EKSPERIMENTINĖS RADIODAŽNUMINĖS ABLIACIJOS ĮTAKA PRIEŠINEI LIAUKAI

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

HISTOLOGIJOS IR EMBRIOLOGIJOS KATEDRA

UROLOGIJOS KLINIKA

EKSPERIMENTINĖS RADIODAŽNUMINĖS ABLIACIJOS

ĮTAKA PRIEŠINEI LIAUKAI

Baigiamasis magistro darbas Medicinos studijų programa

Autorius: Erika Šuopytė VI k., 16gr.

Vadovas: doc. dr. Darijus Skaudickas

Kaunas 2016

2

TURINYS

1. SANTRAUKA (LIETUVIŲ IR ANGLŲ KALBOMIS)...3 psl. 2. PADĖKA...5 psl. 3. INTERESŲ KONFLIKTAS...5 psl. 4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...5 psl. 5. SANTRUMPOS...6 psl. 6. SĄVOKOS...7 psl. 7. ĮVADAS...7 psl. 8. DARBO TIKSLAI...9 psl. 9. DARBO UŽDAVINIAI...9 psl. 10. LITERATŪROS APŽVALGA...9 psl. 9.1 Priešinės liaukos anatomija………....9 psl. 9.2 Priešinės liaukos kraujagyslės, limfagyslės ir inervacija...10 psl. 9.3 Priešinės liaukos histologija...11 psl. 9.4 Radiodažnuminė abliacija...11 psl. 9.5 Gerybinė prostatos hiperplazija...12 psl. 9.6 Prostatos vėžys...13 psl. 9.7 Paliatyvi terapija…..………..…..13 psl. 11. TYRIMO METODIKA IR METODAI...14 psl. 12. REZULTATAI...16 psl. 13. REZULTATŲ APTARIMAS...20 psl. 14. IŠVADOS...20 psl. 15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...21 psl. 16. LITERATŪROS SĄRAŠAS...21 psl.

3

1.

SANTRAUKA

Darbo pavadinimas: „Eksperimentinės radiodažnuminės abliacijos įtaka priešinei liaukai“.

Tyrimo tikslas: įvertinti priešinės liaukos struktūrų morfologinius pakitimus po radiodažnuminės abliacijos procedūros.

Uždaviniai:

1. Priešinės liaukos struktūrų pakenkimo pobūdžio charakteristika po RDA procedūros. 2. Įvertinti po RDA procedūros susidariusias audinių pakenkimo zonas ir išmatuoti

pakenkimo apimtį.

Metodai: nuo 2013m. iki 2016 m. LSMU VA Stambiųjų gyvūnų klinikoje buvo atliktos 13 negrynaveislių šunų priešinių liaukų RDA. Kiekviena priešinė liauka abliuota 4 skirtingose vietose. Po histologinių pjūvių atlikimo, gauti 676 mikroskopiniai preparatai, iš kurių 16 buvo brokuoti, todėl tolimesniame tyrime neanalizuoti. Šiam tyrimui atlikti buvo naudojamas standartinis 4 mm skersmens kateterinis elektrodas „Biosense Webster“. Abliacijos kateteris buvo įtrauktas į ploną vamzdelį, kuriuo leidžiamas skystis aušinimui. Aušinimo tirpalas Natrio chloridas 0.9% (NaCl) buvo leidžiamas abliacijos vietoje 16ml/min. greičiu visos procedūros metu. Aušinimo skysčio temperatūra buvo 20 °C, o RDA procedūros trukmė 30s. Abliacija atlikta 40 W galia, 500 kHz dažniu. Varža svyravo nuo 110 iki 210 Ω. Histologiniai preparatai, gauti po RDA procedūros, buvo fiksuoti 10% formalino tirpalu. Visiems atlikti pjūviai mikrotomu, kurie preparatą padalino į 12 - 15 gabalėlių. Histologinių preparatų mikrovaizdai buvo suformuoti kompiuterizuotu mikroskopu OLYMPUS BX 40, kurie yra skaitmeniniai, todėl juos galima tvarkyti su kompiuterinėmis programinėmis įrangomis, skirtomis apdoroti vaizdus: ImageJ, Microvision 1.1, Cell Sens Dimensions 2010. Gauti duomenys apdoroti Microsoft Exel 2010 programa.

Tyrimo dalyviai: eksperimentiniai gyvūnai (jų priešinės liaukos).

Tyrimo rezultatai: mikroskopiškai centre matoma elektrodo įvedimo vieta, poveikio sritys: I, II, III zonos, kurių ploto vidurkis 26.87±0.67 mm2 _{ir IV (intaktinė) zona.}

Išvados:

1. Priešinės liaukos audinių pokyčiai po radiodažnuminės abliacijos procedūros formuoja atskiras zonas.

2. Ištyrę histologinius preparatus nustatėme, kad audiniuose, pažeistuose radiodažnuminės abliacijos metodu, matyti uždaras „žiedinės“ formos pažeidimas.

4

SUMMARY

Title: ’’The effect of experimental radiofrequency ablation to prostate’’.

Aim: to assess prostate morphological structure changes after radiofrequency ablation procedure.

Tasks:

1. The nature characteristic of damage of prostate structures after the RFA procedure. 2. To assess damage zones of tissue and measure their extent after RFA procedure.

