Definizione.
L'otite media è definita come un'infiammazione dell'orecchio medio, nella cui patogenesi sono solitamente in gioco due meccanismi fisiopatologici : l’infezione e la disventilazione della camera timpanica. 19
Epidemiologia.
L’otite media è la patologia più frequente in età pediatrica : oltre l’80% dei bambini al di sotto dei 3 anni di vita presenta almeno un episodio di otite media acuta e in circa un terzo dei soggetti si evidenzia una significativa ricorrenza degli episodi.20,31
L’incidenza è massima nel secondo semestre di vita e successivamente decresce fino a raggiungere valori simili all’adulto intorno al 5°- 6° anno di vita31. Fino a 2 anni, le otiti medie acute sono per lo più bilaterali ma dopo
questa età, la maggior parte degli episodi è unilaterale e in forma effusiva, interessando maggiormente il sesso maschile rispetto a quello femminile. In Europa l’incidenza di otite media ricorrente in ambito ambulatoriale è pari a 268 episodi per 1000 persone-anno e circa 2 / 3 di tutti i bambini di un anno di età, hanno avuto un episodio di otite media acuta. Dopo i 7 anni, circa il 90% dei bambini, ha mostrato un episodio di otite media acuta mentre il 75% ha presentato tre o più episodi;20
Fattori eziologici.
I processi flogistici dell’orecchio medio, tendono a manifestare aspetti clinici molto diversi l’uno dall’altro, questo perché nella comparsa della patologia, partecipano numerosi fattori eziologici. 9
Fattore anatomico : Il decorso di un otite media può essere profondamente influenzato dalle variazioni anatomiche dell’osso temporale .
Quest’osso partecipa direttamente alla pneumatizzazione dell’orecchio medio, cioè alla formazione di camere aerate scavate all’interno della mastoide.
La pneumatizzazione termina intorno ai 20-25 anni nel soggetto normale, assumendo l’aspetto della pneumatizzazione a “grandi cellule”.
Se questo processo non si completa e si staziona in una forma a “medie”o a “piccole” cellule, oppure non avviene del tutto, si definisce in questo caso mastoide spongiosa o eburnea che rappresenta una condizione anormale, spesso di significato patologico.
Figura 7 Schema della pneumatizzazione della mastoide ( da “Le flogosi rino-faringo-sinusali e le loro complicanze” M.Cavazzani-P.Uras edizione Piccin).
La scarsa o mancante pneumatizzazione del temporale può essere dovuta ad un fattore embrionale, evolutivo o derivante da flogosi auricolari, decorse nella prima infanzia. In presenza di una pneumatizzazione corretta la flogosi avrà un ciclo rapido e una spiccata acutezza di sintomi. Più la pneumatizzazione si avvicina al normotipo e maggiore sarà l’influsso sulla flogosi.9
Fattore Batterico: tutti i germi piogeni sono in grado di determinare un’otite media: provengono quasi sempre dalla faringe, benché, vivendo in fase saprofitica nell’orecchio medio, possono anche virulentarsi in loco. L’otite media acuta è infatti quasi sempre preceduta da rinite o da faringo- tonsillite acuta, da cui i batteri migrano colonizzando l’orecchio medio. I microrganismi maggiormente riscontrati sono : streptococchi, diplococchi, il pneumococchi del III tipo, e di recente riscontro anche l’Haemophilus influentia.
L’otite media acuta è inizialmente monomicrobica, più tardi diviene polimicrobica, rendendo il quadro prognostico favorevole alla cronicizzazione e alle resistenze batteriche verso gli antibiotici .
Fattore tubarico e nasale: È il fattore maggiormente responsabile delle cronicizzazioni dell’otite ed è legato a disfunzioni della tromba di Eustachio.
I disturbi delle tube più implicati nella patogenesi dell’otite media sembrano essere principalmente di tipo ostruttivo, distinguibili in funzionali e / o meccaniche:
-Le ostruzioni funzionali sono il risultato del collasso persistente delle tube, come risultato di una maggiore compliance del tubo e/o meccanismo di apertura anomala.39
L’ostruzione nasale influenza fortemente lo sviluppo di disfunzioni delle tube di Eustachio, infatti , secondo diversi autori, tutti i fattori in grado di causare ostruzione nasale in animali in crescita, sono anche in grado di causare alterazioni del complesso maxillo-mandibolare e delle fibre muscolari peritubariche 12. Varie infiammazioni della rinofaringe possono causare un anomalo funzionamento delle tube durante la deglutizione, fase in cui le tube normalmente si chiudono da parte dell’elevazione del palato molle, a causa di una costrizione della faringe, che avviene alla fine della deglutizione,. Nei bambini con otite media, le tube di Eustachio non si aprono durante la contrazione del muscolo tensore del velo palatino perché l’orifizio faringeo è occluso dalla contrazione dell’ elevatore del velo palatino. Le cause di questo comportamento sono inoltre legate a condizioni infiammatorie nel nasofaringe come : adenoidi ipertrofiche, edema e secrezione nasale.
