PACIENTŲ, PO RIEŠO KANALO TUNELINIO SINDROMO OPERACIJŲ, RANKŲ FUNKCIJOS IR SAVARANKIŠKUMO KAITA

1

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

SLAUGOS FAKULTETAS

REABILITACIJOS KLINIKA

AISTĖ KULBYTĖ-USAVIČIENĖ

PACIENTŲ, PO RIEŠO KANALO TUNELINIO SINDROMO

OPERACIJŲ, RANKŲ FUNKCIJOS IR SAVARANKIŠKUMO

KAITA

Magistrantūros studijų programos „Fizinė medicina ir reabilitacija“ baigiamasis darbas

Darbo vadovas

Dr. Jolita Rapolienė

2

TURINYS

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ...8

1. LITERATŪROS APŽVALGA...9

1.1 PERIFERINIŲ NERVŲ IR RIEŠO KANALO SANDARA...9

1.1.1.Periferiniai nervai: struktūra, pažeidimo laipsniai...9

1.1.2 Riešo kanalo anatominė sandara ...10

1.2 RIEŠO KANALO TUNELIO DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS...11

1.2.1. Riešo kanalo tunelinio sindromo epidemiologija...11

1.2.2. Riešo kanalo tunelinio sindromo diagnostika...14

1.2.3. Riešo kanalo tunelinio sindromo gydymas...16

1.2.4. Veiksniai įtakojantys riešo kanalo tunelinį sindromą...19

1.2.5. Asmenų reabilitacija esant riešo kanalo tuneliniam sindromui...22

1.2.6 Ergoterapijos modeliai: biomechaninis ir veiklos atlikimo modeliai...23

2. TYRIMO METODIKA IR METODAI...27

2.1. Tiriamųjų kontingentas...27

2.2. Tyrimo metodai...33

2.3 Statistinė duomenų analizė...36

3. REZULTATAI ...37

3.1 Rankų funkcijos ir savarankiškumo sutrikimų nustatymas...37

3.2 Ergoterapijos poveikis rankų funkcijai ir savarankiškumui...40

3.3 Veiksniai, lemiantys pacientų rankų funkcijos ir savarankiškumo lygį praėjus dviems metams po reabilitacijos...45

4. REZULTATŲ APTARIMAS...54

5. IŠVADOS... 58

6. LITERATŪRA... 59

3

SANTRAUKA

Kulbytė-Usavičienė A. Pacientų, po riešo kanalo tunelinio sindromo operacijų, rankų funkcijos ir savarankiškumo kaita: magistro baigiamasis darbas / mokslinė vadovė Dr. J. Rapolienė; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Slaugos fakultetas, Reabilitacijos klinika, Kaunas, 2014. 74p.

Darbo tikslas: Įvertinti pacientų, po riešo kanalo tunelinio sindromo operacijos, rankų funkciją ir

savarankiškumą po ergoterapijos ir praėjus dviems metams po jos.

Darbo uždaviniai:

• Įvertinti pacientų, po riešo kanalo tunelinio sindromo operacijos, rankų funkciją ir savarankiškumą. • Įvertinti ergoterapijos poveikį pacientų, kuriems operuotas riešo kanalo tunelinis sindromas, rankų

funkcijai ir savarankiškumui.

•

Metodika:

Tyrimas buvo atliekamas VšĮ "Kauno kalniečių poliklinika" įstaigoje. Tyrimas buvo atliktas 2012-2014 metais. Tyrime dalyvavo 44 pacientai - 10 (23%) vyrų ir 34 (77%) moterys, kuriems buvo diagnozuotas riešo kanalo tunelinis sindromas ir atlikta operacija. Informacijai surinkti apie pacientus, kuriems buvo atlikta riešo kanalo tunelinio sindromo operacija, buvo naudojama:

• Anketa; • Dinamometras; • Manometras • Goniometas;

• Dviejų taškų diskriminacijos testas;

• Kasdienės veiklos vertinimo klausimynas (ADL) ir SF-36 klausimynas; • Skaitmeninė skausmo įvertinimo skalė.

Visi matavimai ir anketinės apklausos buvo atliekamos tris kartus: prieš ir po ergoterapijos procedūrų bei po 2 metų.

Išvados:

1. Pacientai, kuriems buvo atlikta riešo kanalo tunelinio sindromo operacija, buvo sumažėjusi plaštakos raumenų jėga, riešo judesių amplitudė, sutrikę jutimai ir turėjo problemų su apsitarnavimu.

2. Po ergoterapijos procedūrų statistiškai reikšmingai (p<0,05) pagerėjo dešinės ir kairės plaštakos raumenų jėga, dešinės plaštakos I,II ir III pirštų suspaudimo jėga bei dešinės ir kairės plaštakos “rakto” suspaudimo jėga. Taip pat pagerėjo dešinės rankos riešo lenkimas, tiesimas, alkūninis ir stipininis nuokrypiai, kairės plaštakos tiesimas ir stipininis nuokrypis ir I piršto jutimai (p<0,05). 3. Riešo kanalo tunelinio sindromo stadija turi įtakos dešinės plaštakos jėgai, dešinės plaštakos I - II

4 plaštakos stipininį nuokrypį. II ir III piršto jutimus įtakoja amžius, o kairės plaštakos “rakto” suspaudimo jėgą ir kairės plaštakos I,II ir III piršto suspaudimo jėgą – operuota ranka. Savarankiškumui įtakos turėjo lytis, amžius, išsilavinimas, profesija, riešo kanalo tunelinio sindromo stadija, dominuojanti ranka ir kuri ranka yra operuota (p<0,05).

5

SUMMARY

Kulbyte – Usaviciene A.: Patients after carpal tunnel syndrome operations, hand function and independence change Master‘s thesis / Research Manager Dr. J. Rapolienė, Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Nursing, Rehabilitation Hospital. Kaunas, the 2014th 74p.

Aim: To evaluate the patients after carpal tunnel syndrome surgery, hand function and independence

after occupational therapy and two years after.

Objectives:

 To evaluate the patients after carpal tunnel syndrome surgery, hand function and independence.  To evaluate the effect of occupational therapy in patients after carpal tunnel syndrome surgery,

hand function and independence.

 To identify the factors influencing patients' hand function and level of independence after rehabilitation and two years after.

Methods: The study was carried out in VšĮ.“Kauno Kalniečių poliklinika“. The study was carried

out in 2012-2014. The study included 44 patients - 10 (23%) men and 34 (77%) women patients with diagnosed carpal tunnel syndrome and made surgery. To collect the information about patients who made carpal tunnel syndrome surgery was used: form, dynamometer, manometre, goniometer, two-point discrimination test, daily activities Assessment Questionnaire (ADL) and the SF-36 questionnaire, numeric Pain Scale.

All measurements and questioning was carried out three times: before and after occupational therapy and after two years.

Conclusions:

1. The patients who made carpal tunnel syndrome surgery, was decreased hand muscle strength, wrist range of motion, abnormal sensation and had self-care problems.

2. After occupational therapy significantly improved (p <0.05) right and left hand muscle strength, the right hand I,II and III fingers clamping force, the right and left hand “key” compression force. It also improved the right hand wrist flexion, extension, elbow and radial deviations, left hand extenxion and radial deviation, and I finger sensation (p <0.05).

3. The carpal tunnel syndrome phase affect right hand muscle strength, the right hand I - II finger compression and key compression force. Gender influences the left hand muscle strength and right hand radial deviation. II and III finger senses influenced by age, the left hand "key" compression strength and the left hand I, II and III finger compression force - operated by hand. Independence was influenced by gender, age, education, occupation, Carpal tunnel syndrome stage, the dominant hand, and which hand is operated (p <0.05).

6

SANTRUMPOS

RKTS – riešo kanalo tunelinis sindromas p – Reikšmingumo lygmuo;

PI – Pasikliautinasis intervalas;

PSO – Pasaulinė sveikatos organizacija; SN – Standartinis nuokrypis.

7

ĮVADAS

Temos aktualumas. Riešo kanalo tunelinis sindromas yra liga kuri gana dažnai gali būti susijusi su

darbo sąlygomis. Tam tikrų grupių ar profesijų žmonių sergamumo procentas yra kelis ar kelioka kartų didesnis. Gerokai dažniau serga tie, kurie dirba fizinį darbą. [49]. Dauguma pacientų pirmiausia yra gydomi bendrosios praktikos gydytojų, neurologų ir chirurgų ortopedų ir tik po to patenka pas profesinių ligų specialistus. Supratimo trūkumas iš gydytojų pusės yra labai nenaudingas pacientams ir jų bendradarbiams, nes pripažinimas, kad ligą sukelia darbo pobūdis verstų gerinti darbo sąlygas, numatyti prevencines priemones ir būtų tinkamai kompensuojama ligos sukelta žala. [24].

Gydant riešo kanalo tunelinį sindromą labai svarbu skirti reikiamą dėmesį chirurginio gydymo kokybei, nes tai padidina tikimybę, kad pacientas sulauks palankių rezultatų ir nebus komplikacijų, o tai savo ruožtu turi ir ekonominę naudą nes sumažinamas neįgalumas ir išvengiama medicininių išlaidų susijusių su komplikacijomis. Pastangos pamatuoti ir pagerinti chirurginio gydymo kokybę tampa vis reikšmingesnės. Siekiant įvertinti chirurginio gydymo kokybę reikalingos tam tikros priemonės. Paprastai daug dėmesio skiriama tam ar iš viso reikalinga operacija, priešoperaciniam ir pooperaciniam laikotarpiui, bet ne tiek daug dėmesio skiriama pačios operacijos atlikimui, nors tai ir yra kritinis laikotarpis, kuris lemia būsimus rezultatus. [11]. Tyrimai rodo, kad riešo kanalo tunelinio sindromo operacijos nevisada būna optimalios, nes 10-15% pacientų nesulaukia patenkinamų rezultatų. Kai kurie dalykai priklauso vien tik nuo paciento charakteristikų, tačiau pasitaiko atvejų kai gaunami prasti rezultatai todėl, kad pacientas gauna mažesnę už optimalią chirurginę priežiūrą. [41].

