KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS FARMACIJOS FAKULTETAS
BENDROSIOS IR KLINIKINĖS FARMAKOLOGIJOS KATEDRA
Vaidas Neverauskas
VEIKSNIŲ, ĮTAKOJANČIŲ VAISTŲ VARTOJIMO NURODYMŲ LAIKYMĄSI, ANALIZĖ
Magistrinis darbas
Vadovas: Doc., Dr. Romaldas Mačiulaitis
Turinys
Santrauka...2
Įvadas...3
Terminai...3
Problema...5
Pasirinkto darbo tema...5
1. Darbo tikslas ir uždaviniai...6
2. Nurodymų nesilaikymo apžvalga...7
2.1. Nurodymų nesilaikymo kaštai...7
2.2. Nurodymų nesilaikymo mastai...7
2.3. Nurodymų nesilaikymo priežastys...9
2.4. Nurodymų nesilaikymo stebėjimo metodai ...13
2.5. Nurodymų nesilaikymo tipų klasifikacija...13
SANTRAUKA
V. Neverauskas, M. Jievaltas, R. Mačiulaitis Kauno medicinos universitetas
ĮVADAS
Esant daugeliui mediciniškai vertinamų būklių teisinga diagnozė ir tinkamas, efektyvus gydymas yra esminiai veiksniai, lemiantys paciento gyvybės ir gyvenimo kokybės išsaugojimą. Bet rimta kliūtis, mažinanti gydymo efektyvumą, yra paciento nesugebėjimas laikytis gydytojo nurodymų [1].
Gydytojo nurodymų laikymasis – tai paciento elgesio (vaistų vartojimo, dietos laikymosi, gyvenimo būdo modifikavimo) sutapimas su gydytojo rekomendacijomis, pateiktomis abipusiu sutarimu. Nurodymų nesilaikymas – viena rimčiausių šiuolaikinės medicinos problemų, dėl kurios prastėja gydymo rezultatai, didėja pacientų sergamumas ir mirtingumas [2]. Tačiau terminas „nurodymų nesilaikymas“ turėtų būti vertinamas ne kaip kaltinimas pacientui, gydytojui arba vaistininkui, o kaip fakto apibūdinimas [3].
Nurodymų nesilaikymas gali būti įvairių rūšių: pacientai neretai nesupranta to, ką jiems rekomenduoja gydytojas, laikosi nurodymų ne visą laiką, pamiršta padaryti tai, kas rekomenduota ar apskritai ignoruoja rekomendacijas [4].
Daugeliu mokslinių tyrimų nustatyta, kad gydytojų nurodymo laikymasis ar nesilaikymas nėra susiję su pacientų lytimi, amžiumi, socioekonomine padėtimi, išsilavinimu. Tyrimų duomenys nurodo, kad nurodymų laikymasis gerėja esant trumpesniam gydymo kursui, paprastesniam vaistų vartojimo režimui, mažesnei vaistų kainai. [4]
Netinkamo vaistų vartojimo Lietuvoje iki šiol niekas netyrė, taip pat menkai ištirti ir vidiniai, nuo paciento priklausomi veiksniai, kurie gali būti susiję su netinkamu vaistų vartojimu.
Terminai
Įvairiuose literatūros šaltiniuose nurodomi įvairūs terminai, apibūdinantys paciento elgsenos ir gydytojo nurodymų skirtumus bei pateikiami skirtingi tų terminų apibrėžimai.
„Paklusimas gydytojui“ (compliance): pasyvus paciento sutikimas su gydytojo paskirtu gydymo planu. [2]
„Terapinis aljansas“ (therapeutic alliance)– tai gydytojo ir paciento derybų būdu sudarytas gydymosi planas, kuris yra priimtinas pacientui ir pakankamas siekiamiems gydymo rezultatams užtikrinti. [2]
Nustatyti ribas, skiriančias „nurodymų besilaikančius“ pacientus nuo „nurodymų nesilaikančių“ ar „paklūstančius gydytojui“ nuo „nepaklūstančių gydytojui“ yra sudėtinga, nes daugeliu atveju skirtumas tarp „pakankamos“ ir „nepakankamos“ vaisto koncentracijos kraujyje priklauso ne tik nuo vartojimo reguliarumo, bet ir nuo vaisto farmakokinetikos bei farmakodinamikos, o tai savo ruožtu priklauso nuo skirtos vaistinės medžiagos, vaisto formos, paciento organizmo savybių bei būklės. Tradicinė riba, skirianti „nurodymų besilaikančius“ nuo „nurodymų nesilaikančių“ pacientų paprastai yra 80 proc. atitikimas tarp faktiškai suvartotų dozių ir skirtų suvartoti dozių, bet ši riba ne visais atvejais yra farmakometriškai pagrįsta.
Pavyzdžiui, nustatyta, kad pacientams, laiku suvartojantiems 80 proc. antihipertenzinių vaistų dozių, arterinis kraujo spaudimas sumažėja iki normalaus, o jei vaistų vartojimo tikslumas yra tik 50 proc., tai kraujospūdžio kontrolė būna nepakankama. [5] Bet taip pat nustatyta, kad pusei ŽIV pacientų, vartojusių antiretrovirusinius vaistus 80-90 proc. tikslumu, įvykdavo viruso dauginimosi protrūkių – o tai reiškia, kad užsikrėtus ŽIV ir vartojant vaistus, stebėtus to tyrimo metu, 80 proc. nėra riba, kurią pasiekus galima būtų teigti, kad pacientas gydytojų nurodymų laikosi „pakankamai“. [6]
Lygiai taip pat teigti, kad „80 proc. yra pakankamai“ nederėtų ir vartojant geriamuosius kontraceptinius vaistus, kuriuose derinamos nedidelės estrogeno ir progesterono dozės – jei būtų teigiama, kad 80 proc. yra pakankamai, tai nepageidaujamų pastojimų kiekis turėtų priversti laikytis išvados, jog šie vaistai yra neefektyvūs. [6]
Šiame darbe stebimas vaistų vartojimo periodas yra trumpas, todėl nurodymų laikymasis yra vertinamas griežtai ir vadinamas pakankamu, jei pacientui skirtų suvartoti vaisto dozių ir faktiškai suvartotų dozių kiekio atitikimas yra tarp 95 proc. iki 105 proc..
Problema
Nors pasaulyje nurodymų laikymosi problema įvairiapusiškai nagrinėjama jau kelias dešimtis metų, galima teigti, kad Lietuvoje ši tyrimų sritis yra nepaliesta – nėra tirtas nurodymų laikymasis nei vartojant vaistus, skirtus lėtinėms ligoms gydyti, nei vartojant ūminių ligų vaistus. Priemonių, galinčių pagerinti nurodymų laikymąsi, Lietuvos medikai imasi tik savo iniciatyva, nesistemingai, todėl jų pagrįstumu ir efektyvumu galima abejoti.
Pasirinkto darbo tema
1. DARBO TIKSLAI IR UŽDAVINIAI
1.1. Darbo tikslas
Kokybiškai ir kiekybiškai įvertinti KMUK pacientų nurodymų laikymąsi vartojant antimikrobinius vaistus bei nustatyti veiksnius, su kuriais galima būtų sieti nurodymų laikymąsi arba nesilaikymą.