Da questo possiamo considerare che l’ostruzione nasale o nasofaringea sul complesso naso mascellare, può portare a differenze dimensionali della regione in cui si trova il tubo di Eustachio e quindi aumentare il rischio di otite media.
Nelle disfunzioni di questi organi vengono ostacolati, lo scambio di gas e il livellamento della pressione favorendo il passaggio di microrganismi.
L’ostruzione funzionale può causare un aumento di pressione negativa nel’orecchio medio e se la ventilazione si verifica in questo momento, il secreto viene aspirato dal nasofaringe nell’orecchio medio con conseguente otite media. Lo sviluppo di questo processo avviene per la presenza di pressione negativa, ipossia e ipercapnia nell’orecchio medio, che provocano la formazione di trasudato dai capillari della mucosa del meato acustico.
Sono da considerarsi ostruzioni funzionali, anche quelle ostruzioni della tuba che avvengono in bambini con patologie malformative del distretto maxillo-facciale, come la palatoschisi e le anomali cranio facciali, specialmente quelle che coinvolgono la parte centrale del viso come ad esempio la sindrome di Treacher Collins (mandibolo disostosi) sindrome di Down e di Apert (acrocefalosindactilia), in cui la parte faringea delle trombe di Eustachio non si apre completamente nella fase di deglutizione, a causa dell’inserimento erroneo del muscolo tensore del velo palatino.
-L’ostruzione meccanica può essere intrinseca o estrinseca.
La prima è il risultato della geometria anomala della parete o da fattori intraluminali che compromettono il lume della tuba di Eustachio, solitamente di natura infettiva, allergica e da sonda nasogastrica o intubazione nasotracheale prolungata, che può causare gonfiore del rinofaringe e della tuba di Eustachio.
L’ostruzione estrinseca invece è il risultato di un aumento della pressione extramurale dovuto alla compressione peritubarica secondarie , ad esempio, a tumori o adenoidi. 19,23,39
Fattori immunologici: La mucosa dell'orecchio medio ha un sistema immunitario secretorio simile al resto della mucosa delle vie respiratorie. L’essudato infiammatorio contiene complemento, immunoglobuline (IgA, IgG, IgM, IgD), mediatori chimici della risposta immunitaria e infiammatoria.
Questi mediatori chimici, a seconda della predisposizione individuale e al grado della risposta, possono causare danni ai tessuti, portando ad una maggiore infiltrazione dei leucociti nella mucosa dell'orecchio medio e a infiammazione prolungata.
Deficit immunitari, invece sono associati ad una maggiore incidenza di otite media, questo rappresenterebbe una ipotesi per spiegare perché i bambini hanno tassi di otite media aumentati. La maturità immunologica, che si acquisisce nel corso degli anni, sembra ridurre il rischio di episodi ricorrenti di infezioni del tratto respiratorio superiore,di otite media acuta e sierosa.
Risulta invece controverso il ruolo delle allergie nell'eziologia di otite media questo perché studi sembrano affermare che predisonga i pazienti ad
effusioni dell'orecchio medio causano la congestione e l'ostruzione della tuba di Eustachio.
A dimostrazione di questa ipotesi si possono citare alcuni eventi correlati: - Molti pazienti manifestano otite media in concomitanza di malattie allergiche respiratorie come l'asma o la rinite allergica;
- Storia clinica di eventi allergici in soggetti affetti da otite media; - Test cutaneo positivo o RAST positivi in molti pazienti con otite media;
- Alti livelli di IgE nell’orecchio medio e nel sangue di alcuni pazienti affetti;
- Presenza di mastociti nella mucosa dell'orecchio medio. Esistono però anche prove contrarie:
- L'otite media è più comune in inverno e la maggior parte degli allergeni che causano gravi sintomi nasali si manifestano in primavera; - La maggior parte degli studi mostrano l'assenza di eosinofili e nessuna produzione di IgE nella mucosa dell'orecchio medio o nella sua effusione;
Attività muco ciliare: Disfunzione delle ciglia che rivestono il tratto respiratorio (in particolare tromba di Eustachio e dell'orecchio medio) per i difetti di sviluppo della loro struttura, probabilmente su base genetica, può
causare riduzione della clearance mucociliare, favorendo lo sviluppo di otite media.
L'esempio classico è la sindrome di Kartagener (sinusite, destrocardia e situs inversus con bronchiectasie), in cui vi associano discinesia ciliare primitiva e aumento dell'incidenza di otite media.15,39