LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
Kęstutis Braziulis
RANKOS BIOMECHANINĖS FUNKCIJOS
ĮVERTINIMAS GYDANT STIPINKAULIO
DISTALINĖS DALIES LŪŽIUS
DELNINE RAKINAMA PLOKŠTELE
Daktaro disertacija
Biomedicinos mokslai, medicina (06B)
Disertacija rengta 2009−2014 metais Lietuvos sveikatos mokslų universitete.
Mokslinis vadovas
Prof. dr. Rytis Rimdeika (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)
Konsultantas
Prof. dr. Šarūnas Tarasevičius (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)
TURINYS
SANTRUMPOS ... Error! Bookmark not defined. 1. TEMOS AKTUALUMAS IR DARBO MOKSLINIS NAUJUMAS ... Error!
Bookmark not defined.
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... Error! Bookmark not defined. Darbo tikslas ... Error! Bookmark not defined. 3. LITERATŪROS APŽVALGA ... Error! Bookmark not defined. 3.1. Klasifikacija ... Error! Bookmark not defined. 3.2. Diagnostika ... Error! Bookmark not defined. 3.3. Radiologinių matmenų ryšys su rankos funkcija .. Error! Bookmark
not defined.
3.4. Gydymo metodai ... Error! Bookmark not defined. 3.5. Pooperacinis gydymas ... Error! Bookmark not defined. 3.6. Pooperacinių metalinių konstrukcijų šalinimas ... Error! Bookmark
not defined.
3.7. Riešo funkcijos vertinimas ... Error! Bookmark not defined. 4. MOKSLINIO DARBO METODIKA ... Error! Bookmark not defined. 4.1. Pooperacinės imobilizacijos įtaka rankos funkcijai ... Error!
Bookmark not defined.
4.1.1. Tiriamieji pacientai ... Error! Bookmark not defined. 4.1.2. Įtraukimo į tyrimą kriterijai . Error! Bookmark not defined. 4.1.3. Neįtraukimo į tyrimą kriterijaiError! Bookmark not defined.
4.1.4. Pacientų charakteristika ... Error! Bookmark not defined. 4.1.5. Rentgenologinė lūžių klasifikacijaError! Bookmark not defined.
4.1.6. Operacinė technika ... Error! Bookmark not defined. 4.1.7. Pooperacinis gydymas ... Error! Bookmark not defined. 4.1.8. Riešo funkcinių matmenų vertinimasError! Bookmark not defined.
4.1.9. Jėgos tyrimas ... Error! Bookmark not defined. 4.1.10. Rentgenologinis ištyrimas .. Error! Bookmark not defined.
4.1.11. Rankos funkcijos vertinimasError! Bookmark not defined.
4.2. Pooperacinių metalinių konstrukcijų pašalinimo įtaka rankos funkcijai ... Error! Bookmark not defined. 4.2.1. Operacinė technika ... Error! Bookmark not defined. 4.2.2. Pooperacinis gydymas ... Error! Bookmark not defined. 4.3. Statistinė duomenų analizė ... Error! Bookmark not defined.
5. REZULTATAI ... Error! Bookmark not defined. 5.1. Pooperacinės imobilizacijos įtaka rankos funkcijai ... Error!
Bookmark not defined.
5.1.1.Rankos funkcijos įvertinimas Error! Bookmark not defined. 5.1.2.Komplikacijos ... Error! Bookmark not defined. 5.2. Radiologinio lūžio tipo įtaka rankos funkcijaiError! Bookmark not
defined.
5.3. Pooperacinių metalinių konstrukcijų pašalinimo įtaka rankos funkcijai ... Error! Bookmark not defined. 6. REZULTATŲ APTARIMAS ... Error! Bookmark not defined. 6.1. Pooperacinės imobilizacijos įtaka rankos funkcijai ... Error!
Bookmark not defined.
6.2. Pooperacinių metalinių konstrukcijų pašalinimo įtaka rankos funkcijai ... Error! Bookmark not defined. 7. IŠVADOS ... Error! Bookmark not defined. 8. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... Error! Bookmark not defined. 9. PRIEDAI ... Error! Bookmark not defined. 10. LITERATŪRA ... Error! Bookmark not defined. 11. PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ... Error! Bookmark not defined.
SANTRUMPOS
DSD – distalinė stipinkaulio dalisDSDL − distalinės stipinkaulio dalies lūžis
DASH −Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand klausimynas QUICK-DASH – sutrumpinta Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand klausimyno forma
PSO−Pasaulinė sveikatos organizacija VAS−vizualinė analoginė skalė
1.
TEMOS AKTUALUMAS IR
DARBO MOKSLINIS NAUJUMAS
Literatūros duomenimis, distalinės stipinkaulio dalies lūžis (DSDL) yra vienas iš dažniausių kaulų ir raumenų sistemos pažeidimų [24]. Jis sudaro maždaug 3% visų rankos sužeidimų, maždaug 640 000 atvejų per metus Jungtinėse Amerikos Valstijose [30]. Suomijoje ir JAV atitinkamai siekia 258 ir 195,2 atvejai 100000 gyventojų, Didžiojoje Britanijoje 36,8 atvejai 10 000 moterų ir 9 atvejai 10 000 vyrų virš 35 metų, Olandijoje 26 atvejai 10 000 gyventojų per metus [19, 33, 42,115]. Literatūroje nurodoma, kad distalinės stipinkaulio dalies lūžiai yra 1/10 visų lūžių, kuriuos patiria vyresni nei 35 metų amžiaus asmenys. Šie lūžiai yra patiriami taip pat dažnai kaip pirštų, ar stuburo slankstelių lūžiai.
Lietuvos Higienos instituto duomenimis, Lietuvoje, per metus, stacionare yra gydoma apie 1470 pacientų (1.1pav.)patyrusių DSDL[60].
1.1pav. 2001−2010 metais stacionare gydyti pacientai dėl DSDL
(Lietuvos Higienos Instituto duomenys) [60]
Didesnė dalis pacientų yra moterys. Su amžiumi tikimybė patirti DSDL didėja (1.2pav.) [32,125,143]. Dažniausiai šią traumą patiria moterys virš 60 metų, labiausiai tai siejama su sumažėjusiu kaulų tankiu. Kaulų tankis dažniausiai matuojamas atliekant DEXA tyrimą, ir išreiškiamas T dydžiu, pagal apibrėžimą osteoporoze laikoma, kai kaulų tankis yra <-2,5, -2,5 iki -1 osteopenija ir T dydis daugiau nei -1 laikomas norma. Atliktuose tyrimuose, kuriuose pacientų, patyrusių DSDL amžius kito nuo 55 iki 75 metų, buvo
0 500 1000 1500 2000 200120022003 20042005 2006 2007 2008 2009 2010 15331702 17551596 1621 1478 1250 1258 1210 1375 Pa ci ent ų sk ai či us Metai
matuotas kaulų tankis. Pastebėta, kad normalus kaulų tankis buvo tik pas 19 proc. pacientų [6].Kitame tyrime nustatyta, kad 85 proc. moterų, kurių amžius viršija 55-eris metus kaulų tankis yra mažesnis nei -1 [58]. Jaunesniems pacientams dažniausiai šie DSDLlūžiai įvyksta didelės energijos traumų pasėkoje. Šiuo atveju lūžiaiyra dažniau sudėtingesni− sąnariniai, lydimi kartu su riešo raiščių sužalojimais [43]. Kadangi tai pakankamai dažna trauma, kai kuriose šalyse ji yra,įkainota. Prancūzijoje [99] įkainotanuo 2363 iki 2574 eurų, Švedijoje 2147 eurai. Į šią sumą neįskaičiuotos išlaidos, susijusios su šia trauma, kai gydymas trunka ilgiau, nei vieneriusmetus[17].
1.2pav. 2001−2010 metai stacionare gydytų pacientų dėl DSDL
pasiskirstymas pagal amžių. (Lietuvos Higienos Instituto duomenys) [60] Supratimas apie stipinkaulio distalinės dalies lūžio traumos mechanizmą lūžio stabilumą ir prognozę ženkliai pasikeitė, nuo to laiko, kai pirmą kartą buvo paskelbti duomenys apie tokią traumą. Pasikeitė ir gydymo metodai nuo konservatyvaus gydymo iki modernių konstrukcijų, skirtų vidinei DSDL osteosintezei. Tačiau iki šiol yra teigiama, kad 2,9 proc. pacientų, patyrusių DSDL, išlieka ilgalaikė negalia. Siekiant kuo anksčiau gražinti pacientus, patyrusius DSDL, prie buvusio fizinio aktyvumo ir taip sumažinti išlaidas, susijusias su šia trauma. Vis dažniau yra rekomenduojamas operacinis šių lūžių gydymas. JAV ir Suomijoje, paskutiniais metais, šių operacijų skaičius iškartpo traumos išaugo ženkliai[28]. Gydant šiuos lūžius, yra labai svarbi ne tik pati operacija, tačiau ir skiriamas pooperacinis gydymas. 0 100 200 300 400 500 600 700 800 Pa ci ent ų sk ai či us Amžius metais 2010 2009 2008 2007 2006 2005
Literatūroje nėra daug tyrimų analizuojančių, pooperacinį distalinės stipinkaulio dalies lūžių gydymą.Lozano-Calderon teigia, kad 6 savaičių pooperacinė imobilizacija neįtakoja rankos funkcijos, vertinant pacientų savijautąpo 6 mėnesių nuo atliktosoperacijos[92].Tačiau Valdes su bendraautoriais teigia, kad kuo anksčiau yra pradedama mankšta po operacijos, tuo greičiau atsistato rankos funkcija, ir pacientai gali grįžti prie ankstesnio fizinio aktyvumo[147]. Tačiau visi, minėtiautoriai po operacijos skyrė vienokią ar kitokią pooperacinę imobilizaciją.
