LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA
Veterinarijos fakultetas
Simonas Lukoševičius
Kačių hipertrofinė kardiomiopatija: retrospektyvi klinikinių atvejų analizė
2013 – 2017 m. „X“ veterinarijos klinikoje ir ankstyvos sindromo diagnostikos bei
profilaktikos galimybės
Feline hypertrophic cardiomyopathy: a retrospective analysis of clinical
cases for 2013 - 2017 year in the „X“ veterinary clinic and early diagnostics and
prophylactic options of this syndrome
Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS
Darbo vadovas: doc., dr. Aidas Grigonis
2 DARBAS ATLIKTAS DR. L. KRIAUČIALIŪNO SMULKIŪJŲ GYVŪNŲ KLINIKOJE
PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ
Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Kačių hipertrofinė kardiomiopatija: retrospektyvi klinikinių atvejų analizė 2013 – 2017 m. „X“ veterinarijos klinikoje ir ankstyvos sindromo diagnostikos bei profilaktikos galimybės“.
1. Yra atliktas mano paties.
2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.
3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE
Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO
(data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE)
(aprobacijos data)
(katedros (klinikos) vedėjo (-os)
vardas, pavardė) (parašas)
Magistro baigiamojo darbo recenzentai 1)
2)
(vardas, pavardė) (parašai)
Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
3
TURINYS
SANTRAUKA ... 5 SUMMARY ... 6 SANTRUMPOS ... 7 ĮVADAS ... 8 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 91.1. Kačių hipertrofinė kardiomiopatija ... 9
1.2. Anamnezė ... 9
1.2.1. Predisponuojančios veislės ... 10
1.2.2. HKM simptomų atsiradimo laikas ... 10
1.3. Genetinis testas ... 11
1.3.1. Mutuoto geno aptikimas ... 11
1.4. BNP testas ... 12
1.5. Echokardiograma ... 12
1.5.1. Kairiojo skilvelio hipertrofija ... 13
1.5.2. Kairiojo prieširdžio diliatacija ... 15
1.6. Rentgeninis tyrimas ... 16
1.7. Elektrokardiografija ... 17
1.8. Magnetinio rezonanso tyrimas... 17
1.9. Klinikinių požymių neturinčių kačių gydymas ... 17
1.9.1. Gydymas beta – adrenoblokatoriais ... 18
1.10.2. Gydymas kalcio kanalų blokatoriais ... 18
1.10.3. Gydymas AKF slopikliais ... 18
1.10.4. Gydymas antikoaguliantais ... 19
1.11. Tolimesnis stebėjimas ... 19
4 3. REZULTATAI ... 22 4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 34 IŠVADOS ... 37 REKOMENDACIJOS ... 38 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 39
5
SANTRAUKA
„Kačių hipertrofinė kardiomiopatija: retrospektyvi klinikinių atvejų analizė 2013–2017 m. „X“ veterinarijos klinikoje ir ankstyvos sindromo diagnostikos bei profilaktikos galimybės“
Simonas Lukoševičius Magistro baigiamasis darbas
Šiame magistro baigiamąjame darbe pateikiama informacija apie kačių hipertrofinę kardiomiopatiją, šios ligos ankstyvą diagnostiką bei profilaktikos galimybes. Pateikiami naudojami diagnostikos metodai ankstyvai ligos stadijai nustatyti. Taip pat aptariami vaistiniai preparatai, kurie padeda pristabdyti ligos plėtojimąsį.
Atliktas tyrimas, kuriuo buvo siekiama išsiaiškinti, kaip hipertrofine kardiomiopatija serga tam tikrų veislių, tam tikro amžiaus ir lyties katės. Taip pat analizuojamas vaistinių preparatų paskyrimas gydant nuo hipertrofinės kardiomiopatijos. Klinikiniai atvejai buvo tirti „X“ smulkiųjų gyvūnų veterinarijos klinikoje nuo 2013 m. sausio iki 2017 m. liepos mėnesio, atlikta šių atvejų retrospektyvi analizė.
6
SUMMARY
„Feline hypertrophic cardiomyopathy: a retrospective analysis of clinical cases for 2013-2017 year in the „X“ veterinary clinic and early diagnostics and prophylactic options of this
syndrome“
Simonas Lukoševičius Master‘s Thesis
This Master‘s Thesis provides information about feline hypertrophic cardiomyopathy, early diagnostics and preventive options of this syndrome. The diagnostic methods which used to determine the stage of the disease are presented. Also discussed about medicines that helps to slow down the development of the disease.
A study was conducted to find out how hypertrophic cardiomyopathy occurs in certain breeds, cats of certain age and sex. It also analyzes the administration of medicinal products to treat hypertrophic cardiomyopathy. Clinical cases were investigated in the "X" Veterinary Clinic of Small Animals from 2013 January to 2017 July. A retrospective analysis of these cases was performed.
7
SANTRUMPOS
Ao – Aorta
BNP – Brain natriuretic peptide
DKSITO – Dinaminė kairio skilvelio išvarymo trakto obstrukcija HKM – Hipertrofinė kardiomiopatija
HP – Hidroperikardas
IVSd – Tarpskilvelinės pertvaros miokardo storis diastolės pabaigoje KP – Kairysis prieširdis
KPD – Kairiojo prieširdžio diliatacija KS – Kairysis skilvelis
KSH – Kairiojo skilvelio hipertrofija LA – Left atrium (kairysis prieširdis) LL – lateralinė
LV – Left ventricle (kairysis skilvelis)
LVWd – Kairio skilvelio laisvosios sienelės miokardo storis diastolės pabaigoje PE – Plaučių edema
SP – Skystis pleuros ertmėje
8
ĮVADAS
Hipertrofinė kardiomiopatija yra dažniausiai diagnozuojama ir labiausiai paplitusi kačių širdies liga. Taip pat ši liga yra dažniausiai pasitaikanti tarp kačių kardiomiopatijų ir priklauso nuo veislės, amžiaus ir lyties. Nors ši liga yra paveldima iš kartos į kartą, ji nėra įgimta liga. Kačių hipertrofinė kardiomiopatija yra linkusi išsivystyti bėgant laikui, tačiau simptomai gali atsirasti bet kuriame katės gyvenimo periode. Hipertrofinė kardiomiopatija predisponuoja miokardo storėjimą, kuris lemia kairiojo skilvelio tūrio sumažėjimą. Dėl sumažėjusio skilvelio tūrio, mažiau kraujo diastolės metu patenka į skilvelį, todėl išsivysto diastolinė disfunkcija ir širdies funkcijos nepakankamumas. Dėl šių priežasčių pasireiškia kairiojo prieširdžio diliatacija, kraujo stazė kairiąjame prieširdyje, todėl susidaro palankios sąlygos formuotis trombams. Taip pat padidėja kraujo spaudimas mažąjame kraujo apytakos rate ( > 25 mmHg), dėl to pradeda kauptis skysčiai krūtinės ląstoje bei gali išsivystyti kardiogeninė plaučių edema, nors ši plaučių patologija katėms aptinkama retai. Dėl tokių patologijų kačių išgyvenimo trukmė smarkiai sutrumpėja. Vienų veislių katėms liga labai greitai progresuoja, kitoms lėčiau. Klinikinų simptomų neturinčios katės vidutiniškai gali išgyventi 38 mėnesius, katės kurioms liga jau pažengusi ir yra išsivystęs širdies funkcijos nepakankamumas - 21 mėn, o katės su tromboembolijos simptomais išgyventi gali tik iki 3 mėn. Norint išvengti ligos progresavimo bei letalių baigčių, dar kol nėra atsiradę klinikiniai požymiai, būtina stengtis kaip galima anksčiau diagnozuoti patologiją ir sudaryti gydymo schemas, kurios pristabdytų tolimesnę ligos raidą, tuo pačiu prailginant kačių, sergančių hipertrofine kardiomiopatija, gyvenimo trukmę, leistų gyvūnui gyventi pilnavertį gyvenimą, o savininkui džiaugtis gyvūno draugija.
Darbo tikslas: išanalizuoti kačių hipertrofinės kardiomiopatijos ankstyvos diagnostikos būdus bei įvertinti šio sindromo profilaktikos galimybes.
Darbo uždaviniai:
1. Išanalizuoti, kokios veislės, amžiaus ir lyties katės dažniausiai serga hipertrofine kardiomiopatija, ir kaip racionaliai būtų galima šiuos veiksnius panaudoti ankstyvai sindromo diagnostikai.
2. Apžvelgti ir apibendrinti kačių hipertrofinės kardiomiopatijos ankstyvos diagnostikos metodus. 3. Pateikti profilaktinio gydymo schemų sudarymo principus kliniškai sveikoms katėms, kurioms
9
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Kačių hipertrofinė kardiomiopatija
Hipertrofinė kardiomiopatija yra kačių širdies liga. Ši liga pasireiškia kairiojo skilvelio koncentrine hipertrofija be diliatacijos. Genų mutacija yra viena iš pagrindinių hipertrofinės kardiomiopatijos vystimosi priežasčių. Be mutacijų šio sindromo atsiradimą taip pat gali lemti padidėjęs miokardo jautrumas katecholaminams bei padidėjusi jų produkcija. Miokardo hipertrofijos vystymąsį taip pat gali inicijuoti miokardo išemija, fibrozė arba sutrikę kalcio kanalų reguliacijos procesai. Antrinės kilmės hipertrofinė kardiomiopatija gali išsivysti dėl sisteminės hipertenzijos, aortos stenozės, hipertiroidizmo arba akromegalijos (1).
