KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
SLAUGOS FAKULTETAS
AISTĖ PRANSKAITYTĖ
ASMENŲ, PATYRUSIŲ STIPINKAULIO LŪŢĮ, RANKOS
FUNKCIJOS IR SAVARANKIŠKUMO KOREKCIJA
ERGOTERAPIJOS PRIEMONĖMIS
Reabilitacijos magistro diplominis darbas
Vadovas: Dokt. J. Rapolienė Data: 2007 m. ...mėn. ...d... Parašas... Recenzentas: Data: 2007 m. ...mėn. ...d... Parašas... KAUNAS 2007
Pranskaitytė A. Asmenų, patyrusių stipinkaulio lūţį, rankos funkcijos ir savarankiškumo korekcija ergoterapijos priemonėmis, reabilitacijos magistro diplominis darbas / mokslinis vadovas dokt. J. Rapolienė; Kauno medicinos universitetas, Slaugos fakultetas, reabilitacijos klinika. – Kaunas, 2007. – 92 psl.
SANTRAUKA
Stipinkaulio lūţiai – tai vieni iš daţniausiai pasitaikančių lūţių suaugusiems. Šie lūţiai sudaro 10-15 visų lūţių. Nustatyta, kad per visą gyvenimą iš dešimties maţdaug du ţmonės patiria lūţius. Dėl lūţio sutrinka pirštų, plaštakos, dilbio ir iš dalies – visos rankos judėjimo funkcija.
Šio darbo tikslas – įvertinti ergoterapijos poveikį ligoniams, patyrusiems stipinkaulio lūţį. Darbo uţdaviniai: 1. Įvertinti plaštakos funkciją ligoniams, patyrusiems stipinkaulio lūţį, 2. Įvertinti ligonių savarankiškumą patyrus stipinkaulio lūţį, 3. Įvertinti ergoterapijos poveikį šių ligonių rankos funkcijos ir savarankiškumo pagerinimui.
Tyrimas buvo atliktas Všį Kauno Kalniečių poliklinika. Tirti asmenys, patyrę stipinkaulio lūţius. Tyrime dalyvavo 100 ligonių. Ligoniai buvo suskirstyti į dvi grupes: pirmą ir antrą po 50 ligonių. Pirmą grupę sudarė ligoniai, patyrę dešinės rankos stipinkaulio lūţį. Antrą – ligoniai, patyrę kairės rankos stipinkaulio lūţį. Abiejų grupių ligoniams buvo sudaryta ir taikyta individuali ergoterapijos programa, atsiţvelgiant į rankos funkcijos ir savarankiškumo sutrikimą. Ergoterapijos poveikiui įvertinti buvo naudojama: šiam tyrimui paruoštas klausimynas, plaštakos jėgos matavimas dinamometru, plaštakos funkcijos matavimas goniometru, skausmo ir sustingimo vertinimas, funkcinis judėjimo testas (Modifikuotas Keitelio indeksas), funkcinio nepriklausomumo testas (FNT).
Tyrimo išvados: 1.Įvertinus plaštakos funkciją ligoniams, patyrusiems stipinkaulio lūţį, buvo nustatytas pirštų ir plaštakos raumenų jėgos bei aktyvių riešo judesių amplitudės sumaţėjimas, 2. Įvertinus ligonių, patyrusių stipinkaulio lūţį, savarankiškumą, nustatėme, kad labiausiai sutrikę buvo valgymas, asmens higiena, viršutinės bei apatinės kūno dalių apsirengimas, maudymasis ir apsitarnavimas tualete, 3. Gauti rezultatai parodė, kad taikant ergoterapiją daugumai ligonių plaštakos ir riešo funkcija bei savarankiškumas reikšmingai pagerėjo (p < 0,05) . Įvertinus plaštakos ir riešo funkciją bei savarankiškumą po šešių mėnesių, ligoniams plaštakos ir riešo funkcija ţenkliai pagerėjo, o savarankiškumas atsistatė (p < 0,05).
SUMMARY
Radius fractures – are one of the most likely to occur fractures for adults. From all fractures they include from 10 to 15 of all fractures. It is examined that through whole life, two persons of ten sustain these fractures. Due to fracture fingers, hand, forearms and in part – whole hands, function becomes irregular.
Aim of this work is to estimate occupational therapy influence to patients, experienced radius fracture. Tasks of this work is: 1. Evaluate patients hand function, who are experienced spoke-bone fracture, 2. Evaluate patients independence after this fracture, 3. Evaluate occupational therapy effect to these patients hand function and self-care improvement.
Research was made at Všį Kauno Kalniečių clinic. Examined people had radius fracture. There were analyzed hundred patients. They were separated into two groups: first and second, both with 50 patients. First group patients had right hand spoke-bone fracture. Second – patients with left hand spoke-bone fracture. To all patients from both groups was adjusted and applied individual occupational therapy programs considering their hand function and autonomy disorder. In order to estimate impact of occupational therapy was used: specially for this research prepared questionnaire; hand strength was measured with dynamometer; hand function was measured with goniometer; also it was evaluated pain and rigor; patients were examined with function movement test (Modified Keitel index) and functional independence measurement (FIM).
Conclusions: 1. It was estimated that fingers and hand strength, also active wrist motion amplitude had reduced after sustained spoke-bone fracture.
2. The research showed that patients with spoke-bone fracture most difficulties undergo in these self-care activities: eating, personal hygiene, dressing lower and upper extremities, bathing and self-service in the toilet, 3. Obtained results showed, that after applied occupational therapy hand and wrist function also self-care, significantly improved for majority patients (p < 0,05). The evaluation after six months showed that hand and wrist function and self-care significantly improved for all patients (p < 0,05).
TURINYS
Santrauka ...2
Santrumpos ...5
Įvadas ...6
Darbo tikslas ir uţdaviniai ...7
1. Literatūros apţvalga ...8
1.1. Rankos funkcijos ypatybės ...8
1.2. Stipinkaulio lūţių epidemiologija ...11
1.3. Tolimojo stipinkaulio galo anatomija...12
1.4. Stipinkaulio lūţio mechanizmas...13
1.5. Stipinkaulio vidurinio trečdalio lūţiai...15
1.6. Stipinkaulio galvos ir kaklo lūţiai...15
1.7. Stipinkaulio lūţių klasifikacija...15
1.8. Stipinkaulio lūţių gydymas...16
1.8.1. Terapija esant atvirai repozicijai ...19
1.8.2. Terapija esant uţdarai repozicijai...20
1.8.3. Terapija po išorinės fiksacijos...21
1.9. Stipinkaulio lūţių komplikacijos...21
1.10. Reabilitacija po viršutinių galūnių lūţių...24
1.11. Ergoterapija po viršutinių galūnių lūţių...27
1.11.1. Apsitarnavimo mokymas ...31
1.11.2. Aplinkos pritaikymas...32
1.11.3. Pratimai ...32
2. Tyrimo metodai ir kontingentas ...33
2.1. Tiriamųjų charakteristika...33 2.2. Tyrimo metodai...33 3. Tyrimo rezultatai ...37 4. Rezultatų aptarimas ...57 5. Išvados ...59 6. Pasiūlymai ir rekomendacijos ...60 7. Literatūros sąrašas………...61 8. Priedai ...66
SANTRUMPOS
1. APS – artimieji pirštų sąnariai; 2. TPS – tolimieji pirštų sąnariai; 3. DPS – delniniai pirštų sąnariai;
4. TENS – transkutaninė nervų elektros stimuliacija; 5. PSO – pasaulinė sveikatos organizacija;
ĮVADAS
Traumos sudaro 10 % neįgalumo prieţasčių. Plaštakos ir pirštų suţalojimų bei ligų gydymo problema turi socialinę – ekonominę reikšmę. Didelę traumų dalį sudaro rankų kaulų lūţiai. Stipinkaulio lūţiai – tai vieni iš daţniausiai pasitaikančių lūţių suaugusiems. Šie lūţiai sudaro 10-15 visų lūţių. Dėl lūţio sutrinka pirštų, plaštakos, dilbio ir iš dalies – visos rankos judėjimo funkcija.
Lūţus kaulams, kinta įprastinė funkcinė ir anatominė pusiausvyra paţeistame segmente. Aktyvūs sąnario judesiai būna ryškiai riboti ar net visai negalimi.
Dėl atsiradusių deformacijų, susidariusių kontraktūrų, raumenų jėgos sumaţėjimo ligonis gali tapti neįgalus, sutrikdoma jo kasdieninė, darbinė, taip pat ir laisvalaikio veikla.
Reabilitacijos rezultatai priklauso nuo kompleksinio gydymo: chirurginės intervencijos, kineziterapijos, ergoterapijos, fizioterapinių procedūrų, masaţo. Reabilitacija turi būti pradedama pirmomis dienomis po traumos ir operacijos, priklausomai nuo lūţio ir minkštųjų audinių būklės.
Sustingimas ir skausmas yra daţniausios kaulų lūţių komplikacijos, todėl po imobilizacijos labai svarbu šalinti liekamuosius potrauminius reiškinius – sąnarių kontraktūras, raumenų hipotrofiją ir atrofiją, raumenų jėgos ir ištvermės susilpnėjimą, atstatyti lygiavertę galūnės statinę ir motorinę funkcijas.
Patyrusiems rankų kaulų lūţius labai svarbu kuo greičiau atstatyti raumenų jėgą, sąnarių judrumą bei koordinaciją. Ergoterapeutas, siekdamas pagerinti paciento funkcijas darbe, namuose ir laisvalaikio metu, padeda stiprinti plaštakų raumenų jėgą bei išvengti kontraktūrų.
Taip pat svarbu, kad ligoniui būtų suteikta informacija apie jo traumą, kad jis galėtų būti aktyvus gydymo ir reabilitacijos proceso dalyvis.
Šiuo tyrimu norėjome išsiaiškinti ergoterapijos poveikį ligoniams, patyrusiems stipinkaulio lūţį, jų rankos funkcijos ir savarankiškumo pagerinimui.
DARBO TIKSLAS
Įvertinti ergoterapijos poveikį ligoniams, patyrusiems stipinkaulio lūţį.
DARBO UŢDAVINIAI
1. Įvertinti plaštakos funkciją ligoniams, patyrusiems stipinkaulio lūţį. 2. Įvertinti ligonių savarankiškumą patyrus stipinkaulio lūţį.
1. LITERATŪROS APŢVALGA
1.1. RANKOS FUNKCIJOS YPATYBĖSStipinkaulio lūţiai – tai vieni iš daţniausiai pasitaikančių lūţių suaugusiems. Šie lūţiai sudaro 10-15 visų lūţių. Nustatyta, kad per visą gyvenimą iš dešimties maţdaug du ţmonės patiria lūţius. Dėl lūţio sutrinka pirštų, plaštakos, dilbio ir iš dalies – visos rankos judėjimo funkcija [1, 2, 3].
