LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA
Veterinarijos fakultetas
Gintarė Petkevičiūtė
Kalių piometros retrospektyvi klinikinių atvejų analizė
2013 – 2015 m. ,,X‘‘ veterinarijos klinikoje
A retrospective analysis of canine pyometra cases during
2013 – 2015 in the ,,X‘‘ veterinary clinic
Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBASDarbo vadovas:
vet. gyd. Brigita Grigalevičienė
2 DARBAS ATLIKTAS LSMU VA DR. L. KRIAUČELIŪNO SMULKIŲJŲ GYVŪNŲ
KLINIKOJE
PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ
Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Kalių piometros retrospektyvi klinikinių atvejų analizė 2013 – 2015 m. ,,X‘‘ veterinarijos klinikoje“.
1. Yra atliktas mano pačios;
2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje;
3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą panaudotos literatūros sąrašą.
Gintarė Petkevičiūtė
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE
Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe. Gintarė Petkevičiūtė
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADOS DĖL DARBO GYNIMO
Brigita Grigalevičienė
(data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE/KLINIKOJE
(aprobacijos data) (katedros/klinikos vedėjo/jos vardas,
pavardė) (parašas)
Magistro baigiamojo darbo recenzentai
1)____________________________________________________________________________ 2)____________________________________________________________________________
(vardas, pavardė) (parašai)
Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
3
TURINYS
SANTRAUKA ... 4 SUMMARY ... 5 ĮVADAS ... 7 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 8 1.1.Piometros etiologija... 81.2. Piometros tipai ir klinikiniai požymiai ... 9
1.3. Piometros diferencinės diagnozės ... 10
1.4.Piometros diagnostika ... 11
1.4.1. Bendrieji tyrimo metodai ... 11
1.4.2. Kraujo tyrimai ... 11
1.4.3. Rentgeninis tyrimas ... 13
1.4.4. Ultragarsinis tyrimas ... 15
1.5. Piometros gydymo metodai ... 16
2. TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGOS... 18
3. REZULTATAI ... 20
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 31
IŠVADOS ... 33
4
SANTRAUKA
Kalių piometros retrospektyvi klinikinių atvejų analizė 2013 – 2015 m. ,,X‘‘ veterinarijos klinikoje
Gintarė Petkevičiūtė Magistro baigiamasis darbas
Piometra – klastinga liga, kuri laiku nediagnozuota ir negydoma gali baigtis paciento gaišimu, todėl svarbu mokėti atpažinti klinikinius požymius, įtarus ligą skubiai reaguoti, atlikti būtinus tyrimus. Šiame darbe yra aptariami kalių piometros etiologiniai veiksniai, patogenezės mechanizmas bei taikytini diagnostikos ir gydymo metodai. Atlikta piometra sergančių kalių klinikinių atvejų retrospektyvi analizė. Per 2013 – 2015 metus klinikoje ,,X“ piometra buvo diagnozuota 106 šunims. Remiantis šių 106 pacientų ligos istorijomis, esančiomis klinikos duomenų bazėje, bei taikytų diagnostikos metodų rezultatų išsamumu, buvo atrinkti pacientai ir sudaryta tiriamųjų imtis (n=44). Darbe įvertinti piometra sergančioms kalėms būdingiausi klinikiniai požymiai, jų pasireiškimo dažnis; amžiaus bei sezono įtaka ligos pasireiškimui; dažniausiai ligos eigoje pakintantys kraujo rodikliai. Įvertintas ultragarsinio bei rentgeninio tyrimo efektyvumas nustatant piometrą bei nustatytas piometros pasekoje išsivystančios anemijos ir uremijos pasireiškimo dažnis imtyje.