Nuo 15 iki 34 proc. kačių, kurios atrodo kliniškai sveikos, gali tūrėti hipertrofinei kardiomiopatijai priskiriamų požymių. Pagrindinis šio sindromo patologinis požymis yra kairiojo skilvelio hipertrofija. Kairiojo skilvelio miokardas didėja į skilvelio kameros vidų, todėl kameros skersmuo ir tūris mažėja. Dažnai miokardo hipertrofija būna nesimetriška, todėl hipertrofinė kardiomiopatija yra skirstoma į 5 tipus: A – hipertrofuoti speneliniai raumenys, B – tarpskilvelinės pertvaros bazinės dalies hipertrofija, C – visos tarpskilvelinės pertvaros hipertrofija, D – viso kairiojo skilvelio miokardo hipertrofija ir E – kairiojo skilvelio laisvosios sienelės hipertrofija. Esant kairiojo skilvelio miokardo sustorėjimui ir sumažėjus kameros tūriui, sutrinka širdies diastolinė funkcija (išsivysto diastolinė disfunkcija). Dėl to ima trikti kraujotaka kairiajame prieširdyje. Jame didėja kraujo spaudimas, atsiranda kraujo stazė ir išsivysto kairiojo prieširdžio diliatacija. Dėl kraujo stazės kairiajame prieširdyje, gali pradėti tarpusavyje agliutinuoti eritrocitai ir formuoti trombą (2).
Esant hipertrofinei kardiomiopatijai pasireiškia širdies nepakankamumas, dėl kurio išryškėja klinikiniai požymiai. Atsiranda širdies ritmo sutrikimai, tachikardija. Femoralinis pulsas jaučiamas kietas ir stiprus. Tačiau pasireiškus tromboembolijai, femoralinės arterijos gali būti užkimštos ir ten pulso gali iš viso nebūti. Kojos būna šaltos, katė jų nevaldo, o įkirpus į nagą, kraujas nepasirodo. Dėl širdies nepakankamumo, padidėja kraujo spaudimas mažajame kraujo apytakos rate, todėl gali išsivystiti kardiogeninė plaučių edema arba kauptis skyčiai pleuros ertmėje. Išsivysto kvėpavimo nepakankamumas (tachipnėja, dispnėja), kurio dažnas klinikinis požymis – pilvinis (abdominalinis) kvėpavimas („mušimas pilvu“) (2).
1.2. Anamnezė
Daugiau nei pusei kačių hipertrofinė kardiomiopatija būna diagnozuojama atsitiktinai. Dažniausiai tai nutinka atėjus profilaktiškai pasitikrinti gyvūno sveikatą arba atliekant tyrimus dėl kitų
10 nusiskundimų, nesusijusių su širdies veikla. Pavyzdžiui, atliekant klinikinį tyrimą, auskultacijos metu, išgirstami širdies užesiai arba darant rentgeno nuotrauką krūtinės srityje pastebimi širdies kontūrų pakitimai – „Valentino širdis“. Atsitiktinai diagnozavus hipertrofinę kardiomiopatiją, dažniausiai širdies patologijos ir klinikiniai požymiai jau būna paūmėję. Tokioms katėms jau mažai ką galima padėti. Todėl norint išvengti netikėtumo faktoriaus šios ligos atžvilgiu, būtina taikyti ankstyvos diagnostikos, profilaktikos metodus (1). Todėl vienas iš svarbiausių klinikinio tyrimo etapų yra anamnezės surinkimas. Anamnezės rinkimo metu galima sužinoti iš gyvūno savininko daug naudingos informacijos susijusios su gyvūno sveikata. Reikia išsiklausinėti apie gyvūno laikymo sąlygas, fiziologinę būklę, ar yra atliekamos profilaktinės procedūros, ar gyvūnas nuosekliai vakcinuojamas, ar nėra atsiradęs neįprastas elgesys, ligų požymiai ir t.t. Taipogi reikia nepamiršti atkreipti dėmesį į gyvūno veislę, amžių ir lytį. Šie trys aspektai yra ne tik svarbūs anamnezėje, bet padeda diagnozuojant kačių hipertrofinę kardiomiopatiją (2) (3).
1.2.1. Predisponuojančios veislės
Kačių hipertrofinė kardiomiopatija yra labai siejama su kai kuriomis kačių veislėmis. Labiausiai predisponuojančios veislės yra: Meino meškėnas, „Ragdoll‘ai“ (skudurinukės), Amerikos trumpaplaukės, Britų trumpaplaukės, Sibiro, Škotų nulėpausės, Sfinksas, Persų katės, Himalajų katės ir Birmos katės. Šis sindromas yra dažniausiai diagnozuojamas Meino meškėnams ir skudurinukėms. Nepaisant to, hipertrofine kardiomiopatija gali susirgti ir negrynaveislės katės, todėl diagnostikoje negalima teikti dėmesį tik grynaveislėms katėms. Veterinarijos gydytojas rinkdamas anamnezę iš katės savininkų, turi būtinai atsižvelgti į katės veislę ir savininkų išsiklausinėti ar katės vadoje ar kitose kartose nebuvo pasireiškusių kokių sveikatos sutrikimų, kadangi ši liga gali būti paveldima iš kartos į kartą (4).
1.2.2. HKM simptomų atsiradimo laikas
Kačių hipertrofinė kardiomiopatija gali išsivystyti bet kuriame jų amžiuje. Dažniausiai ši liga diagnozuojama kelių mėnesių ar net kelių metų. Grynaveislėms katėms hipertrofinė kardiomiopatija gali būti nustatoma sulaukus 3 mėnesių amžiaus. 4–6 mėnesių gyvūnui jau gali būti išsivysčiusi kairiojo skilvelio hipertrofija, o širdies nepakankamumas randamas sulaukus 20 mėnesių. Jei gyvūnas pagal mioziną rišančio baltymo C geno mutaciją yra homozigotinis, jam išsivysto sunkesnė ligos forma. O heterozigotiniams, ligos simptomai pasireiškia silpnai ir tokie gyvūnai gali gyventi daug metų, turint silpnai hipertrofuotą kairiąjį skilvelį, ar išsiplėtusį kairiąjį prieširdį. Jiems nepasireiškia širdies funkcijos nepakankamumas bei neištinka staigi mirtis. Norint išvengti šio sindromo, reikia
11 atkreipti dėmesį, kad hipertrofinė kardiomiopatija turi labai platų pasireiškimo laiko tarpą. Todėl kates reiktų tirti ankstyvame, kelių mėnesių amžiuje. O įtarus ligą skirti profilaktinį gydymą, kad liga neprogresuotų (1) (3) (5).
1.3. Genetinis testas
Kačių hipertrofinę kardiomiopatiją sukelia DNR grandinės mutacija. Ši mutacija yra susijusi su baltymu, kuris sarkomeroje suriša mioziną. Pasikeitus genetinam kodui taip pat pasikeičia baltymo struktūra. Sarkomera yra mažiausias raumeninės skaidulos struktūrinis vienetas, kuriame pasikeitus baltymo struktūrai, pasireiškia sarkomeros disfunkcija. Dėl to inicijuojamas raumeninių ląstelių stresas ir prasideda kompensuojamieji procesai. Šie procesai priveda prie koncentrinės hipertrofijos, miofibrilių disfunkcijos bei miokardo fibrozės susidarymo (1) (2) (6).
Hipertrofinę kardiomiopatiją lemianti DNR mutacija yra identifikuota dviejų veislių katėse: Meino meškėnų ir skudurinukėms. Ištyrus Meino meškėnus, mutacija buvo aptikta mioziną rišančio baltymo C gene. Šio geno trisdešimt pirmame kodone guaniną pakeičia citozinas. Tai lemia baltymo amino rūgšties pasikeitimą iš alanino į proliną. Mutacija skudurinukėms taip pat yra susijusi su mioziną rišančiu baltymu C, tačiau tai skiriasi nuo mutacijos ištirtos Meino meškėnų veislės katėse. Čia pakinta aštuoni šimtai pirmas kodonas, citozinas keičiasi į timiną, todėl baltyme amino rūgštis argininas yra keičiamas į triptofaną. Abiem šiais atvejais, šios mutacijos yra specifinės būtent šių veislių katėms. Abi šios mutacijos yra tarpusavyje nesusijusios ir pas kitų veislių kates neaptinkamos. Kitos veislės kaip Sfinksai, Britų trumpaplaukės, Sibiro ir Bengalų katės taip pat buvo tiriamos dėl hipertrofinę kardiomiopatiją lemiančio geno buvimo, tačiau nebuvo aptiktos jokios mutacijos (7).
1.3.1. Mutuoto geno aptikimas
Norint išsiaiškinti ar katė turi mutuotą geną, kuris lemia mioziną rišančio baltymo C pokyčius, reikia iš katės paimti mėginį ir siūsti į genetinių tyrimų laboratoriją. Geros kokybės DNR mėginys gali būti gautas tiek iš kraujo tiek iš burnos gleivinės tepinėlio. Kraujas konservuojamas EDTA. Seilės savo ruožtu gali būti surinktos tamponėliu. Tyrimas iš seilių praverčia tiriant jaunus kačiukus, nes paimti kraują jiems gali būti sudėtinga (1) (7).