Riešo kanalo tunelio sindromas dažnai ryškiai pakeičia ligonio gyvenimo kokybę. Pacientai, jaučiantys silpnus ar vidutinius simptomus gydomi nechirurginiu būdu: įtvarų, specialių pratimų, parafino terapijos, ultragarso ir geriamų vaistų pagalba. Sausgyslių ir nervo funkcijos gerinimo pratimai yra konservatyvios terapijos dalis. (Palmer ir kt., 2007). Tačiau šių pratimų efektyvumas yra kontraversiškas, nes skirtingi tyrimai pateikia skirtingus duomenis. Atlikti tyrimai rodo, kad siekiant pagerinti sergančiųjų riešo kanalo tunelio sindromu funkcines galimybes, skiriami sausgyslių ir nervo funkcijos gerinimo pratimai, parafino terapija ir įtvarai gali būti naudingesni nei nervo funkcijos gerinimo pratimai, parafino terapija ir įtvarai, o kiti tyrimai to nepatvirtina. [26].

Šios ligos diagnozavimas ir neoperacinis gydymas yra labai įvairus, todėl tinkama aukšto lygio medicininė pagalba darbuotojams dėl profesijos įtakos turintiems riešo kanalo tunelinį sindromą gali sumažinti neįgalumą, leisti greičiau grįžti į darbą ir sumažinti gydymo išlaidas. Laiku negavęs tinkamo ir reikalingo gydymo žmogus gali ilgiau negrįžti į darbą arba skyrus netinkamą gydymą jam gali būti pakenkta. [14]. JAV buvo peržiūrėta visa riešo kanalo tunelinio sindromo gydymo sistema, remiantis medicininiais tyrimais, literatūra ir praktika ir buvo pateikti aiškūs kriterijai gydytojams, įvertinant ligos simptomus ir gydymo metodų poreikį. [12]. Taigi riešo kanalo tunelinio sindromo tinkama diagnostika ir gydymas yra vieni svarbiausių veisknių siekiant efektyviai išgydyti šią ligą, tačiau dėl sudėtingos riešo

8

kanalo diagnostikos, įvairių gydymo priemonių metodų, nei mokslininkai, nei gydytojai neranda vieningo sutarimo dėl patikimiausių riešo kanalo tunelinio sindromo diagnostikos bei efektyvaus gydymo, todėl tai rodo, jog ši tema yra aktuali.

Temos naujumas. Ligos paplitimą patikimai apskaičiuoti yra sunku jau vien dėl to, kad

diagnostikos kriterijai nėra tiksliai apibrėžti ir klaidingos diagnostikos procentas yra didelis. [39]. Nepaisant to, kad yra daug šia liga sergančiųjų, šios ligos etiologija nėra pilnai išsiaiškinta. Dažnai teigiama, kad tai susiję su darbo vieta, lytimi, amžiumi, KMI, nėštumu, diabetu ir riešo morfologija. [52]. Įvairių tyrimų duomenimis, RKTS serga apie 1 proc. visų gyventojų. [39]. Tačiau vis dar nėra universalių diagnozavimo metodų ir laboratorinių kriterijų. Daugelis tyrimų rodo, kad chirurginis gydymas yra efektyvesnis nei nechirurginis siekiant sumažinti RKTS simptomus, be to akivaizdu, kad operacija yra efektyvesnė nei įtvaro nešiojimas, bet nėra pilnai išsiaiškinta kiek efektyvus steroidinių vaistų vartojimas. [60]. Nechirurginis gydymas dažniausiai skiriamas pacientams, kurie kenčia dėl vidutinio riešo kanalo tunelinio sindromo stiprumo. Kaip žinoma, yra įvairių gydymo metodų, bet nepakanka įrodymų kuris iš jų efektyviausias. [25].

RKTS diagnostikos klaidos gausios net ir esant tipiniam riešo kanalo tuneliniam sindromui. Diagnozuojant RKTS gali būti diagnozuojami kiti tuneliniai sindromai. RKTS nesunku supainioti su plaštakos sausgyslių uždegimu, juolab kad abi ligos patogeneziškai giminingos. [39]. Įvairių mokslininkų darbai atskleidžia, jog

nors riešo kanalo tunelinio sindromui skiriamas didelis mokslininkų dėmesys, atliekami įvairūs tyrimai, tačiau vis dar nėra nustatytos efektyviausios gydymo priemonės bei jų pasekmės pacientams, todėl šio mokslinio darbo naujumą lėmė tai, jog siekiama įvertinti bei tiksliai nustatyti, kaip kinta pacientų rankų funkcija ir savarankiškumas po reabilitacijos ir praėjus dviems metams po jos.

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas: Įvertinti pacientų, po riešo kanalo tunelinio sindromo operacijos, rankų funkciją ir

savarankiškumą po ergoterapijos ir praėjus dviems metams po jos.

Darbo uždaviniai:

• Įvertinti pacientų, po riešo kanalo tunelinio sindromo operacijos, rankų funkciją ir savarankiškumą. • Įvertinti ergoterapijos poveikį pacientų, kuriems operuotas riešo kanalo tunelinis sindromas, rankų

funkcijai ir savarankiškumui.

•

9

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1 PERIFERINIŲ NERVŲ IR RIEŠO KANALO SANDARA

1.1.1.Periferiniai nervai: struktūra, pažeidimo laipsniai

Periferiniai nervai yra mišrūs nervai, sudaryti iš motorinių, jutininių ir simptatinių skaidulų. Motorinės skaidulos prasideda iš antrųjų motoneuronų nugaros semgenų priekiniuose raguose, kur jie ištysę kolona nuo C1 segimento iki conus medullaris, jutiminės – iš nugarinių nervų užpakalinių šaknelių nugarinių mazgų neuronų, o simpatinės – iš žemesniųjų vegetacinių centrų nugaros smegenų šoniniuose raguose ir paravertebralinių mazgų grandinė tęsiasi šalia stuburo. [31]. Periferinį nervą sudaro dviejų tipo audiniai. Nervo karkasas yra iš jungiamojo audinio sudarytų dangalų sistema. Tai išorinis ir vidinis epineuriumas, perineuriumas ir endoneuriumas. Antrasis yra nervinis audinys, iš kurio sudarytos nervinės ląstelės ataugos aksonai. [39].

Periferiniai nervai yra mobilios struktūros, išsitempiančios ir susitraukiančios priklausomai nuo netoli esančių sąnarių, raumenų ir sausgyslių pozicijos pokyčių. Slinkimo sąveika tarp nervų ir gretimų audinių yra svarbus psichologinis fenomenas, kuris būtinas, kad sumažintų tempimą ir nervų spaudimą kraštutinio judesio atveju. Ir priešingai, chroniško nervo spaudimo aplinkoje, aplinkinių jungiamųjų raumenų fibrozė trukdo nervo slankiojimui ir sukelia lokalinį įtempimą arba spaudimą, kuris gali būti didesnis nei nervo fiziologinė talpa ir sukelti nervo funkcijos išnykimą. [27].

Periferinio nervo funkciniai elementai yra nervinės skaidulos. Jos esti skirtingo skersmens, mielinizuotos ir nemielinizuotos, perduoda impulsą skirtingu greičiu. [39].

Periferiniai organai turi skaidukas – aksonus. Aksonas – tai pailgėjusi nervinė ląstelė, t.y., neurono tąsa. Kiekviena nervinė skaidula yra sudaryta iš ašinio cilindro, mielininio dngalo ir neuroglojos dangalo. [6]. Periferiniai nervai geba atkurti tik savo pagrindinės ataugos – aksono vientisumą. Tačiau jei aksonas yra pažeidžiamas, jis sužadina visą grandinę įvykių, svarbių jo regeneracijai [31].

Periferinei nervų sistemai priklauso somatinės nervų sistemos struktūros: galviniai nervai ir jų branduoliai; autonominės nervų sistemos stuktūros: autonominiai nervai ir jų mazgai. Tiek funkciniu, tiek morfologiniu požiūriu periferinė nervų sistema nėra izoliuota, ji veikia kartu su centrine nervų sistema, palaiko tarp vidaus organų. [6].

Perifeninės nervų sistemos ligos skirstomos į neuropatijas ir neuralagijas. Neuropatijos atveju būna pažeista intersticija, mielinio dangalas ir ašies cilindras. Kliniškai ji pasireiškia dirginimo ir iškritimo simptomais, motorikos, jutimo, vegetaciniais arba trofiniais sutrikimais. Neuralagija – jutimo nervų pažeidimas, kuris pasireiškia dirginimo simptomais, nuolatiniais ar priepoliniais skausmais pagal juntamąjį nervą. [53].

Periferiniai nervai turi sudėtingą kraujotakos mikrosistemą. Juos maitina gretimos segmentinės arterijos, sudarančioas kas 2-10 cm atšakas. Prieš pasinerdamos į nervo dangalus, jos suskyla į dvi šakas – kylančiąją ir nusileidžiančiąją, kurios tarpusavyje susijusios. Pačiame nerve jos sudaro tris arterinius

10 rezginius endo-, peri- ir epineuriume, kurie taip pat neatskirti vienas nuo kito, o susiję. Tokia kraujotakos organizacija ir išsaugo nervo gyvybingumą, kai operacijų metu, jį skirstant iš guolio, sutrikdoma jo išorinė segmentinė kraujotaka. [31].

Mediciniškai neuralgijos ir neuropatijos ligų priežastys skirstomos į:  Infekcinės ligos;

 Autoimuninės ligos;  Metabolinės ligos

 Traumos, pažeidžiančios periferinį nervą  B grupės avitaminozė

 Kraujagyslių ligos  Stuburo ligos. [53].

Apibendrinant galima teigti, jog periferiniai nervai prasideda nuo nugaros smegenų priekio. Periferiniai nervai nėra izoliuoti, todėl jie įtakoja tam tikrų kūno organų veiklą, taip pat neatskiriami nuo centrinės nervų sistemos. Periferiniai nervai labiausiai funkcionuoja tada, kai keičiasi sąnarių, raumenų ar sausgyslių pozicijos. Pažeidus periferinį nervą į pažeidimus reaguoja visa pažeisto nervo ląstelė.

1.1.2 Riešo kanalo anatominė sandara

Riešas yra kaulų ir minkštųjų audinių struktūra, jungianti dilbį su plaštaka. Šis jungčių komponentas papildo plaštakos judesių amplitudę, optimizuoja plaštakos ir rankos pirštų funkciją, kartu išlaikydamas didelį stabilumą. Visos galūnės sąnarių esminė funkcija yra keisti rankos padėtį erdvėje bei atlikti kasdienius veiksmus, riešas atlieka svarbiausias rankos funkcijas. [1].