Po stipinkaulio distalinės dalies osteosintezės dažnai yra skiriama riešo imobilizacija, siekiant suteikti papildomo stabilumo fragmentams. Tačiau imobilizacija turi ir neigiamų pasėkmių. Tai yra ilgiau trunkantis rankos sutinimas, dėl sausgyslių ribotų ekskursijų galimos sausgyslių sąaugos, kurias įtakoja imobilizacija.Dėl visų šių veiksnių gali formuotis riešo sąnario, pirštų kontraktūros. Esant sąnario kontraktūrai, norint gražinti riešo sąnario judesių amplitudę ilgėja paciento gydymui skirtas laikas. Tą patvirtina ir Valdes su bendraautoriais atliktas tyrimas, kuriame duomenys rodo, kad po ilgesnės imobilizacijos, rankos funkcija atsistato vėliau [147]. Pastaruoju metu, patobulėjus implantams, vis dažniau stipinkaulio distalinės dalies lūžiai gydomi atliekant osteosintezę delnine rakinama plokštele. Šis implantas užtikrina pakankamą fragmentų stabilumą, siekiant pradėti ankstyvus aktyvius judesius ir išvengti pooperacinės imobilizacijos[82,144], beisu ja susijusių komplikacijų.
Biomechaniniu požiūriu, tyrimuose atliktuose in vitro, stipinkaulio distalinės dalies osteosintezė, rakinama delnine plokštele, yra pakankamai stabili, kad būtų galima pradėti aktyvius judesius jau sekančią pooperacinę parą [82,144].Tačiauiki šiol nėra bendro sutarimo ar pooperacinė imobilizacija yra tikslinga. Literatūroje nėra aprašyta tyrimų, kuriuose būtų analizuota rankos funkcija, po stipinkaulio osteosintezės, delnine rakinama plokštele, neskiriant pooperacinės riešo imobilizacijos ir pradedant ankstyvas mankštas jau sekančią pooperacinę parą. Mes tyrėme pacientų, patyrusių DSDL, ir operuotų delnine rakinama plokštele, rankos funkciją, siekdami išsiaiškinti kaip greitai po operacijos yra grįžtama prie ankstesnės fizinės veiklos ir ar apskritai, tikslinga pooperacinė imobilizacija.
Tolimesniu pooperaciniu laikotarpiu dažnai iškyla klausimas dėl pooperacinių konstrukcijų šalinimo. Kai kuriose šalyse pooperaciniai implantai yra šalinami rutiniškai sugijus kaului, tačiau tai nėra pagrįsta išsamiais moksliniais tyrimais. Tyrimų, kuriais remiantis būtų galima atsakyti ar tikslinga, šalinti rakinamas delnines plokšteles iš stipinkaulio sugijus kaului, mūsų žiniomis nėra atlikta. Todėl vienas iš mūsų tikslų buvo ištirti ar šių pooperacinių implantų pašalinimas įtakoja rankos funkciją.
Lietuvoje, tyrimų analizuojančių DSDL operacinį ir pooperacinį gydymą rakinama delnine plokštele nėra atlikta. Pasaulinėje literatūroje skelbiami prieštaringi pooperacinio gydymo duomenys, nėra vieningos nuomonės kada galima ankstyva funkcija po DSDL osteosintezės delnine rakinama plokštele. Todėl vienas iš mūsų tikslų buvo išsiaiškiti kaip galima greičiau grąžinti pacientus, patyrusius DSDL gydymą, prie įprastos fizinės veiklos.
2.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:Įvertinti pacientų, patyrusių stipinkaulio distalinės dalies lūžį, rankos funkciją, taikant osteosintezę, delnine rakinama plokštele.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti riešo judesių amplitudę ir rankos funkciją po stipinkaulio distalinės dalies lūžio ir osteosintezės delnine rakinama plokštele, taikant 2 savaičių riešo sąnario imobilizaciją ir po operacijos netaikant imobilizacijos
2. Įvertinti radiologinio lūžio tipo įtaką rankos funkcijai, pacientų, patyrusių stipinkaulio distalinės dalies lūžį ir operuotiems atliekant osteosintezę delnine rakinama
3. Įvertinti riešo judesių amplitudę ir rankos funkciją po delninės rakinamos plokštelės pašalinimo.
3.
LITERATŪROS APŽVALGA
3.1. KlasifikacijaDSDL yra dažnai pasitaikanti patologija, jos aprašymui yra naudojama daug klasifikacijų. Lūžių klasifikacijai paprastai yra keliama keletas reikalavimų. Klasifikacija turėtų padėti pasirinkti gydymo metodą, prognozuoti traumos išeitis ir liekamuosius reiškinius, taip pat būtų pakankamai patikima, komunikuojant įvairiems specialistams tarpusavyje,bei pakankamai paprastataikyti kasdieniniame darbe. Siekiant šių tikslų, iki šiol yra ieškoma optimalios, visiems specialistams priimtinos klasifikacijos. Istoriniu požiūriu stipinkaulio distalinės dalies lūžiai buvo pavadinti konkrečiųžmonių, kurie pirmieji aprašė šiuos lūžius, pavardėmis. Tai Colles, Smith, Barton, Chauffeur ir kt. lūžiai. Lūžiai klasifikuojami atsižvelgiant į kliniką, pažeidimo pobūdį ir rentgenologinius duomenis. Frykman klasifikacijoje yra penki lūžių tipai, išskiriami pagal tai yra, ar nėra stipinkaulio ir alkūnkaulio distalinė dalies sąnariniai lūžiai, bei ar yra distalinis alkūnkaulio lūžis. Alkūnkaulio pažeidimo įtraukimas yra naudingas pasirenkant gydymo metodą.Visgi, ši klasifikacija neleidžia tiksliai įvertinti DSDL poslinkio dydžio bei krypties, stipinkaulio sutrumpėjimo, otai apriboja tikslaus gydymo metodo pasirinkimą bei prognozę.
Melone klasifikacijoje akcentuojami pagrindiniai keturi anatominiai distalinio stipinkaulio komponentai nusakantys lūžio tipą: stipinkaulio kūnas, ylinė atauga, užpakalinis ir priekinis sąnariniai paviršiai. Ši klasifikacija naudinga nustatant indikacijas chirurginiam gydymui bei jo metodo pasirinkimui, tačiau jos tikslumas atliekant standartinės rentgenogramas yra diskutuotinas.
AO klasifikacijoje išskiriama A, B, C tipai. Kiekvienas tipas dar skirstomas į grupes ir pogrupius, ko rezultate išskiriami27 skirtingi lūžio tipai (3.1.1 pav.)[110]. Lūžiai yra koduojami. Pirmas skaičius nurodo kuriskaulas yra pažeistas. Visi ilgieji kaulai sunumeruoti nuo 1 iki 6. Antras skaičius nurodo kaulo segmento pažeidimą, kaulas yra skirstomas į 3 segmentus: proksimalinį, vidurinį ir distalinius fragmentus, proksimalinis ir distalinis fragmentai apima kaulo epifizę ir metafizę. Proksimalinio ir distalinio segmentų A tipo lūžis nurodo ekstrasąnarinį lūžį, tai toks lūžimas kai sąnariniai paviršiai nepakenkti, nors lūžimas gali būti intrakapsulinis. B tipas −dalinai sąnarinį lūžį, tai yra tokį lūžį, kai lūžimo linija yra atskirta nuo diafizės tik dalis sąnarinio paviršiaus, likęs sąnarinis paviršius yra neatskirtas nuo diafizės.B tipas − tai dalinai sąnarinis lūžis, kai lūžimo linija
yra atskirta nuo diafizės tik dalimi sąnario paviršiaus, likęs sąnarinis paviršius yra neatskirtas nuo diafizės,C tipo lūžiai, kai sąnariniai paviršiai pažeisti ir atskirti nuo diafizės. Po tipo nurodoma grupė ir pogrupis, sunkesnio ir prognozės atžvilgiu blogesnio lūžimo skaičius didesnis.
3.1.1.pav.AO klasifikacija A ekstrasąnarinis lūžis B dalinai sąnarinis lūžis C
Literatūroje galima rasti daug kitų, rečiau naudojamų klasifikacijų, kaip: Mayo, Fernandez, Cooneyklasifikacijos[12,90, 162].
Robert Medoff pasiūlė atskirą klasifikaciją sąnariniams stipinkaulio distalinės dalies lūžiams išskirdamas penkis pagrindinius fragmentus: stipinkaulio ylinę ataugą, nugarinį sąnarinį, vidurinį sąnarinį, alkūninį, ir delninį sąnarinius fragmentus. Ši klasifikacija yra orientuota į chirurginio gydymo metodą, kai specifiniai fragmentai fiksuojami atskirais tam pritaikytais implantais [90].
Daniel Rikli ir Pietro Regazzoni paskelbė koncepcinę sistemą, svarbią sąnarinių lūžių supratimui ir gydymui(3.1.2. pav.).
3.1.2. pav. Distalinės stipinkaulio dalies 3 atramų koncepcinė sistema[130]
Pagal šią sistemą riešas skirstomas į tris atramas: stipininę arba lateralinę, kurią sudaro stipinkaulio ylinė atauga ir laivelio duobė, tai yra didžiausias fragmentas, lengvai identifikuojamas tiesinėje rentgenogramoje, prie jo tvirtinasi m. brachioradialis skaidulos. Atstačius šį fragmentą, paprastai atstatoma stipinkaulio ilgis ir stipininis nuokrypis. Vidurinė atrama – mėnulio duobė, kuri lengvai identifikuojama tiesinėje ar įstrižinėje rentgenogramoje, šiai atramai tenka didžiausias krūvis, ir dalis šios atramos lūžių pažeidžia stipinkaulio distalinės dalies sąnarinį paviršių, kuris
artikulioja su alkūnkauliu, todėl neatstatčius vientisumo gali sumažėti dilbio rotacinių judesių amplitudė, medialinė yra rotacinė riešo atrama, ją sudaro distalinė alkūnkaulio dalis, trikampis fibrokartilaginis kompleksas ir stipininiai alkūnkaulio raiščiai [122]. Gydant stipinkaulio distalinės dalies lūžį, butina ir šios atramos atstatymas, ir fiksavimas. Kai kurių autorių atliktų tyrimų duomenimis klasifikuojant stipinkaulio distalinius lūžius reiktų atsižvelgti ir į kaulų tankio sumažėjimą[76].Klasifikuojant stipinkaulio distalinius lūžius, pagal kai kurių autorių gautus rezultatus, reikėtų atsižvelgti ir į kaulų tankio sumažėjimą [76].
