E 'l'incisione della membrana timpanica e le sua indicazioni è associata a quelle della timpanocentesi. Queste due procedure sono utili nella diagnosi dell'agente eziologico e nel sollievo dei sintomi. Tuttavia, l'effetto terapeutico è temporaneo ed insufficiente perché la foratura tende a guarire
tra i 2 e i 3 giorni dalla cessazione del drenaggio. I bambini con manifestazioni di otite media persistente effusiva hanno più alti tassi di colesteatoma, di otite adesivi, di tasche di retrazione, e di atrofia della membrana timpanica con rischio di perforazioni persistenti rispetto a quelli senza effusione persistente. In questi casi la miringotomia deve essere accompagnata da drenaggio transtimpanico con applicazione di un tubo di ventilazione per evitare recidive. L’intervento prevede, nei bambini, l’esecuzione di anestesia generale mentre negli adulti può essere fatto in anestesia locale con particolare attenzione a non lesionare la catena degli ossicini. L’inserimento del tubo di ventilazione nella membrana timpanica nel quadrante antero-superiore immediatamente di fronte al martello promuove una migliore aerazione delle cellule mastoide e permette il drenaggio di essudato dalla camera timpanica.22,39
La scelta della terapia con il tubo di ventilazione dipende dal tempo di drenaggio della camera timpanica e quindi anche dalla viscosità delle secrezioni, per cui forme fluide richiedono un periodo di drenaggio di circa 4-6 mesi, secondo il modello indicato Sheppard. Nel caso di secrezioni più vischiose, i tempi cambiano allungandosi di molto o come nelle forme di otite media cronica è indicato permanentemente, modello Paparella.
La terapia di siringotomia associata al tubo di ventilazione implica anche delle possibili complicanze come :
- L’Otorrea purulenta attraverso il tubo di ventilazione , causata da
infiltrazioni d'acqua nella cavità o durante un episodio di rinofaringite batterica.
- L’Ostruzione del tubo di ventilazione durante le fasi di secrezione; - Percezione di perdita dell'udito che puòavvenire per traumi durante l'installazione di tubi di ventilazione, aspirazione eccessiva del fluido, trauma acustico da vuoto, ototossicità da passaggio di antibiotico attraverso il tubo di ventilazione direttamente nell’'orecchio interno tramite la membrana della finestra rotonda;
- timpanosclerosi per la formazione di cicatrici(il tubo di ventilazione aumenta il rischio di 3,5 volte);
-Creazione di una depressione della membrana timpanica localizzata a livello della cicatrice di incisione. Questo avviene in presenza di recidive
causate da disfunzioni della tuba di Eustachio;
- Perforazione permanente della membrana timpanica che, a seconda delle dimensioni, richiede timpanoplastica per la chiusura (avviene nel 16,6% dei casi).
-I pazienti con tempi prolungati di mantenimento del tubo di ventilazione presentano un rischio di incidenza del Colesteatoma 2.6 volte maggiore rispetto ai pazienti con tempi brevi di terapia.
Uno studio condotto da Heerbeek V nel (2005) in meta-analisi ha valutato l’efficacia della terapia con il tubo di ventilazione TV nel trattamento della otite media essudativa.
Egli ha riscontrato che può questo tipo di terapia può alterare negativamente la funzione delle tube di Eustachio perché causa dei cambiamenti dell'epitelio dell'orecchio medio. Questo aumenterebbe le disfunzioni tubariche permettendo una riduzione della secrezione e quindi favorendo l’ostruzione del condotto delle tube.22,30
Adenoidectomia
Le adenoidi sono un fattore importante nella genesi della otite media, generano cambiamenti funzionali della tuba di Eustachio e rappresentano,
serbatoi di agenti patogeni per l'orecchio medio.
Le adenoidi sono spesso presenti nei bambini a causa delle frequenti infezioni che determinano un ingrossamento di questi tessuti linfatici a difesa delle vie aeree superiori e intorno ai 12-14 anni vanno inconto ad atrofia . L’ipertrofia del tessuto adenoideo e tonsillare può determinare accessi cronici per infezioni ripetute associati in genere a due sintomi : difficoltà respiratoria nasale, specialmente notturna, e ipoacusia dovuta al determinarsi di una otite media secretiva, quest’ultima si verifica quando le adenoidi ipertrofiche bloccano l’orifizio orofaringeo della tuba di Eustachio 15. In tal caso l’ostruzione della tuba da parte di adenoidi o tonsille ipertrofiche, favorisce l’accumulo di secrezioni patologiche che possono causare infezioni ripetute dell’orecchio.
In studi recenti, come quello condotto da Gates e coll. alle adenoidi viene attribuita la caratteristica di serbatoi microbici , in quanto hanno dimostrato che il miglioramento dell’otite media dopo adenoidectomia non è direttamente correlato all’ostruzione delle vie nasali dovute alle aumentate dimensioni delle adenoidi, ma soprattutto alla migrazione di questi organismi dalla rinofaringe in cavità timpanica passando dalle tube di Eustachio. Così, alcuni autori hanno effettuato adenoidectomia come trattamento di scelta, insieme al tubo di ventilazione, anche in assenza di ostruzione nasale.
Le gravi conseguenze a lungo termine delle infiammazioni adenoidee, ostacolo alla crescita cranio-facciale del bambino e difficoltà nell’acquisizione del linguaggio, possono rendere ragione a questa terapia che spesso è associata a tonsillectomia per lo stretto legame presente tra queste ghiandole. La terapia prevede anestesia generale, in genere non prima dei 4 anni, l’impiego, per via orale, dell’adenotomo di Beckman, una forbice a lama orizzontale attraverso la quale, per raschiamento, si rimuove la tonsilla e tutto il tessuto linfatico peritubarico, importantissimo per l’interessamento dell’orecchio. I residui di tessuto possono essere asportati con il radio applicatore di Crowe, uno strumento impiegato per via nasale.
Se pur negli ultimi anni, le diverse scuole di pensiero circa l’impiego di questa terapia chirurgica si siano accordate nel delimitare i criteri per scegliere l’intervento chirurgico rispetto alla cura medica, l’adenoidectomia rappresenta l’intervento chirurgico più effettuato, dopo la circoncisione, negli Stati Uniti. In Italia la cura dell’ipertrofia adenoidea è medica nelle fasi iniziali in cui è possibile ancora una regressione, anche parziale, dell’ipertrofia. Quando il bambino, in un periodo di circa un anno, ha avuto più di tre episodi di vera e propria otite o molti episodi di “mal d’orecchio”, presenta una possibile perdita uditiva (ipoacusia) che può essere sospettata dal fatto che dice frequentemente di non aver capito
le parole e chiede di ripeterle, quando l’ortodontista riscontra gravi anomalie dentarie (mal occlusioni, palato ogivale, affollamento dentario), quando sono presenti russamento ed episodi di apnea notturna allora si interviene con l’adenotonsillectomia . 14,16,22,39
Figura 13. Impiego dell’adenotomo di Beckman
Molti autori tuttavia preferiscono effettuare adenoidectomia solo in presenza di ostruzione nasale o quando vi è recidiva in seguito all'uso del tubo di ventilazione.
Karin FP e coll. (2005) hanno condotto uno studio clinico randomizzato con 300 bambini con otite media tra i 6 e gli 8 anni di età, per confrontare l’efficacia di terapia tra adenotonsillectomia rispetto alla vigile attesa, nell'evoluzione dell’otite media di questi bambini.
osservazione , non riscontra benefici diretti.39,42