PROCESŲ, ĮTAKOJANČIŲ RADIODAŽNINĖS ABLIACIJOS KEPENŲ AUDINYJE REZULTATUS, TYRIMAI

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

Tomas Vanagas

PROCESŲ, ĮTAKOJANČIŲ

RADIODAŽNINĖS ABLIACIJOS KEPENŲ

AUDINYJE REZULTATUS, TYRIMAI

Daktaro disertacija

Biomedicinos mokslai, medicina (07 B)

Disertacija rengta 2006–2010 metais Kauno medicinos universitete.

Mokslinis vadovas

prof. dr. Giedrius Barauskas (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B)

Konsultantai

prof. habil. dr. Juozas Pundzius (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B)

doc. dr. Antanas Gulbinas (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Biomedicininių tyrimų institutas, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B)

TURINYS

SUTRUMPINIMAI ... 6

ĮVADAS ... 7

Darbo tikslas ... 8

Darbo uždaviniai ... 8

Darbo naujumas ir originalumas ... 9

1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10

1.1 Kepenų navikų radiodažninės abliacijos klinikinis pritaikymas ir rezultatai ... 10

1.1.1 Gydymo rezultatai ... 11

1.1.2 Indikacijos radiodažninei abliacijai ... 14

1.1.3 Su metodu susijęs mirštamumas ir komplikacijos ... 16

1.1.4 Naviko destrukcijos tūrio padidinimo būdai ... 16

1.1.5 Metodo efektyvumo kontrolės būdai ... 20

1.2 Biologiniai procesai, vykstantys kepenų audinyje, radiodažninės abliacijos metu ... 22

1.2.1 Tiesioginio pažeidimo fazė ... 23

1.2.2 Netiesioginio pažeidimo fazė ... 24

1.3 Apibendrinimas ... 28

2. TYRIMO METODIKA ... 30

2.1 Pacientų, kuriems KMUK buvo atlikta kepenų navikų radiodažninė abliacija, gydymo rezultatai. Retrospektyvi studija ... 30

2.1.1 Pacientų atrankos kriterijai ... 30

2.1.2 Radiodažninio navikų sunaikinimo metodika ... 32

2.1.3 Pacientų gydymo kontrolė ... 33

2.1.4 Statistinė duomenų analizė ... 34

2.2 Makroskopiniai ir temperatūros kitimai kepenų audinyje radiodažninio sunaikinimo metu. Ex vivo eksperimentas ... 35

2.2.1 Radiodažninio sunaikinimo ir temperatūros matavimo metodika ... 35

2.2.3 Tūrinės įsotinimo frakcijos nustatymas ... 36

2.3 Morfologiniai ir fiziologiniai procesai kepenų audinyje, vykstantys po lokalaus kepenų audinio radiodažninio sunaikinimo. In vivo eksperimentas ... 36

2.3.1 Kepenų audinio radiodažninė abliacija ir temperatūros kitimo registravimas... 37

2.3.2 Western-blot metodika ... 38

2.3.2 Imunohistocheminis preparatų tyrimas ... 39

2.4 Kepenų ląstelių mitochondrijų funkcijų tyrimas pereinamojoje destrukcijos zonoje. In vivo eksperimentas ... 39

2.4.1 Žiurkės kepenų perfuzijos metodika ... 40

2.4.2 Hepatocitų mitochondrijų išskyrimas ... 41

2.4.3 Mitochondrijų kvėpavimo greičio ir membranos potencialo registravimas... 41

2.4.4 Adenino nukleotidų ekstrakcija iš perfuzuoto kepenų audinio ... 43

2.4.5 Adenino nukleotidų chromatografinė analizė ... 43

2.4.6 Statistinė duomenų analizė ... 44

3. DARBO REZULTATAI ... 45

3.1 Pacientų, kuriems KMUK buvo atlikta kepenų navikų radiodažninė abliacija, gydymo rezultatai. Retrospektyvi studija ... 45

3.1.1 Naviko atkryčio dažnis ir laikas ... 46

3.1.2 Naviko biologinio tipo įtaka atkryčio dažniui ... 46

3.1.3 Operacinio būdo įtaka naviko atkryčio dažniui ... 47

3.1.4 Naviko dydžio įtaka atkryčio dažniui ... 48

3.2 Makroskopiniai ir temperatūros kitimai kepenų audinyje radiodažninio sunaikinimo metu. Ex vivo eksperimentas ... 49

3.2.1 Makroskopiniai pakitimai destrukcijos zonoje ... 49

3.2.2 Temperatūros kitimai destrukcijos zonoje ... 49

3.2.3 Kepenų audinio infiltracija skysčiu ... 51

3.3 Morfologiniai ir fiziologiniai procesai kepenų audinyje, vykstantys po lokalaus kepenų audinio radiodažninio sunaikinimo. In vivo eksperimentas ... 53

3.3.1 Destrukcijos zonos ir jų matmenys ... 53

3.3.2 Histologiniai pakitimai destrukcijos zonose ... 53

3.3.4 Apoptozės proceso aktyvavimo nustatymas Western-blot

metodika ... 56

3.3.5 Apoptozės proceso aktyvavimo nustatymas imunohistochemijos metodika ... 57

3.4. Kepenų ląstelių mitochondrijų funkcijų tyrimas pereinamojoje destrukcijos zonoje. In vivo eksperimentas ... 58

3.4.1 Kepenų mitochondrijų kvėpavimo greičio priklausomybė nuo perfuzijos temperatūros ... 58

3.4.2 Kepenų mitochondrijų membranų laidumo priklausomybė nuo perfuzijos temperatūros ... 60

3.4.3 Adenino nukleotidų koncentracijos priklausomybė nuo perfuzijos temperatūros ... 61

4. DARBO REZULTATŲ APTARIMAS ... 63

4.1 Šilumos plitimo kepenų audiniu fizikinių savybių įtaka naviko atkryčio dažniui ... 64

4.2 Audinio morfologinių pakitimų įtaka naviko atkryčio dažniui ... 66

4.3 Apoptozės proceso įtaka naviko atkryčio dažniui ... 66

4.4 Hepatocitų mitochondrijų funkcijų kitimo įtaka apoptozės aktyvavimui ... 67

IŠVADOS ... 70

BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS ... 71

DISERTACIJOS TEMA SPAUSDINTI DARBAI ... 87

SUTRUMPINIMAI

HCK – hepatoceliulinė karcinoma RDA – radiodažninė abliacija

PEI – perkutaninė etanolio injekcija DNR – dezosiribonukleininė rūgštis

pH – tirpalo rūgštingumo ar šarmingumo matas ssDNR – vienos vijos (denatūruota) DNR

HSP – šilumos šoko baltymas

APC – antigenus pateikiančios ląstelės

IL – interleukinas

TNF – naviko nekrozės faktorius FGF – fibroblastų augimo faktorius KT – kompiuterinė tomografija MRT – magnetinio rezonanso tyrimas

UG – ultragarsas

18 F-FDG PET – fluorinu-18 žymėtos dezosigliukozės pozitronų emisinė tomografija

CI – pasikliautinasis intervalas

SN – standartinis nuokrypis

Δψ – membranos potencialas

ADP – adenozino difosfatas

ATP – adenozino trifosfatas

BSA – jaučio serumo albuminas

CCCP – karbonilcianido m-chlorofenilhidrazonas EGTA –

etilenglikolio-bis(2-aminoetileterio)-N,N,N′,N′-tetraacetinė rūgštis

NAD(P)H – bendras redukuotų piridino nukleotidų NADH ir NADPH formų žymėjimas

NAD+ – nikotinadenindinukleotidas (oksiduota forma)

NADP+ – nikotinadenindinukleotido fosfatas (oksiduota forma) RPMI 1640 – ląstelių auginimo terpė

TPP+ – tetrafenilfosfonio jonai TPPBr – tetrafenilfosfonio bromidas

Tris – tris-(hidroksimetil) amino metanas V2 – kvėpavimo greitis antrojoje metabolinėje būsenoje

ĮVADAS

Kepenų navikai (pirminiai ir metastaziniai) yra gana dažnai sutinkama liga, diagnostikos ir gydymo aspektu sudaranti rimtą klinikinę problemą. Hepatoceliulinė karcinoma (HCK), yra vienas dažniausiai pasitaikančių pirminių kepenų navikų, kuriuo kasmet pasaulyje suserga mažiausiai vienas milijonas gyventojų, ypač Rytų Azijos ir Afrikos šalyse [1]. Be to, pirminis kepenų vėžys yra šeštas pagal dažnį vėžinis susirgimas pasaulyje [2]. Serga-mumas pirminiais kepenų navikais Lietuvoje siekia 6/100 000 gyventojų per metus. Storosios ir tiesiosios žarnos vėžio metastazės kepenyse yra dažniau-sia metastazių atsiradimo vieta ir yra nustatomos 50–75 proc. ligonių, ser-gančių pažengusios stadijos naviku. Hepatoceliulinės karcinomos (HCK) ir kitų organų navikų kepenų metastazių be atokaus išplitimo rezekcinės ope-racijos 20–35 proc. pacientų sąlygoja ilgalaikį išgyvenamumą [3]. Tačiau šios operacijos galimos tik nedidelei daliai pacientų. Tai susiję su naviko dydžiu, navikų skaičiumi, vieta (navikai, esantys greta kepenų vartų), greti-mų organų ir struktūrų įtraukimu į navikinį procesą, sunkia bendra pacientų būkle bei bloga kepenų funkcine būkle. Tai būdinga pacientams, sergan-tiems HCK su lydinčia kepenų ciroze ir kepenų funkcijos nepakankamumu. Potencialiai rezektabilių pacientų skaičius sudaro tik 5–15 proc. iš visų pa-cientų, kuriems naujai diagnozuota HCK [4;5], ir tik 20–30 proc. papa-cientų, kuriems nustatytos kolorektinio vėžio metastazės [6]. Sisteminė ir regioninė chemoterapija tik nežymiai pagerina šių pacientų išgyvenamumą. Vienas iš būdų padėti šiems pacientams, yra lokalus naviko sunaikinimas.

Dažniausiai naudojamas metodas lokaliam naviko sunaikinimui yra navi-ko radiodažninė abliacija (RDA). Jos metu į naviką įduriamas elektrodas, per kurį sklindančios elektromagnetinės bangos sukelia hipertermiją, loka-liai sunaikinančią naviką ir nesukeliančią didesnės žalos aplinkiniam kepenų audiniui.

