L’otite media acuta è una patologia di difficile diagnosi ( Rosenfeld 2002), questo è legato principalmente alla mancanza di segni e sintomi non specifici, alla presenza di molti fattori eziologici e alla difficile collaborazione con il paziente pediatrico.
Le corretta diagnosi è necessaria però, per affrontare le diverse forme di questa patologia, andando a ricercare in maniera accurata e precisa le varie differenziazioni dei soggetti affetti per evitare trattamenti inutili e ingiustificati.
La letteratura internazionale segnala con particolare rilevanza l’alto numero di errori diagnostici di otite media acuta e in particolare l’elevata frequenza di sovrastima diagnostica di questa patologia, che viene frequentemente scelta come diagnosi, in presenza di condizioni aspecifiche come una semplice iperemia della membrana timpanica.20,29 La rilevante difficoltà di gestire le circostanze e soprattutto individuare criteri diagnostici limitati e
rigorosi per l’otite media, ha permesso lo sviluppo di linee guida per la diagnosi.
Negli ultimi anni, si sono acquisite conoscenze che sembrano condurre a profonde modificazioni eziologiche, diagnostiche, preventive e terapeutiche.
Le prime linee guida sono state sviluppate dall’American Academy of Pediatrics e dall’American Academy of Family Physicians, pubblicate nel 2004 sono considerate punto di riferimento nella diagnosi di otite media acuta.20
Solo recentemente , in Italia, è stato affrontato il problema di creare linee guida che colmassero le lacune presenti in nelle succitate linee guida dell’AAP stabilendo i criteri per la definizione di Otite media acuta, gli strumenti per la diagnosi e le possibilità terapeutiche.
L’adozione di parametri più generici facilita la diagnosi, ma determina inevitabilmente un alto numero di falsi positivi ovvero una sovrastima di otite media. Criteri più selettivi riducono il numero di casi diagnosticati come otite media acuta ma creano inevitabilmente una sottopopolazione di casi in cui la diagnosi resta dubbia.
La diagnosi di otite media acuta si basa sul rilievo contemporaneo dei seguenti tre riscontri clinici (AAP 2004):
2- flogosi della membrana timpanica;
3- presenza di essudato nella cassa timpanica.
Un esordio acuto , entro le 72 ore, rappresenta il primo e fondamentale criterio diagnostico di otite media acuta. Esso è accompagnato da sintomi come otalgia, irritabilità, e/o febbre che sono generalmente molto variabili e poco specifiche, in quanto si sovrappongono frequentemente con la sintomatologia di una infezione non complicata a carico delle alte vie aeree.20
L’otalgia è il sintomo più affidabile ma può mancare nel 50% dei casi nei bambini di età inferiore a 2 anno e fino a 35% in quelli di età superiore ed inoltre il momento di insorgenza è di difficile identificazione.
La febbre è molto frequente come sintomo primario ma essa mostra una ampia variabilità mancando in oltre il 50% dei bambini affetti . L’otorrea è invece un segno indiscutibile se è certa la perforazione timpanica.
Si devono riscontrare segni di infiammazione della membrana timpanica, con presenza di essudato nell’orecchio medio e colore giallastro , rilevabile tramite otoscopia. L’estroflessione rappresenta il segno che, singolarmente, ha la più elevata correlazione con una otite media batterica confermata da timpano centesi ed è segno della pressione positiva esercitata dal processo
infiammatorio all’interno della cavità timpanica verso la membrana timpanica
Anche il concetto di gravità della sintomatologia dell’otite media acuta è tuttora poco chiaro in letteratura, essendo disponibili diverse e non sovrapponibili definizioni di gravità . Per considerare la gravità di ogni parametroLe Saux ha valutato più sintomi attribuendo loro un punteggio che indicizzi la gravità, come : la temperatura corporea ( <38°- > 39°), l’irritabilità ( assente, lieve, moderata o grave), portare la mano alll’orecchio ( assente, lieve, moderata o grave), iperemia della membrana timpanica (assente, lieve, moderata o grave) e l’estroflessione della membrana timpanica (assente, lieve, moderata o grave); il punteggio indicava la gravità della sintomatologia valutato da 0 ( temperatura <38° e con l’assenza di tutte le caratteristiche) fino a punteggio 3 (temperatura <39° e tutte le caratteristiche gravi).