Riešo kanalas yra siauras netamprus kaulinis-fibrozinis tunelis. Tris jo sienas sudaro įdubęs riešo kaulų sudarytas lankas. Ketvirtoji siena yra skersinis riešo raištis, arba lenkiamųjų raumenų laikiklis, kuris abipus tvirtinai prie riešo kaulų. Riešas yra 2,5-3,5 mm storio. Jo plotis, kartu ir kanalo ilgis, yra apie 3 cm. [39].

Riešo tunelį suformuoja riešakauliai ir pirštų lenkiamųjų raumenų sausgyslių laikiklis, pro kurį pralenda 9 sausgyslės, ir vagoje tarp dviejų jas gaubiančių sinovinių maišų – n. Medianus. Bet koks veiksnys, siaurinąs kietasienį tunelį, sutrikdo nervo kraujotaką – sukelia išemiją. [31].

Vidurinis riešo sąnarys yra tarp pirmosios ir antrosios eilės riešakaulių, o tarp atskirų riešakaulių susidaro plokšti tarpriešakauliniai sąnariai. Kartu su mažai judriais riešiniais delno sąnariais jie sudaro tvirtą plaštakos pagrindą. [1].

11 Riešo kanalu eina dešimt struktūrų: visų pirštų lenkiamosios sausgyslės ir vidurinis nervas. Vidurinis nervas yra mišrus sensorinis ir motorinis nervas. Dilbyje jo pagrindinė funkcija yra motorinė, jis inevruoja daugumą lenkiamųjų raumenų. [39].

Plaštaką lenkia dilbio ir plaštakos delniniame paviršiuje esantys bei plaštakos sąnarių skersines ašis iš priekio kertantys raumenys:

1. Stipininis lenkiamasis riešo raumuo 2. Alkūninis lenkiamasis riešo raumuo 3. Ilgasis delno raumuo

4. Paviršinis lenkiamasis pirštų raumuo 5. Gilusis lenkiamasis pirštų raumuo

6. Ilgasis lenkiamasis rankos nykščio raumuo. [61].

Apibendrinant galima teigti, jog riešas yra svarbiausia žmogaus rankos dalis. Riešas rankai padeda atlikti judesius, ją valdyti, kontroliuoti, išlaikyti pusiausvyrą. Riešas jungia sausgysles bei nervus, kurie kontroliuoja rankos pirštų ir lenkiamųjų raumenų veiklą.

1.2 RIEŠO KANALO TUNELINIO SINDROMO DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS

1.2.1. Riešo kanalo tunelinio sindromo epidemiologija

Analizuojant mokslinę literatūrą, pastebėtina, jog mokslininkai išskiria įvairias RKTS epidemiologijas, tačiau mokslinių darbų analizuojančių šio sindromo epidemiologijos įvairovę ir pagrindinius simptomus nėra gausu. Šią įvairovę dažniausiai lemia tai, jog nėra nustatyti visiškai tikslūs ir tik riešo kanalo pažeidimams būdingi simptomai.

Riešo kanalo tunelinis sindromas mokslinėje literatūroje pirmą kartą paminėtas 1854 metais. [56].

Riešo kanalo tunelinis sindromas yra labiausiai paplitęs neuropatinis užspaudimas. [23].

Gilbert ir kt. (2011) teigia, jog riešo kanalo tunelinio sindromas JAV yra labiausiai paplitęs periferinių nervų sindromas. [17].

Apskaičiuota, kad per metus JAV atliekama 400000 RKTS chirurginių operacijų. [52]. Vien JAV per metus šis sindromas diagnozuojamas 276 iš 10000 žmonių. Riešo kanalo tunelinio sindromo gydymui kiekvienais metais išleidžiama 2000000000 JAV dolerių. [56]. Boz. C. ir kt. (2004) priduria, jog RKTS ne tik vienas labiausiai paplitusių periferinių nervų sindromas, bet ir tai, jog per pastaruosius metus vis dažniau

daugėja neįgalumą dėl riešo kanalo tunelinio sindromo sukeltų komplikacijų turinčių žmonių. [5].

Riešo kanalo tunelinio sindromo objektyvi simptomatika negausi. Ji nėra labai svarbi diagnostikai, o greičiau liudija ligą esnat užleistą. [39].

12

Riešo kanalo tunelinio sindromo etiologija didžiąja dalimi yra struktūrinė, genetinė ir biologinė dėl aplinkos ir su darbu susijusių veiksnių tokių kaip pasikartojančių rankos judesių dėl kurių įtakos galima daugiau ar mažiau diskutuoti. [7].

Kliniškai riešo kanalo tunelinis sindromas gali būti dviejų formų: ūminis ir chroniškas, pastarasis yra dažnesnis, o simptomai gali išlikti mėnesiais ir metais. [25].

Riešo kanalo tunelinis sindromas yra progresuojanti liga, todėl pacientai jaučiantys ligos simptomus keletą metų patiria stipresnį spaudimą ir distalinį viduriniojo nervo pažeidimą, todėl mažiau tikėtina, kad visai dings simptomai ir pilnai atsistatys rankos funkcija. [19].

Riešo kanalo tunelinis sindromas tai vidurinio nervo n. Medianus, išeminė – kompresinė neuropatija, dažniausia iš visų kompresinių neuropatijų. [6]. Riešo kanalo tunelio sindromo metu gali įvykti pokyčiai riešo kanalo anatomijoje, taip pat susiformuoti riešo spaudimas ar suspaudimas mediana nerve. [17].

Dažniausi riešo kanalo tunelinio sindromo simptomai yra dilgčiojimas, tirpimas ir skausmas viduriniojo nervo srityje (nykščio, rodomojo ir didžiojo pirštų), kurie sustiprėja nakties metu. Skausmas gali sklisti proksimaliai į dilbį ar petį. [60].

Didžiąją riešo kanalo tunelinio sindromo klinikos dalį sudaro subjektyvūs simptomai – ligonio papasakoti skundai. Nors jų ir negalima patikimai patikrinti ar kiekybiškai įvertinti, būtent jie turi didžiausią diagnostinę vertę. Tai:

 Jutimo sutrikimai;  Naktinė simptomatika;

 Sutrikęs smulkių daiktų suėmimas;  Griebimo susilpnėjimas;

 Rytinis pirštų sąstingis ir plaštakos tinimas. [39].

Dažniausiai pagrindiniai riešo kanalo tunelinio sindromo simptomai yra jutimo sutrikimai, pavyzdžiui, dilgčiojimas, tirpimas, rankos skausmas. Taip pat motoriniai sutrikimai, pavyzdžiui, silpnumas, nervų ir raumenų funkcijų susilpnėjimas. [40]. Glenn J. ir kt. (2011) priduria, jog pagrindiniai riešo kanalo tunelinio sindromo simptomai taip pat yra silpnumas, deginimas, mėšlungis, drebulys, koordinavimo nebūvimas, rankos jėgos praradimas. [18].

Nyderlanduose atlikto tyrimo metu siekiant nustatyti pagrindinius RKTS simptomus nustatyta, jog pagrindiniai simptomai, kuriuos apibūdino pacientai patyrę RKTS yra pabudimas iš miego naktį dėl padidėjusio skausmo, padidėjęs rankų jautrumas ir rankų tirpimas. [47].

Pastebėta, kad tirpimas, dilgčiojimas, naktinė parestezija yra labiau susiję su periferinio nervo pažeidimu priešingai skausmui, kuris labiau susijęs su raumenų – skeleto ar sąnarių liga. [10].

Tirpimas yra dažniausias jutimo sutrikimas. Plaštakų tirpimu skundžiasi dauguma riešo kanalo tunelinio sindromu sergančių ligonių. Paprastai ligos pradžioje tirpimas esti užeinančio pobūdžio – per parą jis sustiprėja, susilpnėja ar visiškai išnyksta. Tirpimo zona yra vidurinio nervo autonominė zona, kuri yra

13 trys su puse piršto ir atitinkama delno dalis. Tirpimas gali apimti tik dalį šios zonos. [39]. Trachter R. ir kt. (2011) akcentuoja, jog nulatinis skausmas, silpumas, nesugebėjimas tvirtai rankomis suimti daiktų, nuleisti ir pakelti rankų yra vieni pagrindinių simptomų, kurie nurodo, jog RKTS liga jau yra pažengusi. [58].

Riešo kanalo tunelis yra siaura ir palyginti nelanksti erdvė, kuri lengvai pagauna vidurinį nervą tarp tampraus skersinio riešo raiščio ir riešo kaulų. Kadangi vidurinis nervas yra minkščiausia struktūra riešo kanalo tunelyje, todėl jis pirmiausia ir yra pažeidžiamas. Pasikartojantys piršto judesiai prisideda prie riešo kanalo tunelinio sindromo vystymosi dėl spaudimo iš lenkiamojo raumens sausgyslių dirginančių šalia esantį vidurinįjį nervą arba dėl sausgyslės apdangalo uždegiminio pabrinkimo, kuris padidina spaudimą riešo kanalo tunelyje. [54].

Priežasčių didinančių riešo tunelio tūrį daug: tai sausgyslių hipertofija, kai kurių profesijų darbininkams, įvairūs uždegimo procesai, intoksikacijos gyvsidabriu, sisteminės ligos, riešo sąnario išvarža. [31].

Kai tam tikri periferiniai nervai galūnėje pereina per siaurą sritį normaliais autonominiais takais, jie šiose vietose gali būti suspausti, pvz, rieše. Skląsčių neuropatiją sukelia fribozinis – kaulinis tunelis, kai turinys siaurina nervo ertmę tunelyje arba sinovitas, tai sukelia riešo kanalo tunelinį sindromą – n. Medianus suspaudimą. [53].

Spaudimas riešo kanale gali padidėti dviem patogeneziniais mechanizmais: padidėjus kanalu einančių struktūrų apimčiai arba sumažėjus paties tunelio spindžiui. Vieno ar kito patogenezinio mechanizmo etiologinės priežastys yra įvairios, tačiau jų sukeliami padariniai panašūs. [39].

