonaca mucosa della cavità orale strettamente adesa al periostio dello scheletro osseo, in addietro ne è invece separata dall’interposizione delle ghiandole palatine tubolo acinose composte a secrezione mucosa; tale tonaca è costituita da un epitelio di rivestimento pavimentoso pluristratificato e di una lamina propria connettivale.40
Sono in numero di cinque : il peristafilino interno ed esterno, il palato-stafilino, il faringo stafilino ed il glosso-stafilino.30
Fig.5 Muscolatura nasofaringea (da “Compedio Anatomia Umana”Luigi Cattaneo Monduzzi Editore ).
Muscolo peristafilino interno ( o muscolo elevatore del velo palatino)
Questo è un muscolo sottile ed allungato localizzato dietro il velo del palato e precisamente dalla faccia inferiore della parte apicale della rocca petrosa, ed esterno all’apertura posteriore della corrispondente fossa nasale. Si inserisce superiormente sulla faccia inferiore della prominenza d’avanti al canale carotideo e sulla parte vicina della cartilagine della tromba di Eustachio mediante un piccolo tendine appiattito. Da lì si dirige in basso e in dietro, perviene al velo del palato (o palato molle) al di sotto dell’orifizio faringeo della tuba uditiva. Nel palato, il muscolo è situato al di sopra e
leggermente dietro l’aponevrosi palatina che rappresenta il tendine d’inserzione dei muscoli tensori del palato. A livello della linea mediana, l’elevatore disperde leggermente i suoi fasci e si appiattisce fondendosi con i fasci del muscolo contro laterale. Si crea da questa unione una specie di struttura a “fionda” che si trova nella parte mobile del palato molle.L’azione di questo muscolo è l’innalzamento del velo palatino ovvero solleva la parte quasi verticale e posteriore del palato molle, portandola in una posizione orizzontale e stirandola leggermente indietro. In tale posizione, il palato molle è reso rigido per la simultanea azione dei muscoli tensori e, venendo in contatto con la parete posteriore della faringe, esclude la parte nasale della faringe stessa da quella orale.
Il muscolo è innervato da un ramo del nervo vago attraverso il plesso faringeo2,3,41.
Muscolo peristafilino esterno ( o muscolo tensore del velo palatino)
• Muscolo situato nella fossa pterigoidea, davanti e laterale rispetto alla fessura sfeno-petrosa, e nel velo del palato, si inserisce, in alto, sull’infossamento scafoideo e sulla parte vicina della cartilagine della tromba di Eustachio. Alcune fibre del muscolosi inseriscono sulla parete antero-laterale membranosa della tuba; Dirigendosi
verticalmente e in basso degenera in un tendine appiattito, si ripiega dall’esterno all’interno sull’uncinetto dell’ala interna dell’apofisi pterigoidea, diviene aponeurosi con direzione trasversale dello spessore del velo del palato. La parte orizzontale del tendine si espande ad imbuto prendendo il nome di aponeurosi palatina. Medialmente va ad unirsi con il’aponeurosi contro laterale prendendo delle inserzioni sulla cresta e sul lembo posteriore dell’osso palatino. Il muscolo peristafilino esterno consta di due parti distinte, l’una verticale e l’altra orizzontale . La prima è rivolta verso il lembo interno dell’apofisi pterigoidea, è contigua esternamente al muscolo pterigoideo interno mentre la seconda, situata nel velo del palato è in rapporto con tutti i muscoli peristafilini. L’aponeurosi è anche denominata scheletro fibroso del palato molle, in quanto la formazione fibrosa svolge due importanti funzioni : quando il muscolo si contrae, l’aponeurosi viene tesa ma anche abbassata perché l’incisura dell’uncino si trova sotto il livello del palato duro. L’azione di questo muscolo è tensore trasversale del velo del palato cioè solleva la parte posteriore del palato molle e lo trasforma in una lamina orizzontale rigida, incurvata ad S che costituisce un piano efficiente di separazione della parte orale della faringe rispetto a quella nasale.Il muscolo svolge tuttavia la propria azione non solo
sul palato molle ma anche sulla tuba uditiva. I fasci muscolari che prendono origine dalla parete antero-laterale membranosa della tuba stirano questa parete, allontanandola dalla parete postero-mediale cartilaginea,dilatando la tromba di Eustachio. Così, il muscolo consente all’aria di riempire la cassa del timpano e perciò di eguagliare la pressione dell’orecchio medio con la pressione esterna. Questo si può facilmente verificare osservando la sensazione di “orecchie tappate” che si prova, ad esempio, in aereo nella fase di decollo, e questo senso di pressione diminuisce quando si compiono atti di deglutizione.
L’innervazione del nervo è mediata dal nervo mandibolare.
