Utilizzo della CVVH in Cardiologia

(1)

UTILIZZO DELL’ULTRAFILTRAZIONE

IN CARDIOLOGIA

PAOLO VALOTI

DIPARTIMENTO DEL CUORE E DEI VASI DIPARTIMENTO DEL CUORE E DEI VASI

UTIC CARDIOLOGIA GERIATRICA UTIC CARDIOLOGIA GERIATRICA

AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA CAREGGI AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA CAREGGI

(2)

 SCOMPENSO CARDIACO

 PREVENZIONE DELL’INSUFFICIENZA RENALE ACUTA

SECONDARIA ALL’USO DEL MEZZO DI

QUANDO UTILIZZARE

L’ULTRAFILTRAZIONE?

(3)

DEFINIZIONE

Heart failure is a complex clinical syndrome that can result

from any structural or functional cardiac disorder that

impairs the ability of the ventricle to fill with or eject blood.

The cardinal manifestations of HF are dyspnea and fatigue,

which may limit exercise tolerance, and fluid retention,

which may lead to pulmonary congestion and peripheral

edema. Both abnormalities can impair the functional

capacity and quality of life of affected individuals...

... Because not all patients have volume overload at the

time of initial or subsequent evaluation, the term "heart

failure" is preferred over the older term "congestive heart

failure."

(4)

DEFINIZIONE

Per la diagnosi di scompenso cardiaco devono essere

soddisfatte le seguenti condizioni:

1)sintomi di scompenso cardiaco a riposo o durante sforzo

2)evidenze obiettive di disfunzione cardiaca

(in caso di diagnosi dubbia)

(5)

SCOMPENSO DIASTOLICO

CIRCA 1/3 DEI CASI DI SCOMPENSO ACUTO SI

VERIFICANO IN PAZIENTI CON FUNZIONE

SISTOLICA NORMALE

LA CAUSA E’ LEGATA AD UN ALTERATO

RILASSAMENTO DEL VENTRICOLO SINISTRO CON

AUMENTO DELLA PRESSIONE TELEDIASTOLICA

CHE CONDIZIONA LA PRESSIONE ATRIALE

SINISTRA E POLMONARE CON UN QUADRO

CLINICO DI CONGESTIONE.

(6)

EPIDEMIOLOGIA

USA

5 milioni di persone con scompenso cardiaco

500.000 nuovi paziente per anno

12-15 milioni di visite ambulatoriali per anno

6.5 milioni di giornate di degenza per anno

300.000 morti per anno

(7)

EPIDEMIOLOGIA

Europa

14 milioni di persone con scompenso cardiaco, si stima

che nel 2030 saranno 30 milioni

Il 40% muore nel primo anno dopo il I° ricovero

3.6 milioni di nuove diagnosi all’anno

entro il 2020 i morti per scompenso cardiaco per anno si

(8)

EPIDEMIOLOGIA

Italia

 170.000 nuovi casi per anno

 500 ricoveri al giorno

 I° DRG medico

 negli ultimi 5 anni i ricoveri sono aumentati del 40%

 lo scompenso cardiaco assorbe circa il 2.5% della

(9)

CAUSE DI SCOMPENSO

valvulopatie

cardiopatia

ischemica

altro

cardiomiopatie

ipertensione

(10)

SHAPE

S

Study group on tudy group on HHeart failure eart failure AAwareness and wareness and PPerception in erception in EEurope urope

Hanno partecipato in Italia 909 persone della popolazione generale 86% conosce lo scompenso cardiaco ma...

3% riconosce i sintomi 24% male minore

29% malattia grave

34% considera una conseguenza dell’invecchiamento 43% considera più frequente del cancro

(11)

(12)

(13)

TERAPIA DELLO SCOMPENSO

FARMACOLOGICA

 DIGITALE  DIURETICI  NITRODERIVATI  ACE INIBITORI  BETA BLOCCANTI

NON FARMACOLOGICA



PACE MAKER BIVENTRICOLARE

 DEFIBRILLATORE

 ASSISTENZA MECCANICA

(14)

(15)

(16)

Classificazione NYHA

(New York Heart Association)

I – Nessuna limitazione: esercizio fisico ordinario non causa fatica, dispnea o palpitazione

