Indrė Bikutė PACIENTŲ, PATYRUSIŲ KAKLINĖS DALIES NUGAROS SMEGENŲ PAŢEIDIMĄ, PLAŠTAKOS FUNKCIJOS VERTINIMAS

KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS

SLAUGOS FAKULTETAS

REABILITACIJOS KLINIKA

Indrė Bikutė

PACIENTŲ, PATYRUSIŲ KAKLINĖS DALIES NUGAROS

SMEGENŲ PAŢEIDIMĄ, PLAŠTAKOS FUNKCIJOS VERTINIMAS

Magistro darbas

Darbo vadovas: dr. S. Mingaila

SANTRAUKA

Pacientų, patyrusių kaklinės dalies nugaros smegenų paţeidimą, plaštakos funkcijos vertinimas vėlyvuoju reabilitacijos laikotarpiu. Magistro baigiamasis darbas. Darbo vadovas: dr. S. Mingaila. Kauno medicinos universitetas, Slaugos fakultetas, Reabilitacijos klinika, 2007, p. - 60.

Darbo tema. Pacientų, patyrusių kaklinės dalies nugaros smegenų paţeidimą, plaštakos

funkcijos vertinimas.

Tyrimo tikslas. Įvertinti pacientų, patyrusių kaklinės dalies nugaros smegenų paţeidimą,

plaštakos funkciją.

Metodika. Tyrime dalyvavo pacientai patyrę kaklinės dalies, nugaros smegenų paţeidimą,

reabilituoti vėlyvuoju reabilitacijos laikotarpiu Palangos reabilitacijos ligoninėje ir Valakupių reabilitacijos centre. Testuojant siekiama nustatyti pacientų, patyrusių kaklinės dalies nugaros smegenų paţeidimą, savarankiškumą kasdieninėje veikloje. Pagal nugaros smegenų paţeidimo laipsnį pacientai suskirstyti į patyrusius: visišką (ASIA-A) ir dalinį paţeidimą (ASIA-B, C). Savarankiškumo būklė ir veiklos sutrikimai buvo vertinami funkcinio nepriklausomumo testu (FNT). Naudojantis 4 testais: Solermano, griebimo-paleidimo, šoninio suspaudimo bei reabilitacijos inţinerijos laboratorijos rankos funkcijos testais buvo įvertintas pacientų, gebėjimas naudotis „funkcine plaštaka“.

Rezultatai. Pacientų paţeidimo laipsnis yra vienas iš pagrindinių veiksnių įtakojančių

pacientų, su kaklinės dalies nugaros smegenų paţeidimu, savarankiškumą kasdieninėje veikloje. Nustatyta, statistiškai reikšmingas ryšys tarp nugaros smegenų visiško ir dalinio paţeidimų funkcinės būklės (p<0,05).

Nustatytas stiprus ryšys tarp pacientų, patyrusių kaklinės dalies nugaros smegenų paţeidimą, plaštakos pirštų jėgos ir savarankiškumo. Stipriausias ryšys buvo vertinant „funkcinės plaštakos“ testais, tai Solermano testo r=0,874 bei šoninio suspaudimo testo r=0,738. Remiantis imties nustatymo galingumo analize tam, kad nustatyti pacientų, patyrusių kaklinės dalies nugaros smegenų paţeidimą, funkcinei plaštakai įvertinti tinkamiausią testą, reikia ištirti 108 pacientus.

SUMMARY

Hand function assesment of patients, with cervical part spinal cord injury, during the late rehabilitation stage. Master thesis. Supervisor: Dr. S. Mingaila. Kaunas University of Medicine, Faculty of Nursing, Department of Rehabilitation, Kaunas, 2007, p. – 60.

Thesis subject: hand function assesment of patients, with cervical part spinal cord injury. Thesis aim: To evaluate hand function of the patients with spinal cord injury in cervical part. Thesis methods: The participants of the study were the patients with spinal cord injury that

were rehabilitated for a late rehabilitation stage at the Rehabilitation Hospital of Palanga and Valakupiai rehabilitation centre. The examination was performed in order to identify independence in daily activities of the patiets with spinal cord injury. According to the level of the undergone spinal cord injury the patients were grouped into the groups of complete (ASIA-A) and incomplete injury (ASIA-B,C). Independency status and activity impairment were assessed with using of Functional Independency Measure (FIM). To evaluate patients ability to use tenodesis there were used 4 tests: Sollerman‟s Grips, Grasp-release test, Lateral Pinch ADL and Rehabilitation Engineering Laboratory Hand Function Tests.

Outcomes: injury level is one of the main causes which influences patients, with spinal cord

injury in cervical part, independency in daily activities. The reliability between complete spinal cord injury, incomplete spinal cord injury and patients function state is statistically significant (p<0,05).

The reliability betwen patients with spinal cord injury in cervical part hand fingers strength and independency is strong. The measurement using Sollerman„s Grips r=0,874 and Lateral Pinch ADL r=0,738 shoved the most strong reliability.

In order to discover the most suitible test for patients, with spinal cord injury in cervical part, tenodesis needs 108 patients (by sample size power goal).

SANTRUMPOS

RIL – reabilitacijos inţinerijos laboratorijos rankos funkcijos testas ASIA - Amerikos nugaros smegenų paţeidimo asociacija

FES – funkcinė elektro stimuliacija PI – pasikliautinasis intervalas SN – standartinis nuokrypis

TURINYS

1.1. Nugaros smegenų paţeidimo epidemiologija ...10

1.2. Nugaros smegenų paţeidimo etiologija ………... 10

1.3. Pacientų, patyrusių nugaros smegenų paţeidimą, funkcinės būklės vertinimas ... 11

1.4. Daţniausios komplikacijos patyrus NSP... 12

2. Ergoterapijos taikymas, esant kaklinės dalies nugaros smegenų paţeidimui... 17

2.1 Pacientų, patyrusių kaklinės dalies NSP, veiklos sutrikimų vertinimas………...17

2.2 Pacientų, turinčių kaklinės dalies NSP galimybės apsitarnauti kasdieninėje veikloje....19

3. Pacientų, patyrusių kaklinės dalies NSP “funkcinė plaštaka”………24

3.1 Pacientų, patyrusių kaklinės dalies NSP “funkcinės plaštakos” reikšmė…………..…24

3.2 Pacientų, patyrusių kaklinės dalies nugaros smegenų paţeidimą, “funkcinės plaštakos” įvertinimas………..……….………..25

3. 3 “Funkcinės plaštakos” formavimo būdai……….………...26

2. KONTINGENTAS IR DARBO METODIKA ... 30

2.1 Kontingento charakteristika……….………30

2.2 Tyrimo metodai…………..……….………34

3. TYRIMO REZULTATAI ...37

3.1 Funkcinės būklės ir veiklos sutrikimų vertinimas priklausomai nuo paţeidimo laipsnio...37

3.2 Funkcinės būklės ir veiklos sutrikimų vertinimas priklausomai nuo paţeidimo lygio...40

3.3 Pacientų, patyrusių kaklinės dalies NSP, „funkcinės plaštakos“ vertinimas monometru...42

3.4 Pacientų, patyrusių kaklinės dalies NSP, „funkcinės plaštakos“ vertinimas naudojant Solermano testą... ...43

3.5 Pacientų, patyrusių kaklinės dalies NSP, „funkcinės plaštakos“ vertinimas naudojant šoninio suspaudimo testą ...44

3.6 Pacientų, patyrusių kaklinės dalies NSP, „funkcinės plaštakos“ vertinimas naudojant reabilitacijos inţinerijos laboratorijos rankos funkcijos testą...45

3.7 Pacientų, patyrusių kaklinės dalies NSP, „funkcinės plaštakos“ vertinimas naudojant griebimo-paleidimo testą...46 3.8 Pacientų, patyrusių kaklinės dalies NSP „funkcinės plaštakos“ 4 testų ryšys tarp kasdieninės

veiklos vertinimo...47

3.9 Pacientų, patyrusių kaklinės dalies NSP, išsamus „funkcinės plaštakos“ vertinimas naudojant Solermano testą...48

3.10 Pacientų, patyrusių kaklinės dalies NSP, išsamus „funkcinės plaštakos“ vertinimas naudojant šoninio suspaudimo testą...50

4. REZULTATŲ APTARIMAS ...53

5. IŠVADOS ...55

6. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS……...56

7. LITERATŪRA………...57

ĮVADAS

Šimtmečiais gyvenimo lūkesčiai ir pasekmės buvo nepalankūs ţmonėms su nugaros smegenų paţeidimais. Egipto gydytojas aprašė nugaros smegenų paţeidimą: kaip nepagydomą negalavimą [40]. 13 proc. visų mirties atvejų Lietuvoje sudaro mirtys nuo nelaimingų atsitikimų, traumų ir apsinuodijimų [10]. Viena iš traumas patyrusių pacientų mirties prieţasčių yra sunkus nugaros smegenų kaklinės dalies suţalojimas. Tai aktuali problema, nes maţdaug 50 proc. pacientų patyrusių stuburo traumas nustatomas stuburo kaklinės dalies suţalojimas. Stuburo kaklinės dalies nugaros smegenų suţalojimai yra patys sunkiausi ir pavojingiausi gyvybei – sutrinka ne tik galūnių, vidaus organų, bet ir kvėpavimo funkcija. Esant visiškam nugaros smegenų pakenkimui, išlieka sunkūs neįgalumo reiškiniai [37].

Patyrusiems nugaros smegenų paţeidimą pacientams sutrinka kasdieninė veikla, darbas bei laisvalaikio galimybės [17]. Griebimas vaidina lemiamą vaidmenį atliekant kasdieninio gyvenimo veiklų. Todėl asmenų, kurie patyrė nugaros smegenų paţeidimą kaklinėje dalyje, daţniausiai reabilitacijos metu pirmiausia rūpinamasi griebimo gebėjimo sutrikimais. Ergoterapijos tikslas yra pagerinti rankos funkciją uţkertant kelią deformacijoms arba jas koreguojant, taip pat – pratimai ir įtvarų naudojimas, kasdieninės veiklos uţduočių lavinimas naudojant technines priemones.

Tyrimo tikslas - įvertinti pacientų, turinčių kaklinės dalies nugaros smegenų paţeidimą, plaštakos

funkciją.