1.2. Darbo uždaviniai
1. Apžvelgti literatūrą apie nurodymų laikymosi problemą ir sudaryti anketą, kuri leistų sistemingai tirti veiksnius, galinčius įtakoti teisingą ir neteisingą vaistų vartojimą;
2. Apklausti pacientus, kuriems skirti antimikrobiniai preparatai ir apibendrinti atsakymų rezultatus;
3. Nustatyti ir įvertinti dažniausiai pacientų nurodomas priežastis, dėl kurių vaistų vartojimo režimo nebuvo laikomasi tiksliai.
2. LITERATŪROS APŽVALGA
2.1. Nurodymų nesilaikymo kaštai
Per beveik keturis dešimtmečius nurodymų laikymosi/nesilaikymo tyrimų yra nustatyta daug faktų apie netinkamo vaistų vartojimo poveikį sveikatai, mirtingumui, ekonomikai, nurodymų nesilaikymo tipus, priežastis, būdus gerinti vaistų vartojimą laikantis nurodymų. Sukurta intervencijos metodų, kuriais siekiama gerinti nurodymų laikymąsi bei įvertintas jų efektyvumas.
Nurodymų nesilaikantiems pacientams gali kainuoti papildomi apsilankymai gydymo įstaigoje, papildomi vaistai, stacionarizavimas, kurio galėtų būti išvengta vaistus vartojant taip, kaip nurodė gydytojas, gali sumažėti produktyvumas, pablogėti gyvenimo kokybė ar blogiausiu atveju ištikti mirtis.[7]
Nurodymų nesilaikymo tiesioginiai ir netiesioginiai kaštai JAV, kur šios problemos tyrimai vykdomi aktyviausiai, siekia šimtus milijardų dolerių per metus. Pavyzdžiui, JAV dėl nurodymų nesilaikymo hospitalizuojamų pacientų gydymas kainuoja 13,35 mlrd. dolerių. Įskaičiavus netiesioginius kaštus (produktyvumo sumažėjimą, gyvenimo kokybės pablogėjimą, mirtis) nurodymų nesilaikymo kasmetiniai kaštai vien JAV siekia 100 mlrd. dolerių [8]. Manoma, kad per metus dėl nurodymų nesilaikymo JAV miršta apie 125000 pacientų [9].
2.2. Nurodymų nesilaikymo mastai
Gydytojo nurodymai pacientui daugeliu atvejų būna gana paprasti, jų laikytis būna nesudėtinga, tačiau sergant tam tikromis ligomis nurodymai gali būti sudėtingi, nepatrauklūs ar sunkiai suprantami pacientui. Pavyzdžiui, sergant II tipo cukriniu diabetu pacientams skiriama speciali dieta, nurodoma laikytis tam tikro fizinio aktyvumo grafiko, atsisakyti rūkymo, vartoti geriamuosius hipoglikeminius preparatus bei kontroliuoti kitus rizikos faktorius. Dėl to vidutinis gydytojo nurodymų laikymasis sergant lėtinėmis ligomis išsivysčiusiose valstybėse (vertinant pagal suvartotų vaistų kiekį) yra apie 50 proc. ir svyruoja nuo 0 proc. iki daugiau nei 100 proc.. Besivystančiose valstybėse nurodymų laikymasis prastesnis nei išsivysčiusiose. [2]
tokiose, kaip JAV – nurodymų laikymasis gydantis nuo hipertenzijos yra vos 51 proc. [14]. Pasauliniai duomenys nurodo, kad depresija sergančiųjų pacientų gydytojo nurodymų laikymasis yra nuo 40 proc. iki 70 proc. [15]. Australijoje vaistus nuo astmos laikantis gydytojo nurodymų vartoja 43 proc. pacientų ir tik 28 proc. vartoja skirtas profilaktines priemones nuo astmos [16]. AIDS sergančių pacientų gydytojų nurodymų laikymasis svyruoja nuo 37 proc. iki 83 proc., priklausomai nuo vartojamųjų vaistų [17, 18] ir pacientų populiacijos charakteristikų [19].
Atlikus daugybę nurodymų nesilaikymo tyrimų buvo nustatyti tam tikroms būklėms ar tam tikriems vaistams būdingi vidutiniai nurodymų nesilaikymo dažniai, kurie, priklausomai nuo kriterijų griežtumo, bei vertinimų metodo gali labai ryškiai skirtis. Knygoje „Social and Behavioral aspects of Pharmaceutical Care“ (1996 m.) [20] nurodomi gydytojo nurodymų nesilaikymo dažniai pateikiami 1 lentelėje.
1 lentelė
Būklė Nurodymų nesilaikymo dažnumas
Galimos pasekmės
Epilepsija 30-50 proc. Atkrytis
Artritas 55-71 proc. Būklės pablogėjimas
Hipertenzija 40 proc. Stacionarizavimas
Diabetas 40-50 proc. Nekontroliuojamas cukraus kiekis
kraujyje Kontracepcija (geriamieji
preparatai)
8 proc. Nepageidaujamas nėštumas
Astma 20 proc. Priepuoliai, galimas
stacionarizavimas
Alkoholizmas 48-56 proc. Atkrytis, stacionarizavimas
Organų persodinimas 18 proc. Atmetimo reakcijos, mirtis
Antikoaguliantai 30 proc. Kraujavimas, stacionarizavimas
Estrogenų stoka 57 proc. Simptomai, osteoporozė
Kitų šaltinių pateikiami duomenys parodo dar prastesnę padėtį. Pavyzdžiui, C. E. Koop (1985 m.) [21] nurodo, kad nurodymų nesilaikymo dažnis sergant virškinimo trakto sutrikimais yra 84 proc., osteoporoze – 82 proc., LOPL – 80 proc., Alzheimerio liga – 75 proc., diabetu – 73 proc., artritu – 70 proc., glaukoma – 66 proc., prostatos hipertrofija – 64 proc., schizofrenija – 60 proc., migrena – 56 proc., epilepsija – 54 proc. krūties vėžiu – 53 proc., sezoninėmis alergijomis – 44 proc..
kontraceptikus (30 proc.). Gydantis antimikrobiniais preparatais gydytojo nurodymų nesilaiko apie 40 proc. pacientų.
Ir netgi šie susirūpinimą keliantys skaičiai neatskleidžia realios padėties – nepaisant to, kad nurodymų laikymosi problema gvildenama jau bene keturias dešimtis metų, stinga duomenų apie nurodymų laikymąsi išskirtinėse vaikų bei paauglių populiacijose, asocialių asmenų populiacijose ir marginalinėse bendruomenėse. O tyrimuose naudojant subjektyvius vaistų vartojimo stebėjimo metodus gaunami rezultatai neretai žymiai skiriasi nuo tų pačių pacientų objektyvių tyrimų duomenų. Pavyzdžiui, pačių pacientų nurodytas nurodymų laikymosi dažnis gali siekti 80 proc., o atlikus kraujo tyrimus nustatoma, kad vaistai buvo vartojami vos 17 proc. tikslumu [4].
