La terapia di una patologia è un procedimento clinico che si fonda su un anamnesi e un esame obiettivo molto accurato, in cui i segni e i sintomi riscontrati devono essere collegati uno con l’altro per poter ottenere una diagnosi certa della patologia in esame.
L’otite media è una malattia infettiva infantile molto comune, seconda in frequenza solo al comune raffreddore la cui incidenza è compresa intorno al 14% e il 62 %.12
L’eziologia nei bambini è multifattoriale anche se la disfunzione tubarica e i processi infettivi rappresentano le cause principali nei bambini.
La diagnosi di otite media spesso è seguita da un ingiustificato impiego di antibiotici, come penicilline e macrolidi, che in questi ultimi anni è stato fortemente criticato dalle Linee guida dell’American Academy of Pediatrics pubblicate nel 2004.
Le ricerche scientifiche hanno dimostrato un’effettiva riduzione dell’efficacia di questi farmaci nei confronti delle specie batteriche che causano infezioni nell’orecchio medio.
Il processo di farmaco-resistenza batterica è legato all'abuso di antibiotici che vengono spesso prescritti per indicazioni in cui il loro uso non è giustificato o comunque in cui sono necessari esami più approfonditi per l’identificazione dell’agente eziologico.
Riuscire ad identificare la specie batterica responsabile del processo infettivo, per ottenere una terapia antibiotica mirata, può richiedere esami invasi, come ad esempio nel caso dell’otite media, in cui si interviene effettuando la timpanocentesi.
Questo esame viene effettuato raramente a causa dell’invasività, ed è pertanto impiegato in quadri patologici complessi o soltanto dopo perforazione timpanica. 20
Le linee guida del 2004 adottano criteri selettivi molto precisi, che limitano l’impiego di antibiotici in pazienti nel periodo neonatale e adolescenziale, lasciandolo riservato solo ai soggetti senza patologie sistemiche in atto, che non presentino patologie croniche di base o che abbiano anamnesi negativa per l’otite media acuta ricorrente nei precedenti 30 giorni o per otite media con effusione persistente.
I processi flogistici dell’orecchio medio, tendono a manifestare aspetti clinici molto diversi l’uno dall’altro, questo perché nella comparsa della patologia, partecipano numerosi fattori eziologici che si esplicano con segni e sintomi diversi l’uno dall’altro.
Il quadro clinico nelle forme acute prevede accessi dolorosi localizzati all’orecchio (otodinia) , ipoacusia trasmissiva, acufeni, otorrea (nella forma purulenta con perforazione del timpano), e alcune volte febbre anche elevata.
La persistenza della patologia può condurre ad una evoluzione cronica che può associarsi ad otosclerosi, perforazioni permanenti della membrana timpanica, mastoiditi e molto raramente a vertigine labirintica o a paralisi del nervo faciale.
Una delle condizioni patologiche, in cui la terapia antibiotica risulta inefficace è rappresentata dall’otite media acuta ricorrente.
Questa forma di otite è caratterizzata da un quadro patologico in cui il paziente sviluppa episodi ricorrenti e frequenti di otite media acuta, tre o più episodi in 6 mesi o 4 o più episodi in un anno.
L’accanimento terapeutico in questo caso non contribuisce alla risoluzione della patologia, ma anzi favorisce la creazione di farmaco-resistenze da parte dei batteri.
Oltre a ciò va previsto che la stragrande maggioranza dei soggetti affetti dall’otite media è rappresentato da pazienti pediatrici, con incidenza maggiore in bambini di 7-8 anni. Tali pazienti non si dimostrano collaboranti sia in ambito ambulatoriale, per la necessita di esami
otoscopici ripetuti e visite frequenti, sia in ambito domestico a causa della sintomatologia dolorosa.
Oggigiorno il trattamento di scelta per l’otite media è rappresentato dall’intervento chirurgico di adenoidectomia o miringotomia con tubo di ventilazione.
Molto spesso il ricorso alla chirurgia è finalizzato all’ottenimento di un risultato rapido, eradicando direttamente il problema senza considerare tuttavia fattori coesistenti che non garantiscono una corretta guarigione. Infatti gli interventi chirurgici non sono scevri da complicanze intra e post- chirurgiche ,per cui sarebbe sempre necessario, cercare vie terapeutiche meno invasive soprattutto perché si tratta di pazienti pediatrici.