Nervo suspaudimas priklauo nuo slėgio laipsnio ir trukmės. Kliniškai nervo spaudimas pasireiškia motorikos paralyžiumi, parestezijomis, ar nutirpimu. Pereinantis ar grįžtamasi nervo laidumo blokavimas būna tada, jei suspaudimas lengvas ir trumpalaikis. Didelės, gerai mielinizuotos nervo skaidulos, jaučiančios lengvą lietimą ar motorikos funkciją, yra jautresnės spaudimui už nemielinizuotas skaidulas, sukeliančias skausmo jutimą. Nervo pažeidimą sukelia progresuojantis spaudimas, skatinantis nervo išėjimą ir pabrinkimą, kuris lemia ankštumo sindromą išsivysčius kritiniam nervo pabrinkimui. Lėtinio spaudimo atveju supančių segmentų viduje įvyksta segmentinė demielinizacija ir sulėtėja nervo laidumo greitis. Ilgai trunkant spaudimui, ties suspausto segmento lygiu įvyksta alksonolizė, sukelianti tolimą Valery degeneraciją. [53].

Staigus plaštakos pervarginimas arba nuolat didelis krūvis gali sukelti sausgyslių dangalų uždegimą – tenosinovitą. Staigaus pervarginimo sukeltas tenosinovitas, laiku ir tinkamai gydomas, gali praeiti be pasekmių. Deramai negydomas jis tampa lėtinis. Sausgyslių sinoviniai dangalai, buvę ploni ir purūs, sustorėja ir sustandėja, padidėja jų apimtis. Pokyčiui ilgainiu tampa negrįžtami. [39].

Maždaug dviem trečdaliams ligonių riešo kanalo tunelinis sindromas abipusis. Penktadaliui ligonių, be RKTS, pasireiškia ir kitų rankos ligų: sausgyslių stenozuojantis tendovaginitas, kiti tuneliniai sindromai, pavyzdžiui, alkūnės kanalo ar krūtinės angos sindromas. [6].

14 Apibendrinant galima teigti, jog pagrindiniai riešo kanalo tunelinio sindromo simptomai yra tirpimas, tinimas, skausmo suintensyvėjimas nakties metu. Pažymėtina, jog laiku neatkreipus dėmesio į simptomų priežastį bei nepradėjus jos gydyti, sindromo sukelti pokyčiai vėliau gali būti nepataisomi. RKTS taip pat gali pasireikšti su kitomis ligomis, todėl tai gali aspunkinti tikslų šios ligos diagnozavimą.

1.2.2. Riešo kanalo tunelinio sindromo diagnostika

Kadangi riešo kanalo simptomatika nėra plačiai ištyrinėta bei nustatyta, medicinos personalui taip pat yra sudėtinga tiksliai diagnozuoti šią ligą. Tam naudojami įvairūs metodai, tačiau pažymėtina, jog dėl jų efektyvumo taip pat yra gausu mokslininkų bei medicinos personalo diskusijų. Nors šiandieną naudojami įvairiausi RKTS diagnozavimo metodai, tačiau sutartinai efektyviausių diagnozavimo metodų nėra.

Thungen R. ir kt. (2012) pažymi, jog nei mokslinėje literatūroje, nei medicinoje vis dar nėra bendro sutarimo dėl patikimos ir vieningos riešo kanalo tunelinio sindromo diagnostikos, tą įtakoti gali ir tai, jog vis dar nėra nustatyta tipiškų riešo kanalo tunelinio sindromo simptomų. [57].

Martins. R.S. ir kt. (2007) teigia, jog dėl sudėtingos ir neapibrėžtos riešo kanalo tunelinio sindromo diagnostikos ir simptomatikos, net pusei šį sindromą turinčių žmonių laiku nediagnozuojamas riešo kanalo tunelinis sindromas. [37].

Pacientų, sergančių riešo kanalo tuneliniu sindromu pagrindiniai patologiniai požymiai yra mechaninių savybių pokyčiai ir jungiamojo audinio fibrozė. Nors šie pokyčiai gali trukdyti viduriniojo nervo paslankumui ir privesti prie didesnių apkrovų bei spaudimo to dar nepakanka, norint diagnozuoti šios padėties priežastį. [27].

Sėkmingas RKTS diagnozavimas apima tris pagrindinius kriterijus: skausmo ir ligos istorija, klinikiniai tyrimai ir neurofiziologiniai tyrimai. [18].

Sekdami ligos istoriją, gydytojai dažnai pastebi ir kai kuriuos fizinius požymius. Fiziniai požymiai nėra pakankamai informatyvūs ir nėra aišku kokią kombinacija yra pati tinkamiausia. Diagnozuojant ligą naudojami simptomų klausimynai, Phaleno testas, Tinelio simptomas, rankos pakėlimo testas [9]. Simptomų klausimynai ir testai diagnozuojant RKTS naudojami jau nuo 1980 metų. Didelė klausimynų ir testų įvairovė lėmė, jog testai šiandieną yra pripažinti vieni iš labiausiai patikimiausių ir populiariausių RKTS diagnozavimo metodų. [2].

Norint tiksliai diagnozuoti yra svarbu sužinoti riešo kanalo tunelinio sindromo stiprumą, kuriuo remiasi nervo laidumo tyrimas ir klinikinės vertinimo skalės. Bostono riešo kanalo tunelinio sindromo klausimynas yra paciento ligos suvokimo skalė, kuri vertina rankos simptomų stiprumą ir funkcinį pablogėjimą tiek kliniškai, tiek epidemiologiškai. Klausimyno patikimumas pasitvirtino, jis buvo patvirtintas keliomis kalbomis. Jis taip pat yra naudojamas kaip priemonė vertinant įvairių riešo kanalo tunelinio sindromo gydymo metodų efektyvumą. [10].

15 Surinkus anamnezę, išklausius ligonio skundus ir įvertinus objektyvius simptomus, stengiamasi patikslinti diagnozę papildomais testais, apžiūros metu sukeliant nors dalį ligonio pasakotų simptomų. Atliekami provokaciniai testai tam tikromis padėtimis arba veiksmais padidinant spaudimą riešo kanale. Jie per trumpą laiką sukelia arba sustiprina tirpimą, o kartais ir skausmą. Tokie veiksmai nesukeltų jokių sveikos rankos jutimo pokyčių. [39].

Sindromui diagnozuoti dažniausiai taikomi šie provokaciniai testai:

1. Perkutuojama ties riešo sąnariu iš delninės pusės.

2. Rankos pakeliamos virš galvos ir laikomos vieną minutę (mėginys kelia nervo išemiją). 3. Plaštaka sulenkiama arba atlenkiama stačiu kampu ir laikoma vieną minutę. [6].

Rankos pakėlimo testas gali būti naudojamas atskirai ir jis yra patikimesnis už klausimynus ir kitus fizinius požymius kliniškai diagnozuojant riešo kanalo tunelinį sindromą. [21].

Dar vienas riešo kanalo tunelinio sindromo plačiai naudojamas diagnostikos metodas yra Tinelio simptomas. Tinelio simptomas – tai perestezijos, sukeltos perkutuojant nervo projekciją. Jis plačiai naudojamas nervo pažeidimo vietai nustatyti ir regeneracijai įvertinti. Jeigu nervo prorekcijos perkutavimas sukelia perestezijas, sklindančias žemyn į intervencijos zoną arba aukštyn pagal nervo eigą, simptomas teigiamas. [39].

Susan ir Michlovitz (2004) pažymi, jog siekiant nustatyti RKTS taip pat galima naudoti vidurinio nervo suspaudimo testą. Tačiau šis testas gali tik padėti konstatuoti sindromą, tačiau negali padėti nustatyti sindromo stadijos, pažeidimo būklės. (Susan L., Michlovitz P., 2004).

Tuo tarpu ultrasonografinio vaizdo gavimas diagnozuojant riešo kanalo tunelinį sindromą padeda geriau suprasti patologinius mechanizmus veikiančius besivystant riešo kanalo tuneliniam sindromui. Šiuo metu įmanoma tiesiogiai pamatyti vidurinio nervo spaudimą ranka atliekant griebimo veiksmą. Be to, nykščio pakylos raumens įsiterpimo į riešo kanalo tunelį apžiūra rodo, kad tai ir gali būti anksčiau neįtarta riešo kanalo tunelinio sindromo priežastis. [55].

Martins R.C. ir kt. (2004) teigia, jog praktikoje siekiant diagnozuot RKTS taip pat vienas iš patikimiausių metodų yra magnetinė rezonanso tomografija. Tačiau šis nustatymo metodas yra brangus, todėl dažniau praktikoje diagnozuojant riešo kanalo tunelinį sindromą labiausiai paplitęs ultragarso metodas. [37].

Yoshii ir kt. (2009) teigia, jog diagnozavimas ultragarsu, kuris yra plačiai prieinamas, minkštųjų audinių ultragarsinis tyrimas nėra labai brangus, įranga yra nešiojama ir tai leidžia gauti statišką arba dinamišką vaizdą. Be to, didelės skiriamosios gebos ultragarso prietaisų atsiradimas, padidina gydytojų galimybes įvertinti struktūras riešo kanalo tunelyje. Statiškas ultragarso vaizdas gali aptikti tokius patologinius darinius kaip lenkiamųjų sausgyslių sukietėjimai, viduriniojo nervo pabrinkimai ir suplokštėjimai riešo kanalo tunelyje. [27].

Elektrodiagnostika plačiai naudojama riešo kanalo tunelinio sindromo ir kitų kompresinių neuropatijų diagnozei patikslinti. Elektromiografija registruojami skersaruožių raumenų biolektriniai

16 potencialai, įsmeigus į raumenį adatinį elektrodą arba uždėjus elektrodus ant odos virš raumens. Elektroneurografijos būdu matuojamas impulso sklidimo greitis motorinėmis ar sensorinėmis nervo slaidulomis. Elektrodiagnostinių tyrimų patikimumas ir svarba nustatant tunelių sindromų diagnozę tebėra diskusijų objektas. [39].

Nuckols T. ir kt. (2011) , priduria, jog praėjus trims mėnesiams po riešo kanalo tunelinio sindromo diagnozavimo būtina apklausti pacientus apie skausmo simptomus ir palyginti situaciją. [41].

Apibendrinant galima teigti, jog RKTS diagnostikos metodų šiandieną yra gausu. Praktikoje paplitę testai, kurių metu sukeliami paciento apibūdinti simptomai, taip pat vienas iš patikimiausių būdų diagnozuojant sindromą yra Bostono riešo kanalo tunelinio sindromo klausimynas, siekiant nustatyti konkrečią nervo pažeidimo vietą plačiai naudojamas Tinelio simptomas. Pastaruoju metu diagnozuojant sindromą paplido elektrodiagnostinis sindromas, tačiau dėl jo patikimumo šiandieną vis dar nėra vienareikšmiško sutarimo. Pažymėtina, jog dėl RKTS simptomų neapibrėžtinumo, diagnostikos metodų įvairovės ir ne visų metodų patikimumo, nustačius riešo kanalo tunelinį sindromą, po trijų mėnesių būtina atlikti pakartotinę patikrą siekiant įsitikinti diagnozės tikslumu ir įvykusiais pasikeitimais.