Tyrimo metu nustatyta, kad piometra dažniausiai serga šunys 7– 9 bei 10 – 12 metų amžiaus grupėse. Anemijos pasireiškimas tarp sergančių piometra šunų sudarė 31,81 proc., o uremija diagnozuota 20,45 proc. pacientų. Apskaičiuota, kad diagnozuojant piometrą, ultragarsinio tyrimo tikslumas ir informatyvumas buvo didesnis nei rentgeninio tyrimo ir siekė 93,75 proc. Ryškiausi klinikiniai požymiai buvo anoreksija (70,45 proc.), apatija (72,72 proc), išskyros iš lytinių takų (52,27 proc.), polidipsija - poliurija (52,27 proc.). Dažniausiai kraujo tyrimų rezultatuose buvo stebimi šie pakitimai: leukocitozė (65,91 proc.), neutrofilija (56,81 proc) bei monocitozė (50,0 proc).
5
SUMMARY
A retrospective analysis of canine pyometra cases during 2013-2015 in the ,,X‘‘ veterinary clinic
Gintare Petkeviciute Master‘s Thesis
Pyometra is a treacherous disease, that left unindentified and untreated could result in patient‘s decease. To avoid this, it is important to recognise a disease according to the clinical signs, react immediately and perform all the necessary examinations. In this research there are etiology factors, mechanism of pathogenesis and common diagnostic and treatment methods of bitch pyometra discussed. A retrospective analysis of bitches diagnosed with pyometra was accomplished. A research has shown that through the period of 2013 to 2015 year 106 dogs were diagnosed with pyometra. According to 106 patients’ cases that were saved in a database and the results of patients were selected to an exploratory group (n=44). In this research work the most characteristic clinical signs of pyometra, their frequency,a link between age and season and main blood changes in manifestation of pyometra were evaluated. An ultrasound and X-ray examinations methods were evaluated for their effectiveness to diagnose pyometra. The link between pyometra and anemia or kidney failure in the exploratory group was found.
A study has shown that pyometra was predominantly manifested in groups at the age of 7-9 and 10 – 12 years age of dogs. The manifestation of anemia between dogs diagnosed with pyometra was respectively 31,81% and kidney failure was detected in 20,45% patients. A diagnostic ultrasound and X-ray were rated for their effectiveness and the outcome was that ultrasonic diagnostic method was more reliable and its’ informativeness reached 93,75%. The prime clinical signs of pyometra were anorexia (70,45%), lethargy (72,72%), vulvar discharge (52,27%), polydipsia – polyuria (52,27%). Blood tests usually has shown these abnormalities: leukocytosis (65,91%), neutrophilia (56,81%) and monocytosis (50,0%).
6
SANTRUMPOS
ALP- šarminė fosfatazė
ALT- alanino amino transferazė AST – aspartato amino transferazė BUN – kraujo šlapalo azotas
CEH – cistinė endometriumo hiperplazija CRB – C reaktyvus baltymas
DODS- daugybinės organų disfunkcijos sindromas EDTA- etilendiamintetraacto rūgštis
HGB – hemoglobinas HCT – hematokritas LYM – limfocitai LL - laterolateralinė
MCHC – vidutinė eritrocitų hemoglobino koncentracija MCV – vidutinis eritrocitų tūris
MONO – monocitai NEU - neutrofilai PG – prostaglandinas
PGM – fosfoglicerato mutazė PLT - trombocitai
RBC - raudonieji kraujo kūneliai
SIRS –sisteminio uždegiminio atsako sindromas WBC – baltųjų kraujo kūnelių skaičius
7
ĮVADAS
Piometra – gana plačiai paplitusi ir gyvybei pavojinga reprodukcinės sistemos liga, kuri pažeidžia šunų patelių gimdą [1]. Piometros etiologiniai veiksniai yra kompleksiniai ir dar nėra iki galo išaiškinti, tačiau dažniausiai ją iššaukia hormoniniai pokyčiai. Dėl hormoninių pokyčių išveša endometriumas, padidėja gleivinės liaukų aktyvumas, o tai sudaro palankias salygas įsitvirtinti infekcijai. Gimdos infekcija dažniausiai būna sąlygota Escherichia coli bakterijų [2]. Piometra yra gyvūno gyvybei pavojinga liga, nes besidauginant bakterijoms išsivysto endotoksemija ir sisteminis uždegiminis atsakas (SIRS), kuris gali neigiamai paveikti daugelį gyvybinių organų [4].