Gydytojo nurodymų laikymasis sergant ūminėmis ligomis paprastai būna geresnis nei sergant lėtinėmis ligomis – dėl paprastesnių gydymosi režimų, akivaizdesnių rezultatų, trumpalaikio gydymosi. [22]
Jei pacientas nesuvartoja tiek antimikrobinio preparato dozių, kiek skiria gydytojas, vaisto koncentracija kraujo plazmoje gali sumažėti iki žemesnės už terapinę, slopinančią mikroorganizmų dauginimąsi, bet ji būna pakankama, kad sudarytų sąlygas bakterijų atsparumui vystytis. Dėl antibiotikų vartojimo nesilaikant gydytojo rekomendacijų galima bet kuri (ar kelios) iš trijų galimų problemų: a) nepakankamas, nepatenkinamas besigydančiojo paciento gydymo rezultatas; b) vaistams atsparių mikroorganizmų atmainų išsivystymas; c) vartojamų antimikrobinių preparatų efektyvumo sumažėjimas.
Akivaizdu, kad nurodymų nesilaikymas įvairiose valstybėse yra skirtingas, nevienodas jis ir sergant įvairiomis ligomis, todėl logiška manyti, kad nurodymų laikymasis ar nesilaikymas turėtų būti tiriamas kiekvienai ligai (ar vaistų grupei) ir kiekvienoje šalyje atskirai.
2.3 Nurodymų nesilaikymo priežastys
Pasaulio sveikatos organizacija nurodo, kad yra penki aspektai, nuo kurių priklauso nurodymų laikymasis arba nesilaikymas: sveikatos apsaugos sistemos veiksniai, socialiniai-ekonominiai veiksniai, su gydymu susiję veiksniai, su pacientu susiję veiksniai, su aplinkybėmis susiję veiksniai [2].
● Socialiniai ir ekonominiai veiksniai
Nors skirtinguose tyrimuose nustatytas nevienodas socioekonominės padėties reikšmingumas (nuo visiškai nereikšmingo iki reikšmingo), ekonomiškai silpnose valstybėse pacientams dažnai tenka spręsti sudėtingą resursų paskirstymo klausimą tarp gydymosi ir kitų poreikių. Skirtingais tyrimais nustatyta, kad reikšmingos įtakos nurodymų nesilaikymui turi šie veiksniai: prasta socioekonominė padėtis, skurdas, neraštingumas, prastas išsilavinimas, nedarbas, socialinio tinklo silpnumas, nestabilios gyvenimo sąlygos, didelis atstumas iki gydymo įstaigos, didelė transporto kaina, didelė vaistų kaina, aplinkos situacijos kaita, kultūriniai ir ne specialisto įsitikinimai apie ligą ir gydymą, sunkumai šeimoje.
Įvairiais tyrimais nustatyta, kad įtakos nurodymų laikymuisi ar nesilaikymui turi amžius, tačiau amžiaus įtaka yra labai priklausoma nuo situacijos. Nustatyta, kad vaikų ir paauglių vidutinis nurodymų laikymasis išsivysčiusiose šalyse svyruoja nuo 43 proc. iki 100 proc. (vidurkis – 58 proc.) [23]. Ypatingo dėmesio reikalauja pagyvenusių pacientų grupė, kuriai laikytis nurodymų trukdo kognityviniai ir funkciniai sutrikimai [24].
● Veiksniai, susiję su gydytojais ir sveikatos priežiūros sistema
Gydytojų ir sveikatos apsaugos sistemos įtaka nurodymų nesilaikymui yra santykinai menkai ištirta. Nors yra nustatyta, kad geri gydytojo ir paciento santykiai teigiamai veikia nurodymų laikymąsi [25], yra ir daug neigiamą poveikį turinčių veiksnių. Neigiamai nurodymų laikymosi tikimybę veikia prastai išvystyta sveikatos apsaugos sistema, nepakankamas vaistų kainos kompensavimas, neišvystyta vaistų platinimo sistema, medicinos, slaugos ir farmacijos specialistų nepakankamos žinios apie lėtinių ligų kontrolę, sveikatos apsaugos sistemos darbuotojų nuovargis, iniciatyvumo trūkumas ar nesidomėjimas nurodymų laikymusi, trumpos pacientų konsultacijos, pacientams teikiamos informacijos apie jų būklę ir jos kontrolę trūkumas, žinių apie nurodymų nesilaikymą bei galimas intervencijas padėčiai pagerinti trūkumas.
Stiprios įtakos nurodymų laikymuisi turi simptomų grėsmingumas, fizinės ir psichologinės negalios lygis, ligos progresavimas ir sunkumas, efektyvaus gydymo ar vaistų prieinamumas. Įtakos turi depresija, kai tai yra šalutinė liga (pvz., sergant diabetu ar kontroliuojant hipertenziją) [26], piktnaudžiavimas alkoholiu arba narkotikais.
● Su gydymu susiję veiksniai
Nurodymų laikymasis siejamas su daugeliu gydymo veiksnių. Labiausiai verta paminėti gydymo režimo sudėtingumą, ankstesnius nesėkmingus gydymo kursus, dažnus pokyčius gydymo kurse, laikas tarp gydymo pradžios ir teigiamų pokyčių pajutimo bei medicininių konsultacijų prieinamumas.
● Su pacientu susiję veiksniai
Su pacientu susiję veiksniai – tai paciento ištekliai, žinios, įsitikinimai, pojūčiai ir lūkesčiai. Nustatyta, kad nurodymų laikymuisi įtakos turi atmintis, psichosocialinis stresas, nerimas dėl galimų nepageidaujamų poveikių, motyvacijos stoka, nepakankamos žinios ir įgūdžiai, reikalingi kontroliuoti ligos simptomus, manymas, kad gydymas nėra reikalingas, nejuntamas teigiamas gydymo poveikis, įsitikinimas, kad gydymas nebus veiksmingas, ligos nesupratimas ir nepripažinimas, netikėjimas diagnozės teisingumu, nesuvokiama ligos keliama grėsmė sveikatai, gydymosi instrukcijų nesupratimas, gerų gydymo rezultatų nesitikėjimas, pakartotinių konsultacijų ar gydytojo skirtų užsiėmimų nelankymas, beviltiškumas ar panašūs neigiami jausmai, susierzinimas dėl sveikatos apsaugos sistemos darbuotojų elgesio, priklausomybės baimė, nerimas dėl sudėtingo vaistų vartojimo režimo, ligos gėdijimasis.
Asmeninis vaistų vartojimo poreikio supratimas priklauso nuo simptomų, lūkesčių, savijautos ir žinių apie ligą [27], nerimą dėl vaistų vartojimo kelia nepageidaujamų poveikių, esamo gyvenimo būdo sutrikdymo baimė, bei abstraktesnės ilgalaikio poveikio ir pripratimo baimės. Šios baimės yra siejamos su bendru nepasitikėjimu vaistais ir manymu, kad medikai per daug pasikliauja vaistais [28, 29], o taip pat – su „šiuolaikišku“ neigiamu požiūriu į chemikalus maiste ir aplinkoje [30], manymas, kad šiuolaikinė medicina, mokslas ir technologijos yra riboti. [31]
1) Paciento įsitikinimai:
♦ Netikėjimas, kad būtinas gydymas antibiotikais; ♦ Sąveikų su kitais vaistais baimė;
♦ Sąveikos su alkoholiu baimė; ♦ Baimė pakenkti imuninei sistemai. 2) Antimikrobinių vaistų kaina
3) Nepatraukli vaisto forma
4) Organoleptinės savybės (pvz., nemalonus suspensijos skonis)
5) Dažnas dozavimas
6) Ilgai trunkantis gydymas 7) Nepageidaujami poveikiai
8) Paciento užmaršumas
2.4 Nurodymų laikymosi stebėjimo metodai
2 lentelėje pateikiami nurodymų laikymosi stebėjimo metodai, jų privalumai bei trūkumai. [9] 2 lentelė
Metodai Privalumai Trūkumai
Tiesioginiai
Tiesiogiai stebima terapija Tiksliausias metodas Pacientai gali slėpti vaistus burnoje ir vėliau juos išmesti; nepraktiška taikyti ilgą laiką.
