LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETO VETERINARIJOS AKADEMIJA
VETERINARIJOS FAKULTETAS NEUŽKREČIAMŲJŲ LIGŲ KATEDRA
Matas Stumbrys
ŠUNŲ GASTRITAS GASTRITIS IN DOGS
Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS
PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas:
,, Šunų gastritas“ Yra atliktas mano paties:
Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje:
Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą panaudotos literatūros sąrašą.
(data) (autoriaus vardas ir pavardė) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE
Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO
(data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE)
(aprobacijos data) (katedros (klinikos) vedėjo
(-os) vardas, pavardė)
Magistro baigiamojo darbo recenzentai 1)
(parašas)
2)
(vardas, pavardė) (parašai)
Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
TURINYS
Santrauka ... 5
Summary ... 6
ĮVADAS ... 7
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9
1.1 SKRANDŽIO MORFOLOGIJA, FIZIOLOGIJA ... 9
1.1.1 Skrandžio anatomija ... 9
1.1.2 Skrandžio histologinė struktūra ... 10
1.1.3 Skrandžio gleivinės barjeras ... 11
1.1.4 Skrandžio fiziologija ... 12
1.1.4.1 Skrandžio užsipildymas, motorika ir evakuacija………..12
1.1.4.2 Skrandžio sekrecija………...12 1.1.5 Skrandžio mikroflora..………13 1.2 GASTRITAS ... 14 1.2.1 Etiologija ... 14 1.2.2 Simptomai ... 15 1.2.3 Diagnostika ... 15 1.2.4 Gydymas ... 15 1.2.5 Prognozė………...16
2. TYRIMŲ OBJEKTAS IR METODIKOS ... 17
2.1 Anamnezės duomenų rinkimas ... 17
2.2 Klinikinis tyrimas ... 17
2.3 Specialieji tyrimai ... 17
2.3.2 Ultragarsinis tyrimas ... 18
2.3.3 Rentgeninis tyrimas ... 18
2.3.4 Statistinė analizė……….18
3. TYRIMO REZULTATAI ... 19
3.1 Bendras virškinimo ligų pasiskirstymas ... 19
3.2 Šuns lyties įtaka gastrito pasireiškimui... 20
3.3 Amžiaus įtaka šunų gastrito pasireiškimui………....21
3.4 Veislės įtaka šunų gastrito pasireiškimui ... 22
3.5 Dažniausiai pasitaikantys gastritų klinikiniai simptomai ... 23
3.6 Vėmimo pasireiškimas šunims ... 24
3.7 Vėmimo dažnumo pasireiškimas šunims... 25
3.8 Viduriavimo pasireiškimas šunims ... 26
3.9 Gastrito pasiskirstymas pagal klasifikaciją ... 27
3.10 Ūmaus gastrito priežastys ... …28
3.11 Lėtinio gastrito priežastys………...29
3.12 Šunų sergančių gastritu kraujo morfologiniai rodikliai………30
3.13 Šunų sergančių gastritu kraujo biocheminiai rodikliai……….32
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 33
5. IŠVADOS ... 36
6. PADĖKA ... 37
SANTRAUKA
Darbo tema – Šunų gastritas. Darbo autorius – Matas Stumbrys, vadovas – doc. dr. Gintaras Zamokas.
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Veterinarijos akademija, Veterinarijos fakultetas, Neužkrečiamųjų ligų katedra.
Darbo apimtis - 39 puslapiai, jame 3 lentelės, 12 paveikslų. Magistro baigiamąjį darbą sudaro įvadas, literatūros apžvalga, kurioje aprašoma skrandžio anatomija, morfologija ir fiziologija, bei šunų gastrito etiologija, simptomai, diagnostika,gydymas bei prognozė, tyrimo objektas ir metodikos, tyrimų rezultatai ir jų apibendrinimas, išvados ir literatūros sąrašas. Magistro baigiamasis darbas parašytas remiantis 21 literatūros šaltiniu.
Šiame darbe analizavome ir įvertinome šunų sergamumo gastritu dažnumą, priežastis, pasireiškiančius klinikinius simptomus.
Tyrimai atlikti privačioje Kauno veterinarinėje klinikoje ,,X“ 2014 – 2015 metais.
SUMMARY
The topic – ,,Gastritis in dogs”. The author of the work – Matas Stumbrys, supervisor of the project - doc. dr. Gintaras Zamokas.
Lithuanian University of Health Sciences, Veterinary Academy, Veterinary Faculty, Department of non - infectious diseases.
Work volume - 39 pages, there are 3 tables and 12 pictures. Master's thesis consists of introduction, literature review, which describes the dog stomach anatomy, morphology and physiology, as well gastritis in dogs, etiology, symptoms, diagnosis, treatment and prognosis, methodology of research and the organization, results of the research and discussions, conclusions and references. Master's thesis written on the basis of 21 literature sources.
In this work were analyzed and assessed the incidence of gastritis frequency, causes, clinical manifestation of symptoms.
The research was carried out in Kaunas clinic ,,X“ 2014 - 2015.
During the 2014 - 2015 year study in the clinic ,,X““ gastritis was diagnosed in 71% of patients which suffered from digestive diseases.
It was also found that male dogs (57%) were more likely to suffer from gastritis than female dogs, and diagnosis of gastritis more often occurred between breeding dogs (57%).
The disease is often diagnosed for adult dogs (5 to 10 years). Specific clinical symptoms were vomiting, lethargy, anorexia and loss of appetite (94%). Most commonly animals were vomiting with blood (86%). Also patients generally vomit after feed intake (80%). The most common cause of acute (52 %) and chronic (46 %) gastritis were the cause - poor diet.
Įvadas
Virškinimo trakto sutrikimai yra dažniausiai pastaikantys negalavimai. Dažniausiai jie susiję su prastos kokybės pašaru ar apsinuodijimais. Virškinimo sutrikimais pasireiškia ir kai kurios virusinės ligos, pavyzdžiui, parvovirusinis enteritas, todėl norint užkirsti kelią šioms ligoms, veterinarijos gydyklose atliekama profilaktinė kompleksinė vakcinacija.Virškinimo trakto ligos dažniausiai pasireiškia vėmimu, viduriavimu, apetito sumažėjimu, taip pat gyvūnas gali tapti apatiškas. Gyvūnas gali vemti ne tik nesuviškintu maistu, bet ir gelsvomis putomis. Kraujo priemaišų galima pastebėti išvemtoje masėje ir išmatose. Pamačius pirmuosius požymius patariama kreiptis į veterinarijos gydyklą.
