MEDICINOS AKADEMIJA SLAUGOS FAKULTETAS REABILITACIJOS KLINIKA
EMILIJA NARUŠEVIČIŪTĖ
RANKOS FUNKCIJOS IR SU JA SUSIJUSIOS GYVENIMO
KOKYBĖS KAITA MOTERIMS PO SARGINIO LIMFMAZGIO
ŠALINIMO IR LIMFADENEKTOMIJOS
Magistro studijų programos „Sveikatinimas ir reabilitacija“ (valst. kodas 6211GX010) baigiamasis darbas
Darbo vadovė Dr. Edita Jazepčikienė
TURINYS
TURINYS ... 2 SANTRAUKA ... 4 ABSTRACT ... 5 SANTRUMPOS ... 7 ĮVADAS ... 8 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 101.1. Krūties vėžio epidemiologija ... 10
1.2. Krūties vėžio gydymas ... 14
1.3. Galimos komplikacijos ... 16
1.3.1. Limfedema ... 17
1.3.2. Viršutinės galūnės funkcijos sutrikimas ... 19
1.3.3. Skausmas ... 20
1.4. Reabilitacija ... 20
1.4.1. Kineziterapija ... 21
1.4.2. Kitos reabilitacijos priemonės ... 23
1.5. Gyvenimo kokybės pokyčiai po krūties vėžio ... 23
2. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODIKA ... 26
2.1. Tyrimo organizavimas ... 26
2.2. Tyrimo metodai ... 27
2.2.1. Anketinė apklausa ... 27
2.2.2. Rankos funkcijos vertinimas ... 28
2.2.3. Limfedemos vertinimas ... 29
2.2.4. Skausmo vertinimas ... 30
2.2.5. Gyvenimo kokybės vertinimas ... 30
2.3. Matematinė statistika ... 31
3. REZULTATAI ... 33
3.1. Tiriamųjų kontingentas ... 33
3.2. Rankos funkcijos vertinimas ... 35
3.2.2. Rankos raumenų jėgos vertinimas ... 38
3.2.3. Peties sąnario bei rankos funkcijos vertinimas ... 39
3.3. Limfedemos vertinimas ... 41
3.3.1. Rankos apimties vertinimas ... 41
3.3.2. Rankos tūrio matavimas ... 42
3.4. Skausmo vertinimas ... 43
3.5. Gyvenimo kokybės vertinimas ... 44
3.5.1. Gyvenimo kokybės vertinimas pagal vėžiu sergančiųjų gyvenimo kokybės klausimyną (EORTC QLQ-C30) ... 44
3.5.2. Gyvenimo kokybės vertinimas pagal vėžiu sergančiųjų gyvenimo kokybės klausimyną (EORTC QLQ-BR23) ... 46
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 48
IŠVADOS ... 51
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 52
MOKSLO PRANEŠIMŲ SĄRAŠAS ... 53
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 54
SANTRAUKA
Emilija Naruševičiūtė. Rankos funkcijos ir su ja susijusios gyvenimo kokybės kaitą moterims po sarginio limfmazgio šalinimo ir limfadenektomijos. Magistro baigiamasis darbas.
Darbo vadovė – dr. Edita Jazepčikienė. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Slaugos fakultetas, Reabilitacijos klinika. Kaunas, 2020; 61 p.
Darbo tikslas – įvertinti rankos funkcijos ir su ja susijusios gyvenimo kokybės kaitą moterims po sarginio limfmazgio šalinimo ir limfadenektomijos.
Uždaviniai:
1. Įvertinti rankos funkciją ir su ja susijusios gyvenimo kokybės kaitą moterims po sarginio limfmazgio šalinimo, prieš radioterapinį gydymą bei gydymo eigoje.
2. Įvertinti rankos funkciją ir su ja susijusios gyvenimo kokybės kaitą moterims po limfadenektomijos, prieš radioterapinį gydymą bei gydymo eigoje.
3. Palyginti abiejų grupių tiriamųjų rankos funkcijos ir su ja susijusios gyvenimo kokybės kaitą. Tyrimo organizavimas ir metodika: tyrimas atliktas LSMUL Kauno klinikų Krūtų chirurgijos skyriuje. Tyrime dalyvavo 27 pacientės, kurios pagal operacijos apimtį suskirstytos į dvi grupes. Tiriamosioms buvo atlikta sarginio limfmazgio šalinimo operacija arba limfadenektomija, taikyta kompleksinė reabilitacija bei radioterapija. Visos tiriamosios buvo vertinamos tris kartus – iš karto po operacijos, prieš radioterapinį gydymą bei gydymo eigoje. Tyrimo metu vertinta rankos funkcija: judesių amplitudė, rankos raumenų jėga bei peties sąnario ir rankos funkcija (DASH klausimynas), rankos apimtis ir tūris (limfedemos pasireiškimui įvertinti), skausmo intensyvumas (SAS skalė) ir gyvenimo kokybė (EORTC QLQ-C30 ir QLQ-BR23 klausimynai).
Išvados:
1. Moterims, po sarginio limfmazgio šalinimo operacijos pagerėjo rankos funkcija, rankos raumenų jėga bei judesių amplitudė, sumažėjo skausmas. Sumažėjus nuovargiui ir nerimui, išaugus saviverteipagerėjo gyvenimo kokybė. Operuotos krūties pusėje esančios rankos apimtis nepakito. 2. Moterims, po limfadenektomijos pagerėjo rankos funkcija, rankos raumenų jėga bei judesių
amplitudė, sumažėjo skausmas. Sumažėjus nuovargiui ir nerimui, išaugus savivertei pagerėjo gyvenimo kokybė. Operuotos krūties pusėje esančios rankos apimtis nepakito.
3. Lyginant abiejų grupių tiriamųjų rankos funkcijos ir gyvenimo kokybės kaitą, skirtumo tarp vertintų rodiklių nenustatyta.
ABSTRACT
Emilija Naruševičiūtė. Arm function and its related quality of life dynamics in women after sentinel lymph node removal and lymphadenectomy. Master’s thesis.
Supervisor – dr. Edita Jazepčikienė. Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Nursing, Department of Rehabilitation. Kaunas, 2020; 61 p.
The aim – to evaluate the dynamics of arm function and its related quality of life in women after sentinel lymph node removal and lymphadenectomy.
Tasks:
1. To evaluate the dynamics of arm function and its related quality of life in women after sentinel lymph node removal, before radiotherapy and during treatment.
2. To evaluate the dynamics of arm function and its related quality of life in women after lymphadenectomy, before radiotherapy and during treatment.
3. To compare the dynamics of arm function and its related quality of life among groups.
Methodology. The study was performed at the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno Klinikos Department of Surgery, Division of Breast Surgery. The study included 27 participants who were divided into two groups. All patients underwent surgical sentinel lymph node removal or lymphadenectomy, complex rehabilitation, and radiotherapy. The evaluation of upper extremity function was registered: shoulder range of motion, arm muscle strength and shoulder and arm function (DASH questionnaire), lymphedema, pain and quality of life (EORTC C30 and QLQ-BR23 questionnaires). Results were recorded three times: after surgery, before radiotherapy treatment, and during treatment.
Conclusions:
1. Following sentinel lymph node removal surgery, arm function, strength, and range of motion improved, pain relieved. The volume of the affected side of the arm unchanged, quality of life was improved.
2. Following lymphadenectomy, arm function, strength, and range of motion improved, pain relieved. The volume of the affected side of the arm unchanged, quality of life was improved. 3. Comparing the dynamics of arm function and quality of life between both participants groups,
PADĖKA
Noriu padėkoti LSMUL Kauno klinikų Krūtų chirurgijos skyriaus vadovui prof. habil. dr. Algirdui Boguševičiui už pagalbą organizuojant bei planuojant tyrimą.
Taip pat dėkoju visoms tiriamosioms, savanoriškai sutikusioms dalyvauti tyrime, už pagalbą bei bendradarbiavimą.
SANTRUMPOS
PSO – Pasaulinė sveikatos organizacija KTO – krūtį tausojančioji operacija SLM – sarginis limfmazgis
MLD – manualinis limfos drenažas KMI – kūno masės indeksas
LR SAM – Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministerija SAS – skaitinė analoginė skalė
ĮVADAS
Pasaulyje vėžiu kasmet suserga apie 18 milijonų žmonių, tuo tarpu Lietuvoje kiekvienais metais užregistruojama iki 17 000 naujų vėžio susirgimo atvejų (1, 2). Viena dažniausių onkologinių ligų tiek Lietuvoje, tiek pasaulyje yra krūties vėžys. Pasaulyje moterims kasmet diagnozuojama per 2 mln. naujų krūties navikų. Tai sudaro net 24 proc. visų vėžinių susirgimų moterų tarpe (3, 4). Nors taikant naujausias technologijas daroma didelė pažanga gydant krūties vėžį, vis dėlto tai išlieka aktualia visuomenės problema tiek ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse, tiek ir ekonomiškai silpnose šalyse (5).
Pagrindiniai krūties vėžio gydymo būdai yra chirurgija, chemoterapija, radioterapija ir hormonų terapija. Atsižvelgiant į individualias pacienčių savybes bei ligos eigą gydymui taikomas vienas iš šių gydymo metodų arba jų derinys (3). Svarbus chirurginio krūties vėžio gydymo komponentas yra pažasties limfmazgių operacija. Krūties vėžiui išplitus limfmazgiuose, pacientėms reikalingas agresyvesnis sisteminis gydymas norint pagerinti pacienčių išgyvenimą ir sumažinti krūties vėžio recidyvo tikimybę. Pažasties limfmazgių šalinimo operacijos yra susijusios su padidėjusia nepageidaujamų pasekmių, tokių kaip limfedema (14 proc.), riboti pečių ir rankos judesiai (28 proc.) ir neuropatinis skausmas (31 proc.) rizika. Siekiant sumažinti šių požymių pasireiškimą, vietoje limfadenektomijos dažniau pasirenkamas sarginio limfmazgio (SLM) šalinimo metodas (6).