3.2. Diagnostika
Literatūroje nėra bendro sutarimo kokia stipinkaulio distalinės dalies padėtis rentgenogramose užtikrina geras išeitis po šių lūžių. Vertinant stipinkaulio distalinės dalies padėtį, yra matuojama visa eilė radiologinių rodmenų kaip stipinkaulio aukštis, alkūnkaulio nuokrypis, nugarinis, delninis nuokrypiai, riešo padėties taisyklingumas, sąnarinio paviršiaus nelygumai, defektai.
Rutiniškai yra atliekamos tiesinė ir šoninė, distalinės stipinkaulio dalies, rentgenogramos. Tiesinėje rentgenogramoje galima nesunkiai išskirti keletą svarbių anatominių struktūrų(3.2.1 pav.), kaip stipinkaulio ylinę ataugą, stipinkaulio distalinės dalies sąnarinį paviršių, proksimalinę ir distalinę riešakaulių eiles, distalinį radioulnarinį sąnarį, distalinę alkūnkaulio dalį. Stipinkaulio distalinės dalies sąnarinis paviršius yra lygus koncentrinis lankas. Šoninėje rentgenogramoje stipinkaulio sąnarinis paviršius tolygios formos, mėnulio kaulas yra centrinėje šio paviršiaus dalyje. Stipinkaulio distalinio sąnarinio paviršiaus išlenkimas turi sutapti su mėnulio kaulo išlenkimu. Sąnarinio paviršiaus suplokštėjimas kartais gali būti vienintelis lūžio požymis.
Mėnulio kaulo centrinė ašis turi sutapti su stipinkaulio delninio krašto linija. Standartinė tiesinė rentgenograma atliekama atitraukus žastą per peties sąnarį 90 laipsnių kampu, sulenkus per alkūnę 90 laipsnių kampu, dilbis ir riešas neutralioje padėtyje. Standartinė šoninė rentgenograma atliekama kai žastas yra pritrauktas prie liemens, ranka per alkūnę sulenkta 90 laipsnių kampu ir plaštaka yra toje pačioje plokštumoje kaip ir žastas. Standartinėje šoninėje rentgenogramoje žirnio kaulas paprastai stebimas prieš distalinę laivelio dalį.
3.2.1.pav.A – stipinkaulio ylinė atauga. B – alkūnkaulio distalinė dalis.
Riešakauliai:a, b, c – proksimalinė riešakaulių eilė; d, e, f, g – distalinė riešakaulių eilė
Vertinant radiologinius žymenis tiesinėje rentgenogramoje dėl stipinkaulio anatominių ypatumų rekomenduojama naudotis centriniu atskaitos tašku (central reference point). Šis taškas yra linijos, jungiančios, distalinio stipinkaulio sąnario su alkūnkauliu sąnarinio paviršiaus, labiausiai nutolusius delninį ir nugarinį kraštus, centras (3.2.2 pav.).
3.2.2. pav. Distalinis radioulnarinis sąnarys[133]
Standartinėje tiesinėje rentgenogramoje stipinkaulio aukštis matuojamas tarp 2 statmenų stipinkaulio ašiai linijų, kurių viena brėžiama per stipinkaulio ylinės ataugos viršūnę, kita brėžiama per centrinį atskaitos tašką, įprastai šis aukštis yra 11−12 mm. Kitas svarbus matmuo− alkūnkaulio nuokrypis, taip pat matuojamas tiesinėje rentgenogramoje, šis matmuo atspindi stipinkaulio ilgį ir jo įtaką distaliniam stipinkaulio alkūnkaulio sąnariui. Matuojamas atstumas tarp 2 statmenų stipinkaulio ašiai linijų, kurių viena išvedama per centrinį atskaitos tašką, kita – per labiausiai nutolusį alkūnkaulio galvos sąnarinį kraštą (3.2.3 pav., B). Dažniausiai šis dydis yra neigiamas ir yra apie -2 mm, (Pradėčiau naują sakinį) neigiamos reikšmės reiškia, kad stipinkaulio sąnarinis paviršius yra distaliau alkūnkaulio sąnarinio paviršiaus o jei ši reikšmė teigiama alkūnkaulio sąnarinis paviršius yra distaliau stipinkaulio sąnarinio paviršiaus.
Stipinkaulio distalinės dalies stipininis nuokrypis tai kampas, kuris matuojamas išvedus statmeną liniją stipinkaulio ašiai per centrinį atskaitos tašką ir liniją, kuri eina per stipinkaulio ylinės ataugos viršūnę ir centrinį atskaitos tašką, įprastai šis dydis yra 22−23 laipsniai (3.2.3 pav., A).
3.2.3. pav. A – distalinės stipinkaulio dalies stipininis nuokrypis.
B –distalinės stipinkaulio dalies alkūnkaulio nuokrypis[aut. N.Vaira] Tiesinėje rentgenogramoje, esant sąnariniamDSDL, pakinta radiokarpalinis intervalas, tai dydis apibūdinantis stipinkaulio distalinės dalies kremzlės storį, matuojamas tarp proksimalinės laivelio dalies ir stipinkaulio distalinės dalies. Sąnarinio lūžio metu kartais įvyksta proksimalinės riešakaulių eilės įmušimas į DSD sąnarinį paviršių, taip sumažindamas radiokarpalinį intervalą.Radiokarpalinis intervalas gali ir padidėti, kai DSDL gydomasišorinės fiksacijos aparatu ir įvyksta sąnario pertempimas.
Standartinėje šoninėje rentgenogramoje matuojamas stipinkaulio distalinės dalies delninis pakrypimas, tai yra kampas tarp linijos, jungiančios priekinį ir užpakalinį, labiausiai distaliai esančius stipinkaulio taškus, bei linijos išvestos statmenai stipinkaulio ašiai(3.2.4 pav.). Dažniausiai delninis nuokrypis yra nuo 0 iki 28 laipsnių, vidutiniškai 10 laipsnių.
3.2.4. pav.Distalinės stipinkaulio dalies delninis pakrypimas[aut. N. Vaira]
Esant 10 ir daugiau laipsnių nugariniam nuokrypiui yra indikuotinas atstatymas, didesnis nei 10 laipsnių delninis nuokrypis paprastai nurodo nestabilų DSDL, kuris turėtų būti atstatytas ir fiksuotas [133]. Išliekantis nugarinis ar delninis poslinkis sukelia vidurinio riešo sąnario nestabilumą ir gali sąlygoti riešo lenkimo ar tiesimo amplitudės sumažėjimą ir taip turėti neigiamos įtakos rankos funkcijai [27].
Kitas svarbus šoninėje rentgenogramoje vertinamas matmuo yra stipinkaulio distalinės dalies sąnario atstumas, matuojamas tarp nugarinio ir delninio sąnario kraštų (3.2.5 pav.), dažniausiai vyrams šis atstumas yra 20 mm ir 18 mm moterims, didesni išmatavimai paprastai nurodo, kad yra pažeistas sąnarinio paviršiaus vientisumas ir mėnulio duobė padalinta į mažiausiai dvi dalis.Kadangi stipinkaulio distalinė dalis turi fiziologinį nuokrypį, šis matmuo rekomenduojamas matuoti šoninėje rentgenogramoje atliktoje 10 laipsnių pakėlus dilbį nuo horizontalios plokštumos.
3.2.5.pav.Distalinės stipinkaulio dalies sąnario atstumas[aut. N. Vaira]
Šoninėje rentgenogramoje būtina vertinti ir riešo padėtį.Esant delniniam stipinkaulio distalinio galo pakrypimui, galvinio riešakaulio proksimalinė dalis migruoja į delno pusę, o esant nugariniam stipinkaulio distalinio galo poslinkiui galvinio riešakaulio proksimalinė dalis migruoja į nugarinę pusę. Siekiant įvertinti šiuos pokyčius brėžiamos 2 linijos, viena yra delninio stipinkaulio krašto tęsinys, kita galvinio riešakaulio centrinė rotacijos ašis, normoje šios linijos turėtų būti beveik lygiagrečios. Sąnarinio lūžio atveju vertinamas kampas (teardrop angle) (3.2.6pav.), kuris randamas išvedus liniją per stipinkaulio centrinę ašį ir išvedus kitą liniją per delninį mėnuliuko duobės kraštą, šoninėje rentgenogramoje matomą kaip U formos kontūrą [108], šis kampas turėtų būti 70 laipsnių.
3.2.6.pav.Distalinės stipinkaulio dalies teardrop angle[aut. N.Vaira]
Esant įmuštiniam sąnario sužalojimui, kai delninis ir nugarinis sąnariniai paviršiai yra atskirti, delninis sąnario paviršius gali rotuotis į nugarinę pusę, tuo būdu sąlygoti sunkią sąnario deformaciją. Tokių lūžių atveju atliekant uždarą repoziciją galima atstatyti delninį pakrypimą, stipinkaulio aukštį, tačiau šio kampo pokytis išliks [108].
Kadangi du trečdaliai stipinkaulio sąnarinio paviršiaus yra 10 laipsnių nuokrypyje stipinkaulio ašies atžvilgiu [130, 133].Siekiant tiksliauįvertinti sąnarinį paviršių, gali būti atliekama 10 laipsnių šoninė rentgenograma. Ši rentgenograma atliekama kaip ir standartinė šoninė nuotrauka tik pakėlus dilbį nuo horizontalios plokštumos 10 laipsnių[108,112, 133].
3.3. Radiologinių matmenų ryšys su rankos funkcija
Literatūroje iki šiol nėra bendro sutarimo ar radiologiniai stipinkaulio distalinės dalies matmenys yra tiesiogiai susiję su rankos funkcija. Literatūroje pateikiami duomenys yra prieštaringi, dalisautorių randa tiesioginį radiologinių matmenų ryšį su rankos funkcija, o kiti teigia, kad šis ryšys nėra reikšmingas.
Ruby Grewal ir MacDermid [51]atliko tyrimą, į kurį buvo įtraukti 216 pacientų, patyrusių ekstrasąnarinius stipinkaulio distalinės dalies lūžius, tyrimo tikslas buvo nustatyti ar ydingoje padėtyje sugiję DSDL turi įtakos rankos funkcijai, skausmui. Didesnei daliai pacientų, kurių amžius buvovirš 65 m.amžiaus radiologiniai nukrypimai nuo normos po metų laiko neįtakojo
pacientų plaštakos funkcijos, vertinant DASH skale. Autorių teigimu, tikimybė, kad šiuos pacientus vargins skausmas ir bus prastesnė rankos funkcija yra 1:8, ir šis santykis su amžiumi didėja Pacientai kurių stipinkaulis buvo sugijęs be poslinkio turėjo žymiai mažesnę riziką, kad rankos funkcija bus nepatenkinama.