Ranka yra ţmogaus intelekto prieţastis ir jo pasekmė. Plaštaka tarnauja ţmogui ne tik dirbant, bet ir bendraujant su kitais. Pagrindinė plaštakos funkcija – paimti daiktus, juos išlaikyti, pajusti smulkių daiktų formą, struktūrą, jais naudotis [2, 3].
Yra skiriamos 6 suėmimo formos (I priedas) [3]: 1) Sulenktais kabliu pirštais suėmimas;
2) Tarpupirštinis; 3) Plokštuminis; 4) Ţiupsninis 5) Cilindrinis 6) Sferinis
Kai kurie uţsienio autoriai skiria 2 plaštakos suėmimo formas: a) grubųjį suėmimą (jam priklauso sferinis ir cilindrinis) ir b) smulkųjį suėmimą (ţiupsninis, plokštuminis). Pirmasis būdingas dirbančiųjų fizinį darbą, antrasis – asmenų, dirbančių smulkų, precizinį darbą, plaštakai [2, 3]. Suėmimo tikslumas priklauso ne tik nuo plaštakos, bet ir nuo dilbio, alkūnės sąnario, peties juostos anatominių ir funkcinių elementų būklės bei jų pakitimų. Kad galėtume judinti pirštus (suimti daiktą), arčiau esantys sąnariai (riešo, alkūnės) turi būti stabilūs. Judesių metu susidaro harmoninga pusiausvyra tarp atskirų raumenų grupių tonuso. Dilbio lenkiamųjų ir tiesiamųjų, delno trumpųjų raumenų tonuso pusiausvyra susidaro tada, kai ranka yra funkcinėje padėtyje. Pastarąją reikia skirti nuo ramybės padėties, kuri yra miegant ir dėl skausmo (ligos, suţalojimo, netinkamai imobilizavus). Ramybės padėtyje ranka per riešo ir pirštų sąnarius būna šiek tiek sulenkta, nykštys priglaustas prie smiliaus, jo galinė falanga lengvai liečia II piršto radialinį paviršių. Funkcinei plaštakos padėčiai būdinga visų jos raumenų tonuso pusiausvyra, t. y. plaštaka pasiruošusi veiksmui. Jei plaštakos suţalojimai ir ligos gydomi jos neimobilizavus funkcinėje padėtyje, tai ji savo mase sulenkia riešo sąnarį, pertempia tiesiamųjų raumenų sausgysles, ir pirštai pasidaro nejudrūs, nykštys pritraukiamas, lėčiau ir sunkiau atsistato plaštakos funkcija. Kai pirštai imobilizuoti funkcinėje padėtyje, net ir susidarius rigidiškiems sąnariams, išlieka pusiau sulenkta pirštų padėtis, palanki suėmimo funkcijai. Šioje padėtyje imobilizuota plaštaka gali atlikti cilindrinį ir sferinį suėmimą, lengviau atsistato kitos judesių rūšys. Jei būtina plaštaką imobilizuoti funkcijai nepatogioje padėtyje (po sausgyslių, nervų
susiuvimo), reikia stengtis bent 1 – 2 sąnarius imobilizuoti funkcijai patogioje būklėje arba, praėjus trumpam periodui, imobilizacijos padėtį pakeisti [2, 4, 6].
PLAŠTAKOSSUŢALOJIMAI :
o Uţdarieji plaštakos suţalojimai (Pirštų sąnarių patempimas, uţdarieji pirštų sausgyslių trūkimai, plaštakos sumušimai, uţdarieji plaštakos kaulų lūţiai, riešakaulių, delnakaulių ir pirštakaulių išnirimai);
o Atvirieji plaštakos suţalojimai(atvirieji sausgyslių suţalojimai, atvirieji plaštakos kaulų lūţiai, atvirieji plaštakos kaulų išnirimai) [2, 3].
TRAUMŲ SKIRSTYMAS:
1. Pagal paţeistus audinius (odos, poodinio audinio, ertminės); 2. Pagal poveikį (tiesioginės, netiesioginės);
3. Pagal kiekį (pavienės, daugybinės, derintinės, kombinuotos) [1].
TRAUMŲ RŪŠYS: 1. Sumušimas; 2. Patempimas; 3. Plyšimas; 4. Lūţimas; 5. Nušalimas; 6. Nudegimas; 7. Suspaudimas [1].
DAŢNIAUSI RANKŲ KAULŲ LŪŢIAI:
1. Stipinkaulio lūţiai; 2. Alkūnkaulio lūţiai; 3. Abiejų kaulų lūţiai; 4. Lūţiai per riešą [1].
LŪŢIMŲ TIPAI:
1. Skersinis; 2. Įstriţinis;
3. Traiškytas; 4. Drugelio; 5. Segmentinis [1].
Dėl lūţimo sutrinka judėjimo – atramos aparato veikla. Lūţus kaulams, kinta įprastinė funkcinė ir anatominė pusiausvyra paţeistame segmente. Aktyvūs sąnario judesiai būna ryškiai riboti ar net visai negalimi. Laikinai išnyksta raumenų funkcija, tai galima paaiškinti tuo, kad po traumos sutrinka judėjimo – atramos aparato biomechanika [5]:
1. Prie kaulų besitvirtinančių raumenų disbalansas (pasikeičia raumenų prisitvirtinimo taškai); 2. Suardomas kaulo vientisumas;
3. Minkštųjų audinių, kraujagyslių ir nervų suţalojimas; 4. Ryškus metabolinės pusiausvyros sutrikimas lūţimo vietoje; 5. Stiprus skausmas sukelia refleksinį raumenų nepakankamumą; 6. Judėjimo ir atramos funkcijų sutrikimas [5].
Po traumos atsiradęs atraminės sąnario funkcijos sutrikimas gali būti:
1. Statinis (susijęs su statika, nejudamas), kada atraminė sąnario funkcija visai išnyksta;
2. Dinaminis (galintis kisti, atsirandantis dėl skirtingos raumenų funkcijos, susijusios su ryškiu kaulo vientisumo suardymu) [5].
Judesių apribojimas būdingas beveik visiems judėjimo – atramos aparato lūţimams. Įvykus traumai, sumaţėja ne tik aktyvūs, bet ir pasyvūs judesiai. Kartais, nustačius ryškiai sumaţėjusią judesių amplitudę, galima diagnozuoti sudėtingą sąnarinį lūţimą: pvz., įvykus stipinkaulio galvos (kaklo) lūţimui, ribojamas dilbio nugręţimas iki 60° ir atgręţimas iki 45° [5].
Galūnės sutrumpėjimas būdingas beveik visiems rankos kaulų lūţimams su fragmentų poslinkiu [5].
Viršutinės galūnės kaulai susideda iš viršutinės galūnės lanko ir viršutinės galūnės laisvosios dalies kaulų. Viršutinės galūnės lanko kaulai – raktikaulis ir mentė. Rankos kaulai susideda iš ţastikaulio, dilbio ir plaštakos kaulų [11].
Dilbis (lot. antebrachium) – rankos dalis, esanti tarp ţąsto ir plaštakos. Jį sudaro du kaulai: stipinkaulis (radius) ir alkūnkaulis (ulna) [12].
Stipinkaulis (lot. radius) - viršutinių galūnių kaulas, priskiriamas ilgųjų kaulų grupei. Į alkūnkaulio vidinę pusę yra atkreiptas stipinkaulio kūno aštrusis kraštas. Artimasis (proksimalinis) galas baigiasi gana taisyklinga ritinio formos stipinkaulio galva. Galvos gale yra sąnarinė duobutė. Tolimasis (distalinis) galas yra labai praplatėjęs ir stambus. Jo apačioje yra ovalo formos riešo sąnarinis paviršius, o vidiniame krašte - nedidelė alkūninė įlanka. Nuo šoninio krašto ţemyn nutįsta stipinkaulio ylinė atauga [12].
Alkūnkaulis (lot. ulna) – viršutinių galūnių kaulas. Kartu su stipinkauliu sudaro dilbio kaulus. Tai ilgasis kaulas, kurio kūnas yra trisienės prizmės formos. Artimajame (proksimaliniame) gale yra alkūnė. Tolimajame (distaliniame) gale yra alkūnkaulio galva [12].
1.2. STIPINKAULIO LŪŢIŲ EPIDEMIOLOGIJA
Stipinkaulio lūţiai – tai vieni iš daţniausiai pasitaikančių lūţių suaugusiems [II priedas, 1, 2
pav.]. Šie lūţiai sudaro 10-15 visų lūţių [2]. Daţnai sutinkami pagyvenusiame amţiuje, bet gali
įvykti ir bet kokiame amţiuje [14]. Pagyvenusioms pomenopauzinio laikotarpio moterims pasitaiko daţniau nei vyrams, moterų ir vyrų santykis yra 4:1 [15]. Tačiau, paauglių berniukų ir mergaičių santykis yra 3:1, todėl, kad šiame laikotarpyje daţni yra sportiniai pakenkimai [16].
Didţiausias lūţių pasitaikymas yra 5 – 14 metų ir 60 – 69 metų amţiaus ţmonėms [16, 18]. Ekstrasąnarinis metafizės lūţis įvyksta pagyvenusio amţiaus pacientams, dėl metafizės osteoporotinės ţievės. Intrasąnariniai lūţiai su sąnario paviršiaus poslinkiu įvyksta jauniems pacientams. Amţius įtakoja stipinkaulio ir riešo lūţių vietą. Vaikams daţniausiai lūţta stipinkaulio ar alkūnkaulio metafizė, jauniems suaugusiems – laivakaulis, vidutinio amţiaus ir vyresniems – tolimasis stipinkaulio galas arba stipinkaulis ir alkūnkaulis kartu [9].
Yra ryškus sezoniškumas (padaugėja ţiemos metu, kai slidu). Šie lūţiai apima nuo paprastų be poslinkio iki sudėtingų intrasąnarinių lūţių, paţeidţiančių ir kitas minkštųjų audinių struktūras [3, 17].
Nustatyta, jog Amerikoje 17% iš visų į gydymo įstaigas besikreipiančių ţmonių yra dėl riešo traumų [17].