Methods: experimental study was carried out on 13 mongrel dogs at LUHS VA Large animal clinic. RFA was performed in 4 different places on the prostate for each animal. After completion of histological sections obtained 676 microscopic preparations, of which 16 were defective and therefore did not participate in any further investigation. A standard 4 mm diameter tip catheter ablation electrode „Biosense Webster“ was used in this study. The ablation catheter was inserted into a thin pipe for irrigation. The cooling solution - Sodium chloride 0.9% (NaCl) was administered to the ablation site at the rate of 16 ml/min. during ablation procedure. The temperature of the cooling solution was 20 °C. The duration of RFA procedure was 30s. Ablation power of 40 W and frequency of 500 kHz was delivered at a constant voltage mode. During the procedure, the resistance varied in the range from 110 to 210 Ω. The histological specimens were obtained and fixed with 10% formalin after RFA. All histological samples were sectioned into 12 - 15 number of slices with a microtome. Micrographs of histological preparations were taken with computerized microscope OLYMPUS BX 40, which are digital images of a histological samples so it can be processed with miscellaneous computer software programs: ImageJ, Microvision 1.1, Cell Sens Dimensions 2010. Then the data was processed with Microsoft Excel 2010.

Participants of study:experimental animals (their prostates).

Results: Microscopically the place where electrode was inserted, the impact areas: I, II, III zones are visible which areal average 26.87±0.67 mm2 and IV (intact) zone.

Conclusions:

1. Prostate tissue changes after RFA procedure form the separate zones.

2. By examining histological preparations we have found that the damage of tissues at the time of RFA is seen like enclosed "ring" shape.

5

2.

PADĖKA

Norėčiau padėkoti savo baigiamojo magistro darbo vadovui doc. dr. Darijui Skaudickui už visapusišką pagalbą rašant šį darbą.

Taip pat didelę padėką reiškiu Histologijos ir embriologijos katedros profesoriui Aleksandrui Vitkui bei Fizikos, matematikos ir biofizikos katedros lektoriui Gintautui Vaitiekaičiui už didžiulę pagalbą ir konsultacijas dirbant su histologiniais duomenimis.

Erika Šuopytė

3.

INTERESŲ KONFLIKTAS

Darbas vyko LSMU Histologijos ir embriologijos katedroje (prof. Aleksandras Vitkus) ir Fizikos, metematikos ir biofizikos katedroje (lekt. Gintautas Vaitiekaitis).

Autorių interesų konflikto nebuvo.

4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Leidimą šiam moksliniam - tiriamajam darbui atlikti išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras. Leidimo Nr. 0027/2001.

6

5. SANTRUMPOS

AIUA - aukšto intensyvumo ultragarso abliacija BMR - branduolinis magnetinis rezonansas GPH - gerybinė prostatos hiperplazija KA - krioabliacija

KT - kompiuterinė tomografija LA - lazerinė abliacija

LSMU MA - Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitetas Medicinos Akademija LUHS VA - Lithuanian University of Health Sciences Veterinary Academy max - maksimalus

MBA - mikrobangų abliacija

min - minimalus

n - tiriamųjų skaičius NaCl - Natrio chloridas pav. - paveikslas

PSA - prostatos specifinis antigenas RCA - radiochirurginė abliacija RDA - radiodažnuminė abliacija RFA (eng.) - radiofrequency ablation

TURP - transuretrinė prostatos rezekcija

7

6.

SĄVOKOS

Mikrotomas - prietaisas daryti plonoms sustandintų audinių arba organų

nuopjovoms, kurios po to tiriamos mikroskopu.

7.

ĮVADAS

2001 - 2012 m. Lietuvos sveikatos mokslų universitete Histologijos ir embriologijos katedroje (prof. Aleksandras Vitkus) ir Fizikos, metematikos ir biofizikos katedroje (lekt. Gintautas Vaitiekaitis) buvo atlikti eksperimentai su šunų skersaruožiais raumenimis, taikant RDA procedūrą, ir pastebėta, kad apie elektrodą susidaro įvairių formų pakenkimo zonos. Vėliau šias pakenkimo formas buvo bandoma išanalizuoti, apskaičiuoti jų apimtis, pateikti hipotezes jų susidarymo mechanizmams. RDA metu buvo pastebimas apie elektrodą susidarantis žiedinės formos skersaruožių raumenų pažeidimas ir, manoma, kad tai įvyko dėl skersaruožių raumenų anizotropijos, elektrinių ir šiluminių laidumų [1, 2]. Tikrinant šią hipotezę, mes atlikome ekspermentus su parenchiminiais organais, pasirinkdami priešinę liauką, dėl to, kad ji, kitaip nei skersaruožiai raumenys, yra sudaryta iš skirtingų dviejų audinių grupių, kurios visomis kryptimis yra homogeniškos tiek elektriniam, tiek šiluminiam laidumams. Skersaruožiai raumenys turi vienokį elektrinį ir šiluminį laidumą išilgine fibrilių kryptimi ir kitokį – skersine kryptimi.

Priešinė liauka yra nedidelė, maždaug graikinio riešuto dydžio ir pavidalo liauka. Ji yra po šlapimo pūsle ir supa šlaplės dalį, kuria pro varpą išteka (pasišalina) šlapimas ir sėkla (1 pav.) [3]. Priešinė liauka gamina tirštą vaiskų skystį, kuris, susimaišęs su sperma, sudaro sėklinį skystį.

Priešinė liauka sudaryta iš liaukinio audinio, substantia glandularis, ir raumeninio audinio, substantia muscularis. Šoninėse dalyse vyrauja liaukinis audinys, o priekinėje dalyje – raumeninis. Prešinės liaukos skilteles sudaro apie 40 vamzdinių pūslinių liaukučių, kurios jungiasi į 15-20 latakėlių, ductuli prostatici, atsiveriančių šlaplėje apie sėklinį gumburėlį,

8 1 pav. Vyro lytinių organų anatomija (Kirby S. R.)