Tyrimo uţdaviniai:

1. Įvertinti pacientų, patyrusių nugaros smegenų paţeidimą, funkcinės būklės ir veiklos sutrikimus priklausomai nuo paţeidimo pobūdţio.

2. Įvertinti, pacientų patyrusių kaklinės dalies nugaros smegenų paţeidimą, plaštakos funkciją priklausomai nuo paţeidimo pobūdţio.

3. Nustatyti, pacientų patyrusių kaklinės dalies nugaros smegenų paţeidimą, ryšį tarp savarankiškumo ir „funkcinės plaštakos“ vertinimo metodų.

Hipotezė: Pacientų, turinčių kaklinės dalies nugaros smegenų paţeidimą, gebėjimas naudotis „funkcine plaštaka“ įtakoja jų savarankiškumą.

Mokslinis darbo naujumas:

Pacientų, patyrusių kaklinės dalies nugaros smegenų paţeidimus, funkcinės būklės ir veiklos korekcijos ergoterapijos klausimai Lietuvoje maţai tyrinėti, nėra išsamių studijų apie atskirų veiklų

sutrikimų įvertinimą vėlyvajame reabilitacijos etape bei „funkcinės plaštakos“ reikšmę šių pacientų savarankiškumui. Literatūroje sutinkama daug „funkcinės plaštakos“ vertinimo metodų, todėl šiame darbe siekiama įvertinti „funkcinės plaštakos“ vertinimo metodų ir pacientų savarankiškumo ryšį.

Darbe įvertinta ligonių po nugaros smegenų kaklinės dalies paţeidimo funkcinė būklė vėlyvuoju reabilitacijos laikotarpiu bei nustatyti vyraujantys veiklos sutrikimai priklausomai nuo paţeidimo lygio bei laipsnio.

Įvertinome veiksnius įtakojančius pacientų, patyrusių kaklinės dalies nugaros smegenų paţeidimą, savarankiškumą. Nustatyta, kad paţeidimo laipsnis turi įtakos ligonių savarankiškumui.

Sėkmingas “funkcinės plaštakos” suformavimas yra vienas iš esminių veiksnių, lemiančių asmenų, patyrusių kaklinės dalies nugaros smegenų paţeidimą, savarankiškumą.

Praktinė darbo reikšmė:

1. Įvertinta, ligonių po kaklinės dalies nugaros smegenų paţeidimo, atskirų veiklų sutrikimai. Nustatyta, kad savarankiškumo lygis priklauso nuo paţeidimo laipsnio.

2. Nustatyta, kad plaštakos funkcijos gebėjimas yra vienas iš esminių veiksnių, lemiančių paciento savarankiškumą.

1. LITERATŪROS APŢVALGA

1.1. Epidemiologija

Pastaruoju metu gausėja transporto priemonių bei didėja jų greičiai, kinta ţmonių gyvenimo būdas, bei įpročiai, todėl traumos sunkėja, didėja mirčių skaičius įvykių vietose [37]. Lietuvoje kasmet nugaros smegenų paţeidimus patiria keli šimtai ţmonių [43]. Latvijoje kiekvienais metais nugaros smegenų paţeidimą patiria vidutiniškai - 80, Estijoje – 60, Lietuvoje – 140 ţmonių [20]. Literatūros duomenimis, kaklinės dalies paţeidimas sudaro 51-59 %, krūtininės-juosmeninės dalies – 41-44,4 %, kryţkaulinės dalies – 0,1–0,4 % visų nugaros smegenų paţeidimų [9, 18].

Vyrai suţalojami 4 kartus daţniau negu moterys [5, 27]. Nugaros smegenų trauma daţniausiai ištinka jaunus vyrus. Prognozuojant nustatyta, kad 63% naujų kaklinės stuburo dalies traumų ištiks nuo 16 iki 30 metų amţiaus ţmones, vyrų ir moterų santykis 4:1 [63, 14, 52]. Anot JAV moklininkų 30- ies metų tyrimų duomenimis galima teigti, kad asmenų, patyrusių nugaros smegenų paţeidimą, amţiaus vidurkis siekia 28 metus [34].

1.2. Etiologija

Nugaros smegenų paţeidimo prieţastys skirstomos į traumines ir netraumines. Daţniausios suţalojimo prieţastys: autoavarijos (sudaro pusę visų atvejų), kritimai, smurtas, nėrimas į vandenį [5, 61]. Apie 50% nugaros smegenų suţalojimų įvyksta dėl transporto įvykių, 21% dėl kritimo iš aukštai, retesnės esti sporto traumos, šautiniai, durtiniai suţalojimai. Daugiau kaip pusė suţalojimų уга susiję su alkoholine intoksikacija, nors tikslios statistikos nėrа. Net 10% visų stuburo suţalojimų įvyksta nardant neţinomose, sekliose vietose [3, 16, 5]. Sezoniškumo analizės duomenys rodo, kad daugelis traumų įvyksta liepą. Šeštadieniais traumos įvyksta daţniau negu kitomis savaitės dienomis [60]. Literatūros duomenimis, apie 45% atvejų nustatomas visiškas nugaros smegenų paţeidimas, kurį gali lemti ir netrauminės stuburo smegenų prieţastys [17]. Tai yra:

1. ideopatinis skersinis mielitas,

2. pirminis ir metastazinis auglys, apimantis nugaros smegenis, 3. jungiamojo audinio ligos (pvz.: raudonoji vilkligė ir kt.), 4. tarpslankstelinių diskų išvarţos,

5. infekcinės ligos (pvz.: tuberkuliozė), 6. kraujotakos sutrikimai,

Nuo traumos daţniausiai nukenčia tie stuburo slanksteliai, kurių judrumas yra skirtingas [22]. Daţniausiai paţeidţiami kaklo dalies C5-C6 ir krūtinės ir juosmens dalies T12-L1 slanksteliai. Šių slankstelių paţeidimą galima paaiškinti biomechanikos dėsniais: kaklo dalyje ties C5-C6 slanksteliai yra labai judrūs, nes ţemiau esantis C7 slankstelis yra labiau fiksuotas prie palyginti nepaslankių krūtinės slankstelių, sutvirtintų slankstelių – šonkaulių sąnariais. Ties TH12-L1 stuburas pereina iš nejudrios krūtinės dalies į judrią juosmens dalį [24, 21, 3].

Kadangi, kaklinė stuburo dalis yra judriausia stuburo vieta - laisva, judesiai yra plačios amplitudės, palaiko galvą. Dėl minėtų šių savybių ši nugaros dalis yra ir traumuojama daţniausiai. Kaklinė stuburo dalis lūţta, tuomet ir nervinės struktūros pakenkiamos daţniausiai, bet ne dėl tiesioginio smūgio, o dėl staigių galvos ir kaklo judesių. Tai ir lemia, kad apie 35% paţeidimų įvyksta kaklo dalies C4-C6 segmentų. Juosmeninė stuburo dalis jungia dvi kūno dalis: santykinai nepaslankų dubenį ir santykinai nepaslankią krūtinės ląstą. Tuo tarpu, pati juosmeninė stuburo dalis yra paslanki, dėl to daţnai traumuojamas Th12-L1 segmentas, kurio paţeidimai sudaro apie 15% visų paţeidimų [12, 26]. Krūtininė stuburo dalis yra maţai judri ir gerai apsaugota krūtinės ląstos bei šonkaulių karkaso. Šios prieţastys lemia, jog krūtininės stuburo dalies traumos pasitaiko rečiau [26].

1.3 Pacientų, patyrusių nugaros smegenų paţeidimą, funkcinės būklės

vertinimas

Kaklinės stuburo dalies paţeidimo įvertinimui svarbūs judėjimo, jutimo ir refleksų tyrimai, tačiau prognozuojant ilgalaikį funkcijos atsistatymą bei nepriklausomumą kasdieniniuose darbuose svarbiausia įvertinti raumenų funkciją. Paţeidimo lygis paprastai klasifikuojamas pagal ţemiausiai esantį neţeistą ir normaliai funkcionuojantį motorinį segmentą [12]. Nuo 1992 metų visuotinai naudojamasi Amerikos nugaros smegenų paţeidimų asociacijos ir tarptautinės paraplegijos draugijos (ASIA/IMSOP) sudarytais tarptautiniais nugaros smegenų neurologinio ir funkcinio paţeidimo klasifikavimo standartais [33].

Vertinant nugaros smegenų paţeidimo laipsnį naudojamasi Amerikos nugaros smegenų paţeidimų asociacijos (ASIA) vertinimo skale. Įvertinami 10 abiejų kūno pusių miotomų porų pagrindiniai raumenys. Taigi paţeidimo laipsnis pagal Amerikos Nugaros smegenų Paţeidimo Asociacijos įvertinimo skalę (Frankel skalės modifikacija) yra apibūdinamas:

A Visiškas paţeidimas – nėra jutimų ir motorinės funkcijos S4-S5 segmentų srityje.

B Dalinis paţeidimas – ţemiau neurologinio paţeidimo lygmens ir S4-S5 segmentų srityje, yra išlikę jutimai, bet neišlikusi motorinė funkcija.

C Dalinis paţeidimas – ţemiau neurologinio paţeidimo lygmens yra išlikusi motorinė funkcija, ir daugumos raktinių raumenų pajėgumas vertinamas maţiau nei 3 balais.

D Dalinis paţeidimas - ţemiau neurologinio paţeidimo lygmens yra išlikusi motorinė funkcija, raktinių raumenų jėga didesnė arba lygi 3 balams [65].

Funkcinio nepriklausomumo testas (FNT), sukurtas JAV 1993 m., yra daţniausiai naudojamas ligonių funkcinei būklei įvertinti. Apie 72 % JAV medicinos įstaigų, besispecializuojančių asmenų, patyrusių nugaros smegenų paţeidimą, reabilitacijoje, naudoja šį testą [18]. David, Ronald, Seel ir kt., ištyrę 2099 pacientus, patyrusius nugaros smegenų paţeidimą kaklinėje dalyje, teigia, kad standartinės nugaros smegenų paţeidimo neurologinės klasifikacijos motorikos skalė geriau atspindi negalios laipsnį ir funkcionalumą nei FNT [17].

Kiekvieno raumens jėga vertinama 5 balų sistema (Lovett„o testas). Vertinimas pagal Lovetto testą yra nesudėtingas ir naudojamas daugelyje pasaulio šalių [13].