Vis dėlto, chirurginės intervencijos gali lemti tiesiogines ir vėlesnes fizines komplikacijas, tokias kaip pečių ir alkūnių sąnarių judesių amplitudės apribojimai, rankos raumenų silpnumas, infekcija, skausmas ir parestezija, jautrumo ir funkcionalumo pokyčiai. Gydymas taip pat neigiamai paveikia kasdienės fizinės veiklos atlikimą bei moterų gyvenimo kokybę (7). Pacientės dažnai susiduria su nuovargiu, estetinio pasitenkinimo sumažėjimu, o taip pat dėmesio bei atminties suprastėjimu, miego sutrikimais (8). Neretai nustatomas ir nerimas bei depresija (9). Modernėjantys gydymo metodai didina moterų, sergančių krūties vėžiu, išgyvenamumą bei leidžia prailginti jų gyvenimo trukmę, todėl vis daugiau dėmesio yra skiriama reabilitacijai ir gyvenimo kokybės gerinimui (10). Atliktais tyrimais pripažinta, jog kineziterapija gali būti plačiai naudojama kaip veiksminga terapija asmenims, sergantiems krūties vėžiu. Kompleksiškai taikomas gydymas gali efektyviai sumažinti kontraktūrų susidarymą bei rankos tinimą, pagerinti viršutinės galūnės mobilumą bei funkcionalumą, sumažinti jaučiamą nuovargį ir skausmą po krūties vėžio operacijos. Augantis įrodymų skaičius patvirtina, kad
fizinio aktyvumo didinimas reikšmingai pagerina vėžiu sergančių pacienčių psichologinę būklę bei fizinį pajėgumą, todėl fizinio aktyvumo skatinimas turėtų būti įtrauktas į reabilitacijos, po vėžinių susirgimų, programą (11).
Galima rasti ne vieną straipsnį apie gydymo efektyvumą taikant limfmazgių šalinimą, tačiau nepakanka studijų, nagrinėjančių reabilitacijos naudą gydymui ir gyvenimo kokybei moterims, po krūties vėžio gydymo, priklausomai nuo taikyto limfmazgių šalinimo metodo.
Darbo tikslas: įvertinti rankos funkcijos ir su ja susijusios gyvenimo kokybės kaitą moterims po sarginio limfmazgio šalinimo ir limfadenektomijos.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti rankos funkciją ir su ja susijusios gyvenimo kokybės kaitą moterims po sarginio limfmazgio šalinimo, prieš radioterapinį gydymą bei gydymo eigoje.
2. Įvertinti rankos funkciją ir su ja susijusios gyvenimo kokybės kaitą moterims po limfadenektomijos, prieš radioterapinį gydymą bei gydymo eigoje.
3. Palyginti abiejų grupių tiriamųjų rankos funkcijas ir su ja susijusios gyvenimo kokybės kaitą.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Krūties vėžio epidemiologija
Pailgėjusi gyvenimo trukmė, gyvenimo būdo pokyčiai, bei rizikos veiksniai, tokie kaip rūkymas, nesubalansuota ir mažai maistingų medžiagų turinti mityba ar nepakankamas fizinis aktyvumas, leidžia neužkrečiamoms ligoms tapti greičiausiai augančia ir pirmaujančia mirties priežastimi pasaulyje (12). Viena iš dažniausiai pasireiškiančių ir sparčiausiai plintančių ligų tiek Europoje, tiek visame pasaulyje yra vėžiniai susirgimai. Remiantis PSO atliktais skaičiavimais, net 91-oje iš 172-jų pasaulio šalių vėžys yra pirmaujanti arba antra dažniausiai pasitaikanti mirties priežastis žmonių iki 70 metų (1 pav.). 2018 metais nustatyta virš 18 milijonų naujų vėžio atvejų ir 9,5 milijono mirčių dėl jo. Skaičiuojama, jog iki 2020-ųjų metų naujų susirgimų skaičius turėtų pasiekti 22 milijonus (4, 12).
1 pav. Asmenų iki 70 metų amžiaus mirčių nuo vėžinių susirgimų paplitimas pasaulyje 2015 metais (1)
Viena labiausiai paplitusių vėžio formų yra krūties vėžys. Per metus pasaulyje nustatoma daugiau kaip 2 milijonai naujų krūties vėžio atvejų. Tai yra antra dažniausiai pasitaikanti vėžio forma, nusileidžianti paplitimu tik plaučių vėžiui (2, 4). Taip pat tai dažniausiai diagnozuojama vėžio forma moterų tarpe (14) (2 pav.). Nustatyta, jog maždaug 1 iš 8 moterų turi riziką susirgti krūties vėžiu (15).
2 pav. Vėžinių susirgimų paplitimas pasaulyje, moterys, 2018 m. (4)
Lietuvoje 2018 m. buvo 2 876 469 asmenys sergantys vėžiu. Per metus užregistruota 16 351 nauji vėžio atvejai (4). Tačiau sergamumas piktybiniais navikais, didėja – dar 2009 m. pabaigoje buvo užregistruoti tik 84 234 asmenys sergantys vėžiu. Moterims dažniausiai diagnozuojamas krūties vėžys – kasmet apie 1500 naujų atvejų. Tai sudaro 9 proc. visų onkologinių susirgimų Lietuvoje. 2018 metų PSO duomenimis Lietuvoje krūties vėžys sudarė 21 proc. visų naujai diagnozuotų navikų moterų tarpe (3, 16) (3 pav.).
Siekiant sumažinti sergamumo bei mirtingumo rodiklius, Lietuvoje nuo 2004 metų yra vykdoma krūties vėžio ankstyvosios diagnostikos programa, skirta moterims nuo 50 iki 69 metų amžiaus. Diagnostika vykdoma kartą per du metus atliekant mamografinį krūtų tyrimą (17)
Pagrindiniai rizikos veiksniai, darantys įtaką krūties vėžio formavimuisi yra moters hormoninių liaukų aktyvumą skatinantys procesai. Tai visi su reprodukcija susiję veiksniai, tokie kaip vėlyvas pirmasis nėštumas, ilgai trunkantis vaisingumas ir vėlyva menopauzė ar nežindymas krūtimi, egzogeninių (kontraceptiniai preparatai ir kt.) hormonų vartojimas, o taip pat išoriniai veiksniai, tokie kaip mityba, nutukimas, alkoholio vartojimas ar rūkymas (4, 18).
Literatūroje taip pat nemažai gilinamasi ir į genetines krūties vėžio atsiradimo priežastis. Nustatyta, kad apie 5-10 proc. krūties vėžio atvejų atsiranda dėl paveldėtos genetinės mutacijos (19). Moterims, kurioms nustatytos BRCA1 ir/ar BRCA2 genų mutacijos, rizika, jog bus diagnozuotas krūties vėžys gali išaugti net iki 72 proc. (15). Nustatyta, kad labiausiai paplitęs sergamumas dėl BRCA1 ir BRCA2 genų mutacijos aptinkamas Izraelyje, žydų Ashkenazi populiacijoje. To priežastis – vadinamasis „įkūrėjo“ efektas. Kai mutacija perduodama iš kartos į kartą nedidelėje genties (įkūrėjų) grupelėje, praeityje izoliuotai geografiškai, kultūriškai ar dėl kitų priežasčių. Sąlygos, susidariusios kuriantis šeimoms tarp tos pačios bendruomenės narių, dėl mažos genetinės įvairovės, leidžia paplisti tam tikriems aleliams kurie ir nulemia genų mutaciją (20).
Rizikos veiksniams taip pat priskiriami ir nekontroliuojami rizikos veiksniai, tokie kaip moters amžius, geografinė kilmė, jonizuojančios spinduliuotės poveikis bei ankstesnė šeimyninė krūties vėžio anamnezė (15, 18). Moterims krūties vėžys dažniausiai diagnozuojamas sulaukus 55-64 metų amžiaus. Vidutinis amžius, kada yra nustatoma liga, yra 61 metai, tačiau sulaukus menopauzės, rizika susirgti mažėja. Nustatyta, jog tik 5 proc. moterų, jaunesnių nei 40 metų, suserga krūties vėžiu (21). Remiantis 2018 metų statistiniais duomenimis, krūties vėžio susirgimai dažniausiai pasitaiko Australijos, vakarų bei šiaurės Europos bei šiaurės Amerikos regionuose (4 pav.) (22).
4 pav. Moterų krūties vėžio susirgimų bei mirčių dažnis priklausomai nuo geografinės padėties ar regiono (1)
Stebimas mažėjantis mirtingumas nuo krūties vėžio išsivysčiusiose pasaulio šalyse, tai siejama su ankstyva, pagerėjusia krūties vėžio diagnostika, nuosekliai vykdoma ankstyvąja mamografijos patikros programa bei gydymo naujovių pritaikymo galimybėmis. Nėštumas, vaikų gimdymas bei žindymas krūtimi, gali būti įvardijami kaip prevencinės priemonės prieš krūties vėžį (4, 15).
Nors moterys, sergančios krūties vėžiu turi pakankamai gerą išgyvenamumo prognozę, lyginant su kitomis vėžio formomis (standartizuotas penkerių metų išgyvenamumo lygis po krūties vėžio gydymo siekia net 90 proc.) (5, 22), daugiau nei pusė visų mirčių ir ligos pasikartojimų ar recidyvų įvyksta vėliau nei 5 metais nuo ligos diagnozavimo. Tyrimai parodė, kad pacientės, sergančios krūties vėžiu, negali būti laikomos išgijusiomis net po 23-40 metų nuo jos diagnozavimo (24). Atlikti tyrimai rodo, jog ilgalaikėje perspektyvoje, ligos prognoziniai veiksniai, tokie kaip naviko dydis, limfmazgių būklė bei naviko diferenciacijos laipsnis ilgėjant moters, sergančios krūties vėžiu, išgyvenamumo laikotarpiui, laipsniškai mažėja (25). Tam pritaria ir M. Zhang bei bendraautoriai, kurių atliktame tyrime, labiausiai išskiriami rizikos veiksniai nulemiantys išgyvenamumą po krūties vėžio gydymo yra moters amžius, naviko dydis, sritinių limfmazgių būklė bei estrogenų receptorių būklė (24).
1.2. Krūties vėžio gydymas
Krūties vėžio gydymas – tai kompleksinis reiškinys, kombinuojant kelis (chirurginį, spindulinį, chemoterapinį) gydymo būdus. Norint pasiekti geriausius rezultatus, gydymas nėra taikomas naudojant tik vieną kurį būdą, tai sudėtinis, kelių gydymo būdų derinys, varijuojant juos tarpusavyje, siekiant kuo geriau ir tiksliau pašalinti naviką (15, 25).