Kitame prospektyviniametyrime, kuriame dalyvavo 74 vyresnio amžiaus pacientai, nenustatytiriešo funkcijos skirtumaitarp dvejų grupių iš kurių vienoje buvo fiksuoti nepriimtini radiologiniai matmenys [3].
Šie duomenys patvirtinti ir randomizuotameprospektyviniame tyrime, dalyvaujant 57-iems vyresnio nei 60 m. amžiaus pacientams. Lygintas konservatyvus gydymas su operaciniu, fiksuojant fragmentus Kiršnerio vielomis. Šiame tyrime nerasta ryšio tarp radiologinių matmenų ir funkcijos. Tyrime vertinta rankos funkcija SF-36 klausimynu,skausmo skale, beimatuota judesių amplitudė ir plaštakos jėga[8].
Prospektyviniame, 53-ijų pacientų virš 55 m amžiaus, tyrimenenustatyta ryšio tarp radiologinių matmenų ir subjektyvių bei objektyvių funkcinių rezultatų[141].
Jaremko su bendraautorias, stebėdami pacientus po DSDL gydytus konservatyviai, amžiaus grupėje vyresnėje neivirš 50 metų nerado aiškaus ryšio tarp prastų radiologinių matmenų ir prastesnės rankos funkcijos[68].
Goldfarb su bendraautoriais 15 metų stebėjo jaunus pacientus, patyrusius sąnarinius distalinės stipinkaulio dalies lūžius, ir nustatė, kadtiriant rentgenologiškai, degeneraciniai sąnario pokyčiai progresavo, tačiau nepaisant sąnarinio tarpo siaurėjimo ir pažengusios artrozės požymių, pacientų riešo funkcija išliko gera [49]. Kitame tyrime, kuriame analizuota veiksniai sukeliantys degeneracinius stipininio riešo sąnario pokyčius taip pat teigiama, kad skausmas, plaštakos jėga, DASH klausimyno skalės pokyčiai neturi tiesioginio ryšio su stipininio riešo sąnario artrozės stadija [93]. Tačiau Goldfarb su bendraautorias teigia, kad nepaisant tyrimo rezultatų, jų gydymo taktika patyrus sąnarinį stipinkaulio distalinės dalies lūžį nesikeičia ir operacijos metu rekomenduojama kuo tiksliau atstatyti sąnarinius paviršius, siekiant, sumažinti degeneracinių pokyčių vystymąsi [23].
Šiek tiek kitokius rezultatus skelbia kiti šiąproblemą nagrinėjantys autoriai.
Fujii su bendraautorias ištyrė 76 vyresnio amžiaus pacientus patyrusius stipinkaulio distalinės dalies lūžius ir nustatė, kad stipinkaulio sutrumpėjimas 6 ir daugiau mm susijęs su bloga rankos funkcija[45].Daugelio,šiąproblemą tiriančių,mokslininkų nuomone, DSD sutrumpėjimas daugiau nei 5 mm yra indikacija operaciniam gydymui [133]. Stipinkaulio ilgio atstatymas turėtų būti vienas pagrindinių
chirurginio gydymo tikslų [45]. Stipininis nuokrypis bei delninio nuokrypio pokyčiai nuo normos turi mažesnę įtaką riešo funkcijai nei stipinkaulio sutrumpėjimas [45].
Tačiau kita eilė atliktų tyrimų nustatė, kad nepriimtini DSD radiologiniai matmenys įtakoja rankos funkciją.
Wilcke su bendraautoriais [156]randa aiškų ryšį tarp ydingoje padėtyje sugijusios stipinkaulio distalinės dalies ir didesnio DASH skalės balų skaičiaus. Karnezis su bendraautoriaistyrė ryšį tarp padidėjusio alkūninio nuokrypio, pakitusio delninio pakrypimo ir prastesnės funkcijos.Analizuojant DSD nugarinį kampinį poslinkį, kai kurie tyrėjai nustato, kad nugarinis poslinkis daugiau nei 10 laipsnių yra susijęs su riešo funkcijos pablogėjimu[47].
Chung su bendraautoriais[26]nustatė, kad tikslus stipinkaulio distalinės dalies sąnarinio paviršiaus rekonstravimas susijęs su geresnerankos funkcija, vertinant Mičigano rankos klausimynu [26].
Analizuojant šiuos tyrimus galima rasti kai kurių skirtumų, kurie tikriausiaiįtakoja vienus ar kitus rezultatus. Dalyje tyrimų yra analizuojama visų amžiaus grupių pacientai, tuo tarpu kai kurie tyrėjai[156] išskiria dvi amžiaus grupes iki 50 metų ir vyresnius, ir teigia, kad vyresnio amžiaus pacientai geriau toleruoja stipinkaulio distalinės dalies anatominius pokyčius, nei jaunesnio amžiaus pacientai.
Dalis tyrimų buvo atlikta analizuojant, kokią įtaką pacientų subjektyviam traumuotos rankos vertinimui turi objektyviai vertinami rodikliai kaip: riešo lenkimas-tiesimas, stipininė-alkūninė deviacijos, dilbio pronacija-supinacija, plaštakos jėga. Wilcke su bendraautoriais pastebėjo,kad pacientai, pas kuriuosbuvo sumažėjusi alkūninė deviacija ir tiesimas per riešo sąnarį, turėjo daugiausia nusiskundimų, ir jų rankos funkcijos vertinimas DASH skale buvo prasčiausias. Karnezis ir Fragkiadakis [72]teigia, kad daugiausia nusiskundimų pacientai turi dėl sumažėjusios plaštakos jėgos. Forward su bendraautoriais[43]taip pat nustatė aiškų ryšį tarp sumžėjusios plaštakos jėgos ir prastesnės pacientų savijautos.
3.4. Gydymo metodai
Distalinis stipinkauliolūžis, kaip ir kiti lūžiai, gydomas konservatyviu arba operaciniu būdu. Gydymas pasirenkamas pagal tam tikras indikacijas [23].
Konservatyviai yra rekomenduojama gydyti DSDL be poslinkio arba esant minimaliam poslinkiui, t. y., kai nugarinis DSD poslinkis yra iki 10 laipsnių, sąnarinis nelygumas ne daugiau nei 1 mm, alkūnkaulio nuokrypis
ne daugiau nei 3 mm. Vyresnio amžiaus pacientams, kurių fizinis aktyvumas minimalus, nugarinis poslinkis gali būti iki 20 laipsnių, sąnarinis nelygumas 2 mm, o alkūnkaulio nuokrypis iki 5 mm[130, 133]. Yra sutariama, kad po DSDL su poslinkiu yra tikslingas uždaras fragmentų atstatymas ir imobilizacija. Jeigu po atstatymo fragmentų padėtis yra gera, rekomenduojama taikyti konservatyvų gydymą.
Gyjant kaului, galima išskirti kelis etapus. Po kaulo lūžio prasideda uždegiminis procesas, kuris trunka apie 7 paras. Vėliau formuojasi minkštas kaulinis rumbas, šis laikotarpis trunka 2−3 savaites. Po pastarojo etapo pradeda formuotis kietasis kaulinis rumbas, kuris visiškai susiformuoja po 2−3 mėnesių. Susiformavus kietam kauliniam rumbui, prasideda kaulo remodeliacija[136].
Gydant konservatyviuoju metodu, riešas imobilizuojamas ir po 4−6 savaičių fragmentai būna pakankamai stabilūs, kad būtų galima pradėti aktyvius judesius per riešo sąnarį. Bendro sutarimo, kokia imobilizacija turėtų būti nėra. Vieni autoriai rekomenduoja įtvarą žemiau alkūnės sąnario [133], kiti − pirmas savaites iš dalies imobilizuoti alkūnę, vėliau − antrą−trečią savaitę įtvarą rekomenduojama trumpinti [130].Yra duomenų, kad imobilizacijos tipas mažai lemia, ar įvyks antrinis poslinkis [16]. Imobilizavus rekomenduojama kontrolė po savaitės. Tuomet rekomenduojama atkreipti dėmesį, ar nėra antrinio poslinkio, gipso spaudimo reiškinių, reikia patikrinti, ar visos sausgyslės, ypač ilgasis nykščio tiesėjas, gerai funkcionuoja, ar nėra nervų sužalojimo simptomų [133]. Konservatyvus gydymas turi nemažai trūkumų − riešas turi būti imobilizuotas 4−6 savaites. Kitas trūkumas,jogdėl kaulo sugniuždymo traumos metu, negalima išsaugoti stipinkaulio ilgio, sudėtinga užtikrinti patikimą imobilizaciją apkūniems pacientams. Tačiau yra žinoma, kad po sąnarinio lūžio, nefiksuoti fragmentai, kai plaštaka yra apkraunama, gali remodeliuotis, gali mažėti sąnariniai nelygumai bei sulėtėti artrozės formavimąsis. Deja, fragmentai, fiksuoti metalinėmis konstrukcijomis esant prastai padėčiai, negali remodeliuotis [133].
Jeigu DSDL yra su didesniu poslinkiu, arba lūžis yra nestabilus t.y., didelė antrinio poslinkio tikimybė, rekomenduojamas operacinis gydymas. Prognozuoti ar DSDL yra nestabilus galima naudojantis Lafontain nestabilumo kriterijais:
1. Nugarinis kampinis poslinkis > 20 laipsnių; 2. Sąnarinis stipinkaulio distalinės dalies lūžis; 3. Alkūnkaulio lūžis;
4. Kaulo nugarinio kortikalinio sluoksnio fragmentacija; 5. Pacientas vyresnis nei 60 metų.
Jeigu apibūdinant lūžį nustatomi daugiau nei 3 iš minėtų kriterijų, lūžis vadinamas nestabiliu ir rekomenduojamas operacinis gydymas. Pagal Krederatlikto tyrimo duomenis, esant pradiniam DSD poslinkiui < 10 laipsnių, antrinio poslinkio tikimybė yra 9 procentai[85].Leone su bendraautoriais ištyrė, kad pacientų, vyresnių nei 60 metų, pirminis stipinkaulio sutrumpėjimo laipsnis, distalinio fragmento poslinkis į delno pusę ar nugarinio kortikalinio kaulo susmulkinimas buvo akivaizdžiai prognoztiniai veiksniai ankstyvam ar vėlyvam antriniam poslinkiui [90]. Nesbitt ir bendraautoriai tirdami pacientus, kuriems virš 65 metų, nustatė, kad vienam trečdaliui visų be poslinkio gydytų DSDL, gydymo metu įvyko antrinis poslinkis [113]. Teigiama, kad vienintelis statistiškai patikimas veiksnys prognozei ar įvyks antrinis poslinkis yra amžius.