Pagal tirtą mutaciją tyrimo rezultatuose galimi šie atsakymai: heterozigotinė, homozigotinė arba neigiamas atsakymas (tai kai neturi mutuoto geno). Jei katės genetinis tyrimas yra neigimas, tai dar nereiškia, kad katei neišsivystis hipertrofinė kardiomiopatija. Susirgus tokiai katei, tai reikštų, kad šis sindromas išsivystė dėl kitų priežasčių. Heterozigotinėms ir homozigotinėms katėms yra didesnė tikimybė jog išsivystys hipertrofinė kardiomiopatija. Išanalizavus gautus teigiamus tyrimo rezultatus,
12 šioms katėms tūrėtų būti atliekami specialūs tyrimai. Tyrimai kartojami periodiškai. Tokių kačių rekomenduojama nebenaudoti veisimui (ypač homozigotines), nes pakitusią genetinę informaciją jos gali perduoti savo palikuonims (1) (4) (7).
1.4. BNP testas
BNP – smegenų natriuretinis peptidas (angl. Brain natriuretic peptide) yra neuroendokrininis hormonas, kuris yra gaminamas miocituose kaip prohormonas. Šis hormonas apsaugo širdį nuo padidėjusio mechaninio krūvio ar elektrolitų disbalanso. Smegenų natriuretinis peptidas yra renino, angiotenzino ir aldosterono sistemos antagonistas. Sutrikus širdies veiklai šis hormonas išsiskiria iš miokardo ir veikia receptorius esančius kraujagyslėse ir inkstuose. Taip yra inicijuojamos vazodiliatacija ir diurezė kaip konpensaciniai procesai. Pagal šio hormono kiekį kraujyje, veterinarijos gydytojams galima greitai prognozuoti ar gyvūnas turi širdies sutrikimų, ar neturi. Normali BNP koncentracija kraujyje yra iki 100 pmol/l. Esant širdies sutrikimams, smegenų natriuretinio peptido gali būti nuo 100 pmol/l iki 270 pmol/l ir daugiau. Šio hormono padaugėja sergant dauguma širdies ligų, tarp jų ir hipertrofine kardiomiopatija (2) (8) (9).
Yra sukurta veterinarinių greitųjų testų, kurių pagalba galima išmatuoti šio hormono kiekį kraujyje. Šie testai veikia tokiu principu: specifiški antikūnai reaguodami su hormono antigenais, sudaro antikūno-antigeno kompleksą, kurį parodo spalvinė reakcija. Teste pasirodo du apskritimai. Jei kontrolinis apskritimas yra ryškesnis už tiriamąjį apskritimą – testas neigiamas (<100 pmol/l). Jei abiejų apskritimų spalvos vienodai intensyvios arba tiriamojo spalva intensyvesnė už kontrolionio spalvą – testas teigiamas (BNP tarp 100 pmol/l ir 270 pmol/l arba daugiau) (1) (8) (10) (11).
Feline proBNP testo pagalba galima greitai atmesti arba patvirtinti su širdies problemomis esančius simptomus. Pasitaikius teigiamam testui reiktų nedelsti ir greitai atlikti širdies specialiuosius tyrimus: elektrokardiogramą, rentgenogramą, echokardiogramą (10) (11).
1.5. Echokardiograma
Kačių hipertrofinės kardiomiopatijos pats svarbiausias diagnostikos metodas yra echokardiograma. Šis metodas leidžia tiksliai rasti širdies prieširdžio padidėjimą, kamerose esančius trombus, miokardo hipertrofiją, širdies užesių priežastis, įvertinti širdies sistolinę ir diastolinę funkcijas. Atliekant echokardiogramą, katė yra guldoma ir fiksuojama ant dešinio šono nesukeliant jai streso. Ultragarsinio prietaiso daviklis, kuris skleidžia ultragarso bangas, yra glaudžiamas prie trijų akustinių langų: vienas dešinėje krūtinės pusėje (dešinioji parasternalinė padėtis) ir du kairėje krūtinės pusėje (kaudalinė apikalinė ir kranialinė parasternalinė padėtys). Atliekami ilgosios ir trumposios ašių
13 pjūviai. Daviklį nukreipiant link alkūnės išgaunama širdies trumpoji ašis, o nukreipiant į peties pusę išgaunama širdies išilginė ašis. Įvertinamos vidinių širdies struktūrų dimensijos, išmatuojami skilvelių sienelių ir skilvelių pertvaros storiai, vertinamos kairiojo skilvelio laisvosios sienelės ir skilvelių pertvaros ekskursijos (1) (2) (12).
1.5.1. Kairiojo skilvelio hipertrofija
Hipertrofinei kardiomiopatijai būdinga kairiojo skilvelio hipertrofija. Ši patologija tiksliai diagnozuojama atliekant širdies ultragarsinį tyrimą. Diagnostikos metu taikant dviejų dimensijų (2D) ir M – režimo metodus, galima nustatyti kairiojo skilvelio laisvosios sienelės, tarpskilvelinės pertvaros ir spenelinių raumenų pakitimus (13).
Norint išmatuoti kairiojo skilvelio laisvosios sienelės ir tarpskilvelinės pertvaros storius, naudojamas dviejų dimensijų režimas. Kad išgauti trumposios ašies pjūvio vaizdą echoskopo daviklis turi būti glaudžiamas dešinėje parasternalinėje padėtyje. Vaizdas nukreipiamas taip, kad ultragarsinių bangų pjūvis eitų virš spenelinių raumenų, po mitraliniu vožtuvu, šiek tiek išlendant vožtuvo burių galams (1) (13). Pagal kairiojo skilvelio laisvosios sienelės arba tarpskilvelinės pertvaros miokardo storį diastolės pabaigoje, hipertrofinę kardiomiopatiją galima rūšiuoti į 3 laipsnius: silpną, vidutinę ir sunkią (1 lent.) (1).
1 lent. Echokardiografinis kairiojo skilvelio miokardo storio įvertinimas.
HKM laipsnis Miokardo storis, mm
Silpnas 6–6,5
Vidutinis 6,6–7,5
14 1 pav. Hipertrofinės kardiomiopatijos tipai. 1 – normalus kairysis skilvelis; 2 – B tipas; 3 – C tipas; 4 – E tipas; 5 – D tipas; 6 – A tipas (14).
Yra penki hipertrofijos tipai. Kai kurioms katėms su hipertrofine kardiomiopatija būna diagnozuojama simetrinė viso miokardo hipertrofija (D tipas). Tačiau pasitaiko atvejų kada hipertrofija būna nesimetriška. Pavyzdžiui, vienos katės turi tik priekinės skilvelių pertvaros dalies bazinio sluoksnio hipertrofiją (B tipas) arba visos skilvelių pertvaros hipertrofiją (C tipas), o kitos turi tik hipertrofuotą kairiojo skilvelio laisvąją sienelę (E tipas) arba hiperechogeniškus spenelinius raumenis (A tipas) (1 pav.). Todėl norint rasti storiausią miokardo vietą, echoskopo daviklį glausti reikia ties dešine parasternaline padėtimi ir išgauti širdies keturių kamerų vaizdą (ilgosios ašies pjūvį) (4).
Echoskopuojant M režimo metodu echoskopo kursiorius nustatomas taip, kad eitų per tarpskilvelinę pertvarą ir spenelinius raumenis. Taip nustatomas tarpskilvelinės pertvaros ir kairiojo skilvelio laisvosios sienelės miokardo storis (12).
15 1.5.2. Kairiojo prieširdžio diliatacija
Dėl koncentrinės kairiojo skilvelio hipertrofijos mažėja kairiojo skilvelio ertmė, dėl to ima pūstis kairysis prieširdis ir išsivysto kairiojo prieširdžio diliatacija. Esant prieširdžio diliatacijai ima formuotis trombas, kuris galiausiai patenka į kairįjį skilvelį, iš kurio jis vėliau išstumiamas į pilvo aortą. Galiausiai sukeliama femoralinių arba inkstų arterijų tromboembolija. Tai gali dar labiau paūmėti esant mitralinio vožtuvo nepakankamumui, dėl kurio kraujas iš sklivelio grįžta atgal į prieširdį ir didina jame slėgį (1) (4) (15).
Atliekant tyrimą ultragarsu kariojo prieširdžio dydis gali būti matuojamas 2D ir M režimais. Echoskopuojama per parasternalinį dešinįjį langą. Echoskopo pjūvio vaizdas nukreipiamas ties aortos vožtuvu ir kairiuoju prieširdžiu (širdies pagrindas). Turint trumposios ašies vaizdą ties aorta ir kairiuoju prieširdžiu, yra išmatuojami abiejų skersmenys. Gauti rezultatai įvertinami (2 lent.) (1) (16).