Vyrui senstant, jo priešinė liauka didėja ir, nors tai natūralus procesas, ji gali trukdyti tekėti šlapimui. Priešinės liaukos padidėjimas vadinamas prostatos išvešėjimu - gerybine prostatos hiperplazija (GPH). Sergant gerybine prostatos hiperplazija, pažeidžiama prostata – joje išveša mazgai, o tikrasis prostatos audinys sunyksta. Išvešėjusi prostata spaudžia, deformuoja, ištęsia šlaplę, todėl sutrinka šlapinimasis, gali įvykti ūminis šlapimo susilaikymas. Šlapimo pūslė tampa greičiau sudirginama. Didėdama priešinė liauka pakelia šlapimo pūslės kaklelį, sunkėja šlapimo nutekėjimas ir jo vis daugiau lieka šlapimo pūslėje. Visa tai sudaro palankias sąlygas šlapimo takų infekcijai vystytis bei dažnai sukelia inkstų pažeidimą, kuris gali baigtis jų funkcijos nepakankamumu. Gerybinė prostatos hiperplazija dažniausiai pasireiškia vyresniems nei 60 metų amžiaus vyrams. Daugiau nei trečdaliui virš 70 metų amžiaus vyrams yra diagnozuota gerybinė prostatos hiperplazija [3]. Kita opi problema, susijusi su priešinės liaukos ligomis - prostatos vėžys - paprastai aptinkamas vyrams, turintiems daugiau kaip 50 metų. Prostatos karcinoma, dažnai diagnozuojama atsitiktinai, pacientams niekuo nesiskundžiant. Ši liga progresuoja palaipsniui ir laiku jos nediagnozavus gali sukelti rimtų pakitimų. Jaunesniems prostatos vėžys vystosi sparčiau, kai kuriais atvejais išplisdamas į kitus organus, ypač į kaulus. Yra daug prostatos vėžio atsiradimo hipotezių, kurios apima pacientų amžių, buvusias ligas, mitybos įpročius, genetinę predispoziciją. Be to, gerėjant prostatos vežio savalaikei diagnostikai, tikimybė nustatyti prostatos karcinomą padidėja [3].

Europos Sąjungoje sergančiųjų prostatos vėžiu statistika – negailestinga Lietuvai. Kiekvienais metais prostatos vėžys nustatomas beveik 3500 Lietuvos vyrų, o tai yra daug daugiau nei vidurkis kitose Europos Sąjungos (ES) šalyse. ES 100 tūkstančių vyrų tenka 174 susirgimai, o pasaulyje – 120 ligos atvejų, tuo tarpu Lietuvoje šis skaičius siekia jau 200.

9

Laiku diagnozuotas ir pradėtas gydyti prostatos vėžys turi gerus gydymo ir išgyvenamumo rodiklius. Prostatos vėžiui gydyti yra daug metodų, kurių pasirinkimas priklauso nuo histologinės naviko sandaros, jo piktybiškumo, PSA dydžio, ligos stadijos ir kitų faktorių.

Vienas iš galimų gydymo metodų yra radiodažnuminė abliacija, kuri prostatos ligoms (GPH ar vėžiui) gydyti, taikoma daugiau nei dešimtmetį [5].

Radiodažnuminė abliacija (RDA) yra vienas iš keleto medicinoje naudojamų

abliacijos būdų (krioabliacija, abliacija mikrobangomis, lazeriu, etanoliu), kuris pagrįstas vidutinio dažnio (350–500 kHz) kintamosios srovės veikimu į norimą audinį [6]. Procedūros metu susidariusi aukšta temperatūra veikia į norimo audinio histologinę struktūrą. RDA gali būti taikoma viena arba su kitais gydymo būdais (chirurginiu, chemoterapija, spinduline terapija), siekiant pakitusių ląstelių vietą sunaikinti, sumažinti arba palengvinti ligos simptomus. RDA gali būti taikoma kepenų, plaučių, inkstų vėžio gydymui [7].

Šis darbas leistų patikslinti priešinės liaukos struktūrų morfologinius pokyčius ir įvertinti pakitusių zonų apimtį, taikant RDA procedūrą. Tai būtų naudinga žinoti tiek eksperimentiniame, tiek klinikiniame darbe. Šis darbas yra tęstinis.

8.

DARBO TIKSLAS

Įvertinti priešinės liaukos struktūrų morfologinius pakitimus po radiodažnuminės abliacijos procedūros.

9.

DARBO UŽDAVINIAI

1. Priešinės liaukos struktūrų pakenkimo pobūdžio charakteristika po RDA procedūros. 2. Aprašyti po RDA procedūros susidariusias audinių pakenkimo zonas ir išmatuoti

pakenkimo apimtį.

10.

LITERATŪROS APŽVALGA

Tai liauka, gulinti popilvaplėviniame dubens aukšte, cavum pelvis subperitoneale. Į viršų nuo jos guli šlapimo puslės dugnas, fundus vesicae, sėklinės pūslelės, vesiculae

10

remiasi į urogenitalinę diafragmą, diaphragma urogenitale, iš priekio – į gaktinę sąvaržą. Iš nugaros pusės nuo paplatėjusios tiesiosios žarnos vietos, ampulla recti, priešinę liauką skiria pilvaplėvinė tarpvietės aponeurozė, aponeurosis peritoneoperinealis. Iš šonų guli išangės keliamasis raumuo, m. levator ani. Priešinė liauka turi visceralinę kapsulę (capsula Retzii), sudarytą iš lygiųjų raumenų ir jungiamojo audinio skaidulų, kuri jungia liauką su gaktos kaulais per gaktinius priešinės liaukos raiščius, ligg. puboprostatica. Priešinę liauką išilgai perveria priešinė šlaplės dalis, pars prostatica urethrae [8, 4].