Muscolo palato-stafilino
È un muscolo allungato che inizia dalla spina nasale posteriore, discende nello spessore dell’ugola e va a finire in basso sulla membrana mucosa di questa appendice. Ha azione di innalzamento dell’ugola. 3,41
Questo muscolo è sottile e membraniforme, situato nello spessore del piliere posteriore della volta del palato. Si inserisce, inferiormente, sul lembo posteriore della cartilagine tiroidea e da lì si dirige in alto ed un po’ in avanti raggiungendo la volta del palato e qui si divide in due fasci; uno dei quali termina sul lembo inferiore e sulla faccia posteriore dell’aponeurosi del muscolo peristafilino esterno; L’altro si congiunge in un rafe sulla linea mediana con quello contro laterale e con i muscoli peristafilini interni.
Il muscolo ha azione di abbassare il velo del palato, ed innalza la faringe e la laringe avendo quindi un importante ruolo nella deglutizione.
Muscolo glosso-stafilino.
È il muscolo più snello fra tutti i muscoli del velo del palato; si trova nello spessore del piliere anteriore del velo palatino. Comincia, inferiormente, su i lati della base della lingua, e termina nel velo del palato sulla parte anteriore dell’aponeurosi del muscolo peristafilino esterno. Abbassa il velo del palato e concorre all’elevazione della base della lingua.42
Embriologia
Formazione e sviluppo degli elementi costitutivi della faccia
Dall’unione del gamete maschile con quello femminile si da inizio alla segmentazione e alla formazione dell’embrione. Nel periodo embrionale le cellule vanno incontro a differenziazione dando origine ai tre strati cellulari da cui si svilupperanno i vari organi: il mesoderma, l’ectoderma e l’endoderma. Nell’embrione di 3mm di lunghezza, alla fine della terza settimana, l’encefalo primitivo, ricoperto da un sottile strato di mesoderma e dall’ectoderma, costituisce la maggior parte dell’estremità cefalica. Al di sotto di questa formazione si trova lo stomodeo, un solco tondeggiante che rappresenta la cavità orale primitiva, rivestita da ectoderma. I rapporti con le strutture delimitanti darà origine alla faccia mentre il fondo dello stomodeo è separato dall’intestino primitivo per mezzo della membrana buccofaringea che in seguito si romperà dando comunicazione tra l’intestino primitivo e la cavità orale.
In un feto di 20 giorni la faccia è formata da cinque abbozzi principali che delimitano l’orifizio della bocca primitiva o stomodeo, dandole una forma pentagonale.
Questi processi sono :
◦ la prominenza frontale;
◦ i due processi mascellari superiori;
◦ i due processi mandibolari ( derivati dagli archi mandibolari)
Il primo darà origine alle due aree olfattive, nella sua parte ventrale, al processo frontale medio e laterale cosicché gradualmente si formeranno i processi nasali mediani che insieme ai processi mascellari superiori e al processo frontale mediano si costituirà l’arcata mascellare superiore mentre l’arcata mandibolare è costituita dalla continuità dei processi mandibolari. La faringe primitiva presenta nelle sue pareti laterali delle evaginazioni endodermiche (tasche) alle quali corrispondono all’esterno, invaginazioni ectodermiche (solchi); tra i solchi e le tasche sono compresi gli archi brachiali di numero cinque.
Dalla prima tasca deriva la cavità timpanica e la tuba di Eustachio; dalla seconda, la tonsilla palatina; dalla terza, la ghiandola paratiroide inferiore e il timo; dalla quarta, la paratiroide superiore e dall’ultima una parte della tiroide.
I solchi sono quattro e solo il primo partecipa alla formazione dell’embrione dando origine al meato uditivo esterno.
Vi è una stretta relazione embriologica ed anatomica tra l'articolazione temporo-mandibolare, i muscoli della masticazione, l'orecchio medio, il muscolo tensore del velo palatino, il martello e l’ incudine .
Tutti questi organi infatti sono derivati dal mesoderma del primo arco branchiale la cui innervazione è deputata al nervo trigemino.
Il secondo arco da origine alla staffa, all’apofisi stiloide del temporale, al ventre posteriore del muscolo digastrico, al legamento stiloideo, a parte dell’osso ioide e ai muscoli mimici. Il nervo connesso è il facciale.37,43 Le fessure olfattive, originate dalla fusione tra i processi nasali con i processi mascellari daranno origine alle narici. Si formano così i sacchi olfattivi a fondo cieco. Per proliferazione cellulare però questi sacchi si allungano all’indietro fino a sfociare nella bocca subito dietro al processo mascellare. L’area infranasale, i processi nasali interni e i processi mascellari formano il divisorio fra la bocca primitiva e le cavità nasali primitive, cioè il palato anteriore; Le cavità nasali primitive infine si ingrandiscono formando l’abbozzo delle cavità nasali definitive.
