Le ultime considerazioni circa la larga serie di fattori responsabili di insorgenza dell’otite media ha consentito di ottenere evidenze sulla connessione dei fattori neuromuscolari e ortognatodontici. Attualmente si dispone di evidenze sulla connessione tra otite media e una serie di parametri, quali l’altezza della volta palatina, le dimensioni della rinofaringe e il morso crociato;
Il morso profondo ( Deep Bite)
Si può parlare di morso profondo quando la sovra occlusione incisiva (over bite) supera 2.5 mm.
Si localizza esclusivamente nel settore fronto-canino e possiamo avere un deep bite scheletrico con riduzione dell’altezza del terzo inferiore della faccia e angolo intermascellare piccolo oppure condizioni di morso profondo non accompagnati da reperti scheletrici anomali. Si ha allora un morso profondo dentale che può essere dovuto a :
orientamento eruttivo anomalo degli incisivi che trovando un contatto reciproco, continuano a crescere fino a raggiungere i tessuti molli;
Generalmente i casi di morso profondo, sia scheletrico che dentale si accompagnano a un quadro caratterizzato da un angolo interincisivo ampio, con profilo concavo o piatto e labbra sottili e retruse.
Sono proprie del quadro scheletrico :
-crescita orizzontale predominante; -base cranica posteriore più lunga;
-brachi-mandibola con angolo goniaco chiuso;
L’associazione tra morso profondo e disturbi della funzionalità della tuba di Eustachio è stata recentemente presa in considerazioni da diversi autori. Le ricerche su questo argomento non sono numerose ma possono portare a pensare che il morso profondo, spesso associato a mal occlusioni dento- scheletriche di II classe, sia rapportato alla riduzione delle dimensioni della rinofaringe . Questa particolarità anatomica sembra spiegare la maggiore incidenza di otite media in bambini con dimensioni rinofaringee minori. Studi condotti in questi ultimi anni hanno evidenziato l’associazione tra le due alterazioni, uno di questi è stato effettuato nel 2007 da un team iraniano per studiare l’associazione tra morso profondo e disfunzione delle tube di Eustachio, in 132 bambini iraniani di età compresa tra 2 e 6 anni. I risultati ottenuti affermano che i bambini con morso profondo presentano
una probabilità di disfunzione tubarica 10.6 volte maggiore rispetto a quelli privi di morso profondo quindi un rischio non sottovalutabile.
Questa correlazione sembra sia dovuta allo stretto rapporto che la malocclusione ha con le dimensioni della rinofaringe. Studi cefalometrici hanno individuato una differenza di distanza tra la spina nasale posteriore e la linea sella-basion rispetto ai soggetti normali che può rappresentare un valore predittivo. Studi più recenti, effettuati con l’uso della risonanza magnetica, hanno confermato una riduzione media di 2.2 mm delle dimensioni del rinofaringe nei bambini che avevano sofferto di otite media. Questa riduzione della dimensione della rinofaringe condurrebbe ad una alterazione della disposizione del tensore del velo palatino e dell’uncino pterigoideo intorno al quale si avvolge determinando un diverso orientamento della forza esercitata sull’ostio tubarico e in una minore efficienza del sistema di chiusura.
I risultati ottenuti dagli studi a riguardo della correlazione tra morso profondo e otite media rimangono ancora contrastanti mentre risultano più convincenti quelli ottenuti tra cross bite e otite media.1,18,34
In condizioni fisiologiche la distanza presente tra le fosse centrali dei primi molari superiori, la distanza fra le cuspidi disto-vestibolari dei primi molari superiori e la distanza fra le cuspidi disto-vestibolari dei primi molari inferiori sono uguali. Se le cuspidi vestibolari dei denti inferiori , in occlusione, si sovrappongono alle cuspidi vestibolari di quelle superiori, ovvero quando l’arcata superiore è più stretta rispetto all’arcata inferiore, siamo di fronte a un morso crociato.
Tale anomali viene definita come una malocclusione trasversale del mascellare superiore nelle regioni canini, premolari e molari con una prevalenza nei bambini compresa tra 8,7% e 23,3%.
L’insufficienza del diametro trasversale mascellare può essere classificata in insufficienza : vera, relativa o compensata.
Si parla di insufficienza vera nel caso in cui vi sia un reale deficit del diametro mascellare e in condizioni di rapporti sagittali e dimensioni mandibolari corrette. Viene evidenziata una contrazione linguale dei denti dei settori posteriori del mascellare che clinicamente viene indicata come morso crociato monolaterale se è presente solo da un lato o bilaterale su entrambi i lati.
L’insufficienza relativa si presenta quando il diametro mandibolare è aumentato in assoluto e nelle situazioni di rapporto occlusale sagittale alterato di seconda o terza classe.5,34
Nelle situazioni occlusali di II classe un mascellare stretto può condizionare l’avanzamento della mandibola in un rapporto di II classe , determinando retro-posizione della stessa.
Questa situazione clinica può non essere evidente in massima intercuspidazione a causa di un adattamento del mascellare superiore ad una mandibola retrognatica, con i denti dei settori latero-posteriori superori che si inclinano lingualmente per raggiungere l’antagonismo con l’arcata inferiore,ma facendo protrudere la mandibola fino a raggiungere un rapporto sagittale di I classe si evidenzia il deficit trasversale superiore. Una insufficienza trasversale mascellare compensata si presenta quando la riduzione del diametro mascellare non è particolarmente evidente dal punto di vista clinico, non essendo accompagnata dal morso crociato latero posteriore.
Una condizione di tale insufficienza può essere evidente clinicamente tramite esoalveolia e inclinazione dentale superore o endoalvelolia e linguo inclinazione dentale inferiore, molto spesso legata ad un rapporto sagittale di III classe nella forma auto compensata.