Rimane comunque difficile quantificare la gravità anche in studi approntati su valutazioni oggettive da parte dei genitori per ottenere una valutazione nel tempo dell’evoluzione della sintomatologia 15,20,.
Sono da considerarsi invece segni insufficienti per una diagnosi di otite media certa :
1-la semplice iperemia della membrana, reperto frequente nel lattante dopo pianto prolungato;
2- la semplice perdita dei punti di repere tradizionali ( triangolo luminoso); 3-la retrazione della membrana timpanica;
4-L’evidenza di livelli idro-aerei nell’orecchio medio
Ciò che risulta evidente da queste linee guida è l’importanza verso un anamnesi molto precisa che consenta di valutare il tempo e le caratteristiche di insorgenza della sintomatologia dell’otite media. La semplificazione e soprattutto la rapidità di impiego di questi parametri. L’esame che consente di ottenere una diagnosi di certezza è la timpanocentesi e la successiva coltura dell’essudato endotimpanico procurato .20
Questo esame risulta fondamentale nell’identificazione dell’agente infettivo responsabile dell’otite media acuta in caso di otorrea da perforazione spontanea della membrana timpanica. L’essuda endotimpanico, raccolto al di là della membrana timpanica perforata entro 12-24 ore all’inizio della fuoriuscita rappresenta il reperto rappresentativo del processo infiammatorio dell’orecchio medio. Il tampone della secrezione presente nel condotto uditivo invece può fornire falsi risultati per la presenza di germi colonizzanti il canale auricolare esterno e quindi falsare l’esame ( in particolare Staphylococcus e Pseudomonas).7,20
Se l’otite media è caratterizzata da marcata estroflessione, la timpanocentesi, in mani esperte, non è particolarmente traumatica per il
paziente inoltre non richiede alcuna sedazione né l’esecuzione in un ambiente chirurgico.29
L’applicazione nella pratica clinica quotidiana però varia da paese a paese : in alcune realtà è considerata possibile a livello ambulatoriale pediatrico, solo in caso di otite media acuta complicata, in otite media ricorrente o in caso di fallimento terapeutico, come negli Stati Uniti a situazioni in cui è proposta, in modo ripetuto nello stesso episodio, per ricerca clinica, in ambito ambulatoriale pediatrico ma con esecuzione da parte dello specialista come in Israele.
In Italia la timpanocentesi è considerata una vera e propria procedura chirurgica. Di fatto la timpanocentesi non è deontologicamente accettabile se proposta per attuare solamente una diagnosi eziologica in caso di otite media acuta non complicata.20
Bluestone e coll. hanno effettuato uno dei più vasti studi sulla eziologia batterica dell’otite media, su prelievi di fluido endotimpanico di 2807 pazienti dimostrando che l’eziologia dell’otite media è spesso batterica.7 La diagnosi eziologica clinica non è possibile nell’ambito delle forme di otite media acuta batterica : nessuno dei sintomi sistemici in corso di otite media acuta è associato in modo assoluto e discriminante all’uno o all’altro dei batteri potenzialmente patogeni, anche se gli episodi con febbre e dolore sono correlabili maggiormente a S.pneumoniae mentre le forme
meno gravi a H.influenzae con frequente coinvolgimento congiuntivale (Palmu 2004). Rispetto agli episodi causati da virus respiratori, le otite medie ad eziologia batterica sono caratterizzate, dalla presenza di più spiccata iperemiae d estroflessione della membrana timpanica, senza alcuna possibilità di differenziazione fra episodi causati da S.pneumoniae e episodi causati da H.influenzae.19,20,23