Priešinė liauka yra šiek tiek suplota strėline kryptimi. Subrendusios liaukos matmenys: aukštis – 3 cm, plotis - 4 cm, storis 2-2,5 cm. Svoris apie 20 g.

Prešinės liaukos viršutinė dalis yra platesnė, vadinama pamatu, basis prostatae, apatinė smailesnė – viršūnė, apex prostatae. Liaukoje skiriami paviršiai: plokštesnis priekinis,

facies anterior, didesnis ir labiau išgaubtas užpakalinis, facies posterior, o viršūnę apačioje ir

šonuose supa šoninis paviršius, facies inferolateralis.

Didžiąją liaukos dalį sadaro dešinioji ir kairioji skiltys, lobus prastatae dextra et lobus

prostatae sinistra, kurių kiekviena sudaryta iš kelių, dažniausiai keturių, skiltelių. Tarp

dešiniosios ir kairiosios skilčių įsiterpusi vidurinė skiltis, lobus media. Žemiau jos užpakaliniame paviršiuje abipus neryškios vagos į liauką patenka sėklos išmetamieji latakai. Jie veria priešinę liauką iš viršaus žemyn, iš išorės į vidų ir priekį ir atsiveria užpakalinėje šlaplės priešinėje dalyje, pars prostatica urethrae, sėklinio gumburėlio, colliculus seminalis, srityje.

Priešinė liauka sudaryta iš liaukinio audinio, substantia glandularis, ir raumeninio audinio, substantia muscularis. Šoninėse dalyse vyrauja liaukinis audinys, o priekinėje dalyje – raumeninis. Prešinės liaukos skilteles sudaro apie 40 vamzdinių pūslinių liaukučių, kurios jungiasi į 15-20 latakėlių, ductuli prostatici, atsiveriančių šlaplėje apie sėklinį gumburėlį,

colliculus seminalis [4, 9].

9.2. Priešinės liaukos kraujagyslės, limfagyslės ir inervacija.

Priešinę liauką maitina dešiniosios ir kairiosios vidinės klubo arterijos, a. iliaca interna

dextra et sininstra, šakos – daugiausia apatinė pūslės arterija, a. vesicalis inferior, taip pat

vidurinė tiesiosios žarnos arterija, a. rectalis media, ir vidinė gaktos arterija, a. pudenda

interna.

Priešinės liaukos venos suteka į apie liauką esantį veninį rezginį, plexus venosus

prostaticus, kuris suteka į dešiniąją ir kairiąją vidines klubo venas, v. iliaca interna dextra et v. iliaca interna sinistra.

Gausios priešinės liaukos limfagyslės suteka į vidinius klubo limfoidinius mazgus,

11

užpakalinės liaukos dalies limfa kartu su šlapimo pūslės limfagyslėmis suteka ir į išorinius klubo limfoidinius mazgus, nodi lymphoidei iliaci externi.

Priešinė liauka parasimpatinę inervaciją gauna iš nugaros smegenų kryžmeninių S2-S4 segmentų per dubens vidurių nervus, nn.spanchnici pelvici, o simpatinę – iš apatinio papilvės rezginio, plexus hypogastricus inferior. Liaukos nervinės skaidulos yra gausios ir sudaro priešinės liaukos rezginį, plexus prostaticus [4].

9.3. Priešinės liaukos histologija.

Priešinė liauka sudaryta iš 30-50 nedidelių tubuloalveolinių liaukučių, kurių ištekamieji latakai atsiveria į šlaplę. Liaukinė dalis 3 koncentriškais sluoksniais išsidėsto apie šlaplę Aplink šlaplę esančios gleivinės liaukutės (periurethralis) esti mažiausios. Jos yra šlaplės priekyje ir šonuose. Į išorę nuo jų yra pogleivinio sluoksnio liaukutės, juosiančios šlaplės gleivinės audinius. Pagrindinės (išorinės) liaukutės yra didžiausios, grupuojasi skiltimis ir sudaro pagrindinę liaukos dalį. Kiekvienoje skiltyje liaukutes gaubia stroma. Liaukų alveolių ar vamzdelių epitelis yra kubinis arba stulpinis, turi sekreto granulių ir lipidų lašelių citoplazmoje.

Iš išorės priešinę liauką apgaubia neruožuotųjų (lygiųjų) raumenų fibroelastinė kapsulė. Kapsulės raumenys jungiasi su raumenimis, kurie yra stromoje, apie liaukos skilteles [9, 10, 11, 12]. Neruožuotųjų raumenų skaidulos jungiasi tarpusavyje tarplyšelinėmis jungtimis. Ląstelės yra verpstės formos. Jos centre yra lazdelės pavidalo branduolys, kurio forma gali keistis raumeniui susitraukiant. Apie branduolį yra išsidėsčiusios organelės: sarkosomos, Goldžio kompleksas, sarkoplazminis tinklas, o išilgai įvairiomis kryptimis – miofibrilės. Jos yra sudarytos iš aktino ir miozino filamentų. Atsipalaidavusioje skaiduloje miofibrilės išsidėsčiusios išilgai, o susitraukusioje – įvairiomis kryptimis.

Tarpląsteliniai tarpai neruožuotajame raumeniniame audinyje užpildyti kolageninėmis, elastinėmis ir retikulinėmis skaidulomis, kurios apie kiekvieną ląstelę sudaro tankų tinklą. Ląstelės audinyje jungiasi grupėmis, jas atskiria purusis jungiamasis audinys, kuriuo eina kraujagyslės, limfagyslės ir nervai.