Vaisto ar jo metabolitų koncentracijos biologiniuose skysčiuose matavimas
Objektyvu Metabolizmo skirtumai, pagerėjęs
nurodymų laikymasis prieš tyrimą gali iškreipti rezultatus.
Biologinių markerių koncentracijos matavimas biologiniuose skysčiuose
Objektyvu; klinikiniuose tyrimuose gali būti panaudojama ir placebo vartojimo stebėjimui
Reikalingi brangūs kiekybinio vertinimo metodai ir kūno skysčių rinkimas
Netiesioginiai
Pacientų apklausos, pacientų pateikiami duomenys apie vaistų vartojimą
Paprasta, nebrangu; naudingiausias metodas klinikinėje aplinkoje
Tikėtinos klaidos ilgėjant laikui tarp vizitų pas medikus; pacientas gali nesunkiai iškreipti rezultatus
Tablečių skaičiavimas Objektyvu, kiekybiškai
įvertinama, nesunkiai atliekama
Pacientas gali nesunkiai modifikuoti duomenis (pvz., išmesdamas dalį tablečių)
Receptinių vaistų įsigijimo
dažnio stebėjimas Objektyvu; lengva surinkti duomenis Receptinių vaistų įsigijimas gali neatitikti vaisto vartojimo dažnio; reikalinga tam tinkama farmacijos sistema
Paciento klinikinės reakcijos į vaistą įvertinimas
Paprasta; paprastai nesunku įvertinti
Klinikinę reakciją gali sąlygoti ne tik stebimi vaistai, bet ir kiti veiksniai Elektroninės vaistų vartojimo
stebėjimo priemonės
Tikslu; rezultatai nesunkiai įvertinami kiekybiškai; galima nustatyti vaistų vartojimo laiko tikslumą
Brangu; reikalingi papildomi apsilankymai pas specialistus ir duomenų iš vaisto pakuotės persiuntimas
Fiziologinių rodiklių (pvz., beta-blokatorius vartojančių pacientų širdies susitraukimų dažnio) matavimas
Paprastai nesunkiai atliekama Rodiklius gali paveikti kiti veiksniai (pvz., padidėjęs metabolizmas, sumažėjusi rezorbcija, fiziologinio atsako į vaistą stiprumo variacijos) Pacientų dienoraščiai Padeda išvengti užmirštamų
išgerti dozių
Pacientas gali nesunkiai iškreipti duomenis
Jei pacientas yra vaikas, klausimynas jo globėjams ar mokytojams
Paprasta, objektyvu Duomenys gali būti iškreipiami
2.5. Nurodymų nesilaikymo tipų klasifikacija
1) Vaistų neįsigijimas;
2) Įsigytų vaistų visiškas nevartojimas; 3) Atidėta gydymosi vaistais pradžia; 4) Atsitiktinis pavienių dozių praleidimas; 5) Sąmoningas pavienių dozių praleidimas;
6) Savavališkas dozavimo dažnio pakeitimas; 7) Nereguliarūs intervalai tarp dozių;
8) Periodinis dozių didinimas;
9) Gydymosi vaistais baigimas anksčiau laiko;
10) Nuo anksčiau likusių antimikrobinių vaistų vartojimas.
Ankstyvas terapijos nutraukimas – daugiausiai rūpesčių keliantis nurodymų nesilaikymo tipas, kuris taip pat yra ir itin dažnai pasitaikantis: 46,7 proc. Graikijos piliečių teigia, kad nutraukia gydymąsi antibiotikais iškart kai tik nustoja jausti simptomus [36]. 10 proc. D.Britanijos piliečių ir 47 proc. Tailando gyventojų taip pat yra linkę nutraukti gydymąsi antimikrobiniais preparatais anksčiau nei nurodyta gydytojo. 87 proc. šių pacientų kaip priežastį nebegerti vaistų nurodė tai, kad „pasijuto geriau“. [16]
3. DARBO METODAI
Veiksnių, įtakojančių vaistų vartojimo nurodymų laikymąsi, analizės tyrimo metodika
Nuo 2007 metų liepos mėnesio iki 2008 metų balandžio mėnesio (9 mėnesius) buvo atrenkami ir apklausiami tyrimui tinkami pacientai, kuriems KMUK nefrologijos, urologijos ir GMP skyriuose buvo skirti antimikrobiniai preparatai gydytis ambulatoriškai bei pacientai, kuriems KMUK poliklinikoje buvo atlikta prostatos biopsijos ėmimo procedūra. Tyrimo metu naudotas biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimas atlikti veiksnių, įtakojančių vaistų vartojimo nurodymų laikymosi, analizę prieš tai gavus įstaigos vadovo leidimą.
Atvykus į kiekvieną skyrių su atliekamu tyrimu buvo supažindinamas skyriaus vedėjas ar vyr. slaugytoja, iš jų buvo surenkama visa informacija apie tą dieną iš skyriaus išrašomus pacientus, kuriems skirtas gydymasis antimikrobiniais preparatais. Iš visų pacientų, kuriems tą dieną buvo skiriami antimikrobiniai vaistai, buvo atrenkami pacientai, gyvenantys Kaune, supažindinti su tyrimo esme ir pakviesti dalyvauti tyrime neatskleidžiant, kad bus nustatinėjamas gydytojų nurodyto vaistų vartojimo režimo laikymosi tikslumas.
Jei pacientai sutikdavo dalyvauti tyrime, tyrėjai atvykdavo pas juos į namus paskutinę arba priešpaskutinę skirtųjų vaistų vartojimo dieną, užpildydavo anketą (1 priedas), kuria buvo vertinami pacientų požiūris į vaistus, gydantį gydytoją, vaistines ir vaistininkus, rūkymą, alkoholio vartojimą, mitybą, buvo tiriama kaip pacientai miega, aiškintasi kokia yra paciento dienotvarkė, kaip vertina bendrą savo sveikatos būklę, ligos sunkumą, kiek yra linkęs sutikti ar nesutikti su visuomenės, medikų, vadovų, sutuoktinio nuomone ar nurodymais, ar jam yra tekę vartoti skirtųjų vaistų kada nors anksčiau, ar šį kartą vartojant vaistus iškilo kokių nors sunkumų, ar pacientas niekada nesirgo depresija, paprašyta subjektyviai įvertinti savo bendrą pareigingumą. Taip pat buvo suskaičiuotos likusios tabletės ir pagal tai nustatoma kaip tiksliai pacientas laikėsi nurodymų, o jei nurodymų laikytasi netiksliai – aiškintasi kokios buvo nesilaikymo priežastys.