Evakarin M. Einarsson tyrė modifikuoto Sollermano rankų funkcijos testo naudojimą pacientų, patyrusių nugaros smegenų paţeidimą, rankų funkcijos tyrimui. Modifikuotas Sollermano testas nevertina gebėjimo sugriebti. Autorės teigimu, modifikuoto Sollermano rankų funkcijos testas yra naudingas vertinant pacientų, patyrusių nugaros smegenų paţeidimą, rankų funkciją [17, 35].

Vykdant pacientų, patyrusių nugaros smegenų paţeidimą, reabilitaciją, svarbu tinkamai parinkti pacientų funkcinės būklės bei veiklos įvertinimo metodus ir būdus. Vertinant standartizuotais testais yra sudaroma galimybė palyginti gautus duomenis su kitų autorių atliktais darbais. Standartinės nugaros smegenų paţeidimo neurologinės klasifikacijos ir FNT naudojimas, vertinat pacientų, patyrusių nugaros smegenų, funkcinęs būklę, yra plačiausiai paplitęs ir primtinas [17].

1.4 Daţniausios komplikacijos, patyrus nugaros smegenų paţeidimą

Kai stuburo smegenys paţeidţiamos visiškai, staiga sutrinka visos pagrindinės jų funkcijos: ţemiau paţeidimo lygio iškart išnyksta valingi judesiai, visos jutimų rūšys, taip pat slopinamos visos ţemiau paţeidimo lygmens esančios nugaros smegenų funkcijos.

1) Kardiovaskulinės komplikacijos

Kardiovaskulinėmis komplikacijomis prie nugaros smegenų paţeidimo priskiriama bradikardija, autonominė disrefleksijąa ar hiperrefleksija, ortostatinė hipotenzija ir tromboflebitas. Išskyrus ortostatinę hipotenziją, šios būklės yra daţniausios mirties prieţastys ūmiu potrauminiu laikotarpiu [2]. Po nugaros smegenų traumos galimos trombembolinės komplikacijos, ortostatinė hipotenzija, gali sutrikti širdies ritmas. Dėl ilgalaikės imobilizacijos,

kojų raumens paralyţiaus, kraujo nutekėjimas venomis iš kojų ţymiai sulėtėja, todėl susidaro galimybės kraujui krešėti ir formuotis trombams. Kai paţeidţiamos nugaros smegenys, suardomas refleksinis mechanizmas, kuris padeda išlyginti kraujospūdţio pokyčius, atsirandančius keičiant horizontalią kūno padėtį į vertikalią todėl, kai ligoniai su NSP keičia kūno padėtį į vertikalią, jiems staiga krinta arterinis kraujo spaudimas – svaigsta galva ar net trumpam netenkama sąmonės [16, 8, 1].

1) Virškinamojo trakto komplikacijos

Prie virškinamojo trakto komplikacijų priskiriama: ūmus skrandţio išsiplėtimas, paralitinis ţarnų nepraeinamumas, išopėjimas ūmaus pilvo metu ir “neurologinės ţarnos” sindromas. Neurologinė ţarna gali būti sunkiausia komplikacija – ne vien dėl to, kad išmatų nelaikymas apriboja socialinius santykius, bet ir dėl to, kad sukelia papildomų komplikacijų [12]. Paţeidus nugaros smegenis, nukenčia ir virškinimo, absorbcijos ir išskyrimo funkcijos. Valingas tuštinimosi procesas yra koordinuojamas per stuburo smegenų kryţmeninę dalį. Esant šios dalies paţeidimui, ţmogus gali nevalingai tuštintis bei nelaikyti šlapimo [16, 1].

2) Šlapimo išskyrimo ir lytinės sistemos komplikacijos

Šios sistemos komplikacijos prasideda iškart po traumos ir gali išlikti visą gyvenimą. Urogenitalinės komplikacijos yra pagrindinė mirties prieţastis ir antra pagal eilę komplikacijų prieţastis (po odos problemų). Todėl gydant šlapinimosi sutrikimus, siekiama atstatyti pūslės refleksą hypotoninės pūslės formos atveju, valingą šlapimo išskyrimą, sumaţinti hyperrefleksinės formos pūslės spazmiškumą, uţkirsti kelią uroinfekcijoms. Pastovus kateterizavimas atliekamas visiems pacientams patyrusiems visišką nugaros smegenų paţeidimą.

Moterų ir vyrų lytinių funkcijų grąţinimas po nugaros smegenų paţeidimo yra skirtingas. Moterims po šių paţeidimų lytinė funkcija ir vaisingumas išlieka santykinai nepakitę. Lytinė funkcija vyrų su nugaros smegenų paţeidimu priklauso nuo paţeidimo lygio ir laipsnio [12, 1, 30].

Nepaisant paţeidimo lygio ir laipsnio, ligonių, patyrusių kaklinės dalies nugaros smegenų paţeidimus, vaisingumas labai sumaţėja. Tik 1 – 10% vyrų gali turėti vaikų [30].

3) Spastiškumas

Praėjus pradiniam spinalinio šoko laikotarpiui, dauguma ligonių paţeidimu patiria nevalingus raumenų susitraukimus, nes nenuslopinti segmentiniai refleksai ţemiau paţeidimo lygio palaipsniui sugrįţta. Daţniau spastiškumas yra stipresnis ir gilesnis dalinio negu visiško paţeidimo atveju. Spastiškumas sunkina pozicijos išlaikymą, asmens higienos procedūras, taip pat skatina kontraktūrų susidarymą, pragulų atsiradimą bei sukelia skausmus [12]. Kontraktūrų prevencijai ypatingai svarbus gydymas padėtimi [48]. Spastiškumą galima panaudoti ir kaip silpnos raumenų jėgos kompensavimą judant ar apsitarnaujant [12].

4) Heterotopinė ossifikacija

Heterotopinė ossifikacija susiformuoja 30 – 40% pacientams patyrusiems NSP, kaulinis darinys uţ ilgųjų kaulų ribų, daţnai ţemiau paţeidimo lygio, paprastai netoli klubo ar kelio sąnario [12]. Heterotopinė ossifikacija daţniausiai atsiranda po nugaros smegenų paţeidimo praėjus 1–4 mėnesiams [48, 62].

5) Metaboliniai ir endokrininiai pokyčiai

Bendrai metaboliniai ir endokrininiai pokyčiai būna daug ryškesni esant kaklinės dalies nugaros smegenų paţeidimui bei ligoniams, kuriems yra ūmi ir tarpinė nugaros smegenų paţeidimo stadija. Metabolinė ir endokrininė adaptacija išsivysto palengva per daugelį mėnesių. Naujo tipo homeostazė paprastai susiformuoja praėjus 12 -18 mėnesių po nugaros smegenų paţeidimo [12].

6) Kvėpavimo sistemos komplikacijos

Dauguma kvėpavimo sistemos komplikacijų ligoniams patyrusiems NSP yra susijusios su diafragmos, tarpšonkaulinių ir pilvo sienos raumenų funkcijos netekimu.

Kvėpavimo takų sistemos infekcijos turi būti greitai gydomos, kad būtų pašalintos bakterinės infekcijos. Vėliau atliekami kvėpavimo pratimai, bei posturalinis drenaţas. Kvėpavimo pratimus reikėtų atlikti kaip galima ankščiau po traumos ir ne rečiau kaip 2 kartus per dieną [12].

Kai stuburas paţeidţiamas ties XII krūtinės slanksteliu ir ţemiau, kvėpavimo funkcija nenukenčia. Paţeidus stuburą virš VI krūtinės slankstelio, paralyţuojama pilvo bei tarpšonkaulinių raumenų veikla, todėl sutrinka įkvėpimas ir iškvėpimas, atsikosėjimas. Iškvėpimas ryškiai sutrinka paţeidus nugaros smegenis IV-VIII kaklo slankstelio lygyje. Šiuo atveju sutrinka diafragmos ir visiškai pakenkiama tarpšonkaulinių raumenų inervacija. Kai nugaros smegenys paţeidţiamos III kaklo slankstelio lygyje ir aukščiau, savarankiškai kvėpuoti neįmanoma. Kvėpavimo funkcijai palaikyti būtina dirbtinė plaučių ventiliacija [16].

7) Pragulos

Ţmonėms su suţalotomis stuburo smegenimis arba nervais, dingsta lietimo jausmas, jie nejaučia skausmo, todėl labiausiai prispaustose kūno vietelėse prasideda pragulos [6].

Pragulos tai viena daţniausių ir brangiausių komplikacijų ligoniams, kuriems paţeistos nugaros smegenys. Pragulas sukelia uţtrukęs spaudimas, didesnis negu kapiliarų spaudimas. Paralyţuotų kūno dalių raumenys atrofuojasi, kaulų gumburai labiau spaudţia odą. Odos paţeidimo galimybę didina šlapimo bei išmatų nelaikymas [12, 1, 8].

Daţnas ligonio padėties keitimas: pasivertimas lovoje, pasikėlimas ant rankų kas 20 min., sėdint veţimėlyje ir kt. yra geriausios pragulų profilaktikos priemonės. Odos paraudimas, kuris neišnyksta per 2 valandas, toje vietoje, kur ji buvo suspausta, yra vertinamas kaip I laipsnio pragula.

Pragulų profilaktikai yra naudojami specialūs čiuţiniai ir lovos, kurių pagalba galima keisti ligonio padėtį [12].

8) Psichologinės pasekmės

Depresija tai įprasta liga galinti paliesti kiekvieną. Per metus apie 1 iš 20 amerikiečių (virš 11 milijonų ţmonių) suserga depresija. Dar daţniau depresija pasitaiko ţmonių, su nugaros smegenų paţeidimu (NSP) populiacijoje, – apie 1 iš 5 ţmonių. Apytiksliai asmenų su NSP, sergančių depresija skaičius svyruoja nuo 11% iki 37% [68].

Depresija gali sukelti kelis arba visus iš išvardintų fizinių ir psichologinių simptomų: Miego pakitimai

Jautimasis prislėgtu ar beviltišku

Susidomėjimo ar malonumo veiklai praradimas Apetito pokyčiai

Energijos stoka arba aktyvumas

Sunkumai sukaupiant dėmesį, priimant sprendimus Menkavertiškumo jausmas, savęs kaltinimas Mintys apie mirtį ar saviţudybę [68].