9.4. Radiodažnuminė abliacija.

Radiodažnuminė abliacija (RDA) yra minimaliai invazinė medicininė procedūra, pagrįsta termine audinių destrukcija vidutinio dažnio (350–500 kHz) kintamosios srovės veikimu į norimą audinį. Radiodažnuminė srovė perduodama įvedant elektrodą per odą arba chirurginės operacijos metu [13]. Elektromagnetinė energija yra konvertuojama į šilumą ir sukelia audinio nekrozę [14]. RDA skirtingai veikia širdies, kepenų ir kitas biologines struktūras. Galima daryti prielaidą, kad audinių laidumas skiriasi priklausomai nuo

12

histologinės sandaros. Skirtingas elektrinis laidumas lemia skirtingą pakenkimo formą RDA procedūros metu [13].

1990 metais nepriklausomi tyrėjai - McGahan ir Rossi – atliko pakeitimus ir panaudojo ankstesnius radiodažnuminius metodus, kad sukurtų koaguliacinę audinio nekrozę, kuri būtų atliekama perkutaniškai [15, 16, 17]. 1993 metais jų metodu buvo atlikta kepenų auglio radiodažnuminė abliacija žmogui [17]. Nuo tada RDA įranga buvo specialiai pritaikyta perkutaninėms, laparoskopinėms ir atviroms operacijoms atlikti.

RDA procedūra atliekama siekiant sumažinti tumoro dydį arba paliatyvios terapijos tikslais, sergant kepenų, plaučių, inkstų, kaulų vėžiu. RDA gali būti atliekama viena arba komplekse su kitais ligos gydymo būdais.

RDA metu į tumorą yra įvedamas elektrodas, radiodažnuminių bangų pagalba sukeliama temperatūra, kuri ardo tumoro ląsteles.

RDA taip pat naudojama kardiologijoje - širdies laidumo sistemos sutrikimams, dermatologijoje – odos pažeidimams, miego apnėjai, Bareto stemplei, venų varikozei gydyti.

RDA gali būti atliekama keliais būdais:

 Transkutaniniškai įvedamas kateterinis elektrodas iki naviko (dažniausiai taikomas)

 Laparoskopijos metu per pilvo sieną pasiekiama norima vieta

 Atviros operacijos metu [7].

9.5. Gerybinė prostatos hiperplazija.

Gerybinė prostatos hiperplazija (GPH) yra dažniausia vyresnių kaip 50 metų vyrų šlapinimosi sutrikimų priežastis, o 70 metų ir vyresnio amžius vyrų grupėje GPH dažnumas siekia 70%. Nustatyta, kad vidutiniai ir sunkūs šlapinimosi simptomai vargina 40% šešiasdešimtmečių ir 80% aštuoniasdešimtmečių. GPH būdingi šlapinimosi sutrikimai yra padažnėjęs šlapinimasis, nutrūkstama, silpna šlapimo srovė, šlapinimasis naktį, nevisiško šlapimo pūslės išsituštinimo pojūtis. Įdomu tai, jog prostatos dydis nesisieja su simptomais: pacientai, kurių prostata labai išvešėjusi, varginančių simptomų gali nejusti, o kitiems, atvirkščiai, – nedaug padidėjusi liauka sukelia nemažai rūpesčių. Todėl būtinas tinkamas ir saugus GPH gydymas [18]. GPH būdinga ir stromos, ir epitelio ląstelių hiperplazija. Šie procesai dažniausiai stebimi prostatos dalyje, esančioje apie šlaplę, o prostatos vėžys dažniausiai atsiranda periferinėse priešinės liaukos zonose. Hiperplazijai didėjant ir spaudžiant šlaplę, sutrinka šlapimo nutekėjimas. Tradiciškai simptomai skiriami į dvi grupes – atsirandantys dėl šlaplės suspaudimo (sunkumas šlapinantis) ir dėl šlapimo susilaikymo pūslėje. Dėl nuolatinio perpildymo ištempiama šlapimo pūslė (lygusius raumuo), vystosi jos hipertrofija. Susikaupus šlapimui šlapimo pūslėje, dažnesnės infekcijos, kurios komplikuojasi šlapimo pūslės ir inkstų uždegiminėmis ligomis [19].

13

9.6. Prostatos vėžys.

Pastarąjį dešimtmetį, aplenkęs plaučių vėžį, prostatos vėžys tapo pačia dažniausia onkologine vyrų liga daugelyje pasaulio šalių, taip pat Lietuvoje. Mirtingumo nuo prostatos vėžio rodiklis Lietuvoje išlieka vienas didžiausių Europos Sąjungoje, nepaisant 2006 metais pradėtos įgyvendinti nacionalinės prostatos vėžio ankstyvo išaiškinimo programos.

2013 m. duomenimis, Lietuvoje prostatos vėžys sudarė 15% visų onkologinių ir 29% – vyrų vėžinių ligų. Kiekvienais metais Lietuvoje užregistruojama 3,5 tūkst. naujų prostatos vėžio atvejų, nuo prostatos vėžio miršta > 600 vyrų (2012 metais – 632). Palyginimui: dažniausia moterų onkologinė liga, krūties vėžys, sudaro 17,4% visų onkologinių ligų, nuo jo 2012 metais mirė 567 moterys [20].

9.7. Paliatyvi terapija.

RDA procedūros tikslas – sukelti vietinę audinio koaguliacinę nekrozę abliuojamame audinyje. Tačiau RDA gali būti naudojama ir paliatyviai terapijai, kai negalima operuoti ar prieš tai atlikta RDA nebuvo pakankamai veiksminga, kad sunaikintų naviką. Jau nuo 1998m. paliatyvi terapija RDA atliekama metastatiniam kaulų skausmui malšinti [21, 22, 23]. Goetz ir bendraautoriai taip pat apibūdino RDA kaip būdą mažinti metastazių skausmingumą [24].