Gastritas- tai skrandžio gleivinės uždegimas, kurio pasekoje atsiranda skrandžio funkcijų sutrikimų. Gastritas gali būti ūmus arba lėtinis. Dažniausiai pirminės šio susirgimo priežastys yra susijusios su šėrimo klaidomis: supelijusių, apipuvusių, surūgusių pašarų šėrimas, taip pat pašarai turintieji dirginančiūjų medžiagų (šeriant virtuvės atliekomis – pipirais, garstyčiomis, druska); augalai turintys kenksmingų alkaloidų; kai gyvūnai prisilaižo mineralinių trąšų, chemikalų; karštas arba labai šaltas ėdalas. Esant gastritui gyvūnai būna apatiški, pablogėja apetitas. Dažnai vemia iš karto po ėdimo, vėmaluose galima aptikti tulžies priemaišų. Apčiuopos būdu pastebima, kad yra skausminga skrandžio sritis. Norint išvengti gastrito susirgimų, svarbiausia parinkti gyvūnui tinkamą pašarą (1).
Darbo uždaviniai:
1. išanalizuoti šunų gastritų pasireiškimo dažnumą;
2. nustatyti ir įvertinti šuns lyties įtaką gastrito pasireiškimui; 3. nustatyti ir įvertinti šuns veislės įtaką gastrito pasireiškimui; 4. nustatyti ir įvertinti šuns amžiaus įtaką gastrito pasireiškimui;
5. nustatyti ir įvertinti dažniausiai paisreiškiančius gastritų klinikinius simptomus; 6. nustatyti ir įvertinti koks yra vėmimo pasireiškimas, šunims sergantiems gastritu; 7. nustatyti ir įvertinti vėmimo dažnumo pasireškimą šunims sergantiems gastritu; 8. nustatyti ir įvertinti koks yra viduriavimo pasireiškimas šunims sergantiems gastritu; 9. nustatyti ir įvertinti koks yra gastrito pasiskirstymas pagal klasifikaciją;
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 SKRANDŽIO MORFOLOGIJA IR FIZIOLOGIJA
1.1.1 Skrandžio anatomija
Šuns skrandis apibudinamas kaip paprastasis vienakamerinis, kuris guli pilvo ertmės kranialinėjė dalyje, kaudaliau kepenų, kairėje pilvo sienos pusėjė, ties 9-12 tarpšonkauliniais tarpais. Didžioji skrandžio kreivė lokalizuojasi kaudoventraliai, o mažoji kraniodorsaliai (2).
Anatomiškai šuns skrandis skirstomas į keturias funkcines dalis: • įskrandis (pars cardia),
• dugnas (fundus), • kūnas (corpus),
• prievartinė dalis (pars pylorica), kuri sudaryta iš prievarčio urvo (antrum pyloricum) ir prievarčio dalies (pylorus) (3).
1.1.2 Skrandžio histologinė struktūra
Skrandžio sieną (parie ventriculi) sudaro keturi sluoksniai: Gleivinė,
Pogleivinė,
Raumeninis sluoksnis, Seroza.
Gleivinė – tai vidinis skrandžio sienos sluoksnis, kuris sudaro klostes. Gleivinės liaukinė dalis sudaryta iš:
paviršinio epitelio,
savosios gleivinės plokštelės, raumeninės gleivinės plokštelės.
Paviršinis epitelis vadinamas vienasluoksniu stulpiškuoju, kuris tolygiai įlinkdamas į savają gleivinės plokštelę, skrandyje suformuoja duobutes. Giliausios duobutės randasi prievartinėje dalyje. Įskrandinėje ir prievartinėje dalyse gleivinė būna plonesnė, bei joje būna mažiau liaukų, nei skrandžio kūne ir dugne.
Pagal vietą ir sandarą liaukos skirstomos į: įskrandžio liaukas,
savąsias skrandžio liaukas, prievarčio liaukas.
Įskrandžio liaukos skrandžio gleivinėje sudaro siaurą liaukinės gleivinės juostą, ties kuria jungiasi neliaukinė dalis. Šios liaukos gamina gleives, kurios apsaugo skrandžio gleivinę nuo skrandžio sulčių poveikio. Savosios skrandžio liaukos atsiveria po vieną arba po dvi, į kiekvienos skrandžio duobutės vietą (4).
nediferencijuoti epiteliocitai, kurie nuolat dauginasi ir pakeičia liaukų ląsteles ar paviršinio epitelio struktūrą;
mukocitai, kurie apsaugo gleivinę nuo neigiamo druskos rūgšties (HCl) bei fermentų poveikio, taip pat apsaugo pagrindinių ląstelių egzokrinocitus, kurie druskos rūgšties poveikyje, yra atsakingi už profermento pepsinogeno virtimą pepsinu;
pasieniniai egzokrinocitai, kurie sintetina vandenilio ir chloro jonus, kuriems transportavusis į skrandžio spindį susidaro druskos rūgštis (5).
Prievarčio liaukos užima beveik pusę skrandžio liaukinės gleivinės. Skrandžio rūgščių sekrecijoje dalyvaujančios įvairios neuroendokrininės ląstelės yra įsiterpusios tarp liaukų. Pagrindinės ląstelės, gaminančios somatostatiną ir histaminą, yra išsidėsčiusios liaukos dugne. Liaukos apipintos turtingų kraujagyslių ir nervų tinklais.
Raumeninė gleivinės plokštelė yra sudaryta iš išorinio išilginio ir vidinio žiedinio neruožuotojų raumenų sluoksnių. Mėsėdžių skrandį nuo aštrių svetimkūnių saugo 8-15µm storio tankusis sluoknis. Jis yra tarp savojoje plokštelėje esančių galinių dalių ir raumeninės gleivinės plokštelės. Sekanti yra pogleivinė, kuri sudaryta iš puraus kolageninio jungiamojo audinio, limfagyslių ir nervinių rezginių tinklo.