Jei esant uždaro tipo piometrai per 2 – 3 savaites nėra suteikiama medicininė pagalba – dėl toksemijos ir šoko ligos prognozė tampa nepalanki [3]. Neretai piometra yra lydima ir kitų patologijų, tokių kaip pieno liaukų navikai, pakitęs rujos ciklo ritmas, vulvos hipertrofija, nevaisingumas, pakitimai odoje [5].
Darbo tikslas: naudojantis klnikos duomenų baze įvertinti klinikoje ,,X‘‘ 2013 – 2015m. pasitaikiusių kalių piometros atvejų ligos istorijas ir atlikti atrinktų pacientų duomenų analizę. Darbo uždaviniai:
1. Apžvelgti piometros specialiuosius diagnostikos metodus ir nustatyti jų efektyvumą.
2. Nustatyti reikšmingiausius klinikinius požymius, pasireiškusius atrinktoje sergančių piometra šunų imtyje bei nustatyti gimdos uždegimo (leukocitozės) įtaką kitų kraujo rodiklių pokyčiams.
3. Nustatyti piometros pasekoje atsirandančios uremijos bei anemijos koreliaciją.
4. Išanalizuoti kraujo tyrimų rezultatus in nustatyti, kurie rodikliai piometros atveju pakinta dažniausiai.
5. Nustatyti ar yra ryšys tarp piometros pasireiškimo ir sezoniškumo, veislės bei gyvūno amžiaus.
8
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Piometros etiologija
Piometra – etiologinių veiksnių (hormonų balanso organizme, bakterijų virulentiškumo, imuninės sistemos būklės, jautrumo bakterijų išskiriamiems toksnams) kompekso pasekmė [2]. Baithalu, Maharana, Misha, Sarangi ir Samal [6], teigia, kad piometra suserga maždaug ketvirtis visų šunų patelių iki 10 metų amžiaus. Pasak Egenvall, Hagman, Bonnett, Olson ir Lagerstedt [7], nustatyta, jog vidutinis kalių, sergančių piometra amžius svyruoja nuo 6,4 – 8,5 metų. Hagman [8] teigimu egzistuoja genetinis polinkis sirgti šia liga, o pasak Egenvall et al. [7] jau ankstyvame amžiuje polinkis sirgti piometra pasireiškia rotveileriams, auksaspalviams retriveriams, koliams, bei karaliaus Čarlzo spanieliams. Agrawal, Saxena, Kumar ir Patel [9] teigimu, liga išsivysto liuteininės ciklo fazės metu.
Dažniausiai piometra išsivysto dviem etapais. Pirmiausia, pasireiškia cistinė endometriumo hiperplazija (CEH). Tai yra gimdos gleivinės išvešėjimas, kurį sąlygoja rujos ciklo metu padidėjanti prostaglandino (PG) koncentracija kraujyje.
Po rujos, progesterono koncentracija kraujo plazmoje per maždaug du mėnesius šokteli nuo 0,5 ng/ml iki 40 ng/ml. Progesteronas slopina gimdos imunitetą gimdoje esančioms ir iš vaginos patenkančioms bakterijoms [10,20]. Pastarasis hormonas aktyvina endometriumo liaukų veiklą palaipsniui sukeldamas CEH [10,27,29]. Gimdoje ima kauptis skysčiai, gimdos gleivinė dėl PG įtakos ima proliferuoti, o jos liaukos pasiekia 0,3-2,0 cm diametrą [10].
Vėliau seka kitas etapas – bakterinė infekcija, kurios išsivystymui palankias sąlygas sudaro CEH [11]. Neretai infekcijos sukėlėja – natūrali mikroflora. Bakterinė infekcija patenka iš vaginos per gimdos kaklelį ir 70 proc. atvejų tai būna Escherichia coli [9,10,29]. Retesniais atvejais infekciją gali sukelti streptokokai, stafilokokai, pasteurelos, pseudomonos, korinebakterijos, klebsielos [3]. Pastarosios į vaginą patenka nuo perianalinių liaukų bei fekalijų [10].