Po uždaro atstatymo, kai yra gera fragmentų padėtis, antrinio poslinkio tikimybė 4 kartus padidėja asmenims, kuriems per 60 metų, o jauniems pacientams tokia tikimybė yra 4 kartus mažesnė. Kuo vyresnis pacientas, tuo tikimybė įvykti antriniam poslinkiui didesnė [113].
Šiuo metu yra daug operacinio gydymo metodikų, kurios yra aprašytos ir naudojamos.
Chirurginis gydymas indikuotinas, kai yra atviras lūžis, daugybiniai stipinkaulio, laivakaulio lūžiai, kai yra nervų pažeidimų [62, 113]. Vienas iš stipinkaulio distalinės dalies lūžių operacinio gydymo metodų yra osteosintezė Kiršnerio vielomis [93]. Osteosintezė Kiršnerio vielomis gali būti taikoma, kai lūžis yra ne sąnarinis, arba sąnarinis nekomplikuotas ir kai yra gera kaulo kokybė. Literatūroje aprašomi keli fiksacijos Kiršnerio vielomis metodai [133]. Dažniausiai fiksuojama vielų atkarpomis per stipinkaulio ylinę ataugą ar per lūžio liniją, tuo būdu suformuojant atramą distaliniam fragmentui. Nėra bendro sutarimo, ar stipinkaulio distalinės dalies fragmentų fiksacija Kiršnerio vielomis užtikrina pakankamą fragmentų stabilumą iki visiško kaulo sugijimo. Šios metodikos privalumas − minimaliai invazyvi, mažai žaloja minkštuosius audinius [129].
C. Kennedy tyrė pacientus, kuriems per 60 metų, ir nustatė, kad vielų pašalinimo metu 56,8 proc. atvejų stebėta stipinkaulio sutrumpėjimas 2 ir daugiau milimetrų. Fragmentų fiksacija vielomis užtikrino gerą padėtį nugarinio poslinkio atžvilgiu, tačiau nebuvo pakankama išlaikyti, reikalingą stipinkaulio ilgį[10, 75].
Analizuojant kitų tyrimų rezultatus po uždaros repozicijos ir osteosintezės Kiršnerio vielomis, aprašomi rezultatai yra geri. Nurodytas tik minimalus fragmentų poslinkis ir stipinkaulio sutrumpėjimas iki 1 mm, kas neįtakojo rankos funkcijos [48, 88]. Autoriai teigia, kad amžius, lytis, lūžio tipas įtakos poslinkiui po fiksacijos neturi [88]. Vis tik vieno tyrimo [48]
autoriai nurodo taikę pooperacinę riešo imobilizaciją virš alkūnės, mažiausiai 2 savaites, kas galbūt galejo lemti šiuos rezultatus.
Komplikacijos yra retos. Dažniausiai pasitaiko infekcija apie vielas, stipininio nervo paviršinės šakos sužalojimas, tiesiamųjų sausgyslių dirginimas [124].
Kita dažnai naudojama DSDL gydymo metodika yra osteosintezė išorinės fiksacijos aparatu. Išorinė fiksacija yra laiko patikrintas gydymo būdas, naudojant šią metodiką yra minimaliai traumuojami minkštieji audiniai. Šis metodas yra greitas ganėtinai paprastas būdas fiksuoti fragmentus. Vis dėlto, išorinės fiksacijos metu ties riešu būna nepatogus, nemažų gabaritų išorinis fiksatorius, kuriam būtina nuolatinė priežiūra, norint išvengti infekcijos [40].
Išskiriami du išorinės fiksacijos aparatų tipai, kurie naudojami stipinkaulio distalinės dalies fiksacijai. Vieni iš jų vadinami susisiekiantys t. y., fiksuojantys ir riešo sąnarį, kiti – nesusisiekiantys, kai fiksuojant riešo sąnarys paliekamas laisvas, taip riešo aktyvūs judesiai yra neribojami.
Lūžgalius fiksuojant susisiekiančiu išorinės fiksacijos aparatu yra atliekama uždara arba minimaliai invazyvi repozicija. Strypai įvedami maždaug 10 cm atstumu nuo stipinkaulio ylinės ataugos, tačiau ne arčiau kaip 3 cm nuo lūžio linijos. Kiti strypai įvedami į antrą delnakaulį, o tarpusavyje fiksuojami rėmu [133, 134].
Susisiekiantys išorinės fiksacijos aparatai fragmentų stabilumą užtikrina dėl ligamentotaxis,t. y., nuolatinio išilginio tempimo poveikio [134]. Išilginis tempimas taikomas riešo sąnariui, o stipinkaulio ilgis išlaikomas per riešo raiščius. Ligamentotaxis turi keletą trūkumų, kadangi raiščiai yra viskoelastiniai, tai per laiką dėl didelės jėgos mažėja įtempimas, todėl operacijos metu atstatyta DSD anatomija gydymo metu, ar po išorinės fiksacijos aparato pašalinimo, gali pakisti. Kadangi delniniai stipininiai riešo raiščiai yra trumpesni bei stipresni nei nugariniai, pakankamai sudėtinga koreguoti nugarinį DSD poslinkį. Kai yra mėnulio duobės sąnarinis lūžis, uždara repozicija dažnai išvis negalima.
Apžvelgus literatūroje skelbiamus rezultatus galima daryti išvadą, kad po DSDL osteosintezės išorinės fiksacijos aparatu, yra geri ir labai geri funkciniai rezultatai. Vis tik reikia paminėti, kad po šių operacijų būna gana dažnos komplikacijos.
Tyrime, kuriame dalyvavo 67 pacientai, vyresni nei 74 m., patyrę stipinkaulio distalinės dalies lūžį ir gydyti išorinės fiksacijos aparatu su arba be papildomos fiksacijos Kiršnerio vielomis, buvo gauti labai geri ir geri rezultatai. 87 proc. pacientų stipinkaulio ilgio sumažėjimas vidutiniškai buvo apie 2 mm, komplikacijų fiksuota apie 15 proc. [112]. Panašūs rezultatai skelbiami ir kitame tyrime, kuriame lyginta gydymo,
susisiekiančiais ir nesusisiekiančiais išorinės fiksacijos aparatais. Rezultatas − abi grupės įvertintos labai panašiai. Vienintelis skirtumas − stipinkaulio ilgis buvo geriau koreguotas gydant nesusisiekiančiu išorinės fiksacijos aparatu, tačiau registruotos dažnos komplikacijos, kurias patyrė 47 proc. ligonių. Dažniausiai tai buvo paviršinė infekcija apie strypus [7].
Tyrime, kuriame buvo lygintas stipinkaulio distalinės dalies lūžių gydymas išorinės fiksacijos aparatu su papildoma fragmentų fiksacija Kiršnerio vielomis, vyresnio amžiaus pacientams apie 73 m. ir jaunesniems pacientams apie 42 m., gauti geri tiek funkcinai rezultatai, tiek radiologiniai matmenys. Todėl autoriai rekomenduoja vyresnio amžiaus pacientus, patyrusius DSDL gydyti išorinės fiksacijos aparatu su papildoma fiksacija vielomis [44].
Tyrimuose, kuriuose lyginti rezultatai po DSDL osteosintezės išorinės fiksacijos aparatu ir atliekant osteosintezę delnine rakinama plokštele, teigiama, kad riešo funkcijos atsistatymas yra greitesnis vidinės sintezės grupėje [39]. Funkciniai rezultatai supanašėja tik praėjus metams po operacijos [39]. Kitas panašus tyrimas nurodo ženkliai geresnius radiologinius matmenis, kai pacientai buvo gydyti delnine rakinama plokštele, tačiau vertinant pagal DASH skalę, rezultatai buvo labai panašūs [157].
Patobulėjus implantams buvo pasiūlytos rakinamos plokštelės, kurių dėka atsirado galimybė daug tiksliau atstatyti ir fiksuoti lūžgalius. Vidinės fiksacijos pagrindinis privalumas, kad po operacjos galima ankstyva funkcija ir reabilitacija [150]. Naudojant rakinamuosius sraigtus, plokštelė yra kaip atrama, perduodanti krūvį nuo sąnarinio paviršiaus per lūžusią metafizę į nesužalotą diafizę. Atliktuose biomechaniniuose tyrimuose teigiama, kad po DSD osteosintezės delnine rakinama plokštele, ankstyvi, aktyvūs judesiai per riešo sąnarį yra saugūs [81, 144]. Literatūroje nurodoma keletas delninio priėjimo privalumų. Delninėje stipinkaulio pusėje yra daugiau vietos plokštelei, lenkiamosios sausgyslės yra šiek tiek toliau nuo kaulo ir tarp plokštelės bei lenkėjų yra m. pronator quadratus. Dažniausiai delninis stipinkaulio kortikalinis sluoksnis yra mažiau pažeistas, o tai palengvina fragmentų repoziciją. Taip pat tikėtina, kad mažiau sutrikdoma stipinkaulio kraujotaka [38, 116]. Po fiksacijos delnine plokštele, sumažėja antrinio poslinkio tikimybė, rečiau reikalinga kaulo plastika [131]. Pasaulyje vis daugiau chirurgų renkasi operacinį stipinkaulio distalinės dalies gydymą, panaudojant fiksaciją delnine plokštele. JAV nuo 1996 iki 2005m. šių operacijų skauičius išaugo 5 kartus [28]. Klinikiniuose tyrimuose gaunami geri ir labai geri rezultatai [31, 111, 116, 117, 126] po vidinės sintezės delnine plokštele.
Prospektyviniame tyrime Chung su bendraautoriais vertino 87 pacientus po osteosintezės delnine plokštele. Jie pateikė Mičigano rankos klausimyną. Funkcija buvo labai artima normai, kai po operacijos buvo praėję vos 6 mėnesiai [29].