Raumeninį sluoksnį sudaro trys neruožuotojų raumenų sluoksniai. Tai yra vidinis įstrižinis, vidurinis žiedinis ir išilginis sluoksniai. Serozinė plėvelė dengia išorinį raumeninį sluoksnį ir formuoja tolimiausią skrandžio sienos sluoksnį, kuris jungiasi su taukine (6).
1.1.3 Skrandžio gleivinės barjeras
Skrandį nuo saves pačio suvirškinimo saugo skrandžio gleivinės barjeras, kurį sudaro gleivėtas sluoksnis, sandariai susijungusios eptitelinės ląstelės ir bazinis sluoksnis. Skrandžio gleivinė yra gerai aprūpinta krauju, kuris skrandį aprūpina deguonimi, maisto medžiagomis ir bikarbonatais.
1.1.4 Skrandžio fiziologija
Skrandžio fiziologinės funkcijos yra maisto rezervuaro laikymas, endokrininė, sekrecinė ir rezorbcinė funkcijos. Skrandis gamina skrandžio sultis, kuriose yra virškinimui būtinos druskos rūgšties (HCl) ir pepsino. Skrandis skatina proteinų ir riebalų virškinimą, bei vandens, vitaminų ir mineralų absorbciją. Skrandyje pašaras mechaniškai suminkomas ir sumaišomas su skrandžio sultimis ir dalimis išstumiamas į plonąjį žarnyną (7).
1.1.4.1 Skrandžio užsipildymas, motorika ir evakuacija
Įskrandį su stemple jungiantis skrandžio sfinkteris apsaugo stemplę nuo rūgštaus turinio grįžimo. Šis procesas vadinamas refliuksu. Esant sveikam organizmui, šis sfinkteris atsipalaiduoja tik rijimo metu ir leidžia maistui patekti į skrandį. Skrandžio kūno ir dugno lygiųjų raumenų pagalba skrandis išsiplečia taip, kad tilptų maistas (8).
Maistas skrandyje laikomas, o po to susmulkinamas ir maišomas su skrandžio sultimis dviejų motorinių proksimalinio ir distalinio vienetų pagalba. Proksimalinį vienetą sudaro skrandžio kūnas ir dugnas. Šioje vietoje prasideda lygųjų raumenų susitraukimai. Distalinę dalį sudaro prievarčio urvas, kuris sudarytas iš storiausio raumeninio audinio. Jame maistas susmulkinamas iki mažų dalių ir, sumaišytas su skrandžio sultimis, juda į dvylikapirštę žarną. Judėjimą į žarną kontroliuoja prievarčio sfinkteris (9).
Skrandžio turinio evakuacija į dvilikapirštę žarną yra vadinama enterogastriniu refleksu.Šis reflekas yra valdomas plonajame žarnyne esančių receptorių pagalba. Peristaltinių susitraukimų dėka, pašarui priartėjus prie prievačio dalies, ši atsipalaiduoja ir praleidžia smulkesnes daleles (iki 2 mm diametro). Stambesnės dalelės yra blokuojamos prievarčiui susitraukiant ir prievarčio urvo dėka yra gražinamos atgal į skranžio kūną (10).
1.1.4.2 Skrandžio sekrecija
Apie 25 kg sveriančio šuns skrandis išskiria apie 0,5-1 l skrandžio sulčių. Daugiausiai jų išskiriama per pirmąsias 2-3 valandas po ėdimo, kol maistas dar yra skrandyje. Skrandžio sulčių sudėtis ir išskiriamas kiekis priklauso nuo maitinimosi dažnio (11).
(H2CO3), kuri greitai disocijuojama į H+ ir į HCO3 jonus. H+ jonai ATF-azės pernešami į ląstelės kanalėlius. Cl- jonai taip pat patenka į dengiamąją ląstelę ir jungiasi su H+ jonais. Iš šakotojų ląstelės kanalėlių susidariusi HCl išskiriama į skrandžio spindį. HCO3- jonai difunduoja į kraują ir reaguodami su Na+, sudaro bikarbonatus, kurie naudojami skrandžio sulčių gamybai.
HCl sekreciją skatina histaminas, acetilcholinas ir gastrinas. Histaminas stimuliuoja H2 receptorius ir aktyvina skrandžio dengiamųjų ląstelių membranoje esantį baltymą Gs. Acetilcholinas aktyvina M cholinerginius receptorius, kurie tiesiogiai veikia dengiamąsias ląsteles ir netiesiogiai G ląstelės sekretuoja gastriną. To pasekoje didėja HCl sekrecija. Gastrinas taip pat skatina histamino sekreciją.
Skrandžio sulčių sekrecija yra slopinama, jeigu skrandžio turinio pH pasidaro mažesnė nei 2,0. Taip yra todėl, kad gastrino sekrecija beveik sustoja (12).
1.1.5 Skrandžio mikroflora
Šunų skrandis yra tinkama terpė įvairioms didelėms, spiralinėms, rūgštim atsparioms Helicobacter bakterijų rūšims, bei kitoms aerobinėms ir anareobinėms bakterijoms. Tik ką gimusiems šuniukams iškarto aptinkama įvairi aerobinė ir anaerobinė mikroflora. Šešių savaičių amžiaus šuniukams yra aptinkama Helicobacter spp., kurios jau yra prisitaikiusios gyventi rūgštinėje terpėje. Jos gamina ureazę, kuri katalizuoja amoniako susidarymą iš šlapalo. Kitos šūnų skrandyje randamos bakterijos: Proteus, Streptococcus ir Lactobacillus spp.. Šių bakterijų gali laikinai padaugėti po ėdimo arba po kaprofagijos. Tikėtina, kad skrandžio rūgščių sekrecija ir skrandžio ištuštėjimas įtakoja šios laikinos mikrofloros kiekį. Atliekant diagnostiką reikia atsižvelgti ir į tai, kad Proteus spp. ir Escherichia coli gamina ureazę, todėl tai gali lemti klaidingai teigiamą atsakymą dėl Helicobacter spp (13).