RDA procedūra gali sumažinti arba visai numalšinti išplitusio prostatos vėžio nepakeliamus skausmus. Kaip pavyzdys pateikiamas toks klinikinis atvejis, parodantis paliatyvios terapijos naudą:

72 metų vyras, sergantis prostatos vėžiu, atvyko į gydymo įstaigą visiškai susilaikius šlapimui ir esant hematurijai. Jam buvo atlikta transuretrinė prostatos rezekcija (TURP). Po 6 mėnesių jam buvo taikyta spindulinė terapija dėl skausminio sindromo. Po 4 metų jam buvo aptiktas 5.4 × 4.0 cm recidyvinis mazgas peraugęs šlapimo pūslę ir sukeliantis didelį skausmą, hematuriją (2 pav.) [25].

14

Skausmas buvo nenumalšinamas nuskausminamaisiais vaistais, o chirurgiškai pašalinti minėtų pakitimų nebuvo įmanoma. Tuomet buvo pasiūlyta RDA, kaip paliatyvios terapijos pasirinkimas. RDA procedūra atlikta stebint KT kontrolėje ir jau iškart po procedūros buvo matomas nekrotizavęs naviko audinys (3 pav.) [24]. Praėjus 24h po RDA procedūros skausmas sumažėjo iki 2 balų VAS dešimtbalėje skalėje (prieš RDA buvo 5 balai). Po savaitės išliko minimalus skausmas. Praėjus 2 metams, pacientas skausmą apibūdino, kaip minimalų. Šis atvejis parodo, kad gyvenimo kokybei pagerinti, kaip paliatyvios terapijos metodą, galima taikyti radiodažnuminę abliaciją.

3 pav. Nekrotizavęs naviko audinys (Gaurav Jindal)

11.

TYRIMO METODIKA IR METODAI

Nuo 2013 m. iki 2016 m. LSMU VA Stambiųjų gyvūnų klinikoje buvo atliktos 13 šunų priešinių liaukų radiodažnuminės abliacijos. Šunys į grupes nebuvo randomizuoti. Kiekviena priešinė liauka abliuota keturiose vietose. Po histologinių pjūvių atlikimo, gauti 676 mikroskopiniai preparatai, iš kurių 16 buvo brokuoti, todėl tolimesniame tyrime neanalizuoti.

Eksperimentinis tyrimas buvo atliekamas su negrynaveisliais šunimis (n-13). Tyrimui atlikti gautas LSMU Bioetikos centro leidimas Nr. 0027/2001. Šunų masė buvo nuo 26 iki 40±0,05 kg. Jų anestezijai taikyta midazolamas (boliusas, 25mg; infuzija 3 - 6 mg/h) ir ketaminas (boliusas, 750 mg; infuzija 100 - 200 mg/h). Eksperimentiniai gyvūnai, po operacijos, praėjus 4 – 6 val., eutanazuoti, pašalinta priešinė liauka ir paimti histologiniai mėginiai. Histologiniai preparatai, gauti po RDA procedūros, iš karto buvo fiksuoti 10% formalino tirpalu. Visiems atlikti pjūviai, kurie preparatą padalino į 12 - 15 gabalėlių.

15

Šiam tyrimui buvo panaudota įprasta standartinė eksperimentinė RDA procedūra pagal aprobuotą japonų (aut. Nakagawa H.) metodiką (pav.4) [26].

4 pav. Radiodažnuminės abliacijos įranga „Cordelectro“, kuria buvo atliekamas eksperimentas

Jai atlikti buvo naudojamas standartinis 4 mm skersmens kateterinis elektrodas „Biosense Webster“ (Johnson&Johnson, USA). Abliacijos kateteris buvo įtrauktas į ploną vamzdelį, kuriuo leidžiamas skystis aušinimui. Kad pamatuotume temperatūrą abliacijos vietoje, prie abliacijos elektrodo buvo prijungtas ir kartu įvestas elektrodas su termoelementu.

Aušinimo tirpalas buvo leidžiamas abliacijos vietoje 16ml/min. greičiu visos procedūros metu. Natrio chlorido (NaCl) tirpalas (aušinimo tirpalas) buvo pradėtas leisti tuo pačiu metu, kai pradedama RDA procedūra, ir leidžiamas iki jos pabaigos. Natrio chlorido tirpalo koncentracija pasirinkta 0.9%, nes tokia koncentracija yra dažniausiai naudojama klinikinėje praktikoje. Aušinimo skysčio temperatūra buvo 20 °C, o RDA procedūros trukmė 30s. Abliacija atlikta 40 W galia ir 500 kHz dažniu. Varža svyravo nuo 110 iki 210 Ω. RDA procedūros metu buvo stebimi varžos ir temperatūros kitimai audinių paviršiuje.

LSMU MA Histologijos ir embriologijos katedroje buvo atlikti histologiniai tyrimai. Histologinių preparatų paruošimo būdas (1 lentelė priede [27]): mikrotomu (2 - 3 µm pjūviai, žingsnių dydis 100 µm) parafine atlikti pjūviai, kurie dedami ant stikliukų ir dažomi hematoksilinu ir eozinu (Weiss 2004). Nustačius ir išmatavus nekrozės plotą, buvo įvertintas audinio pažeidimo dydis ir tipas. Histologinių preparatų mikrovaizdai buvo suformuoti

16

kompiuterizuotu mikroskopu OLYMPUS BX 40, kurio skiriamoji geba 2080 x 1544 pikselų. Atsižvelgiant į mikroskopinį vaizdo padidinimą, pikselio dydis buvo 3,45 x 3,45 μm. Histologinių preparatų mikrovaizdai yra skaitmeniniai, todėl juos galima analizuoti su kompiuterinėmis programomis, skirtomis apdoroti vaizdus. Mikrovaizdų apdorojimas buvo atliktas šiomis programinėmis įrangomis: ImageJ, Microvision 1.1, Cell Sens Dimensions 2010. Duomenys suvesti į Microsoft Exel 2010 programą ir joje atlikti apimties (ploto) vidurkių apskaičiavimai.