Krūties vėžio gydymas susideda iš lokalaus ligos gydymo – t.y. vietinės ligos kontrolės, kuri užtikrinama pasitelkiant chirurginį gydymą, radioterapinį gydymą (spindulinę terapiją) arba jų kombinaciją, o taip pat ir sisteminio – medikamentinio gydymo, kuris apima chemoterapiją, endokrininę (hormonų) terapiją, biologinę (imuno) terapiją, taikinių terapiją ar jų tam tikrą derinį (27). Taikytinas gydymo būdų eiliškumas priklauso nuo kelių veiksnių, tokių kaip naviko išplitimo laipsnis, ligos morfologija bei prognoziniai veiksniai (26).
Per pastaruosius 40 metų stebimas ryškus krūties vėžio chirurgijos tobulėjimas. Ankščiau taikytas gana agresyvus ir pavojingas gydymas keičiamas į daug konservatyvesnį gydymą. Šiandien pagrindinis krūties vėžio operacijų tikslas yra ne tik pilnas onkologinis išgydymas, bet ir sergančiųjų pacienčių estetinis pasitenkinimas (28). Literatūroje randama studijų, kai renkantis gydymo būdą, vienas iš svarbiausių kriterijų, be operacijos sudėtingumo ar numatomos tolimesnės gydymo eigos, yra įvardijamas ir tinkamas kosmetinis bei estetinis vaizdas po operacijos (28, 29).
Įvertinus naviko bei krūties dydį, naviko morfologiją, lokalizaciją bei išplitimo laipsnį atliekama krūtį tausojanti (KTO) arba krūtį pašalinanti operacija (mastektomija) (25, 27). Krūtį tausojanti operacija, taikoma kartu su spinduline (radio) terapija, šiomis dienomis yra laikoma auksiniu standartu ir yra dažniausiai taikoma, ankstyvosioms ligos stadijoms gydyti. Šis metodas yra patvirtintas kaip saugi radikaliosios mastektomijos operacijos alternatyva, turinti panašius išgyvenamumo rodiklius, bei yra tinkamesnė, siekiant išsaugoti kuo priimtinesnį kosmetinį vaizdą (28).
Atliekant krūtį tausojančiąją operaciją, spindulinis gydymas yra privalomas. Priklausomai nuo prognozinių veiksnių, naviko lokalizacijos, bei pažeistų limfmazgių kiekio, švitinami pažasties ir viršraktikaulinės, poraktikaulinės srities arba parasterniniai limfmazgiai. Radioterapijos apimtis taip pat tiesiogiai priklauso nuo lokalaus naviko išplitimo laipsnio. Kartais šis gydymas yra naudojamas ir po
mastektomijos operacijų, kai norint užkirsti kelią lokalaus naviko ataugimui yra švitinamas pooperacinis randas (16).
Yra manoma, kad net ir nustačius krūties vėžį jo ankstyvojoje stadijoje, galima rasti kliniškai sunkiai pastebimų, “slaptų” metastazių ar mikrometastazių organizme. Po veiksmingo lokalaus vėžio gydymo, kurio metu taikomas chirurginis gydymas ar spindulinė terapija, apie 25-30 proc. pacienčių, kurioms nebuvo metastazėmis pažeisti regioniniai limfmazgiai, ir net 35-90 proc. tų, kurioms buvo pažeisti, susiduria su greitu ligos progresu, kurio metu randama naujų vėžio židinių ar mikrometastazių (30, 31).
Pažasties limfmazgių būklė yra vienas svarbiausių kriterijų ligos gydymo planavime, tolimesnių gydymo metodų parinkime, bei ligos prognozinis veiksnys, nulemiantis ligos progresavimą ir išgyvenamumą. Įrodyta, jog atsiradus metastazėms pažasties limfmazgiuose, penkerių metų išgyvenamumo tikimybė sumažėja 28-40 proc. (33). Krūties vėžiui galimai išplitus limfmazgiuose, reikalingas aplink naviką esančių limfmazgių ištyrimas pasitelkiant sargnio limfmazgio pašalinimą biopsijos metu (6). Sarginis limfmazgis anatomiškai yra pirmasis, kurį iš krūties pusės pasiekia limfa, galimai kartu atsinešanti ir navikines ląsteles (28). Pažasties I-II lygio (sarginių) limfmazgių pašalinimas yra pagrindinis įrankis, norint nustatyti vėžio stadiją. Klinikinių tyrimų duomenimis, sarginio limfmazgio (SLM) pašalinimas, yra efektyvi ir puiki alternatyva pažasties limfadenektomijai. Vis dėlto, biopsijai parodžius esamas metastazes, atliekamas pažasties srities limfmazgių šalinimas – limfadenektomija. Lyginant su standartine pažasties limfadenektomija, SLM biopsija pasižymi trumpesne operacijos ir hospitalizacijos trukme, mažesniu pooperaciniu skausmu (32, 33). SLM pašalinimas taip pat padeda išvengi ilgalaikių komplikacijų ir potencialiai galimo neįgalumo, atsirandančio dėl limfostazės rankoje, ribotų, skausmingų peties sąnario judesių, bei pagerina gyvenimo kokybę (35). Vis dėlto šią procedūrą dažnai seka limforėja, seromos formavimasis, limfedema, rankos funkcijos bei sensoriniai sutrikimai (32).
Lokalūs gydymo būdai nors ir pristabdo ligos progresą, prailgina laikotarpį iki naujų metastazių atsiradimo bei pacientės gyvenimo trukmę, liga pilnai neišgydoma. Todėl pagrindiniai mikrometastazių prevencijos bei jų susiformavimo mažinimo būdai yra medikamentinės gydymo priemonės – sistemines terapijos, tokios kaip chemoterapija ir hormonoterapija (30, 31).
Chemoterapija – vienas pagrindinių navikų gydymo metodų. Tai navikų gydymas medikamentais, kurie slopina ląstelių dauginimąsi arba sukelia negrįžtamą pokytį jose (16). Krūties vėžio chemoterapija gali būti:
• Neoajuvantinė – kai chemoterapinis gydymas yra skiriamas prieš chirurginę operaciją, siekiant sumažinti naviko dydį, tuo pačiu sudarant tinkamas sąlygas atlikti KTO, bei geresnei sisteminei ligos kontrolei.
• Adjuvantinė – chemoterapija skiriama po operacijos, įvertinus visus prognozinius veiksnius, sisteminės ligos prevencijai ir kontrolei.
• Metastazavusio vėžio chemoterapija, kuri yra taikoma kai vėžinės ląstelės yra išplitę į kitus organizmo organus ir siekiama sumažinti ar pilnai sunaikinti matastazes bei prailginti pacientės gyvenimo trukmę (26).
Tuo tarpu hormonų terapija dažniausiai yra skiriama jau po chirurginio, spindulinio ir chemoterapinio gydymo. Tiesa, praktikoje pasitaiko, kai hormonų terapija naudojama iš karto po operacijos, jei nėra įmanomas kitas gydymo būdas (32). Hormonų terapijos metu navikas yra gydomas vaistais, pašalinant ir blokuojant hormonų, kurie ir skatino vėžinių ląstelių augimą, poveikį (16).
Didžioji dauguma priešvėžinių vaistų slopina vėžinių ląstelių DNR sintezę arbą sukelia jų mutacijas, tačiau organizme dauginantis ne tik vėžinėms ląstelėms, priešvėžiniai vaistai patenka ir į normalias, sveikas organizmo ląsteles, ir dažniausiai sukelia nepageidaujamus reiškinius bei komplikacijas (16).
1.3. Galimos komplikacijos
Po kompleksinio krūties vėžio gydymo galimai atsirandančias komplikacijas galima suskirstyti į ankstyvąsias bei vėlyvąsias.
Ankstyvosios komplikacijos susijusios su kelių rūšių pažeidimais – pažeidimais susijusiais su pačia krūtimi, bei pažeidimais dėl taikyto gydymo (36). Pastarosioms komplikacijoms priskiriama seroma, hematoma, operuotos vietos infekcija, nuovargis, operuotos krūties pusės peties judesių amplitudės sumažėjimas bei limfedema. Galimi ir neurologinės kilmės pažeidimai, kurie sukelia
operuotos krūties pusės viršutinio kvadranto hipoesteziją (laikiną odos jautrumo sumažėjimą) ar, retesniais atvejais, hiperesteziją. Limfotakos pažeidimai, kurių pasėkoje gali atsirasti ankstyvosios limfedemos rizika, atsiranda dėl operuotų limfmazgių, o peties sąnario judesių amplitudės sumažėjimas – dėl atsirandančios kontraktūros, sukeltos peties sąnario skausmo (31, 36).
Kitaip nei ankstyvosios, vėlyvosios komplikacijos pasireiškia tik po 3-15 mėnesių nuo gydymo pabaigos (32). Atlikti tyrimai rodo, kad vėlyvojoje gydymo stadijoje pacientės labiausiai skundžiasi:
• sumažėjusiu krūtinės dydžiu (85 proc.); • skausmu (73 proc.);
• atsiradusiu stangrumu (65 proc.);
• operuotosios pusės rankos apimties padidėjimu (34 proc.); • odos spalvos pokyčiais (19 proc.) (38).
Nustatyta, jog apie 80 proc. visų pacienčių skundžiasi bent viena iš pasireiškiančių komplikacijų:
• tinimas (pasireiškia apie 25 proc. pacienčių); • operuotos pusės rankos silpnumas (25 proc.);
• riboti ir skausmingi peties sąnario judesiai (30 proc.); • rankos sąstingis (40 proc.);
• skausmai rankoje ar operuotos pusės viršutiniame kvadrante (50 proc.); • rankos tirpimas (55 proc.) (32).
Šiame darbe plačiau aptarsime keletą minėtų komplikacijų, tai rankos tinimas (limfedema), rankos funkcijos sutrikimas (rankos silpnumas, sutrikusi judesių amplitudė) bei skausmas.
1.3.1. Limfedema
Limfedema – viena dažniausių ir sunkiausiai išgydomų komplikacijų, kuri neretai gali sukelti ir invalidumą (5 pav.). Tai dėl sutrikusios limfos nutekėjimo atsiradęs patologinis skysčių kaupimasis (39).