L’osso mascellare è un osso di rivestimento, che origina direttamente dal connettivo circostante alla capsula nasale. In cui sono compresi due elementi distinti: l’osso mascellare propriamente detto e l’osso premascellare. Il primo si forma dal connettivo del prolungamento
mascellare del I arco brachiale ed il secondo dal connettivo del processo nasale interno.
Verso la fine della 6° settimana di vita embrionale compaiono nel connettivo della capsula nasale, ed appartenente al prolungamento mascellare del I arco brachiale, alcuni centri di ossificazione, vari di numero, che presto confluiscono a formare l’osso mascellare propriamente detto. Compare anche in ognuno dei due processi nasali interni il centro di ossificazione per le due ossa premascellari.
Il cosiddetto palato primitivo non è altro che una formazione a ferro di cavallo comprendente anche il labbro superiore. La regione superiore che separa le coane cresce indietro ed in basso per formare il futuro setto nasale, contemporaneamente si ha un aumento di altezza della cavità orale con i processi palatini che si fondono con il setto nasale dando così origine al futuro palato duro. La chiusura del palato avviene in direzione antero-posteriore e nelle porzioni posteriori dei processi palatini che non si uniscono al setto nasale originano palato molle e ugola.
Alla fine del secondo mese di vita intrauterina esiste un cranio cartilagineo (condrocranio), un cranio membranoso (desmocranio), un cranio viscerale (splacnocranio).37
L’epitelio della cavità del timpano deriva dall’endoderma della I tasca brachiale, dalla cui estremità posteriore si produce un diverticolo che si
insinua dorsalmente nel mesenchima cefalico. Il fondo cieco del diverticolo dà luogo, dilatandosi, alla cavità del timpano; dalla rimanente porzione della sua parete e dal contiguo segmento di tasca deriva l’epitelio della tuba uditiva. Dal mesenchima che circonda l’epitelio si differenziano le parti connettive delle pareti. L’epitelio della cavità, dilatandosi viene a circondare gli abbozzi degli ossicini dell’udito, che si formano a spese dell’estremità dei due primi archi branchiali e che vengono a penetrare a poco a poco nella cavità per introflessione della sua parete, dalla quale rimangono incappucciati. Dal I arco brachiale derivano il martello e l’incudine, dal II arco la staffa. Dei muscoli, il muscolo tensore del timpano si differenzia con il muscolo tensore del velo palatino dal mesoderma del I arco branchiale; il muscolo stapedio si differenzia dal mesoderma del II arco branchiale. Il tratto più dorsale della membrana otturatoria interposta fra il I solco e la I tasca diventa la membrana del timpano, il cui strato fibroso deriva dal connettivo embrionale interposto fra l’ectoderma del solco e l’endoderma della tasca.
Le sue strutture nel periodo post-natale si sviluppano ed è importante comprendere in che modo lo fanno in modo da riuscire a capire perché nei bambini si riscontra una maggiore incidenza di otite media. Quello che sembra essere maggiormente responsabile è la posizione più orizzontale della tuba di Eustachio e una misura minore della parte istmica, che li rende più inclini a reflusso di materiale nasale.
Fig 9. Confronto tra bambino e adulto della tuba di Eustachio
Nei bambini si ha una dimensione media del tubo di 18 millimetri e un angolazione di 10 ° mentre nell'adulto si raggiungono i 31, 38 mm e l’angolo comune è di circa 45 ° .4
Lo sviluppo del tessuto ghiandolare diminuisce notevolmente con la crescita delle tube di Eustachio e i muscoli palatali aumentano la crescita con l'età ottimizzando il meccanismo di apertura delle tube nell'adulto.
La crescita e lo sviluppo rappresentano un processo morfogenetico che guida aggregazioni strutturali e funzionali durante la vita dell’individuo, processo che non si arresta alla pubertà, ma prosegue con l’età adulta e la vecchiaia (Enlow). Il cranio e la faccia crescono tramite due processi fondamentali che sono il rimodellamento e la dislocazione. La membrana osteogenica gioca un ruolo fondamentale nel guidare la crescita dell’osso dove i determinanti genetici e funzionali che la guidano risiedono nei tessuti molli che circondano l’osso.
Il cranio, nei primi anni di vita, si estende rapidamente in senso laterale; si osserva contemporaneamente un rapido aumento delle dimensioni delle orbite mentre la distanza interorbitale a tre anni ha raggiunto dimensioni da adulto, in quanto l’etmoide è quasi completo. Lo sviluppo delle orbite continua fino al settimo anno circa e il mascellare segue questo processo con espansione della sutura medio-palatina. Insieme al mascellare si sviluppa in larghezza anche la cavità nasale. Dopo i sette anni, cessa il meccanismo di dislocazione e si ha rimodellamento.