Nežiūrint potencialių šio metodo perspektyvų, pagrindine problema išlie-ka aukštas naviko loišlie-kalaus atkryčio dažnis. Kai kurių literatūros šaltinių duomenimis jis siekia iki 44–81,1 proc. [7–10]. Nustatyta, kad vienas iš fak-torių, su kuriuo susijęs ligos atkrytis, yra naviko dydis. Tai atspindi nepilną navikinio audinio sunaikinimą RDA procedūros metu. Kepenų navikų dy-džiui viršijant 4 cm ligos atkrytis stebimas iki 70 proc. ligonių, sergančių metastaziniais kepenų navikais, ir net 80 proc. ligonių, sergančių kepenų ląstelių karcinoma [11]. Teigiama, kad atkryčio atsiradimą lemia tai, kad na-viko periferijoje pažeidimas nėra galutinis ir išlikusios gyvybingos naviki-nės ląstelės sąlygoja naviko atsinaujinimą ir progresavimą [12;13].

Nepilnas kepenų naviko sunaikinimas susijęs su nevienalyčiu lokalios hipertermijos šaltinių poveikiu kepenų ir naviko audiniui. Audiniai šalia ter-modestrukcijos elektrodo yra stipriau veikiami aukštos temperatūros, o tolstant nuo jo – poveikis bei audinio pakitimai mažėja. Šalia elektrodo esantys naviko audiniai pakinta negrįžtamai – audinys suanglėja, praranda jam būdingą sandarą, suardomos ląstelės – įvyksta nekrozė. Čia išskiriamos aplikacijos ir centrinė pažeidimo zonos, kuriose audinys būna sunaikintas. Atokiau nuo elektodo aptinkamas struktūriškai normalios struktūros audinys su minimaliais histologiniais pakitimais. Tai pereinamoji ir santykinio pažeidimo zonos, kuriose yra stebimos ląstelės su biochemiškai nustatomais pradiniais žūties požymiais. Šių zonų ląstelėse vėliau gali vykti procesai, sąlygosiantys ląstelių žūtį ir didinsiantys pažeidimo zonos apimtį. Tačiau šių procesų mechanizmai ir juos įtakojantys faktoriai nėra iki galo ištirti.

Disertacijoje nagrinėjami procesai, vykstantys kepenų audinyje, kepenų ląstelėse ir atskirose kepenų ląstelių struktūrose hipertermijos metu, įvairių veiksnių įtaka šiems procesams bei pateikiami apibendrinti rezultatai.

Darbo tikslas

Darbo tikslas yra ištirti procesus, vykstančius radiodažnine abliacija pa-veiktame kepenų audinyje, išsiaiškinti šių procesų mechanizmus bei hiper-termijos sąlygojamus pakitimus audinio, ląstelės ir subląsteliniame lygme-nyje.

Darbo uždaviniai:

1. Retrospektyviu tyrimu įvertinti kepenų navikų atkryčio dažnį, jo atsi-radimo laiką ir veiksnius, galinčius sąlygoti atkrytį.

2. Eksperimentiškai įvertinti fizikinius veiksnius, sąlygojančius šilumos plitimą kepenų audinyje, jų įtaką kepenų audinio pažeidimo mąstui ir tolygumui.

3. Nustatyti morfologinius ir biocheminius pakitimus, vykstančius ke-penų audinio pažeidimo zonoje, esančioje atokiau nuo šilumos šalti-nio, bei šių pakitimų atsiradimo laiką.

4. Ištirti atokiau nuo šilumos šaltinio esančios pažeidimo zonos hepa-tocitų mitochondrijų funkcijų pokyčius, eksperimentiškai modeliuo-jant šios zonos temperatūrinius kitimus.

5. Nustatyti kepenų subląstelinio lygio procesų (apoptozės) vyksmui reikalingų energetinių resursų susidarymą.

Darbo naujumas ir originalumas

Kai kuriose Lietuvos gydymo įstaigose yra taikoma radiodažninė kepenų navikų abliacija, tačiau šio gydymo metodo rezultatai nėra skelbti. Mūsų darbe pirmą kartą Lietuvoje nagrinėjami šie rezultatai, įvertinant naviko atkryčio laiką ir dažnį, jo priklausomybę nuo naviko biologinės prigimties, operacinio būdo ir dydžio.

Tarptautinėje mokslinėje literatūroje aptikome tik keletą studijų, kurios nagrinėjo apoptozės proceso pereinamoje radiodažninio pažeidimo zonoje iniciavimo pradžią. Studijų rezultatai yra nevienalyčiai. Vieni autoriai iškart po terminio pažeidimo neaptiko šio proceso požymių, kiti – nustatė jo mak-simalų aktyvumą praėjus dviem valandom po pažeidimo. Mūsų darbas pa-virtino, kad šis procesas aktyvuojamas iškart ir gali būti nustatomas praėjus valandai po terminio pažeidimo.

Eksperimentuose su hepatocitų mitochondrijomis nustatėme iki šiol kitų autorių neaprašytą neigiamą hipertermijos poveikį kepenų ląstelių mito-chondrijų funkciniams rodikliams. Hipertermija ženkliai ir negrįžtamai nu-slopina mitochondrijų kvėpavimo grandinės aktyvumą, didina membranos laidumą, o 52 °C temperatūroje kepenų mitochondrijos visiškai praranda energetines funkcijas. Taip pat nustatėme energetinių resursų, reikalingų apoptozės proceso aktyvavimui, galimus susidarymo būdus.

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1 Kepenų navikų radiodažninės abliacijos klinikinis pritaikymas ir rezultatai

Didžiąjai daliai pacientų, sergančių pirminiais ar metastatiniais kepenų navikais, kepenų rezekcinės operacijos yra negalimos dėl naviko dydžio, skaičiaus, anatominės lokalizacijos, sunkios bendros pacientų ar kepenų funkcinės būklės [4;14]. Tobulėjant medicinos mokslui sukurti minimaliai invaziniai gydymo metodai – perkutaninė etanolio injekcija į naviką (PEI), kepenų arterijos chemoembolizacija ir vietinė terminė destrukcija.

Vietinė terminė destrukcija šiuo metu yra dažniausiai naudojama kepenų navikų sunaikinimui. Sukurta keletas terminės destrukcijos būdų – RDA, mikrobangų bei intersticinė lazerio termoterapijos, aukšto intensyvumo ultragarsas. Šie būdai skiriasi šilumos generavimu ir perdavimu audiniui. Šiluma perduota į naviko audinį, negrįžtamai jį sunaikina, nesukeldama pa-kitimų sveikame kepenų audinyje [15].

RDA yra dažniausiai naudojama ir priimtiniausia priemonė radikaliam ir paliatyviam pacientų, sergančių kepenų navikais, gydymui. RDA principas yra elektromagnetinės energijos šaltinių panaudojimas karščio sukūrimui. Elektrodo adata įduriama į naviką per odą kontroliuojant ultragarsu arba at-viros ar laparoskopinės operacijos metu. Aukšto dažnio (375–500 kHz) elektromagnetinės bangos audinyje sukelia molekulių judėjimą priešprieši-nėmis kryptimis. Molekulių energijos būklės pasikeitimas sukelia joninį su-jaudinimą ir lokalizuotą temperatūros pakilimą iki 90 °C [16].

Radiodažninės energijos pritaikymo medicinoje pradžia laikoma XIX amžiaus pabaiga, kai prancūzų mokslininkas Jaques-Arsene d’Arsonval nu-statė, kad neuromuskulinio atsako, arba kitaip vadinamo elektros šoko, nebūna, kai kūnu plintančios kintamos elektros srovės dažnis būna didesnis nei 100 kHz. Maždaug 1900 metais kroatų mokslininkas Nikola Tesla pritaikė radiodažninę srovę biologinių audinių poveikiui. Pirmasis visuotinai pripažintas radiodažninis generatorius buvo sukurtas XX a. pradžioje, bend-radarbiaujant fizikui Williams T. Bovie (1882–1958) ir chirurgui Harvey Cushing (1869–1939). Beveik šimtmetį šis gydymo būdas buvo taikomas klinikinėje onkologijoje paviršinių odos pakitimų, endoskopiškai pasiekia-mų kūno ertmių (šlapimo pūslės, virškinimo trakto ir kvėpavimo takų) navi-kų gydymui, taip pat atvirų operacijų metu (intrakranijiniai navikai) [17]. Bandant pritaikyti šį gydymo metodą didelių solidinių navikų gydymui, atsirado būtinybė salyginai švelnią radiodažninę energiją padaryti labiau dispersišką ir taip pasiekti didesnį audinių pažeidimo tūrį. Tobulinant

radio-dažninius generatorius, kurie sukurdavo intermituojančią (pulsuojančią) elektros srovę, išradus aušinamus elektrodus ir optimizavus jų formą, pavy-ko sumažinti audinio varžą, padidinti šilumos pasiskirstymą, todėl pažeidi-mo apimtis nuo kelių milimetrų [18;19] padidėjo iki keleto centimetrų [20;21].

Gydymas RDA leidžia pasiekti tokius pat rezultatus kaip PEI ar trans-arterinė chemoembolizacija, tačiau gydant RDA reikia mažiau gydomųjų procedūrų. Be to, RDA yra pranašesnė už PEI ilgalaikio išgyvenamumo ir lokalaus atkryčio prasme [22]. Iš kitos pusės PEI pranašesnė, kai navikas yra po kepenų kapsule, šalia stambių kraujagyslių ar kito organo (širdies, tulžies pūslės, skrandžio ar žarnos) [8]. Patobulinus elektrodus šios proble-mos buvo išspręstos. Retrospektyvinės nerandomizuotos studijos parodė, kad RDA leidžia pasiekti mažesnį lokalaus atkryčio ir komplikacijų dažnį palyginus su krioterapija [23]. RDA pranašumai yra mažas komplikacijų ir mirštamumo dažnis, efektyvi naviko abliacija, minimalus poveikis sveikam aplinkiniam kepenų audiniui. Tai ypač svarbu, kai kepenų funkcinis rezer-vas yra mažas.

Teorine prasme, radiodažninė abliacija atrodo esanti labai geru kepenų navikų gydymo būdu, lokaliai sunaikinančiu naviką, minimaliai paveikiančiu sveiką kepenų parenchimą. Tačiau ar ir praktiniai gydymo rezultatai yra tokie geri?

1.1.1 Gydymo rezultatai

RDA gydymo išeitis yra gana sunku interpretuoti, nes dauguma studijų nagrinėja atskiro naviko, bet ne bendrą ligos, atkrytį. Be to dažniausiai pa-teikiami įvairių navikų tipų, kurių destrukcijai naudojamos skirtingos tech-nikos, atkryčio dažniai [7]. Ilgalaikio išgyvenamumo rezultatai po kepenų metastazių gydymo RDA yra labai kontraversiški. Pacientų, gydytų RDA dėl kolorektinių kepenų metastazių, vidutinis išgyvenamumas varijuoja nuo 27 iki 37 mėnesių (1.1.1.1 lentelė).

1.1.1.1 lentelė. Pacientų, gydytų RDA dėl nerezektabilių kolorektinių

metas-tazių, duomenys ir atokieji gydymo rezultatai.