Daţniausiai pasitaikantis dilbio kaulų lūţis yra tolimojo stipinkaulio galo lūţis. 1992 metais, remiantis atliktų tyrimų duomenimis, buvo paskelbta, jog tolimojo stipinkaulio galo lūţiai sudaro 1/6 visų uţregistruotų lūţių [18]. Paprastai jis nutinka krentant ant ištiestos rankos, taip pat gali būti dėl tiesioginio smūgio. Klasifikuojant šiuos lūţius svarbiausia yra: tolimojo stipinkaulio galo poslinkis, vidinis ar išorinis sąnario pakenkimas bei anomalijos susiję su alkūnkauliu arba riešo kaulais [10, 13, 18].
Šie lūţiai yra ţymi sergamumo prieţastis. Remiantis tyrimų duomenimis, nustatyta, kad tik 2,9% ţmonių patirtas stipinkaulio lūţis nesukėlė ilgalaikės negalios [19]. 40 – 78% tolimojo stipinkaulio galo lūţių yra susiję su trikampės skaidulinės kremzlės komplekso suardymu [19].
Dilbio tolimasis trečdalis yra daţniausiai pasitaikanti lūţio vieta vaikams. Yra nustatyta, kad šie lūţiai sudaro 35,8 – 45% visų vaikams pasitaikančių lūţių. Pagrindinis lūţio mechanizmas yra kritimas ant ištiestos rankos. Skirtingai nei suaugusiems, vaikams toks kritimas retai sukelia intrasąnarinį lūţį, tačiau jiems lūţis daţnai įvyksta metafizės ir diafizės susikirtimo vietoje. Tolimojo stipinkaulio galo lūţiai pasitaiko 81% vaikų, vyresnių nei 5 metai, daţniausiai 10 – 12 metų mergaitėms ir 12 – 14 metų berniukams. Berniukams pasitaiko daţniau nei mergaitėms [16].
1.3. TOLIMOJO STIPINKAULIO GALO ANATOMIJA
Sąnariniu atţvilgiu tolimasis stipinkaulio galas yra trikampio formos, kur stipinkaulio atauga yra kaip viršūnė, o trikampio pagrindas yra tolimasis stipininis alkūnkaulio sąnarys. Sąnarinis paviršius yra abipus įgaubtas stipininėje alkūnkaulio ir nugarinėje – delninėje plokštumose. Tolimojo stipinkaulio galo metafizės praplatėjimas prasideda 2 cm arčiau stipininio riešo sąnario. Metafizės ţievė yra plonesnė negu diafizės srityje. Delninis tolimojo stipinkaulio galo kraštas išplatėja, o nugarinis turi plokštesnį paviršių [3, 20].
Tolimasis stipinkaulio galas jungiasi su šiais riešo kaulais : laivakauliu ir mėnuliniu kaulu. Apie 80% rankos krūvio tenka tolimajam stipinkaulio galui, o 20% alkūnkauliui. Nedidelis iškilimas tarp laivelio ir mėnulio sąnarių, stipinkaulyje sudaro 2 atitinkamas duobutes. Išoriniai riešo raiščiai sujungia riešo kaulus su tolimuoju stipinkaulio galu ir yra daţnai paţeidţiami lūţio metu. Delniniai raiščiai, prasidedantys nuo stipinkaulio ir besitęsiantys alkūnkaulio kryptimi, apsaugo nuo riešo alkūninio nuokrypio. Jie susideda iš ilgųjų ir trumpųjų raiščių, kurie stabilizuoja stipininį riešo sąnarį [20]. Stipininis trikampio raištis ir stipininis laivakaulio raiščiai yra svarbiausi nugariniai raiščiai, jungiantys riešą su stipinkauliu.
Tolimasis stipinkaulio galas paprastai yra ilgesnis negu tolimasis alkūnkaulio galas, tačiau jis nevienodas skirtingiems ţmonėms ir trumpėja su amţiumi [21].
Tolimasis stipininis alkūnkauliosąnarys yra statmenas stipininiam riešo sąnariui. Pirmiausia tai rotacinis sąnarys, leidţiantis dilbio nugręţimą (pronaciją) ir atgręţimą (supinaciją) [3, 9].
Trikampė skaidulinė kremzlė (TSKK) uţdengia tolimąjį alkūnkaulio galą, sudarydama lygų, kongruentišką riešo sąnario paviršių, kur jis susijungia su artimąja riešo kaulų eile. TSKK susideda iš:
Trikampės skaidulinės kremzlės;
Delninių ir nugarinių stipininių alkūnkaulio raiščių; Meniskoidinio komplekso;
Alkūninio riešo tiesėjo raumens makšties; Alkūnkaulio kapsulės;
Raiščių [3, 22].
1.4. STIPINKAULIO LŪŢIO MECHANIZMAS
Traumos mechanizmas gali būti linkimo, suspaudimo, lūţimo ir sukimo jėgų derinys. Tolimojo stipinkaulio galo lūţiai skirstomi: Colles lūţiai – ekstrasąnariniai; Smith lūţiai – ekstrasąnariniai; Barton lūţiai – intrasąnariniai [3, 27].
Stipinkaulio tolimasis galas lūţta krentant ant atvestos į šalį, ištiestos rankos, remiantis į pagrindą plaštakos delniniu paviršiumi – Colles lūţis arba krentant ant atvestos į šalį rankos, remiantis į pagrindą nugariniu plaštakos paviršiumi – Smith lūţis [III priedas, 3, 4 pav.] [10, 24].
COLLES LŪŢIS
1813 metais Colles lūţį aprašė Abraham Colle. Tai daţniausiai pasitaikantis tolimojo stipinkaulio galo lūţis. Traumos poveikio rezultatas yra skersinis stipinkaulio lūţis 2 – 3 cm nuo stipinkaulio sąnarinio paviršiaus. Lūţgaliai daţniausiai būna pasislinkę į nugarinę pusę ir gali būti sutraiškyti. Lūţio modelis yra apibūdinamas kaip „sidabrinės šakutės“ deformacija. Yra nustatyta, kad 50 – 60% atvejų yra susiję su alkūnkaulio ataugos lūţimu [23].
Colles lūţio komplikacijos: potrauminė artrozė, volkmano kontarktūra, riešo tunelinis sindromas [23]. Šis lūţis pagyvenusio amţiaus ţmonėms pasitaiko daug daţniau kaip osteoporozės rezultatas [24].
SMITH LŪŢIS
Smith lūţis 1847 metais buvo aprašytas Robert Smith. Suţalojimo prieţastis kritimas ant
nugarinės plaštakos pusės. Tai priešingas lūţis Colles lūţiui. Tolimesnieji lūţio fragmentai pasislenka į lenkėjų raumenų pusę. Šis lūţis daţnai apibūdinamas kaip „kastuvo“ formos lūţis [24].
BARTON LŪŢIS
Barton lūţį 1838 metais apibūdino John Rhea Barton. Šis lūţis apima tolimosios stipinkaulio
dalies nugarinio krašto suţalojimus. Manoma, kad delninis Barton lūţio mechanizmas yra toks pat kaip Colles lūţio, skiriasi tuo, jog įvyksta stipresne jėga ir esant didesniam riešo apkrovimui. Nugarinio Braton lūţio prieţastis yra kritimas ant ištiesto ir nugręţto (pronuoto) riešo, kai yra suspaudţiamas nugarinis riešo kraštas. Ryškiausias bruoţas – riešo subliuksacija. Lūţis apima delninį arba nugarinį stipinkaulio kraštus, o lūţio mechanizmas yra intrasąnarinis (1 pav.). Barton lūţis turi keletą riešo poslinkio laipsnių. Riešo poslinkis atskiria šį lūţį nuo Colle ir Smith lūţių. Tam, kad įvertinti riešo subliuksacijos laipsnį, būtina atlikti rentgenogramą. Delninio tipo paţeidimas pasitaiko daţniau negu nugarinio tipo [23].
1 pav. Barton lūţių skirstymas
BARTON LŪŢIAI SKIRSTOMI
NUGARINĖS PUSĖS DELNINĖS PUSĖS
DAŢNAI SUKELIA RIEŠO SUBLIUKSACIJĄ
1.5. STIPINKAULIO VIDURINIO TREČDALIO LŪŢIAI
Tai gana daţni lūţiai. Pagrindiniai lūţiai:
1. Monteggia – “apsigynimo” lūţimas. Alkūnkaulio diafizės lūţimas ir stipinkaulio galvutės
išnirimas (plyšta lig. annulare).
2. Galeazzi – “puolimo” lūţimas. Lūţta stipinkaulis, o alkūnkaulio tolimasis galas išnyra. Tai
daug retesnis lūţis. Jį 1842 metais aprašė Cooper, o po 92 metų išsamius tyrimus apie šį lūţį pristatė italų chirurgas Ricardo Galeazzi, kurio garbei ir buvo pavadintas lūţis [25].Galeazzi lūţiai sudaro 3 - 7% visų dilbio lūţių ir yra daţniau diagnozuojami vyrams[25] .
1.6. STIPINKAULIO GALVOS IR KAKLO LŪŢIAI
Šie lūţiai nutinka krintant ant alkūnės sąnario šoninio paviršiaus ar smūgio į alkūnės sąnarį metu, taip pat krintant ant ištiestos rankos, kai poveikio jėga perduodama į viršų stipinkauliu ir stipinkaulio galva atsiremia į ţastikaulio galvutę. Skiriami lūţiai be poslinkio, išoriniai kraštiniai, vidiniai kraštiniai, skeveldriniai, lūţiai su galvutės išnirimu. Vienas iš stipinkaulio galvos lūţių yra
Essex – Lopresti lūţis, kuomet lūţta stipinkaulio galva ir kartu yra suardomas tolimasis stipinkaulio –
alkūnkaulio sąnarys [2].
1.7. STIPINKAULIO LŪŢIŲ KLASIFIKACIJA
Yra daug klasifikavimo sistemų. Dauguma jų yra pagrįstos rentgenogramomis. Daţniausiai naudojamos: Melone, A.O. Frykman„o, Mayo, Thomas klasifikacijos. Šios klasifikavimo sistemos remiasi intrasąnarinių pakenkimų bei sutraiškymo apimtimi ir yra naudingos parenkant gydymo metodus, tačiau nenusako galutinių rezultatų [26].
Universali tolimojo stipinkaulio galo lūţių klasifikacija buvo pasiūlyta 1990 metais. Ši sistema buvo pagrįsta ekstrasąnarinių ir intrasąnarinių, bei stabilių ir nestabilių lūţių koncepcija. Klasifikacija buvo sudaryta kaip pagrindinis gydymo algoritmas. Ji pagrįsta dviem principais: 1) klasifikacija nusako gydymą (pagal klasifikaciją pritaikomas gydymas); 2) klasifikacija susijusi su laukiamais ilgalaikiais funkciniais rezultatais [27].