1.2.3. Riešo kanalo tunelinio sindromo gydymas

Riešo kanalo tunelinio sindromo gydymui naudojami įvairūs būdai. Vienas pagrindinių veiksnių lemiančių gydymo būdą – riešo kanalo pažeidimo stadija.

Dažniausiai riešo kanalo tunelinis sindromas gydomas skiriant nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, diuretikų, kai kada miorelaksantų, lokali ir pečių juostos fizioterapija. [6].

Pradinių ligos stadijų gydymas konservatyvus: švelnūs diuretikai, vietinis steroidinių hormonų sušvirkštimas, priežasčių šalinimas. Tačiau uždelsus ir įvykus nervo struktūriniams pokyčiams, jo funkcijos atkūrimas ilgiau tęsiasi ir yra dalinis. [31].

Konservatyvaus gydymo metodai taikomi silpno ir vidutinio riešo kanalo tunelinio sindromo gydymui gali sumažinti pacientų skaičių, kuriems reikalinga chirurginė intervencija. Nechirurginis gydymas reikalingas ir pacientams laukiantiems operacijos bei tiems kurie nusprendžia nesigydyti chirurgiškai. [19].

Dažniausiai nechirurginis gydymas mažai padeda ir tuomet tenka pacientą operuoti. [42].

Tačiau įvairūs moksliniai tyrimai patvirtino, jg konservatyvus gydymas, įskaitant ir steroidų injekcijas yra trumpalaikė gydymo priemonė, sindromas po kurio laiko dažniausiai vėl atsinaujina, gali susidaryti ilgalaikis, įsisenėjęs riešo kanalo tunelinis sindromas. [18].

Ilgalaikį, įsisenėjusį riešo kanalo tunelinį sindromą lemia negrįžtami anatominiai pokyčiai – sustorėję sausgyslių dangalai. Tokiu atveju vienintelis būdas spaudimui panaikinti yra chirurginis riešo kanalo atvėrimas. Riešo kanalui atverti gali būti naudojamos skirtingos metodikos: didelis arba mažas operacinis pjūvis, endoskopinis metodas. [39].

17 Priešoperaciniu laikotarpiu labai svarbu, kad chirurgai gebėtų tiksliai nustatyti diagnozę ir adekvačiai įvertintų potencialią operacijos riziką ir naudą. Netiksli diagnozė dažnai būna operacijos nesėkmės priežastimi, taigi diagnozės tikslumas sumažina nereikalingų ir neveiksmingų operacijų skaičių. Tinkamai atliekama operacija sumažina rimtų chirurginių komplikacijų galimybę ir pastovių riešo kanalo tunelinio sindromo simptomų išlikimą. Viduriniojo nervo pažeidimas operacijos metu yra ypač bloga ir vedanti prie neįgalumo komplikacija. [52].

Chirurginis gydymas gali būti taikomas, kai nėra pagerėjimo po metų gydymo arba netgi pastebimas blogėjimas. Daugumos pacientų padėtis labai pagerėja po operacijos nepriklausomai nuo to ar daromas atviras pjūvis ar operacija atliekama endoskopiškai. Operacijos sėkmė labai priklauso nuo tikslios diagnozės nustatymo prieš operaciją ir tinkamo operacijai laiko skyrimo priklausomai nuo to kada atsirado pirmieji simptomai. [44]. Goodyear-Smith F ir kt. (2012) teigia, jog remiantis moksliniais tyrinėjimais įrodyta, jog ankstesnė intervencija lemia geresnius rezultatus. Pastebėta, kad pacientams, kurių viduriniojo nervo pažeidimas yra pažengęs, operacija padeda mažiau. [19]. Apibendrinant galima teigti, jog, jeigu ligos simptomai tęsiasi ilgiau, kuo skubiau reikia svarstyti operacijos galimybę ir ją atlikti kuo greičiau.

Chirurginio gydymo rezultatai rodo, kad tirpimas, dilgčiojimas, naktinė parestezija daugiau sumažėja nei funkcinės galimybės tokios kaip griebimo stiprumas. Jutiminiai simptomai statistiškai reikšmingai koreliuoja su nervo laidumu, o funkcinis statusas koreliuoja su ketvirtojo piršto viduriniojo nervo jautrumo laidumo greitumu. [10].

Tačiau pažymėtina, jog chirurginis gydymas, kaip teigia Kirsty U. ir kt. (2005) riešo kanalo tunelinio sindromo pacientams dažniau reikalingas tose valstybėse, kuriose nacionalinės sveikatos sistemos veikimas yra biurokratizuotas, pacientai laukia ilgose laukimo eilėse, ko pasekoja riešo kanalo tunelinis sindromas įsisenėja. [30].

Dar vienas plačiai naudojamas gydymo metodas yra pooperacinė fizioterapija, kuri gali paspartinti gijimą, bet funkcijų atsistatymo negerina ir nemažina simptomų pasireiškimo. Kara M. ir kt. atlikto tyrimo metu nsutatyta, jog pacientai, kurie sindromą įgijo dėl profesijos tris kartus lėčiau gijo pooperaciniu laikotarpiu ir penkis kartus ilgiau buvo nedarbingi palyginus su tais, kurių ligos priežastis nebuvo susijusi su darbu, bet ilguoju laikotarpiu rezultatai skyrėsi nežymiai. [29].

Riešo kanalo tuneliniam sindromui gydyti taikomas ir lazerinis gydymas. Yagci I. ir kt. (2009) atliko įtvaro nešiojimo ir įtvaro su nestipria lazerio terapija trumpalaikių rezultatų palyginimą. Pacientai, kurie jautė nestiprius ar vidutinius simptomus ilgiau nei tris mėnesius, buvo įtraukti į tyrimą. Pirmoji grupė nešiojo tik įtvarą, o antroji gavo 10 lazerinės terapijos procedūrų ir nešiojo įtvarą. Pacientų būklė buvo įvertinta pradedant gydymą ir po trijų mėnesių gydymo. Būklė buvo vertinama nervo laidumo tyrimu, čiupimo stiprumu, klinikiniais kriterijais ir Bostono klausimynu. Apibendrinus rezultatus paaiškėjo, kad tiems pacientams, kurie nešiojo įtvarą ir gavo lazerinės terapijos procedūras, žymiai pagerėjo klinikiniai ir nervo laidumo parametrai (viduriniojo judinamojo nervo distalinė latencija, viduriniojo nervo jautrumo laidumo greitis, Bostono klausimyno simptomų įvertinimo skalė), o kitos grupės pacientams pastebėtas tik

18 simptomatinis pagerėjimas (vertinant Bostono klausimyno simptomų įvertinimo skale). Pacientams, kurie nešiojo tik įtvarą ryškiai sumažėjo griebimo stiprumas. Vertinant pagal klinikinius kriterijus grupėje kuri buvo gydoma ir lazerio terapija 23,8% pacientų buvo pilnai pasveikę, o 57,1% pacientų buvo dalinai pasveikę, 19% būklė nebuvo pagerėjusi, bet ir nepablogėjo. Iš pacientų nešiojusių tik įtvarą 4.2% buvo pilnai, 70,8% dalinai pasveikę, o 25% būklė buvo nepakitusi arba pablogėjusi. Tai rodo, kad lazerinės terapijos naudojimas duoda geresnius nervo laidumo gydymo rezultatus. [24].

Tačiau Nuckols T. ir kt. (2011) pažymi, jog dažnai gydoma įtvaro pagalba kartais sukelia daugiau problemų nei duoda naudos, nes netinkamas jo naudojimas dar padidina spaudimą riešo kanalo tunelyje. Įtvaro nešiojimas neutralioje padėtyje bent šešias savaites arba tol kol neišnyksta simptomai sumažina skausmą ir pagerina funkcijas. [42].

Riešo kanalo tunelinis sindromas kartais gydomas kortikosteroidinėmis injekcijomis į riešo kanalo tunelį. Tačiau tyrimais nustatyta, kad šios injekcijos gali būti efektyvios trumpuoju laikotarpiu, o ilguoju laikotarpiu jų efektyvumas nėra aiškus, pastebėta, kad injekcijų efektas sunyksta pamažu per 12 mėn. Naudojant steroidines injekcijas po mėnesio jau pastebimas simptomų sumažėjimas, bet ryškaus simptomų sumažėjimo po mėnesio nepastebėta. Apskaičiuota, kad dėl steroidinių injekcijų pakenkimas galimas 0,1% pacientų. [64].

Palmer K.T. (2011) pažymi, jog sergantiems RKTS dažnai sutrinka miego rėžimas, todėl būtina, jog gydant riešo kanalo tunelinį sindromą, reljefo pusėje paciento ranka viso miego metu būtų ištiesta. [47].

Nors mokslinėje literatūroje pateikiama nemažai riešo kanalo tunelinio sindromo gydymo metodų, tačiau stebėsena, atlikti moksliniai tyrimai atskleidė, jog ne visi jie yra veiksmingi bei taikytini.

Kortikosteroidinių vaistų injekcijos arba jų gėrimas duoda tik laikiną palengvėjimą kenčiantiems dėl riešo kanalo tunelinio sindromo. Goodyear-Smith F ir kt. (2012) atliktas tyrimas atskleidė, jog kad kartais būna efektyvus gydymas ultragarsu, lazeriu, joga, nervo ir sausgyslių tempimo pratimais. Nustatyta, kad įtvaro naudojimas tik nakčiai yra mažiau efektyvus nei pastovus jo naudojimas, bet daugelis pacientų geriau jį toleruoja nakties metu. Pacientams turintiems vidutinio sunkumo sindromą turi būti taikomas konservatyvus gydymas, o pacientams, kurie pastoviai negali normaliai miegoti, dirbti ir gyventi įprastą gyvenimą reikia skirti chirurginį gydymą. [19].

Nustatyta, kad negalima gydyti riešo kanalo tunelinio sindromo diuretikais, analgetikais, opiatais ir raumenis atpalaiduojančiais vaistais. Tyrimai rodo, kad leidžiami steroidiniai vaistai gali padėti pacientams, bet čia labai svarbu, kad pats pacientas žinotų galimą šalutinį poveikį ir naudą. Pastebėta, kad pacientams turintiems labai stiprų riešo kanalo tunelinį sindromą šie vaistai neturi ilgalaikio poveikio, todėl chirurginis gydymas yra efektyvesnis. Steroidinės injekcijos yra rizikingos ir daugkartinis jų kartojimas neduoda naudos. [4].