Studija Pacientų skaičius Navikų dydžiai (cm) Vidutinio išgyvenamumo trukmė (mėn.) Atkryčio dažnis (proc.) Išgyvenamumo dažnis (proc.) Gillams ir Lees [24], 2000 69 3,9 (1–8) 27 – 1 m. – 90, 2 m. – 60, 3 m. – 34, 4 m. – 22 Solbiati [25], 2001 117 0,9–9,9 36 39 1 m. – 93, 2 m. – 69, 3 m. – 46, Be naviko – 22 Oshowo [26], 2003 25 3 (1–10) 37 – 3 m. – 52,6 Lencioni [27], 2004 423 – – – 3 m. – 47, 5 m. – 24 Gillams [28], 2004 167 3,9 (1–12) 33 – 5 m. – 30 Jacobs [29], 2006 68 2,3 (0,5–5,0) – – 38 mėn. – 68

Vienerių, 2, ir 3 metų išgyvenamumas atitinkamai siekia 90–93 proc., 60–69 proc. ir 34–68 proc. Nustatyta, kad išgyvenamumas nėra ženkliai susijęs su gydomų metastazių skaičiumi [30]. Elias su bendraautoriais [31] 88 pacientų, gydytų dėl kepenų metastazių, grupėje konstatavo mažesnį lo-kalaus atkryčio dažnį (5,7 proc.) po RDA procedūrų, lyginant su anatominėmis (12,5 proc.) ar kraštinėmis rezekcijomis (12,5 proc.). Kitoje studijoje skelbiami išgyvenamumo po RDA ir kepenų rezekcijos duomenys yra panašūs (vidutinis išgyvenamumas – 41 proc. vs 37 proc., 3 metų išgyvenamumas – 55,4 proc. vs 52,6 proc.) [26]. Abdalla ir bendraautoriai [7] pateikė priešingus rezultatus, pabrėždami, kad RDA susijusi su didesniu lokalaus atkryčio dažniu ir blogesniu išgyvenamumu nei kepenų rezekcija. Tikrojo vietinio atkryčio dažnis yra 9 vs 2 proc., o atkryčio kepenyse dažnis – 44 vs 11 proc. kepenų rezekcijos naudai. Trijų ir ketverių metų išgyvenamumas taip pat mažesnis RDA pacientų grupėje (atitinkamai 37 vs 73 proc. ir 22 vs 65 proc.).

Pacientų, kuriems atlikta HCK radiodažninė abliacija, 1, 2, 3 ir 5 metų iš-gyvenamumas yra atitinkamai 95, 90, 75 ir 59 proc. Nepriklausomi išgyve-namumo prognostiniai rodikliai yra albumino koncentracija serume (rizikos

koeficientas 3,216; 95 proc. CI, 1,407–7,353; p=0,0056) ir pradinis atsakas į gydymą (rizikos koeficientas 2.474; 95 proc. CI, 1,076–5,692; p=0,0330) [8]. Ilgalaikio šių pacientų išgyvenamumo rodikliai skirtingose studijose taip pat skiriasi. Vieni autoriai nerado skirtumų tarp RDA ir kepenų rezek-cijų išgyvenamumo rodiklių. Vienerių, 2, 3 ir 4 metų bendras išgyvenamu-mas po RDA ir rezekcinių operacijų buvo atitinkamai 95,8, 82,1, 71,4, 67,9 proc. ir 93,3, 82,3, 73,4, 64,0 proc. Taip pat nesiskyrė ir išgyvenamumas be ligos (atitinkamai 85,9, 69,3, 64,1, 46,4 proc. ir 86,6, 76,8, 69, 51,6 proc.) [32]. Tuo tarpu Wakai su bendraautoriais [33] pateikė priešingus rezultatus. Jų studijoje hepatektomija užtikrina tiek geresnę lokalią naviko kontrolę, tiek ilgalaikį išgyvenamumą nei RDA (vidutinis išgyvenamumas 122 vs 66 mėn., p=0,0123). Cox regresinė analizė nustatė, kad hepatektomija ir naviko skersmuo (≤2 cm) yra nepriklausomai susiję su geresniu išgyvenamumu (1.1.1.2 lentelė).

1.1.1.2 lentelė. Pacientų, gydytų RDA dėl HCK, duomenys ir atokieji

gydymo rezultatai. Studija Pacientų skaičius Sekimo laikotarpis (mėn.) Atkryčio dažnis (proc.) Išgyvenamumo dažnis (proc.) Curley [34], 2000 110 19 45,5 2 m. – 71,8 Nicoli [35], 2000 47 11,8 – 2 m. – 83 Buscarini [36], 2001 39 49 34 29 14 5 m. – 33 Guglielmi [37], 2003 53 18 28,3 2 m. – 63, 3 m. – 45 Giovannini [38], 2003 56 14 17,8 1 m. – 96,2, 2 m. – 94,2 Vivarelli [39], 2004 79 15,6 48,1 1 m. – 78, 3 m. – 33 Wakai [33], 2006 21 69 33 Vidutinis – 66 mėn. Chen [32], 2006 71 27,9 – 1 m. – 95,8, 2 m. – 82,1, 3 m. – 71,4, 4 m. – 67,9 Morimoto [8], 2007 110 34 53 1 m. – 95, 2 m. – 90, 3 m. – 75, 5 m. – 59

Dauguma literatūros šatinių pažymi pagrindinę šio gydymo metodo problemą – didelį naviko atkryčio dažnį, kuris siekia iki 44–81,1 proc. [7-10]. Kas lemia tokią nesėkmę? Priežastimis galėtų būti metodo pritaikymo indikacijos ir pacientų kontingentas, su procedūra susijęs mirštamumo ir komplikacijų dažnis, nepakankamas audinio destrukcijos tūris, nepakanka-ma gydymo metodo efektyvumo kontrolė. Paaiškinimą būtų galinepakanka-ma rasti analizuojant fizikinius ir biologinius procesus, vykstančius karščiu veikia-mame kepenų ir naviko audinyje. Tikėtina, kad šių procesų suvokimas leistų pasiekti ir geresnių radiodažninės abliacijos klinikinių rezultatų [40].

1.1.2 Indikacijos radiodažninei abliacijai

RDA naudotina pacientams, kuriems diagnozuotas nerezektabilus navi-kas – daugybiniai navikiniai židiniai, lydintis kepenų funkcijos nepakanka-mumas, naviko lokalizacija ties stambiomis intrahepatinėmis kraujagyslė-mis. Lokali abliacija gali būti pritaikoma ir esant didelės apimties navikams, naudojant kartotines procedūras su abliacinių zonų persidengimu. Ji taip pat taikoma komplikuotos anatominės lokalizacijos navikams, esantiems po ke-penų kapsule, aplink kraujagysles ir keke-penų vartus. Pastaruoju metu kaip alternatyva chirurgijai RDA vis dažniau naudojama recidyvinių navikų gy-dymui. Dėl hemostazinio poveikio RDA indikuotina skubiam plyšusios HCK gydymui. Šioje situacijoje pasiekiama pilna hemostazė ir naviko sunai-kinimas. RDA procedūra taikytina ir nekolorektinio vėžio kepenų metastazių gydymui. Šiuo būdu gydomos krūties, adrenokortikalinio, neuroendokrininio vėžio bei karcinoido metastazės [41].

Vadovaujantis visuotinai priimtomis Barselonos kepenų vėžio gydymo rekomendacijomis [42], RDA naudotina pacientams, sergantiems labai ankstyvos (0) ar ankstyvos (A) stadijos navikais (1.1.2.1 pav.).

1.1.2.1 pav. The Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) hepatoceliulinės

karcinomos stadijavimo ir gydymo algoritmas.

Teigiama, kad lokalios abliacijos procedūros, tarp jų ir RDA, neturėtų būti laikomos galutiniu hepatoceliulinės karcinomos gydymo metodu. Loka-lios abliacijos paskirtis kartais apibrėžiama kaip pagalbinė, ruošiant pacientą radikaliam chirurginiam gydymui, tai pat ir ir kepenų transplantacijai [43].

Taigi, RDA metodo gydymo rezultatus įtakoja pacientų kontingentas, parinktas pagal metodo indikacijas ir turintis blogesnę prognozę nei kandi-datai radikaliam chirurginiam gydymui.

1.1.3 Su metodu susijęs mirštamumas ir komplikacijos

Su RDA susijusį mirštamumą ir komplikacijų dažnį tyrė kelios moks-lininkų grupės. Nustatyta, kad mirštamumas siekia 0,5–1,4 proc., o kompli-kacijų pasitaiko 5,7–12,0 proc. atvejų [44;45]. Mirštamumą dažniausiai sąlygoja pilvaplėvės uždegiminių procesų pasekoje išsivystęs sepsis, krauja-vimas į pilvaplėvės ertmę, kepenų funkcijos nepakankamumas, kardiovas-kulinės bei tulžies latakų komplikacijos [46]. RDA sąlygojamos komplika-cijos skirstomos į didžiąsias ir mažąsias. Literatūroje dažniausiai aprašomos komplikacijos yra kraujavimas į pilvaplėvės ertmę, kepenų kraujagyslių pažeidimas, vartų venos trombozė, tuščiavidurių pilvaplėvės organų pažeidi-mas, intrabdominaliniai, kepenų pūliniai, tulžies latakų pažeidipažeidi-mas, kepenų funkcijos nepakankamumas, kardiovaskulinės ir kvėpavimo sistemų kompli-kacijos, odos nudegimas ties įžeminimo elektrodu, mioglobinemija ar mio-globinurija, inkstų funkcijos nepakankamumas, naviko išsisėjimas adatos dūrio kanale („track seeding“), koaguliopatija ir hormoninės komplikacijos [44;46]. Mirštamumo dažnis ženkliai mažesnis, kai procedūra atliekama perkutaniškai, laparoskopiškai ar atviros operacijos metu nei tada, kai RDA derinama su krioterapija, kepenų ar ekstrahepatine rezekcija. Kombinuotų operacijų komplikacijų dažnis siekia 31,8 proc. [46]. Svarbiausi mirties rizikos faktoriai, susiję su komplikacijomis po RDA procedūros, yra kepenų funkcijos nepakankamumas, kepenų cirozė, subkapsulinė ir centrinė naviko lokalizacija [47]. Subkapsulinių navikų RDA gali sukelti kraujavimą į pilva-plėvės ertmę, kaimyninių organų pažeidimą, tuo tarpu centrinių navikų – tulžies latakų ar intrahepatinių kraujagyslių pažeidimą. Poon su bendraauto-riais [45] nustatė keturis komplikacijų rizikos veiksnius. Tai – hiperbilirubi-nemija (>20 µmol/l), daugybiniai navikiniai židiniai, abliacijos naudojimas laparotomijos metu ir maža patirtis (iki 50 atvejų). Multivariacinė analizė nustatė, kad hiperbilirubinemija ir maža patirtis yra nepriklausomi rizikos veiksniai.