1.8. STIPINKAULIO LŪŢIŲ GYDYMAS
Vienas iš svarbiausių tyrimų yra rentgeno diagnostika. Gydymas parenkamas remiantis rentgeno nuotraukomis. Atliekamos dviejų krypčių rentgenogramos. Jei diagnozė neaiški, tikslinga atlikti papildomą (įstriţą) rentgenogramą. Rentgenogramų analizė padeda nustatyti lūţimo lokalizaciją ir jo pobūdį, fragmentų dislokacijos dydį, įvertinti sąnarinių paviršių kongruentiškumą, kontroliuoti kaulinio rumbo susidarymą. Kai kurių traumų atveju būtina atlikti palyginamąsias rentgenogramas [5, 30].
Kompiuterinė tomografija naudinga esant traiškytiniems lūţiams, taip pat gali būti naudojamas magnetinis rezonansas, tam, kad kompleksiškai įvertinti lūţį bei susijusius paţeidimus, ir suplanuoti chirurginį gydymą [28, 29].
Stipinkaulio aukštis yra nustatomas iš rentgenogramos vaizdo. Tai yra išmatavimas tarp 2 lygiagrečių linijų, einančių statmenai ilgajai stipinkaulio ašiai. Viena linija brėţiama sąnariniu stipinkaulio paviršiumi, kita prie stipinkaulio ataugos smaigalio. Normalus stipinkaulio aukštis yra 9,9 – 17,3 mm [30]. Matmenys, maţesni nei 9 mm, suaugusiems parodo traiškytą arba suspaustą stipinkaulio galvos lūţį. Jei diagnozė yra neaiški, palyginama su sveikąja ranka [24].
Svarbiausi veiksniai, nulemiantys gydymo rezultatus yra šie: Stipinkaulio sutrumpėjimas 2 mm;
Stipinkaulio palinkimas daugiau nei 15°; Sąnarinis laiptelis 1 – 2 mm;
Sąnariniai tarpai didesni nei 1 mm [26, 31].
Remiantis klinikinio tyrimo duomenimis, nustatyta, kad 25% pacientų stipinkaulio tolimojo galo sutrumpėjimas 3 – 5 mm, turėjo neigiamų pasekmių [32]. Stipinkaulio sutrumpėjimas sukelia trikampės skaidulinės kremzlės komplekso paţeidimą, jis tampa pernelyg įtemptas ir apriboja sukimą (rotaciją) [26, 32].
Stipinkaulio palinkimo praradimas, taip pat yra veiksnys, įtakojantis neigiamas pasekmes, bei sukeliantis stipininį rankos pakrypimą. Stipinkaulio palinkimas nors 10° sukelia tolimojo stipinkaulio galo apkrovimo pokytį. Lūţis su nugariniu (dorsaliniu) palinkimu apriboja delninį lenkimą [33].
Nustatyta, kad sąnarinis laiptelis, didesnis negu 2 mm, sukelia stipininio riešo sąnario degeneracinius pokyčius [34] . Taip pat nustatyta, kad 1 mm laiptelis yra susijęs su padidėjusiu skausmu, sumaţėjusia judesių amplitude bei griebimo jėgos sumaţėjimu [26].
Pastebėta, jog sąnariniai tarpai yra svarbiausias veiksnys, nulemiantis funkcijos atgavimą. Intrasąnariniai tarpai gali pakeisti stipininio riešo sąnario kongruentiškumą. Ţymus funkcijos pablogėjimas atsiranda kai sąnariniai tarpai didesni nei 1 mm [26, 40].
KAULŲ LŪŢIŲ GYDYMO METODAI
Konservatyvus ( imobilizacijos metodas, trakcinis metodas) gydymo būdas. Gydymo tikslai:
1. Sugrąţinti anatominį suţaloto kaulo vientisumą ir sąnarinių paviršių kongruentiškumą; 2. Neutralizuoti jėgas, sąlygojančias antrinę lūţgalių dislokaciją;
3. Sutrumpinti išorinės imobilizacijos laiką;
4. Anksti pradėti aktyvius ir pasyvius traumuotos rankos sąnarių judesius; 5. Sudaryti palankias sąlygas kauliniam rumbui susidaryti;
6. Sugrąţinti atraminę galūnės funkciją;
7. Sutrumpinti stacionarinio gydymo ir nedarbingumo laiką; 8. Išvengti ankstyvos deformuojančios artrozės.
Tam atliekama: repozicija (lot. repositio – sugrąţinimas) – lūţusio kaulo dislokuotu fragmentų atitaisymas (2 pav.); retencija (lot. retentio – sulaikymas) – apsaugojimas nuo antrinės dislokacijos; reabilitacija (lot. rehabilitatio – atgavimas) – priemonių, padedančių atgauti ţmonių su sutrikusiomis judėjimo – atramos aparato funkcijomis sveikatą ir darbingumą, kompleksas [5].
2 pav. Repozicijos atlikimo būdai
NAUDOJANT ILGALAIKĮ TEMPIMĄ RANKOMIS
atsiţvelgiant į ligonio amţių, kūno masę, lūţimo lokalizacijos ir dislokacijos laipsnį, fragmentai gali būti reponuojami naudojant
MINKŠTŲJŲ AUDINIŲ TEMPIMĄ (manţetinį, leukoplastinį) SKELETINĮ TEMPIMĄ (Kiršnerio virbalas) IŠORINĖS FIKSACIJOS APARATUS REPOZICIJA
Chirurginis (osteosintezė) gydymo būdas (3 pav.). Operacijos tikslai:
1. Sugrąţinti sąnarinių paviršių kongruentiškumą ir anatominį kaulo vientisumą; 2. Atlikti stabilią metaloosteosintezę;
3. Sudaryti palankias sąlygas kauliniam rumbui susidaryti; 4. Atsisakyti išorinės imobilizacijos gipso tvarsčiu;
5. Anksti pradėti aktyvią ir pasyvią mankštą;
6. Išvengti ankstyvos deformuojančios artrozės [5].
3 pav. Repozicijos atlikimo būdai
KAULŲ LŪŢIŲ GIJIMO EIGA
I Stadija – iki 10 dienų (drebučių pavidalo masė, hematomoje didėja kalcio ir fosforo iš kaulų lūţgalių).
II Stadija – 10 – 50 dienų (susidaro kolageninės skaidulos, nuo 42 dienos granuliacinis audinys keičiamas į kremzlinį, jis kalcinuojasi).
III Stadija – 50 – 90 dienų (kliniškai lūţgaliai nejuda, nors rumbo nesimato) [1]. ATVIRA LŪŢGALIŲ REPOZICIJA
ir osteosintezė metaline plokštele
FRAGMENTŲ REPOZICIJAI IR STABILIAI METALOOSTEOSINTEZEI
naudojami šie būdai
UŢDARA LŪŢGALIŲ REPOZICIJA ir osteosintezė intraosaline
vinimi
UŢDARA FRAGMENTŲ REPOZICIJA ţiediniais ar strypiniais išorinės
Kaulų lūţiai suauga dviem būdais: pirminiu ir antriniu [1]. Kaulo rumbo susidarymo greitį veikia šie faktoriai:
1. Amţius (1 m. – 1 mėn., 15 m. – 2 mėn., 50 m. – 4 mėn.);
2. Endokrininiai pokyčiai ( anemija, osteoporozė, avitaminozė, laktacija, hormonų vartojimas); 3. Vietiniai faktoriai (lūţio tipas, aprūpinimas krauju) [1].
Kaulų lūţių vidutiniai suaugimo terminai savaitėmis: o Dilbio kaulų kūnai – 4-7 savaitės;
o Dilbio tolimųjų galų – 5-6 savaitės; o Delnakaulių – 4-6 savaitės [1].
1.8.1. TERAPIJA ESANT ATVIRAI REPOZICIJAI
Lūţio stabilumo ir anatominio kaulų bei sąnarinių paviršių vientisumo atstatymas atviros repozicijos būdu, naudojant vidinę fiksaciją, leidţia terapeutui pradėti ankstyvus judesius netrukus po atstatymo. Ankstyvi judesiai sumaţina sustingimą ir padeda kremzlės atsistatymui esant intrasąnariniams lūţiams. Didelis dėmesys turi būti skiriamas edemos sumaţinimui [35, 37].
Vidinės fiksacijos poveikis yra sustiprinamas naudojant termoplastinį įtvarą, kuris nešiojamas 6 savaites, kol lūţis suauga (kol susiformuoja kaulinis rumbas) [IV priedas, 5 pav.] [45]. Skausmo, patinimo kontrolė bei judesių amplitudės didinimo pratimai pirštams ir artimiesiems sąnariams yra panašūs į tuos, kurie taikomi esant uţdarai repozicijai [3].
Esant labai dideliam paţeidimui, kai yra traiškytinai ir su poslinkiu lūţiai, daţniausiai taip pat būna paţeisti ir minkštieji audiniai. Siekiant gerų rezultatų yra būtina anksti atkurti pirštų judesius ir sausgyslių slydimą. Daţnas yra patinimas, kuris riboja tiek riešo, tiek pirštų judesių amplitudę bei sausgyslių slydimą. Pakaitomis yra taikoma šalčio terapija derinant su suspaudimu (tarp uţsiėmimų edemos kontrolei naudojamas lengvai apspaudţiantis įvyniojimas). Turi būti stebima kraujotaka, ypač jei buvo paţeista kraujotakos sistema, nes gyjantiems audiniams reikalinga pakankama kraujotaka. Be to apspaudţiantys audiniai (įvyniojimai) neturėtų trukdyti atlikti pratimus [3, 38].
Pratimų programa pradedama sekančią dieną po operacijos. Yra būtina pakankama skausmo kontrolė. Aktyvių ir pasyvių judesių programos turi būti pritaikomos individualiai, priklausomai nuo paciento būklės. Nepakanka vien tik judinti pirštus. Paprastai yra būtina atlikti atskirus pratimus delniniams pirštų sąnariams. Tam, kad išlaikyti sausgyslių slydimą yra svarbu atlikti sausgyslių tiesėjų ir lenkėjų pratimus. Išoriniai tiesėjai yra virš lūţio vietos bei sulaiko ar apriboja gyjančių audinių suaugimą [3, 39].
Jei pirštų sąnarių judesių amplitudė negali būti palaikoma, tai naktį ir protarpiais dieną (jei būtina), saugios imobilizacijos padėtyje turi būti naudojamas statinis įtvaras [IV priedas, 6 pav.] [3, 46].