4. REZULTATAI
4.1 Tirtų asmenų socialinė – demografinė charakteristika
Tyrime dalyvavo 36 suaugę Kaune gyvenantys asmenys, gydęsi KMUK nefrologijos ir urologijos skyriuose bei pacientai, kuriems KMUK poliklinikoje buvo atlikta prostatos biopsijos ėmimo procedūra. Visi (n=36) pacientai buvo ištirti pagal aprašytą metodiką.
Vykdytame tyrime analizuotų ligos istorijų tirtų asmenų pasiskirstymas pagal lytį pateiktas 1 paveikslėlyje. Iš 36 tyrime dalyvavusių pacientų 25 (69,4 proc.) buvo vyrai, 11 (30,6 proc.) – moterys.
41,67 proc. tiriamųjų buvo su aukštuoju išsilavinimu, 36,11 proc. - su aukštesniuoju ar spec. viduriniu, 22,22 proc. - su viduriniu ar nebaigtu viduriniu išsilavinimu. 2 pacientų (5,55 proc.) išsilavinimas medicininis.
Gydymosi antimikrobiniais preparatais trukmė buvo nuo 5 iki 20 dienų, vidutiniškai – 7 dienos. Iš visų 36 tyrimo dalyvių 23 nurodymų laikėsi visiškai tiksliai, 1 pacientas vaistų vartojimą dėl nepageidaujamų poveikių nutraukė su gydytojo leidimu, 1 pacientas su farmaciniu išsilavinimu gydymo pabaigoje sumažino per dieną vartojamų antibiotiko dozių kiekį nuo 3 iki 2, siekiant sumažinti nepageidaujamus poveikius, todėl gydytojo nurodymų besilaikančių pacientų grupei buvo priskirti 25 pacientai (69,44 proc.). 6 pacientai buvo suvartoję mažiau dozių nei turėjo būti per tą laiką, 5 pacientai – daugiau nei nurodyta.
25; 69% 6; 17%
5; 14%
Nurodymų laikėsi Suvartojo mažiau dozių Suvartojo daugiau dozių
nurodymus vartojusios moterys jų suvartojo daugiau nei nurodyta ir teigė taip pasielgusios norėdamos pabaigti pakuotę.
Pacientų nurodytos nepakankamo vaistų vartojimo priežastys: neįtikinama diagnozė (gydymas antibiotikais nepradėtas); prasta atmintis, laiko trūkumas, užimtumas (praleistos pavienės dozės), nesuprato nurodymų (vaistai vartoti netinkamu dažniu, netinkamu laiku), pabaigė pakuotę (suvartojo daugiau vaistų nei nurodė gydytojas).
4.2. Pacientų požiūris į vaistus
Tyrime dalyvavę pacientai dažniau teigė, kad augalinius vaistus vartoja retai (retai arba visai nevartoja) – 55,56 proc.. 44,44 proc. pacientų teigė augalinius vaistus vartojantys dažnai.
Didžioji dalis pacientų (63,89 proc.) pasitiki augaliniais vaistais:
Pasitikėjimas homeopatiniais vaistais yra dar mažesnis už jų vartojimą (22,22 proc.), t.y., kai kurie pacientai homeopatinius vaistus vartoja, nors jais nepasitiki.
Berecepčius cheminius vaistus tiriamieji dažniausiai (69,44 proc.) teigė vartojantys dažnai.
Didžioji dauguma (80,56 proc.) pacientų berecepčiais cheminiais vaistais pasitiki.
Į klausimą „Nuo ko labiausiai priklauso vaistų efektyvumas“ 63,89 proc. pacientų atsakė, jog nuo gydytojo kompetencijos, 25 proc. - kad nuo paciento sugebėjimo laikytis nurodymų, o 11,11 proc. manė, kad nuo kitų veiksnių (vaistų kainos ar atliktų tyrimų kiekio). Tik 11,11 proc. pacientų žinios apie antibiotikus buvo geros (žinojo indikacijas, kontraindikacijas, neteisingo vartojimo grėsmes ir dozavimą).
4.3. Paciento požiūris į gydantį gydytoją
Pacientai apie gydančius gydytojus buvo girdėję tik teigiamų atsiliepimų (58,33 proc.) arba jokių atsiliepimų (41,67 proc.). Neigiamų atsiliepimų nė apie vieną gydytoją, kuris jiems skyrė antibiotikus, pacientai nebuvo girdėję.
Didžioji dauguma pacientų (80,56 proc.) mano, kad jiems vaistus skyręs gydytojas yra geras specialistas. Nei vienas pacientas nemano, kad gydytojas yra prastas specialistas. Visi be išimties teigė, kad bendrauti su gydytoju buvo malonu. 88,9 proc. pacientų teigė kitą kartą susidūrus su panašia liga stengtųsi kreiptis į tą patį gydytoją, o likę 11,1 proc. sakė, kad gydytojo pasirinkimas jiems nebūtų svarbus.
4.4. Paciento požiūris į vaistininkus
Beveik trečdalis tiriamųjų (30,56 proc.) neturi vaistinės, kurioje jie mėgtų lankytis dažniau nei kitose. Iš likusių didžioji dauguma (61,11 proc.) savo mėgiamos vaistinės vaistininkais pasitiki, o likę 8,33 proc. pacientų pasitikėjimui vaistininku neteikia reikšmės.
4.5. Žalingų įpročių vertinimas
22,22 proc. tyrimo dalyvių yra rūkantys. 50 proc. rūkančiųjų teigia, kad jiems rūkymas yra įprotis, kiti 50 proc. nurodė kitokias priežastis (dėl įvaizdžio, dėl progos, dėl kompanijos). Tiks 5,6 proc. pacientų nemano, kad rūkymas yra labai kenksmingas.
1 pacientas (2,78 proc. visos imties) teigė nevartojąs alkoholio apskritai, 58,33 proc. labiau mėgsta stipriuosius alkoholinius gėrimus, o 38,89 proc. pirmenybę teikia silpniesiems alkoholiniams gėrimams.
Didesnė alkoholį vartojančių pacientų dalis (60 proc.) išgeria kartą per mėnesį ar rečiau. Kad alkoholis nekenkia mano tik 5,56 proc. pacientų.
4.6. Subjektyvus sveikatos ir ligos vertinimas, būklės sunkumas
Pagal vidutines kiekvieno mėnesio išlaidas vaistinėje ne receptiniams vaistams (gauti duomenys gali būti netikslūs, pateikta subjektyvi nuomonė) pacientai pasiskirstė maždaug po lygiai šiose išlaidų grupėse: iki 10 litų (16,67 proc.), nuo 10 iki 25 litų (25 proc.), nuo 26 iki 50 litų (22,22 proc.), nuo 51 iki 100 litų (19,44 proc.) ir daugiau nei 100 litų (16,67 proc.).
80,58 proc. pacientų manė, kad liga, dėl kurios jiems skirta antimikrobinių preparatų, buvo rimta ar labai rimta. 19,44 proc. manė, kad liga nėra labai rimta. Savijautą ligos metu bloga pavadino 50 proc. pacientų. 66,67 proc. pacientų dienos ritmas dėl ligos pasikeitė.