Mirštamumas po kepenų rezekcinių operacijų siekia 1–2,6 proc., o komp-likacijų dažnis – 16–28,9 proc. [48–50]. Didesni skaičiai lyginant su RDA paaiškinami intervencijų apimtimi ir sudėtingumu.

1.1.4 Naviko destrukcijos tūrio padidinimo būdai

Lokalaus terminio sunaikinimo sėkmė priklauso nuo adekvataus audinio destrukcijos tūrio. Reikia sunaikinti visą naviko audinį, nepažeidžiant greti-mų gyvybiškai svarbių struktūrų. Padidinus destrukcijos tūrį, galima tikėtis geresnio gydymo rezultato. Kad navikas būtų visiškai sunaikintas, visuose jo taškuose mažiausiai 4–6 minutėm turi būti pasiekta citotoksinė (50– 100 °C) temperatūra [51]. Dėl lėto šilumos plitimo audiniu procedūros

trukmė pailgėja iki 10–30 minučių. Siekiant onkologinio radikalumo turėtų būti sunaikinta ir papildoma 0,3–1 cm pločio naviką supančio kepenų audinio zona. Tai sąlygoja mikroskopinių ligos židinių aplink naviką sunai-kinimą. Sudeginto audinio tūrį galime padidinti pagerindami radiodažninės energijos perdavimą, moduliuodami audinio biofiziologiją bei naudodami kombinuotos terapijos būdus. Istoriškai pirmieji RDA elektrodai buvo monopoliariniai, leidę pasiekti 1,6 cm skersmens koaguliacinės nekrozės plotą [18]. Aktyvų elektrodą pailginus, gaunama pailgos formos koaguliaci-jos zona, kuri neatitinka daugumos navikų geometrinės formos. Buvo sukur-tos technologijos, leidusios sukurti didelius koaguliacijos tūrius, padidinant elektrodo ir audinio sąlyčio plotą. Tai skėčio pavidalo elektrodai su lenk-tomis antenomis, kurių dėka galima sunaikinti 3–7 cm skersmens audinio zonas. Bipoliarinės, arba iš dviejų elektrodų sudarytos, sistemos įgalino koaguliuoti audinį 3,5 cm skersmeniu [19]. Iš vidaus šaldomų elektrodų išradimas leido dar padidinti koaguliacijos plotą, kuris buvo žymiai didesnis už pasiekiamą įprastais elektrodais. Temperatūra aplink iš vidaus šaldomą elektrodą būna kiek žemesnė, dėl to geriau perduodama energija, audinys neanglėja ir nedidėja audinio varža. Klinikinėje praktikoje Solbiati su bendraautoriais [52] pasiekė 2,8±0,4 cm skersmens audinio koaguliaciją. Didesnis koaguliacijos plotas gautas radiodažnio srovės šaltinį prijungus prie trijų vienas šalia kito 0,5–1 cm atstumu esančių iš vidaus šaldomų elektrodų [53]. Radiodažniniuose generatoriuose naudojama ir kintama energija, derinant aukštos ir žemos energijos periodus. Per žemos energijos fazę šalia elektrodo įvyksta audinio atvėsimas, nemažėjant temperatūrai labiau nutolusiame audinyje. Goldbergo ir bendraautorių sukurtas automati-zuotas perkutaninės aukštos energijos radiodažninės abliacijos algoritmas leido kepenyse in vivo pasiekti 3,7 cm, o raumenyje in vivo – 6,5 cm skersmens nekrozės plotą [54].

Gebėjimą sukelti hipertermiją dideliuose skirtingų terpių audinių tūriuose sąlygoja keletas faktorių, tokių kaip šilumos perdavimas ir vietinės fizio-loginės audinio ypatybės. Šių faktorių tarpusavio sąsają Pennes aprašė kaip bio-šilumos lygtį [55]. Ši lygtis vėliau supaprastinta Goldberg su bendra-autoriais [56]. Ji aprašo terminės abliacijos ir sukeltos koaguliacinės nekro-zės pagrindinį sąryšį:

Koaguliacinė nekrozė = suteikta energija × lokali audinio sąveika – šilumos netekimas

Iš to seka, kad efektyvi abliacija gali būti pasiekta abliuojamame plote optimizuojant audinio ir energijos tarpusavio saveiką. Tam reikalingas didesnis energijos atidėjimas ir kraujotakos sumažinimas. Didinant naviko

sunaikinimą buvo sukurti pagalbiniai abliaciniai gydymo metodai, kuriais buvo siekiama moduliuoti pagrindines fiziologines navikinio audinio cha-rakteristikas. Šie metodai pagrįsti bio-šilumos lygtimi bei skirstomi į a) energijos atidėjimo padidinimą, keičiant audinio elektrinį laidumą, b) šilumos sulaikymo audinyje padidinimą ir c) naviko audinio tolerancijos hipertermijai sumažinimą. Energijos atidėjimas tiesiogiai priklauso nuo elektrinio laidumo. Naikinantis poveikis padidinamas naudojant fiziologinį tirpalą, kuris keičia kepenų audinio fiziologines savybes ir bioterpę, taip pat gerina audinio elektrinį laidumą [57]. Goldberg su bendraautoriais suleisda-mas 6 ml 38,5 proc. NaCl tirpalo į kepenų audinį prieš RDA pasiekė maksi-malią 102±4,3 °C temperatūrą 20 mm atstumu nuo elektrodo ir padidino koagulacijos sritį iki 7,1±1,1 cm [58]. Schmidt su bendraautoriais parodė, kad pažeidimo apimtis korealiuoja su injekuoto fiziologinio tirpalo tūriu, padidintu energijos perdavimu ir procedūros trukme. Labiausiai homoge-niški ir taisyklingo rutulio formos pažeidimo plotai gaunami, kai galia siekia nuo 40 iki 60 W, fiziologinio tirpalo infuzijos greitis būna nuo 90 iki 120 ml per valandą, o energijos atsidėjimas siekia 120–190kJ [59;60]. Miao su bendraautorias [61] į ex vivo kepenis RDA metu leido 5 proc. hipertoninį NaCl tirpalą 1 ml/min. greičiu 12 minučių ir pasiekė 5,5 cm skersmens koaguliacijos plotą. Ženkliai didesni nekrozės plotai buvo gauti padidinus perfuzijos greitį – dvigubai didesnis perfuzijos greitis leidžia pasiekti aukštą (>60 °C) temperatūrą per žymiai trumpesnį laiką. Kiti autoriai teigė, kad NaCl tirpalo koncentracijos didinimas nesukelia koaguliacinės nekrozės ploto didėjimo [62]. Iš vidaus aušinamo ir elektrodo, per kurį leidžiamas fiziologinis tirpalas, privalumai buvo panaudoti kuriant šaldomą-šlapią (cooled-wet) elektrodą. Jis sudarytas iš dviejų bendrą ašį turinčių plyšių, kurių viename cirkuliuoja šaldantis vanduo, o per kitą į abliuojamą audinį infuzuojamas fiziologinis tirpalas. Šiuo elektrodu sukurti abliacijos plotai yra didesni lyginant su visais kitais monopoliariniais elektrodais [63].

Šilumos sulaikymas audinyje gali būti pagerintas keičiant kepenų kraujo-taką. Kraujotaka mažina koaguliacijos plotą dėl perfuzijos sąlygojamo „šilu-mos nuosrūvio“ fenomeno, kuris neleidžia pasiekti citotoksinės tempera-tūros. Koaguliacijos plotas gyvame audinyje dažnai sumažėja dėl greta esan-čių stambesnių kraujagyslių. Hansen su bendraautoriais [64] įrodė, kad pla-tesnės nei 3 mm kepenų kraujagyslės apsaugo audinius nuo visiškos destrukcijos. Bandymai keisti kepenų kraujotaką farmakologiškai ar mecha-niškai parodė, kad kraujotaka tiesiogiai atsakinga už koaguliacijos ploto kitimus. Sukurta keletas metodų, kurie leidžia sumažinti kraujotaką terminės abliacijos metu. Pilnas vartų venos kraujotakos sustabdymas, naudojant kepenų-dvylikapirštės žarnos raiščio užspaudimą, t. y. Pringle manevrą, gali būti pasitelkiamas laparoskopinių ir atvirų operacijų metu. Kai kurios

studi-jos teigia, kad koaguliacistudi-jos plotas žymiai padidinamas naudojant Pringle manevrą, lyginant su procedūromis be pritekamosios kraujotakos sustabdy-mo [65]. Naudojamas ir angiografijos metu į kepenų arteriją įvestas balio-nėlis, kuris pilnai nutraukia pritekamąją arterinę kraujotaką. Tačiau dėl dve-jopo kepenų aprūpinimo krauju, šis metodas nėra pakankamai efektyvus. Papildoma sinusoidų embolizacija besirezorbuojančiomis želatininėmis kempinėlėmis ar lipiodoliu gali pašalinti arterinės kraujotakos sustabdymo trūkumus [66]. Farmakologinė ir anti-angiogenezinė terapijos dar išbando-mos eksperimentiškai ir dėl jų efektyvumo vis dar diskutuojama [67]. Goldberg su bendraautoriais derino etanolio injekciją prieš RDA procedūrą ir gavo 60 proc. didesnį koaguliacijos plotą [68].

Derinant RDA su sistemine ar vietine chemoterapija taip pat buvo padi-dintas naviko destrukcijos plotas. Suleidžiant į naviką Doksorubicino prieš RDA procedūrą, gaunamas ženkliai geresnis rezultatas nei vien RDA ar vien Doksorubicino injekcija. Dar geresni rezultatai gaunami 24 valandos prieš RDA procedūrą intraveniškai suleidus liposominio Doksorubicino [69]. Šių dviejų priemonių sinergistinis poveikis pasireiškia dėl subletalioje tempera-tūroje padidėjusio kraujagyslių pralaidumo ir į naviko audinį patenkančio didesnio Doksorubicino kiekio bei dėl dvigubo abiejų komponentų (lipidi-nės transportuojančios medžiagos ir chemoterapi(lipidi-nės priemo(lipidi-nės) citotoksinio poveikio.

Pagrindinis svarbus skirtumas tarp chirurginės rezekcijos ir RDA yra galimybė rezekcijos metu užtikrinti dokumentuotą „švarų“ rezekcinį kraštą, t. y. R0 rezekciją. Visuotinai pripažįstama, kad R0 rezekcija yra būtina no-rint pasiekti ilgalaikį išgyvenamumą bei išgyvenamumą be ligos. Vieningos nuomonės dėl „švaraus“ krašto dydžio nėra. Kai kurie autoriai tvirtina, kad „saugus kraštas“ mažesnis nei 1 cm yra vienas iš faktorių, sąlygojančių atkrytį [70–72]. Pasiekti cirkuliarų 1 cm „saugų kraštą“ yra gana sudėtinga, ypač didesnių navikų atvejais, nes destrukcijos ploto skersmuo turi būti padidintas 2 cm [73]. Kitose studijose įrodyta, kad 5 mm, ir net 3 mm, „sau-gus kraštas“ yra pakankamas [74;75].