Riešo pratimai gali būti pradedami praėjus keletui dienų po fiksacijos. Pirmiausiai yra pradedami nedidelės apimties tiesimo/lenkimo ir atgręţimo/nugręţimo pratimai. Yra akcentuojamas izoliuotas riešo tiesimas atliekant tenodezio judesį. Kai paciento būklė pagerėja, judesių amplitudė gali būti padidinama. Vėliau pridedami nukrypimo (deviacijos) pratimai. Pratimų programa turi būti sudaryta iš 4 – 5 specialių pratimų. Pacientas turi sugebėti atlikti pratimus taisyklingai, reguliariai (kas valandą ar kas 2 valandas). Pacientui atliekant per daug pratimų, jie gali būti atliekami netaisyklingai, be to tai yra sudėtinga ir vargina. Kai lūţis sugyja, maţdaug po 6 savaičių, terapija yra tęsiama taip pat kaip nuėmus gipsą [3].
1.8.2. TERAPIJA ESANT UŢDARAI REPOZICIJAI
Terapijos tikslai – padidinti judesių amplitudę, jėgą ir funkciją nepakenkiant lūţio gijimui. Didţiausias dėmesys šiame etape yra skiriamas: neimobilizuotų sąnarių judesių amplitudės palaikymui, skausmo ir patinimo kontrolei [3].
Kai imobilizuota gipsu. Paciento ligos istorijos ţinojimas apie kitus esamus ar buvusius
nusiskundimus, tokius kaip: ankstesni paţeidimai, osteoartritas ar cukrinis diabetas, padeda terapeutui nustatyti galimas problemas ir pritaikyti atitinkamą terapijos programą [3].
Skausmas gali būti poţymis, kad gipsas yra per siauras (per ankštas), kad gali būti nervo paţeidimas ar suspaudimas, arba skausmas gali atsirasti dėl pernelyg įtemptų raumenų. Kol nėra pakankamos raumenų jėgos, judesys atliekamas nepilna amplitude [3, 40].
Raumenų tempimo technikos yra derinamos su raumenų stiprinimo programomis. Jei riešo tiesimas yra labai silpnas, tai tam, kad paskatinti normalų judesį, yra naudojamas dinaminis riešo tiesimo įtvaras [IV priedas, 7 pav.] [43]. Įtvaras nešiojamas protarpiais ir negali būti riešo pratimų pakaitalas. Kai pacientas pats tiesdamas riešą gali atlikti lengvas kasdieninės veiklos uţduotis, riešo įtvaras turi būti nebenaudojamas [3, 40].
Ankstyvose stadijose, kai lenkimas per DPS sąnarius yra silpnas, gali būti naudojamas lenkimo įtvaras nakties metu, suteikiantis nuolatinę DPS lenkimo padėtį [IV priedas, 8 pav.] [3, 44].
1.8.3. TERAPIJA PO IŠORINĖS FIKSACIJOS
Įtvaras yra formuojamas taip, kad tiktų aplink fiksatorių ir tuo pat metu suteiktų atramą riešui bei dilbiui. Didelis dėmesys turi būti skiriamas išorinės fiksacijos vietų prieţiūrai. Jei aparato varţtų padėtis riboja sausgyslių slydimą gali reikėti modifikuoti arba pritaikyti pratimų programą. Taip daţnai atsitinka kai išorinės fiksacijos vieta yra II delninis pirštų sąnarys ir yra apribojamas rodomojo piršto tiesėjų sausgyslės slydimas [36]. Labai svarbūs yra tiek aktyvaus, tiek pasyvaus lenkimo pratimai (ypač DPS sąnario) [41, 48].
Kai kurie fiksatoriai gali būti atrakinami, tam, kad būtų galima atlikti nedidelės amplitudės riešo tiesimą ir lenkimą. Prieš atliekant bet kokius riešo pratimus, reikia pasitarti su chirurgu, kad išvengti antrinės lūţgalių dislokacijos [3, 41].
Praėjus 4 – 8 savaitėms fiksatorius yra nuimamas, tada yra pritaikomas termoplastinis riešo tiesimo įtvaras [IV priedas, 9 pav.] [47]. Įtvaras palaiko lūţgalius kol jie visiškai sugyja, tai gali uţtrukti papildomai 4 savaites. Tuo metu pradedami pirštų bei riešo pratimai ir nedidelio laipsnio griebimo stiprinimo judesiai [41, 48].
1.9. STIPINKAULIO LŪŢIŲ KOMPLIKACIJOS
Vieno tyrimo duomenimis, 22% pacientų, patyrusių stipinkaulio lūţį, būna sunkių komplikacijų [49]. Daţniausiai pasitaikančios komplikacijos: periferinių nervų paţeidimai; riešo tunelinis sindromas; potrauminis riešo sąnario osteoartritas, apribojantis judesių amplitudę; heterotopinė osifikacija (sukaulėjimas); simpatinė refleksinė distrofija; sausgyslių plyšimai, nesuaugimas [42, 51].
Tolimojo stipinkaulio galo lūţis daţnai sumaţina griebimo jėgą 30% bei apriboja riešo sąnario judesių amplitudę. Uţsitęsusi imobilizacija sukelia sustingimą dėl atsiradusių sąaugų: jos susiformuoja sausgyslėse kertančiose riešą, riešo sąnaryje ir tarp raiščių. Pirštai turi būti pradedami judinti kuo anksčiau, kad sumaţinti sustingimą DPS sąnariuose ir išvengti lenkėjų sausgyslės suaugimo[3, 50] .
Tiesėjų sausgyslių uţdegimas gali atsirasti dėl sausgyslės trynimosi į vidinės fiksacijos aparatą. Ilgojo nykščio tiesėjo raumenssausgyslė gali nutrūkti 1 iš 300 patyrusių tolimojo stipinkaulio galo lūţį. Ji gali plyšti dėl: sausgyslės suspaudimo arba aštrių lūţgalių kraštų [49]. Sausgyslių plyšimai įvyksta dėl atvirų lūţių, dideliu greičiu ir didele jėga įvykstančių traumų. Sausgyslių plyšimo paplitimas yra maţesnis negu 0,2% ir gali būti vėlesnė lūţio pasekmė [17].
Simpatinė refleksinė distrofija daţniausiai atsiranda pirmą arba antrą savaitę po lūţio. Pacientas skundţiasi stipriu skausmu, nebūdingu lūţiui, ranka pasidaro šilta, parausta bei patinsta.
Ankštas gipso įtvaras gali pabloginti SRD simptomus. SRD reikia anksti atpaţinti ir pakoreguoti gydymą. Gipsą reikia nuimti ir uţdėti naują. Gali būti reikalinga aktyvi nesukelianti skausmo pratimų programa, skausmo kontrolei naudojant TENS [3, 49].
Nervų paţeidimai. Daţniausiai pasitaikanti komplikacija, susijusi su minkštųjų audinių
paţeidimu, yra periferinių nervų disfunkcija. Alkūninio nervo (n. ulnaris) ir vidurinio nervo (n.
medianus) suţalojimai yra rimta traumos komplikacija. Daţniausiai paţeidţiamas yra vidurinis nervas.
Vidurinio nervo suspaudimas gali atsirasti dėl pirminio lūţgalių poslinkio arba dėl vėliau atsirandančio patinimo. Tai pasitaiko 13% patyrusiųjų kaulų lūţius [49]. Vidurinis nervas daţniau suţalojamas riešo sąnario kanale. Čia nervas eina netoli paviršiaus, tarp lenkiamųjų raumenų sausgyslių. Jis gali būti suţalotas ir nykščio srityje. Čia vidurinis nervas gali būti nupjautas tiek traumos, tiek ir operacinės intervencijos metu [13, 49].
Rečiau suspaudţiamas alkūninis nervas. Jis gali būti suţalotas, kai ţaizda yra riešo sąnario alkūninėje pusėje. Suţalojus šį nervą dilbio apatiniame trečdalyje, sutrinka ne tik jutimo funkcija, bet ir pirštų judesiai [13, 49].
Stipininis nervas (n. radialis) gali būti suţalojamas fiksacijos aparatu. Suţalotas šis nervas maţiau sutrikdo plaštakos funkciją negu paţeisti alkūninis ir vidurinis nervai. Stipininis nervas inervuoja plaštakos tiesiamojo paviršiaus stipininę pusę ir turi tik sensorines skaidulas, todėl tuomet, kai jis suţalotas plaštakos lygyje, pastarosios funkcija nenukenčia [3].
Pirštų judesiai gali būti sutrikę ne tik dėl suţalotų kaulų, bet ir dėl sausgyslių suţalojimo, todėl reikia patikrinti pirštų jutimą. Suţalotus plaštakos ir pirštų nervus visada reikia susiūti. Kuo nervai tolimiau (distaliau) suţaloti, tuo jie greičiau atsistato (per 10 dienų regeneruoja 1 cm pirštų nervų). Jei nervai suţaloti ties riešo sąnariu ir aukščiau, jų funkcija atsistato daug lėčiau. Atsistatant nervui, anksčiausiai atsiranda jo inervuojamosios dalies apsauginis (lietimo, temperatūros, skausmo) jutimas, vėliau – diskriminacinė jutimo forma, t.y. skiriami vienu momentu liečiami du taškai. Ši forma atspindi stereognozinį jutimą, tūrinį daiktų atpaţinimą.
Arterijų pakenkimai. Įvyksta esant atviriems ir uţdariems lūţiams, stipinkaulio bei
alkūnkaulio dislokacijoms [49].
Trauminė plaštakos edema. Yra skiriamos dvi trauminės plaštakos edemos formos: minkštoji
ir kietoji. Manoma, kad kietąja edema pasireiškia kitos komplikacijos. Trauminės edemos prieţastis yra veninė ir limfinė stazė, serozinė – fibrozinė eksudacija. Ši komplikacija atsiranda dėl kraujagyslių inervacijos disfunkcijos, o pasireiškia padidėjusia limfos eksudacija į minkštuosius audinius. Ši komplikacija gali atsirasti po bet kokio uţdegimo. Praėjus kuriam laikui po traumos, kai plaštakos judesiai jau atsistatę, plaštaka vėl patinsta, pirštų judesiai tampa riboti. Ligonis negali sugniauţti kumščio ir išlaikyti smulkių daiktų. Pasyviai tiesiant ir lenkiant pirštus skauda. Tačiau uţdegimo reiškinių nėra. Oda blyški, blizganti, drėgna, cianoziška, odos raukšlės išsilyginusios. Patinsta ir
pamatinių pirštakaulių sritis, labai retai – dilbis. Pirštų judesiai ne tik riboti, bet ir skausmingi. Negydant, limfagyslės ir venų kapiliarai pasidaro neelastiški, ir liga komplikuojasi nuolatine kietąja plaštakos edema, kurios klinika panaši į minkštosios kliniką, tik eiga sunkesnė: poodis sukietėja, pirštai esti nelankstūs [50].