55,56 proc. pacientų manė, kad pirmieji jų ligos simptomai buvo grėsmingi. Lygiai tokia pati pacientų dalis (55,56 proc.) į gydytojus po pirmųjų simptomų pasireiškimo kreipėsi per dieną ar greičiau.
4.7. Pacientų požiūris į mitybą
Kaip pagrindinį maisto pasirinkimo kriterijų 50 proc. pacientų nurodė skanumą, 25 proc.pacientų labiausia vertino maisto šviežumą, 19,44 proc. - sudėtį, o 5,56 proc. - kainą.
Beveik pusė tiriamųjų maistą dažniausiai valgo patys (47,22 proc.), kiti valgo namiškių ar visuomeninėse maitinimo įstaigose gamintą maistą.
Dauguma pacientų mano, kad gydytojams reikalaujant jiems būtų sunkiausia atsisakyti mėsos, žuvies ar paukštienos (61,11 proc.), 27,78 proc. pacientų sunkiausiai skirtųsi su vaisiais, daržovėmis ir duona, o 11,11 proc. pacientų sunkiausiai atsisakytų konditerijos gaminių.
4.8.
Pacientų požiūris į aktyvumą, laiko planavimą, pareigingumą
75 proc. pacientų tvirtino, kad jų dienotvarkė yra pastovi. Savo laiką planuoja 47,2 proc. respondentų.
Rytais mankštinasi 38,89 proc. tyrimo dalyvių, bent kartais sportuoja 30,56 proc. pacientų.
55,56 proc. tiriamųjų buvo dirbantys asmenys. 61,11 proc. pacientų prisipažino, jog kartais pamiršta atlikti darbus, kuriuos būna suplanavę.
4.9. Paciento polinkis priimti savarankiškus sprendimus
Bendrai visuomenės (žiniasklaidos, kaimynų, darbo kolektyvo) nuomonei paprieštarauti linkusi didžioji dauguma tiriamųjų (83,33 proc.). 69,44 proc. pacientų teigė niekada neprieštaraują gydytojo arba vaistininko nurodymams. Tiesioginiams sutuoktinio arba vadovo nurodymams neprieštarauti linkę 54,84 proc. pacientų.
4.10.
Ankstesnė tų pačių vaistų vartojimo patirtis
Anksčiau vartojant skirtuosius vaistus nurodymų tiksliai laikėsi 83,33 proc. pacientų.
4.11.
Dabartinė vaistų vartojimo patirtis
Šį kartą vartojant skirtuosius vaistus nepageidaujamų poveikių patyrė 22,22 proc. pacientų. Vaisto skyrimo priežastį pasakyti galėjo 69,44 proc. pacientų. Teigiamą poveikį tvirtino pajutę 58,33 proc. pacientų. Dėl vaistų vartojimo nė vienam pacientui nereikėjo koreguoti savo įprastos dienotvarkės. 44,44 proc. pacientų sakė, jog nutrauktų vaistų vartojimą be gydytojo leidimo jei pasireikštų nepageidaujamų poveikių.
4.12. Požymių nepriklausomumo kriterijaus analizė
Analizuojant duomenis pagal požymių nepriklausomumo kriterijų gauta, kad gydytojo nurodymų laikėsi 50 proc. augaliniais vaistais dažnai besigydančių asmenų ir 85 proc. augaliniais vaistais retais besigydančių asmenų. Taikytas χ² kriterijus. Gauta χ² = 5,132; df=1; p=0,023<0,05. (1 grafikas)
1 Grafikas. Augalinių vaistų vartojimo ir nurodymų laikymosi proporcijų palyginimas
8 3 8 17 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Augalinius vaistus vartoja dažnai Augalinių vaistų nevartoja/vartoja retai Laikėsi nurodymų Nesilaikė nurodymų
Taip pat nustatyta, kad vaistus teisingai vartojo 37,5 proc. asmenų, valgančių 2 kartus per dieną ar rečiau bei 78,6 proc. asmenų, valgančių 3 kartus per dieną ar dažniau. Gauta χ²=4,964; df=1; p=0,026<0,05. (2 grafikas)
2 Grafikas. Valgymo dažnumo ir ir nurodymų laikymosi proporcijų palyginimas
5 6 3 22 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Valgo ne daugiau nei 2 kartus per dieną
Valgo 3 ar daugiau kartų per dieną
Laikėsi nurodymų Nesilaikė nurodymų
sutuoktinio, nei vadovo, tai gydytojo nurodymų laikymosi tikimybė yra 60 proc.. χ²=6,009; df=2; p=0,05. (3 grafikas)
3 Grafikas. Polinkio prieštarauti vadovui ar sutuoktiniui ir nurodymų laikymosi proporcijų palyginimas 1 8 2 13 9 3 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Prieštarauja sutuoktiniui ar vadovui neprieštarauja sutuoktiniui ar vadovi Neturi vadovo ar sutuoktinio Laikėsi nurodymų Nesilaikė nurodymų
Dėl mažo populiacijos dydžio taip pat vertinti ir tie veiksniai, kurių sąsajos su neteisingu vaistų vartojimu reikšmingumo lygmuo buvo didesnis nei 0,05, bet mažesnis nei 0,2.