Konservatyvaus gydymo alternatyvos yra gana ribotos. Tais atvejais kai darbas susijęs su pastovia rankos ir riešo vibracija ar besikartojančiais veiksmais, pacientui patariama keisti darbo pobūdį arba judesius, kurie sukelia riešo kanalo tunelinį sindromą. [51].

19 Apibendrinant galima teigti, jog gydant riešo tunelinį sindromą dažniausiai taikomi gydymo metodai yra konservatyvus ir operacinis gydymas. Konservatyvus gydymas dažniau skiriamas tais atvejais, kai sindromas yra lengvo pobūdžio, neįsisenėjęs, tačiau jei konservatyvus gydymas nepadeda išgydyti riešo kanalo tunelinio sindromo arba jis jau yra įsisenėjęs, tuomet taikomas operacinis gydymas. Prieš operaciją medikams būtina tiksliai nustatyti paciento diagnozę, sindromo stadiją. Be to, tyrimais nustatyta, jog operacinis gydymas dažniau padeda pacientams nei konservatyvus gydymas. Po operacijos taip pat plačiai taikoma pooperacinė fizioterapija, kuri skatina gyjimą. Tyrimais taip pat nustatyta, jog veiksmingas RKTS gydymas yra lazerinis gydymas, hipertermija, masažo terapija, joga. Mažiau veiksmingi arba netgi žalingi gydant sindromą yra kortikosteroidinės injekcijos, steroidiniai vaistai bei tik įtvaro nešiojimas. Pažymėtina, jog konservatyvaus gydymo metodų taikymą riboja gydymo metodų nedidelis spektras.

1.2.4. Veiksniai, įtakojantys riešo kanalo tunelinį sindromą

Įvairių mokslinių tyrinėjimų metu siekiant nustatyti, kas lemia RKTS atsiradimą, nustatyta, jog tam tikros amžiaus grupės, socialiniai bei demografiniai duomenys patenka į šio sindromo susirgimo riziką.

Boz C. ir kt. (2004) prie fizinių rizikos veiksnių patirti riešo kanalo tunelinį sindromą priskiria pasikartojantį stresą, nuolat pasikartojančius rankų lenkimo ir sukamuosius judesius. Asmeniniai riešo kanalo tunelinio sindromo susirgimo rizikos veiksniai yra lytis, amžius, rasė. Anot autorių padidinta rizika patirti riešo kanalo tunelinį sindromą taip pat turi diabeto, skydliaukės problemų turintys asmenys. [5].

Muller ir kt. (2004) teigia, jog RKTS susiformavimą dažniausiai įtakoja stresoriai, endokrininės ligos (pavyzdžiui, cukrinis diabetas, inkstų nepakankamumas, skydliaukės ligos), nėštumas, nutukimas, ūmios traumos ir psichosocialiniai veiksniai. [40]. Roquelaure ir kt. (1997) priduria, jog riešo kanalo tuneliniam sindromui įtakos taip pat turi medicinos sąlygos, riešo gylis, pločio santykis, taip pat bendroji fizinė būklė. [51].

Minderis (2005) pažymi, jog moterys šia liga serga šešis kartus dažniau nei vyrai. Todėl šiai ligai hormoniniai lyčių skirtumai ne mažiau reikšmingi nei anatominiai. Vyrams ši liga dažniau pasireiškia netipiškais simptomais. Dažniau serga pikninio konstitucinio sudėjimo žmonės, tai būdinga abiems lytims. Moterys dažniau serga hormoninių pokyčių laikotarpiu, taip pat nėštumo laikotarpiu. [39].

Giersiepen K. ir Spallek M. (2011) metais Nyderlanduose atlikto tyrimo metu nustatytė, jog 25-74 metų amžiaus moterų tarpe riešo kanalo tunelinis sindromas sudaro 9,2 proc., tuo tarpu 25-74 metų vyrų tarpe sudarė tik 0,6 proc. [16].

Riešo kanalo tunelinį sindromą turinčios moterys nėštumo metu patiria papildomų sunkumų, todėl gydytojai turėtų kreipti daugiau dėmesio tokioms pacientėms t.y. bent jau atpažinti ligą, mokyti ir siūlyti konservatyvius gydymo metodus, jeigu to reikia. Riešo kanalo tunelinis sindromas ypač pasireiškia trečiąjį nėštumo trimestrą ir dažnai tai nebūna net diagnozuota, nes dauguma atvejų yra vidutinio stiprumo ir nesukelia funkcijų sutrikimų ir tik vienas trečdalis moterų turi nežymaus laipsnio funkcinius sutrikimus.

20 Sunkiausia tokiais atvejais būna atlikti fizinį darbą tokį kaip pirkinių nešimą ir namų ruošos darbus. Žinoma, dauguma nėščių moterų trečiajame trimestre vengia sunkesnio darbo tai ir funkciniai sutrikimai nėra tokie svarbūs. Gali būti, kad tai ir yra priežastis kodėl tik 26% moterų pamini simptomus savo gydytojams, bet iš jų tik mažiau nei 10% buvo suteiktas gydymas. Svarbu pastebėti tai, kad pagrinde gydymas nebuvo susijęs su riešo kanalo tunelinio sindromo gydymu, o buvo skiriami vitaminai, kalcio papildai ir patariama gerti pieną. [15].

Riešo kanalo tunelinis sindromas diagnozuojamas vienam iš 1000 žmonių. [47]. Ortiz-Corredor F. ir kt. (2011) teigia, jog RKTS paplitimas siekia 4 proc. bendros populiacijos. [43]. Tuo tarpu dirbantiems asmenims riešo kanalo tunelinis sindromas diagnozuojamas trims iš 10000 dirbančiųjų. [41].

Gleen J. ir kt. (2001) teigia, jog riešo kanalo tunelinis sindromas dažniausiai siejamas su profesinėmis ligomis. Dažniausiai šis sindromas paplitęs tarp tų specialybių darbuotojų, kurie darbe atlieka pasikartojančias užduotis susijusias su rankų, riešo naudojimu. [18].

Dažniausiai šis sindromas būdingas šių profesijų žmonėms: mašininkėms, odontologams, pianistams, staklininkams ir pan. Įtakos turi ir klimaksas, kai sumažėja lytinių hormonų slopinamasis poveikis somatotropinio hormono serekcijai. [6].

Tranchter R. ir kt. (2011) teigia, jog dažniausiai riešo kanalo tunelinis sindromas pasireiškia darbingo amžiaus žmonėms. Nustatyta, jog Kanadoje dėl darbo veiksnių susiformavus RKTS, kiekvienais metais darbuotojų gydymui išleidžiama 17,4 milijono dolerių. [58].

Tuo tarpu Jerosch – Herold C. ir kt. (2011) pažymi, jog darbingo ir vyresnio amžiaus žmonės priklauso rizikos grupei susirgti riešo kanalo tuneliniu sindromu, be to, rizikingų profesijų darbuotojai patyrę RKTS ilgą laiką turi nedarbingumą arba vėliau iš viso nebegali grįžti dirbti į tą patį darbą. [28].

J.H. Chang ir kt. (2011) atlikti tyrimai atskleidė, jog Taivane dirbantys profesionalūs valytojai patiria nepatogumus susijusius su darbu. Buvo tirta darbo pobūdžio įtaka devynioms kūno dalims ir iš beveik 90% teigusiųjų, kad patiria bent vienos kūno dalies diskomfortą, 41,7 % teigė patiriantys rankos/riešo skausmą. Tyrimo metu pastebėta, kad mažiau skundų dėl riešo problemų turi tie darbuotojai, kurie miega ne mažiau 8 val. palyginus su tais, kurie miega 6 ar mažiau valandų. Turint omenyje, kad atliekant valymo darbus reikalingi pasikartojantys rankų veiksmai yra didelė tikimybė atsirasti riešo problemoms. [8].

Riešo kanalo tunelinis sindromas dažnai paliečia ir vyresnius žmones, be to vyresnio amžiaus žmonių ligos simptomai yra stipresni tuo metu kai sindromas yra diagnozuojamas. Nepaisant to, kai kurie gydytojai nėra linkę operuoti vyresnių pacientų dėl didesnio ligotumo ir mažesnės operacijos sėkmės tikimybės. Nuo 53% iki 97 % operacijų būna sėkmingos. 65 m. ir vyresniems pacientams atliktų operacijų efektyvumas nėra toks aiškus. Absoliutus simptomų išnykimas ar pilnas funkcijų atstatymas mažai tikėtinas, bet funkcinio statuso pagerėjimas ir simptomų stiprumo sumažėjimas leidžia daryti išvadą, kad riešo kanalo tunelinio sindromo operacijos yra efektyvios vyresniems pacientams. Ir vyresniems nei 70 m. pacientams operacija labiau padeda nei nechirurginis gydymas. Taip pat labai svarbu yra tai, kad operacinio gydymo rezultatai išlieka iki 5 m. Po operacijos dažniausiai pastebima, kad tirpimas, skausmas dienos ir nakties

21 metu, tirpimas nakties metu būna stipriai sumažėjęs ir žymiai padidėja pasitenkinimas rankos funkcijomis, kasdienės veiklos ir darbo galimybėmis. Nors ir žinoma, kad vyresniems pacientams po nervo pažeidimo jautrumas atsistato ne taip gerai, bet po operacijos jautrumo pagerėjimas išlieka iki 5 metų. [50].

Operacinis riešo kanalo atpalaidavimas yra plačiausiai taikoma procedūra siekiant pagerinti ligonio būklę. Ir apie 70-90% pacientų rezultatai būna geri arba puikūs ir ilgalaikiai, o likusiųjų rezultatai yra blogi. Veiksnių, kurie lemia prastus chirurginio gydymo rezultatus supratimas prieš operaciją leidžia tiksliau suprasti ko galima tikėtis po operacijos. Tokie veiksniai kaip amžius, lytis ir svoris nėra priežastis dėl ko operacijos rezultatai būna prasti. Tokie veiksniai kaip diabetas, prastas bendras sveikatos lygis, alkoholis, rūkymas įtakoja prastesnius operacijos rezultatus. [59].