Le dimensioni verticali continuano a crescere fino all’età adulta a causa della dislocazione del rimodellamento dell’osso zigomatico. Questi fenomeni permettono l’allargamento del seno mascellare e dello spazio a disposizione sia per la branca montante e per il muscolo temporale. Quindi dopo un periodo predominate di guida delle orbite ne segue una seconda
dopo i 7 anni, caratterizzata dall’accrescimento trasversale delle ossa zigomatiche. Contemporaneamente a questi cambiamenti il mascellare si accresce fino al settimo anno per dislocazione con espansione a livello della sutura medio palatina. Dopo il settimo anno, la crescita è apposizionale e l’altezza del terzo medio della faccia è legata soprattutto allo sviluppo della cavità nasale. Nella crescita sul piano sagittale del terzo medio possiamo distinguere una prima fase in cui il mascellare cresce in avanti per un movimento di dislocazione essendo legato alla base cranica anterore, successivamente il suo sviluppo avviene per dislocazione, dovuto alla crescita della tuberosità e all’eruzione dei denti con apposizione di osso a livello delle suture circummaxillari. La sutura zigomatico-mascellare permette l’avanzamento del mascellare superiore rispetto all’osso zigomatico. Nel complesso il mascellare superiore durante la sua fase evolutiva compie un movimento in avanti e in basso. 34
Uno studio condotto da Di Francesco, ha messo a confronto diversi misure angolari e lineari cefalometriche tra bambini che presentano ipertrofia adenoidea affetti da otite con quelli non affetti da otite con ipertrofia della ghiandola. L’ipertrofie adenoidee e tonsillari rappresentano delle alterazioni associate, nel 30 % dei soggetti colpiti, alla genesi di otite a causa dell’ostruzione dell’ostio faringeo della tuba uditiva. Questa tra i soggetti affetti da otite media con quelli non affetti ma comunque con
ipertrofia delle ghiandole ha condotto l’autore a cercare parametri comparativi tra questi due gruppi.
Il campione è stato composto da 67 bambini di età compresa tra i 5 e i 10 anni dove il 55.2 % sono maschi e il 44.8 % femmine, respiratori orali a causa dell’ipertrofia delle tonsille e adenoide.
Le sette misurazioni cefalometriche statisticamente significative risultano essere:
1. N-S lunghezza della base cranica anteriore 2. Go-Me lunghezza del corpo della mandibola 3. ANS-PNS lunghezza del mascellare superiore 4. N-ANS altezza superiore del viso
5. Vaia-Vaip dimensioni vie aeree faringee inferiori 6. Ba-N.Ptm-Gn asse del viso
7. Po-Or.N-Pog profondità del viso
La cefalometria computerizzata rappresenta uno studio della morfologia cranio-facciale che ha permesso di ottenere una misurazione e un confronto preciso di tali punti tra i campioni studiati.
La principale differenza del tubo uditivo tra adulti e bambini si trova nella lunghezza e nel diametro della tuba, più corta e più piccola nei bambini, da
questo si può capire perché l’incidenza di otite media è maggiore nei bambini con prevalenza in età inferiore agli 8 anni.
Il punto cardine dello sviluppo e crescita del viso, rappresenta la base cranica in quanto determina lo sviluppo delle dimensioni della mascella e della mandibola. Queste strutture influenzano a loro volta altri organi prossimali come il tubo uditivo che si estende dalla base cranica ( parte ossea), alla faringe, determinandone una inclinazione in base alla proiezione dell’osso mascellare.
Le misurazioni cefalometriche hanno evidenziato una dimensione della lunghezza della base cranica anteriore N-S, in bambini con otite media, più piccola del normale. I parametri dell’altezza mascellare e la lunghezza antero-posteriore del mascellare superiore si sono dimostrati tutti e due più corti , dimostrando un minore sviluppo di quest’osso, responsabile di alterazioni circa l’inserzione dei muscoli peritubali come il tensore e l’elevatore del velo palatino. Lo sviluppo delle ossa cranio-facciali è responsabile della crescita della parte cartilaginea della tuba uditiva, una mascella meno profonda si correla con meno movimento verso il basso e in avanti durante la crescita in grado di compromettere le funzionalità della tuba di Eustachio.
Po-Or.N-Pog è più grande quindi indica che vi è un aumento della profondità del viso e ciò è considerato come una sproporzione tra mascella e mandibola che si esplica come mascella sottosviluppata.