Deformacijos. Jas galima suskirstyti į:
1. negrįţtamąsias; 2. atstatomąsias.
Negrįţtamosioms deformacijoms priskiriamos tokios deformacijos, kada traumos metu yra nutraukiami pirštai, sutraiškomi plaštakos ir pirštų svarbūs elementai (kraujagyslės, sausgyslės, nervai), suţalojama daug minkštųjų audinių. Šių defektų atstatyti neįmanoma, plaštakos funkcija daugiau ar maţiau sutrinka [3, 49].
Atstatomųjų plaštakos ir pirštų deformacijų yra gana daug. Jos susidaro dėl traumų ir įvairių ligų (pūlinių). Daţnai, atliekant pirminį chirurginį ţaizdos sutvarkymą, numatomos vėlesnės rekonstrukcinės operacijos. Kai suţeidimo zona plati, iš pradţių atliekama kaulų osteosintezė, susiuvama oda ir nervai, o sausgyslių rekonstrukcinės operacijos daromos uţgijus ţaizdoms. Jei traumos metu sunkiai suţalojami kiti organai, plaštaka gydoma vėliau [51].
1.10. REABILITACIJA PO VIRŠUTINIŲ GALŪNIŲ LŪŢIŲ
Reabilitacija – tai medicinos, socialinių, profesinių ir teisės priemonių komplekso taikymas, siekiant maksimalaus asmens funkcinio aktyvumo (PSO). Tinkama pacientų reabilitacija padeda sugrąţinti judėjimo funkcijas, darbingumą bei gerina gyvenimo kokybę. Taip pat padeda sutrumpinti gydymą stacionare bei sumaţinti suvartojamų vaistų kiekį [8].
Bendrieji reabilitacijos principai:
1. Prieinamumas – turi būti taikoma visiems, kuriems jos reikia;
2. Tinkamas laikas – turi būti pradedama pirmomis ligos ar traumos dienomis;
3. Reabilitaciją vykdo reabilitacijos specialistų komanda: fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojas, slaugytojas, kineziterapeutas, ergoterapeutas, socialinis darbuotojas, psichologas, šeimos narys, likimo draugas, ortopedas;
4. Kompleksiškumas (medicininė, profesinė ir t.t.);
5. Aktyvus, motyvuotas paciento dalyvavimas. Paciento pastangos taip pat turi įtakos galutiniams rezultatams;
6. Reabilitacijos programų individualumas;
7. Aplinkos ir techninių priemonių pritaikymas – maksimaliai artinama prie gyvenamosios vietos;
8. Informacijos teikimas, šeimos narių įtraukimas; 9. Grįţtamojo ryšio uţtikrinimas;
10.Ekonominio efektyvumo vertinimas [8, 63].
Skiriamos šios reabilitacijos rūšys:
1. medicininė – tai gydymo priemonės, kurios skiriamos, kad ligonis greičiau pasveiktų; 2. socialinė – priemonių kompleksas ligoniui padėti prisitaikyti aplinkoje, buityje;
3. profesinė – darbo įgūdţių įsisavinimas ( ligoniui dėl sutrikusios plaštakos funkcijos kartais tenka pakeisti darbą ) [8].
Reabilitacijos rezultatai priklauso nuo kompleksinio gydymo: chirurginės intervencijos, kineziterapijos, fizioterapinių procedūrų, masaţo, ergoterapijos [7, 8].
Reabilitacija pradedama pirmomis dienomis po traumos ir operacijos, priklausomai nuo lūţio ir minkštųjų audinių būklės. Sąnariai, esantys šalia lūţio, turėtų būti imobilizuoti; be to esant atviram lūţiui, raumenų bei sausgyslių veikla apie lūţio vietą gali erzinti minkštuosius audinius ir sumaţinti atsparumą infekcijai. Pirmą parą skiriami sveikų pirštų judesiai, kurie pagerina kraujo apytaką, sumaţina edemą, teigiamai veikia sąnarių, raiščių, sausgyslių anatominius elementus ir jų funkciją.
Taip pat raumenims susitraukiant dalyvauja centrinė nervų sistema, todėl greičiau sunormalėja judesių koordinacija [8, 54, 57]. Labai svarbu paskirti tinkamus judesius po imobilizacijos. Optimaliausi yra aktyvūs (o ne pasyvūs) pirštų judesiai iki skausmo, o ne “per skausmą”. Judesių apimtis laipsniškai didinama, jie atliekami su pasipriešinimu ( pirštų raumenų tonusui ir jėgai atstatyti ), vėliau ritmas spartinamas (koordinacijai sureguliuoti). Atliekami aktyvūs ir pasyvūs pratimai sąnario mobilumui uţtikrinti, atsiţvelgiant į minkštųjų audinių gijimą. Reikia įvertinti neurologinį deficitą, kuris sąlygoja aktyvių judesių sumaţėjimą, o taip pat atitinkami sąnariai turėtų būti įtvare funkcinėje padėtyje, kad būtų galima išvengti kontraktūrų [40, 57].
Uţsiėmimai su ligoniais vyksta grupėmis arba individualiai. Uţsiėmimai organizuojami ţaidimo forma, panaudojant įvairius įrankius, kamuolius ir kt. Tokiu būdu nejučiom prislopinamas plaštakos nepilnavertiškumo ţidinys smegenų ţievėje, savaime atsipalaiduoja raumenys, atsistato jėga ir judesių koordinacija. Judesius, kuriuos ligonis išmoksta gydymo metu, turi keletą kartų per dieną kartoti namuose. Kartu su medicinine reabilitacija skiriami pratimai ir buitinei reabilitacijai. Ligoniui siūloma namuose atlikti darbus, kurie nesukelia skausmų: suţalota ranka valgyti, nešti krepšelį, uţsegti sagas, megzti, lipdyti iš molio plastilino. Tobulėjant įgūdţiams, laipsniškai pereinama prie profesinės reabilitacijos, tačiau profesinė reabilitacija turi būti pradedama kuo ankščiau, kad būtų uţtikrintas visavertis sugrįţimas į visuomenę [8, 52, 55].
Viena iš reabilitacijos priemonių yra masaţas. Jis kontraindikuotinas traumos ir uţdegimo ūminiu laikotarpiu. Masaţo tikslas – pagerinti kraujo apytaką ir raumenų tonusą. Sąnarių sritys paprastai nemasaţuojamos. Masaţuojami dilbio, ţasto, peties juostos raumenys. Plaštakos funkcijai atstatyti taip pat tinka vibromasaţas ir hidromasaţas [57].
Gana svarbi bendrosios reabilitacijos priemonė yra fizioterapinės procedūros. Jų paskirtis yra įvairi, todėl visada jas reikia skirti individualiai [8, 57].
Plaštakos judesiams atstatyti tikslinga skirti parafino procedūras [8].
Reabilitacijos efektyvumui labai svarbu sergančiojo pastangos, noras. Tačiau kartais ligonis po plaštakos suţalojimo gali įprasti turėti nejudrią plaštaką, kuria vengia naudotis buityje, darbe. Tai dvi prieštaraujančios viena kitai reabilitacijos baigtys: įprotis – pasyvus faktorius, o plaštakos pritaikymas – aktyvus, nes jis reikalauja iš ligonio didelių fizinių ir psichinių pastangų. Kartais tenka stebėtis, kaip ligonis su deformuota plaštaka atlieka darbus, kurių kartais nepajėgia dirbti ţmonės su sveikomis rankomis [56, 57].
Ergoterapija turėtų būti taikoma visos imobilizacijos metu, kuris daţniausiai trunka 3-5 savaites. Reikia sekti edemą. Ranką reikia laikyti pakeltą, jei yra bent kokie edemos reiškiniai. Veikla, kuri gerina silpnus motorinius judesius, skatins suţalotos rankos normalų funkcionavimą. Ši veikla turi būti pradedama kuo greičiau, kai tik nebejaučiamas skausmas. Ankstyvi judesiai padės išvengti sausgyslių sustandėjimo. Limfinės sistemos ir kraujagyslių stimuliacija sumaţins edemos tikimybę.
Kai tik gipsas ar įtvaras yra nuimami, turi būti įvertinta paciento rankos funkcija. Įtvaras gali būti naudojamas deformacijoms koreguoti, atsiradusioms po imobilizacijos arba gali būti naudojamas apsaugoti pirštus nuo pakartotinės traumos [58, 59, 62].
Tolimojo stipinkaulio galo Colles lūţiai yra daţniausiai pasitaikantis paţeidimas, kuris gali įtakoti riešo lenkimo ribojimą arba riešo lenkimą ir tiesimą, ir taip pat pronaciją ir supinaciją [42].
Riešo laivakaulis yra antras pagal paţeidimo daţnumą. Jis daţniausiai lūţta kai ranka yra dorsifleksijoje traumos metu. Artimosios laivakaulio dalies lūţiai gali sąlygoti blogą šios srities aprūpinimą krauju [57].
Sustingimas ir skausmas yra daţniausios kaulų lūţių komplikacijos. Edemos kontrolė kartu su ankstyvais judesiais ir geru paciento informavimu bei parama, sumaţins komplikacijų galimybę [54].
Po imobilizacijos labai svarbu šalinti liekamuosius potrauminius reiškinius: 1. sąnarių kontraktūras;
2. raumenų hipotrofiją ir atrofiją;
3. raumenų jėgos ir ištvermės susilpnėjimą;
4. atstatyti lygiavertę galūnės statinę ir motorinę funkcijas.
Kontraktūrų susidarymas po traumų priklauso nuo daugelio veiksnių. Lūţęs kaulas, taigi ir galūnė, fiksuojama tam tikroje fiziologinėje arba specialioje padėtyje. Potrauminė kontraktūra nėra vien tik raumenų neveiklos paseka. Traumos metu mikštuosiuose audiniuose vyksta daugybė mikrotraumų, sutrinka kraujotaka, refleksiškai dėl skausmo padidėja raumenų tonusas, sutrinka sinergistų ir antagonistų koordinacinis ryšys. Raumuo, būdamas ilgalaikėje neveikloje, praranda tobulą koordinacinį ryšį su motoriniais centrais, trumpėja sausgyslinė raumens dalis, blogėja sąnario tepimas ir susitraukia sąnarinė kapsulė [49, 57].
Daţniausiai kontraktūros būna kombinuotos. Atstatant potraumines kontraktūras, reikėtų paisyti dviejų dalykų – atstatyti kontarktūrą lemiančių raumenų funkciją ir palaipsniui didinti judesio amplitudę iki fiziologinių normų [8, 57].