Taip pat Bland (2007) atliko tyrimą, kurio metu analizavo chirurginio gydymo pasitenkinimo rezultatus po operacijos. Tyrimo metu nustatyta, jog 75 proc. pacientų po chirurginio gydymo jautė pasitenkinimą bei buvo patenkinti gydymo rezultatais ir tik 8 proc. gydymo rezultatais buvo nepatenkinti ir jautėsi blogai. [3].

Ozmenoglu M. ir kt. 2003 metais atliko tyrimą siekiant įsitikinti kokį vaidmenį atlieka vyrų ir moterų KMI, riešo rodikliai ir rankos antropometriniai duomenys kaip rizikos faktoriai riešo kanalo tunelinio sindromo atsiradimui, buvo tirta 154 moterys ir 44 vyrai turintys šios ligos diagnozę ir tokio pat dydžio kontrolinė grupė. KMI, rankos formos indeksas, pirštų indeksas, riešo indeksas, rankos ilgio santykis buvo lyginamas su kontroline grupe abiems lytims atskirai. Nustatyta, kad KMI vidurkis yra rizikos faktorius abiems lytims, riešo indeksas daugiau įtakos turi moterims (P<0.001) nei vyrams (P = 0.034). Logistinė regresijos analizė parodė, kad riešo indeksas yra nepriklausomas rizikos veiksnys moterims, bet ne vyrams. Moterų, turinčių riešo kanalo tunelinį sindromą, formos ir pirštų rodikliai buvo reikšmingai aukštesni nei kontrolinės grupės, o regresinė analizė parodė, kad forma ir pirštų rodikliai yra nepriklausomi rizikos faktoriai. Vyrų, sergančių riešo kanalo tuneliniu sindromu, formos ir pirštų rodikliai reikšmingai nesiskyrė nuo kontrolinės grupės. Rankos ilgio koeficiento skirtumai statistiškai nebuvo reikšmingi nei vyrams nei moterims ir nebuvo pripažinti kaip nepriklausomi rizikos faktoriai riešo kanalo tuneliniam sindromui. Tyrimas patvirtino, kad KMI yra nepriklausomas rizikos faktorius abiems lytims. Nustatyta, kad rankos ir riešo antropometrija yra nepriklausomas rizikos veiksnys moterims. [45].

Inrahim T. ir kt. 2009 metais atliko tyrimą, kurio metu siekė nustatyti riešo kanalo poveikį ir simptomus pagal lytį, amžių ir profesiją. Tyrimo metu nustatyta, jog lytis neturi reikšmingos įtakos RKTS simptomams, tyrimo metu taip pat nustatyta, jog tiems pacientams, kurie turi mažiau nei 59 metus, po riešo kanalo tunelinio sindromo operacijos įvyko ženkliai didesnis riešo kanalo pagerėjimas nei vyresnio amžiaus pacientams. Be to, vyresnio amžiaus pacientams rečiau nei jaunesnio stebimas pooperacinis RKTS pagerėjimas. [22].

2011 metais Steven J. McCabe & Yuan Xue atlikto tyrimą, kurio metu iškėkė teoriją, kad miego poza ant šono lemia riešo nukrypimą ir išlinkimą dėl kurio padidėja spaudimas riešo kanale ir yra užspaudžiamas pagrindinis riešo nervas. Tyrimas parodė, kad daugiau moterų nei vyrų labiau mėgsta

22

miegoti ant šono ir kad ši proporcija auga didėjant moterų amžiui, bet nepastebėta ryšio tarp amžiaus ir miego pozos ant šono. Amžius ir lytis yra du svarbūs faktoriai lemiantys riešo kanalo tunelinį sindromą. Nors riešo kanalo tunelinis sindromas yra siejamas su KMI, bet nebuvo pastebėta ryšio tarp miego pozos ant šono ir KMI. Tyrimo metu taip pat nustatyta, kad ypač nutukusiems pacientams, riešo kanalo tunelinio sindromo simptomai ryškiai sumažėjo, kai jei numetė svorį chirurgijos ar dietos ir mankštos pagalba. [52].

Apibendrinant galima teigti, jog riešo kanalo tunelinį sindromą dažniausiai įtakoja lytis, darbo specifika. Darbuotojai, kurie dirba darbą, kuriame nuolatos naudojamos rankos dažniau patiria RKTS, taip pat šis sindromas būdingas nėščioms ir vyresnėms moterims, nes kintantys hormonai padidina sindromo riziką. Vyresnio amžiaus žmonėms gydant riešo kanalo tunelinį sindromą didesnis efektyvumas pastebimas po operacijų nei gydant konservatyviom gydymo priemonėm. Į riešo kanalo tunelinio sindromo riziką taip pat patenka asmenys sergantys diabetu, vartojantys alkoholį bei nikotiną. Nors bendras žmogaus KMI neturi įtakos RKTS, tačiau viršsvorį turintys pacientai greičiau jį numetę, turi didesnę galimybę greičiau pasveikti.

1.2.5. Asmenų reabilitacija esant riešo kanalo tuneliniam sindromui

Pooperacinio riešo kanalo tunelinio sindromo efektyvesniam gydymui vis dažniau taikomos įvairios reabilitacijos formos. Todėl svarbu išsaiškinti, kokios reabilitacijos programos yra efektyviausios gydant riešo kanalo tunelį sindromą.

Paskutiniais metais hipertermija sukelta mikrobangomis buvo pradėta taikyti fizinėje medicinoje ir reabilitacijoje gydant raumenų-skeleto ir skausmo negalavimus. Šis gydymo metodas remiasi kombinuotos dirbtinės šaldymo sistemos ir giliai įkaitinančio šaltinio su mikrobangų generatoriumi naudojimu. Audinių temperatūra pakeliama iki 41,5-45 laipsnių ir palaikoma tam tikrą laiko tarpą. Hipertermijos poveikyje pagerėja vietinė kraujotaka, kuri paspartina metabolinius procesus ir toksinų šalinimą, tuo būdu pagerėja audinių atsistatymas ir sumažėja skausmas. Šis efektas gali būti labai naudingas gydant riešo kanalo tunelinį sindromą, kur vietinė išemija turi svarbų patofiziologinį mechanizmą. [25].

Po trijų savaičių trukmės vietinės trumpalaikės mikrobangų hipertermijos procedūrų sumažėja skausmas ir pagerėja funkcijos, bet nebūna jokių neurofiziologinių parametrų pokyčių. Galimi mechanizmai per kuriuos pasiekiamas šis efektas yra kolageno elastingumo padidėjimas, vietinės kraujotakos pagerinimas, kuris padidina deguonies kiekio patekimą ir uždegiminių mediatorių panaikinimą ir toksinų šalinimą iš pažeistos vietos. Hiperterminis gydymo būdas yra gana naujas ir saugus konservatyvus gydymo būdas. [44].

Masažo terapija yra veiksminga gydant riešo kanalo tunelinį sindromą, nes žymiai sumažina simptomus ir pagerina funkcijas per dvi savaites. Papildoma masažo terapijos nauda yra bendras sindromo gydymas ir tai, kad nereikia atlikti skersinio riešo raiščio pjūvio. Elliot R. ir kt. (2012) atlikto tyrimo metu nustatė, kad į gydymą turėtų būti įtrauktas masažas du karus per savaitę po 30 min. šešių savaičių

23 laikotarpyje. Masažo metu gali būti naudojami 1) švelnūs rankos glostymo judesiai skirti atpalaiduoti raumenis ir aktyvinti kraujo ir limfos judėjimą 2) minkymo judesys, kai kinezaterapeutas suima raumenį pakeldamas jį nuo giliau esančių struktūrų, kuris skirtas sumažinti skausmą, vietinį patinimą, sušvelninti fasciją ir sumažinti sąaugas bei 3) trynimas išilgai arba skersai audinių kartu atliekant ir sukamuosius judesius nykščiu arba pirštais. Šios technikos taikymas skatina vietinio uždegimo židinio sumažėjimą, mažina ataugas, pagerina cirkuliaciją. [13].

Susan L. ir Michlovitz P. (2004) atlikto tyrimo metu, kurio metu siekta nustatyti efektyviausią RKTS gydymą, nustatė, jog vieni efektyviausių terapijos metodų gydant sindromą yra magneto terapija bei joga. Tyrimo rezultatų analizė atskleidė, jog magnetinė terapija padeda sumažinti tirpimo skausmą, pagerino nervų raumenų veiklą. Tyrimo metu nustatytas ypač reikšmingas jogos poveikis. Rezultatai atskleidė, jog jogos naudojimas gydymo procese padėjo padidinti jutimo ir motorinių nervų laidumą, joga padėjo kontroliuoti skausmo intensyvumą. Taip pat riešo kanalo tunelinio sindromo gydyme dar viena iš efektyviausių terapijų yra rankų terapija dalyvaujant ergoterapeutui. Ergoterapijos metu pacientams atliekama plaštakos mankšta, sausgyslių tempimo pratimai ir pratimai didinantys riešo judesių amplitudę, masažuojami pirštai bei ranka. [55].

Apibendrinant galima teigti, jog moksliniais tyrimais patvirtinta, jog šiuo metu efektyviausios terapijos formos gydant riešo kanalo tunelinį sindromą yra hipertermjos procedūros bei masažo ir magneto terapijos. Reabilitacijos procese didelis vaidmuo tenka ergoterapeutui, kuris kartu su pacientais įgyvendina rankų terapiją. Moksliškai patvirtinta, jog joga reabilitacijos procese padeda kontroliuoti skausmo intensyvumą bei nervų laidumą.

1.2.6. Ergoterapijos modeliai: biomechaninis ir veiklos atlikimo modeliai

Šiandieninėje reabilitacijoje vis didesnis dėmesys tenka ergoterapijai. Ergoterapija apima kasdienį žmogaus gydymą kasdiene veikla, padeda pacientui pasirūpinti savimi bei gebėti kontroliuoti ligą.

Ergoterapija apibrėžiama kaip „gydymas kasdienine veikla, darbu ar laisvalaikio užsiėmimais, kad didėtų paciento savarankiškumas, sustiprėtų socialinis vystymasis ir kiek galima išvengiama negalios. Ergoterapija apima adaptaciją aplinkoje, maksimalaus nepriklausomumo siekimą ir gyvenimo pilnatvės gerinimą“. [39].