II – Lieve limitazione: presenza di sintomi per attività superiori all’ordinaria

III – Marcata limitazione: sintomi durante una modesta attività fisica

IV – Impossibilità ad effettuare attività fisica, sintomi anche a riposo

(17)

OUTCOME A 1 ANNO PER CLASSE FUNZIONALE

%

MORTALITA’

%

OSPEDALIZZAZIONE

(18)

FATTORI PRECIPITANTI LO SCOMPENSO

Pazienti Pazienti 161161 Episodi di scompenso Episodi di scompenso 328328 Scarsa compliance Scarsa compliance 15%15% Aritmie Aritmie 24%24% Infezioni Infezioni 23%23% Fattori iatrogeni Fattori iatrogeni 10%10% Altri Altri 5% 5% Angina Angina 14%14%

(19)

Trattamento progressivo dello scompenso cardiaco

(20)

CRRT (continuous renal replacement therapy)

Le metodiche continue consentono il trattamento di

pazienti critici per una maggiore stabilità emodinamica,

per variazioni più lente dell’osmolarità e degli elettroliti

rispetto alla emodialisi intermittente.

Attualmente sono quasi abbandonate le metodiche

artero-venose per la dipendenza dell’efficienza

(21)

SCUF

(slow continuous ultrafiltration)

CVVH

(continuous veno-venous hemofiltration)

CVVHD

(continuous veno-venous hemodialysis)

CVVHDF (continuous veno-venous hemodiafiltration)

(22)

EMODIALISI - DIFFUSIONE

urea

urea KK++ _fosfato_fosfato _creatinina_creatinina

creatinina creatinina fosfato fosfato urea urea KK++ paziente

pazientedaldal

paziente

(23)

reinfusione reinfusione

ULTRAFILTRAZIONE - CONVEZIONE

ultrafiltrato ultrafiltrato Urea + H Urea + H₂₂OO _K_K+ + _{+ H}_{+ H} 2 2OO Fosfato + H

Fosfato + H₂₂OO Creatinina + H_{Creatinina + H}₂₂OO Na

Na+ + _{+ H}_{+ H} 2

2OO

Fosfato + H

Fosfato + H₂₂OO Creatinina + H_{Creatinina + H}₂₂OO

Urea + H Urea + H₂₂OO KK+ + _{+ H}_{+ H} 2 2OO NaNa+ + + H+ H 2 2OO paziente pazientealal paziente

(24)

EMODIAFILTRAZIONE

reinfusione reinfusione Urea + H Urea + H₂₂OO _K_K+ + _{+ H}_{+ H} 2 2OO Fosfato + H

Fosfato + H₂₂OO Creatinina + H_{Creatinina + H}₂₂OO Na

Na+ + _{+ H}_{+ H} 2

2OO

Fosfato + H

Fosfato + H₂₂OO Creatinina + H_{Creatinina + H}₂₂OO

Urea + H Urea + H₂₂OO KK+ + _{+ H}_{+ H} 2 2OO NaNa+ + + H+ H 2 2OO paziente pazientealal paziente

(25)

CARATTERISTICHE CLINICO-STRUMENTALI

DELLO SCOMPENSO AVANZATO

•CLASSE NYHA III-IV

•IPONATREMIA

•EDEMA PERIFERICO

•CONGESTIONE POLMONARE

•ASTENIA

•CACHESSIA

•IPOTENSIONE

•ALTERAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE

•FEVS < 30%

•ELEVATI LIVELLI DI NOREPINEFRINA

•PORTATA CARDIACA RIDOTTA

(26)

Regolazione dei fluidi:

 risoluzione dell’edema polmonare

 riduzione della congestione sistemica

 stabilizzazione emodinamica

 migliorare l’ossigenazione

 permettere trasfusioni e nutrizione Regolazione dei soluti:

 correzione dell’equilibrio acido-base

 correzione della sodiemia, kaliemia e alterazioni elettrolitiche

 eliminare “fattore di depressione miocardica”

 correggere l’uremia

(27)

CVVH vs CVVHDF: non esistono indicazioni codificate alla CVVHDF Flusso sangue: tra 100 e 200 ml/min. Dipende dalle condizioni del paziente.