Pagrindiniai veiksniai, turintys įtakos limfedemos atsiradimui yra aukštas KMI, moters amžius, operacijos tipas bei tiesioginis limfmazgių pažeidimas operacijos metu, pooperacinės seromos išsivystymas, sarginio limfmazgio būklė, ligos stadija, gautos radiacijos kiekis bei chemoterapijos tipas (36, 39). Nustatyta, jog 40 proc. pacienčių, po krūties vėžio gydymo, ankščiau ar vėliau pasireiškia rankos tinimas (8).
5 pav. Krūties vėžio gydymo pasėkoje išsivysčiusi rankos limfedema (39)
Dažniausiai (90 proc. atvejų) limfedema pasireiškia per pirmus 24 mėnesius nuo gydymo pradžios, tačiau visada yra tikimybė, jog limfedema atsiras praėjus keliems ar net keliolikai metų po gydymo (39). Dažniausiai toks, po ligos gydymo praėjus ilgam laikui, paūmėjimas atsiranda dėl įvykusios mechaninės pažaidos, traumos ar infekcijos (41). Per pirmuosius trejus metus limfedema išsivysto 33 proc. vyresnių nei 55 metai pacienčių ir apie 25 proc. pacienčių, kurioms buvo pašalinta daugiau nei 15 limfmazgių, nepriklausomai nuo jų amžiaus (32).
Vertinant limfedemos lygį, praktikoje dažniau naudojamas žasto apimties matavimo centimetrine juostele metodas. Pagal galūnių apimties skirtumą, įvertinant ir kitus simptomus, galima išskirti šias tris limfedemos stadijas:
• I stadija – skirtumas tarp galūnių apimties iki 2 cm.
• II stadija – skirtumas tarp galūnių apimties nuo 2 iki 4 cm.
• III stadija – skirtumas tarp galūnių apimties didesnis nei 4 cm (31, 41).
Pagrindiniai limfedemą indikuojantys simptomai yra galūnės edema, odos jautrumo sutrikimai, sunkumo jausmas edemos pažeistoje galūnėje, padidėjęs nuovargis, sumažėjusi raumenų jėga bei tonusas, peties sąnario dalinis ar visiškas negalėjimas atlikti kai kurių judesių, peties sąnario judesių amplitudės sumažėjimas bei galūnės skausmas (37). Naujausių tyrimų metu nustatyta, kad iš karto po atlikto gydymo, limfedema pasireiškia 34 proc. moterų (43).
Limfedemai gydyti naudojami manualinis limfos drenažo masažas, kompresinė pažeistos galūnės terapija, kineziterapija, medikamentinė terapija, asmeninė higiena bei jos profilaktika (32).
1.3.2. Viršutinės galūnės funkcijos sutrikimas
Viena iš ryškiausių pasekmių po taikyto krūties vėžio gydymo yra viršutinės galūnės funkcijos sutrikimai – tai ribotas rankos mobilumas bei sumažėjusi judesių amplitudė, raumenų jėga bei atsiradę funkciniai apribojimai, dėl kurių gali būti paveikta ir kasdienė veikla, dalyvumas darbe, sporte ar laisvalaikio veikloje (6, 42). Australijoje atlikto tyrimo metu nustatyta, jog 62 proc. pacienčių yra pasireiškęs bent vienas iš išvardintų sutrikimų, kurie vertinami, kaip gydymo krūties vėžiu komplikacijos, o 27 proc. – nuo dviejų iki keturių sutrikimų per šešerius gydymo metus (45). Analizuojant naujausius tyrimus, kuriuose apklaustos 1032 pacientės, 67 proc. jų buvo sumažėjusi peties sąnario judesių amplitudė, o silpnumą 28 proc. apklaustųjų (43).
Pirmieji rankos funkcijos sutrikimo simptomai pradeda ryškėti per kelias dienas po operacijos, o laikui bėgant – jie tik stiprėja. Nustatyta, jog praėjus porai savaičių po operacijos, daugiau kaip 40 proc. pacienčių, peties sąnario amplitudė sumažėja bent 10 laipsnių (46). Studijos parodė, jog per pirmuosius 2 metus nuo gydymo pradžios, 86 proc. moterų po chirurginio limfmazgių šalinimo bei 45 proc. po sarginio limfmazgio biopsijos, sutrinka rankos bei peties sąnario funkcijos (46, 47). Bendrųjų ir smulkiosios motorikos įgūdžių praradimus bei kosmetinio vaizdo pokyčius dažnai seka ir psichosocialiniai sutrikimai (49).
1.3.3. Skausmas
Su viršutinės galūnės funkcijos sutrikimais glaudžiai susijęs ir jaučiamas viršutinės galūnės skausmas, darantis įtaką rankos funkcijos apribojimams. 2019 metais Italijoje atlikto tyrimo metu apklausus 1032 moteris, net 68 proc. apklaustųjų įvardino jaučianti peties ar rankos skausmą (43). Nuolatinis skausmas po krūties vėžio operacijos yra pripažintas kaip viena pagrindinių klinikinių problemų, kuria skundžiasi 25–60 proc. pacienčių, bei galintis tęstis ne tik pooperaciniu periodu, bet ir praėjus daugybei metų po gydymo (50). Vidutinio sunkumo ar stiprų skausmą jaučia apie 30–60 proc. moterų, deja maždaug pusei jų skiriamas netinkamas gydymas, blogai įvertinus skausmo intensyvumą (51). Juntamas skausmas po krūties vėžio operacijos ženkliai sumažina fizinę veiklą, o taip pat daro neigiamą įtaką ir gyvenimo kokybei (50).
1.4. Reabilitacija
Sergančiųjų onkologinėmis ligomis reabilitacija yra dinaminis procesas, turintis kelis pagalbos etapus. Reabilitacija prasideda diagnozavus ligą, pradėjus teikti psichologinę pagalbą ir tęsiasi visą gydymo laikotarpį bei kurį laiką po jo (32). Onkologinių pacientų reabilitacija, kaip ir prieš tai atliekamas gydymas, neturi vieno standartizuoto metodo. Tai kompleksinis reiškinys, susidedantis iš medicininės, psichologinės bei socialinės reabilitacijos, kurios taikymas priklauso nuo to, kurį gydymo etapą išgyvena pacientas (49, 50).
Sąlyginai gydymo etapai gali būti suskirstyti į ankstyvąjį periodą, trunkantį nuo vėžio diagnozės nustatymo iki gydymo pradžios, bei vėlyvąjį, kuris prasideda baigus gydymo kursą (32).
Ankstyvuoju etapu itin svarbu palaikyti tinkamą paciento psichologinę būklę. 2015 metais Prancūzijoje N. Morel su kolegomis atliko tyrimo metu išsiaiškinta, jog išgirdus vėžio diagnozę, stipriausios patiriamos emocijos yra stresas, nerimas bei sumažėjusi savivertė (54), tad siekiant palengvinti ar išvengti šių emocijų, išgirdus diagnozę, pirmiausiai reikalinga psichologinė reabilitacija (32).
Po operacijos, šalia psichologinių problemų išryškėja ir kiti – biosocialinių funkcijų sutrikimai, todėl prie psichologinės reabilitacijos pradedamos teikti medicininės reabilitacijos
priemonės – fizioterapija bei kineziterapija (32). A. Testa ir bendraautorių publikuotame tyrime įrodyta, jog pooperacinė ankstyvosios kineziterapijos programa krūties vėžiu sergantiems pacientams, pagerina peties sąnario judrumą, sumažina skausmą ir reikšmingai pagerina gyvenimo kokybę (52).
Vėlyvuoju bei atokiuoju ligos periodais, kai baigiamas gydymo kursas, dažnai išryškėja komplikacijos, dėl kurių pacientams gali būti nustatytas darbingumo lygio sumažėjimas (8). Pasireiškusi limfedema bei atsiradę motorinių funkcijų sutrikimai paveikia ne tik kasdienę, darbinę bei asmeninę moters veiklas, bet taip pat apsunkina savęs apsirūpinimą bei socialinius santykius (55). Norint išvengti socialinių ir psichologinių problemų integruojantis į visuomenę, šalia anksčiau minėtų reabilitacijos priemonių, pradedama ir socialinė reabilitacija (32).
1.4.1. Kineziterapija
Norint sumažinti ar išvengti atsiradusių komplikacijų, tokių kaip peties sąnario kontraktūra ir sumažėjusi judesių amplitudė, rankos raumenų silpnumas, skausmas, sutrikusi rankos funkcija, o taip pat ankstyvosios edemos formavimasis, vienas pagrindinių gydymo metodų po krūties vėžio operacijos yra kineziterapija (56). Kineziterapija apima manualinę terapiją, fizinius jėgos (pasipriešinimo bei aerobinius) pratimus, tempimo pratimus, naudingus ankstyvuoju reabilitacijos periodu mažinant skausmą, rankos tinimą, gerinant rankos funkciją bei randų profilaktikai (57).
Fiziniai pratimai, aktyvina raumenų darbą bei pagerina širdies ir kraujagyslių bei kitų sistemų funkcinę veiklą. Po krūties vėžio operacijos taikomos kineziterapijos tikslai yra:
• Pažeistų rankos funkcijų atkūrimas ar kompensavimas; • Galimų komplikacijų prevencija ar jų slopinimas; • Regeneracinių procesų organizme skatinimas; • Normalių fiziologinių funkcijų palaikymas (32).
Pratimai, skatinantys raumens susitraukimą, pagerina galūnės limfotaką bei kraujotaką, judesių amplitudę, padidina raumenų jėgą, sausgyslių elastingumą, palengvina pooperacinius
simptomus, sumažina pykinimą ir nuovargį. Malšina skausmą, pagerina nuotaiką, padidina pasitikėjimą savo jėgomis, sustiprina organizmą, ugdo ištvermę bei teigiamai veikia emocinę būseną (49).
Fiziniai pratimai atliekami iš pradžių prižiūrint ir padedant kineziterapeutui, vėliau naudojamos įvairios pagalbinės priemonės, tokios kaip kamuoliukas, lazdelė, elastinė guma, gymnic kamuolys, svareliai (32). Po reabilitacijos pacientėms rekomenduojama kineziterapiją tęsti namuose.