La tendenza a cercare terapie meno rischiose per il paziente ha consentito di ottenere importanti risultati con la terapia ortodontica di espansione rapida del palato per la guarigione dell’otite media acuta.
Questo approccio prevede di andare ad aumentare la dimensione trasversale del palato in quei soggetti in cui coabitino l’ ipertrofia adenoidea, una delle cause più comuni di otite media ricorrente e disfunzione tubarica, e la Skeletal Development Syndrome (SDS).
L’effetto è legato alla notevole interazione esistente tra palato e muscoli della tuba di Eustachio, e, quindi anche con l’orecchio medio.
Infatti il corretto funzionamento delle tube di Eustachio dipende da una buona attività dei muscoli peristafilini, principalmente il muscolo elevatore ed il tensore del velo palatino, che regolano l’apertura e la chiusura dell’ostio della tuba. Questi muscoli originano in prossimità dell’orifizio rinofaringeo della tuba uditiva e terminano nel palato molle.
Il restringimento dell’osso mascellare è causa di alterazione della loro inserzione che risulta essere più in alto rispetto al normale. Le fibre tendinee diventano per tanto più sottili ed allungate, i muscoli prendono una forma molto affusolata, la guaina fibrosa che li avvolge è più sottile e stirata, ed avvolge i muscoli stessi costringendoli; queste variazioni determinano la riduzioni dell’elasticità muscolare fino all’ipotonia. Ne consegue che i meccanismi di aerazione dell’orecchio medio sono alterati e le modificazioni si traducono spesso in otite media ricorrente associata a ipoacusia trasmissiva.
In diversi studi l’espansore rapido del mascellare si è dimostrato capace di aumentare l'ampiezza tra gli uncini pterigoidei e quindi allungare il corso del muscolo tensore del velo palatino e aumentarne la tensione, ma anche di ridurre l’ipertrofia adenoidea migliorando il meccanismo di apertura dei tube di Eustachio nella fase di deglutizione.
Questo miglioramento nella fase di apertura permette il passaggio di aria nella cavità timpanica e ristabilisce il bilanciamento della pressione su
entrambi i versanti della membrana, permettendo una vibrazione normale della catena ossiculare.
I dati riportati dal nostro studio sono incoraggianti, sia per i miglioramenti ottenuti nei confronti dell’ipoacusia trasmissiva sia per la riduzione dell’ipertrofia delle adenoidi.
La ripresa della funzionalità tubarica a fine trattamento, confermata dalla ricomparsa dei riflessi e dal miglioramento audiometrico, ha dimostrato come sia necessario prendere in considerazione la morfologia ossea del mascellare superiore e quindi attuare un approccio multidisciplinare alla terapia dell’otite media.
L’effetto di riduzione delle adenoidi ipetrofiche, verificato dall’endoscopia rinofaringea, ha consentito di migliorare lo spazio anatomico necessario per il buon funzionamento dell’ostio tubarico e chiarisce come questo trattamento possa sostituire l’adenoidectomia se pur nel nostro studio solo 3 pazienti su 12 non abbiano ottenuto la totale risoluzione dell’ipertrofia. La terapia di espansione rapida del palato consente , in pazienti affetti da otite acuta ricorrente, di intervenire in maniera non invasiva e poco impegnativa dal punto di vista dell’esecuzione, evitando interventi chirurgici stressanti per una paziente pediatrico.
A Conferma dei nostri risultati, studi analoghi hanno evidenziato l’efficacia dell’espansore rapido del palato nella terapia dell’otite media acuta
ricorrente. Uno di questi è stato condotto da G.Neri e coll. in cui l’espansore si è reso efficace nei confronti dell’ipertrofia adenoidea in 25 pazienti su 27 . I restanti 2 pazienti sono stati sottoposti ad un intervento di adenoidectomia.
Dai risultati del nostro studio e da quelli che la letteratura scientifica ci offre possiamo considerare l’espansore rapido del palato un valido trattamento dell’otite media acuta ricorrente associate a ipertrofia adenoidea in cui coesistono anomalie dello scheletro maxillo-facciale riconducibili alla SDS.
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