Įprastiniais RDA prietaisais pasiekiamas šiluminio pažeidimo srities skersmuo dažniausiai neviršija 3–3,5 cm. Taigi, vienos RDA aplikacijos metu galime radikaliai sunaikinti tik 1–1,5 cm skersmens naviką. Buvo pa-siūlytos trys skirtingos abliacijos metodikos. Yra taikomos šešių ar keturio-likos abliacijų schemos, t. y. sukuriamos šešios ar keturiolika 3 cm skers-mens rutulio formos abliacijų zonos, kurios perdengia viena kitą ir gaunama 3,75 ar 5cm centrinė pilnos destrukcijos zona. Tai užtikrina 1,75 ar 3 cm skersmens navikų pilną destrukciją su cirkuliariu 1 cm „švariu“ kraštu (1.1.4.1 pav.).

1.1.4.1 pav. Šešių abliacijų schema. Šešios perdengtos abliacijų zonos

(keturios x-y plokštumoje ir dar dvi z plokštumoje). Centre – sferos pavidalo pilnos destrukcijos plotas (pagal Gerald D. Dodd III).

Deja, keturiolikos abliacijų schema klinikinėje praktikoje yra praktiškai neįgyvendinama. Priimtiniausia alternatyva jai – cilindro formos terminės destrukcijos plotų, kurie persidengtų vienas su kitu, sukūrimas. Persiden-gimo sritis užtikrintų viso naviko ploto visišką sunaikinimą. Šis abliacijos modelis yra mažiau geometriškai reiklus lyginant su keturiolikos abliacijos zonų schema, todėl gali būti įgyvendintas praktikoje [40;73].

1.1.5 Metodo efektyvumo kontrolės būdai

Navikų destrukcjos pilnavertiškumo įvertinimui bei kokybiškam pacientų sekimui reikalingi adekvatūs diagnostikos metodai. Kadangi kraujotakos buvimas yra vienas iš tiksliausių naviko audinio gyvybingumo rodiklių, vi-sos diagnostinės priemonės, vertinančios mikrocirkuliaciją, gali pasitarnauti šiam tikslui. Dažniausiai naudojami kontrastu sustiprinta kompiuterinė to-mografija (KT), magnetinio rezonanso tyrimas (MRT), ultragarsinis tyrimas (UG) [76]. Daugiafazis spiralinis KT tyrimas kliniškai tiksliausiai nustato gyvybingą (liktinį) naviko audinį. Šio tyrimo metu koaguliacinės nekrozės zona atrodo kaip homogeniška nesikontrastuojanti aiškių ribų sritis. Nekau-piantis kontrasto navikas laikomas visiškai sunaikintu. Hipointensiniai plo-tai be gadolinio kaupimo dinaminiame pokontrastiniame MRT plo-taip pat by-loja apie pilną koaguliacinę nekrozę. Priešingai, gyvybingas audinys duoda tokį pat kaupimo signalą, koks gaunamas T2- apsunkintuose vaizduose prieš

gydymą [40]. Galimybė MRT tyrimu nustatyti karščio padarinius yra nau-dinga termodestrukcijos procedūros monitoravimui. Mikroburbuliukų kontrastu sustiprintas harmoninis pilkos skalės ultragarsinis tyrimas gali nustatyti kraujotaką liktiniame naviko audinyje taip pat tiksliai kaip spira-linė KT [77]. Šis tyrimas gali būti naudojamas termodestrukcijos procedūros metu. Remiantis tyrimo rezultatais galima tikslingai keisti procedūros eigą ir destrukcijos apimtį. Eksperimentiniai ir klinikiniai duomenys patvirtina kontrastu sustiprinto UG tyrimo, KT ir MRT gaunamų duomenų kongruen-tiškumą. Tyrimų rezultatų tikslumas skiriasi 2–3 mm. Tai yra sąlygojama tyrimų skiriamosios gebos [78]. Pacientų sekimo protokoluose KT ar MRT siūloma daryti 1–2 savaites prieš ir 1 sav. po RDA procedūros. Gautų vaiz-dų vertinimas leidžia nustatyti liktinį navikinį audinį ir, esant reikalui, atlikti reabliaciją [40]. Atliekant KT tyrimą pirmosiomis dienomis po procedūros, aplink destrukcijos vietą dažnai stebimas kontrastą kaupiantis apvadas. Tai pointervencinės hiperemijos ir audinio regeneracijos atspindys [79]. Lokali hiperemija sąlygoja smulkių kraujagyslių obstrukciją ir laikiną kraujo nutekėjimo sutrikimą. Vėliau padidintą kontrasto kaupimą sąlygoja audinių regeneracija [56]. Kontrastingas apvadas KT vaizduose regresuoja per pirmą mėnesį po RDA procedūros, tuo tarpu MRT vaizduose jis gali būti stebimas keletą mėnesių. HCK ir neuroendokrininių navikų metastazės pasižymi ankstyvu kontrastinės medžiagos kaupimu arterinėje tyrimo fazėje [80]. Tokiu būdu diferencijacija tarp liktinio navikinio audinio ir arterinės hiperemijos yra komplikuota. Kai kurie autoriai siūlo kontrolines sekimo procedūras atlikti po 6–12 savaičių. Taip išvengiama klaidų dėl fiziologinio kontrasto kaupimo [81]. Virškinimo organų navikų metastazės būna hipo-densinės (KT), hipointensinės (MRT) ir hipoechogeniškos (UG), apsuptos kontrastą kaupiančiu kepenų audiniu. Todėl šis labiau besikontrastuojantis apvadas netrukdo vertinant vaizdus ir neklaidina dėl liktinio naviko. Funkcinis vaizdavimas Fluorinu-18-žymėtos dezoksigliukozės pozitronų emisine tomografija (18 F-FDG PET) yra pranašiausias nustatant liktinį naviką po RDA procedūros [79]. Šis tyrimas pagrįstas tolygiu gliukozės skaidymu kepenų audinyje. Destrukcijos ploto periferijoje liktinis navikas būna „karštos dėmės“ ar apvado pavidalo padidinto gliukozės metabolizmo vieta. KT komponentas, atliekant kombinuotą PET/KT tyrimą, užtikrina tikslų liktinio naviko vietos nustatymą. Tačiau ir 18 F-FDG PET tyrimo me-tu sunku atskirti lokalią audinio regeneraciją nuo liktinio naviko, nes abiem atvejais gliukozės metabolizmas yra padidintas. Audinių regeneracijos išsi-vystymui paprastai reikia keleto dienų, todėl jei 18 F-FDG PET tyrimas atliekamas iškart po RDA procedūros liktinio naviko buvimas gali būti nustatytas.

RDA yra dažniausiai naudojama priemonė paliatyviam ir radikaliam pacientų, sergančių nerezektabiliais kepenų navikais, gydymui. RDA yra pranašesnė už kitus lokalios abliacijos būdus savo mažu komplikacijų ir mirštamumo dažniu, efektyvia naviko abliacija, minimaliu poveikiu svei-kam aplinkiniam kepenų audiniui. Ilgalaikio išgyvenamumo rezultatai po HCK ar kepenų metastazių gydymo RDA yra kontraversiški. Pacientų, gydytų RDA dėl kolorektinių kepenų metastazių, vidutinis išgyvenamumas svyruoja nuo 27 iki 37 mėnesių, tuo tarpu sergančiųjų HCK tarpe – apie 66 mėn. Lyginant pacientų, gydytų RDA ir rezekcinėmis kepenų operacijomis, išgyvenamumo rezultatus vieningos nuomonės nėra, tačiau dauguma autorių pažymi, kad atlikta kepenų rezekcinė operacija ir mažas naviko skersmuo susiję su geresniu išgyvenamumu. Pagrindinė šio gydymo metodo problema yra didelis naviko atkryčio dažnis. Jo priežastimis yra metodo pritaikymo indikacijų apsprendžiamas pacientų kontingentas, turintis blogesnę progno-zę nei kandidatai radikaliam chirurginiam gydymui, nepakankamas audinio destrukcijos tūris, nepakankama gydymo metodo efektyvumo kontrolė. Audinio destrukcijos tūrį galime padidinti pagerindami radiodažninės ener-gijos perdavimą, moduliuodami audinio biofiziologiją bei naudodami kom-binuotos terapijos būdus. Energijos perdavimas gali būti pagerintas padi-dinant elektrodo ir audinio sąlyčio plotą, keičiant elektrodų formą, skaičių ir konfigūraciją. Audinio biofiziologija gali būti moduliuojama didinant ener-gijos kiekį, perduodamą audiniui, leidžiant į jį skirtingu greičiu skirtingos koncentracijos NaCl tirpalą ir taip keičiant audinio elektrinį laidumą; arba padidinus šilumos sulaikymą audinyje, keičiant kepenų pritekamąją kraujo-taką ir mažinant „šilumos nuosrūvio“ fenomeną; arba sistemine ar vietine chemoterapija sumažinus naviko audinio toleranciją hipertermijai. Proce-dūros efektyvumo kontrolė atliekama kontrastu sustiprintu ultragarsiniu, KT ir MRT tyrimais. Tyrimų duomenų tikslumas yra labai panašus, tačiau, no-rint gauti kuo tikslesnę informaciją, jie turi būti atliekami tinkamu laiku.

1.2 Biologiniai procesai, vykstantys kepenų audinyje, radiodažninės abliacijos metu

Nežiūrint to, kad šilumos gamybos principai yra skirtingi, audinio pažei-dimo mechanizmai yra tokie pat. Yra įrodyta, kad terminis audinio pažeidi-mas vyksta dviejų fazių metu. Pradinė fazė yra vadinama tiesioginio pažei-dimo faze, kurios metu pažeidimas priklauso nuo veikiančios energijos kiekio, audinio biologinių bei mikroterpės savybių. Sekanti netiesioginio, arba progresuojančio, pažeidimo fazė prasideda nustojus veikti temperatū-riniam dirgikliui.

1.2.1 Tiesioginio pažeidimo fazė

Tiesioginis šiluminis pažeidimas apima procesus, vykstančius audinyje ląs-teliniame ir subląsteliniae lygyje. Šių procesų vyksmui yra labai svarbios audi-nio biologinės ir mikroterpės sąvybės. Pakitimai audinyje priklauso ir nuo po-veikio energijos kiekio, trukmės, ląstelių šiluminio jautrumo, šilumos pašalini-mo mechanizmų, kurie skiriasi įvairiuose organuose ir audiniuose [57].

