L'offerta economica dovrà essere formulata utilizzando preferibilmente il presente modulo.
Scheda Offerta Economica
MODUL O PER L A PRESENTAZIONE DELL'OFFERTA (Costituente parte integrante della presente polizza di assicurazione) La sottoscritta Società propone la seguente offerta economica in base ai dati riepilogati nell’allegato n.1 (Elenco dei Veicoli):
CONTRAENTE: Azienda Sanitaria Provinciale di Trapani
DURATA CONTRATTUALE: anni 1 - dalle ore 24.00 del 31.12.2011 alle ore 24.00 del 31.12.2012 Garanzie - A) art. 7 del Capitolato di polizza – RCA
Premio imponibile complessivo R.C.A. € …
Garanzie B) art. 7 del Capitolato di polizza - ARD
Totale valori assicurati Tasso imponibile
pro mille Premio imponibile in €
Veicoli speciali - … …
Autovetture e uso promiscuo 20.500,00 … …
Autocarri 93.500,00 … …
Autobus - … …
Motocarri - … …
Motocicli / ciclomotori - … …
Macchine agricole / operatrici - … …
Rimorchi -
Premio imponibile complessivo per le garanzie sub B) art. 6 …
Garanzie sub C) e D) art. 7 del Capitolato di polizza – Ricorso terzi e garanzie accessorie
Premio imponibile complessivo € …
Totale premio imponibile A)+B)+C)+D) € …
Imposte R.C.A. € …
Importo per S. S. N. € …
Imposte A.R.D. € …
TOTALE PREMIO LORDO ANNUO € …
Totale premio annuo comprese imposte (in lettere) …
L’importo di premio anno complessivo, imposte comprese, offerto corrisponde a un ribasso percentuale dell’importo posto a base d’asta pari al in cifre percento
in lettere percento
NB: in caso di discordanza tra il premio annuo e il ribasso percentuale indicato, viene considerato quest’ultimo
ACCETTAZIONE:
La Società ... . autorizzata all'esercizio delle assicurazioni con provvedimento del ... ..., dichiara di aver esaminato in ogni sua parte la Lettera d’invito, il presente Capitolato e quant'altro ad esso allegato, e di conseguenza di accettare, senza riserva alcuna, i termini, le modalità e le prescrizioni in essa contenute.
Firma (Società offerente / mandataria)
Firma delle Società mandanti 1
2
Luogo e data: 3
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