Pasitikėjimas augaliniais vaistais (χ²=2,207; df=1; p=0,137). (4 grafikas)
4 Grafikas. Pasitikėjimo augaliniais vaistais ir nurodymų laikymosi proporcijų palyginimas
Gydytojas, skyręs antibiotikus, iki tol niekada nebuvo gydęs to paciento (χ²=2,555; df=1; p=0,110). (5 grafikas)
5 Grafikas. Gydytojo pažinojimo ir nurodymų laikymosi proporcijų palyginimas
0 11 5 20 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Gydytojas gydo ne pirmą kartą
Gydytojas gydo pirmą kartą
Laikėsi nurodymų Nesilaikė nurodymų
Vaistininko, kuriuo būtų pasitikima labiau nei kitais, nebuvimas (χ²=2,138; df=1; p=0,144). (6 grafikas)
6 Grafikas. Pasitikėjimo konkrečiu vaistininku ir nurodymų laikymosi proporcijų palyginimas
1 10 8 17 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Yra vaistininkas, kuriuo pasitikima labiau
nei kitais
Nėra vaistininko, kuriuo pasitikima labiau
nei kitais
Subjektyvus teigiamas savo sveikatos vertinimas (χ²=3,407; df=2; p=0,182). (7 grafikas)
7 Grafikas. Savo sveikatos vertinimo ir nurodymų laikymosi proporcijų palyginimas Savos sveikatos vertinimas
6 4 1 6 13 6 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Puikiai/gerai Patenkinamai Neigiamai
Laikėsi nurodymų Nesilaikė nurodymų
Polinkis maistą pirkti ne prekybos centruose (χ²=2,333; df=1; p=0,127). (8 grafikas)
8 Grafikas. Maisto pirkimo įpročių ir nurodymų laikymosi proporcijų palyginimas
5 6 18 7 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Maistą mėgsta pirkti PC
Maistą mėgsta pirkti kitur
Laikėsi nurodymų Nesilaikė nurodymų
Kėlimasis pavalgyti naktį (χ²=2,011; df=1; p=0,156). (9 grafikas)
9 Grafikas. Kėlimosi pavalgyti naktimis ir nurodymų laikymosi proporcijų palyginimas
Naktinio miego trūkumas (χ²=1,883; df=1; p=0,176). (9 grafikas)
9 Grafikas. Naktinio miego trūkumo ir nurodymų laikymosi proporcijų palyginimas
7 4 21 4 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Naktimis dažniau išsimiega Naktimis dažniau neišsimiega Laikėsi nurodymų Nesilaikė nurodymų
Pacientas yra dirbantis žmogus (χ²=1,892; df-1; p=0,169). (10 grafikas)
10 Grafikas. Darbo turėjimo ir nurodymų laikymosi proporcijų palyginimas
8 3 12 13 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Pacientas dirba Pacientas nedirba
Laikėsi nurodymų Nesilaikė nurodymų
Ankstesnis tų pačių vaistų neveiksmingumas (χ²=3,535; df=2; p=0,171). (11 grafikas)
11 Grafikas. Ankstesnio tų pačių vaistų neveiksmingumo ir nurodymų laikymosi proporcijų palyginimas Ankstesnis tų pačių vaistų veiksmingumas
1 2 8 8 1 16 0% 20% 40% 60% 80% 100%
Buvo veiksmingi Buvo neveiksmingi Anksčiau nevartoti
Anksčiau diagnozuota depresija (χ²=2,011; df=1; p=0,156). (12 grafikas)
12 Grafikas. Ankstesnės depresijos diagnozės ir nurodymų laikymosi proporcijų palyginimas
2 9 1 24 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Buvo diagnozuota depresija Nebuvo diagnozuota depresija Laikėsi nurodymų Nesilaikė nurodymų
Tyrimo metu vartoti vaistai nuo depresijos (χ²=2,338; df=1; p=0,126). (13 grafikas)
13 Grafikas. Dabartinio antidepresantų vartojimo ir nurodymų laikymosi proporcijų palyginimas
5. IŠVADOS
a. Apžvelgus literatūrą sudaryta anketa, skirta nustatyti galimus veiksnius, įtakojančius teisingą ir neteisingą vaistų vartojimą.
b. 30,6 proc. visų tiriamųjų nurodymų laikėsi netiksliai. Iš jų 6/11 (54,5 proc.) pacientų per gydymo laikotarpį suvartojo mažiau dozių nei buvo nurodyta, 5/11 (45,5 proc.) - daugiau nei buvo nurodyta.
c. Dažniausiai pacientų nurodomos vaistų vartojimo nesilaikant gydytojo nurodymų priežastys buvo užmiršimas (4/11, 36 proc.), noras pabaigti pakuotę (3/11, 27 proc.), neteisingai suprasti nurodymai (2/11, 18 proc.), nepakankamai įtikinama diagnozė, nenoras maišyti vaistus su alkoholiu, sveikatos pagerėjimas (po 1/11, 9 proc.).
d. Nustatyti keli veiksniai, kurie yra statistiškai patikimai siejami su neteisingu vaistų vartojimu: (1) „valgymas iki 2 kartų per dieną“ (χ²=4,964; df=1; p=0,026); (2) „dažnas augalinių vaistų vartojimas“ (χ² = 5,132; df=1; p=0,023); (3)„sprendimų, prieštaraujančių tiesioginiams vadovo ar sutuoktinio nurodymams, nepriėmimas“ (χ²=6,009; df=2; p=0,05).
e. Nustatytos kelios tendencijos, kurias galima sieti su neteisingu vaistų vartojimu: (1) Paciento pasitikėjimas augaliniais vaistais; (2) Gydytojas, skyręs antibiotikus, iki tol niekada nebuvo gydęs to paciento; (3) Pacientas neturi vaistininko, kuriuo pasitikėtų labiau nei kitais; (4) Pacientas subjektyvus teigiamai vertina savo sveikatą; (5) Pacientas linkęs maistą pirkti ne prekybos centruose; (6) Pacientas keliasi pavalgyti naktimis; (7) Pacientui nepakanka naktinio miego; (8) Pacientas yra dirbantis žmogus; (9) Pacientas mano, kad gydantis tais pačiais vaistais anksčiau jie nebuvo
6. DISKUSIJOS
Tyrimo rezultatai rodo, kad Lietuvoje net ir vartojant vaistus labai trumpą laiką žymi dalis pacientų yra linkę gydytojo nurodymų laikytis neteisingai. Bent vienu klinikiniu tyrimu ir keliais su gyvūnais atliktais tyrimais nustatyta, kad antimikrobinio preparato nedrausmingas vartojimas (vienos ar kelių dozių praleidimas, gydymo kurso sutrumpinimas) gali skatinti bakterijų rezistentiškumo vystymąsi, be to, didina atkryčio, išvengiamos hospitalizacijos tikimybę, blogina gyvenimo kokybę. Nustatytas gydytojo nurodymų nesilaikymo dažnumas Lietuvoje yra panašus į kitų tyrimų rezultatus.
Nustatyta, kad valgymas 2 kartus per dieną ar rečiau yra sietinas su neteisingu vaistų vartojimu. Taip pat aptikta tendencija, kad neteisingai vartoti vaistus labiau linkę asmenys, atsikeliantys pavalgyti naktimis. Gali būti, kad taip yra dėl to, jog asmuo, nesirūpinantis savo mitybos režimu, taip pat
nelinkęs rūpintis ir vaistų vartojimu.
Dažno augalinių vaistų vartojimo, pasitikėjimo augaliniais vaistais ir nurodymo nesilaikymų ryšį galima aiškinti tuo, jog pacientai, vartojantys augalinius vaistus, antibiotikus vertina kaip „kenksmingą chemiją“, be to, tikisi, kad jiems padės augaliniai vaistai.
Polinkio nepriimti savarankiškų sprendimų, kurie prieštarautų tiesioginiams vadovo ar sutuoktinio nurodymams ir neteisingo vaistų vartojimo ryšys gali būti aiškinamas tuo, jog pacientai nėra pakankamai ryžtingi ir užsispyrę, kad tiksliai laikytųsi nurodymų. Kita vertus, galima tikėtis, kad sutuoktinio parama ar kontrolė paskatintų tokius žmones vaistus vartoti tiksliau laikantis medikų nurodymų.
Nustatytos ryšio su gydytojo nurodymų nesilaikymu tendencijos taip pat gali būti paaiškintos logiškai: pacientas, pirmą kartą susiduriantis su konkrečiu gydytoju, juo nelabai pasitiki, nėra
vaisto jokio gero poveikio, todėl nejaučia poreikio jį vartoti tiksliai. Depresijos diagnozė yra daugeliu kitų tyrimų nustatytas gydytojo nurodymų nesilaikymo veiksnys.