Pagrindinis mechanizmas audinių pažeidime yra gyvybiškai svarbių balty-mų inaktyvacija. Temperatūrai siekiant nuo 100 °C iki 300 °C išgarinamas audinio vanduo, audinys anglėja ir susidaro dūmai [82]. Audinio anglėjimas apriboja tolimesnį pažeidimo plitimą. Be to, anglėjimas gali sąlygoti naviko ląstelių išsisėjimą dėl padidėjusio intersticinio slėgio audinyje. Klinikiniu požiūriu šilumos perdavimas gali būti pagerintas audinio infiltracija fiziologi-niu tirpalu, apribojant anglėjimą ir sumažinant varžos didėjimą. Temperatūrai pakilus nuo 60 °C iki 100 °C vyksta audinio koaguliacija ir negrįžtamas ląste-lių mitochondrinių ir citozolio baltymų suardymas. Tolstant nuo temperatūri-nio elektrodo temperatūra mažėja, todėl pakitimai pažeidimo zonoje yra nevienalyčiai [59]. Šie pakitimai morfologiškai skirstomi į keturias zonas: aplikacijos, centrinę, pereinamąją ir santykinio pažeidimo. Aplikacijos zona supa karščio elektrodą. Ji yra sudaryta iš negrįžtamai pakitusio ir suanglėjusio audinio. Centrinėje zonoje stebimas nekrotinis audinys, kurio kepenų ląstelės yra suardytos struktūros. Šią zoną supa pereinamoji zona, kurioje audinio struktūra morfologiškai yra išlaikyta, tačiau infiltruota kraujo forminiais elementais. Šios zonos ląstelės yra eozinofiliškos su chromatino kondensacija, tačiau tarpląsteliniai ryšiai nepakitę. Santykinio pažeidimo zonoje kepenų audinys struktūriškai lieka nepakitęs [16].

Sudėtingiausi procesai vyksta pereinamojoje terminio pažeidimo zonoje. Čia stebimos pirminės žūties stadijos ląstelės, praradusios fermentinį akty-vumą. Tiesioginis šiluminio pažeidimo poveikis pasireiškia subląsteliniame lygmenyje, sąlygodamas membranų ir mitochondrijų funkcijų pakitimus, branduolio baltymų ir citoskeleto suardymą. Ląstelių gyvybingumas tiesio-giai koreliuoja su struktūriniais pakitimais mitochondrijose. Čia stebima besiformuojančios intramitochondrinės granulės, kristų vakuolizavimasis, tarpų tarp kristų didėjimas, mielino degeneracija. Tai sąlygoja protonų nuo-tėkį per mitochondrijų vidinę membraną ir oksidacinio fosforilinimo susilp-nėjimą [83]. Histologiniais metodais neįmanoma nustatyti ląstelių gyvybin-gumo praradimą iškart po šiluminio poveikio. Praėjus 15 min. po terminio pažeidimo mitochondrijose stebimi ultrastruktūriniai pokyčiai, kurie gali būti nustatomi histochemiškai – dažant mitochondrinius baltymus (nikotina-mido adenino diaforazę (NADH-diaforazę), citochromo c oksidazę, sukci-natdehidrogenazę ir laktatdehidrogenazę). NADH-diaforazės dažymasis yra

dažniausiai naudojamas tyrimas. Šio baltymo aktyvumas nutrūksta tuoj po negrįžtamo ląstelės pažeidimo. Šio baltymo dažymosi nebuvimas aiškiai at-skiria negyvybingą audinį nuo gyvybingo, net jei dar nėra morfologinių ne-krozės požymių [84].

Naviko jautrumas karščiui - jam būdinga savybė, nepriklausanti nuo ląstelių proliferacijos greičio, šilumos sugėrimo savybių ar biologinio pobūdžio (piktybinės ar gerybinės). Tai atsispindi ląstelės sudedamųjų dalių struktūros ir dydžio skirtumuose. Taip pat svarbus tarpinių struktūrų pasiskirstymas, kuris keičia jautrumą šiluminiam pažeidimui [85]. Navikai turi didesnę mitozės ar S replikacijos fazės ląstelių dalį, ląstelėse yra mažiau mitochondrijų ir adenozintrifosfato (ATP), mažesnis deguonies suvartojimas. Hipertermija sąlygoja didesnį deguonies suvartojimą, kas daro navikines ląsteles jautresnes šiluminiam pažeidimui.

Didesnis pažeidimas naviko audinyje sąlygojamas ir naviko kraujotakos ypatumų. Įrodyta, kad naviko audinyje kraujo tėkmės greitis yra lėtesnis lyginant su normaliu kepenų audiniu [86]. Taipogi, naviko kraujagyslės yra beveik maksimaliai išsiplėtusios, todėl greičiau vystosi negrįžtami pakiti-mai. Literatūroje aprašytas negrįžtamas kraujotakos sulėtėjimas su sąstoviu ir tromboze kraujagyslėse temperatūrai pakilus iki 42–44 °C. Kraujagyslių užsikimšimo apimtis tolygi naviko audinio pažeidimo apimčiai, skirtingai negu sveikoje kepenų parenchimoje, kur audinio nekrozės plotas būna mažesnis už kraujagyslinio pažeidimo apimtį [87].

Santykis tarp stambiųjų kraujagyslių ir nekrozės apimties kepenų audi-nyje taip pat yra nustatytas. Navikai, esantys stambių kraujo indų kaimynys-tėje, paprastai pažeidžiami mažiau dėl „šilumos nuosrūvio“ fenomeno [88]. Šiluma absorbuojama ir nunešama kraujo tėkmės, taip mažėjant vietinam temperatūros padidėjimui ir morfologinių pakitimų naviko audinyje gyliui bei apimčiai.

Lokali hipertermija galimai per sustiprintą tiesioginį šiluminį sunaikini-mą, DNR sintezės ir ląstelių proliferacijos susilpnėjimą keičia metabolizsunaikini-mą, pagilina audinio hipoksiją, mažina pH ir padidina šiluminį jautrumą [89].

1.2.2 Netiesioginio pažeidimo fazė

Nutrūkus temperatūriniam dirgikliui prasideda netiesioginio, arba prog-resuojančio, pažeidimo fazė. Galutinė pažeidimo apimtis būna aiški po 24-168 valandų nuo poveikio pradžios. [90] Tai apibrėžia naviko sunaikinimo baigtumą. Vėliau pažeidimo sritis mažėja dėl uždegiminių ląstelių sukelia-mo nekrotinių audinių skaidysukelia-mo ir pašalinisukelia-mo.

Pažeidimo progresavimas nepriklauso nuo pradinio šiluminio poveikio ir apibrėžiamas kaip toliau vykstanti nekrozė. Šis procesas charakterizuojamas

homogeniška citoplazmos eozinofilija, branduolių dažymusi ir susiraukšlėju-siomis citoplazmos ribomis. Morfologiniai skirtumai tarp pilnos ir tebesitę-siančios nekrozės dažnai sunkiai apibrėžiami bei reikalauja histocheminių mitochondrijų baltymų aktyvumo įrodymų. Tebesitęsianti nekrozė įrodoma naudojant antikūnius prieš žmogaus mitochondrijas ir vienos vijos (denatū-ruotą) DNR (ssDNR – „single-stranded DNA“). Itoh su bendraautoriais ląste-lių su tebesitęsiančia nekroze branduoliams žymėti naudojo polikloninį triušio anti-ssDNR, o gyvų ląstelių dažymui – pelės monokloninį antikūnį MAB prieš žmogaus mitochondrijas ir antimitochondrinį antikūnį 113-1 [91].

Temperatūros poveikis mitochondrijoms eksperimentiškai buvo tiriamas skirtinguose eksperimentiniuose modeliuose. Eksperimentuose gauti rezul-tatai, kad iki tam tikros temperatūros intensyvėja mitochondrijų oksidacinis fosforilinimas, t. y. mitochondrijų kvėpavimas, jų membranos laidumas pro-tonams ir energetinių medžiagų (ATP) gamyba. Tačiau viršijus tam tikrą kritinę temperatūros ribą, būdingą kiekvienos gyvūno rūšies ląstelei, mito-chondrijų kvėpavimas slopinamas iki visiško sustabdymo [92]. Mitochon-drijų oksidacinio fosforilinimo sistemą galima sąlyginai dalinti į tris posistemes: 1) kvėpavimo (substratų oksidacijos) posistemę, arba grandinę; 2) laidumo posistemę; 3) fosforilinimo posistemę (1.2.2.1 pav.).

1.2.2.1 pav. Oksidacinio fosforilinimo sitemos skirstymas į kvėpavimo, fosforilinimo ir membranos laidumo posistemes

Kvėpavimo posistemė, arba grandinė sudaryta iš substratų (piruvato ir kar-boksilatų) nešiklių, kvėpavimo grandinės kompleksų (NADH dehidrogenazė (I), sukcinato dehidrogenazė (II), kofermento Q-citochromo c oksidoredukta-zė (III), citochromo c oksidaoksidoredukta-zė (IV)) ir kvėpavimo grandinės elektronų nešik-lių (lipiduose tirpus kofermentas Q ir vandenyje tirpus citochromas c). Per kvėpavimo grandinės kompleksus elektronų nešikliai perneša elektronus mo-lekuliniam deguoniui. Elektronų pernešimas yra apjungtas su protonų išmeti-mu iš mitochondrijų užpildo į mitochondrijų tarpmembraninę erdvę. Susidaro elektrocheminis protonų gradientas (ΔµH+), kuris yra ATP sintezės,

fosforili-nant adenozino difosfatą (ADP) neorganiniu fosfatu, varomoji jėga [93]. Laidumo posistemę sudaro vidinės mitochondrijų membranos laidumas proto-nams ir kitiems katijoproto-nams. Fosforilinimo posistemę sudaro adenino nukleoti-dų nešiklis (ANT), fosfato nešiklis ir ATP-sintazė. ANT perneša ATP sintezei reikalingą ADP iš ląstelės citozolio į mitochondrijų matriksą, o mitochondri-jose pagamintą ATP – į citozolį, nes didžioji dalis energetinių resursų (ATP) reikalaujančių procesų vyksta citozolyje [94]. Adenino nukleotidų pernešimui yra panaudojama dalis membranos potencialo, sukurto kvėpavimo posistemės [95]. ATP-sintazė fosforilina ATP iš ADP.

Tikrąjį temperatūrinio pažeidimo progresavimą apibrėžia pusiausvyra tarp keleto skatinančių ir slopinančių faktorių. Tai apoptozės indukcija, šilu-mos šoko baltymai (HSP), Kupffer ląstelių aktyvacija, imuninio atsako sti-muliacija, citokinų atpalaidavimas bei ishemijos – reperfuzijos pažeidimas.