L’asse del viso (Ba-N.Ptm-Gn) rappresenta la direzione di crescita cranio-facciale, questa misura si è dimostrata aumentata rispetto al normale, indicando una predisposizione alla crescita orizzontale del viso e condizione predisponente all’insorgenza di anomalie della membrana timpanica.
Vaia-Vaip una misurazione cefalometrica che riguarda lo spazio delle vie aeree superiori, probabilmente a causa della retroposizione mandibolare, in bambini con otite media si sono dimostrati più piccole.
Go-Me indica la lunghezza della mandibola, nel gruppo studiato si è dimostrata più piccola . La motivazione sembra essere riconducibile al minore sviluppo del mascellare superiore, infatti la crescita della mandibola deve adattarsi alla mascella. Un mandibola piccola spiega uno spazio più piccolo retrolinguale e di conseguenza uno spazio più piccolo delle vie aeree.
Lo studio quindi sostiene fortemente che lo sviluppo delle tube di Eustachio sia influenzato dal modo in cui si sviluppa il volto e che la loro direzione sia associata alla crescita cranio-facciale. L’alterazione di questo
processo può influenzare non solo la tendenza verso l’otite media, ma anche la sua prognosi.13
Fisiologia dell’apparato uditivo
Tutti i recettori cutanei, olfattivi e gustativi sono localizzati alla superficie del nostro corpo, o almeno in vicinanza di essa. Il modo in cui lo stimolo li raggiunge è facilmente comprensibile in quanto è diretto senza l’interposizione di altri organi. I recettori dell’udito, e quelli della vista, si trovano invece in situazioni del tutto diverse. I recettori sono localizzati in profondità e per il loro corretto funzionamento necessitano di stimoli che arrivino alla superficie recettiva e ad essa si distribuisca secondo modalità ben precise, variabili alle necessità.
Gran parte dello studio dell’acustica è necessario per comprendere il funzionamento di questo organo, che rispetto alla vista capta onde meccaniche e non elettromagnetiche cioè che non si propagano nel vuoto e sono dovute a vibrazioni di un mezzo ( gassoso, liquido o solido) in cui si trasmettono in linea retta, da una particella elementare all’altra.
La vibrazione provoca fasi alterne di condensazione e di rarefazione, la cui pressione è rispettivamente maggiore e minore rispetto al valore medio. Queste onde sonore giungono all’orecchio e provocano vibrazione di tutte le strutture che incontrano: la membrana del timpano, gli ossicini dell’orecchio medio, i liquidi peri- e endolinafatici ed infine la membrana basilare. Esse hanno frequenze uguale ed ampiezza proporzionale a quelle delle vibrazioni che hanno viaggiato per l’aria e colpito la membrana del timpano.
Figura 8. Schema di un campo sonoro da un diapason vibrante. In alto le onde sonore sono nell’aria con regioni di compressione e rarefazione, prodotte da un diapason. In basso, le variazioni sinusoidali della pressione. (da “Fisiologia della vita di relazione” G.Moruzzi)
La vibrazione di questi organi è dato dal trasporto di energia meccanica, dovuta ai movimenti delle particelle, dall’aria a un solido , e da un solido a un liquido. In questa trasmissione la frequenza della vibrazione resta invariata mentre cambia la velocità di propagazione che è di 330 m/s nell’aria, 1430 m/s nell’acqua mentre valori ancora più superiori si hanno nei solidi.
L’orecchio medio permette di risolvere il difficile problema del passaggio dell’energia sonora dall’aria ai liquidi che riempiono l’orecchio interno.
L’impedenza acustica di un corpo è la resistenza che questo corpo offre a lasciarsi mettere in vibrazione dalle oscillazioni sonore. Quando un suono passa da un corpo all’altro, esso può essere riflesso o rifratto, a seconda delle impedenze acustiche dei due corpi. Un suono prodotto nell’aria è quasi totalmente riflesso da una superficie liquida; solo una minima parte dell’energia sonora riesce ad entrare nel liquido. Nel caso dell’orecchio perché si abbia eccitazione dei recettori acustici l’energia dello stimolo acustico deve passare dall’aria ai liquidi della coclea. Dovremmo aspettarci che quasi tutta l’energia sonora dello stimolo venga riflessa dalla coclea e sia perciò inefficace ai fini dell’eccitamento dei recettori cocleari. Nell’organo dell’udito normale si vede invece che oltre il 90% dell’energia sonora dello stimolo viene trasmessa alla coclea. Esiste quindi un meccanismo che permette di avvicinare le impedenze acustiche dell’aria e dei liquidi cocleari, consentendo così la quasi totale rifrazione del suono. L’orecchio medio ha la funzione di trasmettere la pressione sonora dalla membrana timpanica alla finestra ovale. L’aumento della pressione a livello della finestra ovale rispetto a quella esercitata dal suono, sulla membrana timpanica è sufficiente a compensare la perdita d’energia sonora che si ha nel passaggio del suono dall’aria ai liquidi cocleari.24 L’amplificazione è nell’ordine di 30-40 db, grazie soprattutto all’ampia superficie del timpano rispetto alla finestra ovale di circa 20 volte (effetto
chiodo) ed alla maggiore lunghezza del manico del martello rispetto alla lunga apofisi dell’incudine (effetto leva).