Kineziterapijos intensyvumas bei režimas priklauso nuo pacientės fizinės būklės bei gydymo etapo. Ankstyvoji pooperacinė kineziterapija atliekama per pirmąsias 1-3 dienas po operacijos. Pradinio etapo pagrindinis tikslas - stiprinti kvėpavimo raumenų funkciją, aktyvinti kraujotaką bei mažinti tromboembolijos riziką. Šiuo reabilitacijos etapu kineziterapija atliekama tausojamuoju rėžimu ir pradedama tada, kai nebėra pavojaus pooperacinei žaizdai. Leistina judesių amplitudė ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu yra 45-900. Peties sąnario judesius pilna jėga galima atlikti tik žaizdai sugijus bei išėmus drenus (32). D. Wilson pritaria, jog reabilitaciją reikia pradėti kaip įmanoma ankščiau ir rekomenduoja pradėti jau pirmąją dieną po operacijos, bent du kartus išeinant 5-10 min. pasivaikščiojimui palatos ar skyriaus ribose (37).
Vėlyvoji kineziterapija prasideda 4-7 parą po operacijos. Šio etapo reabilitacijos tikslas – stiprinti raumenis, gerinti periferinę kraujotaką, stiprinti širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo sistemų funkcinį pajėgumą, išvengti vėlyvųjų pooperacinių komplikacijų. Kineziterapija atliekama tausojamuoju – treniruojamuoju režimu, taikant tiek statinius, tiek dinaminius kvėpavimo bei atsipalaidavimo pratimus, kvėpavimo pratimus, derinat juos su aktyviais galūnių judesiais. Pratimams atlikti papildomai gali būti naudojamos lazdelės ar kamuoliai (32).
Prasidėjus spindulinio gydymo etapui, po operacijos fizinis aktyvumas neturėtų būti nutrauktas. Spindulinio gydymo metu yra rekomenduojama atlikti kvėpavimo, atsipalaidavimo bei lengvus aktyvius pratimus įvairioms raumenų grupėms. Šiuo gydymo etapu nerekomenduojama atlikti tempimo bei jėgos pratimų, todėl, kad chirurginė intervencija bei radioterapiniai spinduliai turi įtakos minkštųjų audinių randėjimui bei sužalojimų jautrumui (56).
T. Lacomba ir bendraautorių atliktame tyrime nustatyta, jog anksti pradėta reabilitacija užtikrina mažesnę limfedemos pasireiškimo tikimybę bei atitolina jos pasireiškimą bent vieneriais metais (58). Norint apsaugoti pacientes nuo galimo limfedemos atsiradimo, literatūroje pateikiamos
profilaktinės rekomendacijos, kuriose pabrėžiama, jog pacientė neturėtų kelti sunkių svorių, turėtų vengti didelio fizinio krūvio, saugoti ranką nuo sužalojimų bei didelio karščio ar šalčio, užtikrinti, jog operuotosios pusės ranka nebus užspaudžiama, sutrikdant kraujotaką bei limfotaką, vengti ilgai laikyti nuleistą ar sulenktą operuotosios pusės ranką bei tinkamai laikytųsi odos higienos rekomendacijų (32).
1.4.2. Kitos reabilitacijos priemonės
Siekiant išvengti operuotosios rankos pusės limfedemos pasireiškimo, gydymui taip pat naudojami manualinio limfodrenažo bei kompresinės terapijos metodai. Manualinis limfos drenažo (MLD) masažas – tai specializuota masažo technika, skatinanti limfos skysčio nutekėjimą, mažinant tarpaudininio skysčio kiekį bei audinių fibrozę (59). Ritmingi ir pulsuojantys masažiniai judesiai seka limfos tekėjimo kryptimi, pagerindami limfos judėjimą, bei skatindami skysčių tekėjimą iš edemos sričių link limfmazgių nepažeistose kūno vietose (60).
Kompresinė terapija taip pat padeda sumažinti tarpaudininio skysčio kiekį bei stabdo jo formavimąsi ir neleidžia limfos skysčiui nutekėti į intersticinę erdvę. Naudojama kompresija papildo „raumenų pompos“ mechanizmą, sukuriant skirtingą raumens pasipriešinimą bei gerinat limfinės sistemos cirkuliaciją (59).
Pagrindinis pooperacinis krūties vėžio gydymo tikslas yra sumažinti su naviku susijusių komplikacijų riziką, taikant vietinį bei sisteminį gydymą. Tačiau reikėtų nepamiršti, jog bet kuris gydymo būdas turi ir šalutinį poveikį, kuris dažniausiai apima ne tik fizinę, bet ir psichologinę pacientų savijautą (61).
1.5. Gyvenimo kokybės pokyčiai po krūties vėžio
Krūties vėžio diagnozė turi įtakos tiek fizinei, tiek psichologinei pacienčių būklei. Svarbu žinoti ir suprasti pacienčių jaučiamą pyktį, baimę, nerimą ir nusistatymą dėl kūno kompoziciją keičiančios operacijos. Psichologinis elgesys gali paveikti paciento fizinius gijimo procesus, todėl yra sunkiau valdyti šį šalutinį poveikį, galintį daryti įtaką ilgesniam gijimui (37).
Remiantis Pasaulio sveikatos organizacijos pateikiamu apibrėžimu, medicinos srityje dažnai naudojamas gyvenimo kokybės (angl. QOL) indeksas apibrėžia fizinę, psichinę, socialinę bei funkcinę sveikatą, apimančią tiek teigiamus gerovės, tiek ir neigiamus ligos aspektus (62). Su sveikata susijusi gyvenimo kokybė apibūdina ligą bei jos gydymo eigą. Ją paprastai sudaro ligos sąlygotas funkcinės sveikatos būklės įvertinimas (t.y. atsiradę fiziniai, psichologiniai ir socialiniai apribojimai) ir bendra pacienčių gerovė. Atsiradę kasdienės veiklos bei savęs apribojimai, padidėjęs nuovargis daro neigiamą įtaką pacientės gyvenimo kokybei (63). P. Brunault ir kolegų atliktame tyrime buvo įrodyta, jog mažesni gyvenimo kokybės vertinimo balai yra labiau sietini su pacienčių psichologine būkle prieš ligą bei jų elgesiu susidūrus su liga (pvz. depresija, savivertė, psichologinė stiprybė), nei su pačia vėžio diagnoze susijusiais aspektais, tokiais kaip gydymo tipas ar ligos sunkumas (9).
Literatūroje galima rasti tyrimų, kurie įrodė, kad moterims diagnozavus krūties vėžį, ženkliai išauga psichinių ir psichologinių sutrikimų dažnis. Neišvengiamai šie sutrikimai yra susiję ir su gyvenimo kokybe, veikia funkcinę būklę bei jaučiamus simptomus, tokius kaip depresija ar nerimas, turinčius įtakos tinkamam emociniam funkcionavimui, kūno įvaizdžiui, ateities perspektyvų numatymui, nuovargiui, apetito praradimui, o taip pat viduriavimui, pykinimui ar vėmimui (52). Pagrindiniai nusiskundimai yra susiję su atminties, dėmesio ar koncentracijos problemomis, kurios dažniausiai būna gana nežymios, tačiau žymiai paveikia pacienčių gyvenimo kokybę (54).
Įrodyta, jog fizinis aktyvumas skatina ne tik greitesnį fizinį sveikimą, bet gerina ir psichosocialinius rezultatus mažinant nuovargį bei depresiją ir gerinant gyvenimo kokybę (64). Nesenai atliktoje straipsnių apžvalgoje buvo nagrinėjamas kineziterapijos poveikis pacientėms, sergančioms krūties vėžiu. Nustatytas mažos – vidutinės reikšmės teigiamas poveikis gyvenimo kokybei, įskaitant emocinę bei fizinę būklę ir nerimą (65). Gautiems rezultatams antrina kitame straipsnyje apžvelgtas kineziterapijos pratimų poveikis ir nustatyta, kad kineziterapija turėjo teigiamą poveikį gyvenimo kokybės vertinimui, įskaitant fizinį, socialinį funkcionavimą ir poveikį nuovargiui. Be to, ši metaanalizė parodė, kad teigiamas poveikis buvo ryškesnis pacientėms, užsiėmusioms vidutinio sunkumo ir energinga veikla, lyginant su mažiau intensyvia (66). E. Awick kartu su bendraautoriais atliktame tyrime nurodo, jog fizinis aktyvumas taip pat yra reikšmingai susijęs su krūties vėžiu sergančių asmenų savivertės pagerėjimu, lemiančiu geresnę gyvenimo kokybę (67).
Viena iš sunkesnių psichologiškai neigiamų gydymo pasekmių yra depresija, susijusi su sunkia gydymo eiga ir padidėjusia vėžiu sergančių pacientų mirtingumo rizika. Depresijos paplitimui
didelę įtaką daro tai, kaip pacientui buvo pranešta apie vėžio diagnozę, gydymą bei išgyvenamumo tikimybę. Gyvenimo kokybės vertinimas yra tinkama ir reikšminga priemonė glaudžiai koreliuojanti su ilgaamžiškumu, sveikatos pokyčiais, psichinėmis ir fizinėmis ligomis, socialiniu ryšiu ir asmens produktyvumu (64).
Depresijos paplitimas tarp moterų, kurioms nustatytas ankstyvosios ir vėlyvosios stadijos krūties vėžys yra 7-40 proc. Socialinė parama yra labai svarbi išgyvenant stresą keliančius gyvenimo įvykius ypatingai pirmaisiais metais nuo diagnozės nustatymo. Socialinė parama, apimanti apčiuopiamą finansinę paramą, emocinę bei informacinę paramą, nuoširdų palaikymą ir teigiamą socialinę sąveiką, leidžia palengvinti patiriamą nerimą, stresą, emocinį sumišimą ir depresiją, bei lengviau psichologiškai adaptuotis prie pasikeitusių aplinkybių. Atliktais tyrimais įrodyta, jog tinkama socialinė parama gali būti siejama su aukštesne moterų gyvenimo kokybe (9, 66).
2. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODIKA
2.1. Tyrimo organizavimas
Gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimą 2019-01-16 Nr. BEC-SR(M)-166 (žr. priedas Nr. 1), tyrimas atliktas LSMU Kauno klinikų Krūtų chirurgijos skyriuje. Tyrime dalyvavo 27-ios 2019 metais skyriuje gydytos pacientės.