1.2 GASTRITAS
Terminas gastritis susideda iš dviejų žodžių: gastric (skrandis) ir -itis (uždegimas). Gastritas – tai bedrasis terminas, naudojamas apibūdinti ūmaus arba lėtinio vėmimo sindromą, kuris žinomas kaip antrinis skrandžio gleivinės uždegimo simptomas. Skrandžio gleivinės dirginimas, infekcija, antigeno stimuliacija ar kitoks sužalojimas (pvz. erozija, opa) stimuliuoja uždegiminių ląstelių ir vazoaktyvių tarpininkų išsiskyrimą. To pasekoje sutrinka skrandžio epitelinių ląstelių išsiskyrimas, padidėja skrandžio rūgštingumas, sutrinka skrandžio barjero funkcija. Visceralinių receptorių jautrumas skrandžio išsiplėtimui, uždegimui, bei skrandžio turinio tonuso padidėjimui, priverčia siųsti impulsus per klajoklį nervą ir simpatinius nervus į vėmimo centrą, kuris stimuliuoja vėmimo refleksą, esantį pailgųjų smegenų centre (14).
1.2.1 Etiologija
1.2.2 Simptomai
Vėmimas – pagrindinis gastrito simptomas. Taip pat, skausmas pilve, pasireiškiantis gyvūno silpnumu, nejudrumu. Kiti galimi simptomai yra dehidracija, diarėja, gausus seilėjimasis, kraujo pėdsakai išmatose ar vemiant, apetito nebūvimas, svorio kritimas, šiurkštus kailis, depresija, apatija, jautrumas pilvo srityje (10).
1.2.3 Diagnostika
Tyrimai diagnozuoti gastritą yra: kraujo bei šlapimo tyrimas, abdominalinės srities rentgenas, abdominalinės srities ultragarsas, endoskopija. Ūmaus gastrito atveju reikalingi tik kraujo bei šlapimo tyrimai. Lėtinio gastrito atveju skiriama daugiau laiko tyrimams, kad butų nustatyta tiksli vėmimo priežastis (16).
1.2.4 Gydymas
Skysčių terapija. Skysčių norma priklauso nuo to ar pacientas ištiktas šoko, dehidratacijos ar kitų gretutinių ligų ( širdies, inkstų sutrikimų), kurioms didelės skysčių infuzijos gali tūrėti neigiamą įtaką. Pacientai, kuriems užfiksuotas vėmimas, bet yra tik vidutiniškai dehidratavę, dažniausiai į kristaloidų tirpalus reaguoja teigiamai. Todėl, vartojami pagal rekomenduojamas normąs (0.9% NCl), tirpalai stabilizuoja ir atstato organizmo būklę per 24h. Jeigu vėmimas ir anoreksija būna užsitęsę, į skysčių terapiją yra įtraukiamas KCl. Agresyvesnė terapija yra taikoma tada, kai pacientams pasireiškia šokas. Medžiagų deficitas gali būti atstatomas kristaloidų tirpalų infuzijomis, kada yra taikoma palaikomoji audinių perfuzijos ir hidracijos terapija. Kraujo, kraujo plazmos ar kraujo kūnelių perpylimas taikomas pacientams, kuriems pasireškia sunkaus laipsnio anemija ar hipoproteinemija (14).
jauniems šuniukams iki 11 savaičių amžiaus, dėl galimos kaulų čiulpų hipoplazijos. Cholinerginių receptorių antagonistai: atropinas, skopalaminas, aminopentamidinas ir isopropidinas neskiriamas, nes gali sukelti žarnų nepraeinamumą, sutrikdyti skrandžio išsituštinimą bei sukelti troškulį (17).
Antibiotikai ir nuskausminamieji. Profilaktinė antibiotikų terpaija gali būti pateisinima tiems pacientams, kurie patyrė šoką ar kuriems pasireiškė sunki virškinamojo trakto disfunkcija.Vemiantiems ir viduriuojantiems gyvūnams papildomai galima skirti antibiotikus dėl leukopenijos, neutrofilijos, karščiavimo bei kraujo išmatose. Pirmo pasirinkimo antibiotikai būtų ampicilinai arba cefalosporinai. Šie antibiotikai efektyvūs prieš Gram+ ir prieš kai kurias Gram- anaerobines bakterijas. Jie gali būti kombinuojami su aminoglikozidais, kurie veiksmingi prieš Gram- aerobines bakterijas, tokiu atveju jei būtų sepsis ar atitinkamas hidracijos statusas. Jeigu hematokritas yra sumažėjęs, 25% ūmioje arba 20% lėtinėje ligos eigoje, turėtų būti perpilamas kraujas. Plazma turėtų būti naudojama, jeigu proteinų yra mažiau negu 45g/l (18).
Chirurgija, gastrito atveju, yra retai naudojama procedūra, dažniausiai atliekama esant skrandžio užsikimšimui žaislais ar panašiais daiktais. Taip pat, jeigu hematokritas yra sumažėjęs, 25 proc. ūmioje arba 20 proc. lėtinėje eigoje, kraujas tūrėtų būti perpilamas. Jeigu proteino kiekis yra mažesnis negu 45g/l tada turėtų būti naudojama kraujo plazma. Jeigu pacientams po paskirto gydymo nepagerėja per 24-48 h arba tęsiasi kraujavimas, tūrėtų būti skiriamas chirurginis gydymas (19).
Dieta. Gydant gastritu sergantį šunį reikėtų pradėti nuo lengvo maisto mažomis porcijomis. Dažniausiai rekomenduojama ruošti baltus ryžius su keletu vištienos gabaliukų pagardinimui. Lengvas maistas yra nesunkiai suvirškinamas ir neerzina šuns skrandžio. Rekomenduojama šiuo maistu šerti augintinį dvi savaites, o po jų palaipsniui pridėti ir anksčiau duoto kasdienio maisto, taip palaipsniui grįžtant prie normalios mitybos. Lengvos formos gastritą nesunku gydyti, tačiau ūmūs ir lėtiniai atvejai gali greitai tapti pavojingi gyvybei, jei nebus gydomi. Tai įvyksta dėl dehidratacijos ir elektrolitų disbalanso. Greitai ir tinkamai reaguojant į šiuos simptomus, galima gyvūno sveikatą atstatyti per pakankamai trumpą laiką (20).