2 lent. Echokardiografinis kairiojo prieširdžio įvertinimas (1). Kairiojo prieširdžio ir aortos skersmens santykis
(KP:Ao) Kairiojo prieširdžio skersmuo, mm Normalus KP <1,5 <16 Silpnas KP padidėjimas 1,51-1,79 16-19,9 Vidutinis KP padidėjimas 1,8-1,99 20-24 Stiprus KP padidėjimas >2 >24
Esant kairiojo prieširdžio diliatacijai, neretai susiformuoja trombas. Taip atsitinka dėl to, kad pasireiškia vienas iš trijų Virchovo triados punktų – kraujo tėkmės sulėtėjimas, kraujo krešėjimo padidėjimas ir kraujagyslės sienelės endotelio pažeidimas. Sulėtėjus kraujo tėkmei kairiajame prieširdyje, raudonieji kraujo kūneliai pradeda agliutinuoti tarpusavyje. Todėl echoskopuojant kairį prieširdį, jame pastebimas echokardiografinis kontrastas, liaudiškai vadinamas „dūmais“ (15).
Atliekant ultragarsinį širdies tyrimą yra įvertinama širdies diastolinė funkcija. Tam yra naudojamas spektrinis kintamo srauto arba pulsinės bangos (PW) Dopleris. Šis režimas padeda identifikuoti progresuojančią diastolinę disfunkciją, įvertina mitralinį srautą, izovoleminės relaksacijos laiką. Echoskopuojant mitralinį srautą pulsiniu Dopleriu, echoskopo ekrane yra brėžiama kreivė.
16 Kreivėje yra matomi du pakilimai: pirmasis rodo ankstų kraujo tekėjimo greitį į kairį skilvelį, antrasis rodo kraujo tekėjimo greitį į skilvelį prieširdžių sistolės metu. Tarp šių dviejų pakilimų ir sekančių dviejų pakilimų yra tarpas – izovoleminės relaksacijos laikas. Sveikoms katėms ankstaus kraujo tekėjimo į skilvelį greičio kreivė yra aukštesnė už kraujo tekėjimo greičio kreivę prieširdžių sistolės metu. O izovoleminės relaksacijos laikas yra trumpas (71 ms). Katėms, sergančioms hipertrofine kardiomiopatija, izovoleminės relaksacijos laikas yra pailgėjęs, iki maždaug 76 ms. O ankstus mitralinis kraujo tekėjimo greitis yra mažesnis nei kraujo tekėjimo greitis prieširdžių sistolės metu (greičių santykis būna mažesnis už 1). Šie pokyčiai leidžia įtarti uždelstą širdies raumens atsipalaidavimą (1) (17).
1.6. Rentgeninis tyrimas
Rentgeninis krūtinės ląstos tyrimas katėms yra atliemas dviejuose projekcijose: lateralinėje ir dorsoventralinėje arba ventrodorsalinėje. Šis tyrimas leidžia pakankamai gerai įvertinti širdies topografiją, jos konturų pakitimus, nusileidžiančiąją aortą. Taip pat įvertinami plaučiai ir bronchinis medis. Sveikos katės širdies forma primena kiaušinio formą. Širdies bazinė dalis yra platesnė už širdies viršūnę. Lyginant su krūtinkauliu, širdis yra pasvirusi 45° kampu. Su amžiumi pasvirimo kampas mažėja (1).
Sergant hipertrofine kardiomiopatija rentgeninis krūtinės ląstos tyrimas nėra toks tikslus ir informatyvus kaip ultragarsinis širdies tyrimas. Taip yra todėl, kad sergant hipertrofine kardiomiopatija būna koncentrinė kairiojo skilvelio miokardo hipertrofija. Miokardas storėja, o kairiojo skilvelio kameros skersmuo mažėja, širdis į šonus nesiplečia ir kardiomegalijos požymių nebūna. Todėl esant silpnai hipertrofinės kardiomiopatijos formai, rentgeno nuotraukose širdies pokyčiai nematomi (4).
Esant silpnai ar vidutinio sunkumo hipertrofinei kardiomiopatijai, rentgeno nuotraukose pokyčių nesimato, tačiau katei sergant sunkaus laipsnio sindromu, pokyčiai aiškiai pastebimi. Pagrindinis HKM rentgeno diagnostikoje aptinkamas patologinis pokytis – kairiojo prieširdžio diliatacija. Kairiojo prieširdžio diliatacija gali būti aptinkama tiek lateralinėje tiek dorsoventralinėje padėtyse. Lateralinėje projekcijoje ties 12 val. būna aiškiai matomas kairiojo prieširdžio išsiplėtimas (9 pav.). Dorsoventralinėje projekcijoje, širdis turi iškilimą ties 2-3 val. Toks širdies kontūras vadinamas „Valentino širdimi“ (1) (18).
Kitas hipertrofinės kardiomiopatijos patologinis pokytis, kuris gali būti aptinkamas atliekant diagnostiką rentgenu, yra išsiplėtusios plaučių venos. Dažniausiai tai nutinka tuomet, kai išsivysto kairiojo skilvelio hipertrofija. Dėl to kraujo spaudimas didėja tiek prieširdyje, dėl ko ir įvyksta
17 diliatacija, tiek ir mažąjame kraujo apytakos rate. Kai kraujo spaudimas būna didesnis už 25 mmHg, tuomet gali pasireikšti plaučių edema arba hidrotoraksas (1).
1.7. Elektrokardiografija
Elektrokardiografijos metu yra vertinamas ir užrašomas širdies elektrinių impulsų aktyvumas. Esant silpnai hipertrofinės kardiomiopatijos formai, elektrokardiografijos metu, širdies impulsų pasikeitimų galima ir nepamatyti, tačiau jei katė serga sunkios formos hipertrofine kardiomiopatija dėl kairiojo skilvelio hipertrofijos elektrokardiografijoje būna pastebimos skilvelinės tachikardijos arba skilvelinės aritmijos. Esant HKM elektrokardiografijoje matosi aukšti ir išsiplėtę R danteliai. Taip pat gali būti pastebima prailgėjusi QRS komplekso trukmė (pailgėja daugiau nei 0,04 s.), aukšti T danteliai, širdies elektrinės ašies poslinkis į kairę. Esant kairiojo prieširdžio diliatacijai, gali prasdėti prieširdžių fibriliacija, todėl elektrokardiogramoje P dantelių iš viso nesimatyti (1) (2) (18).
1.8. Magnetinio rezonanso tyrimas
Širdies magnetinio rezonanso tyrimas yra vienas tiksliausių metodų nustatant hipertrofinę kardiomiopatiją ne tik žmonėms bet ir smulkiems gyvūnams. Jo pagalba yra išgaunamas visų širdies struktūrų ir kamerų 3D vaizdas. Skirtingai nuo ultragarsinio širdies tyrimo, magnetinio rezonanso tyrimo metu ne tik galima įvertinti miokardo storį, bet galima apskaičiuoti jo masę. Sistolės pabaigoje yra išmatuojami epikardo ir endokardo kraštai ir taip sudaromas jų plotų skirtumas, kuris reiškia miokardo esamą plotą viename iš širdies segmentų („pjūvių“). Šis plotas yra dauginamas iš tiek segmentų kiek jų buvo gauta einant nuo širdies mitralinio žiedo iki širdies viršūnės. Gautas tūris (cm³) yra dauginamas iš 1,05 g ir yra sužinoma viso kairiojo skilvelio miokardo masė (1) (18).
Magnetinio rezonanso tyrimo privalumai lyginant su ultragarsiniu širdies tyrimu: šis tyrimas nėra priklausomas nuo akustinių langų, yra išgaunamos neribotos vaizdo plokštumos, pasitaiko mažiau artefaktų, yra galimybė aptikti miokardo fibrozę arba infarktą bei gaunamas išsamesnis širdies ir kraujagyslių vaizdas. Tačiau katėms ir kitiems gyvūnams atliekant šį tyrimą, būtina sedacija. Taip pat šis tyrimo metodas yra brangus, bei yra mažai specialistų kurie sugebėtų interpretuoti gautus tyrimo rezultatus (1) (18).
1.9. Klinikinių požymių neturinčių kačių gydymas
Kačių su hipertrofine kardiomiopatija, tačiau neturinčių klinikinių simptomų (širdies nepakankamumo, tromboembolijos požymių, ryškių aritmijų), gydymas yra prieštaringas, nes sudarytų gydymo schemų patikimumas nėra galutinai ištirtas. Tam tikrais atvejais kačių, kurioms diagnozuota
18 HKM, tačiau nėra klinikinių simptomų, gydymas yra nereikalingas. Kartais katės su neprogresuojančia hipertrofine kardiomiopatija gali gyventi daug metų, nors joms ir nėra skiriamas profilaktinis gydymas vaistiniais preparatais (1).
Veterinarijos gydytojas turi nuspręsti kada reikėtų skirti profilaktinį gydymą. Tai priklauso nuo kelių faktorių: pasireiškusios koncentrinės hipertrofijos laipsno, kairiojo skilvelio išvarymo trakto obstrukcijos sunkumo, kairiojo prieširdžio dydžio, tachiaritmijų pasireiškimo, katės temperamento ir pačio gyvūno savininko motyvacijos visą gyvenimą katei sudavinėti peroraliai vaistus (1).