Apotozė yra savita programuota ląstelės žūties forma, pasireiškianti ląste-lės susiraukšlėjimu, branduolio fragmentacija, būdinga chromatino konden-sacija ir DNR fragmentacija. Apoptozės procesas yra kontroliuojamas dau-gybės ląstelę priešingai veikiančių signalų, kurie gali kilti už ląstelės ribų (ekstrinsiniai induktoriai) arba jos viduje (intrinsiniai induktoriai) [96]. Hi-pertermija kaip streso išraiška arba jos sukelti audinio mikroterpės pakiti-mai, įvairių citokinų išsiskyrimas gali būti apoptozės paleidžiamasis veiks-nys [97]. Apoptotiniai signalai sukelia apoptozę reguliuojančių baltymų ak-tyvaciją, kurie savo ruožtu užveda apoptotinių mechanizmų vyksmą. Vieną pagrindinių vaidmenų apoptozės proceso reguliavime atlieka mitochond-rijos. Apoptotiniai baltymai padidina mitochondrijų membranos laidumą, todėl apoptozę „vykdančios“ medžiagos gali iš mitochondrijų patekti į ląste-lės citozolį. Mitochondrijų kaspazes aktyvuojantys baltymai SMAC (second mitochondria-derived activator of caspases) patekę į citozolį suriša apopto-zę slopinančius baltymus IAP (inhibitor of apoptosis proteins) ir juos dezak-tyvuoja. IAP funkcija yra cisteino proteazių, arba kitaip vadinamų kaspazių, slopinimas. Netekusios jas slopinančių veiksnių, kaspazės aktyvuojasi ir pa-leidžiama „kaspazių kaskada“ – viena kitą aktyvuojančios skirtingos kaspa-zės. Kaspazės skaldo ląstelės baltymus bei aktyvuoja endonukleazę, kuri

suskaldo branduolio DNR [98]. Iš mitochondrijų per taip vadinamą MAC (Mitochondrial Outer Membrane Permeabilization Pore) kanalą į citozolį patenka ir citochromas c, kuris prisijungia prie Apaf-1 (Apoptotic protease activating factor – 1) faktoriaus, ATP ir prokaspazės-9. Šis baltymų komp-leksas yra vadinamas apoptosoma, nuo kurios atskilusi aktyvi kaspazės-9 forma aktyvuoja apoptozės paleidėją kaspazę-3 [99]. Apoptozės inicijavimas atokioje nuo šiluminio poveikio vietoje gali tarnauti pažeidimo srities padidinimui ir „švaraus krašto“ užtikrinimui. Apoptozės proceso pikas stebimas po 2 val. nuo poveikio karščiu pradžios [100].

Viduląstelinis HSP lygis yra svarbus naviko ląstelių jautrumo karščiui re-guliatorius [85]. Šilumos šoko baltymų gamyba ląstelėje yra streso išdava. Skirtingose ląstelių grupėse bazinis HSP70 lygis bei jo padidėjimas po karš-čio poveikio skiriasi. Šio lygio kitimai gali sąlygoti baltymų netekimą ir de-gradaciją [101]. HSP70 ekspresija užkerta kelią c/dATP-medijuojamos kas-pazės aktyvavimui in vitro ir slopina apoptozę. Didžiausias HSP70 lygis yra registruojamas 10 val. po temperatūrinio dirgiklio [102]. Kita vertus, įrody-ta, kad HSP dalyvauja naviko antigenų prezentacijoje ir imuninio atsako moduliavime. HSP ir kitų nenormalios struktūros peptidų kompleksai trans-portuojami per ląstelės paviršių, kol prisiriša prie antigenus pateikiančios ląstelės (APC) paviršiaus CD91 receptoriaus. Tada stimuliuojamas T-limfo-citų ir makrofagų aktyvumas. To pasekoje 20–28 dieną po šiluminio povei-kio padaugėja imunoblastų ir kamieninių ląstelių kiekis, kuris išlieka iki 8 savaičių [103].

Kupffer ląstelės taip pat dalyvauja netiesioginiame pažeidime, aktyviai fagocituodamos vėžines ląsteles in vivo ir stabdydamos metastazių formavi-mąsi [104]. Tačiau hipertermija tuo pačiu slopina Kupffer ląstelių, kurios yra svarbios naviko augimo reguliavime, aktyvumą. Kupffer ląstelės gamina tumorocidinius citokinus, tokius kaip interleukinas-1 (IL-1), naviko nekro-zės faktorius ά (TNFά) ir interferonas. IL-1 ir TNFά dalyvauja apoptonekro-zės procese. Padidėjęs TNFά lygis byloja apie tiesioginį citotoksinį poveikį, kuris sąlygoja endotelio pažeidimą ir su juo susijusį padidėjusį naviko ląste-lių jautrumą karščiui [89]. Interferonas padidina su kepenimis susijusių na-turalių ląstelių žudikių aktyvumą [105]. Lokali hipertermija moduliuoja kai kurių augimo faktorių ekspresiją. Fibroblastų augimo faktoriaus (FGF) ekspresija gali sukelti likusių naviko ląstelių proliferaciją ir taip atlikti cito-protekcinį vaidmenį [106]. Epidermio ir hepatocitų augimo faktoriai skatina kepenų regeneraciją ir naviko augimą [107].

Pradinis kraujagyslių pažeidimas progresuoja ir piką pasiekia po 48 va-landų nuo šiluminio poveikio pradžios. Kraujo tėkmė sulėtėja dėl endotelio pažeidimo, padidėjusio kraujagyslių laidumo ir kraujo klampumo, bei tęsiasi 4–6 valandas. Tai sąlygoja trombų formavimasi ir ishemijos vystymasi.

Ta-čiau progresuojantis mažų kraujo indų ir audinio pažeidimas yra labiau išreikštas normaliame kepenų nei kepenų naviko audinyje [87].

Taigi, terminis audinio pažeidimas vyksta dviejų fazių metu. Tiesioginio pažeidimo fazės metu pažeidimas priklauso nuo suteiktos energijos, audinio biologinių ir mikroterpės savybių. Tolstant nuo elektrodo temperatūra mažė-ja, todėl pažeidimo zonoje susidaro keturios skirtingų morfologinių paki-timų zonos. Sudėtingiausi procesai vyksta pereinamojoje terminio pažeidi-mo zonoje, kur stebipažeidi-mos pirminės žūties stadijos ląstelės su membranų ir mitochondrijų funkcijų pakitimais, suardytu citoskeletu ir branduolio balty-mais. Šie pakitimai gali būti nustatomi tik imunohistocheminiais metodais. Navikui būdingas didesnis jautrumas karščiui. Ši naviko savybė nepriklauso nuo ląstelių proliferacijos greičio, šilumos sugėrimo savybių ar biologinio pobūdžio.

Netiesioginio, arba progresuojančio, pažeidimo fazė prasideda nutrūkus terminiam dirgikliui. Pažeidimas šios fazės metu yra apibrėžiamas kaip to-liau vykstanti nekrozė. Ši nekrozės forma atskiriama nuo pilnos nekrozės formos tik imunohistocheminiais baltymų aktyvumo tyrimais. Pažeidimo apimtis šios fazės metu priklauso nuo pusiausvyros tarp skatinančių ir slopi-nančių faktorių. Šie faktoriai yra apoptozės indukcija, šilumos šoko balty-mai (HSP), Kupffer ląstelių aktyvacija, imuninio atsako stimuliacija, cito-kinų ir augimo faktorių atpalaidavimas bei ishemijos – reperfuzijos pažei-dimas. Didžiausi pakitimai vyksta ląstelių mitochondrijose. Kylant tempe-ratūrai intensyvėja mitochondrijų kvėpavimas, jų membranos laidumas protonams ir energetinių medžiagų (ATP) gamyba. Viršijus tam tikrą kritinę temperatūros ribą, būdingą kiekvienos gyvūno rūšies ląstelei, mitochondrijų kvėpavimas visiškai sustabdomas, kas sąlygoja ląstelės žūtį.

1.3 Apibendrinimas

Radiodažninė abliacija yra pacientų, sergančių nerezektabiliais kepenų navikais, vienas iš gydymo būdų. Kai kuriose studijose pateikiami RDA gydymo rezultatai atrodo daug žadantys. Kol kas literatūros duomenų, lygi-nančių rezektabilių navikų rezekcinių operacijų ir RDA rezultatus, yra nepa-kankamai. Motyvai už rezekcines operacijas yra: geresnė lokali kontrolė (išskyrus navikus <3 cm skersmens), geresnis naviko stadijos nustatymas ir gydymo parinkimas, naviko neplitimas dūrio kanalu [108]. Rezektabilių navikų gydymui RDA galėtų būti alternatyva rezekcinėms operacijoms tik tada, kai gydymo RDA rezultatai būtų tolygūs ar geresni ir tai būtų įrodyta atsitiktinių imčių studijoje. Be to, tyrėjai turėtų nebūti „palankūs“ kuriam

nors vienam iš šių gydymo būdų. Iki šiol bandymai atlikti tokias studijas buvo nesėkmingi, nes dauguma gydymo centrų atsisakydavo dalyvauti tokiame tyrime (3 fazės randomizuota studija essai FFCD 2002-02). Pagrin-dinės atsisakymo priežastys – „palankumas“ vienam gydymo būdui bei etiniai klausimai. Šiuo metu turimi skurdūs klinikiniai duomenys gauti lygi-nant nehomogeniškas pacientų grupes. Taigi gilinimasis į lokalios terminės destrukcijos metu vykstančius procesus leis tiksliau paaiškinti tokio didelio atkryčio dažnio priežastis.

2. TYRIMO METODIKA

2.1 Pacientų, kuriems KMUK buvo atlikta kepenų navikų radiodažninė abliacija, gydymo rezultatai. Retrospektyvi studija

Atlikta retrospektyvi pacientų, kuriems 2001–2009 m. Kauno medicinos universiteto Chirurgijos klinikoje nerezektabilių kepenų navikų gydymui tai-kyta radiodažninė abliacija, analizė. Pacientų duomenys buvo surinkti pro-spektyviai, juos registruojant specialiai sukurtoje duomenų bazėje. Tyrimo tikslas buvo įvertinti betarpius ir atokiuosius pacientų gydymo rezultatus. Ty-rimo uždaviniais pasirinkta ankstyvųjų pooperacinių komplikacijų, lokalaus atkryčio dažnio ir atkryčio atsiradimo laiko nustatymas, naviko biologinio tipo, operacinio metodo ir naviko dydžio įtaka lokalaus atkryčio dažniui.