1.11. ERGOTERAPIJA PO VIRŠUTINIŲ GALŪNIŲ LŪŢIŲ
Ergoterapija (gr. ergon – darbas, terapija – gydymas) – tai pacientų galimybių atkūrimas, palaikymas ar sutrikusių funkcijų kompensavimas tikslinga veikla, kuri pacientui padeda savarankiškai gyventi, atsiţvelgiant į jo norus, poreikius bei visuomenės nustatytus reikalavimus [52, 53]. Tikslinga veikla susideda iš tokių komponentų :
1) Kasdienės veiklos, kurią atlieka savarankiškas ir nepriklausomas individas kiekvieną dieną. Tai valgymas, rengimasis, prausimasis, asmens higiena.
2) Darbinės veiklos, kuri susijusi su darbais namų ūkyje, rūpyboje, mokslo ir profesinėje srityse. 3) Laisvalaikio, kurio metu siekiama malonumo, saviraiškos, pasilinksminimo, atsipalaidavimo
[53].
Tikslinga veikla gali pagerinti fizinę ir socialinę aplinką [63].
Ergoterapija skiriama tiems ligoniams, kurie kurioje nors iš šių sričių yra priklausomi nuo aplinkinių. Daţniausiai skiriama pacientams po galvos smegenų kraujotakos sutrikimų, po nugaros smegenų paţeidimų, po galvos smegenų, galūnių traumų ir įvairių ligų atvejais. Ergoterapija gali būti skiriama tiek vaikams, tiek suaugusiems ţmonėms. Ergoterapeutas yra reabilitacijos komandos narys. Nuolat konsultuodamasis su kitais reabilitacijos komandos nariais jis gali parinkti tinkamas ergoterapijos priemones ir metodiką. Ergoterapeutas specialiais testais ištiria paciento savarankiškumą, išsiaiškina kokios pagalbos jam reikia profesinėje veikloje, domisi ligonio laisvalaikiu, pomėgiais. Jis nuolat įvertina savo darbo efektyvumą, koreguoja ergoterapijos procedūrų eigą, taikomas metodikas [53].
Taikomos įvairios ergoterapijos metodikos:
1. Apsitarnavimo įgūdţių atstatymas ir lavinimas. Sutrikus judėjimo funkcijai, pacientas turi iš naujo išmokti apsirengti ir nusirengti, nusiprausti, pavalgyti. Ergoterapeutas jam pataria, kaip galima tai padaryti lengviau, neišeikvojant daug jėgų; kaip prisitaikyti prie vienokio ar kitokio funkcinio neveiklumo ir išlikti nepriklausomam nuo aplinkinių. Parenkamos, pritaikomos ar net pagaminamos tam tikros techninės priemonės, patariama, kaip galima pritaikyti būstą, darbo vietą, aplinką laisvalaikiui.
2. Sutrikusių rankų funkcijų atstatymas. Atliekant fizinius pratimus yra stiprinama rankų raumenų jėga, gerinamas sąnarių paslankumas, stimuliuojami jutimai, daug dėmesio skiriama smulkiajai motorikai lavinti.
3. Koordinacijos, vikrumo lavinimas.
Pagrindiniai ergoterapijos tikslai:
- palaikyti ar didinti kasdienės veiklos galimybes. - palaikyti ar gerinti sąnarių judrumą,
- palaikyti ar didinti raumenų jėgą,
- didinti griaučių raumenų ištvermingumą, - išvengti ar koreguoti deformacijas, - suteikti informaciją,
- padėti įveikti stresą ir prisitaikyti prie neįgalumo.
Ergoterapeuto funkcijos:
- įvertinti pacientų savarankiškumą kasdienėje veikloje, darbo bei laisvalaikio įgūdţius, - įvertinti plaštakos funkciją, raumenų jėgą, deformacijas,
- įvertinti ligonio namus bei darbo vietą ir siūlyti, kaip pakeisti, siekiant pagerinti sąlygas, - rekomenduoti ir apmokyti pratimų, stiprinančių plaštakos raumenis,
- rekomenduoti technines priemones, gerinančias paciento savarankiškumą kasdieninėje veikloje,
- vykdyti ligonių apsitarnavimo ir namų ruošos įgūdţių lavinimą, - vykdyti ligonių laisvalaikio bei darbinės veiklos lavinimą.
Kaip minėta, pagrindinis ergoterapijos tikslas yra padėti sugrįţti paciento fizinėms, protinėms, socialinėms ir profesinėms galimybėms. Svarbu nuo pat suţeidimo pradţios siekti, kad pacientas būtų kiek įmanoma maţiau priklausomas kasdienėje veikloje. Ergoterapijos poveikis nukreiptas išvystyti, pagerinti ar grąţinti kasdienius įgūdţius, įskaitant apsitarnavimą, bendravimą su aplinka ir kitais, pasiruošimą darbui, laisvalaikį, bei mokymosi įgūdţius. Svarbu motyvacijos pagerinimas, palaikymas, asmens ir jo šeimos narių mokymas [60, 63].
Ergoterapijos teorija ir praktika skirta veiklos atlikimo mokymui. Ergoterapijos proceso planavimas prasideda duomenų apie pacientą rinkimu. Duomenų rinkimui naudojamos įvairios standartizuotos formos, kurios pagrįstos ergoterapijos modeliais. Ergoterapijoje labai svarbu parinkti modelį, kuris yra tinkamiausias duomenų rinkimui. Ergoterapijos modeliai yra skirtingi. Vieni susiję su judėjimo biomechanika, kiti su motyvacija, gyvenimo būdu, suvokimu [65, 66].
Literatūroje daţniausiai aprašomi šie modeliai: veiklos atlikimo modelis, Kanados veiklos atlikimo modelis, ţmogaus uţimtumo modelis, biomechaninis modelis, paţinimo negalios modelis, paţinimo suvokimo modelis, grupinės veiklos modelis, judesių valdymo modelis, jutiminės integracijos modelis, erdvės – laiko prisitaikymo modelis [65].
Veiklos atlikimo modelis buvo sukurtas ir patvirtintas Amerikos ergoterapeutų asociacijos jau
1970 m. Jame išskirti šie veiklos elementai: veiklos sritys, veiklos komponentai ir veiklos kontekstai [65].
Skiriamos veiklos sritys: 1.Kasdienė veikla. 2.Produktyvioji veikla. 3.Laisvalaikis.
Modelyje aprašomi veiklos komponentai:
1. Sensomotorinis. Šis komponentas jungia tris funkcijų tipus: jutimus, nervų-raumenų-skeleto bei motorinę funkciją. Jutimas gali būti bendras arba specialus jutimo organų, kuriuos sudaro uoslė, rega, klausa bei skonis. Jutimai apima suvokimo procesą. Nervų-raumenų-skeleto funkcija apima refleksus, judėjimo galimybę, raumenų tonusą, jėgą, ištvermę, pusiausvyrą. Motorinė funkcija apima koordinaciją, motorikos kontrolę, vikrumą.
2. Paţintinis komponentas. Tai gebėjimas panaudoti protines ţmogaus galimybes. Šis komponentas apima: sujaudinimą, orientaciją, atpaţinimą, dėmesio koncentravimo trukmę, veiklos iniciatyvą, veiklos uţbaigimą, atmintį ir t. t.
3. Psichosocialinis (psichologinis) komponentas. Šis komponentas apima vertybes, interesus, savęs suvokimą, socialinį elgesį, bendravimą, saviraišką ir savikontrolę [65].
Šiame modelyje veiklos kontekstai gali būti:
1. Laiko (susiję su laiku). Laiko kontekstas apima paciento amţių, paciento neįgalumo būklę (ūminė, lėtinė).
2. Aplinkos kontekstas. Jis gali būti:
a. fizinis (fizinė aplinka). Fizinė aplinka apima namus, pastatų išorę, baldus, įrankius ir kitus objektus;
b. socialinis (socialinė aplinka). Socialinė aplinka apima svarbias socialines grupes;
c. kultūrinis kontekstas (kultūrinė aplinka). Kultūrinė aplinka apima tradicijas, elgesio normas, politinius faktorius, mokymąsi, įsidarbinimą bei ekonominės paramos galimybes [65].
Kanados veiklos atlikimo modelis. Pagal šį modelį veikla aprašoma kaip asmens, aplinkos ir
veiklos sąveika [65]. Šiame modelyje asmuo apibūdinamas kaip nuolat veikiantis, kad pasiektų savo gyvenimo pilnatvę. Asmens sveikata priklauso nuo asmens, aplinkos ir veiklos sąveikos [66].
Modelyje skiriami asmens komponentai: emocinis, paţintinis, fizinis ir dvasingumas. Emocinis komponentas apima ţmogaus ir visuomenės emocines funkcijos. Paţintinis komponentas apima paţintines ir intelektualias funkcijas, kurias sudaro suvokimas, susikaupimas, atmintis, supratimas, nuomonė ir mąstymas. Fizinį sudaro jutiminės, motorikos, sensomotorikos funkcijos. Dvasingumas – tai visos sąveikos pagrindas. Dvasingumas yra ţmogaus savybė, o veiklai jis suteikia prasmę. Dvasingumas suprantamas kaip ţmogaus gyvenimo patirtis. Ergoterapeutas bendraudamas ir išklausydamas pacientą susipaţįsta su asmens dvasingumu. Dvasingumas, kaip centrinė gyvenimo šerdis, yra išskirtinė Kanados veiklos atlikimo modelio savybė [66].
Šiame modelyje aplinka susideda iš keturių elementų t.y. kultūra, fizinė, socialinė ir institucinė aplinka. Kultūra apima etninius, rasinius skirtumus, kasdienį visuomenės gyvenimą nulemtą kultūros aspektų. Institucinė aplinka - tai visuomeninės organizacijos, šalies ekonomika ir politika. Fizinė aplinka – tai visa tai, kas supa asmenį: gamta, pastatai, gatvės, transporto priemonės, technologijos. Socialinė aplinka – tai socialiniai prioritetai, ţmonių santykiai ir gyvenimas visuomenėje, vertybės, nuostatos ir tikėjimas [66].
Šis modelis išskiria tokias veiklos sritis, kaip apsitarnavimą, produktyvumą ir laisvalaikį. Veiklos atlikimas remiasi gebėjimu pasirinkti ir gerai atlikti reikšmingą veiklą, kuri yra kultūriškai apibrėţta ir būdinga kiekvienam individualiai. Asmuo atlikdamas veiklą jaučiasi pilnavertis visuomenės dalyvis [66].