1.9.1. Gydymas beta – adrenoblokatoriais
Gydant hipertrofine kardiomiopatija sergančias kates, dažniausiai naudojami beta – adrenoblokatoriai ir kalcio kanalų blokatoriai. Beta – adrenoblokatoriai skiriami slopinti tachiaritmijas ir tam, kad būtų sumažinta skilvelio koncentrinė hipertrofija. Naudojant beta – adrenoblokatorius yra mažinamas sinusinio mazgo aktyvumas ir širdies laidžiosios sistemos jaudrumas. Neigiamas inotropinis veikimas reiškia jog silpnėja miokardo susitraukimai ir lėčiau susitraukia pats miokardas, ir dėl neigiamo chronotropinio veikimo pailgėja diastolė, todėl ilgiau trunka pasyvus kairiojo skilvelio prisipildymas krauju. Taip pat šie preparatai mažina deguonies poreikį miokardui. Dėl tokio veikimo yra sumažinamas krūvis tenkantis miokardui širdies darbo metu (1) (19).
Dažniausiai naudojamas beta – adrenoblokatorius yra atenololis. Tai selektyvus beta-1 adrenerginių receptorių antagonistas. Šis preparatas kačių gerai toleruotinas. Kiti taip pat galimi panaudojimui preparatai: metoprololis, propranololis (1) (19) (20).
1.10.2. Gydymas kalcio kanalų blokatoriais
Kalcio kanalų blokatoriai jungiasi prie kalcio kanalų receptorių ir taip blokuoja kalcio jonų patekimą į lasteles. Šie preparatai mažina miokardo susitraukimo greitį ir jėgą, todėl širdis susitraukinėja lėčiau. Taip pat slopina impulsų sklidimą širdies laidžiąja sistema. Taip jie mažina deguonies poreikį miokardui ir sumažina diastolinę disfunkciją (1) (4) (21) (22).
Katėms, kurioms yra besimptomė hipertrofinė kardiomiopatija, gydyti dažniausiai naudojamas benzodiazepinų grupei priklausantis kalcio kanalų blokatorius diltiazemas. Beta – adrenoblokatorius ir kalcio kanalų blokatorius galima naudoti derinyje kartu. Tačiau nepatariama duoti abiejų vienu metu. Vienus vaistus galima skirti ryte, kitus galima skirti vakare (1) (21).
1.10.3. Gydymas AKF slopikliais
Angiotenziną konvertuojančio fermento slopikliai sutrikdo renino, angiotenzino ir aldosterono sistemą, todėl angiotenzinas I nevirsta angiotenzinu II. Dėl to paskyrus šiuos vaistinius preparatus yra
19 išplečiamos periferinės kraujagyslės ir mažinamas kraujospūdis. Taip yra mažinama miokardo išemija. (23) (24) M. Taillefer ir R. Di Fruscia (2006) atliko tyrimą, kurio metu buvo tiriama benazeprilio nauda hipertrofine kardiomiopatija sergančioms katėms. Buvo ištirta 11 kačių, kurioms 6 mėnesius buvo skirtas benazeprilis (0,5 mg/kg p.o. kas 24 h). Tyrimo metu nustatyta, kad skiriant benazeprilį, ir sustabdžius angiotenzino I virtimą į angiotenziną II, tiriamųjų kačių diastolinė funkcija pagerėjo (25).
1.10.4. Gydymas antikoaguliantais
Sergant hipertrofine kardiomiopatija padidėja tromboembolizmo rizika. Dėl kairiojo prieširdžio diliatacijos, kraujo tėkmė prieširdyje sulėtėja, pradeda vystitis trombas, kuris vėliau gali patekti į kairįjį skilvelį ir nusileidžiančiąją aortą. Siekinat to išvengti, profilaktiškai skiriami trombocitų agregaciją silpninantys vaistiniai preparatai: acetilsalicilo rūgštis (aspirinas) arba klopidogrelis. Kartais katės netoleruoja aspirino ir joms prasideda seilėtekis, todėl aspirinas būna keičiamas į klopidogrelį (1) (26).
1.11. Tolimesnis stebėjimas
Diagnozavus hipertrofinę kardiomiopatiją ne tik gydymas yra svarbus. Po diagnostikos veterinarijos gydytojas katės savininkams turi papasakoti kokie tolimesni veiksmai, išskyrus medikamentinį gydymą, turi būti atliekami. Tai yra privaloma norint užkirsti kelią tolimesniam ligos progresavimui. Norint užkirsti kelią ligos vystimuisi, yra reikalingas stebėjimas (5).
Stebėjimas yra vienas iš esminių punktų hipertrofinės kardiomiopatijos profilaktikoje. Echokardiografija yra pagrindinis diagnostikos metodas, galintis nustatyti ar progresuoja liga: vertinama galima kairiojo skilvelio hipertrofija, kairiojo prieširdžio diliatacija, diastolinė disfunkcija. Tai ypač aktualu atliekant profilaktinę stebėseną katėms, kurioms diagnozuota HKM, bet klinikinės išraiškos nėra. Širdies ultragarsinis tyrimas tūrėtų būti atliekamas kas 4 - 12 mėnesių, priklausomai nuo patologinių pokyčių ryškumo. Jaunos grynaveislės katės tūrėtų būti tiriamos kas 3–6 mėnesius, nes joms liga vystosi greitai ir neretai būna sunkios formos (1).
Katėms, kurioms buvo diagnozuota hipertrofinė kardiomiopatija su kairiojo prieširdžio diliatacija, kas 3–5 mėnesius reikalinga atlikti širdies ultragarsinį tyrimą. Tai rekomenduojama daryti, kad būtu išvengiama tromboembolijos. Jei atsitinka taip, jog yra pastebimas smarkiai padidėjęs kairysis prieširdis ir jame matomas kontrastas („dūmai“), nedelsiant yra skiriamas gydymas antikoaguliantais (1) (15) (26).
20
2. TYRYMO METODAI IR MEDŽIAGOS
Analizei atlikti buvo naudojamasi smulkiųjų gyvūnų „X“ klinikos duomenų baze. Retrospektyviai analizei atlikti, pacientų duomenys ir ligos istorijos rinkti nuo 2013 m. sausio 2 dienos iki 2017 m. liepos 1 dienos. Iš viso buvo diagnozuota 30 hipertrofinės kardiomiopatijos atvejų (n=30).
Vizito pas gydytoją metu, iš pacientų savininkų buvo renkama anamnezė. Klausiama apie gyvūno laikymo sąlygas, ar gyvūnui atliekamos profilaktinės procedūros, kas neįprasto yra atsiradę gyvūno elgsenoje. Tiriant kardiovaskulinę sistemą buvo atliekami bendrieji ir specialieji tyrimai. Širdies sritis pirmiausia apžiūrima ir atliekama jos auskultacija. Atlikus bendruosius klinikinius tyrimus toliau atliekamas specialusis tyrimas – širdies echokardiografija.
Atliekant širdies srities apžiūrą yra vertinamas širdies trinksnis į krūtinės sienos kairę pusę. Matomas silpnas, sutampantis su širdies sistole, plaukų judesys. Palpuojant širdies trinksnį, delnais yra apimama krūtinės ląsta iš abiejų šonų. Vertinamas trinksnio stiprumas, ilgumas.
Širdies auskultacijai yra naudojamas fonendoskopas. Fonendoskopo galvutė yra glaudžiama ten kur širdies tonai yra geriausiai girdimi (puncta optima). Auskultuojant yra nustatomos širdies užesių vietos.
Echoskopijos metu buvo vertinamos vidinių širdies struktūrų dimensijos, išmatuoti kairiojo skilvelio laisvosios sienelės ir tarpskilvelinės pertvaros storiai, įvertinta širdies sistolinė ir diastolinė funkcijos. Kairysis skilvelis echoskopuotas ir vertintas iš dešinės parasternalinės padėties naudojant 2D ir M režimus. Matuotas skilvelio skersmuo sistolėje ir diastolėje. Hipertrofuotu skilvelis laikomas tuomet, kai jo sienelės storis būna storesnis už 6 mm. Atlikus echoskopiją, nustatomas hipertrofinės kardiomiopatijos tipas: A tipas – hiperechogeniški speneliniai raumenys; B tipas – priekinės skilvelių pertvaros dalies bazinio sluoksnio hipertrofija; C tipas – visos skilvelių pertvaros hipertrofija; D tipas – masyvi (globali) hipertrofija; E tipas – dominuojančios laisvosios kairiojo skilvelio sienelės hipertrofija. Kairysis prieširdis taip pat buvo echoskopuotas ir vertintas iš dešinės parasternalinės pusės, pjūvį ultragarsu darant ties širdies pagrindu (aortos vožtuvu). Išmatavus prieširdžio ir aortos skersmenis, išvedamas jų santykis (LA:Ao). Šis santykis negali viršyti 1:1 – 1:1,3 (kai kuriais duomenimis – 1,5) (1). Kairiajame prieširdyje žiūrima ar nėra echokardiografinio kontrasto, kas reikštų besiformuojantį trombą. Echoskopuojant taip pat įvertinamas perikardas, ar jame nesikaupia skysčiai. Echokardiografija buvo atliekama iš abiejų krūtinės ląstos pusių: naudoti dešinysis parasternalinis, kairysis kaudalinis apikalinis ir kairysis kranialinis parasternalinis akustiniai langai. Atliekami ilgosios ir trumposios ašių pjūviai.