Fuhrer ir kt. (1993) apskaičiavo jog iki 25 % vyrų ir 47 % moterų, patyrusių nugaros smegenų paţeidimą, turi depresijos simptomų [48]. Pradinis atsakas į paţeidimą yra neigimas arba netikėjimas. Tai laikoma natūraliu atsaku į katastrofą, ir kartais turi būti gydoma vaistais. Ligonio jausmai turėtų būti pripaţįstami ir vertinami, kadangi pacientas yra drąsinamas tapti aktyvesniu ir vėl įgyti tiek nepriklausomybės, iniciatyvos ir atsakomybės, kiek ši liga jam leis [12].

9) Profesinis prisitaikymas

Vienas didţiausių reabilitacijos programos tikslų – padėti ligoniams, patyrusiems NSP dalyvauti konkurencinėje darbo rinkoje. Ligonių galimybė įsidarbinti labai priklauso nuo paţeidimo lygio ir apimties, čia labai svarbi socialinės paramos sistema bei premorbidinis išsilavinimo lygis [12].

10) Autonominė disreflekcija

Tai iškreiptas vegetacinės sistemos atasakas į paciento kūne atsiradusį dirgiklį. Dėl šio dirgiklio skleidţiamų impulsų, kurie pasiekia smegenis, vegetacinė sistema kaip atsakas, ţemiau paţeidimo lygmens generuoja kraujagyslių spazmą. To pasekoje kyla arterinis kraujo spaudimas

(AKS). Pagrindinis autonominės disrefleksijos poţymis yra staiga atsiradęs stiprus galvos skausmas [31].

Lietuvoje atliktų tyrimų duomenimis buvo nustatyta, kad ankstyvosios reabilitacijos laikotarpiu 86 (66,2 proc.) pacientams, patyrusiems nugaros smegenų paţeidimą, radosi komplikacijų. Daţniausios buvo skausmas (55,8 proc.), šlapimo takų infekcija (43 proc.), spazmiškumas (30,2 proc.) bei pragulos (20,9 proc.) [20].

2. Ergoterapijos taikymas, esant kaklinės dalies nugaros smegenų paţeidimui

Reabilituojant pacientus su kaklinės dalies nugaros smegenų paţeidimais, yra svarbu numatyti siektinus tikslus, kurių realizaciją įtakoja paţeidimo lygis, gylis, spastiškumas, amţius bei lytis. T. Fujiwara ir Y. Hara mano, kad čia svarbiausias vaidmuo tenka neurologinio paţeidimo lygiui [36].

Pacientų patyrusių nugaros smegenų paţeidimą reabilitacijos tikslai:

1. paciento ir jo šeimos narių mokymas apie nugaros smegenų paţeidimą ir su juo susietas problemas.

2. įgūdţių susietų su mobilumu savęs prieţiūra didinimas ir/arba esant reikalui slaugos apmokymas.

3. tinkamos šlapimo pūslės ir ţarnyno prieţiūros mokymas.

4. gretutinių susirgimų susietų su nugaros smegenų paţeidimu perspėjimas (kontraktūros, odos paţeidimai, plaučių ligos).

5. psichologinės būklės įvertinimas ir visuomenės reintegracija.

6. ilgalaikių tikslų apibrėţimas remiantis paţeidimo sunkumo laipsniu ir šeimos bei visuomenės ištekliais.

7. paciento maksimalaus savarankiškumo siekimas [32].

Reabilitacijos programa turi būti sudaryta atsiţvelgiant į paciento poreikius, esant motorikos, jutimų sutrikimams. Gydymo tikslų ir metodų parinkimas priklauso nuo daugelio faktorių, tokių kaip motorikos sugrįţimo lygio, jutimų būklės, amţiaus, gretutinių ligų, socialinių ir ekonominių faktorių bei tolimesnio sveikimo [4].

2.1 Pacientų patyrusių, kaklinės dalies nugaros smegenų paţeidimus, veiklos

sutrikimų vertinimas

Pagrindinis ergoterapijos tikslas yra išmokyti pacientą vėl savarankiškai tvarkyti savo gyvenimą, padėti prisitaikyti prie pasikeitusių galimybių ir poreikių [19]. Ergoterapeutas atsakingas uţ ligonio veiklas: savęs prieţiūros veiklą, laisvalaikį, darbinę veiklą. Būtent šias veiklas praranda ligonis po nugaros smegenų paţeidimo. Ergoterapijos proceso planavimas prasideda duomenų apie pacientą rinkimu. Planuojant pacientų, patyrusių nugaros smegenų paţeidimą, mokymą ergoterapeutai turi tiksliai suplanuoti savo veiklą, ko konkrečiai mokys pacientus. Paciento apsitarnavimo ir savarankiškumo dydis priklauso nuo paţeidimo lygio ir laipsnio [19, 23].

Ergoterapeutas pradeda programą nuodugniai įvertindamas paciento silpnąsias bei stipriąsias savybes. Yra renkama gyvenimo ir buvusių susirgimų anamnezė. Ypatingas dėmesys yra kreipiamas į

buvusius susirgimus ir traumas. Taip pat didelis dėmesys atliekant paciento tyrimą yra skiriamas bendravimui su ligonio artimaisiais [11].

Ergoterapijos programą sudaro šios dalys: praktikos modelio pasirinkimas, duomenų rinkimas, duomenų analizė, silpnųjų ir stipriųjų pusių nustatymas, ergoterapijos plano sudarymas, ergoterapijos plano įgyvendinimas, ergoterapijos programos efektyvumo įvertinimas [19].

Ergoterapeutas pasirenka jam priimtiniausią testavimo metodą, kuris padėtų įvertinti paciento funkcinę, emocinę būklę, išsiaiškinti pacientų problemas, siekius bei padėtų įvertinti ergoterapijos efektyvumą [23].

Esant nugaros smegenų paţeidimui, ergoterapeutas daţniausiai taiko šiuos modelius:

Veiklos modelis buvo sukurtas ir patvirtintas Amerikos ergoterapeutų asociacijos jau 1970 m. Jame

išskirti šie veiklos elementai: veiklos sritys, veiklos komponentai ir veiklos kontekstai. Veiklos sritys:

1. Kasdieninė veikla, kuri apima savęs išlaikymą, kasdieninį tualetą, apsirengimą, prausimąsi, valgymą, mobilumą, bendravimą, bei lytinį gyvenimą.

2. Produktyvioji veikla arba darbas apima namų išlaikymą, rūpinimąsi kitais, mokymąsi ir profesinę veiklą.

3. Ţaidimai ara laisvalaikis apima ţaidimus arba laisvalaikio praleidimą priklausomai nuo paciento amţiaus.

Veiklos sričių pagrindas yra veiklos komponentai:

1. Sensomotorinis. Šis komponentas jungia tris funkcijų tipus: jutimus (uoslė, rega, klausa, skonis), nervų-raumenų-skeleto (refleksai, judėjimo galimybė, raumenų tonusas, jėga, ištvermė ir pusiausvyra) bei motorinę funkciją. Motorinė funkcija apima koordinaciją, motorikos kontrolę, vikrumą.

2. Paţintinis komponentas. Šis komponentas apima: sujaudinimą, orientaciją, atpaţinimą, dėmesio koncentravimo trukmę, veiklos iniciatyvą, veiklos uţbaigimą, atmintį ir t.t.

3. Psichosocialinis (psichologinis) komponentas. Šis komponentas apima vertybes, interesus, savęs suvokimą, socialinį elgesį, bendravimą, saviraišką ir savokontrolę.

Veiklos komponentų funkcionavimas uţtikrina ţmogaus gebėjimą atlikti veiklos uţduotis tam tikrose gyvenimo srityse.

Veiklos kontekstai gali būti:

Laiko (susiję su laiku). Laiko kontekstas apima paciento amţių, paciento neįgalumo būklę (ūminė, lėtinė).

Aplinkos kontekstas. Jis gali būti: a) fizinis (fizinė aplinka). Fizinė aplinka apima namus, pastatų išorę, baldus, įrankius ir kitus objektus; b) socialinis (socialinė aplinka). Socialinė

aplinka apima svarbias socialines grupes; c) kultūrinis kontekstas (kultūrinė aplinka). Kultūrinė aplinka apima tradicijas, elgesio normas, politinius faktorius, mokymąsi, įsidarbinimą, bei ekonominės paramos galimybes [23, 49].

Kanadietiškas veiklos modelis. Šis modelis yra panašus į veiklos atlikimo modelį. Kanadietiškas

veiklos modelis nagrinėja tokias veiklos sritis, kaip apsitarnavimas, produktyvumas ir laisvalaikis. Aplinka supanti individą gali būti fizinė, socialinė bei kultūrinė. Pagal modelį veikla aprašoma kaip asmens, aplinkos ir veiklos sąveika [45, 23]. Šiame modelyje išskiriami šie asmens komponentai: paţintinis, fizinis ir emocinis bei dvasinis [17]. Dvasingumas, kaip centrinė gyvenimo šerdis yra išskirtinė kanadietiškojo veiklos modelio savybė [45, 23].

Biomechaninis modelis. Šis modelis pagrįstas mechaniniais, kinetiniais ţmogaus judėjimo

principais. Šie mechaniniai principai sustiprina kūno judėjimą ir pusiausvyrą. Šis modelis yra daugiau tinkamas pacientams turintiems motorinius ar ortopedinius sutrikimus, bet centrinė nervų sistema yra nepakenkta. Šie pacientai gali kontroliuoti atskirą judesį arba specifinius judesius, bet turi silpnumus, maţą ištvermę, sąnarių apribojimus. Biomechaninių metodų tikslai yra įvertinti specifinius fizinius amplitudės, jėgos ir ištvermės apribojimus, atstatyti amplitudę, jėgą ir ištvermę, ir sumaţinti deformaciją [23,19].

2.2 Pacientų, turinčių kaklinės dalies NS paţeidimus, galimybės apsitarnauti

kasdieninėje veikloje

Kaklinės dalies paţeidimas, sumaţina savarankiškumą dėl susilpnėjusios rankų jėgos. Todėl yra daromi pratimai, kurie stiprina rankų jėgą. Literatūroje skirtingai nurodomas veiklos atlikimas priklausomai nuo paţeidimo lygio [51, 55].

Nugaros smegenų paţeidimas gali būti:

1. visiškas – skersinio suţeidimo metu nugaros smegenys yra visiškai nutraukiamos todėl ţemiau esantis paţeidimas yra absoliutus ir negrįţtamas procesas [8, 21, 15]. Jeigu nėra valingo judesio (neskaitant spazmų) ir jutimų ţemiau paţeidimo lygio, nugaros smegenys paţeistos visiškai [43].