Walz su bendraautoriais analizavo rezultatus po osteosintezės rakinamomis ir nerakinamomis plokštelėmis, kai buvo gydomi vyresnio amžiaus pacientai. 40 proc. atvejų, gydytų įprastinėmis plokštelėmis, po 3 mėn. Įvyko antrinis poslinkis ir tik 5 proc. ligonių, kuriems buvo atlikta osteosintezė rakinama plokštele [151].
Labai gerus rezultus aprašė Orbay su bendraautoriais retrospektyviniame 23 pacientų, kurių amžiaus vidurkis 75 metai, tyrime. Stebėjimo vidurkis buvo 63 savaitės, tyrimo pabaigoje DASH klausimyno vidurkis buvo 8 iš 100. Vienam pacientui pasireiškė regioninio skausmo sindromas. Autoriai teigia, kad net esant osteopenijai ši operacinė metodika užtikrina galimybę ankstyvai funkcijai [117].
Rezultatai, po osteosintezės delnine rakinama plokštele, buvo apžvelgti tyrime, į kurį buvo įtraukti 603 pacientai. Antrinių poslinkių nepastebėta, paviršinės žaizdos infekcija pasitaikė 3 proc. pacientų. Pastebėtas stipinkaulio sutrumpėjimas iki 0,5 mm po ne sąnarinio lūžio ir iki 1 mm po dalinai sąnarinio lūžio, kai buvo praėję metai po operacijos [80]. Prospektyviniame Chung su bendraautoriais tyrime, į kurį buvo įtraukti 55 pacientai, funkciniai rezultatai tiek vyresnio amžiaus grupėje, tiek jaunesnio amžiaus pacientų grupėje, buvo labai panašūs[29].
Remiantis biomechaninių tyrimų duomenimis, galima teigti [80], kad osteosintezė plokštele yra stabilesnė nei vielomis. Palyginamajame tyrime su fragmentų fiksacija vielomis ir po osteosintezės delnine plokštele teigiama, kad antrinių poslinkių tikimybė mažesnė ir komplikacijų stebėta 27 proc. po fiksacijos vielomis, ir 15 proc. po fiksacijos plokštele [69]. Kitame panašiame tyrime[126] autoriai teigia, kad po vidinės osteosintezės delnine plokštele plaštakos jėga bei riešo judesių amplitudė būna didesnė, o grįžtamumas prie įprasto fizinio aktyvumo greitesnis. Abramo su bendraautoriais lygino atvirą repoziciją su vidine delnine fiksacija ir uždarą repoziciją su išorine fragmentų fiksacija. Praėjus metams po operacijos, autoriai nerado didesnio nei radiologinio, nei funkcinio skirtumo tarp dviejų grupių [1]. Tačiau greitesnis grįžimas prie įprastinio fizinio aktyvumo buvo žymiai geresnis tų pacientų, kurie buvo operuoti atliekant osteosintezę delnine rakinama plokštele. Kito panašaus tyrimo metu nustatyta, kad radiologiniai žymenys buvo geresni vidinės osteosintezės grupėje [145].
Atliekant DSDL atstatymą atvirai, fragmentų fiksacija galima ir nugarine plokštele, tačiau iki šiol nėra bendro sutarimo, kuri fiksacija yra geresnė. Dažniausiai stipinkaulio distalinės dalies lūžių poslinkis būna į nugarinę
pusę, todėl nugarinė fiksacija neutralizuoja deformuojančias jėgas, be to, čia mažai poodinio audinio ir tai labai palengvina priėjimą prie fragmentų. Reikia pastebėti, kad nugariniame riešo paviršiuje mažai minkštųjų audinių, o kaulas padengtas tik tiesiamosiomis sausgyslėmis ir jų dangalais. Stipinkaulio distalinė nugarinė dalis yra nelygi, todėl sunku pritaikyti implantus, metalinės konstrukcijos gali dirginti sausgyslės [38], sukelti sausgyslių dangalų uždegimą ir vėliau sausgyslių plyšimą [65]. Be to, pacientai prasčiau toleruoja riešo nugarinėje pusėje esančius randus [117].
Nepaisant šių negatyvių nugarinio fragmentų tvirtinimo aspektų, iki šiol nėra bendro sutarimo, ar nugarinė fiksacija yra prastesnė nei delninė. R. Grewal su bendraautoriais atliko prospektyvinį tyrimą, kuriame analizavo rankos funkciją po C tipo lūžių (pagal AO) ir osteosintezės nugarine plokštele, fiksacijos išorinės fiksacijos aparatu ir fiksacijos Kiršnerio vielomis. Po fiksacijos nugarine plokštele pastebėta daugiau komplikacijų nei po išorinės fiksacijos. Plaštakos jėga buvo mažesnė, skausminis sindromas daugiau išreikštas. Rezultatai suvienodėjo tik pašalinus metalines konstrukcijas. Autoriai vis tik nerekomenduoja naudoti nugarinių plokštelių, gydant sąnarinius stipinkaulio distalinės dalies lūžius[50].
Galima daryti prielaidą[71], kad daugumą komplikacijų sukelia ne pati operacinė metodika, o pačios metalinės konstrukcijos. Naudojant žemo profilio implantus dalies komplikacijų galima išvengti. Kai kurie autoriai [71, 132]teigia, kad net 93 proc. pacientų, kurie gydomi šia metodika gaunami[70] puikūs rezulatai. Palyginamajame tyrime, į kurį buvo įtraukta 305 pacientai, buvo lyginami funkciniai bei radiologiniai matmenys po osteosintezės delnine ar nugarine užrakinama plokštele. Apibendrindami autoriai teigia, kad po fiksacijos delnine plokštele, funkcija atsistato greičiau ir yra geresnė, bet išlieka didesnis komplikacijų dažnis nei po osteosintezės nugarine plokštele [161]. Skirtumų tarp šių grupių nestebėta po operacijos praėjus dviems metams. Kiti tyrėjai [128] taip pat skelbia geresnius funkcinius rezultatus po fiksacijos delnine plokštele, o komplikacijų skaičių didesnį po nugarinės fiksacijos.
Yangyang R. Yu su bendraautoriais teigia, kad neurologinių komplikacijų daugiau delninės fiksacijos grupėje [161]. Po osteosintezės delnine plokštele komplikacijų dažnis gana įvairus − nuo 8 proc.[121] iki 27 proc. Dalis komplikacijų pasitaiko dėl mokymosi kreivės, kitos dėl specifinio implanto [14].
Arora su bendraautoriais teigia, kad 20 proc. visų komplikacijų sudaro tiesiamųjų sausgyslių sužalojimai. Labiausiai tikėtina tokio rezultato priežastis yra per ilgų sraigtų naudojimas ir nepakankamas stipinkaulio distalinės dalies anatomijos įvertinimas [4]. Lenkiamosios sausgyslės taip pat gali būti pažeidžiamos ir sudaro 29 proc. visų komplikacijų. Labiausiai
tikėtinai, kad tai atsitinka dėl neteisingos plokštelės padėties, kita vertus, Klug, Press ir Gonzalez [79] paskelbė klinikinį atvejį su ilgojo nykščio lenkėjo plyšimu esant taisyklingai implanto padėčiai. Dėl plokštelės ydingos padėties ar nepakankamai atstačius fragmentus, sraigtų distaliniai galai gali patekti į sąnarinį tarpą [4] ir skatinti artrozės vystymąsi.
Dėl stipinkaulio distalinės dalies lūžių įvairovės, kartais sunku pritaikyti standartinę plokštelę visiems lūžiams. Todėl paskutiniu metu populiarėja atskirų fragmentų fiksacija tiems fragmentams skirtais implantais. Biomechaninis pagrindas šiai fiksacijai buvo riešo „3 atramų teorija“, pasiūlyta Rikli ir Regazzone. Lateralinė atrama, kurią sudaro stipinkaulio ylinė atauga, stipinkaulio sąnarinio paviršiaus laivelio duobė, vidurinė atrama yra stipinkaulio sąnarinio paviršiaus mėnulio duobė, alkūnkaulis ir trikampio fibrokartilaginio kompleksas [123]. Per šią atramą perduodama didžioji dalis krūvio. Metalinės konstrukcijos, skirtos šiai fiksacijai, yra žemo profilio ir anatomiškai pritaikytos fiksuoti atskiriems fragmentams. Operacinė technika įpaprastai apima tiek nugarinį, tiek delninį priėjimus. Šios fiksacijos rezultatai yra puikūs ir labai geri, Teigiama, kad rankos funkcija būna 9 balai, vertinant DASH klausimynu[13, 85, 64, 22]. Įprastai ši metodika rekomenduojama gydant sąnarinius, didelės energijos sąlygotus, stipinkaulio distalinės dalies lūžius [130]. Kai kurie autoriai [52] rekomenduoja naudoti delnines plokšteles kartu su fragmentų specifine fiksacija, taip užtikrinant didesnį stabilumą nei vien fiksuojant plokštele.
Tobulėjant operacinei technikai ir siekiant kuo tiksliau atstatyti stipinkaulio anatomiją, vis plačiau atliekant stipinkaulio distalinės dalies osteosintezę, ypač esant sąnariniams lūžiams, rekomenduojama kartu atlikti ir riešo artroskopiją, įvertinti galimus lydinčius sužalojimus, atlikti sąnarinių fragmentų atstatymą artroskopo kontrolėje. Artroskopijos metu taip pat gali būti šalinamos kremzlės ar fibrokartilagino audinio atplaišos nuo sąnarino disko [137]. Riešo artroskopijos metu galima įvertinti riešo raiščių sužalojimus − laivelio-mėnulio, mėnulio-trikampio raiščio plyšimus, kurie pasitaiko 15–30 proc. atatinkamai po stipinkaulio distalinės dalies lūžių. Šiuo metu nėra nustatyta aiškaus ryšio tarp lūžio tipo, vietos ir raiščių sužalojimo apimties [130]. Nėra rekomenduojama atlikti riešo artroskopiją rutiniškai po stipinkalio distalinio galo lūžių [46]. Riešo artroskopiją siūloma atlikti po stipinkaulio ylinės ataugos lūžių, skeveldrinių sąnarinių lūžių su įtariamu riešo raiščių ar trikampio fibrokartilaginio komplekso plyšimais, po sąnarinių lūžių, kurių atvira repozicija ir vidinė fiksacija yra apsunkinta [46].