21 Rentgeninis tyrimas nėra toks tikslus kardiovaskulinių ligų diagnostikoje kaip kiti specialieji tyrimai: echokardiografija ir elektrokardiografija; tačiau leidžia pakankamai gerai įvertinti širdies topografiją, jos konturų pakitimus, nusileidžiančiąją aortą. Taip pat įvertinami plaučiai, bronchinis medis. Tiriant rentgenografiškai nuotraukos yra daromos dvejomis pozicijomis: dorzoventralinės (DV) ir iš dešinės pusės.
Elektrokardiografijos metu yra užrašomi širdies ritmo pokyčiai. Sergant hipertrofine kardiomiopatija širdies ritmo pakitimai yra sutinkami retai (būna paprastai tik sinusinė tachikardija, kuriai diagnozuoti nebūtina EKG), todėl šis tyrimas atliekamas rečiau už kitus tyrimus.
Tyrimo statistiniai duomenys ir rezultatai analizuoti kompiuterine programa „Microsoft Office Excel“. Buvo apskaičiuoti turimų duomenų aritmetiniai vidurkiai, aritmetinių vidurkių paklaidos. Skirtumai buvo laikomi statistiškai reikšmingais, kai p<0,05.
22
3. REZULTATAI
Iš tirtų kačių (n=30), dažniausiai hipertrofinė kardiomiopatija tiriamuoju laikotarpiu buvo diagnozuota mišrios veislės katėms. Tai sudarė 46,67 proc. (p<0,001) tirtos imties dydžio (n=14). Iš grynaveislių kačių hipertrofine kardiomiopatija dažniausiai sirgo Britų trumpaplaukės katės – 20 proc. (n=6, p<0,001) visų HKM atvejų. Rečiausiai hipertrofine kardiomiopatija diagnozuota Persų ir Egzotų veislės katėms (po 3,36 proc. (n=1, p<0,001) visų HKM atvejų). Kitų veislių katėms sindromas diagnozuotas po 7,41 proc. visų atvejų (n=2, p<0,001) (3 pav.).
23 4 pav. Skirtingos lyties kačių sergamumas hipertrofine kardiomiopatija 2013-2017 m..
Tyrimo metu nustatyta jog hipertrofine kardiomiopatija dažniau sirgo katinai nei katės: sirgo 19 katinų (63 proc.) ir 11 kačių (37 proc.) (p>0,05) (4 pav.).
Skirtingo amžiaus katės sirgo ne vienodai dažnai. Katės pagal amžių buvo suskirstytos į penkias grupes: nuo 0 iki 3 metų, nuo 3 iki 6 metų, nuo 6 iki 9 metų, nuo 9 iki 12 metų ir nuo 12 metų.
24 Dažniausiai hipertrofine kardiomiopatija diagnozuota jauniausioms, iki 3 metų, katėms – 56,67 proc. (n=17, p<0,001). Rečiausiai sirgo katės, kurių amžius buvo nuo 6 iki 9 ir nuo 9 iki 12 metų (po 6,67 proc., n=2, p<0,001). Katės nuo 3 iki 6 metų sudarė 20 proc. (n=6, p<0,001), o vyriausios, daugiau nei 12 metų, katės – 10 proc. (n=3, p<0,001) (5 pav.).
6 pav. Skirtingo amžiaus kačių sergamumas hipertrofine kardiomiopatija 2013-2017 m.
Jauniausia hipertrofine kardiomiopatija sirgusi katė buvo 7 mėnesių amžiaus. Vyriausia katė, kuriai buvo diagnozuota ši liga, buvo 15 metų. Iš 6 pav. pateiktos diagramos matyti, jog dažniausiai hipertrofinė kardiomiopatija buvo diagnozuota katėms, kurių amžius svyravo nuo 7 mėnesių ir 3 metų.
Diagnozuojant hipertrofinę kardiomiopatiją, buvo taikomi specialūs tyrimo metodai: echokardiografija, rentgenografija ir elektrokardiografija. Ultragarsinis širdies tyrimas yra pats tiksliausias ir informatyviausias diagnozuojant hipertrofinę kardiomiopatiją. Šis tyrimas buvo atliktas visais atvejais – 100 proc. (n=30). Rentgenografija ir elektrokardiografija buvo atliekamos rečiau, nes šie tyrimo metodai ne tokie informatyvūs diagnozuojant HKM. Rentgeninis tyrimas katėms buvo atliekamas – 73,33 proc. (n=22), o elektrokardiografija atlikta tik – 6,6 proc. (n=2) atvejų (7 pav.).
25 7 pav. Atliktų specialiųjų tyrimų skaičius diagnozuojant hipertrofinę kardiomiopatiją 2013-2017 m.
Echokardiografijos metu buvo nustatyti pokyčiai širdyje: kairiojo skilvelio hipertrofija, spenelinių raumenų hipertrofija, kairiojo prieširdžio diliatacija, trombo formavimasis kairiąjame prieširdyje ir dinaminė kairiojo skilvelio išvarymo trakto obstrukcija (8 pav.).
26 8 pav. Ultragarsinio tyrimo metu rasti pokyčiai širdyje.
Kiekvienai katei, kuriai buvo diagnozuota hipertrofinė kardiomiopatija, echoskopuojant aptiktas hipertrofuotas kairysis skilvelis – 100 proc. (n=30). Daugeliu atveju pasireikšdavo kairiojo skilvelio laisvosios sienelės hipertrofija kartu su tarpskilvelinės pertvaros hipertrofija. Tiriant echoskopu kartais buvo pastebimas toks stiprus miokardo sustorėjimas, jog skilvelių sistolės pabaigoje nebesimatydavo skilvelio ertmė (13 pav.). Kita dažnai aptikta patologija buvo kairiojo prieširdžio diliatacija – 74,07 proc. (n=23). Šią patologiją galima buvo įtarti padarius dešinės pusės šonininę krūtinės ląstos rentgeno nuotrauką (pastebima „kepurė“ ant širdies pagrindo) (9 pav.), bet tiksliausiai buvo diagnozuojama echoskopuojant ir atliekant matavimus (10 pav.). Spenelinių raumenų hipertrofija (11 pav.) buvo aptikta 33,33 proc. atvejų (n=10). Dinaminė kairiojo skilvelio išvarymo trakto obstrukcija (12 pav.) aptikta buvo 26,67 proc. (n=8) iš tirtų atvejų. Rečiausiai aptikta patologija buvo trombo formavimasis kairiajame prieširdyje – 13,3 proc. (n=4) (14 pav.).
27 9 pav. Dešinės pusės krūtinės ląstos LL rentgenograma. Ties 12 val. matyti, kad dėl stipriai padidėjusio kairiojo prieširdžio, širdis bazinėje dalyje dedasi „kepurę“, kairysis prieširdis formuoja statų kampą.
10 pav. Tos pačios katės dešiniosios parasternalinės padėties, trumposios ašies echograma. Masyvi kairiojo prieširdžio diliatacija. Kairiojo prieširdžio ir aortos skersmenų santykis – 4:1 (KP:Ao).
28 11 pav. Dešiniosios parasternalinės padėties, ilgosios ašies echograma. Kairiojo skilvelio spenelinių raumenų hipertrofija ir kairiojo prieširdžio diliatacija. A tipo hipertrofinė kardiomiopatija.
12 pav. Dešiniosios parasternalinės padėties, ilgosios ašies echograma. Skilvelių pertvaros bazinės dalies hipertrofija, dėl kurios atsirado dinaminė kairiojo skilvelio išvarymo trakto obstrukcija. Tiriant spalviniu dopleriu kairiojo skilvelio išvarymo trakte matyti turbulencija (spalvinė mozaika). Dešinėje matyti smarkiai išsiplėtęs kairysis prieširdis.
29 13 pav. Dešinės parasternalinės padėties, trumposios ašies echograma (M – režimas). Aptikta masyvi kairiojo skilvelio hipertrofija. Visai išnykusi kairiojo skilvelio ertmė sistolės pabaigoje.
14 pav. Dešinės parasternalinės padėties, ilgosios ašies echograma. Kairiojo prieširdžio diliatacija su echokardiografiniu kontrastu („dūmais“) – tai beformuojantis trombas.
30 Kairiojo prieširdžio diliatacija iš viso buvo diagnozuota 23 tirtoms katėms (n=23) – 76,67 proc. Tarp patelių (n=11) ši patologija pasireiškė 81,81 proc.(p>0,05) Tarp katinų KPD aptikta 73,68 proc. (p>0,05) atvejų. Todėl pas kates ši patologija aptikta 8,1 proc. dažniau nei pas katinus (15 pav.).
15 pav. Kairiojo prieširdžio diliatacija skirtingos lyties katėms.
Sergant hipertrofine kardiomiopatija, kairiojo prieširdžio diliatacija įvertinama apskaičiuojant kairiojo prieširdžio ir aortos skermenų santykį (KP:Ao). Pagal šį santykį galima spręsti apie KP diliatacijos laipsnį (2 lent.). Iš 15 tirtų kačių (n=15) normalų KP turėjo 33,33 proc. (p<0,05) kačių (n=5). Silpna ir vidutinė KP diliatacija diagnozuota po 13,33 proc. (p<0,05) atvejų. Sunki KP diliatacija diagnozuota 40 proc. tirtų kačių (16 pav.) (p<0,05).
31 16 pav. Kairiojo prieširdžio diliatacijos laipsnis, priklausomai nuo KP:Ao.