Tyrime dalyvauti buvo pakviestos pacientės, atitikusios iš anksto iškeltus atrankos kriterijus: • Savanoriškai sutiko dalyvauti atliekamame tyrime;
• Gydymo metu atliktas sarginio limfmazgio šalinimas; • Gydymo metu atlikta limfadenektomija;
• Taikyta kompleksinė reabilitacija;
• Gydymo metu taikyta spindulinė terapija (radioterapija). Atmetimo kriterijai:
• Moterys, atsisakiusios dalyvauti atliekamame tyrime; • Vyresnės nei 80 metų moterys;
• Gydymo metu neatliktas sarginio limfmazgio šalinimas; • Gydymo metu neatlikta limfadenektomija;
• Netaikytas reabilitacinis gydymas;
• Gydymo metu taikyta neadjuvantinė chemoterapija.
Visos tiriamosios pagal tai, koks chirurginis gydymas joms buvo taikomas, suskirstytos į dvi – pirmąją ir antrąją tiriamąsias grupes. Pirmąją tiriamųjų grupę sudarė moterys, kurioms LSMU KK Krūtų chirurgijos skyriuje atlikta sarginio limfmazgio šalinimo operacija, antrąjai grupei priskirtos moterys, kurioms atlikta limfadenektomija. Grupių išskyrimas pagal atliktos operacijos apimtį leido stebėti rankos funkcijos ir gyvenimo kokybės požymių pasireiškimo kaitą, priklausomai nuo pašalintų limfmazgių kiekio.
Tiriamosios buvo vertinamos pagal sudarytą tyrimo protokolą. Buvo vykdoma: 1. Anketinė apklausa;
2. Rankos funkcijos vertinimas; 3. Limfedemos vertinimas;
4. Skausmo intensyvumo vertinimas; 5. Gyvenimo kokybės vertinimas.
Visos tiramosios buvo testuojamos ir vertinamos tris kartus: iš karto po operacijos, prieš radioterapinį gydymą, bei gydymo eigoje. Matavimai buvo atliekami kas 2-3 savaites nuo pradinio įvertinimo, norint stebėti požymių pasireiškimo kaitą. Abi tiriamosios grupės tyrimo pradžioje buvo homogeniškos. Tyrimo organizavimas pavaizduotas 6 paveiksle.
2.2. Tyrimo metodai
Siekiant įvertinti rankos funkcijos ir su ja susijusios gyvenimo kokybės kaitą moterims po sarginio limfmazgio šalinimo ir limfadenektomijos, buvo taikyti šie tyrimo metodai:
2.2.1. Anketinė apklausa
Anketiniai duomenys surinkti naudojant savarankiškai sudarytą anketinę apklausą (žr. priedas Nr. 3). Anketa sudaryta iš kelių klausimų grupių. Pirmieji klausimai skirti surinkti biosocialinius duomenis apie pacientę – amžius, išsilavinimas, socialinė grupė, šeimyninė padėtis bei gyvenamoji vieta. Taip pat anketoje pateikiami su liga ir jos eiga susiję klausimai, tokie kaip: dominuojanti ranka bei operuotoji pusė, krūties vėžio stadija, prieš kiek laiko pacientė sužinojo diagnozę, bei kada atlikta operacija, ar operacijos metu buvo pašalinta krūtis. Papildomai surinkti duomenys iš ligos istorijos apie atliktos operacijos tipą (sarginio limfmazgio šalinimas ar limfadenektomija) bei, ar gydymo eigoje atlikta radioterapija, norint išsiaiškinti, ar pacientė atitinka tyrimo kriterijus. Taip pat, norint išsiaiškinti prevencinės krūties vėžio programos naudą, klausėme, ar pacientė dalyvavo mamografinės patikros programoje.
Anketa buvo pildoma vieną kartą, pirmojo susitikimo su paciente metu. Tyrimo eigoje anketa buvo papildoma, atsakant į klausimą apie taikytos kompleksinės reabilitacijos metodus.
Anketoje pateikti klausimai leido atrinkti tyrimui tinkamas pacientas, o taip pat surinkti pagrindinę informaciją apie pacienčių sveikatos būklę bei ligos gydymo eigą.
2.2.2. Rankos funkcijos vertinimas
Pagrindiniai ir dažniausiai literatūroje nurodomi rankos būklę bei funkciją apibūdinantys rodikliai yra judesių amplitudė bei rankos raumenų jėga (44, 63-65). Remiantis B. Rafn ir H. Sener kartu su kolegomis atliktais tyrimais, bei įvertinus, jog tiriamosioms, dėl atliktų operacijų specifiškumo, labiausiai sutrinka judesiai peties sąnaryje, šiame tyrime nuspręsta atlikti operuotos kūno pusės peties sąnario judesių amplitudės matavimus, rankos raumenų jėgos vertinimą bei peties sąnario ir rankos funkcijos vertinimą (66, 67).
Judesių amplitudės vertinimas. Rankos judesių amplitudė peties sąnaryje buvo vertinama goniometru, pacientės prašant aktyviai lenkti, tiesti bei atitraukti ištiestą ranką (vertinami žasto judesiai) iki juntamo skausmo ar tempimo (69).
Žasto lenkimas vertintas judesį atliekant sagitalinėje plokštumoje per skersinę ašį, kai goniometro sukimosi ašis sutapatinama su žastikaulio galvos centru, stacionarioji svirtis – lygiagrečiai
pažasties vidurio linijai, o judanti svirtis – lygiagrečiai žastikaulio vidurio linijai. Žasto tiesimas
vertintas judesį atliekant sagitalinėje plokštumoje per skersinę ašį, kai goniometro sukimosi ašis sutapatinama su žastikaulio galvos centru, stacionarioji svirtis – lygiagrečiai pažasties vidurio linijai, o
judanti svirtis – lygiagrečiai žastikaulio vidurio linijai. Žasto atitraukimas vertintas frontalinėje
plokštumoje per šoninę ašį, goniometro sukimosi ašį, sutapatinant su žastikaulio galvos centru, stacionarioji svirtis – lygiagrečiai krūtinkauliui, o judanti svirtis – lygiagrečiai žastikaulio vidurio linijai
(74).
Rankos raumenų jėgos vertinimas. Rankos raumenų jėga vertinta naudojant Lovett raumenų jėgos testavimo metodiką, kai paciento prašoma pasipriešinti tyrėjo keliamam spaudimui į galūnę distalinėje žastikaulio dalyje. Vertinta žasto raumenų jėgą testuojant žastą lenkiančius ir tiesiančius raumenis, bei žastą atitraukiantys raumenys. Jėga vertinama 5 balų sistema, pagal tai, kokiai jėgai geba
pasipriešinti pacientas, neleidžiant grąžinti rankos į neutralią padėtį. 0 reiškia visišką raumens neaktyvumą, o 5 – raumenų jėgą, gebančią pasipriešinti gravitacijos jėgai kartu su papildomu spaudimu (75). S. Zamani bei S. Popovic-Petrovic publikuotose straipsniuose, tyrimo metu buvo atliktos atvejo analizės, kurių metu rankos raumenų jėgą vertinta naudojant Lovett raumenų jėgos testavimo metodą (48, 70).
Peties sąnario bei rankos funkcijos vertinimas (DASH klausimynas). Disability of the arm, shoulder and hand (DASH). Klausimynas leidžia įvertinti viršutinės galūnės funkciją, procentine išraiška, ją vertinant nuo 0 proc., reiškiančių, kad rankos funkcijos apribojimo nėra, iki 100 proc., kurie reiškia pilną viršutinės galūnės funkcijos apribojimą. Šis standartizuotas funkcijos vertinimas leidžia procentaliai išmatuoti rankos funkcionalumo laipsnį (69). Klausimynas 2006 metais išverstas į Lietuvių kalbą, jį sudaro klausimai susiję su kasdiene paciento veikla, darbu, miego kokybe, nusiskundimais (77).
DASH klausimyną sudaro 30 klausimų, kuriais vertinama viršutinių galūnių sutrikusios funkcijos (jei tokia yra) įtaką kasdienio gyvenimo veiklai. Anketoje taip pat yra neprivalomų skilčių, kuriose nagrinėjamas galūnės funkcijos poveikis darbo vietoje, sporto metu ar grojant muzikos instrumentais. Kiekvieno atsakymo į klausimą balas svyruoja nuo 1 (reiškiančio veiksmo atlikimą be sunkumų) iki 5 (reiškiančių, jog negali atlikti užduoties). Atsakius į klausimus, neįgalumo balai susumuojami bei rezultatai apskaičiuojami pagal specialią lygtį (69):
Kuo didesnis balų skaičius, tuo prastesnė rankos funkcija (77).
2.2.3. Limfedemos vertinimas
Rankos apimties operuotoje pusėje matavimas. Antropometrinis rankos apimties matavimas yra skirtas limfedemos vertinimui. Vienas paprasčiausių bei dažniausiai naudojamų limfedemos įvertinimo būdų yra rankos apimties išmatavimas centimetrine juostele (78). Abiejų, tiek sveikosios, tiek operuotosios, pusių rankos apimtis matuojama 4 taškuose, kas 10 cm atstumu,
pradedant nuo riešo (išmatuojant riešą, dilbio vidurį, alkūnę bei žasto vidurį) (41, 47, 73). Limfedemos laipsnis įvertinamas procentine išraiška, pažeistosios pusės ranką lyginant su sveikąja (78).
Rankos tūrio matavimas limfedemos įvertinimui. Literatūroje be rankos apimties matavimo centimetrine juosetele taip pat naudojamas ir rankos tūrio matavimas. Rankos tūriui įvertinti pasitelkiami rankos apimties išmatavimas 7 skirtingos rankos vietose (pradedant nuo riešo, kas 7 cm: riešas, du įverčiai dilbyje, ties alkūnės sąnariu bei du įverčiai žaste). Pagal specialią formulę, išvedamas rankos tūrį nusakantis matmuo, kuris gali būti lyginamas su sveikąją ranka, ar su atsiradusiu pokyčiu tyrimo eigoje (73, 74). Rankos tūrio įvertinimui naudojama formulė:
2.2.4. Skausmo vertinimas
Skausmo intensyvumas nustatomas pasitelkiant įvairias intensyvumo vertinimo skales, kuriose pacientai turi galimybę subjektyviai įvertinti jaučiamo skausmo intensyvumą. Viena iš kelių Lietuvoje taikomų ir LR SAM (2004 m.) patvirtintų skausmo intensyvumo vertinimui tinkamų skalių yra skaitinė analogijos skalė (SAS) (81). SAS leidžia pacientui įvertinti jaučiamo skausmo intensyvumą skalėje nuo 0 iki 10 (76, 80):
0 balų – skausmo nėra;
1-3 balai – silpnas, nestiprus skausmas; 4-5 balai – vidutinio intensyvumo skausmas; 6-8 balai – stiprus skausmas;
9-10 balų – nepakeliamas skausmas.