2. TYRIMŲ OBJEKTAS IR METODIKOS
Šunų gastrito sergamumo duomenys buvo renkami 2014-2015 metais Kauno klinikoje ,,X”. Visi klinikos vidaus ligų skyriuje gydyti pacientai buvo registruojami, renkama jų anamnezė, tiriama pagal klinikinio tyrimo metodiką atliekant specialiuosius tyrimus.
2.1 Anamnezės duomenų rinkimas
Smulkių gyvūnų klinikoje, prieš atliekant gyvūno apžiūrą, buvo užduodami įvairūs klausimai augintinio šeimininkui ir surenkami išsamūs anamnezės duomenys. Šeimininko buvo prašoma pateikti duomenis apie gyvūno: amžių, veislę, kuo šeriamas, ar pastebėjo kokius tai nors klinikinius simptomus, kokie medikamentai buvo naudoti, kokiomis ligomis sirgo, kokie gydymo metodai buvo taikomi esant tam tikram susirgimui.
2.2 Klinikinis tyrimas
Išanalizavus anamnezės duomenis, buvo atliekamas klinikinis tyrimas. Jo metu buvo įvertinama gyvūno išvaizda, įmitimas, gleivinių spalva, pulso dažnis, kapiliarų prisipildymo greitis, matuojama kūno temperatūra, atliekama pilvo srities palpacija ir kt.
2.3 Specialieji tyrimai Norint nustatyti tikslią diagnozę atliekami specialūs tyrimai:
2.3.1 Kraujo tyrimai
(EOS), bazofilai (BASO). Biocheminiai kraujo rodikliai: AST-asparagintransaminazė (GOT), ALT-alanintransaminazė (GPT), šlapalas ( UREA), kreatininas (CREA), gliukozė (GLU), bilirubinas (BIL). (21)
2.3.2 Ultragarsinis tyrimas
Šunys tirti ,,Doppler” ultragarso aparatu. Ultragarsinio tyrimo metu gyvūnas yra guldomas ant nugaros, pilvas nuvalomas ,,Cutasept” antiseptiniu tirpalu, vieta ištepama ,,Eco gel 200” geliu ir, priglaudus prie pilvo srities, vedžiojamas ultragarso daviklis toje vietoje. Ultragarso bangos, atsimušusios į skrandžio sieną, virsta elektros impulsais, kurių dėka ekrane suformuojamas vaizdas.
2.3.3 Rentgeninis tyrimas
Buvo naudojamas skaitmeninis rentgeno aparatas. Pasiruošimui kiekvienas pacientas buvo nešeriamas mažiausiai 12 valandų. Prieš atliekant procedūrą pacientams sušeriama kontrastinė medžiaga bario sulfatas 25-50 gramų, medžiagos kiekis priklauso nuo gyvūno svorio. Atlikus procedūrą pacientas guldomas ant dešinio šono ir atliekama rentgenograma. Dažniausiai buvo atliekamos kelios rentgenogramos siekiant tikslumo.
2.3.4 Statistinė analizė
3. TYRIMO REZULTATAI
3.1 Bendras virškinimo ligų pasiskirstymas
Šiuo laikotarpiu iš viso virškinimo ligų atvejų pasitaikė 135. Dažniausiai pasitaikę susirgimai buvo: gastritas - 96 atvejai (71 proc.), gastroenteritas - 27 atvejai (20 proc.), gastroenterokolitas - 6 atvejai (5 proc.), skrandžio opaligė - 6 atvejai (4 proc.) (žr.pav. 2)
3.2 Šuns lyties įtaka gastrito pasireiškimui
Išanalizavus lyties įtaką šunų sergamumui gastritu (žr. 3 pav.), pastebėta, kad patinų sirgo didesnis skaičius (55 atvejai – tai sudarė 57 proc. sirgusių šunų), o patelių (41 atvejis – tai sudarė 43 proc. sirgusių šunų). (žr.pav. 3)
3.3 Amžiaus įtaka šunų gastrito pasireiškimui
Visi tiriami pacientai buvo suskirstyti į 4-ias amžiaus grupes: iki 1 metų, nuo 1 (imtinai) iki 5 metų, nuo 5 (imtinai) iki 10 metų ir virš 10 (imtinai) metų. Gastritas dažniausiai pasireiškė 5 – 10 metų amžiaus šunų grupėje – 33 atvejai (34 proc.). Šis susirgimas dažnai buvo diagnozuotas ir 1 – 5 metų amžiaus šunų grupėje – 28 (29 proc.). Taip pat virš 10 metų šunų amžiaus grupėje pacientų buvo nemažai – 26 atvejai (27 proc.) Iki 1 metų šunų amžiaus grupėje gastritas buvo diagnozuotas 9 pacientams (10 proc.). (žr.pav. 4)
3.4 Veislės įtaka šunų gastrito sergamumui
Diagramoje pateiktuose duomenyse matome, kad per šiuos metus iš 96-ių gastritu sirgusių pacientų dažniausiai buvo mišrūnų veislės šunys - 41 pacientas (43 proc.). Antra pagal sergamumą grupė yra “įvairios veislės” šunys - ją sudarė 38 pacientai (40 proc.). Trečioje vietoje pagal sergamumą gastritu yra labradoro retriverių veislės šunys – 11 (11 proc.), o rečiausiai gastritu sirgo rotveilerių veislės šunys – 6 (6 proc.). (žr.pav. 5)
3.5 Dažniausiai pasireiškiantys gastritų klinikiniai simptomai
Išanalizavus visus 96-is tirtus šunis, kurie serga gastritu, nustatyti šie dažniausiai pasikartojantys klinikiniai simptomai - vėmimas, viduriavimas, apatija, apetito sumažėjimas. 90-čiai pacientų (94 proc.) pasitaikė visi šie galimi simptomai. 4-iems pacientams (4 proc.) pasitaikė 3 iš 4 galimų simptomų. Iš likusių 2-jų pacientų , vienas buvo apatiškas , o kitam buvo sumažėjęs apetitas. (žr.pav. 6)
3.6 Vėmimo pasireiškimas šunims
Atliekant tyrimą iš 96 pacientų vėmimas pasireiškė 90-čiai šunų. Dažniausiai pasireiškė vėmimas su krauju – 77-iems pacientams (86 proc.), vėmimas tik su pašaru ir tulžimi – 9-iems pacientams (10 proc.), vėmimas tik su putomis pasireiškė 4-iems pacientams (4 proc.). (žr.pav.7)
3.7 Vėmimo dažnumo pasireiškimas šunims
Iš 90 sergančių gastritu tirtų pacientų kuriems pasireiškė vėmimo simptomas, dažniausiai vėmimas pasireikšdavo po ėdimo – 72-iems pacientams (80 proc.), neėdus vėmimas pasireiškė – 18-ai pacientų (20 proc.). Pagal vėmimo dažnumą, 57 pacientai (63 proc.) vėmė per dieną 4 kartus ir daugiau. 33 pacientai (37 proc.) vėmė 2 – 4 kartus per dieną (žr.pav.8).
