Il nostro studio ha reclutato 12 pazienti tra Gennaio 2009 e Gennaio 2010 nell’ambulatorio di Pedodonzia della U.O. di Chirurgia Orale di Odontostomatologia e Otorinolaringoiatria entrambi facenti parte dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana.
Abbiamo selezionato i pazienti che avrebbero dovuto partecipare allo studio scegliendoli tra quelli in cura presso il reparto di pedodonzia e successivamente inviati alla Clinica otorinolaringoiatrica.
Abbiamo reclutato, 7 femmine e 5 maschi di età compresa tra 6 e 8 anni, che durante il corso della loro vita hanno presentato almeno 3 episodi ricorrenti di otite media acuta in 6 mesi/un anno, associati a ipertrofia adenoidea e alla Skeletal Development Syndrome (SDS).
Le SDS appaiono caratterizzate da un restringimento dell’arco mascellare detta ad arco gotico, in cui il quadro clinico presenta :
Cross bite osseo e dentale bilaterale; Elevazione del pavimento nasale; Elevazione della volta palatina; Respirazione orale;
Abbiamo escluso pazienti affetti da ipertrofia adenoidea ma privi di alterazioni cranio-maxillo-facciali riconducibili alla SDS, soggetti con ipoacusia di tipo neurosensoriale, rinopatia allergica e gravi malformazioni maxillo-facciali di tipo genetico.16,26
Alla visita in prima istanza è stato chiesto ai genitori dei bambini il consenso informato ed è stata raccolta l’anamnesi rivolta ad indagare episodi di otite media ed ipoacusia trasmissiva, pregressa diagnosi di ipertrofia adenoidea , infezioni delle vie aeree superiori, di respirazione orale, di abitudini viziate e di igiene orale.
-Visita specialistica odontoiatrica in cui è stata effettuata un attento esame obiettivo, rivolgendo particolare attenzione alla presenza di morso crociato ed elevazione della volta palatina. Per definire la discrepanza esistente tra l’arcata superiore e inferiore abbiamo esaminato le teleradiografie del cranio in proiezione latero-laterale .
Inoltre durante la visita abbiamo valutato la presenza di respirazione orale e abitudini viziate .
-Visita otorinolaringoiatrica presso la clinica di Otorinolaringoiatria dove venivano sottoposti a:
Endoscopia : Tale esame permette di esplorare una cavità difficilmente visibile con le tecniche di indagine tradizionali (rinoscopia anteriore,rinoscopia posteriore con specchietto, retrattore del palato) ottenendo una buona visione delle pareti che la costituiscono.
L’endoscopia rinofaringea si offre come ottimo mezzo di identificazione delle patologie rinofaringee con una particolare predilezione nei confronti dell’ipertrofia adenoidea. Infatti l’elevata flessibilità della sonda a fibre ottiche permette un impiego adatto ai bambini.
Per la valutazione dell’ipertrofia adenoidea, l’endoscopia si dimostra un indagine diagnostica efficace, in grado di determinare la distanza che intercorre tra la massa di tessuto linfatico rinofaringeo ed il margine posteriore del setto. Tale distanza può rappresentare un parametro di
valutazione per il grado di difficoltà respiratoria ed eventualmente di compromissione tubarica. In proposito, l’endoscopia permette di esaminare le caratteristiche dell’orifizio tubarico in corso di otite media secretiva, evidenziandone spesso il blocco da parte del secreto. La classificazione endoscopica che è stata usata per il grado di ipertrofia adenoidea, è quella di Parikh, basata sulla relazione anatomica esistente tra tessuto adenoideo e vomere, palato molle e torus tubarius.