3.5. Pooperacinis gydymas
Lozano-Calderón su bendraautoriais[92] tyrė ankstyvų mankštų po stipinkaulio distalinės dalies lūžio įtaką plaštakos funkcijai. Daliai pacientų, po osteosintezės delnine plokštele ankstyvi riešo pratimai buvo skirti antrą savaitę, kitiems septintą. Įprastai aktyvūs riešo judesiai rekomenduojami po lūžio praėjus 4−6 savaitėms [135, 119]. Tyrimo pabaigoje paaiškėjo, kad rankos funkcija, tiriant pacientus po 3 ir 6 mėnesių, tarp grupių nesiskyrė Visgi, ankstyvuoju laikotarpiu, iki 6 mėnesių po operracijos, funkcija buvo geresnė ir nusisikundimų buvo mažiau, grupėje, kurioje imobilizacija truko trumpiau. Nepaisant to, autoriai priėjo išvados, kad ankstyvi riešo aktyvūs judesiai nėra veiksmingesni už vėlyvus po osteosintezės delnine plokštele [92].
Valdes K. [147] tyrimo metu, viena pacienų grupė, ankstyvuosius riešo judesius pradėjopraėjus savaitei po operacijos, kita – 6 savaitėms po operacijos. Šio tyrimo metu, skirtingai nei Lozano-Calderón su bendraautoriais [93], buvo tirtas ne rankos funkcionalumas ar simptomų regresija po nustatyto laiko, bet ir trukmė, per kiek laiko buvo atgauta normali riešo judesių amplitudė bei funkcija. Tirtas ir vizitų skaičius pas reabilitologą. Remiantis šio tyrimo rezultatais paaiškėjo, kad anksčiau riešo judesius pradėjusių pacientų normali plaštakos judesių amplitudė ir funkcija atsistatė anksčiau, o vizitų pas reabilotogą reikėjo mažiau nei vėlyvosios (po 6 savaičių) grupės pacientų [136].
Smith su bendraautoriais[139] teigia, kad ankstyvi riešo judesiai (po savaitės) yra gera priemonė visiškai išgyti ir išvengti komplikacijų po distalinio stipinkaulio lūžio. Kiyoshige Y. teigia, kad aktyvūs riešo judesiai pradedami kitą dieną po operacijos iš pat ryto. Po tokios reabilitacijos komplikacijų pasitaikė 3 iš 25 pacientų [77]. Barry su bendraautoriais. [9] operacinių stipinkaulio distalinėsdalies lūžių gydymo metodų apžvalgoje bei Smith su bendraautoriais[140] delninės plokštelės bendroje apžvalgoje teigia, kad riešo judesius patariama atlikti praėjus savaitei po operacijos. Tuo tarpu Henry teigia, kad riešo judesius reikia pradėt po operacijos praėjus 2 savaitėms, jei nėra aplinkinių audinių patinimo. Esant patinimui, riešo judesius galima pradėti tik praėjus 4 savaitėms po operacijos[59]. Vasenius J. [149] teigia, kad riešo judesius reikia pradėti po operacijos praėjus 2 savaitėms, kai iš operacinio pjūvio yra pašalinami siūlai.
Biomechaniniu požiūriu ankstyvi sąnarių judesiai, sausgyslių ekskursijos mažina potrauminę edemą ir taip gerina funkciją [137]. Jeigu imobilizacija ilgalaikė, galimos sausgyslių sąaugos, sąnarių sustingimas. Tam, kad būtų išvengta minėtų problemų, pooperaciniu laikotarpiu rekomenduojami įvairūs pratimai − maksimalus pirštų sulenkimas per metakarpofalanginius
sąnarius bei proksimalinius interfalanginius sąnarius, paliekant distalinį interfalanginį sąnarį ištiestą, tai užtikrina maksimalias paviršinio lenkėjo ekskursijas. Papildomai maksimaliai sulenkus pirštus per distalinį interfalanginį sąnarį yra užtikrinamos maksimalios giliojo lenkėjo ekskursijos. Per metakarpofalanginius sąnarius pilnai ištiesus, o per proksimalinius ir distalinius interafalanginius sąnarius sulenkus užtikrinamos maksimalio paviršinio ir giliojo lenkėjų ekskursijos. Riešo tiesimas daugiau nei 21 laipsnų kampu pagerina tiesiamųjų sausgyslių slydimą.
Po lūžio reabilitaciją galima būtų suskirstyti į keletą etapų. Pirmame etape, užtikrinus stabilią osteosintezę, iškart po operacijos rekomenduojami lengvi riešo lenkimo-tiesimo judesiai, stipininė-alkūninė deviacija, pilnos amplitudės pirštų judesiai. Pirmas etapas įprastai trunka iki 3 savaičių, kol susiformuoja minkštas kaulinis rumbas. Antro etapo metu, susiformavus minkštam kauliniam rumbui, rekomenduojama didinti judesių amplitudes, aktyvinti dilbio supinaciją, pronaciją. Trečio reabilitacijos etapo metu rekomenduojama tęsti pratimus, palaipsniui didinti krūvį[137].
3.6. Pooperacinių metalinių konstrukcijų šalinimas
Sugijus kaului, dažnai pooperacinės metalinės konstrukcijos yra šalinamos. Vis tik iki šiol yra diskutuojama, ar tikslinga šalinti konstrukcijas rutiniškai. Suomijoje 81 proc. visų pooperacinių metalinių konstrukcijų yra pašalinamos [18]. Biomechaniniu požiūriu, implantai gali predisponuoti kaulo, esančio riboje su implantu, lūžį. Gyjant kaului, pirmaisiais mėnesiais, kontaktuojant plokštei ir kaului, stebima kaulo rezorbcija. Manoma, kad šią osteopeniją galėtų lemti operacijos metu sutrikdyta kaulo kraujotaka[147]. Duomenų, kad lūžių įvyksta dėl implantų yra labai mažai.
McKee su bendraautoriais [107] aprašė tris žastikaulių lūžimo klinikinius atvejus, kai lūžiai buvo nustatyti šalia rakinamos intramedulinės vinies. Panašūs atvejai aprašomi po šlaunikaulio osteosintezės Gamma vinimi. Nurodoma, kad tikimybė, jog įvyks šlaunikaulio diafizės lūžis po šių operacijų, yra 3,1 proc. [37]. Kita vertus, yra duomenų, kad pašalinus metalines konstrukcijas, dėl likusių sraigtų skylių kaulo atsparumas
sumažėja iki
50 proc., todėl yra galimi pakartotiniai lūžiai.
Išliekantis skausminis sindromas, kai rentgenologiškai nustatomas sugijęs kaulas, yra viena iš priežasčių pašalinti implantus. Tačiau Townend su bendraautoriais teigia [146], kad 50 proc. pacientų, po implantų pašalinimo, išlieka skausmai. Jacobson su bendraautoriais skelbia, kad
pašalinus implantus iš čiurnos, pagerėjimo galima tikėtis 75 proc.Pacientų[64]. Panašius duomenis skelbia Court-Brown, kuris ištyrė 169 pacientus, ir nustatė, kad nusiskundimų visiškai neturėjo 27 proc., o ryškių pagerėjimų pastebėta 69 proc. pacientų, kuriems buvo pašalinta blauzdikaulio intramedulinė vinis[34]. Yra tyrimų [15], kuriuose teigiama, jog daliai pacientų skausmai po metalinių konstrukcijų pašalinimo netgi sustiprėja.
Apie 50 tyrimų apžvalgų nurodoma, kad 10−15 proc. pacientų nustatomas jautrumas įvairiems metalams [66]. Dažniausiai implantams gaminti naudojamas chromas, nikelis, kobaltas. Jautrumas šiems elementams nustatomas nuo 0,2, iki 1,8 proc. pacientų [142]. Tokie pacientai įprastai jaučia nespecifinį skausmą, kurį sunku diferencijuoti nuo mechaniškai sukeliamo implanto skausmo. Dažniausiai, pašalinus konstrukcijas, šie skausmai išnyksta. Deja, nėra duomenų, ar padidėjęs odos jautrumas kuriam nors metalui gali sąlygoti implanto išklibimą [56]. Keliuose tyrimuose keliama hipotezė, kad su metalinėmis konstrukcijomis gali būti susiję piktybiniai navikai, kurie atsiranda, kai po operacijos praeina nemažai metų [73]. Vis tik patikimų įrodymųnėra, kad tarp implantų ir piktybinių navikų yra tiesioginis ryšys.
Mūsų žiniomis iki šio nėra atlikta tyrimų, kuriuose būtų analizuota ar rankos funkciją įtakoja delninės rakinamos plokštelės pašalinimas Literatūroje nurodoma, kad po stipinkaulio distalinėsdalies lūžių ir osteosintezės delnine rakinama plokštele, dažniausia komplikacija − lenkiamųjų ir tiesiamųjų sausgyslių pažeidimai[35]. Todėl galbūt metalinių konstrukcijų pašalinimas galėtų sumažinti šių komplikacijų skaičių.
3.7. Riešo funkcijos vertinimas
Po stipinkaulio distalinės dalies lūžio, kaulas sugyja maždaug po 3 mėnesių, funkcija atsistato maždaug po metų. Literatūroje nurodoma, kad apie 16 proc. pacientų, nepaisant gydymo taktikos, išlieka kai kurie nusiskundimai. Dažniausi pastebėjimai − skausmas, neuropatijos [98].
Vertinant gydymo rezultatus, svarbu atsižvelgti į subjektyvius, objektyvius ir radiologinius kriterijus.
Objektyvūs duomenys yra judesių amplitudžių matavimas. Matuojamas riešo lenkimas-tiesimas, plaštakos stipininė-alkūninė deviacijos, dilbio supinacija-pronacija. Taip pat svarbus kriterijus yra plaštakos jėga, kuri matuojama dynamometru ir paprastai išreiškiama kilogramais ir lyginama su sveikąja ranka [26, 84]. Dažnai kartu pateikiama vizualinė analoginė skausmo skalė. PSO dar 1948 m. sveikatą apibrėžė kaip visiškos fizinės,
protinės ir socialinės gerovės būseną, ir ne tik ligos ar negalios nebuvimą [156]. Todėl vien fizikinių dydžių matavimas tiksliai neatspindi paciento savijautos. Tam kad visi aspektai būtų įvertinti, yra sukurta daug įvairių klausimynų.