2. dalinio - suţalojimo metu ţemiau paţeidimo vietos gali likti sveiki stuburo segmentai. Suţeidimo vietos tinimas gali sukelti paralyţių. Paralyţius praeina, jei nugaros stuburo smegenys nėra visiškai nutrauktos. Į šią galimybę reikia kreipti dėmesį nuo pat suţeidimo momento, kad dalinis suţalojimas netaptų visišku dėl neatsargaus elgesio [8, 21, 15].

Jei paţeidimas yra C5 segmente, pacientai gali praustis savarankiškai, naudodami pagalbinę įrangą [51, 70]. Funkcionuoja dvigalvis ţasto deltiniai raumenys – gali dirbti abiem rankom, tačiau jėga nedidelė [1].

Literatūros duomenimis, beveik visi pacientai, kuriems buvo paţeistos nugaros smegenys kaklo srityje, apsirengiant apatinę kūno dalį, buvo priklausomi. Šie įgūdţiai nedideli, o pacientų mokymas neefektyvus [51, 70]. Autoriai paţymi, kad nugaros smegenų C6–C7 segmentų paţeidimas yra ribinis lygis, kai dar galima pasiekti savarankiškumo kasdieniame gyvenime [51, 55].

Savarankiškumas ugdant valgymo įgūdţius priklauso nuo raumenų jėgos ar taikomų techninių priemonių [18, 51]. Dauguma pacientų yra pajėgūs valgyti su įprastais įrankiais, tačiau kai kuriems gali reikėti specialių įrankių. Sunkumų gali atsirasti dėl raumenų silpnumo, spazmų, nekoordinuotų judesių ir t.t. Pacientai su minimalia galvos ir kaklo kontrole gali savarankiškai gerti iš puodelio su šiaudeliu arba su tam tikrais įrenginiais, kurie pritvirtinti lovoje, vėţimėlyje. Pacientai turintys funkcinę plaštaką gali pakelti puodelį naudojant riešo tiesimą [41].

C6 – turi gerą peties raumenų jėgą, stiprus ţasto dvigalvis ir riešo tiesėjai [66]. Gali naudoti petį, alkūnę, iš dalies plaštakos viršutinę dalį [1]. Savarankiškai gerti gali išmokti tik pacientai su C6 ir ţemesnio segmento paţeidimais. Valgyti su priemonėm gali išmokti pacientai su C3-C7 segmentų paţeidimais, naudojant maitintuvą, dilbio pusiausvyros įtvarą, reguliuojamą stalą, riešo įtvarą, rankos įtvarą. Savarankiškai gali valgyti pacientai su C6 ir ţemesnio segmento ţemiau paţeidimais. Atsipjauti maistą su priemonėm galima mokinti pacientus su C5-C8 segmentų paţeidimais, o nuo C8 ir ţemesnio segmento paţeidimais maistą gali atsipjauti pacientai savarankiškai [41].

Esant paţeidimui C5 segmento lygyje, pacientai prausti veidą gali savarankiškai, panaudodami pagalbinę įrangą, o paţeidus C6 ir dar ţemesnius segmentus, pacientai paprastai jau nebenaudoja adaptacinės įrangos ir gali būti nepriklausomi. Specialios įrangos valantis dantis reikia, kai paţeidimas yra C5-C7 segmentų lygyje. Visiškas nepriklausomumas pasiekiamas tik kai yra paţeisti C8 ir ţemesni segmentai [18].

Su C5 ir ţemesnio segmento paţeidimais viršutinę kūno dalį pacientas gali prausti veţimėlyje, ant vonios suolelio ir ant dušinės kėdės. Viršutinių galūnių prausimui liemens stabilumas yra pagrindinis faktorius [41].

Praustis veidą savarankiškai su pagalbinėm priemonėm gali pacientai su C5 segmento paţeidumu, naudojant dilbio pusiausvyros įtvarą, riešo įtvarą, prausimosi priemonių laikiklius. Savarankiškai išmokti praustis veidą gali tik pacientai su C6 segmento ir ţemiau esančiais segmentų paţeidimais. Skustis su pagalbinėm priemonėm gali išmokti pacientai su C5 – C7 segmentų paţeidimais, naudojant riešo įtvarą, elektrinį skustuvą, paprastus skutimosi peiliukus, skutimosi priemonių laikiklius. Savarankiškai išmokti skustis gali tik pacientai su C8 segmento ir ţemiau esančiais segmentų paţeidimais. Šukuotis plaukus su pagalbinėm priemonėmis gali išmokti pacientai su C6-C7 segmentų paţeidimais. Savarankiškai šukuotis gali išmokti pacientai su C8 segmento ir ţemiau esančiais segmentų paţeidimais [41].

Literatūros duomenimis, apsirengimą įtakoja šie veiksniai – aktyvumas lovoje, kūno perkėlimas ant rankų, lankstumas, spastiškumas, plaštakos funkcija, ištvermė. Apsirengiant viršutinę kūno dalį, pacientai naudoja 2 būdus: taip vadinamą „per galvą“ ir “aplink nugarą“. Esant C6 bei ţemesnių segmentų paţeidimui, rengimosi „per galvą“ pacientai gali rengtis savarankiškai. Tam tikros įtakos apsirengiant turi ir pusiausvyra, ypač kai sėdima neatsiremiant nugara. Antrasis būdas - „aplink nugarą“- naudojamas, kai rūbų sagos ir uţtrauktukai yra priekyje. Paţeidus C5 segmentą, pacientai, padedant slaugančiam asmeniui, rengiasi tokiu būdu sėdėdami veţimėlyje arba elektros įtaisu valdomoje lovoje. Esant C6-C7 segmentų paţeidimui, pacientai „per nugarą“ gali rengtis savarankiškai. Apsirengiant apatinę kūno dalį, pacientai būna visiškai priklausomi jei paţeidimas yra C1-C5 segmentuose. Esant paţeidimui C6-C7 segmentų lygyje, pacientai gali būti nepriklausomi, jei jie ergoterapijos metu apmokomi naudoti pagalbines priemones, tokias kaip apsirengimo lazdeles, kilpas, padedančias judėti lovoje, pakelti kojas, mauti kojines ir t.t. Esant paţeistiems C7-C8 segmentams, pacientai paprastai būna nepriklausomi, ir jiems yra nebūtina pagalbinė įranga. Didţiausią įtaką apatinės kūno dalies apsirengimo efektyvumui turi pacientų judėjimas lovoje, kūno svorio pernešimas ant rankų bei lankstumas. M.C. Schonherr, J.W. Groothoff ir kt., ištyrę pacientus, kuriems buvo paţeistos nugaros smegenys kaklo srityje, nurodo kad, apsirengiant apatinę kūno dalį beveik visi pacientai buvo priklausomi. Šių įgūdţių įvaldymas buvo neţymus, o pacientų apmokymas neefektyvus [47].

Pacientai, kurie negali judinti apatinių galūnių, tuomet aprengiant apatinę kūno dalį naudoja prisiuvamas kilpas kelnių galuose. Taip pat kai kurie naudoja apsirengimo lazdeles, kuri padeda uţkabinti kelnių distalinį galą uţ pėdos [41].

Savarankiškai nusiimti drabuţį per galvą gali pacientai su C6 ir ţemiau esančiais nugaros smegenų segmentų paţeidimais. Pacientas vieną ranką kiša į priešingos drabuţio rankovės viršų ir stumia rankovę ţemyn kol ištraukia ranką, tuomet drabuţis nutraukiamas per galvą ir kita ranka ištraukiama iš rankovės.

Pacientai su C5-C7 segmentų paţeidimais savarankiškai gali apsirengti ir nusirengti viršutinę kūno dalį su pagalbinėm priemonėm, naudojant kilpas prisiūtas kelnėse, apsirengimo lazdą. Savarankiškai apsirengti ir nusirengti viršutinę kūno dalį be pagalbinių priemonių gali pacientai tik su C8 segmento ir ţemesniais paţeidimais. Apatinę kūno dalį aprengti ir nurengti su pagalbinėm priemonėm gali pacientai išmokti su C6-C7 segmentų paţeidimais, o savarankiškai tai atlikti gali tik pacientai su C7-C8 segmentų ir ţemesniais paţeidimais [41].

M.C. Schonherr, J.W. Groothoff ir kt. tyrimai parodė, kad ne su kaklinės dalies NSP atveju, bet ir esant nugaros smegenų paţeidimui ţemiau T1 segmento, pacientai nepasiekdavo maksimalaus savarankiškumo tuštinantis ir šlapinantis. Tyrėjai retai skiria pagrindinį dėmesį šioms funkcijoms, nors

tai turėtų uţimti reabilitacijos programoje svarbią vietą, kadangi daugeliui pacientų reikia tokios pagalbos [47].

Kateterizuotis savarankiškai su pagalbinėm priemonėm gali išmokti pacientai su C6-C8 nugaros smegenų segmentų paţeidimais. Savarankiškai be pagalbinių priemonių gali kateterizuotis pacientai su C8 ir ţemiau esančių nugaros smegenų segmentų paţeidimais. Tuštintis savarankiškai su pagalbinėm priemonėm gali išmokti pacientai su C6-C8 nugaros smegenų segmentų paţeidimais. Savarankiškai tuštintis gali pacientai tik su C8 ir ţemiau esančiais nugaros smegenų segmentų paţeidimais [41].

Mokantis rašyti su burnos lazdele reikalinga gera galvos, kaklo ir akių koordinacija. Pacientui su nugaros smegenų C4 segmento paţeidimu daţniausiai tenka naudotis burnos lazdele, turi būti reguliuojamas darbo stalas ir pritaikytas atversti knygos puslapius mechanizmas.

Pacientai su minimalia galvos kontrole ir sumaţėjusia kaklo rotacija (esant C1-C2 segmento paţeidimui) negali naudotis paprasta spausdinimo mašinėle. Todėl, kad reikia spausti atskirus klavišus. Tetraplegikai su ribota galvos kontrole (C3-C4) gali rinktis naudoti burnos lazdele spausdinimui. Klavišų apsauga naudojama tam, kad spaudţiant burnos lazdele klavišą, neleistų paslysti burnos lazdelei ant greta esančių klavišų. Taip pat galima naudoto dilbio pusiausvyros įtvarą (C4-C5), kuris stabilizuotų riešą ir palaikytų ranką funkcinėje padėtyje. Daţnai naudojams prailgintas riešo įtvarą (C6-C7) su tušinuko laikikliu.