Liga gali pasieikšti bet kurio amžiaus kalėms, jau po pirmojo rujos ciklo, dažniausiai šia liga sergančių kalių amžius svyruoja nuo 4 mėnesių iki 16 metų [6]. Didesnė rizika susirgti piometra yra toms kalėms, kurios jau ilgą laiką nėra atsivedusios palikuonių [3,6].
9
1 pav. Įvairių veiksnių įtakos piometros patgenezei schema [2].
1.2. Piometros tipai ir klinikiniai požymiai
Piometra neretai charakterizuojama kaip liga, sukelianti sisteminio uždegiminio atsako sindromą (SIRS), kuris pasireiškia bakterinės gimdos infekcijos pasekoje [2,8]. SIRS - tai klinikinė išraiška, parodanti, kad organizme esantis dirgiklis yra pakankamai stiprus, kad sukeltų sisteminį uždegiminių mediatorių atpalaidavimą [12,13,15]. Ligai užsitęsus ilgesnį laiką, gali būti pažeidžiama daugelis gyvūno organų sistemų [2,13]. Tai vadinama daugybiniu organų disfunkcijos sindromu, kuris padidina mirtingumo riziką (DODS) [13,17]. Hagman [8] teigia, jog sisteminis uždegiminis atsakas (SIRS) yra gimdos infekcijos pasekmė. Jo pasireiškime dalyvauja ūmios fazės baltymai. Kraujyje aptinkamas padidėjęs C reaktyvaus baltymo (CRB) ir fosfoglicerato mutazės (PGM) kiekis. PGM tai enzimas, katalizuojantis glikolizės reakciją. SIRS nustatoma maždaug 50 proc. piometra sergančių kalių, kurių gydymas užsitęsęs [8,29].
Atviras gimdos kaklelis Bakterijos gimdoje Bakterijų virulentiškumas Hormonų įtaka CEH Imuninis atsakas
Palanki gimdos terpė
Išsivysčiusi infekcija Piometra Bakteriniai endotoksinai Toksemijos sukeltas šokas Daugybiniai organų pažeidimai Sisteminio uždegiminio atsako sindromas Imuninis atsakas
10 Piometra gali būti atviro arba uždaro tipo, priklausomai nuo gimdos kaklelio atsvėrimo[3,6,17,21]. Klinikiniai piometros požymiai neatsiranda staiga. Jie išsivysto palaipsniui [14]. Esant atviro tipo piometrai, patelėms atsiranda mukopurulentinių išskyrų iš lytinių takų, kurios gali būti įvairios konsistencijos, nuo kreminės iki vandeningos, o spalva gali varijuoti nuo rusvos, šviesiai rudos, iki geltonos ar su kraujo priemaišomis. Pacientams pasireiškia depresija, letargija, vėmimas, diarėja, padidėja troškulys bei padažnėja šlapinimasis [6,8,9,17,30]. Pasak Hagman [8], be minėtų simptomų gali pasireikšti pilvo skausmas, dehidracija bei pakisti gleivinių spalva. Galima hipotermija, arba karščiavimas, tachikardija bei tachipnėja. Tai yra SIRS požymiai [15].
Esant uždaram gimdos kakleliui piometra vadinama uždaro tipo. Šia forma sergantis gyvūnas jaučiasi silpniau ir kraujo tyrimai dažniausiai rodo SIRS, kuris būna lydimas padidėjusios leukocitų (WBC) koncentracijos kraujyje [10]. Nors atviros piometros atveju karščiavimas nedažnas reiškinys, tačiau jis glaudžiai susijęs su uždaro tipo piometra [6]. Baithal et al. [6] teigimu, uždaro tipo piometra yra pavojinga tuo, kad reikalauja ankstyvo diagnozavimo ir tinkamo gydymo tam, kad būtų užkirstas kelias paciento gaišimui dėl toksemijos ir septicemijos. Nepaisant modernių gydymo metodų, piometra sergančių pacientų mirtingumas siekia 4%.