Rimozione di fluidi: non superare, se non in situazioni di edema polmonare, 200 ml/h. E’ necessario dare tempo al meccanismo di refilling (richiamo di fluidi dall’interstizio al torrente circolatorio).

Reinfusione: tra 1000 e 2000 ml/h; in pazienti con insufficienza renale acuta e scompenso cardiaco 35/ml/kg/h di ultrafiltrato

Pre- vs postdiluizione: in pazienti con anasarca prediluizione (aumenta la durata del filtro)

Anticoagulazione: eparina non frazionata

COME CONDURRE LA CRRT NELLO

SCOMPENSO CARDIACO

(28)

(29)

UOMO DI 77 ANNI

• 1997

dispnea da sforzo NYHA II  stenosi aortica,

FEVS normale  terapia  NYHA I

• 1999

NYHA III FEVS 45%

• 2/2000

ricovero per scompenso cardiaco. Dopo 10

giorni dalla dimissione progressivo aumento degli

edemi

• 30/3/2000

ricovero DEA per anasarca PVC 20

mmHg

PMP 40

mmHg

, CWP 32

mmHg

amine e diuretici 

(30)

 Consulenza CCH

indicazione a sost. valv. dopo

stabilizzazione progressivo aumento degli edemi nonostante

terapia con diuretici ev, dopamina e dobutamina

 ECO

dtd 54

mm

,

dts 50

mm,

FEVS 26%, VD 35

mm,

gradiente

Ao 44/26

mmHg,

area valv. 0.6

cm2

 15/4

ricovero in UTIC, inizio CVVH interrotta il 23/4 con

bilancio negativo di

- 23.500 ml

 Diuresi

8600 ml senza diuretici

(31)

• 27/4 CORO

75% MO1, FEVS 31%

• 5/5

sostituzione valvolare, dimesso il 10/5

• 12/7 ECO

FEVS 40%

(32)

 Sono stati arruolati tutti i pazienti (N=118) consecutivamente

sottoposti a CRRT (CVVH o CVVHDF) nella nostra Unità di Cura Intensiva per scompenso cardiaco congestizio refrattario e shock cardiogeno (1999 – 2003)

 Criteri di inclusione: oligo/anuria (> 6 ore) o stato anasarcatico  Non sono stati adottati criteri di esclusione clinici

 L’età avanzata non ha costituito un criterio di esclusione

NOSTRA ESPERIENZA



Analisi delle

variazioni cliniche ed emodinamiche

indotte

dal trattamento

(33)

Media

Intervallo

Età (anni)

75 + 9

39 – 96

Uomini (n, %)

83 (70.3%)

CHF + IR (n, %)

79 (66.9%)

Shock (n, %)

39 (33.1%)

IABP (n, %)

23 (19.5%)

Ventilazione (n, %)

Swan-Ganz (n, %)

22 (18.6%)

35 (29.7%)

CHF+IR: scompenso cardiaco refrattario + insuff. renale; Shock: shock cardiogeno;

IABP: contropulsazione intra-aortica; Ventilazione: ventilazione meccanica;

(34)

Media / Percentuale Intervallo Accesso: femorale 111 (94%) succlavia 7 (6%) Durata (ore) 89 + 87 2 – 590

Perdite totali (litri) 8.2 + 6.3

Perdita oraria (ml) 124 + 119

(35)

A zo te m ia ( m g /d L ) 0 50 100 150 200 250

Prima

Dopo

P=0.001 100 161

Variazioni dei principali parametri di

funzionalità renale indotti dalla CVVHDF

Dopo

0 3 6 9

Prima

P=0.001 2.6 4.2 C re a tin in e m ia ( m g/ d L )

(36)

(m m H g ) 10 20 30 40       33 26 24 17 12  : p<0.001 vs. Base 10 20 30 40 PAPm PAWP       33 26 24 17 12  : p<0.001 vs. Base P=0.05 2.0 2.5 3.0 2.2 2.4 In d ic e c a rd ia co ( l/m in /m 2 )

Parametri emodinamici nei pazienti sottoposti a cateterismo

cardiaco destro (N=35)

(37)

22.8% 61.5%

M

or

ta

lit

à

(%

)