12.

REZULTATAI

Atlikus RDA procedūrą, buvo stebimas poveikis priešinės liaukos audiniui. Mikroskopiškai centre matoma elektrodo įvedimo vieta ir poveikio sritys (5 pav.):

5 pav. Bendras priešinės liaukos pakenkimo vaizdas: a-1 zona, b-2 zona, c-3 zona, d-4 zona

1. Zona – liaukų epitelis aukštas, branduoliai chromatingi, smulkūs, apvalūs ar pailgi. Citoplazma ryškiai eozinofiliška. (Artefaktiniai pakitimai – epitelis ištemptas, užpildo liaukų spindį). Zonos krašte epitelis žemesnis. Liaukų epitelis fragmentuotas bei deskvamuotas (6, 7 pav.). Pirmosios zonos ploto vidurkis 9.090±0,41 mm2.

17

6 pav. 1 zona. H+E. 4x15.

7 pav. 1 zona – aukštas liaukų epitelis, chromatingi branduoliai. H+E. 10x10.

2. Zona - liaukų ribos išlikusios, tačiau epitelis deskvamuotas. Vyrauja bebranduolės, nekrotizavusios epitelinės ląstelės. Stromoje edema, smulkūs eritrocitų ekstravazatai (epitelis jautresnis poveikiui nei stroma) (8, 9, 10 pav.). Antrosios zonos ploto vidurkis 7.523±0,39 mm2.

18

8 pav. Dešinėje 1 zona, o kairiau – 2 zona su deskvamacijomis. H+E. 4x10.

9 pav. Preparato viduryje matoma skiltelės pertvara su išplėstomis kraujagyslėmis H+E. 4x10.

19

10 pav. Priešinės liaukos pakenkimo 2 zona. Matomi smulkūs eritrocitų ekstravazatai (geltona sp.). H+E. 10x10.

3. Zona – pereinamoji (5c pav.) Krašte siauras gyvybingo epitelio deskvamacijos ruoželis, pereinantis į sveiką audinį. Trečiosios zonos ploto vidurkis 3.125±0,20 mm2

.

4. Zona – intaktinė. Panašus į sveiką audinys - liaukų sekrecinio epitelio vientisumas išlaikytas, ląstelių branduoliai stambūs, šviesūs (11 pav.).

10 pav. Priešinės liaukos 4 intaktinė zona. Nepakitę audiniai. H+E. 4x10.

20

Išmatavus pažeidimo zonų plotus, išvestas jų vidurkis lygus 26.87±0.67 mm2

. Atvejų

skaičius n=660. Mažiausias pakenkimo plotas 9,71±0,45 mm2

; maksimalus dydis 33,40± 0,77mm2. Detalesnius zonų plotų duomenis galima rasti pateiktame priede (2 lentelė).

13.

REZULTATŲ APTARIMAS

Mūsų eksperimento rezultatai parodė, kad abliacija audinius veikia skirtingai tolstant nuo abliacinio kateterio centro. Didžiausią plotą nuo abliacinio kateterio užima pirmoji pakenkimo zona, kuri yra veikiama aušinimo skysčio, ir jos elektrinis ir šiluminis poveikiai yra silpnesni, nei kitose zonose. Taigi, histologiniuose preparatuose ir stebime išlikusį aukštą liaukinį epitelį, kurio citoplazma yra ryškiai eozinofiliška, ir išryškėjusį branduolio chromatiną. Tolstant nuo abliacinio kateterio, ypač šios zonos pakraščiuose, liaukų epitelis tampa žemesnis, kai kuriose vietose stebima jų fragmentacija bei deskvamacija.

Antrojoje zonoje, kurią sąlyginai galima vadinti nekrozės zona, tačiau mūsų atveju ji dar pilnai neišsivysčiusi, nes liaukų ribos išlikusios, nors dauguma epitelio yra deskvamuotas, vyrauja bebranduolės, nekrotizavusios epitelinės ląstelės. Stromoje stebima edema bei smulkūs eritrocitų ekstravazatai. Tai tikriausiai lemia tai, kad liaukų epitelis jautresnis poveikiui nei stroma, kurią sudaro raumeninės ląstelės.

Labai nedidelį plotą sudaro trečioji, pereinamoji zona, kurios krašte stebimas siauras gyvybingo epitelio deskvamacijos ruoželis, pereinantis į sveiką audinį.

Ketvirtąją zoną galima įvardinti kaip intaktinę zoną, t.y. sveikas priešinės liaukos audinys, ir jos abliacijos poveikis nestebimas.

Atkreipėme dėmesį į tai, kad antrojoje zonoje, stebint net mažuoju mikroskopo padidinimu (4x10), matomas uždaras „žiedas“, kuris nėra aprašytas kitų tyrinėtojų. Tai rodo, kad apie abliacijos kateterį šios zonos dydį galime reguliuoti priklausomai nuo abliacijos laiko, temperatūros bei aušinimo skysčio koncentracijos.

14.

IŠVADOS

1. Priešinės liaukos audinių pokyčiai po radiodažnuminės abliacijos procedūros formuoja atskiras zonas.

2. Ištyrę histologinius preparatus nustatėme, kad audiniuose, pažeistuose radiodažnuminės abliacijos metodu, matyti uždaras „žiedinės“ formos pažeidimas.

21

15.