In un chiodo, tutta l’energia derivante dall’impatto fra il martello e la superficie della capocchia si scarica sulla punta del chiodo con conseguente enorme aumento dell’energia di penetrazione del chiodo stesso. L’amplificazione che si ottiene è proporzionale al rapporto esistente fra la superficie del timpano e quella della finestra ovale. La lunghezza della lunga apofisi dell’incudine è circa 2/3 di quella del manico del martello. Ne risulta che il rapporto in lunghezza fra le due strutture è di 1.5 a vantaggio del martello. Il sistema incudo-malleolare rappresenta pertanto una leva vantaggiosa, con asse di rotazione a livello dell’articolazione fra i due ossicini, che determina un’ulteriore amplificazione nella trasmissione del suono dall membrana timpanica alla finestra ovale.44
Il sistema timpano-ossiculare funziona inoltre anche da differenziatore di fase fra le onde sonore che arrivano alla finestra ovale e quelle che arrivano alla finestra rotonda. Senza catena ossiculare la vibrazione del timpano arriverebbe direttamente dall’aria presente nella cassa alla coclea; pertanto a livello della finestra ovale e rotonda il suono finirebbe per arrivare quasi in fase ( esisterebbe solo una lieve sfasatura legata alla diversa posizione anatomica delle due finestre).
La struttura ad ampolla dell’orecchio consente di convogliare le vibrazioni verso la membrana timpanica e solo il 70% della sua superficie parteciperà alla funzione fisiologica di vibrazione ( principalmente la zona al di sotto dell’umbus), mentre il restante 30% ( per esempio la “pars flaccida” e l’anulis) non ha una funzione di trasmissione del suono. Questo fa capire perché una perforazione timpanica a livello della pars flaccida” non determini disturbi uditivi mentre, a parità di ampiezza della perforazione, il deficit di udito è massimo quando il danno è a carico della porzione inferiore della “pars tesa”. La perdita di udito per una perforazione si aggira intorno ai 40 db se è superiore solitamente si ritiene interessato anche la catena ossiculare.
Nella patologia dell’orecchio medio con interruzione anatomica della catena ossiculare, si riscontra una ipoacusia trasmissiva di 50-60 db, un valore in contrasto con il guadagno fisiologico di 30-40 db determinato dall’orecchio medio. Questo sembra essere legato ad una mancata sfasatura nell’impatto dell’onda sonora a livello delle due finestre da cui si ottiene sempre una differenza di 20 db rispetto a quella fisiologica : un deficit uditivo maggiore indica necessariamente una concomitante compromissione dell’orecchio interno.
Tale compromissione può condizionare la vita sociale del soggetto determinando difficoltà nel percepire chiaramente dialoghi e suoni
provenienti dall’esterno, ad esempio una conversazione a voce medio-debole si aggira intorno ai 50 db.24,28
Funzione delle tube di Eustachio.
La tromba di Eustachio impedisce che la pressione statica nell’orecchio medio diventi diversa dalla pressione atmosferica che si esercita sulla parte esterna della membrana del timpano. Se l’orecchio medio fosse una cavità ripiena d’aria, ma chiusa, la sua pressione tenderebbe lentamente a
diminuire nel suo interno rispetto alla pressione atmosferica, perché l’ossigeno tende ad essere assorbito dal sangue che circola nella mucosa che lo tappezza. Un gradiente opposto di pressione ai due lati della membrana timpanica si verifica quando si sale rapidamente in quota. Questi inconvenienti vengono eliminati da movimenti di deglutizione, durante i quali si apre la tromba di Eustachio, e la pressione statica dell’orecchio medio si porta al livello della pressione atmosferica.
La tromba di Eustachio ha 3 fondamentali funzioni nell’orecchio medio :
1. Protezione contro le secrezioni e gradiente di pressione dal nasofaringe; 2. Drenaggio e aspirazione delle secrezioni dall'orecchio medio al
nasofaringe;
3. Ventilazione dell'orecchio medio per equilibrare la pressione con la pressione atmosferica. Questa è la funzione più importante, perché l'udito è migliora quando la pressione nell'orecchio medio è simile alla pressione del condotto uditivo esterno.