2.2.5. Gyvenimo kokybės vertinimas
Gyvenimo kokybė vertinta naudojant EORTC QLQ-C30 ir EORTC QLQ-BR23 klausimynus. Šie kokybiniai klausimynai yra tinkami vertinti pacientų, sergančių vėžiu, populiaciją. Abu klausimynai išversti į lietuvių kalbą ir yra sudaryti iš klausimų apie bendrąją sveikatos būklę, penkių
funkcinių skalių klausimų (fizinės, kasdienės veiklos, emocinės, kognityvinės ir socialinės), trijų simptominių skalių (pykinimo ir vėmimo, nuovargio ir skausmo) ir penkių atskirų punktų, vertinančių dusulį, nemigą, apetito praradimą, virškinimo veiklą ir finansinius sunkumus.
Taip pat vertintas šalutinis radioterapijos poveikis, simptomai, susiję su viršutinės galūnės funkcionalumu ir krūtimis, kūno įvaizdžiu bei lytiniais santykiais.
Klausimynai taip pat apima atskirus elementus, tiriančius seksualinį pasitenkinimą, plaukų slinkimo pasireiškimą ir ateities perspektyvas (6, 29).
2.3. Matematinė statistika
Statistinė duomenų analizė atlikta taikant Microsoft Office Excell 2010 ir IBM SPSS STATISTICS 25 programines įrangas. Kiekybiniai duomenys pateikiami kaip mediana (χme), minimali reikšmė (χmin), maksimali reikšmė (χmax) ir vidurkis (χvid) - χme(χmin, χmax, χvid).
Trims priklausomoms imtims palyginti taikytas Friedmano (χ2) kriterijus. Skirtumas, kai p<0,05, laikytas statistiškai reikšmingas.
Dviems nepriklausomoms imtims lyginti taikytas Mano-Vitnio (U) kriterijus. Skirtumas, kai p<0,05, laikytas statistiškai reikšmingas.
3. REZULTATAI
3.1. Tiriamųjų kontingentas
Tyrime dalyvavo 27 krūties vėžiu sergančios moterys, kurioms 2019 metais LSMUL Kauno klinikų Krūties chirurgijos skyriuje buvo atlikta sarginio limfmazgio šalinimo arba limfadenektomijos operacijos, bei savanoriškai sutikusios sudalyvauti atliekame tyrime. Tiriamųjų amžiaus mediana – 62 (44; 89; 64,74) metai.
Tyrimą pradėjo 34 moterys, įvertintos pirmąjį kartą po atliktos sarginio limfmazgio šalinimo operacijos arba limfadenektomijos, tyrimą užbaigė 27 moterys. 4 moterys nutraukė tyrimą dėl asmeninių priežasčių, 3 nebuvo įtrauktos į tyrimą dėl joms netaikytos kompleksinės reabilitacijos.
Pirmąją grupę sudarė 12 pacienčių, kurių amžiaus mediana 60 (44; 65; 57,67) metų. Antrojoje grupėje iš viso buvo 15 tiriamųjų, kurių amžiaus mediana 70 (46; 89; 68,6) metų. Abiejų grupių tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžių pateiktas 7 paveiksle.
Analizuojant tiriamųjų ligos istorijas, nustatyta, jog 11 tiriamųjų diagnozuotas I stadijos krūties vėžys, 10 pacienčių – II, 6 – III stadijos krūties vėžys. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal krūties vėžio stadiją pateiktas 8 paveiksle.
8 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal vėžio stadiją
Tyrimo metu analizuoti tiriamųjų socialiniai duomenys (moterų išsilavinimas, socialinė grupė), taip pat surinkta informacija apie šeimyninę padėtį bei gyvenamąją vietą, dominuojančią ranką. Išanalizuoti duomenys, susiję su ligos diagnostika (atliktu mamografiniu krūties tyrimu) ir taikytu gydymu. Detalesnė visų tiriamųjų charakteristika pateikta 1 lentelėje.
1 lentelė. Tiriamųjų charakteristika
1 grupė 2 grupė Išsilavinimas Aukštasis Aukštesnysis Vidurinis Pagrindinis 11 1 0 0 5 2 6 2 Socialinė grupė Dirbanti
Bedarbė Pensininkė 7 2 3 5 2 8
Rajonas 2 6 Šeimyninė padėtis Ištekėjusi
Išsiskyrusi Našlė 10 2 0 11 2 2 Dominuojanti ranka Dešinė Kairė 11 1 15 0 Operuotoji ranka Dešinė
Kairė 2 10 7 8 Operacijos metu pašalinta krūtis Taip Ne 3 9 7 8 Atliktas mamografinis krūties tyrimas Taip Ne 10 2 8 7
3.2. Rankos funkcijos vertinimas
3.2.1. Judesių amplitudės vertinimas
Pirmosios grupės tiriamųjų žasto lenkimas padidėjo nuo 95 (70; 122; 95,75)laipsnių įvertinus iš karto po operacijos iki 115 (75; 140; 111,58)laipsnių prieš radioterapinį gydymą (χ2= -1; p= 0,04) ir iki 120 (78; 160; 118,92) laipsnių gydymo eigoje (χ2= -1; p= 0,04). Stebimas reikšmingas žasto lenkimo amplitudės didėjimas ir viso gydymo metu, vertinant šį judesį iš karto po operacijos ir gydymo eigoje (χ2= -2; p<0,01).
Antrosios grupės tiriamųjų žasto lenkimas taip pat padidėjo nuo 90 (58; 140; 98,87) laipsnių įvertinus iš karto po operacijos iki 97 (69; 150; 105,6) laipsnių prieš radioterapinį gydymą (χ2= -0,87; p= 0,05) ir iki 110 (80; 155; 113,87) laipsnių gydymo eigoje (χ2= -1,07; p= 0,01). Stebimas reikšmingas žasto lenkimo amplitudės didėjimas ir viso gydymo metu, vertinant šį judesį iš karto po operacijos ir gydymo eigoje (χ2= -1,93; p<0,01).
Lyginant žasto lenkimo pokyčius tarp grupių prieš radioterapinį gydymą (U= 80; p= 0,63) bei gydymo eigoje (U= 82; p= 0,70), grupių rezultatai nesiskyrė. Žasto lenkimo rezultatų medianų pokytis pavaizduotas 9 paveiksle.
9 pav. Žasto lenkimo judesio amplitudė po operacijos, prieš radioterapinį gydymą bei gydymo eigoje, * judesių amplitudės vertinimas po operacijos ir prieš radioterapinį gydymą, p<0,05
** judesių amplitudės vertinimas prieš radioterapinį gydymą ir gydymo eigoje, p<0,05 *** judesių amplitudės vertinimas po operacijos ir gydymo eigoje, p<0,05
Pirmosios grupės tiriamųjų žasto tiesimas padidėjo nuo 40 (37; 45; 40,33) laipsnių įvertinus iš karto po operacijos iki 43 (40; 45; 42,58) laipsnių prieš radioterapinį gydymą (χ2= -0,96; p= 0,06) ir iki 44,50 (42; 45; 44,17) laipsnių gydymo eigoje (χ2= -0,83; p= 0,12). Stebimas pirmosios grupės tiriamųjų žasto tiesimo amplitudės didėjimas viso gydymo metu, vertinant šį judesį iš karto po operacijos ir gydymo eigoje (χ2= -1,79; p<0,01).
Antrosios grupės žasto tiesimas taip pat padidėjo nuo 40 (37; 43; 39,80) laipsnių įvertinus iš karto po operacijos, iki 41 (37; 45; 41) laipsnių prieš radioterapinį gydymą (χ2= -0,37; p= 0,95) ir iki 43 (38; 45; 42,73) laipsnių gydymo eigoje (χ2= -0,87; p= 0,05). Stebimas reikšmingas žasto tiesimo amplitudės didėjimas ir viso gydymo metu, vertinant šį judesį iš karto po operacijos ir gydymo eigoje (χ2= -1,23; p= 0,02).
Lyginant žasto tiesimo amplitudės pokyčius tarp grupių prieš radioterapinį gydymą (U= 59,50; p= 0,13) bei gydymo eigoje (U= 53,5; p= 0,07), grupių rezultatai nesiskyrė. Žasto tiesimo rezultatų medianų pokytis pavaizduotas 10 paveiksle.
10 pav. Žasto tiesimo judesio amplitudė po operacijos, prieš radioterapinį gydymą bei gydymo eigoje, *** judesių amplitudės vertinimas po operacijos ir gydymo eigoje, p<0,05
Pirmosios grupės tiriamųjų žasto atitraukimas padidėjo nuo 83 (40; 104; 77,42) laipsnių įvertinus iš karto po operacijos iki 91 (56; 106; 89) laipsnių prieš radioterapinį gydymą (χ2= -1,04; p= 0,03) ir iki 95 (70; 140; 101,83) laipsnių gydymo eigoje (χ2= -0,92; p= 0,07). Stebimas reikšmingas žasto atitraukimo amplitudės didėjimas ir viso gydymo metu, vertinant šį judesį iš karto po operacijos ir gydymo eigoje (χ2= -1,96; p<0,01).
Antrosios grupės žasto atitraukimas taip pat padidėjo nuo 90 (30; 155; 83,80) laipsnių įvertinus iš karto po operacijos, iki 100 (43; 165; 99,73) laipsnių prieš radioterapinį gydymą (χ2= -0,87; p= 0,05) ir iki 123 (48; 170; 110,80) laipsnių gydymo eigoje (χ2= -1,07; p= 0,01). Stebimas reikšmingas žasto atitraukimo amplitudės didėjimas ir viso gydymo metu, vertinant šį judesį iš karto po operacijos ir gydymo eigoje (χ2= -1,93; p<0,01).