Pagrindinis ergoterapijos tikslas – paciento mokymas atlikti veiklą, užduotis ir vaidmenis siekiant užtikrinti produktyvų gyvenimą, savęs bei aplinkos kontrolę. Ergoterapija yra tikslingos veiklos, skirtos pasiekti funkcinių rezultatų, gerinančių sveikatą, individams, turintiems įvairių pažeidimų, pažinimo sutrikimų, psichosocialinę disfunkciją, protinę negalią, mokymosi sutrikimų, fizinę negalią arba sergantiems kitomis ligomis ir būklėmis. [48].

Sveikatos ir ligos samprata ergoterapijos srityje skiriasi nuo tradicinio požiūrio, taikomo medicinoje. Ergoterapija žmogaus sveikatą sieja su jo gebėjimu atlikti kasdienę veiklą, realizuoti save

24 įprastoje socialinėje aplinkoje. Tuo tarpu ligoniu asmuo laikomas tuomet, kai jis dėl tam tikrų priežasčių ne gali atlikti kurios nors įprastos veiklos, tinkamai savimi pasirūpinti. [34].

Tikslinga žmogaus veikla/užimtumas sudaro ergoterapijos pagrindą. Plačiąja prasme veikla suvokiama kaip visa tai, ką žmogus daro, siekdamas pasirūpinti savimi, patirti gyvenimo džiaugsmą, pilnatvę ir patenkinti socialinius bei ekonominius poreikius. Šios sąvokos nereikėtų tapatinti su darbo, užduoties ar veiksmo sąvokomis. Ji platesnė ir visa tai apimanti. Veikla apima daugiau nei vieną užduotį. Užduotis, savo ruožtu, apima daugiau nei vieną veiksmą. Užduoties ar veiksmo atlikimas patenkina žmogaus specifinius poreikius, o veikla/užimtumas suteikia asmens gyvenimui prasmingumą. [36]. Dar 1919 m. W. R. Dunton suformulavo esminius teiginius, nuostatas apie žmogų ir jo vykdomą veiklą, kurie ir šiuo metu išlieka ergoterapijos specialybės sampratos pagrindu:

Žmogiškoji prigimtis lemia kiekvieno individo poreikį veikti ir tuo pačiu keistis (tobulėti).  Žmogaus tobulėjimas pasiekiamas per atitinkamą veiklą.

 Veikla/užimtumas įtakoja žmogaus sveikatą (savijautą).

 Gerai savijautai užtikrinti būtina pusiausvyra tarp veiklos ir poilsio.

 Ergoterapijoje taikoma veikla turi būti prasminga. O prasmę jai suteikia paciento bei aplinkinių nuostata vykdomos veiklos atžvilgiu.

 Žmogaus veiklos realizavimą lemia jį supanti aplinka (socialinės, ekonominės, galimybės; valstybės vykdoma socialinė politika).

 Žmogaus egzistencija yra socialinis procesas, kuris suprantamas kaip nuolatinė sąveika su kitais individais.

 Veiklos poreikis mūsų gyvenime prilygsta maisto ir vandens poreikiui.  Žmogaus egzistencija reikalauja dvasinės bei kūniškos veiklos.

 Kiekvienas asmuo jaučia poreikį vykdyti veiklą, kuri jam teiktų malonumą, pasitenkinimą. [35]. Taigi, ergoterapijos objektas yra visa žmogaus veikla, vykdoma būdravimo laikotarpiu, jam įprastoje aplinkoje bei įprastomis sąlygomis.

Apsitarnavimo mokymas yra viena dažniausių reabilitacijos priemonių. Tradiciškai skiriamos šios veiklos sritys (rūšys):

Kasdienė veikla. Jai priskiriama savęs priežiūra, apsitarnavimas (rytinis grūmingas: rytinis

tualetas, veido prasimasis, dantų valymasis, dantų protezų isidėjimas, įvairių kūno vietų apsiparausimas, plaukų susišukavimas, barzdos plaukų nusiskutimas it t.t.) ir kita su tuo susijusi kasdienė veikla, reikalinga individo bei jį supančios aplinkos palaikymui. Kasdieninė veikla apima: savęs priežiūrą, gyvenamosios erdvės tvarkymą (pvz.: būsto tvarkymas, mokesčių, sąskaitų mokėjimas…), veiklą nukreiptą į gyvybiškai svarbių funkcijų palaikymą bei tam reikalingų išteklių siekimą (pvz.: maisto produktų pirkimas, valgio ruošimas…). Kasdienė asmens veikla, apima užduotis, kurias atlikus yra patenkinami asmeniniai poreikiai bei veiksmus, reikalingus savo bei artimųjų saugumui užtikrinti, materialinei ir socialinei gerovei palaikyti.

25 Tai savęs priežiūros veiksmai, aplinkos, kuri supa tvarkymas, rūpinimasis artimųjų problemomis bei tam reikalingų, socialinių, visuomeninių bei ekonominių ryšių palaikymas [36].

Produktyvioji veikla/darbas. Tai sritis, kurios pagalba yra užtikrinamas tam tikros paslaugos ar

poreikių patenkinimas. Šios veiklos rezultatas – tai intelektualus produktas, tam tikra pagalba, informacijos skleidimas, apsauga. Produktyviąją veiklą/darbą galima apibūdinti kaip tikslingą, nukreiptą į asmeninį tobulėjimą, visuomeninių poreikių patenkinimą ir pragyvenimą. Šios veiklos sričiai priskiriamos studijos, profesinė praktika. [36].

Laisvalaikis. Tai dar viena žmogaus veiklos sritis, kuria siekiama pasilinksminimo,

atsipalaidavimo, spontaninio malonumo ar saviraiškos. Šios veiklos rūšies pasirinkimą daugiausiai lemia vidinė asmens motyvacija (dalyvavimas įvairiose veiklose, hobis, sportavimas ir kt.). [36].

Veiklos atlikimo modelis buvo sukurtas ir patvirtintas Amerikos ergoterapeutų asociacijos jau 1970 m. Jame išskirti šie veiklos elementai: veiklos sritys, veiklos komponentai ir veiklos kontekstai. Veikla susideda iš trijų sričių, trijų komponentų ir dviejų kontekstų.

Veiklos sritys:

1. Kasdienė veikla, kuri apima savęs išlaikymą, kasdienį tualetą, apsirengimą, prausimąsi, valgymą, mobilumą, bendravimą bei lytinį gyvenimą.

2. Produktyvioji veikla arba darbas apima namų išlaikymą, rūpinimąsi kitais, mokymąsi ir profesinę veiklą.

3. Žaidimai arba laisvalaikis apima žaidimus arba laisvalaikio praleidimą priklausomai nuo paciento amžiaus.

Veiklos sričių pagrindas yra veiklos komponentai. Veiklos komponentai:

1. Sensomotorinis. Šis komponentas jungia tris funkcijų tipus: jutimus, nervų-raumenų-skeleto bei motorinę funkciją. Jutimai skirstomi pagal tai, kur yraišsidėstę receptoriai. Jutimas gali būti bendras arba specialus jutimo organų, kurį sudaro uoslė, rega, klausa bei skonis. Jutimai apima suvokimo procesą. Nervų-raumenų-skeleto funkcija apima refleksus, judėjimo galimybę, raumenų tonusą, jėgą, ištvermę, pusiausvyrą. Motorinė funkcija apima koordinaciją, motorikos kontrolę, vikrumą.

2. Pažintinis komponentas. Tai gebėjimas panaudoti protines žmogaus galimybes. Šis komponentas apima: sujaudinimą, orientaciją, atpažinimą, dėmesio koncentravimo trukmę, veiklos iniciatyvą, veiklos užbaigimą, atmintį ir t. t.

3. Psichosocialinis (psichologinis) komponentas. Šis komponentas apima vertybes, interesus, savęs suvokimą, socialinį elgesį, bendravimą, saviraišką ir savikontrolę. Veiklos komponentų funkcionavimas užtikrina žmogaus gebėjimą atlikti veiklos užduotis tam tikrose gyvenimo srityse. Veiklos kontekstai gali būti:

1. Laiko (susiję su laiku). Laiko kontekstas apima paciento amžių, paciento neįgalumo būklę (ūminė, lėtinė).

26 2. Aplinkos kontekstas. Jis gali būti:

a. Fizinis (fizinė aplinka). Fizinė aplinka apima namus, pastatų išorę, baldus, įrankius ir kitus objektus;

b. Socialinis (socialinė aplinka). Socialinė aplinka apima svarbias socialines grupes;

c. Kultūrinis kontekstas (kultūrinė aplinka). Kultūrinė aplinka apima tradicijas, elgesio normas, politinius faktorius, mokymąsi, įsidarbinimą bei ekonominės paramos galimybes (12,33,48)

Dar vienas plačiai naudojamas ergoterpaijos modelis yra biomechaninis modelis.

Šis modelis pagrįstas mechaniniais, kinetiniais žmogaus judėjimo principais. Šie mechaniniai principai sustiprina kūno judėjimą ir pusiausvyrą. Gydymo metodai šiame modelyje naudoja jėgos, svertų ir sukimosi momento principus – tai sąnarių matavimai, raumenų jėgos testavimas, kinetinio aktyvumo įvertinimas, gydymo pratimai ir įtvarų pritaikymas. [12,33,38,48,63].

Biomechaninis modelis tinkamas pacientams turintiems motorikos arba ortopedinių sutrikimų, t.y. kurių centrinė nervų sistema (CNS) yra nepažeista. Jie gali kontroliuoti judesius, bet jiems pasireiškia raumenų silpnumas, sumažėjusi ištvermė, ryškūs sąnarių amplitudės apribojimai. [12,32,33,38,63].

Pagrindiniai biomechaninio modelio tikslai yra:

1) įvertinti amplitudės, jėgos bei ištvermės specifinius fizinius apribojimus; 2) atkurti amplitudę, jėgą bei ištvermę;

3) sumažinti deformacijas. [48].

Paciento judesių amplitudę ergoterapeutas matuoja goniometru, judesių amplitudė įvertinama laipsniais. Paciento raumenų jėga vertinama dinamometru, o paciento ištvermė testuojama ergoterapijos užsiėmimų metu. [12,33,38,48,63].

Apibendrinant galima teigti, jog ergoterapijos tikslas yra išmokyti asmenis kasdienės rūpybos, išmokyti kontroliuoti savo ligą, pasirūpinti savarankiškai savo poreikiais. Ergoterapija ne gydo ligą, bet padeda palengvinti socialinius ir psichologinius veiksnius esant ligai ar po jos.