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

Šis darbas leidžia patikslinti priešinės liaukos morfologinius struktūrų pokyčius, jų pakitusių zonų apimtį, taikant RDA procedūrą. Žinant, kaip formuojasi audinių pakenkimas po RDA procedūrų, būtų galima numatyti onkologinių audinių gijimo eigą, recidyvų tikimybę, tinkamai parinkti RDA procedūrų parametrus, tokius kaip procedūros laiką, galingumą bei aušinimo tirpalo koncentraciją. Tai būtų naudinga žinoti atliekant tolimesnius eksperimentinius tyrimus ir juos taikant klinikiniame darbe.

16.

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Vaitiekaitis G. ir bendraautoriai. Radiodažnuminės abliacijos įtaka šuns šlaunies raumens audinių pažeidimo pobūdžiui ir mastui, kai aušinimui taikomi du skirtingos koncentracijos natrio chlorido tirpalai, Veterinarija ir zootechnika (vet med zoot). t. 60 (82), 2012.

2. Skaudickas D. ir bendraautoriai. Evaluation of complexity of induced necrosis zone shape by means of principal component analysis, Journal of Vibroengineering, 2014, December, 4115-4125.

3. Kirby S. R.and the Authors. Gerybinė prostatos hiperplazija. Nacionalinis medicinos mokymo centras, 2009

(http://vddb.library.lt/fedora/get/LT-eLABa-0001:E.02~2010~D_20110418_082630-05535/DS.005.0.01.ETD).

4. Stropus R. ir bendraautoriai. Žmogaus anatomija, Kaunas: Vitae litera, 2005, 209-210. 5. Prostate Cancer Treatment Guid, Concidering prostate cancer treatment options, 2012

(http://www.cancer.org/cancer/prostatecancer/detailedguide/prostate-cancer-treating-considering-options)

6. Boston Scientific: RF 3000 Radiofrequency Ablation System. Boston: Boston

Scientific, 2001 (http://www.bostonscientific.com/en-US/products/capital-equipment--therapy/RF3000-Radiofrequency-Generator.html).

7. Macmillan Cancer Support, registered charity in England and Wales (261017) , Scotland (SC039907) and the Isle of Man (604)

(http://www.macmillan.org.uk/information-and-support/treating/supportive-and-other-treatments/other-treatments/radiofrequency-ablation.html).

8. Brėdikis J. Topografinė anaromija ir chirurgija, 1995, 287-288.

9. McNeal J. In: Mills S Prostate, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott. Williams & Wilkins, 2006, 997–1097.

22

10. Bostwick D. Normal anatomy and histology. In: Bostwick D, Dundore P (eds) Biopsy pathology of the prostate. London: Chapman & Hall, 1997, 1–26.

11. Vitkus A. ir bendraautoriai. Žmogaus histologija, Kaunas, 2003, 417 – 419. 12. Junqueira L. C. Junqueira‘s Basic Histology text & atlas, 2010, 383-385.

13. Barauskas R., ir bendraautoriai. Investigation of radiofrequency ablation process in liver tissue by finite element modeling and experiment., Medicina (Kaunas) 43, 2007, 310-325.

14. Haemmerich D., and the Authors. RF ablation at audio frequencies preferentially targets tumor - a finite element study. Proceedings of the Second Joint EMBS/BMES Conference Houston, TX, USA,Vol. 23-26, 2002 October, 1797-1798.

15. McGahan JP and the Authors. Hepatic ablation using radiofrequency electrocautery. Invest Radio! 1990, 267-270.

16. Rossi S and the Authors. Thermal lesions induced by 480KHz localized current field in guinea pig and pig liver. Thmori, 1990, 54-57.

17. McGahan JP and the Authors. Treatment of liver tumors by percutaneous radiofrequency electrocautery. Semin Intervent Radiol 10(2):143-149, 1993.

18. Gerybinė prostatos hiperplazija - naujas požiūris į gydymą, Lietuvos gydytojo žurnalas, 2015, Nr. 7

(http://www.emedicina.lt/lt/zurnalai/lietuvos_gydytojo_zurnalas/lietuvos_gydytojo_zurn alas_2015/7/gerybine_prostatos_hiperplazija_-_naujas_poziuris_i_gydyma.html). 19. Farmacija ir laikas. 2012, Nr. 7.

20. Prostatos vėžys: iššūkių nemažėja, Lietuvos gydytojo žurnalas, 2016, Nr. 4

(http://www.emedicina.lt/lt/gydytojui/lietuvos_naujienos/prostatos_vezys_issukiu_nema zeja.html).

21. Wood BJ and the Authors. Radiofrequency ablation of painful neoplasms as a

palliative therapy: Early experience. Scientific Paper at the Society for Cardiovascular and Interventional Radiology annual meeting; J Vasc Interv Radiol, 207, 2000.

22. Locklin JK and the Authors. Palliation of soft tissue cancer pain with radiofrequency ablation. J Support Oncol, 2:439–445, 2004.

23. Patti JW and the Authors. Radiofrequency ablation for cancer-associated pain. J Pain, 3:471–473, 2002.

24. Gaurav J. and the Authors. Palliative Radiofrequency Ablation for Recurrent Prostate Cancer, 2006 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2386884/).

23

25. Goetz MP and the Authors. Percutaneous image-guided radiofrequency ablation of painful metastases involving bone: A multicenter study. J Clin Oncol, 22:300–306, 2004.

26. Nakagawa H, and the Authors. Comparison of in vivo tissue temperature profile and lesion geometry for radiofrequency ablation with a saline – irrigated electrode versus temperature control in a canine thigh muscle praparation. Circulation, 91:2264-2273, 1995.

27. Valančiūtė A. ir bendraautoriai. Citologijos, embriologijos ir bendrosios histologijos darbai, Kaunas: KMU leidykla, 2006, 12–13.