Pacientai su C3-C6 segmentų paţeidimais gali savarankiškai išmokti rašyti, naudojant burnos lazdelę, kilnojamą stalą, dilbio pusiausvyros įtvarą, riešo įtvarą, reguliuojamą rašymo įtvarą, rašymo priemonių laikiklius. Savarankiškai išmokti rašyti be pagalbinių priemonių gali tik pacientai su C6-C8 segmentų ir ţemiau esančiais segmentų paţeidimais. Spausdinti su pagalbinėm priemonėm gali pacientai su C1-C6 segmentų paţeidimais, naudojant burnos lazdelę, klavišų apsaugą, dilbio pusiausvyros įtvarą, riešo įtvarą, tušinuko laikiklį. Savarankiškai išmokti spausdinti gali tik pacientai su C7-C8 segmentų ir ţemiau esančiais segmentų paţeidimais [41].

Literatūroje daug dėmesio skiriama asmenų, patyrusių nugaros smegenų paţeidimą, galimybėms saugiai persėsti nuo/į veţimėlį į/iš lovos [55, 19]. Tai savarankiškai geba atlikti pacinetai esant C7-C8 segmentų paţeidimams, nors sutinkama duomenų, kad nepriklausomas persėdimas būna su C6 paţeidimu [55].

T. Fujiwara, Y. Hara ir kt. tyrimai parodė, kad persikeliant iš vienos padėties į kitą, didţiausią vaidmenį atlieka trys raumenys: tai priekinis dantytasis, didysis krūtinės ir platusis nugaros. Didţiausia savarankiškumo laipsnių įvairovė buvo sutinkama, esant paţeidimui C6 segmento lygyje. Tai aiškinama šių raumenų inervacijos ypatumais, kadangi priekinis dantytasis raumuo yra įnervuojamas iš C5-C7 nugaros smegenų segmentų, viršutinė didţiojo krūtinės raumens dalis iš C5-C7, o viršutinė

plačiojo nugaros raumens dalis – iš C6-C8 segmentų. Todėl šie raumenys, esant paţeidimui C6 segmento lygyje, yra tik dalinai įnervuojami, o nuo jų jėgos priklauso negalios laipsnis [36].

JAV daug dirbama apmokant ligonius su kaklinės srities paţeidimu savarankiškai vairuoti automobilį [55]. Vienų autorių duomenimis nugaros smegenų paţeidimas C6, kitų autorių C7 segmentų lygyje buvo aukščiausias neurologinis lygmuo, kuriame buvo pasiektas savarankiškas vairavimas [19, 55, 1]. Visiško nepriklausomumo veikloje pasiekiama tik tais atvejais, kai yra paţeisti C8 ir ţemiau esantys segmentai [51].

Ţmogus su nepaţeista neuromuskuline sistema gali sėdėti tiesiai veikiamas gravitacijos, be išorinių atramų, dėl vidinės atramos, teikiamos raumenų, sausgyslių ir raiščių, supančių ir palaikančių stuburą ir dubenį, veikimo. Ţmogus be neuromuskulinio paţeidimo lengvai juda sėdėdamas keisdamas liemens padėtis; daţnai judėdamas iš tiesios “pasiruošus” padėties (funkcijai) į sėdėjimą atsilošus, “poilsio padėtį. Aktyvi vidinių, neatsiejamų atramų sąveika suteikia “laisvų rankų” aktyvaus sėdėjimo balansą [44].

Paţeidimo lygis ţmogui su nugaros smegenų trauma turi įtaką tam lygiui, kuriuo pilvo - krūtinės ląstos raumenų kompleksas gali teikti vidinę laikysenos atramą ir prisidėti prie aktyvaus sėdėjimo balanso. Tai pagrįsta keliais pastebėjimais:

Ţmonės su dideliu paţeidimu kaklo lygyje (C1-C4) turi nedidelį arba visai neturi aktyvaus sėdėjimo balanso ir negali naudotis savo viršutinėmis galūnėmis kaip antrinėmis atramomis. Ţmonėms su paţeidimais šiuose lygiuose būtina sėdėti atsirėmus ir tiesios sėdėjimo pozos palaikymui reikalinga stipri išorinė atrama, daţnai – atramos galvai ir kaklui.

Ţmonės su apatinės kaklo dalies (C5-C8) ir viršutinės krūtinės ląstos dalies (T1-T8) paţeidimais daţnai gali naudotis savo viršutinėmis galūnėmis kaip antrinėmis atramomis. Kai šių ţmonių paprašoma pakelti abi rankas vienu metu, jų liemuo gali pereiti į kompensuojančią padėtį, kad ţmogus galėtų sėdėti tiesiai be viršutinių galūnių atramos. Ţmogui, sėdinčiam atsirėmus rankomis, sėdint kėdėje gali reikėti ir uţpakalinės, ir šoninių atramų liemeniui, kad jis galėtų funkcionaliai naudotis viršutinėmis galūnėmis be kompensavimo liemenyje [44].

3. Pacientų, patyrusių kaklinės dalies nugaros smegenų paţeidimą

„funkcinė plaštaka“

3.1 Pacientų, patyrusių kaklinės dalies nugaros smegenų paţeidimą, „funkcinės

plaštakos“ reikšmė

Pagrindinės rankos funkcijos yra įgalinti plaštaką atlikti įvairias manipuliacijas. Svarbiausi plaštakos judesiai yra daikto ėmimas, jo paleidimas ir įvairios manipuliacijos. Esminiai judesių komponentai yra šie: stipininis nukrypimas kartu su riešo tiesimu, riešo tiesimas ir lenkimas, laikant kokį nors daiktą, nykščio opozicija, nykščio opozicija su kiekvienu pirštu atskirai, tiesimas ir lenkimas delno ir pirštakauliniuose sąnariuose, kai pirštakauliniai sąnariai yra iš dalies sulenkti, dilbio nugręţimas (pronacija), atgręţimas (supinacija) [28].

Ţmonės, patyrę nugaros smegenų paţeidimą, yra labiau nei kiti priklausomi nuo savo viršutinių galūnių. 1976 m. Hanson ir Franklin paprašė 74 tyrimo dalyvių, turinčių įvairaus lygio nugaros smegenų paţeidimą, įvardinti vieną funkciją kuriai, labiausiai iš visų teiktų pirmenybę, jei galėtų sugrąţinti. Pasirinkimų sąraše buvo: seksualinė funkcija, vidurių ir šlapimo pūslės funkcija, gebėjimas vaikščioti ir plaštakos bei rankos valdymas. Daţniausias pasirinkimas (75%) buvo plaštakos-rankos funkcija. Vėliau, 1988 m. Murphy ir Chuinard konstatavo, jog didţiausias įmanomas pagerėjimas priklauso nuo viršutinės galūnės reabilitacijos, nes pacientas visose kasdieninės veiklos uţduotyse yra ypatingai priklausomas nuo rankos funkcijos. Taigi, galimybė naudotis rankomis gali būti raktu didesniam paciento savarankiškumui, beveik kiekvienas atskiras raumuo, kurio įnervacija atsinaujina, padidina paciento veiklos galimybes. Pagrindinis dėmesys reabilitacijoje yra prarastų funkcijų kompensavimas, naudojant nepaţeistas sensomotorinės sistemos dalis [58].

Ligoniams, su C6-C7 paţeidimu galima formuoti „funkcinę plaštaką“. Ji kompensuoja silpną pirštų jėgą arba/ir jos nebuvimą bei plaštakos funkciją kasdieninėje veikloje, kai, tiesiant plaštaką, pirštai lenkiasi dėl sutrumpėjusių lenkėjų sausgyslių, o lenkiant – pirštai tiesiasi, todėl pacientai gali paimti daiktus [19, 55, 71]. Griebimo funkcija sudaro apie 20% visos kasdieninės veiklos. Atliktuose tyrimuose teigiamai vertinamas ,,funkcinės plaštakos“ efektyvumas griebimo bei smulkiosios motorikos įtakai.

Yoshimura O., Takayanagi K., ir kt. autoriai teigia, kad pacientų patyrusių nugaros smegenų paţeidimą kaklinėje dalyje, kasdieninės veiklos savarankiškumui labai svarbu išlikę rankos funkcijos lygis. Kaip įtakojančius veiksnius, autoriai priskiria amţių, lytį, fizinį pajėgumą, nutukimą, spazmiškumą, skausmą, kontraktūras bei motyvaciją [17].

Harvey, Batty, Jones ir kt., ištyrę 67 pacientus, kuriems nustatytas kaklinės dalies nugaros smegenų paţeidimas, nustatė, kad tiriamieji pasiekė aukštą plaštakos funkcijos lygį be chirurginių intervencijų: 71 % asmenų patyrusių paţeidimą C6 nugaros segmento lygyje, 79 % C7 lygyje, ir 89 %

asmenų kuriems diagnozuotas paţeidimas C6-C8 lygyje galėjo savarankiškai įvykdyti 8 iš 10 kasdieninės veiklos uţduočių. Daţnai tiriamieji naudojo naujus, išradingus būdus atlikti kasdienes uţduotis nenaudojant nei delninio, nei šoninio griebimo [38].

A. Juocevičiaus, R. Dadelienės ir kt. autorių atliktame darbe, ištyrus 42 pacientus, patyrusius nugaros smegenų paţeidimą kaklinės dalyje, teigiama, kad ilgalaikis ergoterapijos taikymas, turi teigiamą įtaką judesių koordinacijai, jų daţniui, smulkiajai motorikai bei savarankiškumo dinamikai [7].

3.2 Pacientų, patyrusių kaklinės dalies nugaros smegenų paţeidimus, “funkcinės

plaštakos” įvertinimas

Nugaros smegenų paţeidimas labai paveikia asmens gebėjimą atlikti kasdieninės veiklos uţduotis. Gebėjimas panaudoti pakankamą suspaudimo jėgą, tam kad stabilizuoti ir išlaikyti daugybę, skirtingo pločių, formų ir medţiagų, daiktų, be to rankai esant skirtingose padėtyse, yra lemiamas tam, kad atlikti uţduotį. Asmenys su NSP daţnai naudoja prisitakymo strategijas, tam, kad įveiktų jėgos trūkumą. Tačiau, paprasčiausias gebėjimas uţbaigti uţduotį, nebūtinai bus naudingas (efektyvus). Jei uţduotį atlikti prireikia daug laiko, ji daţniausiai tam asmeniui nėra naudinga [59].