3.8 Viduriavimo pasireiškimas šunims
Šioje diagramoje matome, kad iš 96-ių tirtų šunų, 90 pacientų viduriavo (94 proc.) ir 6 pacientai neviduriavo (6 proc.). 82-iems pacientams (92 proc.) viduriavimas pasireiškė su kraujo priemaišomis, likusių 8-ių pacientų išmatose (8 proc.) kraujas nebuvo pastebėtas. (žr.pav.9).
3.9 Gastrito pasiskirstymas pagal klasifikaciją
Išanalizavus visus 96 gastritu sirgusius pacientus ir pagal klasifikaciją suskirsčius juos, matome, kad ūmaus gastrito požymiai pasitaikė dažniau – 79-iems pacientams (82 proc.), o lėtinio gastrito požymiai pasireškė rečiau – 17-ai pacientų (18 proc.) (žr.pav.10).
3.10 Ūmaus gastrito priežastys
Pateiktuose duomenyse matome, kad dažniausia ūmaus gastrito pasireiškimo priežastis 2014 – 2015 metais buvo netinkama mityba. Dėl šios priežasties 41-am (iš 79-ių) pacientui pasireiškė ūmus gastritas (52 proc.). 19-ai pacientų ūmaus gastrito priežastis buvo vaistai (aspirinas, antibiotikai, steroidai) (24 proc.). 8-iems pacientams ūmaus gastrito priežastis buvo toksinai (netyčia suėstos cheminės medžiagos) (10 proc.). 5-iems pacientams ūmaus gastrito priežastis buvo virusinės, bakterinės ir parazitinės infekcijos (6 proc.). 4-iems pacientams ūmaus gastrito prižastis buvo tam tikrų maisto produktų netoleravimas (5 proc.). 2-iems pacientams ūmaus gastrito priežastis buvo sepsis (3 proc.).(žr.pav.11).
3.11 Lėtinio gastrito priežastys
Šioje diagramoje matome, kad dažniausia lėtinio gastrito pasireiškimo priežastis 2014 – 2015 metais buvo netinkama mityba. Dėl šios priežasties 15-ai pacientų (iš 33-jų) pasireiškė lėtinis gastritas (46 proc.). 8-iems pacientams lėtinio gastrito priežastis buvo vaistai (aspirinas, antibiotikai, steroidai) (24 proc.). 5-iems pacientams lėtinio gastrito priežastis buvo virusinės, bakterinės ir parazitinės infekcijos (15 proc.). 4-iems pacientams lėtinio gastrito prižastis buvo uždegiminės žarnyno ligos (12 proc.). 1-am pacientui lėtinio gastrito priežastis buvo skrandžio vėžys (3 proc.).(žr.pav.12).
3.12 Sirgusių šunų kraujo morfologiniai rodikliai
Atrinkus 20 pacientų iš 96 tirtų padarytos šios išvados: daugumos kraujo morfologiniai rodikliai buvo normos ribose, leukocitozė buvo nustatyta 12-ai pacientų, bei rodikliai svyravo nuo 17,3 iki 37,9 * 109/l. Neutrofilų kiekis kraujyje buvo šiek tiek didesnis už fiziologines normos ribas (79,46 proc.). Iš visų tirtų pacientų neutrofilija nustatyta 13-ai gyvūnų, kurių rodikliai kito nuo 80,4 proc. iki 92.5 proc. Limfocitopenija pasireiškė 6-iems šunims, kurių rodikliai svyruoja nuo 9.3 proc. iki 11.7 proc., o limfocitozė pasireiškė 6-iems pacientams, ir rodikliai svyravo nuo 33.1 proc. iki 41.7 proc. Visų kitų tirtų pacientų sergančių gastritu bazofilai ir eozinofilai buvo normos ribose.(žr. lentelė 2).
Pacientas WBC NEU LYM EOS BASO
Norma 5,50-16,90 *109/L
IKI 79 Proc. 12-32 Proc. IKI 6 Proc. IKI 1 Proc.
1 27.5 82.3 33.1 3.8 0.4 2 6.7 65.5 11.1 1.6 0.1 3 17.3 83.4 31.2 2.3 0.4 4 9.8 62.7 11.8 1.2 0.2 5 39.8 92.5 41.7 4.1 0.7 6 19.6 82.2 34.5 1.6 0.6 7 16.7 80.4 31.8 1.1 0.2 8 37.9 90.1 36.7 2.8 0.3 9 20.5 87.1 34.9 0.7 0.3 10 18.5 81.6 31.9 1.2 0.2 11 25.4 89.3 33.6 1.4 0.4 12 23.4 86.2 30.3 0.9 0.2 13 23.2 82.1 29.9 0.7 0.5 14 5.6 60.1 9.3 0.3 0.1 15 26.3 87.3 28.8 0.8 0.3 16 10.7 70.4 10.4 0.4 0.2 17 36.7 87.6 31.7 0.9 0.5 18 16.1 77.1 27.6 1.3 0.3 19 12.3 69.7 11.7 0.8 0.1 20 14.2 71.5 11.3 0.6 0.2 Xsx 20.41 ± 2,20 79.46 proc. ± 2.2 26.17 proc. ± 2.40 1.43 proc. ± 0.23 0.31 proc. ± 0.04
3.13 Sirgusių šunų kraujo biocheminiai rodikliai
Atrinkus 20 pacientų iš 96 tirtų, kuriems buvo atlikti visi biocheminiai kraujo rodikliai biocheminių rodiklių vidurkis buvo nustatytas fiziologinėse normos ribose, išskyrus bilirubiną, kurio kiekis kraujyje šiek tiek buvo padidėjęs - 8,71 μmol/l ,o GPT sumažėjęs iki (70,59 u/l). Šlapalo (UREA) sumažėjimas nustatytas 9-iems šunims, kurių rodikliai svyravo nuo 3,9 iki 8,6 mmol/l, o padidėjimas 3-ims pacientams (15 proc.) - svyravo nuo 13,7 iki 34,3mmol/l. Kreatinino sumažėjimas pasireiškė 10-čiai gyvūnų, jų rodikliai kito nuo 10,7 iki 41,9 μmmol/l, padidėjimas nustatytas 2-iems pacientams, atitinkamai 161,3 ir 296,7 μmol/l. Gliukozės kiekis kraujyje sumažėjęs buvo 2-iems pacientams - 2,15 mmol/l ir 3,23 mmol/l atitinkamai, o padidėjęs 11- ai šunų: kiekis kraujyje svyravo nuo 6,22 iki 10,1 mmol/l. GOT sumažėjimas nustatyas 10-čiai gyvūnų (rodikliai svyravo nuo 26,7 iki 41,2 U/l), o padidėjęs 2- iems šunims - 67,2 ir 86,1 U/l atitinkamai (žr. Lentelė 3).
