Le strette correlazioni presenti tra le strutture responsabili della fisiologia uditiva e la contrazione trasversale dell’osso mascellare hanno consentito la messa in pratica della terapia ortodontica con l’espansore rapido del palato per i soggetti affetti da otite media associati a questa contrazione. I soggetti pediatrici soffrono di ipoacusia trasmissiva e di accessi ricorrenti di otite media, che solitamente non rispondono alle normali terapie mediche e spesso conseguono a terapie chirurgiche invasive e poco efficaci.
L’espansione rapida del mascellare superiore rappresenta un punto di riferimento fondamentale nel trattamento delle deficienze mascellari, fin dal 1860 quando E.C.Angell descrisse il suo apparecchio, per la possibilità che offre di ottenere un vero e proprio guadagno trasversale di sostanza ossea nel mascellare superiore, e quindi un ampliamento reale della base
L’azione dell’espansore rapido del palato è basata sulla separazione delle due metà del palato lungo la sutura medio palatina, agevolata durante l’infanzia fino a quando la sutura si mantiene fibrosa e scarsamente interdigitata perché la presenza di ponti ossei determina resistenze meccaniche insuperabili.
La creazione di forze ortopediche, cioè superiori a 500g, continue sui denti di appoggio mediante un apparecchio fisso metallico denominato : disgiuntore, ERP o MEA, determina una ialinizzazione massiccia a livello del legamento parodontale che impedisce lo spostamento ortodontico e fa sì che la forza venga trasmessa all’osso basale realizzando così la modificazione scheletrica.
Figura 14 ERP con vite per espansione rapida
L’espansione complessiva si ottiene in un massimo di 2 settimane mediante attivazioni multiple giornaliere dell’apparecchio esplicabili con espansioni a livello occlusale nell’ordine di 0.2-0.5 mm al giorno.
Clinicamente il segno di avvenuta disgiunzione della sutura palatina è dato dalla comparsa di un diastema tra gli incisivi centrali superiori, che successivamente si chiuderà spontaneamente in circa un mese.
A livello scheletrico la diastasi della sutura palatina mediana determina la divaricazione delle due emiarcate con un movimento definito “a ponte levatoio”, ovvero sul piano orizzontale l’espansione avviene con una apertura ad angolo con vertice posteriore e la parte anteriore si espande maggiormente rispetto a quella posteriore, mentre sul piano frontale l’apertura sarà massima a livello palatino divenendo sempre meno apprezzabile in direzione della sutura fronto-nasale questo è dovuto alla resistenza scheletrica del mascellare che risiede non tanto nella sutura quanto nelle ossa basali.
Sono ben noti gli effetti ortognatodontici della disgiunzione rapida del palato nei confronti del cross bite, ma non altrettanto conosciute sono le conseguenze sulla funzione della tromba di Eustachio.
In letteratura le discussioni circa gli effetti dell’espansore rapido del palato al dì là dei risultati ortopedici e ortodontici sono stati associati con inaspettati effetti terapeutici sull’apparato uditivo.
Molti studi ( Bastciftci 2002; Bicakci 2004; Haas 1961; Hartgerink 1987; Harshey1976; Maurizi 1998; Scarano 1998) hanno valutato gli effetti dell’espansore rapido del palato e riportato :
1. riduzioni delle resistenze nasali;
2. un incremento nelle aree respiratorie dopo il trattamento ; 3. un miglioramento della percezione uditiva;
-Laptook riferisce che l'effetto ortopedico di una rapida espansione mascellare (RME) aiuta a migliorare i livelli di udito nei pazienti con deficit mascellare. L'effetto dell’ espansione sui tessuti del palato e nasofaringea migliora il funzionamento dell’orifizio faringeo dei tubi di Eustachio. Laptook ha osservato i pazienti migliorare entro i primi 10 giorni e ha rilevato che tale miglioramento continua durante la fase attiva del trattamento.
-Gray scopre che le manifestazioni di otite media sierosa ricorrente sono diminuite notevolmente nei soggetti trattati con RME.
- Hazar e coll.8 hanno riportato un significativo miglioramento in un'audizione entro 4 settimane di trattamento con RME.
-Fingeroth, l’ espansione mascellare può migliorare la perdita di udito dell'orecchio medio e i problemi dei tubi di Eustachio.
L’espansore rapido del mascellare, aumenta l'ampiezza tra gli uncini pterigoidei, allunga il corso del muscolo tensore del velo palatino ne aumenta la loro tensione migliorandone l’azione nell'aprire i tubi nella fase di deglutizione37,38.
Dopo RPE (espansione rapida del palato) si può associare una terapia miofunzionale per ottenere una corretta postura orale che gli permette di ingoiare con una contrazione fissa del muscolo palatoglosso e dei muscoli intrinseci della lingua.
Tale deglutizione prevede la reciproca contrazione dell’aponeurosi palatina contro il dorso della lingua, il cui principale muscolo dell’aponeurosi è il tensore palatino, una porzione maggiore che sorge dalla cartilagine delle tube faringo timpaniche. Di conseguenze, ogni deglutizione apre alternativamente, e chiude il tubo, causando una colonna di aria che si muove in giù e in su. La regolare apertura e chiusura delle tube di Eustachio serve per creare ed equilibrare la pressione nell’orecchio .
Lo scopo degli studi successivi è stato quello di accertare i reali benefici della terapia e la comprensione dei meccanismi che si mettono in atto inseguito all’espansione del palato.
Uno studio condotto da Gandini P. e collab ha valutato gli audiogrammi, i timpanogrammi e la video-otoscopia di soggetti con ipoacusia trasmissiva e costrizione mascellare con lo scopo di valutare gli effetti dell’espansione rapida del mascellare (RME). Le registrazioni sono state ottenute:
- alla prima espansione mascellare (T0); -dopo l'espansione (7-14 giorni; T1);
I risultati attestano lievi miglioramenti tra T0 e T1 in grado suggerire che le 2 settimane durante le quali è stato attivato l'apparecchio non erano sufficienti per consentire l'eliminazione completa delle secrezioni dalla parte interna dell'orecchio. Nel periodo di contenzione lo studio ha invece potuto ottenere risultati rilevanti che attestano l’efficacia a lungo termine della terapia di espansione rapida del palato legata all’influenza positiva che ha sulla funzione muscolare dell’orifizio della tuba e sull’attività della membrana timpanica e dell'apparato uditivo.33,37,38