Tra le condizioni di mal occlusioni il cross bite risulta essere una delle alterazioni precocemente risolvibile in ambito ortodontico. 34
Uno studio condotto da Nagato ha esamino l’associazione tra morso crociato e la funzione dell’orecchio medio. L’autore ha confrontato due campioni, uno composto da tredici bambini (cinque maschi, otto ragazze, con età media di 5,3 anni), che presentava morso incrociato posteriore unilaterale( selezionati dal Dipartimento di Odontoiatria Pediatrica, Nihon University Hospital, School of odontoiatria a Matsudo, Giappone) e un secondo campione di dieci bambini con occlusione normale (tre ragazzi, sette femmine, età media 5,5 anni) come gruppo di controllo.25
Tutti i soggetti sono stati sottoposti a timpanogramma, un esame che serve a determinare l’impedenza dell'orecchio medio con attrezzature elettroacustiche. Il metodo è stato ampiamente utilizzato perché permette di misurare il punto di conformità della funzione pressoria statica del condotto uditivo esterno. L'impedenza, infatti, può essere utilizzata per studiare la funzione ventilatoria della tuba di Eustachio in assenza di perforazioni. Rappresenta un’indagine dinamica della motilità del timpano e della catena degli ossicini e consente una valutazione obiettiva del valore della pressione aerea dell’orecchio medio. L’impedenziometro è uno strumento costituito da una sonda da inserire, a perfetta tenuta nel condotto uditivo esterno dell’orecchio da esaminare. I tre tubicini ,di cui è dotata la sonda,
hanno la funzione di : invio dell’onda sonora ( tono sonda 220 Hz, 65 dB); amplificazione ed invio, tramite l’impiego di un microfono, ad un voltmetro (misuratore di tensione) dell’energia sonora riflessa dalla membrana timpanica, consentendo una valutazione quantitativa; collegato ad un eletromanometro e a una pompa consente di variare la pressione esistente nel meato acustico esterno.
La registrazione tramite un sistema scrivente su un diagramma ad assi cartesiani degli spostamenti della membrana timpanica permette di ottenere un grafico caratterizzato da una curva che nel soggetto normale descrive un V rovesciata con picco centrato sul valore di 0 mm H2= corrispondente all’equilibrio pressorio sui lati della membrana timpanica.
Le curve ottenibili descritte da sono di tre tipi: Tipo A : curva normale che si caratterizza per : morfologia a campana
picco situato sullo 0 pressorio o in corrispondena di valori debolmente positivi o negativi
altezza nel range di normalità
Valori normali per il timpanogramma :
L’ altezza del picco nei bambini è in media di 0,5 cm3, con un range di (0.2-0.9), mentre negli adulti di 0.8 cm3 e (0,3-1,4).
Il gradiente pressorio di 100 mm/H20 nei bambini con un intervallo compreso tra (60-150), negli adulti invece è 80 mm/H20 che varia tra (50- 110).
La curva A può anche essere suddivisa in
-tipo AS : presenta una riduzione del picco di circa il 50% per ridotta compliance della membrana timpanica, come in corso di otosclerosi. Si può presentare anche in condizione di ipofunzione o disfunzione della tuba di Eustachio.
-Tipo AD : il picco è a campana, molto alto risultato di una eccessiva cedevolezza del sitema che può far seguito a disarticolazione della catena ossiculare.
Tipo B : (o piatto) è privo di alcun picco pressorio fino a -400mm/H2O, n vero e proprio appiattimento della curva per l’intera escursione pressoria; ciò indica che il sistema timpano-ossiculare è dotato di una bassa compliance e di una elevata impedenza per la perdita di mobilità della membrana timpanica. Questa curva è generalmente associato ad otite media secretiva, o timpanosclerotica e rappresenta senza dubbio una effusione endotimpanica che ha sostituito l’aria all’interno della camera timpanica.
Tipo C: presenta il picco di massima compliance di altezza ridotta a valori di pressione compresi tra -150 e -400 mm/H20 ed è indicativo di pressione
negativa all’interno della cassa timpanica quale conseguenza di disfunzione della tuba di Eustachio. È possibilile distinguerla in :
Timanogramma tipo C1, caratterizzato da un picco con valori di pressione compresi tra -150 e -250 mm/H2O;
Timpanogramma tipo C2 in cui sui presenta un picco con valori pressori compresi tra -250 e -400 mm/H2O. 26,46
I campioni scelti dallo studio Giapponese mostrano una minore larghezza palatale nel campione con cross bite specialmente a livello dei primi molari decidui, e una differenza statisticamente significativa in alcuni parametri dell’esame impedenzometrico che risultavano anomali, soprattutto si osservano misurazioni notevolmente diverse tra un orecchio e l’altro, anche se i soggetti erano asintomatici.
Lo studio ha concluso che i bambini con morso incrociato posteriore presentano un significativo aumento del rischio di disfunzione dell'orecchio medio.
Questo è spiegabile nonostante manchino correlazioni con l’ampiezza della laterodeviazione mandibolare nei soggetti con cross bite, infatti i noti effetti di questa caratteristica sull’articolazione temporo-mandibolare, non possono escludere la possibile produzione di alterazioni neuromuscolari in grado di influire negativamente sulla funzione dell’orecchio medio, pertanto è importante ricordare che i muscoli masticatori e il muscolo
tensore del velo palatino condividono la medesima origine brachiale e quindi la medesima innervazione, quindi in condizioni di alterazioni funzionali dei muscoli masticatori, come ad esempio una ipertonia muscolare, potrebbe ripercuotersi anche sul tensore del velo palatino alterando la funzione della tromba di Eustachio.25,32,42