Pacientas UREA CREA GLU GOT BIL GPT
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Tyrimo metu buvo nustatyta, kad 2014 – 2015 metais Kauno klinikoje ,,X” bendras virškinimo organų susirgimų skaičius buvo 135, iš kurių, sirgusių gastritu šunų skaičius buvo 96, ir tai sudarė 71 proc. visų virškinimo ligomis sirgusių pacientų skaičiaus.
Vertinant tyrimo rezultatus, ar šuns lytis turi įtakos gastrito pasireiškimui, galime teigti, kad turi, nes pastebėta, kad atlikto tyrimo metu gastritu dažniau sirgo patinai: per šį laikotarpį gastritu sirgo (55 šunys – tai sudarė 57 proc., sirgusių šunų , o patelių- 41 (43 proc.) sirgusių šunų.
Vertinant tyrimo rezultatus, ar amžius daro įtaką šunų gastrito pasireiškimui, galime teigti, kad daro. Dažniausiai gastritu sirgo šunys, kurių amžius buvo nuo 5 iki 10 metų. Iš visų 96-ių tirtų atvejų, 33 atvejai (34 proc.) buvo šios amžiaus grupės šunys. Mažiausias sergamumas buvo pastebėtas grupėje iki 1-ų metų, gastritas buvo diagnozuotas – 9-iems pacientams (10 proc.). Galime teigti, kad gastritu dažniau serga suaugę šunys.
Vertinant tyrimo rezultatus, ar veislė daro įtaką šunų sergamumui gastritu, galime teigti, kad dažniausiai serga veisliniai šunys (57 proc.), iš kurių dažniausiai pasitaikančios veislės buvo – labradoro retriveriai (11 proc.) ir rotveileriai (6 proc.). Taip pat gastritas dažnai buvo nustatytas mišrūnų veislės šunims - 41 atvejis sudarė 43 proc. viso tirtų pacientų.
Analizuojant kokie yra dažniausiai pasireiškiantys gastritų klinikiniai simptomai, galime teigti, kad vėmimas, viduriavimas, apatija ir apetito sumažėjimas yra klinikiniai simptomai, kurie vienu metu pasireiškia dažniausiai. Šie klinikiniai simptomai pasireiškė 90-čiai pacientų (94 proc. iš visų 96-ių tirtų pacientų). Taip pat galime teigti, kad nebūtinai visi vardinti simtomai turi kartu pasireikšti 100-u proc., nes yra 1 proc. – 4 proc.galimybė, kad kažkuris klinikinis simptomas nepasireikš.
Išanalizavus 90 pacientų (iš 96-ių) nustatėmė, kad vėmimas dažniausiai pasireiškė su krauju – 77-iems pacientams (86 proc.), vėmimas tik su pašaru ir tulžimi – 9-iems pacientams (10 proc.) ir vėmimas tik su putomis – 4-iems pacientams (4 proc.).
94-ių tirtų pacientų, kuriems pasireiškė vėmimas). 18-ai pacientų vėmimas pasireiškė neėdus (20 proc.). Taip pat nustatėme, kad pacientai dažniausiai vemdavo 4-is ir daugiau kartų per dieną - 59 pacientai (63 proc. iš 94-ių tirtų pacientų).
Nustatėme, kad viduriavimas 90-čiai pacientų (94 proc.) pasireiškė taip pat dažnai, kaip ir vėmimas. Taip pat nustatėme ir galime teigti, kad dažniausiai pacientai viduriuoja su kraujo priemaišomis – 82 pacientai (92 proc.).
Išanalizavus visus 96 gastritu sirgusius pacientus galime teigti, kad ūmaus gastrito požymiai pasitaikė dažniausiai – 79-iems pacientams (82 proc.).
Išanalizavus ūmaus gastrito priežasčių lentelę, galime teigti, kad iš 79-ių tirtų pacientų pusė susirgo gastritu dėl netinkamos mitybos - 41 pacientas (52 proc.). Antra pagal dažnumą priežastis buvo vaistai (aspirinas, antibiotikai, steroidai) – sirgo 19 pacientų (24 proc.). Trečia pagal dažnumą susirgimų priežastis buvo toksinai (netyčia suėstos cheminės medžiagos) – 8 pacientai (10 proc.). Taip pat 5-iems pacientams ūmaus gastrito priežastis buvo virusinės, bakterinės ir parazitinės infekcijos (6proc.). 4-iems pacientam ūmaus gastrito prižastis buvo tam tikrų maisto produktų netoleravimas (5proc.). 2-iems pacientams ūmaus gastrito priežastis buvo sepsis (3 proc.).