Iš 15 kačių (n=15) silpną ir vidutinį tarpskilvėlinės pertvaros hipertrofijos laipsnį turėjo 13,33 proc. (p<0,05) (n=2) kačių. Stiprų laipsnį turėjo 26,66 proc. (p<0,05) kačių. Likusių kačių (60 proc., n=9) tarpskilvelinės pertvaros miokardo storis buvo normos ribose (p<0.05) (17 pav.).
17 pav. HKM sirgusių kačių tarpskilvėlinės pertvaros storis diastolės pabaigoje.
0 1 2 3 4 5 6 <1,5 1,51-1,79 1,8-1,99 >2
Normalus Silpnas Vidutinis Stiprus
5 2 2 6 A tvejai , vn t.
KP:Ao
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9Normalus Silpnas Vidutinis Stiprus
9 1 1 4 A tvejai , vn t.
IVSd
32 Iš 15 kačių (n=15) nežymi ar saikinga kairiojo skilvelio laisvosios sienelės miokardo hipertrofija nustatyta 13,33 proc. (n=2) (p<0,05) kačių. Stipri hipertrofija aptikta 60 proc. (n=9) (p<0,05) kačių. Likusių kačių (26,66 proc., n=4) (p<0,05) laisvosios kairiojo skilvelio sienelės miokardo storis diastolės pabaigoje buvo normos ribose (18 pav.).
18 pav. HKM sirgusių kačių kairiojo skilvelio laisvosios sienelės miokardo storis diastolės pabaigoje.
Katėms sergant hipertrofine kardiomiopatija kairiojo skilvelio frakcinis sutrumpėjimas dažniausiai padidėja (FS% norma 21,87–47,13 proc.). Šis rodiklis parodo kairiojo skilvelio skersmens skirtumą, išreikštą procentais, diastolėje, kai širdis suglebusi ir sistolėje, kai miokardas susitraukęs. Iš 15 kačių, kurioms nustatyta HKM, frakcinis sutrumpėjimas virš normos buvo 13 kačių (87 proc.) (p<0,05). Normos ribose FS% buvo 2 katėms (13 proc.) (p<0,05) (19 pav.).
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Normalus Silpnas Vidutinis Stiprus
4 1 1 9 A tvejai , vn t.
LVWd
33 19 pav. Frakcinis sutrumpėjimas HKM sirgusioms katėms.
Beta blokatoriai buvo skirti visoms hipertrofine kardiomiopatija sergančioms katėms – 100 proc. (n=30). Kiek mažiau buvo skirti angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai – 26,67 proc. (n=8) visų atvejų. Taip pat buvo skirta antikoaguliantų. Šie medikamentai buvo skirti tuomet, kai buvo diagnozuotas besiformuojantis trombas ar bent jau įtariamas jo formavimasis, kai diagnozuojama kairiojo prieširdžio diliatacija. Iš viso skirta 66,67 proc. (n=20) atvejų. Kilpiniai diuretikai buvo skirti 13,33 proc. (n=4) atvejų, kuomet buvo diagnozuota hidrotoraksas ar hidroperikardas (20 pav.).
20 pav. Vaistų paskyra katėms sergančioms hipertrofine kardiomiopatija.
13%
87%
FS%
Normalus Nenormalus
34
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Išanalizavus smulkiųjų gyvūnų klinikoje „X“ kačių ligos istorijas tarp 2013 m. sausio 2 dienos ir 2017 m. liepos 1 dienos nustatyta, jog hipertrofine kardiomiopatija sirgo trisdešimt kačių. Vyriausia katė buvo 15 metų, jauniausia 7 mėnesių. Taip pat nustatyta, kad šiuo laikotarpiu sirgo aštuonių veislių katės. Hipertrofinė kardiomiopatija dažniausiai buvo diagnozuota mišrios veislės katėms (46,67 proc. atvejų). Iš veislinių kačių sirgo: Škotų nulėpausės (6,67 proc. atvejų), Kanados sfinksai (6,67 proc. atvejų), Bengalijos katės (6,67 proc. atvejų), Meino meškėnai (6,67 proc. atvejų). Persų ir Egzotų veislės katėms šis sindromas buvo diagnozuotas rečiausiai: užregistruota tik po vieną atvejį (3,33 proc. atvejų). Daugiausiai tarp veislinių kačių pasitaikė Britų trumpaplaukių, kurių buvo 6 (20 proc. atvejų, p<0,001). Nors literatūroje rašoma, kad labiausiai hipertrofinei kardiomiopatijai pridesponuojančios veislės yra Meino meškėnai bei skudurinukės, tačiau tarp tirtų kačių, Meino meškėnams diagnozuota palyginus nedaug atvejų, o skudurinukių nebuvo visai (27).
Išanalizavus skirtingos lyties kačių sergamumą, nustatyta, kad dažniau sirgo katinai nei katės. Katinų užregistruota 63,33 proc. visų atvejų, o kačių tik 36,67 proc. visų atvejų (p>0,05). Tokie razultatai gali būti gaunami dėl to, jog žmonės yra labiau linkę laikyti katinus negu kates. Katinai pigiau išlaikomi, jų kastracija pigesnė nei kačių, jie negali atsivesti kačiukų. Literatūroje taip pat teigiama jog katinai hipertrofine kardiomiopatija serga dažniau nei katės. J. Rush ir L. Freeman (2002) atlikto tyrimo metu, nustatyta, kad iš 260 kačių, kurioms buvo diagnozuota HKM, katinų buvo 206 (79,2 proc.) (28).
Nustatyta, kad dažniausiai hipertrofine kardiomiopatija sirgo iki 3 metų katės. Nustatyta net 59,26 % visų atvejų. 3–6 metų katės HKM sirgo rečiau – 22,22 proc. visų atvejų. Rečiausiai sirgo katės, kurių amžius buvo nuo 6 iki 9 ir nuo 9 iki 12 metų (po 6,67 proc.). HKM sirgusių kačių amžiaus vidurkis – 4,41 metų. Gauti rezultatai sutampa su literatūroje aprašytais tyrimų rezultatais. L. Ferasin ir M. Cannon (2003) atlikto tyrimo metu, nustatė, kad 61 katės, kurioms diagnozuota HKM, amžiaus vidurkis buvo 4,5 metų, o kačių amžius buvo nuo 0,5 metų iki 16 metų (29).
Hipertrofinei kardiomiopatijai diagnozuoti buvo pasirenkami du specialieji tyrimai: echokardiografija ir krūtinės ląstos rentgenografija. Visoms katėms buvo atliktas širdies ultragarsinis tyrimas. Šis tyrimas yra pats tiksliausias hipertrofinės kardiomiopatijos diagnozavimo būdas. Literatūroje (1) taip pat aprašoma, kad echokardiografija yra pasirenkama kaip pats informatyviausias diagnostikos metodas norint diagnozuoti kačių hipertrofinę kardiomiopatiją. Krūtinės rentgenografija buvo atliekama rečiau – 70,37 % visų atvejų. Šis tyrimo metodas buvo pasirenkamas kaip pagalbinis. Šiuo tyrimu pagrinde buvo aptinkama kairiojo prieširdžio diliatacija.
35 Sergančioms hipertrofine kardiomiopatija katėms, buvo analizuoti dažniausiai pasireiškiantys patologiniai pokyčiai, susiję su šia liga: kairiojo skilvelio hipertrofija, spenelinių raumenų hipertrofija, kairiojo prieširdžio diliatacija, trombas kairiajame prieširdyje ir dinaminė kairiojo skilvelio išvarymo trakto obstrukcija. Visoms tirtoms katėms buvo aptiktas hipertrofuotas kairysis skilvelis – 100 proc. Kitas dažnai aptiktas patologinis pokytis buvo kairiojo prieširdžio diliatacija – 76,67 proc. visų atvejų. Dėl kairiojo prieširdžio diliatacijos mažai daliai kačių (13,33 proc. visų atvejų) buvo aptikas echokardiografinis kontrastas („dūmai“), kas toliau gali lemti tromboembolijos atsiradimą. Nemažai daliai kačių dėl masyvios tarpskilvelinės pertvaros bazinės dalies hipertrofijos išsivystė dinaminė kairiojo skilvelio išvarymo trakto obstrukcija. Tai buvo aptikta 26,67 proc. tirtų atvejų. Echoskopuojant spalviniu Doplerio režimu, išvarymo trakte buvo matoma spalvinė mozaika. Spenelinių raumenų hipertrofija aptikta 33,33 proc. tirtų kačių (n=10).
Kačių sirgusiu hipertrofine kardiomiopatija kairiojo prieširdžio diliatacijos laipsnio pasiskirstymas pagal kairiojo prieširdžio ir aortos santykį buvo nevienodas. 33,33 proc. visų atvejų turėjo normalų kairįjį prieširdį (t.y. KP:Ao buvo mažiau už 1,5). Kitom katėms buvo diagnozuotas stiprus kairiojo prieširdžio išsiplėtimas (40 proc. atvejų). Likusioms katėms kairiojo prieširdžio diliatacija buvo silpno arba vidutinio laipsnio (26,67 proc. atvejų.). Pagal tarpskilvelinės pertvaros ir kairiojo skilvelio laisvosios sienelės storius miokardo hipertrofijos laipsnis buvo nevienodas. 60 proc. tirtų kačių tarpskilvelinės pertvaros miokardo storis buvo normos ribose, o stipri hipertrofija pasireiškė 26,66 proc. tirtų atvejų. Kairiojo skilvelio laisvosios sienelės miokardo hipertrofija pasireiškė atvirkščiai: stiprus hipertrofijos laipsnis aptiktas 60 proc. tirtų kačių, o 26,66 proc. atvejų miokardo storis buvo normos ribose.