2.1.1 Pacientų atrankos kriterijai

Tyrimo kontingentu pasirinkti pacientai, kuriems dėl neišplitusio nere-zektabilaus pirminio kepenų vėžio ar tik kepenyse lokalizuotų atokių kolorek-tinės ar nekolorekkolorek-tinės kilmės vėžio metastazių, buvo atlikta radiodažninė navikinių židinių destrukcija. Neišplitusiu pirminiu kepenų vėžiu laikytas na-vikas, kurio metastazių nebuvo nustatyta plaučiuose krūtinės ląstos rentgeno-grafijos ar kompiuterinės tomorentgeno-grafijos metu, o pilvo ultragarsiniu bei kom-piuterinės tomografijos tyrimu – patologinių limfmazgių pilvo ertmėje ir ret-roperitoniniame tarpe. Tik kepenyse lokalizuotomis metastazėmis buvo laiko-mi radiologiškai nustatyti kepenų židininiai pakitimai, po pirlaiko-minio kolorek-tinės ar nekolorekkolorek-tinės kilmės vėžio pašalinimo operacijų, kurių ultragarso kontrolėje atliktos stulpelinės biopsijos histologinis tyrimas patvirtino meta-stazavusio vėžio diagnozę. Nenustačius pirminio naviko atkryčio ir atokių kitos lokalizacijos metastazių, šie pacientai buvo priskiriami šiai grupei.

Nerezektabiliu pirminiu kepenų vėžiu sergantiems buvo priskiriami pa-cientai, kuriems dėl anatominės naviko lokalizacijos, kepenų funkcijos nepakankamumo ar sunkios lydinčios gretutinės patologijos kepenų rezekci-nė operacija būdavo negalima.

Nerezektabiliu pirminiu kepenų vėžiu dėl anatominės naviko lokaliza-cijos laikyti pacientai, kuriems buvo nustatytas ne vienas navikinis mazgas ir tie navikai išsidėstę abiejose kepenų skiltyse. Taip pat jei navikas būdavo peraugęs kepenų vartų struktūras ar aplinkinius organus arba stambias kraujagysles. Radiodažninė abliacija būdavo taikoma tiems pacientams, kurių navikų skaičius neviršijo trijų, o navikinių mazgų dydis – 3 cm (verti-nant turimos įrangos technines galimybes). Navikai pagal dydį būdavo skirstomi į mažų navikų (iki 2 cm) ir didelių navikų (virš 2 cm) grupes.

Kadangi dauguma pacientų, sergančių pirminiu kepenų vėžiu, turi lydinčią kepenų audinio cirozę, įtakojančią kepenų funkciją, gydymo metodo parin-kimui buvo svarbus kepenų funkcijos nepakankamumo įvertinimas. Kepenų funkcija buvo vertinta pagal Child-Pugh kepenų funkcijos nepakankamumo klasifikaciją. Nerezektabiliems buvo priskiriami pacientai, kurie atitiko Child-Pugh B ir C klases (Child-Child-Pugh kepenų funkcijos nepakankamumo klasifikacija 2.1.1.1 lentelė), arba priklausė Chid–Pugh A klasei, tačiau radio-logiškai apskaičiuoto porezekcinio liekamojo kepenų tūrio (angl. remnant liver) dydis buvo per mažas (<40 proc.).

2.1.1.1 lentelė. Kepenų funkcijos nepakankamumo laipsnio skaičiavimas

pagal Child-Pugh.

Balai 1 2 3

Ascitas Nėra Nedidelis, kontroliuojamas diuretikais

Refrakterinis

Encefalopatija Nėra Vidutinė Ryški

Albuminas, g/l >35 28–35 <28

Bilirubinas <20 20–35 >35

Protrombino laikas (sek.) > normos

<4 4–6 >6

INR <1,7 1,7–2,3 >2,3

Child–Pugh A klasė 5–6 balai. B – 7–9 balai, C – 10–15 balų.

Nerezektabiliai metastatinei kepenų karcinomai būdavo priskiriami na-vikai, kurių nebūdavo galima pašalinti dėl komplikuotos anatominės loka-lizacijos ar sunkios gretutinės pacientų būklės. Komplikuota anatomine lokalizacija būdavo laikomas navikų multifokalinis pobūdis, apimantis abi skiltis, kepenų vartus peraugantys navikai. Radiodažninė abliacija būdavo atliekama metastatine karcinoma sergantiems pacientams, kurių navikų skaičius neviršijo trijų, o navikinių mazgų dydis – 3 cm (vertinant turimos įrangos technines galimybes).

Tyrimo metu vertintas pacientų amžius, lytis, naviko dydis (didžiausias matmuo nustatytas KT prieš procedūrą), operacinio būdo pasirinkimas (per-kutaninis ultragarso kontrolėje ar RDA atviros operacijos metu), cinio lovadienio trukmė, bendra hospitalizacijos trukmė, ankstyvų poopera-cinių komplikacijų skaičius, atkryčio dažnis, atkryčio atsiradimo laikas. Navikai pagal dydį buvo skirstomi į mažus (≤2 cm) ir didelius (>2 cm). Ver-tinta naviko atkryčio dažnio ir laiko priklausomybė nuo naviko biologinio

tipo (pirminis kepenų vėžys ar metastatinė kepenų karcinoma), naviko dydžio bei operacinio būdo.

2.1.2 Radiodažninio navikų sunaikinimo metodika

Visiems pacientams, sergantiems nerezektabiliu neišplitusiu pirminiu kepenų vėžiu ar tik kepenyse lokalizuota kolorektinės ar nekolorektinės kilmės vėžio metastatine karcinoma, radiodažninė abliacija buvo atlikta ELEKTROTOM HiTT 106 (BERCHTOLD Medizinelektronik Tuttlingen, Vokietija) radiodažniniu generatoriumi, kurio abliacijos dažnis 375 kHz. Procedūra buvo atliekama intraveninėje ar endotrachėjinėje nejautroje. Prieš procedūrą, laikantis antiseptikos reikalavimų, paruošiamas operacinis lau-kas, aplink kurį apklojama steriliais operaciniais apklotais. Procedūros metu į kepenų naviką per odą arba atviros operacijos metu tiesiogiai per kepenis, kontroliuojant ultragarsu įduriamas 12 cm monopoliarinis elektrodas – adata su 2 cm ilgio aktyviu elektrodu. Per adatos vidinį spindį pastoviu 105 ml/val. greičiu (kaip nustatyta radiodažninio generatoriaus gamintojo) švirkštine pompa infuzuojamas fiziologinis 0,9 proc. NaCl tirpalas. Fiziologinis tipalas neleidžia aktyviam elektrodui perkaisti ir naviko audiniui šalia adatos suanglėti. Procedūros metu terminių procesų kitimai nenutrūkstamai moni-toruoti ultragarsu stebint monitoriuje, taip pat automatiškai registruota audinio varža. Varžos padidėjimas reiškia audinio aplink aktyvų elektrodą suanglėjimą. Išaugus varžai, adata lėtai pajudinama, kas sąlygoja adatos porų atsidarymą, geresnį infuzinio tirpalo tekėjimą bei audinio aušinimą.

Adata įduriama į naviką taip, kad aktyvus elektrodas būtų centrinėje na-viko dalyje. Abliacija pradedama 2 min. leidžiant 25 W galios srovę. Tokios galios srovė nesukelia staigaus audinio įkaitimo bei slėgio naviko viduje padi-dėjimo. Tai apsaugo nuo naviko „sprogimo“, t. y. staigaus tūrio padidėjimo ir navikinių ląstelių išsisėjimo. Po 2 min. srovės galia padidinama iki 50 W. Tokios galios srove abliacija tęsiama 15 min., ultragarso aparato monitoriuje stebint destrukcijos ploto kitimus. Destrukcijos vieta vertinama kaip hiper-echogeniškas plotas, duodantis akustinį šešėlį. Esant silpnam hiperechogeniš-kam šešėliui kurioje nors naviko vietoje, po 15 min. abliacijos, kontroliuojant ultragarsu, adata perduriama į tą vietą ir toliau dar 5–10 min. tęsiama abliaci-jos procedūra. Papildomos abliaciabliaci-jos trukmė pasirenkama pagal ultragarso monitoriuje stebimus pakitimus – hiperechogeniško šešėlio intensyvumą. Bai-gus naviko abliaciją, srovės galia sumažinama iki 25 W ir adata lėtai ištrau-kiama, prideginant įdūrimo kanalą – naviko išplitimo įdūrimo kanale (angl. track seeding) prevencijai. Ištraukus adatą odos incizijos vieta užklijuojama sterilaus pleistro tvarsčiu 1 parai. Po procedūros pacientai 1 parą stebimi dėl artimųjų pooperacinių komplikacijų.

2.1.3 Pacientų gydymo kontrolė

Pacientų gydymo kontrolė buvo atliekama ambulatoriškai. Praėjus 1 mėn. po procedūros, pacientui atliekamas pilvo organų echoskopijos tyrimas (UG) su intraveniniu kontrastavimu.

Prieš intraveninio kontrasto suleidimą, kepenys tiriamos įprastiniu ultragarso aparatu (pagrindinis linijinis vaizdavimas) „Toshiba Aplio SSA-770A“, 3,5 MHz dažnio jutikliu, ligoniui gulint ant nugaros bei ant kairiojo šono. Šio tyrimo metu užregistruojama židinio lokalizacija, dydis, židinių skaičius ir ultragarsinės savybės. UG tyrimui su kontrastavimu į veną su-švirkščiama 5 ml SonoVue (SonoVue, Bracco®, Milanas, Italija) kontrasti-nės medžiagos boliusu per 2–3 sek. Vėliau į veną sušvirkščiama 5 ml fizio-loginio tirpalo. Kontrastinės medžiagos vidutinis mikroburbuliukų skersmuo yra 2,5 μm, pH vertė – 4,5–7,5. Pradėjus kontrastinį UG tyrimą, akustinės galios išeiga koreguojama iki MI 0,1, remiantis pažeidimo gyliu ir paciento kūno proporcijomis. Sušvirkštus kontrastinės medžiagos, sustiprėja kraujo tėkmės signalas, kuris atsiranda aukščiausio sustiprinimo metu (po 30 sek., 45 sek., 70 sek. ir vėliau kaip po 2 min.). Atlikus visas nuskaitymo sekas, parenchiminėje kontrastavimo fazėje greitai skenuojamos visos kepenys, įvertinant ar nėra naujų hipoechogeninių židinių. Židininių kepenų pokyčių dydžio ir kontrastinės medžiagos kaupimo plotų (ar plotų, nekaupiančių kontrasto) bei aplinkinių kraujagyslių lokalizacijos vaizdai įrašomi į vaizdajuostę, o vėliau vertinami peržiūrint turimą medžiagą ir pagal židinio kontrastinės masės kaupimo pobūdį arterinėje ir portinėje veninėje kontras-tavimo fazėse bei jų kitimą laike sprendžiama apie naviko audinio „gyvy-bingumą“. Tyrimo duomenys kruopščiai aprašomi. Prie tyrimo atsakymo pridedamos ultragarsinio tyrimo nuotraukos (2.1.3.1 pav.).

2.1.3.1 pav. Ultragarsinis tyrimas su SonoVue intraveniniu kontrastavimu.

Gerai kontrasto kaupiančio kepenų audinio fone stebimas kontrasto nekaupiantis „negyvybingas“ naviko audinys