Lyginant žasto atitraukimo amplitudės pokyčius tarp grupių prieš radioterapinį gydymą (U= 72; p= 0,38) bei gydymo eigoje (U= 73; p= 0,41), grupių rezultatai nesiskyrė. Žasto atitraukimo rezultatų medianų pokytis pavaizduotas 11 paveiksle.
11 pav. Žasto atitraukimo judesio amplitudė po operacijos, prieš radioterapinį gydymą bei gydymo eigoje,
* judesių amplitudės vertinimas po operacijos ir prieš radioterapinį gydymą, p<0,05 ** judesių amplitudės vertinimas prieš radioterapinį gydymą ir gydymo eigoje, p<0,05
*** judesių amplitudės vertinimas po operacijos ir gydymo eigoje, p<0,05
3.2.2. Rankos raumenų jėgos vertinimas
Pirmosios grupės operuotosios pusės rankos raumenų jėga padidėjo nuo 3 (2; 4; 2,83) balų įvertinus iš karto po operacijos, iki 3 (2; 4; 3,25) balų prieš radioterapinį gydymą (χ2= -0,58; p= 0,46) ir iki 3,5 (3; 5; 3,67) balų gydymo eigoje (χ2= -0,58; p= 0,46). Stebimas reikšmingas pirmosios tiriamųjų grupės operuotosios pusės rankos raumenų jėgos didėjimas ir viso gydymo metu, gautus rezultatus vertinant iš karto po operacijos ir gydymo eigoje (χ2= -1,17; p= 0,01).
Antrosios grupės rankos raumenų jėga taip pat padidėjo nuo 3 (2; 4; 3,13) balų įvertinus iš karto po operacijos, iki 4 (2; 5; 3,53) prieš radioterapinį gydymą (χ2= -0,57; p= 0,36) ir iki 4 (3; 5; 3,93) balų gydymo eigoje (χ2= -0,57; p= 0,36). Stebimas reikšmingas antrosios tiriamųjų grupės operuotosios
pusės rankos raumenų jėgos didėjimas ir viso gydymo metu, vertinant gautus rezultatus iš karto po operacijos ir gydymo eigoje (χ2= -1,13; p= 0,01).
Lyginant operuotosios rankos raumenų jėgos pokyčius tarp grupių prieš radioterapinį gydymą (U= 69; p= 0,27) ir gydymo eigoje (U=71; p= 0,32), skirtumo tarp grupių nebuvo. Rankos raumenų jėgos vertinimo rezultatų medianų pokytis pavaizduotas 12 paveiksle.
12 pav. Rankos raumenų jėga po operacijos, prieš radioterapinį gydymą bei gydymo eigoje, *** judesių amplitudės vertinimas po operacijos ir gydymo eigoje, p<0,05
3.2.3. Peties sąnario bei rankos funkcijos vertinimas
Pirmos tiriamųjų grupės peties sąnario bei rankos funkcija pagerėjo, vertinimo rezultatams reikšmingai sumažėjus nuo 29,33 (21; 40; 29,50) proc. įvertinus iš karto po operacijos, iki 26,67 (20; 32; 26) proc. prieš radioterapinį gydymą (χ2= 1,04; p= 0,03), ir iki 22,33 (20; 31; 24,28) proc. gydymo eigoje (χ2= 0,92; p= 0,07). Stebimas reikšmingas peties sąnario bei rankos funkcijos vertinimo rezultatų mažėjimas ir viso gydymo metu, vertinant rezultatus iš karto po operacijos ir gydymo eigoje (χ2= -1,96; p<0,01). Sumažėjęs rankos funkcionalumo įvertinimo procentas rodo gerėjančią peties sąnario ir rankos funkciją.
Antrojoje tiriamųjų grupėje peties sąnario bei rankos funkcija pagerėjo, vertinimo rezultatams reikšmingai sumažėjus nuo 30,67 (21; 42; 30,18) proc. įvertinus iš karto po operacijos, iki 28 (20; 37; 27,11) prieš radioterapinį gydymą (χ2= 1,03; p= 0,01) ir iki 22,67 (20; 29; 23,33) proc. gydymo eigoje (χ2= 0,73; p= 0,13). Stebimas reikšmingas peties sąnario bei rankos funkcijos rezultatų gerėjimas ir viso gydymo metu, vertinant iš karto po operacijos ir gydymo eigoje (χ2= 1,77; p<0,01). Sumažėjęs rankos funkcionalumo įvertinimo procentas rodo gerėjančią peties sąnario ir rankos funkciją
Lyginant peties sąnario bei rankos funkcijos pokyčius tarp grupių prieš radioterapinį gydymą (U= 80; p= 0,62) ir gydymo eigoje (U= 82; p= 0,69), reikšmingo skirtumo tarp grupių nėra. Peties sąnario bei rankos funkcijos vertinimo duomenys pavaizduoti 13 paveiksle.
13 pav. Peties sąnario ir rankos funkcijos vertinimas po operacijos, prieš radioterapinį gydymą bei gydymo eigoje,
* judesių amplitudės vertinimas po operacijos ir prieš radioterapinį gydymą, p<0,05 *** judesių amplitudės vertinimas po operacijos ir gydymo eigoje, p<0,05
3.3. Limfedemos vertinimas
3.3.1. Rankos apimties vertinimas
Pirmosios grupės tiriamųjų operuotos pusės rankos santykinis limfedemos laipsnis nepakito (χ2= 3,50; p= 0,17). Vertinant pažeistos rankos ir sveikosios rankos apimties santykį iš karto po operacijos gauti 4,72 (2,15; 7,32; 4,69) proc., įvertinus prieš radioterapinį gydymą – 4,94 (2,20; 6,96; 4,86) proc., ir 5,46 (2,74; 6,52; 5,12) proc. gydymo eigoje, t.y. limfedema operuotosios rankos pusėje nepasireiškė.
Antrosios grupės tiriamųjų operuotos pusės rankos santykinis limfedemos laipsnis taip pat nepakito (χ2= 0,93; p= 0,63). Iš karto po operacijos gauta 5,09 (3,06; 8,48; 5,19) proc., 5,50 (3,11; 7,65; 5,41) proc. prieš radioterapinį gydymą, 6,12 (3,49; 8,53; 5,80) proc. gydymo eigoje, tai reiškia, jog limfedema operuotosios rankos pusėje nepasireiškė.
Lyginant rankos apimties pokyčius tarp grupių, tiek prieš radioterapinį gydymą (U= 75,50; p= 0,48), tiek ir gydymo eigoje (U= 62,50; p= 0,18), skirtumas nenustatytas. Santykinio limfedemos laipsnio vertinimo duomenys pavaizduoti 14 paveiksle.
14 pav. Operuotos rankos santykinis limfedemos laipsnispo operacijos, prieš radioterapinį gydymą bei gydymo eigoje
3.3.2. Rankos tūrio matavimas
Pirmosios grupės tiriamųjų operuotos rankos tūris nepakito (χ2= 4,17; p= 0,13). Vertinant iš karto po operacijos gauta 2122,90 (1392,10; 2697,10; 1972,73) cm3, įvertinus prieš radioterapinį gydymą 2132,35 (1383; 2701,10; 2009,29) cm3 ir 2182,90 (1361; 2642,70; 2131,25) cm3 gydymo eigoje. Nepakitęs rankos tūris rodo, jog operuotosios pusės rankoje limfedema nepasireiškė
Antrojoje grupės tiriamųjų operuotosios rankos tūris taip pat išliko nepakitęs (χ2= 2,80; p= 0,25). Iš karto po operacijos gauta 2151,50 (1192,80; 2760,10; 2036,93) cm3, 2174 (1257,20; 2662,30; 2035,60) cm3 prieš radioterapinį gydymą ir 2315 (1253,50; 2816,30; 2148,91) cm3 gydymo eigoje. Nepakitęs rankos tūris rodo, jog operuotosios pusės rankoje limfedema nepasireiškė.
Lyginant rankos tūrio pokyčius tarp grupių, tiek prieš radioterapinį gydymą (U= 84; p= 0,77), tiek ir gydymo eigoje (U= 84,50; p= 0,79), skirtumo tarp grupių nenustatyta. Operuotos rankos tūrio vertinimo rezultatai pavaizduoti 15 paveiksle.
15 pav. Operuotos rankos tūrio vertinimas po operacijos, prieš radioterapinį gydymą bei gydymo eigoje
3.4. Skausmo vertinimas
Pirmosios grupės tiriamųjų skausmo intensyvumas sumažėjo nuo 4 (2; 6; 3,75) balų įvertinus iš karto po operacijos iki 2 (1; 5; 2,33) balų prieš radioterapinį gydymą (χ2= 0,96; p= 0,06) ir iki 0,5 (0; 5; 1,33) balo gydymo eigoje (χ2= 0,96; p= 0,06). Stebimas reikšmingas skausmo intensyvumo mažėjimas ir viso gydymo metu, vertinant rezultatus iš karto po operacijos ir gydymo eigoje (χ2= 1,92; p<0,01), t.y. skausmo intensyvumas nuo vidutinio intensyvumo sumažėjo iki silpno, nestipraus skausmo ir gydymo eigoje skausmo pirmos grupės tiriamosios nebejuto.
Antrosios grupės tiriamųjų skausmo intensyvumas taip pat reikšmingai sumažėjo nuo 5 (2; 7; 4,87) balų įvertinus iš karto po operacijos, iki 3 (0; 6; 3,40) prieš radioterapinį gydymą (χ2= 0,90; p= 0,04) ir iki 2 (0; 5; 2,47) balų gydymo eigoje (χ2= 0,80; p= 0,09). Stebimas reikšmingas skausmo intensyvumo mažėjimas ir viso gydymo metu, vertinant rezultatus iš karto po operacijos ir gydymo eigoje (χ2= 1,70; p<0,01), t.y. skausmo intensyvumas nuo vidutinio intensyvumo sumažėjo iki silpno, nestipraus skausmo ir gydymo eigoje skausmo antros grupės tiriamosios nebejuto.
- Lyginant skausmo intensyvumo duomenis tarp grupių prieš radioterapinį gydymą (U= 60; p= 0,13) ir gydymo eigoje (U= 53; p= 0,64), rezultatai tarpusavyje nesiskyrė. Juntamo skausmo intensyvumo vertinimo duomenys pavaizduoti 16 paveiksle.