Pagal kairiojo skilvelio ertmės skersmenis diastolės ir sistolės pabaigoje, buvo apskaičiuotas frakcinis sutrumpėjimas. Gauta, jog 87 proc. tirtų kačių turi nenormalų frakcinį sutrumpėjimą, o 13 proc. kačių frakcinis sutrumpėjimas buvo normos ribose.
Visoms hipertrofinę kardiomiopatija sergančioms katėms buvo skiriami 4 grupių vaistai. Visoms katėms buvo skirti beta blokatoriai – 100 proc. atvejų. Šios vaistinės medžiagos naudotos, nes joms būdingas neigiamas chronotropinis, batmotropinis, dromotropinis ir inotropinis veikimas. Krešumą mažinantys vaistai skirti 66,67 proc. atvejų. Dažniausiai naudota buvo acetilsalicilo rūgštis, tačiau kartais katės jo netoleruodavo ir prasidėdavo seilėtekis. Todėl acetilsalicilo rūgštis būdavo keičiama į kitos grupės vaistą - klopidogrelį. Šie vaistai buvo naudojami tromboembolijos prevencijai. AKF inhibitoriai buvo skirti 26,67 proc. visų atvejų. Keturis kartus buvo diagnozuotas hidroperikardas, arba/ir hidrotoraksas. Todėl šioms katėms buvo skirti kilpiniai diuretikai. Vaistų panaudojimas tirtuose
36 atvejuose buvo toks pats kaip ir aprašoma mokslinėje literatūroje. Literatūroje rekomenduoja skirti beta blokatorius, AKF inhibitorius. Norint išvengti tromboembolijos rekomenduoja naudoti acetilsalicilo rūgštį, o esant hidrotoraksui – kilpinius diuretikus (1) (20) (23).
37
IŠVADOS
1. Dažniausiai hipertrofinė kardiomiopatija diagnozuota mišrūnėms (46,67 proc.). Iš grynaveislinių kačių dažniausiai sirgo Britų trumpaplaukės katės (20 proc.) (p<0,001).
2. HKM dažniau sirgo patinai (63 proc.).
3. Dažniausiai HKM buvo diagnozuota jaunoms, iki 3 metų, katėms (56,67 proc.).
4. Pagrindinis ir pats informatyviausias hipertrofinės kardiomiopatijos ankstyvos diagnostikos metodas yra echokardiograma.
38
REKOMENDACIJOS
Norint išvengti kačių hipertrofinės kardiomiopatijos pasireiškimo atvejų, reikia stengtis neveisti kačių, kurioms yra diagnozuotas arba įtariamas šis sindromas. Taip pat kačių, kurių vadoje pasireiškė HKM.
Kadangi hipertrofinė kardiomiopatija yra dažniausiai diagnozuojama jaunoms katėms, nuo kelių mėnesių iki kelių metų amžiaus, kates reikėtų tirti profilaktiškai nuo 6 mėnesių amžiaus. Tiriant kates kaip pagrindinis tyrimo metodas turi būti naudojamas ultragarsinis širdies tyrimas.
Katėms kurioms jau diagnozuota ar įtariama HKM, turi būti paskirtas gydymas medikamentais, kad būtų sulėtintas ligos progresavimas ir būtų galima išvengti tromboembolijos ir staigios mirties. Taip pat katėms turi būti atliekami specialieji tyrimai kas pusę metų, kad būtų galima stebėti ligos eigą ir prireikus skirti atitinkamą gydymą.
39
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Cote, Etienne. Feline Cardiology JK: Wiley-Blackwell; 2011.
2. Smith, Francis W. K. Manual of canine and feline cardiology. 5th ed. JAV; 2016.
3. J. Payne, K. Borqeat. Prognostic Indicators in Cats with Hypertrophic Cardiomyopathy. J Vet Intern Med. 2013; 27: p. 1427-1436.
4. Ware, Wendy A. Cardiovascular Disease in Small Animal Medicine JAV: Iowa State University. 5. C. F. Paige, F. Elvinger. Prevalence of cardiomyopathy in apparently healthy cats. Scientific
Reprts. 2009; 234.
6. Herndon WE. Cardiac Troponin I in Feline Hypertrophic Cardiomyopathy. J Vet Intern Med. 2002; 16: p. 558-564.
7. Meurs, Kathryn M. A cardiac myosin binding protein C mutation in the Maine Coon cat with familial hypertrophic cardiomyopathy. Human Molecular Genetics. 2005; 14: p. 3587-3593.
8. C. Briquori, S. Betocchi. Determinants and clinical significance of natriuretic peptides and hypertrophic cardiomyopathy. European Heart Journal. 2001; 22: p. 1328-1336.
9. MacLean, Heidi N. N-Terminal Atrial Natriuretic Peptide Immunoreactivity in Plasma. J Vet Intern Med. 2006; 20: p. 284-289.
10. A. Hsu, Mark D. Kittleson, A. Paling. Investigation into the use of plasma NT-proBNP concentration to screen for feline hypertrophic cardiomyopathy. Journal of Veterinary Cardiology. 2009; 11: p. 563-570.
11. Fox PR. Multicenter Evaluation of Plasma N-Terminal Probrain Natriuretic Peptide (NT-pro BNP) as a Biochemical Screening Test for Asymptomatic (occult) Cardiomyopathy in Cats. J Vet Intern Med. 2011; 25: p. 1010-1016.
12. Penninck, Dominique. Atlas of Small Animal Ultrasonography. Pirmas leidimas ed.; 2008.
13. F.E. Campbell, M.D. Kittleson. The Effect of Hydration Status on the Echocardiographic Measurements of Normal Cats. J Vet Intern Med. 2007; 21: p. 1008-1015.
14. https://thoracickey.com/surgical-management-of-hypertrophic-cardiomyopathy/.
15. D. B. Rodriguez, N. Harpster. Aortic Thromboembolism Associated with Feline Hypertrophic Cardiomyopathy. Compendium. 2002; 24: p. 478-482.
40 16. J. Abbott, H. MacLean. Two-Dimensional Echocardiographic Assessment of the Feline Left
Atrium. J Vet Intern Med. 2006; 20: p. 111-119.
17. Koffas H. Pulsed Tissue Doppler Imaging in Normal Cats and Cats with Hypertrophic Cardiomyopathy. J Vet Intern Med. 2006; 20: p. 65-77.
18. S. J. Ettinger, E. C. Feldman. Veterinary Internal Medicine. 7th ed.: Sunders Elsevier; 2010.
19. S.W. Jung, M.D. Kittleson. The Effect of Atenolol on NT-proBNP and Troponin in Asymptomatic Cats with Severe Left Ventricular Hypertrophy because of Hypertrophic Cardiomyopathy: A Pilot Study. J Vet Intern Med. 2011; 25: p. 1044-1049.
20. K. Schober, J. Zientek, V. Fuentes, J. Bonaqura. Effect of treatment with atenolol on 5-year survival in cats with preclinical (asymptomatic) hypertrophic cardiomyopathy. Journal of Veterinary Cardiology. 2013; 15: p. 93-104.
21. D. Rosing, B. Maron, R. O. Bunow. Use of Calcium-Channel Blocking Drugs in Hypertrophic Cardiomyopathy. Am J Cardiol. 1985; 55: p. 185B-195B.
22. R. Douglas, M. Kenneth, B. Maron, S. Epstein. Verapamil Therapy: A New Approach to the Pharmacologic Treatment of Hypertrophic Cardiomyopathy. Circulation. 1979; 60: p. 1208-1213. 23. MacDonald KA. The Effect of Ramipril on Left Ventricular Mass, Myocardial Fibrosis, Diastolic
Function, and Plasma Neurohormones in Maine Coon Cats with Familial Hypertrophic Cardiomyopathy without Heart Failure. J Vet Intern Med. 2006; 20: p. 1093-1105.
24. P. Desmoulins, S. Burgaud, L. Horspool. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of ramipril and ramiprilat in healthy cats. J. vet. Pharmacol. 2008; 31: p. 349-358.
25. M. tallefer, R. Di Fruscla. Benazepril and subclinical feline hypertrophic cardiomyopathy: A prospective, blinded, controlled study. Can Vet J. 2006; 47: p. 437-445.
26. S. Smith, A. Tobias, K. Jacob, D. Fine, P. Grumbles. Arterial Thromboembolism in Cats. J Vet Intern Med. 2003; 17: p. 73-83.
27. M. D. Kittleson, K. Meurs, M. Munro, J. Kittleson. Familial Hypertrophic Cardiomyopathy in Maine Coon Cats: An Animal Model of Human disease. American Heart Association. 1999; 99: p. 3172-3180.
28. J. Rush, L. Freeman. Population and survival characteristics of cats with hypertrophic cardiomyopathy:260 cases. JAVMA. 2002; 220: p. 202-207.
41 study of 106 cats. Journal of Feline Medicine and Surgery. 2003; 5: p. 151-159.