Buvo atlikta įvairūs tyrimai kaip įvertinti funkcinę plaštaką. Apskritai, nėra tokio testo, kuris išsamiai galėtų įvertinti rankos stambiosios motorikos funkciją. Stroh Whole ir kt. pasiūlė rankos griebimo - paleidimo testą (GRT), kuris susideda iš 6 skirtingų daiktų, kuriuos turi paimti ir padėti pacientas. Penki iš šešių daiktų yra lengvai įsigyjami, tokie kaip įprasta skardinė ir videojuosta, kadangi jie yra paprastai naudojami kasdieniniame gyvenime [57]. Jie nustatė, kad vienas daţniausių šio testo trūkumų yra tai, kad pacientai galėjo surinkti aukštą balų skaičių neţiūrint ar jie su neuroprotezu ar be jo. Be to, šis testas buvo naudojamas maţų imčių atveju, penkiems subjektams ir jo patikimumas nėra aiškus. Popovic„o ir kt. pasiūlytas testas pasirodė geresnis, nes jis vertina pacientų gebėjimą manipuliuoti daiktais, kurie paprastai yra naudojami kasdieninėje veikloje. Deja, šis testas nebuvo tinkamai dokumentuotas, įvairiuose rankraščiuose cituojamas tik atskirų testo dalių panaudojimas. Šis nesuderinamumas kartu su ribota informacija apie jo teisėtumą ir patikimumą, riboja jo praktinį naudojimą [57].

Iš dalies rankos Funkcijos testas (Rehabilitation Engineering Laboratory Hand Function Test for Functional Electrical Stimulation Assisted Grasping ) (RIL) gali būti naudingas vertinant rankos funkcijos pagerėjimą, pritaikius griebimui naudojamą neuroprotezą. Paprastai griebimui skirti neuroprotezai naudojami kaip protezų sistema esant pilnam C5 ir C7 nugaros smegenų paţeidimui. Taip pat neuroprotezai neseniai pradėti naudoti kaip priemonė padedanti pacientams su daliniu nugaros

smegenų paţeidimu atgauti valingą griebimo funkciją. Reikalingas įvertinimas turėtų būti toks, kad galima būtų vertinti rankos stambiosios motorikos pokytį: šoninį suspaudimo, suspaudimą minkšta dalimi ir delninį griebimą [57].

D. Keney, M.E. Johanoin ir kt. suformulavo šoninio suspaudimo įvertinimo protokolą (LPA-šoninio suspaudimo įvertinimas), tam kad galima būtų įvertinti gebėjimą atlikti uţduotis, kurios reikalauja įvairios suspaudimo jėgos, įvairaus pločio suspaudimo, ir įvairių padėčių. Ši matavimo priemonė galėtų pateikti svarbų ryšį tarp funkcijos ir laboratorinių tyrimų. Pradiniame testavime dalyvavo devyni tiriamieji su C5 ir C7 tetraplegija. Keturi tiriamieji dėl laiko apribojimo, negalėjo atlikti griebimo-paleidimo testo. Jie nustatė, kad kai kurie tiriamieji galėjo atlikti griebimo-paleidimo testą, bet nesugebėjo atlikti nei vienos iš LPA subuţduočių. Uţduotis reikalaujančias platesnio suspaudimo (gnybio) daugumai tiriamųjų buvo lengviau atlikti, nepaisant suspaudimui būtinos jėgos. Suspaudimo plotis (atsidarymas, atgniauţimas) naudojant pultelį (22 mm) ir naudojant kištuką (22,9 mm) yra panašus, kaip ir naudojant suspaudimo matuoklį (21 mm). Preliminarių laboratorijos duomenų teigimu, suspaudimo jėga ţymiai maţėja, kuomet yra siaras gnybio „atsidarymas“.

Dar vienas funkcinės plaštakos verinimo testas, tai - Van Lieshout testas (VLT) yra tyrimo priemonė naudojama asmenų patyrusių nugaros smegenų paţeidimus, rankos funkcijai įvertinti. Tyrimo tikslais buvo suformuota trumpa testo versija (s-VLT), susidedanti iš 10 punktų. Buvo atliktos dvi atskiros studijos, tam, kad įvertinti s-VLT testo patikimumą ir tinkamumą. S-VLT testas yra patikima ir tinkama rankos funkcijos įvertinimo priemonė, asmenims su kaklo srities, nugaros smegenų paţeidimu. Testo jautrumas pokyčiams – tolimesnių tyrimų objektas [54].

Evakarin M. Einarsson tyrė modifikuoto Solermano rankų funkcijos testo naudojimą pacientų, patyrusių nugaros smegenų paţeidimą, rankų funkcijos tyrimui. Autorės teigimu, modifikuoto Sollermano rankų funkcijos testas yra naudingas vertinant pacientų, patyrusių nugaros smegenų paţeidimą, rankų funkciją [17, 35].

3.3 “Funkcinės plaštakos” formavimo būdai

Konservatyvus gydymas pradedamas nuo pat pirmos dienos po traumos. Konservatyvus

gydymas – gydymas padėtimi, pasyvūs judesiai, bei aktyvus raumenų (po atstatytos (atnaujintos) inervacijos) treniravimas. Be pagrindinio - konservatyvaus gydymo, yra keletas chirurginės rekonstrukcijos metodų, galinčių padėti pacientui su kaklinės dalies nugaros smegenų paţeidimu, padidinti plaštakos ir rankos funkcijos lygį. Chirurginė rekonstrukcija nėra rekomenduojama kiekvienam pacientui. Tai turi būti nusprendţiama individualiai, kadangi turi būti įvykdyta keletas sąlygų, tokių kaip: nėra stipraus spastiškumo, nėra kontraktūrų, pacientas turi būti pilnai sąmoningas bei bendradarbiauti, operacija neturėtų būti atliekama ūmioje NSP fazėje [58].

Funkcinės rankos padėties palaikymas, kontraktūrų prevencija bei pasyvių rankos raumenų judesių palaikymas yra svarbus, tiek esant C7/8 visiškam, tiek daliniam kakliniam paţeidimui. C6 ir C7 pacientai su visišku motorikos paţeidimu, yra paralyţuoti pirštų ir nykščio raumenys, bet yra išlikusi valinga riešo tiesimo kontrolė. Tokiu būdu jie gali atlikti “funkcinės plaštakos” griebimą. “Funkcinės plaštakos” griebimas – tai rankos atgniauţimo ir sugniauţimo mechanizmas, atsirandantis dėl pasyvių jėgų, kurios yra suformuojamos išorinių pirštų ir nykščio raumenų, kuomet atliekamas riešo tiesimas ir lenkimas. Net jeigu pacientas, turintis C6 paţeidimą, negali atlikti valingo riešo lenkimo, jis gali pasinaudoti sunkio jėga, kuri padės jam atgniauţti ranką. Tam, kad atlikti griebimą šiuo būdu, yra skatinamas pirštus lenkiančių raumenų (FDS (paviršinis pirštų lekiamasis raumuo), FDP (gilusis pirštų lenkiamasis raumuo) ir FDL (ilgasis pirštų lenkiamasis)) sutrumpėjimas. Metodas tam pasiekti – laikyti plaštaką klasikinėje padėtyje: kai riešas 30°-45° ekstenzijoje, 90° MCP sąnarių fleksija, 90° PIP sąnarių fleksija ir 0° fleksija per DIP sąnarius. Nykštys turėtų būti laikomas stipininėje rodomojo piršto pusėje – rakto-suspaudimo padėtyje; turėtų būti paliekamas audinio tarpas. Tokia padėtis turi būti pradedama naudoti pirmosiomis dienomis po traumos, po kelias valandas į dieną arba per naktį, taip pat ergoterapeutas turėtų atlikti pakankamus pasyvius judesius tam, kad išvengti kontraktūrų. Taip ranka yra paruošiama aktyvių treniruočių programai. Su C6/7 paţeidimu pacientas, esant gerai suformuotam “funkcinės plaštakos” griebimui, turi sugebėti atlikti: lateralinio suspaudimo judesį (rakto suspaudimas), delninį griebimą, „sukibimo“ griebimą, tarppirštinį griebimą, laikymą dviem rankomis ir skirtingus pasiruošimo griebimui būdus. Ţinoma, išgaunama gana minimali jėga, taigi sugriebimo stiprumas negali būti matuojamas įprastais griebimo jėgos įvertinimo prietaisais, tokiais kaip dinamometras. Tačiau, pacientai daţniausiai gali atlikti daugybę kasdieninės veiklos darbų. Esant daliniam kaklinės dalies NS paţeidimui, tam kad išvengti kontraktūrų, pacientams yra pritaikomi įtvarai. Yra naudojami IPP (Intrinsic Plus Position) įtvarus: 30° riešo ekstenzija, 80-90° MCP (metakarpo falanginiai) fleksija ir 0° PIP (proksimaliniai interfalanginiai) ir DIP (distaliniai interfalanginiai) sąnarių fleksija, nykštys atitrauktas. Toks įtvėrimas, derinamas su pasyviu judesiu ir didėjančiu aktyviu treniravimu, uţkerta kelią minkštųjų audinių įsitempimui, pertempimui, kontraktūroms ir sąnarių deformacijoms bei padeda išsaugoti rankos struktūrą [58].

Po nugaros smegenų paţeidimo yra atliekamos sausgyslių persodinimo ir sąnario stabilizavimo procedūros tam, kad pagerinti nykščio gebėjimą sukurti tinkamą rakto suspaudimo jėgą, atliekant funkcines uţduotis. Numatoma, jog funkcija pagerės, jei padidės suspaudimo jėga. Tačiau, gebėjimas nukreipti jėgą tarp nykščio pagalvėlės ir rodomojo piršto šoninės pusės, taip pat yra svarbus išlaikant daiktus [53].