Išanalizavus lėtinio gastrito priežasčių lentelę, galime teigti, kad iš 33-ų tirtų pacientų pusė susirgo gastritu dėl netinkamos mitybos - 41 pacientas (52 proc.). Antra pagal dažnumą priežastis buvo vaistai (aspirinas, antibiotikai, steroidai) – sirgo 8 pacientai (24 proc.). Trečia pagal dažnumą susirgimų priežastis buvo virusinės, bakterinės ir parazitinės infekcijos - sirgo 5 pacientai (15 proc.). Taip pat 4-iems pacientam lėtinio gastrito prižastis buvo uždegimines žarnyno ligos (12 proc.). 1-am pacientui lėtinio gastrito priežastis buvo skrandžio vėžys (3 proc.).
Išanalizavus tyrime dalyvavusių pacientų pilnus kraujo morfologinius rodiklius buvo nustatyta, kad visiems tirtiems šunims kraujo morfologinių rodiklių aritmetiniai vidurkiai buvo fiziologinėse normos ribose, išskyrus 8-is šunis (40 proc.), kuriems tyrimo metu buvo diagnozuota anemija. Jiems buvo nustatytas žemesnis eritrocitų (RBC) kiekis, kuris svyravo nuo 4,05 iki 5,48 * 1012/l. Sumažėjęs hemoglobino (HGB) kiekis buvo nustatytas 15-ai (75 proc.) pacientų - jo kiekis svyravo nuo 62 iki 117 g/l. Taip pat, 14-ai pacientų, buvo sumažėjęs hematokrito (HCT) kiekis (70 proc.), kurio kiekis svyravo nuo 27,1 proc. iki 36,7 proc.
pacientų (40 proc.), kurių rodikliai svyravo nuo 17,3 iki 37,9 * 109/l. Leukocitozė gali rodyti uždegimą arba galimą perforaciją.
5. IŠVADOS
1. 2014 – 2015 m. Kauno ,,X” klinikoje šunims gastritas pasireiškė dažnai (71 proc.).
2. Gastritu dažniau sirgo patinai (57 proc. ) Taip pat gastritu dažniau sirgo veisliniai šunys (57 proc.) , bei dažniausiai susirgimas buvo diagnozuotas labradoro (11 proc. ) ir rotveilerių ( 6 proc.) veislės šunims. 3. Gastritas dažniausiai buvo diagnozuojamas 5-10 metų (34 proc.) ir 1-5 metų amžiaus šunims (29
proc.).
4. Dažniausiai pasireiškiantys gastrito klinikiniai simptomai buvo vėmimas, viduriavimas, apatija ir apetito sumažėjimas (94 proc.).
5. Šunys, sergantys gastritu, dažniausiai vėmė su krauju (86 proc.).
6. Dažniausiai šunys vėmė po ėdimo (80 proc.),bei vėmimas pasireikšdavo 4 ir daugiau kartų per dieną (63 proc.).
7. Gastrito metu šunys dažniausiai viduriavo su kraujo priemaišomis (92 proc.). 8. Šunims dažniausiai buvo diagnozuotas ūmus gastritas (82 proc.).
9. Dažniausia ūmaus ir lėtinio gastrito priežastis – netinkama mityba (52 proc. ir 46 proc. atitinkamai). 10. Atlikus kraujo morfologinį tyrimą dažniausiai buvo nustatyta leukocitozė bei anemija (40 proc.).
6. PADĖKA
8. LITERATŪROS SARAŠAS
1. http://www.vtklinika.lt/index.php/lt/apie-mus/8.html
2. American Kennel Club.The Complete Dog Book: 20th Edition. The gastrointestinal system.2007.P.136-140.
3. Evans, Howard E., and Alexander de Lahunta. Miller's Anatomy of the Dog. Elsevier Health Sciences, 2013.
4. Craig E. Greene. Infectious Diseases of the Dog and Cat.Section II.Mycoplasmal and Bacerial Diseases.2013.P.376-377.
5. Soybel, David I. "Anatomy and physiology of the stomach." Surgical Clinics of North America 85.5 (2005): 875-894.
6. De Hertogh, Gert, et al. "On the origin of cardiac mucosa: a histological and immunohistochemical study of cytokeratin expression patterns in the developing esophagogastric junction region and stomach." World journal of gastroenterology: WJG 11.29 (2005): 4490-4496.
7. Altamirano, M. "Backdiffusion of H+ during gastric secretion." American Journal of Physiology--Legacy Content 218.1 (2014): 1-6.
9. Terri McGinnis.The Well Dog Book: The Classic Comprehensive Handbook of Dog Care.Digestive system (Gastronintestinal system).2014. P. 274-279.
10. Deborah Silverstein, Kate Hopper. Small Animal Critical Care Medicine. Chapter :134.Gastric Dilatation-Volvulus and Bloat. Part XIII.Urogenital Disorders.
11. Shelley Frost and Katerina Lorenzatos Makris. Your Adopted Dog: Everything You Need to Know about Rescuing and Caring for a Best Friend in Need. Chapter: 7. Gastrointestinal system (Digestive).2007.P. 123-124.
12. Deborah Mitchell. The Complete Book of Home Remedies for Your Dog.2013.P.115-120. 13. Gombač, M., et al. "Histological changes in stomachs of apparently healthy dogs infected with
helicobacter." Acta veterinaria 60.2-3 (2010): 173-182.
14. Elaine Waldorf Gewirtz, Jordan Herod Nuccio. The Everything Natural Health for Dogs Book: The healthy, affordable way to ensure a long, happy life for you pet. Chapter 14 : Gastrointestinal probems. 2009. P. 179-187.
15. Kathy Salzberg. The Everything Small Dogs Book: Choose the Perfect Dog to Fit Your Living Space. Chapter: 10. Illness and Disease.2014.P.110-112.
16. Todd R. Tams. Handbook of Small Animal Gastroenterology. Chapter : 5. Diseases of the Stomach. Acute Gastritis.2014.P. 167-181.
17. James Moore. Handy book of veterinary homoeopathy. 2006. P.106-108
18. Zentek, J. "5 Microbial ecology of the gastrointestinal tract of the growing dog and cat." Microbial Ecology in Growing Animals 2 (2005): 103.
19. Nomura, Sachiyo, and Michio Kaminishi. "Surgical treatment of early gastric cancer." Digestive surgery 24.2 (2007): 96-100.
20. Herstad, H. K., et al. "Effects of a probiotic intervention in acute canine gastroenteritis–a controlled clinical trial." Journal of Small Animal Practice 51.1 (2010): 34-38.