Akivaizdus tyrimo trūkumas yra nedidelė imtis, tačiau dėl pasirinktos tyrimo metodikos, laiko bei išteklių ribotumo šis trūkumas yra pateisinamas. Taip pat nėra visuotinai priimtos, griežtai
7. REKOMENDACIJOS
Rekomenduojama modeliuoti mokslinius gydytojų nurodymų nesilaikymo tyrimus su didesnėmis imtimis (galbūt keičiant nurodymų nesilaikymo vertinimo metodiką), išskirti pacientus pagal amžiaus grupes, nes tikėtina, kad skirtingame amžiuje vyrauja skirtingos nurodymų nesilaikymo priežastys. Ateities tyrimuose rekomenduotina vertinti šiuos veiksnius, kurie gali būti susiję su
nurodymų laikymusi ar nesilaikymu: asmens pareigingumo subjektyvų vertinimą, paciento jaunumo ir subjektyvaus gero sveikatos vertinimo įtaką vaistų vartojimo tikslumui, vyresnio amžiaus pacientų adekvataus mąstymo ir nurodymų laikymosi ryšį. Jei tarp šių veiksnių ir nurodymų nesilaikymo būtų nustatytas patikimas ryšys, medikai galėtų lengviau įvertinti pacientus, kurie būtų labiau ar mažiau linkę nesilaikyti nurodymų ir atsižvelgus į tai koreguoti skiriamus vaistus bei jų dozes, aktyvinti paciento stebėjimą ir planuoti gydymą.
8. BIBLIOGRAFIJA
1. Leslie R Martin, Summer L Williams, Kelly B Haskard, M Robin DiMatteo. The challenge of patient adherence. Therapeutics and Clinical Risk Management 2005:1(3) 189 –199.
2. World Health Organization. Adherence to long-term therapies: Evidence for action. 2003. 3. SM Sawyer, RA Aroni. Sticky issue of adherence. J. Paediatr. Child Health (2003) 39, 2–5. 4. Hayden B. Bosworth, Eugene Z. Oddone, Morris Weinberger. Patient Treatment Adherence– Concepts, Interventions, and Measurement. 2005.
5. Dracup KA, Meleis AI. (1982) Compliance: an interactionist approach. Nursing Research, 31, 31±36.
6. B. Vrijens, J. Urquhart. Patient adherence to prescribed antimicrobial drug dosing regimens. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2005) 55, 616–627
7. William T. O'Donohue, Eric Ross Levensky. Promoting Treatment Adherence– A Practical Handbook for Health Care Providers. 2006
8. E. Vermeire, H. Hearnshaw, P. Van Royen, J. Denekens. Patient adherence to treatment:
three decades of research. A comprehensive review. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics (2001) 26, 331±342
9. Christopher M. Dezii. Medication Noncompliance: What Is the Problem? Managed Care 2000 No. 9 10. Bovet P et al.Monitoring one-year compliance to antihypertension medication in the Seychelles. Bulletin of the World Health Organization, 2002, 80:33-39.
11. Graves JW.Management of difficult-to-control hypertension Mayo Clinic Proceedings, 2000, 75:278-284 [erratum published in Mayo Clinical Proceedings, 2000, 75:542].
12. van der Sande MA et al.Blood pressure patterns and cardiovascular risk factors in rural and urban Gambian communities. Journal of Human Hypertension, 2000, 14:489-496.
13. Guo H, He H, Jiang J. [Study on the compliance of antihypertensive drugs in patients with hypertension.] [Chinese] Chung-Hua Liu Hsing Ping Hsueh Tsa Chih [Chinese Journal of Epidemiology], 2001, 22:418-420.
14. Anonymous. Critical overview of antihypertensive therapies:what is preventing us from getting there? Based on a presentation by Mark A.Munger, PharmD. American Journal of Managed Care, 2000, 6 (4 Suppl):S211-S221.
15. Demyttenaere K. Noncompliance with antidepressants:who’s to blame? International Clinical Psychopharmacology, 1998, 13 (Suppl 2):S19-S25.
17. Markowitz AJ,Winawer SJ. Screening and surveillance for colorectal cancer. Seminars in Oncology, 1999, 26:485-498.
18. Stein MD et al.Adherence to antiretroviral therapy among HIV-infected methadone patients: effect of ongoing illicit drug use. American Journal of Drug & Alcohol Abuse, 2000, 26:195-205
19. Laine C et al.Adherence to antiretroviral therapy by pregnant women infected with human immunodeficiency virus: a pharmacy claims-based analysis. Obstetrics & Gynecology, 2000, 95:167-173.
20. Mickey C. Smith, Albert I. Wertheimer. Social and Behavioral Aspects of Pharmaceutical Care. 1996
21. Lars Osterberg, M.D., and Terrence Blaschke, M.D. Adherence to Medication. The New England journal of medicine. 2005 August 4.
22. Sandra van Dulmen, Emmy Sluijs, Liset van Dijk, Denise de Ridder, Rob Heerdink and Jozien Bensing. Patient adherence to medical treatment: a review of reviews. BMC Health Services Research 17 April 2007
23. Burkhart P, Dunbar-Jacob J.Adherence research in the pediatric and adolescent populations: A decade in review. In:Hayman L, Mahom M,Turner R, eds. Chronic illness in children: An evidence-based approach. New York, Springer, 2002:199-229.
24. Johnson MJ,Williams M, Marshall ES.Adherent and nonadherent medication- taking in elderly hypertensive patients. Clinical Nursing Research, 1999, 8:318-335.
25. Rose LE et al.The contexts of adherence for African Americans with high blood pressure. Journal of Advanced Nursing, 2000, 32:587-594.
26. Ciechanowski, PS, Katon,WJ, and Russo, JE Depression and diabetes: impact of depressives symptoms on adherence, function, and costs. Archives of Internal Medicine, 2000, 27:3278-3285. 27. Horne R. Patients’ beliefs about treatment: the hidden determinant of treatment outcome? Journal of Psychosomatic Research, 1999, 47:491-495.
28. Horne R, Hankins M, Jenkins R.The satisfaction with information about medicines scale (SIMS): A new measurement tool for audit and research. Quality in Health Care, 2001, 10:135-140.
29. Horne R,Weinman J. Patients’ beliefs about prescribed medicines and their role in adherence to treatment in chronic physical illness. Journal of Psychosomatic Research, 1999, 47:555-567.
30. Gupta K, Horne R.The influence of health beliefs on the presentation and consultation outcome in patients with chemical sensitivities. Journal of Psychosomatic Research, 2001, 50:131-137.
31. Petrie KJ,Wessely S. Modern worries, new technology, and medicine. British Medical Journal, 2002, 324:690-691.
33. A.Branthwaite, J. C. Pechere. Pan-European survey of patients' attitudes to antibiotics and antibiotic use. Journal of International Medical Research.
34. P. Kardas. Patient compliance with antibiotic treatment for respiratory tract infections. Journal of antimicrobial Chemotherapy. 2002; 49: 897-903.
35. P. Kardas. Noncompliance in current antibiotic practice. Infectious Diseases in Clinical Practice. July 2006
36. G. Mitsi, E.Jelastopulu, H. Basiaris et al. Patterns of antibiotic use among adults and parents in the community: a questionaire-based survey in a Greek urban population. International Journal of
Antimicrobial Agents. 2005;25:439-443.
37. Feinstein AR. On white-coat effects and the electronic monitoring of compliance. Archives of Internal Medicine. 1990;150:1377-8.