Una tuba ideale è fisiologicamente attiva e aperta solo saltuariamente a causa della contrazione dei muscoli tensori del velo palatino nelle fasi di deglutizione e sbadiglio, mantenendo la pressione dell'orecchio medio simile a quella dell'ambiente. Il muscolo elevatore del velo palatino non è coinvolto nella funzione attiva di apertura della tuba di Eustachio, in quanto è più associata a funzioni velo faringee 7,28.
Fig 6. Dimostrazione schematica dell’apertura e della chiusura della tuba di Eustachio. La pressione esercitata dalla cartilagine,il rigonfiamento dei tessuti e l’azione del muscolo salpingofaringeo determinano la chiusura della tuba. (da “Atlante di anatomia” Sobotta-Becher USES-Edizioni Scientifiche).
Un liquido per passare attraverso l'istmo del sistema, dipenderà dalla pressione, dalla lunghezza del collo e dalla viscosità del liquido. Quando una piccola quantità di liquido viene collocata nell’apertura della bottiglia, si fermerà nella regione cervicale a causa della pressione positiva prodotta nella bottiglia (presenza di aria nella bottiglia). Questo disegno geometrico è considerato il punto critico della funzione di protezione del sistema tuba di Eustachio-otite media. Il reflusso dei liquidi nella cavità della bottiglia si verifica se la regione è troppo grande.
Questo è analogo alla struttura di una tuba anormale, dove si crea un flusso d'aria e secrezioni dal nasofaringe verso l'orecchio medio, con conseguente reflusso nella cavità timpanica. Tale fenomeno può verificarsi se si crea un'apertura secondaria nella bottiglia, in modo da creare una pressione negativa. In questa situazione, la protezione fisiologica dell'orecchio medio e della mastoide viene perduta. L'apertura è analoga alla perforazione della membrana timpanica o in presenza di tubi di ventilazione che potrebbero consentire reflusso nasofaringeo.
Se la pressione negativa viene applicata sul fondo della bottiglia, il liquido viene aspirato. Situazioni cliniche, ad alta pressione negativa possono portare ad aspirazione delle secrezioni nasofaringeo nell'orecchio medio. Se la pressione viene applicata in occasione dell'apertura della bottiglia, come soffiandosi il naso, piangendo, deglutendo o nelle immersioni, il
liquido viene insufflato perché si crea una pressione positiva nel nasofaringe.
Nell’uomo, l'insufflazione del secreto nasale, si verifica in presenza di alterazioni della dilatazione delle tube di Eustachio (aumento anomalo di elasticità).
Clinicamente, una rapida applicazione di pressione negativa nell'orecchio medio , come ad esempio una variazioni della pressione atmosferica, potrebbe chiudere il tubo e impedire il flusso d'aria e la secrezione.
Un altro meccanismo di protezione è legato all’elastina presente tra la lamina laterale e mediale della cartilagine tubarica, in grado di proteggere il tetto del tubo contro il reflusso faringeo. È presente un tessuto adiposo sul pavimento della tuba di Eustachio (tessuto adiposo di Ostemann) che agisce impedendo l'apertura del tubo quando il muscolo tensore del velo palatino è a riposo e anche durante l’apertura, non esagerandone la contrazione. Le pieghe della mucosa del pavimento del tubo servono anche per la captazione e la protezione delle tube, infatti la presenza di tessuto linfoide sul pavimento, specialmente nella sua parte faringea, protegge l'orecchio medio attraverso la secrezione di immunoglobuline ed enzimi.
3) La funzione ventilatoria
Le tube di Eustachio sono funzionalmente ostruite o collassate a causa, probabilmente, di piccole pressioni negative nell'orecchio medio. Normalmente, i gas dell'orecchio medio sono in equilibrio con i gas presenti nella vascolarizzazione della mucosa. In queste circostanze, il tasso di assorbimento dei gas è minimo in quanto il gradiente di pressione non è alto. Nel funzionamento normale di una tuba, le aperture frequenti equilibrano possibili differenze tra l'orecchio medio e la rinofaringe, con un piccolo volume di aria che entra nell'orecchio medio. Il ruolo fisiologico delle cellule della mastoide, in relazione all’orecchio medio, non è completamente noto, ma è stato accettato il concetto di serbatoio d'aria per l’orecchio medio. Così, durante gli intervalli dovuti a disfunzioni della tromba di Eustachio, la conformità della membrana timpanica e della catena degli ossicini, non diminuisce in seguito a riduzioni della pressione nell'orecchio medio (che potrebbero influenzare l'udito).