La classificazione prevede 4 gradi :
Grado I : il tessuto adenoideo non è in contatto con le strutture adiacenti
Grado II : Il tessuto adenoideo è in contatto con il torus tubarius
Grado III : Il tessuto adenoideo è in contatto con il torus tubarius e con il vomere;
Grado IV : Il tessuto adenoideo è in contatto con il torus tubarius con il vomere e con il palato.22,26,27
Esame rinomanometrico in condizione basale : permette lo studio obiettivo delle funzionalità respiratorie nasali; la rinomanometria diretta, con il sussidio di speciali apparecchi (rinomanometri), misura le variazioni di portata delle fosse nasali ( rinomanometria anteriore). La pressione
viene registrata in una narice, mentre il paziente respira attraverso l’altra. Questo esame da quindi una valutazione oggettiva e dinamica dello stato di pervietà delle fosse nasali. La prova si svolge con un catetere connesso alla narice in maniera serrata con oliva a tenuta, mentre il flusso viene misurato attraverso l’altra cavità nasale lasciata aperta.
Esame audiometrico e Impedenziometrico : L'esame audiometrico è indicato nello studio delle malattie dell'orecchio e della ipoacusia.
Valuta l'udito del paziente determinando la cosiddetta "soglia di minima udibilità" cioè il minimo livello di pressione sonora in grado di evocare una
sensazione cosciente di percezione del suono.
L’audiometro permette il rilevamento della soglia uditiva, su ciascuna frequenza di ottava compresa tra 125 e 8000 Hz.
Il paziente viene collocato in una cabina silente per evitare il mascheramento da parte di rumori ambientali, mentre l’audiometro e l’operatore sono al’esterno.
Al paziente viene richiesto di segnalare mediante un pulsante tutte le volte che percepisce un suono erogato :
2. da un diapason posizionato sul processo mastoideo per la via ossea; 3. attraverso un altoparlante per le prove in campo libero;
L'esame presuppone la collaborazione dei pazienti (si tratta, infatti, di una tecnica soggettiva) e può essere eseguito dai 5-6 anni sino alla terza età. Fornisce utilissime informazioni sull'udito del paziente sia dal punto di vista quantitativo (quanto si sente), che dal punto di vista qualitativo (come si sente).I risultati vengono trascritti sull’audiogramma, sulle ascisse la frequenza (Hz) e sulle ordinate le intensità espresse in dB.
Le curve che si ottengono rappresentano la via aerea, ossea e a campo libero da cui possiamo valutare il tipo e il grado di acusia, ad esempio se vi è una sordità di trasmissione la curva per via ossea sarà conservata, mentre figurerà una perdita su alcune o su tutte le frequenza per la via aerea. Solitamente il gap aereo-osseo nell’ipoacusia di tipo trasmissivo è di
25-40 dB.30,39 L'impedenza è stata utilizzata per studiare la funzione ventilatoria della tuba di Eustachio in assenza di perforazioni.
Dopo aver ottenuti i dati riguardanti la funzionalità dell’orecchio medio e il grado di ipertrofia adenoidea, abbiamo applicato un espansore rapido del palato, cementato ai primi molari permanenti e primi molaretti .
La vite espansiva posta sulla linea mediana è stata attivata per un quarto di giro (0,25 mm) durante la prima metà della giornata e per un altro quarto di giro durante la seconda metà della giornata. La durata della
terapia con l’espansore rapido del palato ha avuto una durata di circa 10-12 giorni tempo necessario per portare le cuspidi palatali dei molari superiori a contatto con i solchi intercuspidali dei molari inferiori.
Dopo tale periodo di “attivazione” per evitare che il mascellare ritorni contratto è necessaria mantenere montato l’espansore palatale per circa 6 mesi, periodo che corrisponde alla completa cicatrizzazione della sutura medio-palatina. 18
Dopo tale periodo di contenzione l’espansore è stato rimosso e il paziente sottoposto a visite di controllo otorinolaringoiatriche e odontoiatriche a 6 mesi (T1) e a 12 mesi (T2) per ottenere una valutazione evolutiva complessiva del quadro clinico in 12 mesi.18,26,30
Tutti i pazienti presi in esame hanno terminato la terapia di espansione rapida del palato e si sono sottoposti alle visite di controllo a 6 e a 12 mesi. Dallo studio dei dati ottenuti a fine trattamento è emerso un miglioramento della funzionalità uditiva e respiratoria accompagnata da una riduzione della ipertrofie adenoidee.