0 10 20 30 40 50 60 70 n=18 n=24 35.6% (42/118) OR_{Shock vs. CHF} = 5.6 p=0.001 21% 50% n=12 n=30 35.6% (42/118) OR _{> vs.<75 anni} = 4.2 p=0.001

Mortalità a breve termine nei pazienti sottoposti a

CRRT, per patologia e per gruppo di età

0 10 20 30 40 50 60 70

(38)

Mortalità dei pazienti trattati con CRRT

S op ra vv iv en za ( % ) 100 90 80 70 60 50 Modello di Cox Età = 0.062 ± 0.026 RR = 1.06 (1.01-1.12) p=0.019 52.6 % S op ra vv iv en za ( % ) 100 90 80 70 60 50 Modello di Cox Età = 0.062 ± 0.026 RR = 1.06 (1.01-1.12) p=0.019 52.6 %

(39)

UTILIZZO DELL’ULTRAFILTRAZIONE

NELLA PREVENZIONE DELLA

NEFROTOSSICITA’ DA MEZZO DI

CONTRASTO

(40)

PROCEDURE INTERVENTISTICHE IN

ITALIA DAL 1995 AL 2002

(41)

ANGIOPLASTICHE PRIMARIE IN

ITALIA DAL 1999 AL 2002

(42)

STENOSI CRITICA DELLA CORONARIA

DESTRA

(43)

occlusione CX impianto di stent risultato finale

OCCLUSIONE DELL’ARTERIA

CIRCONFLESSA

(44)

FATTORI DI RISCHIO PER CIN

(nefropatia indotta da contrasto)

 insufficienza renale preesistente

 diabete mellito

 quantità di contrasto

 età >70 anni

 ipovolemia

 contemporaneo uso di farmaci nefrotossici

(45)

MORTALITA’ DEI PAZIENTI CON CIN

Non è ancora stato chiarito se la CIN contribuisce direttamente all’aumento di mortalità o se si tratta di un marker di severità della malattia di base, che di per sé aumenta la mortalità.

Rihal CS et Al Circulation 2002 22 1.4 12.1 3.7 44.6 14.5 %

(46)

PREVENZIONE DELLA CIN

IDRATAZIONE N-acetil-cisteina

MEZZI DI CONTRASTO A BASSA OSMOLARITA’ DIURESI FORZATA

BICARBONATO DOPAMINA

EMOFILTRAZIONE

(47)

The prevention of radiocontrast-agent-induced nephropaty

by hemofiltration (

Marenzi G. et Al. NEJM 2003;349:1333-40)Marenzi G. et Al. NEJM 2003;349:1333-40)

114 pz con creatinina >2.0 mg/dl (media 3.0 mg/dl) con indicazione a coronarografia

58 pz CVVH

4-6 ore prima dell’angiografia 18-24 ore dopo

(Flusso sangue 100 ml/m, reinfuso 1000 ml/h)

56 pz idratazione NaCl 1/ml/Kg/h

6-8 ore prima dell’angiografia 24 ore dopo

(48)

CVVH % Idratazione % p<

Infarto

miocardico

2

5 ns

EPA

0

11

0.02 ipotensione

2

5 ns

trasfusioni

2

5 ns

RISULTATI (1)

(49)

MORTALITA’

14 2 10 30 % p=0.02 p=0.01

(50)

CONCLUSIONI

I risultati di questo studio suggeriscono che, in

pazienti con insufficienza renale sottoposti a

procedure di cardiologia interventistica, il

trattamento periprocedurale con emofiltrazione

determina una significativa riduzione dell’incidenza

di nefropatia da contrasto e migliora l’outcome dei

pazienti sia a breve che lungo termine

(51)

Emofiltrazione determina una stabilità emodinamica mantenendo costante il volume circolante.

Consente una iper-idratazione e la rimozione del mezzo di contrasto attraverso il filtro; questi fattori riducono il tempo di esposizione del rene al mezzo di contrasto.

Uno studio effettuato con dialisi profilattica dopo somministrazione di mezzo di contrasto non ha mostrato benefici maggiori rispetto

all’idratazione, anzi i pazienti trattati hanno più probabilità di peggiorare la funzione renale e di sottoporsi a più sedute dialitiche, probabilmente per una maggiore facilità all’ipotensione durante dialisi con una