Klausimynams įprastai yra keliama keletas pagrindinių reikalavimų: • patikimumas − klausimyno savybė, pakartotinų apklausų metu, kai
nėra įvykusio jokio realaus pokyčio, kad būtų nustatytas toks pat ar labai panašus rezultatas;
• pagrįstumas − ar klausimynas atsako į tuos klausimus, dėl kurių yra sukurtas. Vadinasi, jeigu planuojama intervencija − pagerinti funkciją, tai būtent funkcijos pagerėjimas turėtų būti pagrindinis tikslas;
• jautrumas − klausimyno rezultatų pokytis turi būti kuo tikslesnis, kai įvyksta tiriamo objekto pasikeitimams.
Per paskutinius porą dešimtmečių, gydymo efektyvumas ir išgijimo kokybė pradėta vertinti atsižvelgiant ne tik į subjektyvią paciento nuomonę. Raumenų skeleto funkcijos vertinimo (MFA) klausimynas buvo sukurtas įvertinti atraminio aparato sutrikimus, t. y., lūžius, degeneracines ligas, minkštųjų audinių pažeidimus [99]. Šis klausimynas sudarytas iš 100 klausimų, suskirstytų į 10 grupių. Rezultatai gali įvairuoti nuo 0 iki 100 − didesnis skaičius nurodo prastesnę būklę. Klausimynui užpildyti tiriamasis turi skirti apie 15 min.
Vertinant rankos funkciją dėmesys kreipiamas į tokias veiklas kaip − kasdienė namų ruoša, apsitarnavimas, smulki plaštakų veikla, laisvalaikio veikla, bendras mobilumas. Neigiami aspektai, kad šiame klausimyne apie rankos funkciją yra tik 55 proc. klausimų, o tiriamiesiems pildymui reikia skirti daug laiko. Ieškant tiriamajam patogesnio vertinimo, buvo sukurtas sutrumpintas raumenų skeleto sistemos vertinimo klausimynas, kurį sudaro 46 klausimai. Jie suskirstyti į dvi dalis – funkcijos sutrikimo apibūdinimą ir veiksnius, kurie kelia nepatogumą. Kiekvienas klausimas vertinamas 5 balais, galutinis įvertinimas 100 balų. Didesnis skaičius nurodo prastesnį rezultatą. Patobulintame klausimyne jau yra 67 proc., klausimų susijusių su rankos funkcija ir tiriamajam reikia tik 10 min jį užpildyti.
PRWE (Patient-Rated Wrist Evaluation) − specifinis klausimynas riešo funkcijai vertinti. Jis buvo specialiai sukurtas rankos funkcijai, po stipinkaulio distalinės dalies lūžio ar riešo sužalojimų, vertinti. Klausimyną sudaro 2 dalys, apibūdinančios skausmą ir funkciją. Kiekvienas klausimas vertinamas 10 balų sistemoje, nuo geriausio iki prasčiausio rezultato [62, 96].
Šiuo metu dažniausiai naudojamas DASH ( The disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) klausimynas, skirtas viršutinės galūnės patologijai įvertinti[54, 102]. Remiantis DASH 30 ir PRWE 15 klausimynais įvertinamas viršutinės galūnės funkcionalumas bei simptomai esant kaulų-raumenų sistemos sutrikimams, riešo skausmas, funkcionalumas kasdienėje
veikloje. DASH klausimynas yra išverstas i lietuvių kalbą. Jį sudaro 30 klausimų, kurie apima kasdienę fizinę veiklą. Kiekvienam klausimui, priklausomai nuo veiklos sudėtingumo, pateikiami 5 atsakymai. Pacientui, atsakius į klausimus, yra skaičiuojami surinkti balai. Iš viso skalėje yra 100 balų, kur 100 atspindi blogiausią rezultatą. Kad būtų galima vertinti, pacientas turi atsakyti mažiausiai į 27 klausimus. Minimalus reikšmingas balų skaičius, vertinant pokyčius po intervencijų, yra 10 [98]. Įprastai tiriamasis, pildydamas klausimyną, užtrunka 6 minutes. Kiekvienam veiksmui atlikti, kuris yra vertinamas pagal DASH klausimyną, reikalinga visos rankos funkcija. Šis klausimynas, vertinant rankos funkciją, yra labiausiai paplitęs, jo dėka galima palyginti pacientų, su pvz., peties ir plaštakos patologija, nusiskundimus. Klausimyno neigiamas aspektas − rezultatai gali būti žymiai prastesni, kai yra daugybinė patologija, pvz., politraumų atveju. Kartais vertinant riešo funkciją pasitelkiama vizualinė analoginė skalė. Pastebėta, kad VAS pasitenkinimo skalė turi gana stiprią koreliaciją su DASH klausimynu, tačiau dalis autorių [156] teigia, kad ši skalė vertinant nėra pakankamai jautri. Yra nurodoma, kad DASH klausimynas turi menką ryšį su tiriamųjų amžiumi, oVAS skalė pasižymi stipriu ryšiu. Tai galima būtų paaiškinti, kad jaunesnių pacientų reikalavimai riešo funkcijai yra didesni. Jaunesniems pacientams yra paprasčiau atlikti DASH klausimyno testus. Vyresnio amžiaus pacientai fiziškai mažiau aktyvūs, tad jų pasitenkinimas, esama rankos funkcija,taip pat yra mažesnis.
PEM (The Patient Evaluation Measure) klausimynas sukurtas1995 metais, skirtas vertinti gydymo procesą ir esamą rankos būklę. Klausimyną sudaro 2 dalys, yra 14 klausimų su galimais 7 atsakymais vizualinėje analoginėje skalėje. Atsakymai išreiškiami funkcijos sutrikimo procentais nuo 0 iki 100. Kitas dažnai naudojamas klausimynas, rankos funkcijai vertinti, yra Mičigano rankos klausimynas (MHQ). Jis sudarytas iš 63 klausimų, vertinamos 6 stambias sritys − bendra rankos funkcija, kasdienė veikla, darbingumas, skausmas, estetinė plaštakos išvaizda, paties paciento plaštakos funkcijos vertinimas.
Dias [36] atliko palyginamąjį tyrimą, kuriame tyrė PME, MHQ ir DASH klausimynus ir priėjo išvados, kad visi yra vienodai tinkami vertinti riešo ir plaštakos funkciją. PEM klausimynas buvo pripažintas kaip patogiausias tiriamajam, užtrunkama mažiausiai laiko pildant.
1990-ųjų pradžioje buvo sukurtas klausimynas SF-36 (Short Form-36). Jis sudarytas iš klausimų, apimančių fizinį aktyvumą, skausmą, socialinį gyvenimą ir kitas bendros sveikatos sritis. Susumavus balus, gaunami bendros sveikatos būklės bei skausmo parametrai [104]. Vyresniems žmonėms yra sukurtas atskiras PASE (The Physical Activity Scale For the
Elderly) klausimynas [153]. Naujame Adelaidės (The Adelaide questionnaire) klausimyne dėmesys kreipiamas ne tik į sugebėjimą atlikti kasdienę veiklą po lūžio, bet ir prieš lūžį. Tai padeda tiksliau įvertinti būklę, kadangi ne visų pacientų riešo funkcija prieš lūžį būna optimali [27]. Deja, kuris klausimynas yra tiksliausias ir specifiškiausias nėra iki galo aišku. Changulani ir kt. [21] teigia, kad PRWE klausimynas yra specifiškesnis nei DASH, vertinant gydymo efektyvumą po distalinės stipinkaulio dalies lūžio. DSDL atveju PRWE klausimynas buvo specifiškiausias iš trijų tirtų klausimynų. Toliau pagal specifiškumą − DASH ir SF-36. Nustatyta, kad [96] plaštakos jėgos sumažėjimas, riešo judesių amplitudės sumažėjimas bei radiologinių matavimų nukrypimai turi tiesioginį ryšį su DASH klausimyno balų skaičiumi [155].
4.
MOKSLINIO DARBO METODIKA
2009−2013 m. LSMUL Kauno klinikų Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos, Ortopedijos Traumatologijos klinikose gydytų, stipinkaulio distalinės dalies lūžį patyrusių, pacientų atliktas prospektyvinis randomizuotas, ne aklas tyrimas. Tyrimui atlikti gautas Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto (protokolo Nr.BE-2-32) leidimas. Asmens duomenų apsaugos tarnybos leidimas (protokolo Nr. 2R-4373). Tyrimas buvo suskirstytas į 2 dalis. I dalyje buvo vertinama pooperacinės imobilizacijos įtaka rankos funkcijai. II dalyje buvo tiriama pooperacinių metalinių konstrukcijųpašalinimo įtaka rankos funkcijai.
4.1. Pooperacinės imobilizacijos įtaka rankos funkcijai 4.1.1. Tiriamieji pacientai
Į tyrimą įtraukėme 80 pacientų, patyrusių stipinkaulio distalinės dalies lūžį su poslinkiu ir operuotus, atliekant DSD osteosintezę, delnine rakinama plokštele.
4.1.2. Įtraukimo į tyrimą kriterijai
1. Tyrime dalyvavo pacientai patyrę uždarą, pirminį, izoliuotą stipinkaulio distalinės dalies lūžį su poslinkiu.
2. Pacientai,kuriems po DSDL praėję ne daugiau kaip dvi savaitės. 3. Pacientai, operuoti atliekant osteosintezę rakinama delnine plokštele. 4. Vyresni nei 18 metų pacientai.
5. Pacientai sutikę dalyvauti tyrime. 4.1.3. Neįtraukimo į tyrimą kriterijai 1. Nėštumas.
2. Pacientai atsisakantys dalyvauti tyrime.
3. Pacientai, sergantys medžiagų apykaitos ligomis, veikiančiomis kaulinį audinį.
4. Prieš tai buvę rankos kaulų lūžiai.
5. Pacientai, sergantys onkologinėmis ligomis ir kuriems taikoma chemoterapija ar spindulinė terapija.
6. Pacientai, patyrę abiejų stipinkaulių distalinės dalies lūžius.
Pacientai, kurie kreipėsi į Skubios pagalbos skyrių dėl patirto stipinkaulio distalinės dalies lūžio, buvo konsultuoti ortopedo traumatologo ir buvo atliekamos 2 krypčių rentgenogramos. Standartinė tiesinė rentgenograma