I valori rinomanometrici delle fosse nasali, rivelano un notevole miglioramento della funzionalità respiratoria delle fosse nasali tra T0 e T1. Il valori rinvenuti attestano un valore medio a T0 di 1,11 Pascal(Pa) delle fosse nasali di destra e di 1,18 Pa per quelle di sinistra che dopo 6 mesi si riducono a 0,4 Pa a destra e 0,45 Pa a sinistra ovvero ha mostrato un decremento medio della resistenza del flusso respiratorio nasale di 0,73 Pa a sinistra e 0,71 Pa a destra.
I valori da T1 a T2 rimangono invariati confermando il mantenimento della funzionalità nasale acquisita.
Tabella 1. Sono riportati i dati rilevate dalle rinomanometrie delle fosse nasali di
destra e di sinistra espressi in Pascal.
T0 T1 T2 Paziente Destra Sinistra Destra Sinistra Destra Sinistra
1 0.82 0.87 0.36 0.39 0.36 0.40 2 1,14 1.59 0.48 0,6 0.48 0.6 3 0,94 1.08 0,3 0,45 0.3 0.45 4 1.26 1,1 0.45 0,51 0,45 0.51 5 0,79 0,87 0.36 0.4 0.4 0.41 6 1.12 1.48 0.48 0,39 0.48 0.39 7 1,69 0.88 0.6 0,38 0.62 0,38 8 1,21 1,3 0,40 0,39 0,40 0,39 9 0,80 0.94 0,35 0,37 0,35 0,37 10 1,6 0.97 0.4 0.41 0,4 0,4 11 1,15 1,62 0,37 0,56 0,37 0,56 12 0,9 1,5 0,32 0,51 0,34 0,49 Valori medi 1,11 1,18 0,4 0,45 0,41 0,44
trasmissiva. La soglia acustica di percezione dei suoni infatti si è dimostra migliorata di 15 dB da T0 a T1.
L’esame impedenziometrico ha permesso di ottenere 4 tipi di curve: * Curva A timpanogramma normale;
* Curva B timpanogramma piatto;
* Curva C1 timpanogramma negativo entro i 200 Pa;
* Curva C2 timpanogramma negativo oltre i 200 Pa.
L’impedenziometria, rivela, a T0, 13 curve di tipo B, di cui 6 a destra e 7 a sinistra, e 6 curve di tipo C2, 2 a destra e 4 a sinistra, che a T1 si
normalizzano in curve di tipo A.
I restanti timpanogrammi, 1 di tipo B a sinistra e 4 di tipo C2 , uno a sinistra e 3 a destra, sono diventati di tipo C1 dopo 6 mesi.
Tabella 2. Curve impedenziometriche
T0 T1 T2
Paziente Destra Sinistra Destra Sinistra Destra Sinistra
1 B B A A A A 2 B B A A A A 3 B C2 A A A A 4 C2 B C1 A A A 5 B B A A A A 6 C2 C2 C1 A C1 A 7 B B C1 A C1 A 8 C2 C2 A A A A 9 C2 B C1 A A A 10 C2 C2 A C1 A C1 11 B C2 A A A C1 12 B B A A A A
Tramite endoscopia è stata osservata la normalizzazione della ghiandola adenoide in quasi tutti i pazienti valutata tramite classificazione secondo Parikh. A T0 i pazienti con ipertrofia adenoidea di grado II erano 8 mentre 4 di grado III. Dopo 6 mesi dal trattamento 9 pazienti avevano un’ipertrofia adenoidea ridotta al grado I mentre solamente in 3 pazienti la terapia non è riuscita a normalizzare le dimensioni delle adenoidi, lasciandole al grado II. L’effetto dell’espansore nei confronti dell’ipertrofia adenoidea è riconducibile all’allargamento degli spazi rino-faringo-buccali correlati