La CO2 è il gas della circolazione che maggiormente può diffondersi nell’orecchio medio, rappresenta un importante agente di variazione della pressione. In condizioni di ipoventilazione (sonno) vi è un aumento della pCO2 e la conseguente riduzione di pO2, con conseguente pressione
positiva nell'orecchio medio mentre durante l'iperventilazione vi è una diminuzione di pCO2 ed un aumento di pO2, il che comporta la comparsa di pressione negativa. Pertanto si presume che la pressione nell'orecchio medio sia influenzata particolarmente dalla concentrazione ematica di CO2 che tende a modificarsi in seguito a variazioni della composizione dei gas nel sangue. Allo stesso modo, i cambiamenti delle condizioni di vascolarizzazione della mucosa durante l’otite media può alterare la diffusione dei gas. 39,44
L’otite media
Definizione.
L'otite media è definita come un'infiammazione dell'orecchio medio, nella cui patogenesi sono solitamente in gioco due meccanismi fisiopatologici : l’infezione e la disventilazione della camera timpanica. 19
Epidemiologia.
L’otite media è la patologia più frequente in età pediatrica : oltre l’80% dei bambini al di sotto dei 3 anni di vita presenta almeno un episodio di otite media acuta e in circa un terzo dei soggetti si evidenzia una significativa ricorrenza degli episodi.20,31
L’incidenza è massima nel secondo semestre di vita e successivamente decresce fino a raggiungere valori simili all’adulto intorno al 5°- 6° anno di vita31. Fino a 2 anni, le otiti medie acute sono per lo più bilaterali ma dopo
questa età, la maggior parte degli episodi è unilaterale e in forma effusiva, interessando maggiormente il sesso maschile rispetto a quello femminile. In Europa l’incidenza di otite media ricorrente in ambito ambulatoriale è pari a 268 episodi per 1000 persone-anno e circa 2 / 3 di tutti i bambini di un anno di età, hanno avuto un episodio di otite media acuta. Dopo i 7 anni, circa il 90% dei bambini, ha mostrato un episodio di otite media acuta mentre il 75% ha presentato tre o più episodi;20
Fattori eziologici.
I processi flogistici dell’orecchio medio, tendono a manifestare aspetti clinici molto diversi l’uno dall’altro, questo perché nella comparsa della patologia, partecipano numerosi fattori eziologici. 9
Fattore anatomico : Il decorso di un otite media può essere profondamente influenzato dalle variazioni anatomiche dell’osso temporale .
Quest’osso partecipa direttamente alla pneumatizzazione dell’orecchio medio, cioè alla formazione di camere aerate scavate all’interno della mastoide.
La pneumatizzazione termina intorno ai 20-25 anni nel soggetto normale, assumendo l’aspetto della pneumatizzazione a “grandi cellule”.
Se questo processo non si completa e si staziona in una forma a “medie”o a “piccole” cellule, oppure non avviene del tutto, si definisce in questo caso mastoide spongiosa o eburnea che rappresenta una condizione anormale, spesso di significato patologico.
Figura 7 Schema della pneumatizzazione della mastoide ( da “Le flogosi rino-faringo-sinusali e le loro complicanze” M.Cavazzani-P.Uras edizione Piccin).
La scarsa o mancante pneumatizzazione del temporale può essere dovuta ad un fattore embrionale, evolutivo o derivante da flogosi auricolari, decorse nella prima infanzia. In presenza di una pneumatizzazione corretta la flogosi avrà un ciclo rapido e una spiccata acutezza di sintomi. Più la pneumatizzazione si avvicina al normotipo e maggiore sarà l’influsso sulla flogosi.9
Fattore Batterico: tutti i germi piogeni sono in grado di determinare un’otite media: provengono quasi sempre dalla faringe, benché, vivendo in fase saprofitica nell’orecchio medio, possono anche virulentarsi in loco. L’otite media acuta è infatti quasi sempre preceduta da rinite o da faringo-tonsillite acuta, da cui i batteri migrano colonizzando l’orecchio medio. I microrganismi maggiormente riscontrati sono : streptococchi, diplococchi, il pneumococchi del III tipo, e di recente riscontro anche l’Haemophilus influentia.
L’otite media acuta è inizialmente monomicrobica, più tardi diviene polimicrobica, rendendo il quadro prognostico favorevole alla cronicizzazione e alle resistenze batteriche verso gli antibiotici .
Fattore tubarico e nasale: È il fattore maggiormente responsabile delle cronicizzazioni dell’otite ed è legato a disfunzioni della tromba di Eustachio.
I disturbi delle tube più implicati nella patogenesi dell’otite media sembrano essere principalmente di tipo ostruttivo, distinguibili in funzionali e / o meccaniche:
-Le ostruzioni funzionali sono il risultato del collasso persistente delle tube, come risultato di una maggiore compliance del tubo e/o meccanismo di apertura anomala.39