Ţmogaus uţimtumo modelis. Pagal šį modelį tokie veiksniai, kaip valia, įpročiai, vaidmenys,
įgūdţiai turi įtakos ţmogaus uţimtumui bei elgsenai. Valia – tai asmens patirtis, interpretacija, uţimtumas, veikla. Įpročiai – kasdienybės sudedamoji dalis. Įpročiai prasideda nuo kasdienės elgsenos ir pasireiškia skirtingose veiklos srityse. Vaidmenys remiasi įgimtais gebėjimais, kurie yra pagrindas tam tikriems (tėvo, sūnaus, studento, darbuotojo) vaidmenims. Įgūdţiai suvokiami kaip sudėtingas motorinis procesas, bendravimo ir sąveikos elementai. Šie įgūdţiai yra ryšys su fiziniu pasauliu ir objektais, įvykiais ir veiksmais, kurie turi įtakos socialinei kultūrai [65].
Biomechaninis modelis. Šis modelis pagrįstas mechaniniais, kinetiniais ţmogaus judėjimo
principais. Tai sąnarių matavimai, raumenų jėgos testavimas, gydymo pratimai ir įtvarų naudojimas. Šie mechaniniai principai sustiprina kūno judėjimą ir pusiausvyrą [65, 66]. Savo darbe mes taip pat rėmėmės šiuo modeliu.
Biomechaninio modelio tikslai:
1. Įvertinti amplitudės, jėgos bei ištvermės specifinius fizinius apribojimus. 2. Atkurti amplitudę, jėgą bei ištvermę.
3. Sumaţinti deformacijas [65].
Paciento judesių amplitudę ergoterapeutas matuoja goniometru, judesių amplitudė įvertinama laipsniais. Paciento raumenų jėga vertinama testuojant raumenis ergoterapeuto rankomis, o paciento
ištvermė testuojama ergoterapijos uţsiėmimų metu. Biomechaninis modelis tinkamas pacientams, turintiems motorinių arba ortopedinių sutrikimų, t. y. kurių centrinė nervų sistema yra nepaţeista. Šie pacientai gali kontroliuoti judesius, bet jiems pasireiškia raumenų silpnumas, sumaţėjusi ištvermė, ryškūs sąnarių amplitudės apribojimai [65].
1.11.1. APSITARNAVIMO MOKYMAS
Pacientams, patyrusiems rankų kaulų lūţius, rankos judesiai yra apriboti, todėl yra daug techninių priemonių, kurios palengvina jų kasdieninę buitį. Šios priemonės ne tik palengvina kasdienių veiksmų atlikimą, kaip pvz., obuolio lupimas, bet kartu ir pagerina sąnarių funkciją. Techninės priemonės yra parenkamos ir pritaikomos individualiai kiekvienam pacientui [61].
Rengimasis
Jei lūţus nedominuojanti ranka, pacientui yra lengviau atlikti kasdieninę veiklą, tačiau jei lūţus dominuojanti ranka, tai labai apsunkina ir apriboja paciento savarankiškumą. Drabuţius rekomenduojama nešioti laisvus, elastingus, kad nebūtų sunku apsirengti ir nusirengti. Stengtis, kad nebūtų gumų, sagų, uţtrauktukų. Jei yra uţtrauktukas, geriausiai pritvirtinti ant uţtrauktuko didelį ţiedą, kurio pagalba lengviau uţsegti, sagoms susegti naudojama priemonė su stora rankena [V priedas, 10 pav.]. Ji individualiai prisitaiko prie rankos formos, yra lengvai suimama ir palengvina sagų uţsegimą bei uţtrauktukų uţtraukimą [54, 58]. Rengiantis megztinį, negalima pradėti rengtis nuo galvos. Visų pirma reikia įkišti suţalotą ranką į rankovę iki pat pečių ir tik po to vilktis per galvą, nusirengiant – pirmiausiai reikia ištraukti sveikąją ranką, o tik po to lūţusią [56, 61]. Avalynė turėtų būti su lipdukais, o ne su raišteliais. Batus mautis galima koją uţdėjus ant priekyje pastatytos kėdutės. Taip pat batus galima apsimauti naudojant specialų batų “šaukštą”, kurio kotas yra pailgintas [54].
Asmens higiena
Valantis dantis, kad palengvinti suėmimą dantų šepetėlį reikėtų naudoti su stora rankena [V priedas, 11 pav.], kempinę – su ilga rankena, kurios pagalba, dėl sumaţėjusios rankos judesių amplitudės galima praustis sunkiai pasiekiamas vietas [V priedas, 12 pav.] [54, 55]. Kad muilas neišslystų iš rankų, muile galima padaryti skylutę ir įverti virvutę [54].
Šukuojantis taip pat reikėtų naudoti šukas su prailginta, pastorinta rankena, nes daţnai pacientas negali pakelti rankos [V priedas, 13 pav.] [59].
1.11.2. APLINKOS PRITAIKYMAS
Labai daţnos problemos, su kuriomis susiduria patyrusieji rankų kaulų lūţius yra susilpnėjęs griebimas, sumaţėjusi jėga bei judesių amplitudė. Šioms problemoms spręsti taikomos pastorintos rankenos, pastorinti rašikliai, asmens higienos reikmenys pastorintomis rankenomis [V priedas, 14
pav.]. Rankenos turi turėti griovelius, kurie neleidţia išslysti jei rankos yra šlapios. Stalo įrankių
rankenos turi būti pastorintos [V priedas, 15 pav.]. Įvairias dėţutes, stiklainius atidarinėti reikėtų specialiais elektriniais prietaisais, nes tai palengvina veiklos atlikimą bei didina rankos judrumą. Pritaikomas rakto laikiklis, leidţia gerai suimti ir lengvai pasukti raktą [V priedas, 16 pav.]. Pjaustomą duoną galima fiksuoti, padėjus ant specialios pjaustymo lentelės. Ant lėkštės yra uţdedamas papildomas ţiedas, kad atsirastų aukštesnis kraštas. Todėl pacientai, gali valgyti su viena ranka, neišlaistydami maisto iš lėkštės [V priedas, 17 pav.]. Puodeliai arba taurės turi turėti 2 rankenas, tam, kad svoris būtų padalijamas abiem rankoms. Taip pat rekomenduojamas puodelis be rankenų, taip vadinamas puodelis „su snapu“, kuris turi prailgintą kandiklį [61]. Kadangi jėga būna sumaţėjusi, todėl lėkštės, puodeliai turi būti kuo lengvesni [61].
1.11.3. PRATIMAI
Dėl lūţimo sutrinka judėjimo – atramos aparato veikla, tinimas ir riboti judesiai daţnai sukelia sausgyslių, raiščių, sąnario kapsulės tempimą, sąnarių stabilumo, raumenų masės ir jėgos sumaţėjimą. Skausmas, kurį sukelia atsiradusios sąnarių kontraktūros, raumenų atrofija bei blogas fizinio krūvio toleravimas palaipsniui maţina sergančiųjų fizinį aktyvumą [6, 52].
Vienas didţiausių negalios rizikos faktorių yra maţas fizinis aktyvumas. Tyrimais nustatyta, kad funkcinis aktyvumas sumaţėja šešis kartus, dėl ligos kasdienė veikla sumaţėja keturis kartus ir net dešimt kartų daţniau sumaţėja jų darbingumas, lyginant su sveikais asmenimis. Tuo tarpu atliekant fizinius pratimus, negalią galima sumaţinti 11-16 proc. [52, 54].
Kai kurių tyrimų duomenimis, fiziniai pratimai yra svarbi priemonė, maţinanti skausmą ir sustingimą, stiprinanti raumenis, didinanti sąnarių paslankumą, o taip pat fizinę jėgą ir funkcinius gebėjimus [54].
Fiziniai pratimai ne tik pagerina funkcinį aktyvumą, bet ir nuotaiką, sugebėjimą atlikti kasdieninius darbus. Judesius būtina pradėti nuo pirmųjų dienų. Jei skausmas padidėja, reiškia, kad pratimai buvo daromi per daug intensyviai [6, 57] [VI priedas].
2. TYRIMO METODAI IR KONTINGENTAS
2.1. Tiriamųjų charakteristika
Tyrimas atliktas Všį Kauno Kalniečių poliklinika. Tirti asmenys, patyrę stipinkaulio lūţius, gydyti ambulatoriškai 2005m. rugsėjo mėn. – 2007m. geguţės mėn.
Įtraukimo į tyrimą kriterijai:
1. Diagnozuotas stipinkaulio lūţis.
2. Savanoriškas sutikimas dalyvauti tyrime.
Tyrime dalyvavo 100 ligonių, 73 moterys ir 27 vyrai, patyrę stipinkaulio lūţius. Visų tiriamųjų amţiaus vidurkis 54,6 ± 3,4 metai. Moterų amţiaus vidurkis buvo 54,6 ± 3,2 metai, vyrų – 54,9 ± 3,3 metai. Ligoniai buvo suskirstyti į dvi grupes: pirmą ir antrą po 50 ligonių.
Pirmoje grupėje buvo 39 moterys ir 11 vyrų, patyrę dešinės rankos stipinkaulio lūţį. Ligonių amţiaus vidurkis buvo 55,1 ± 4 metai.
Antroje – 34 moterys ir 16 vyrų, patyrusių kairės rankos stipinkaulio lūţį. Amţiaus vidurkis – 54,1 ± 3,9 metai, statistiškai reikšmingo amţiaus skirtumo tarp grupių nenustatyta (p > 0,05).
Kiekvienas ligonis raštu pareiškė savo sutikimą dalyvauti tyrime. Tyrimui atlikti buvo gautas KMU bioetikos centro leidimas (Nr. BC – SLF(M) – 170).
2.2. Tyrimo metodai
Buvo sudaryta individuali ergoterapijos programa patyrusiems rankų kaulų lūţius, atsiţvelgiant į rankos funkcijos ir savarankiškumo sutrikimą. Šią programą sudarė:
- pratimai ir priemonės plaštakos bei dilbio raumenų jėgos stiprinimui, smulkiosios motorikos ir judesių koordinacijos gerinimui;
- plaštakų mankšta;
- rekomenduotos techninės priemonės, gerinančios ligonio savarankiškumą kasdienėje veikloje.
Plaštakos ir dilbio raumenų jėgos, smulkiosios motorikos, judesių koordinacijos gerinimui buvo naudojama įvairaus stiprumo ergoterapinė masė (Therapy Putty) bei kopėtėlės [VII priedas, 18, 22
pav.].
Rankos raumenų jėgai didinti bei riešo lenkimo/tiesimo treniravimui buvo naudotas lankstus treniruoklis (Flexbar) ir įvairaus stiprumo terapinės juostos (Thera – band) [VII priedas, 19, 20 pav.].
Plaštakos ir dilbio raumenų treniravimui buvo naudojamas plaštakos ir dilbio treniruoklis (Airex) [VII priedas, 21 pav.].