Buvo atliktas tyrimas, kuris lygino suspaudimo jėgos didumą ir jos kryptį, kuriuos maksimalių pastangų metu, sukelia sveiki asmenys ir asmenys su nugaros smegenų paţeidimu, prieš ir po operacijos. Nustatyta, jog EPL (ilgasis nykščio tiesiamasis) ir APB (trumpasis nykščio atitraukiamasis)

yra svarbūs jėgos tikslumui. Buvo padarytos išvados, kad suspaudimo jėgos tikslumas pagerėjo po sausgyslių transplantacijos, kurios metu buvo siekiama atkurti suspaudimo funkciją, tačiau sausgyslių transplantacijos operacijų rezultatai yra nepastovūs [53].

Adams ir kiti autoriai tyrė pacientus su C4-C6 paţeidimu. Atliktame tyrime autoriai lygino funkcinės elektrostimuliacijos (FES) (neuroprotezo) poveikį su ergoterapijos ir kineziterapijos poveikiu griebimo funkcijai ir jos įtaka funkciniam nepriklausomumo testo rezultatams. Rezultatai parodė, kad FES neţymiai pagerino FNT rezultatus, bet duomenis nebuvo patikimi statistiškai (p=0,25). Autoriai įvertino aukštą ergoterapijos efektyvumą FNT ir plaštakos funkcijos rezultatams. Jie paţymėjo, kad pritaikius FES procedūras su ergoterapijos uţsiėmimais įmanoma ţymiai pagerinti plaštakos funkcijos efektyvumą [29]. Alon G., McBride K. tyrė neuroprotezo poveikį plaštakos funkcijai pacientams, patyrusių nugaros smegenų paţeidimą C5, C6 segmentų lygyje. Rezultatai parodė, kad neuroprotezas pagerino plaštakos funkciją ir pacientai ţymiai geriau atlikdavo duotąsias uţduotis [20].

U. Doll ir B. Maurer-Burkhard ištyrė 4 pacientus, kuriems nustatytas nugaros smegenų paţeidimas kaklinėje dalyje, parodė, kad speciali padėtis funkcinės plaštakos formavimui nebūtina. Rankų padėtis, kai neţymiai ištiestas riešas, vidutiniškai sulenkti pirštai, o ţastas neţymiai rotuotas į išorę, yra pakankama, kad būtų išvystyta plaštakos funkcija, ir tai yra daug efektyviau negu plaštakos laikymas specialiose padėtyse. Autorių nuomone, labiausiai funkcinės plaštakos formavimuisi įtakos turi neurologinė būklė, t.y. nugaros smegenų paţeidimo lygis, laipsnis bei spazmiškumas [17].

Yra skiriama keletas komplikacijų susijusių su rankos reabilitacija. Bet tai pat yra problemų, kurios nėra pačio nugaros smegenų paţeidimo komplikacijos, tačiau gali įtakoti rankos funkcinius rezultatus. Praktinis darbas rodo, jog individuali rankos struktūra ir forma gali įtakoti konservatyvią reabilitaciją, pavyzdţiui: pirštų storis ir ilgis, jų tarpusavio santykis, minkštųjų audinių įtempimas ar apskritai - sąnarių mobilumas. Taigi, jei yra trumpas nykštys, lyginant su rodomuoju pirštu, tam, kad uţtikrinti reikiamą sąlyčio laipsnį tarp šių pirštų, reikės didesnės fleksijos. Sunkiai dirbančio ţmogaus (mūrininko ar ūkininko) ranka skirsis nuo pianisto ar chirurgo rankos, gali skirtis jų sąnarių mobilumas bei funkcija susijusi su smulkiąja motorika. Rankos, po ankščiau patirtų suţeidimų, tokių kaip – pirštų amputacija, lūţis ar po suţeidimo atsiradęs sutrikimas (toks kaip skausmas ar sąnarių kontraktūros, bei kapsulės raiščių pertempimas), gali sukelti problemų efektyviam treniravimui. Kapsulės ir raiščių pertempimas daţnai pastebimas nykščio MCP sąnaryje: viena iš prieţasčių mūsų šalyje – slidinėjimo traumos, kuomet krintant nykštys gali likti kabėti slidinėjimo lazdos kilpoje. Tokiu būdu pertempiamos svarbios stabilizuojančios struktūros. Paciento su C6/7 atveju, tai lems, kad tiesiant riešą nykštys negalės pasiekti rodomojo piršto. Svarbiausio “funkcinės plaštakos” sugriebimo judesio– raktinio suspaudimo – šiuo atveju nebus įmanoma atlikti, arba jis bus labai nestiprus, tačiau daiktus bus galima suimti naudojant papildomą sunkio jėgą, pasukus dilbį į neutralią padėtį [58].

Įprasti gydymo metodai, pavyzdţiui: fizioterapinės priemonės, tokios kaip tempimas, individualių įtvarų pritaikymas, aktyvūs ir pasyvūs judesiai; iš gydytojo pusės: gydymas oraliniais medikamentais, ar ypatingais atvejais - botulino toksino injekcijomis. Komplikacijų esant nugaros smegenų paţeidimui ne visada įmanoma išvengti. Tačiau čia aprašytos komplikacijos nėra pavojingos gyvybei, jos yra rimtos kalbant apie pacientų, patyrusių kaklinės dalis NSP, rankos funkciją. Tam, kad sumaţinti jų neigiamą įtaką, reikia, jog kiekvienas iš tarpdisciplininės reabilitacijos komandos narių, darytų viską ką gali. Vystant rankos funkciją yra būtina išnaudoti visas galimybes, nes gebėjimas atlikti greibimo veiksmą, yra labiausiai siekiamas dalykas pacientų, su kaklinės dalies NSP [58].

Kiti autoriai rašo, kad visišką nepriklausomumą galima pasiekti su C7 segmento paţeidimu [55]. Harvey, Batty, Jones ir kiti, ištyrę 67 pacientus, kuriems nustatytas kaklinės dalies nugaros smegenų paţeidimas, nustatė, kad tiriamieji pasiekė aukštą plaštakos funkcijos lygį be chirurginių intervencijų: 71 % asmenų patyrusių paţeidimą C6 nugaros segmento lygyje, 79 % C7 lygyje, ir 89 % asmenų kuriems diagnozuotas paţeidimas C6-8 lygyje galėjo savarankiškai įvykdyti 8 iš 10 kasdienės veiklos uţduočių [20].

2. KONTINGENTAS IR DARBO METODIKA

Tyrimui atlikti gautas Kauno medicinos universiteto bioetikos komisijos leidimas, išduotas 2007 m. sausio 8 d. (protokolo nr. BC-SLF(M)-35. Tyrimas tęsėsi nuo 2007 01 iki 2007 05 mėnesio. Valakupių reabilitacijos centro bei Palangos reabilitacijos ligoninė raštu patvirtino, jog tyrimams atlikti jų vadovaujamuose centuose, neprieštarauja. Tyrimo metu siekta įvertinti pacientų, patyrusių kaklinės dalies nugaros smegenų paţeidimą, veiksnius įtakojančius jų savarankiškumą bei skirtingų testų tinkamumą vertinant pacientų „funkcinę plaštaką“.

2.1. Kontingento charakteristika

Buvo ištirta 32 pacientai turintys kaklinės dalies nugaros smegenų paţeidimą, iš jų 26 vyrai (81 %) ir 6 moterys (19 %) (ţr. 1 pav.). Pagal parengtą tyrimo protokolą (1 priedas) buvo vertinama:

1. Duomenys apie ligonį (amţius lytis, išsilavinimas, šeimyninė padėtis, paţeidimo prieţastis, praėjęs traumos laikas mėn.).

2. Paţeidimo laipsnis (ASIA-A, ASIA-B, ASIA-C) 3. Ligonių funkcinė būklė bei veiklų sutrikimai:

Funkcinio nepriklausomumo testas (FNT), 4. „Funkcinė plaštaka“:

Solermano testas,

Rankos funkcijos testas funkcinės elektro stimuliacijos veikiamam griebimui įvertinti, Šoninio suspaudimo funkcinis įvertinimas,

Griebimo-paleidimo testas.

19%

81%

vyrų moterų

1 pav. Kontingento pasiskirstymas pagal lytį

Ţmogaus amţius: iki 44 jaunas, 45-59 vidutinio amţiaus, 60-74 pagyvenęs, 75-90 senas, daugiau nei 90 ilgaamţis. Pacientų amţius siekė nuo 13 m. iki 74 m. Pagal tyrimo duomenis ligonių,

patyrusių nugaros smegenų paţeidimą pasiskirstymas pagal amţių (2 pav.) rodo, kad kaklinės dalies nugaros smegenų paţeidimą patyrusių pacientų daugiausia buvo 13-44 m. amţiaus grupėje. Pacientų amţiaus vidurkis – 40,4 ± 15,88 metų.

62% 22%

16%

13-44 45-59 60-74

2 pav. Kontingento pasiskirstymas pagal amţiaus grupes

Pacientams po traumos buvo praėję vidutiniškai 8,7±7,6 mėnesio. Duomenų analizė parodė, kad patyrusių kaklinės dalies nugaros smegenų paţeidimą, daugiausia buvo pacientų su viduriniu išsilavinimu 41 %, o antroje vietoje – spec. vidurinis 31 % (3 pav.). Taip pat šie pacientai visi dirbo fizinį darbą. Vertinant tyrimo duomenis pagal nugaros smegenų paţeidimo prieţastis, nustatyta, kad daţniausios paţeidimo prieţastys ir buvo kritimai iš aukštai dirbant (41 %), o maţiausia- navikai 6 % (4 pav.).

41%

13%

3%

3%

9%

31%

31% 41% 6% 22% 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

autotrauma kritimas navikai nardymas

4 pav. Kontingento pasiskirstymas pagal nugaros smegenų paţeidimo prieţastis

Kaklinės dalies nugaros smegenų paţeidimas buvo vertinamas, pagal gydytojų uţrašytą diagnozę (Amerikos stuburo paţeidimų asociacijos skale).

Analizuojant tyrimo duomenis pagal nugaros smegenų paţeidimo lygį (5 pav.), nustatyta, kad daţniausiai pacientams buvo nustatytas C5 (48 %) paţeidimo lygis, maţiausia – C3 (3 %)

6% 3% 6% 48% 28% 9% 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 C2 C3 C4 C5 C6 C7

5 pav. Kontingento pasiskirstymas pagal paţeidimo lygį

Vertinant tyrimo duomenis pagal nugaros smegenų paţeidimo laipsnį nustatyta, kad visiškas nugaros smegenų paţeidimas buvo nustatytas ASIA-A 42 %, o dalinis ASIA-C 42 % (6 pav.).