Ilgai besitęsiantis uždegimas ir nekontroliuojama infekcija sukelia endotoksemiją. Yra nustatyta, jog toksinų kiekis kraujo plazmoje tiesiogiai koreliuoja su PG F2α metabolitų kiekiu [2]. Progesteronas slopina gimdos susitraukimus, kurie atsakingi už gimdos kaklelio užsivėrimą bei skatina gimdos gleivinės liaukų sekreciją. Dėl šios priežasties gimda praranda apsaugą nuo infekcijos patekimo [16].
Toksemiją pacientui sergančiam piometra sukelia endotoksinai, kurie savo ruožtu yra polisacharidai sudarantys bakterijų, tokių kaip Escherichia coli apvalkalėlį. Kuomet bakterijos sparčiai dauginasi patelės organizme kaupiasi šie toksinai [2].
1.3. Piometros diferencinės diagnozės
Hartzband [17] teigia, kad piometros diferencinės diagnozės yra mukometra, hidrometra, hematometra bei cistinė endometriumo hiperplazija (CEH).
Nors CEH dažnai pasireiškia kartu su piometra, tačiau šios patologijos gali pasireikšti ir nepriklausomai viena nuo kitos [12]. Bendras panašumas tarp jų tas, jog CEH metu gimdos geivinės liaukos intensyviau vykdo sekreciją, o tai pasireiškia skysčių susikaupimu gimdoje. Taip pat skysčiai gali susikaupti esant mukometrai arba hidrometrai, bet šios būklės skiriasi nuo piometros tuo, kad jų atveju gimda išlieka sterili, nėra infekcijos [6]. Nors gali būti sudėtinga diferencijuoti piometrą nuo CEH bei mukometros ar hidrometros, padidėjusi CRB ir PGM koncentracija kraujyje byloja apie piometrą. Taip pat, esant piometrai gyvūnui labiau būdinga apatija ir letargija [8]. Pasak
11 Egenvall et al., [7] dėl panašios patogenezės, CEH ir mukometros diagnozės realybėje koduojamos kaip piometra, ir atvirkščiai.
1.4. Piometros diagnostika
1.4.1. Bendrieji tyrimo metodaiPiometros, kaip ir daugelio kitų ligų diagnostika, susideda iš kelių etapų: pirmiausia atliekami bendrieji tyrimai, o vėliau – specialieji. Iš pradžių apklausiamas paciento savininkas, surenkama anamnezė apie paciento elgsenos pokyčius [18]. Bandoma išsiaiškinti, ar kalei buvo pasireiškęs troškulys bei padažnėjęs šlapinimasis, ar vis dar yra apetitas, ar nebuvo pasireiškęs vėmimas, apatija. Vėliau pacientui visuomet atliekama klinikinė apžiūra, įvertinama gyvūno savijauta, kvėpavimas, širdies darbas, gleivinių spalva, kapiliarų prisipildymo greitis, išmatuojama rektinė temperatūra. Gyvūnas apžiūrimas išoriškai, atliekama pilvo apčiuopa [19]. Pilvo apčiuopa gali būti neinformatyvi atviros piometros atvejais arba kai kalė yra nutukusi [6]. Piometros pradžioje apie 20 proc. pacientų pasireiškia pireksija. Jų kūno temperatūra gali siekti 39,5 – 40,5 laipsnius. Piometrai užsitęsus ilgesnį laiką dėl SIRS išsivysto hipotermija [4].
Klinikinės apžiūros metu galima nustatyti, jog pacientas karščiuoja, padidėjęs jo kvėpavimo dažnis, tačiau širdies dūžių ritmas dažniausiai išlieka nepakitęs. Dėl infekcijos ir toksemijos kvėpavimo dažnis padidėja ir kvėpavimas tampa negilus [20]. Išoriškai gydytojas gali pastebėti išskyras iš lytinių takų, pilvo apimties padidėjmą, palpuodamas užčiuopti padidėjusius gimdos ragus. Po klinikinės apžiūros ir surinkus anamnezę jau galima įtarti piometrą ir diagnozės patvirtinimui arba paneigimui parinkti tolesnius dagnostikos metodus, tokius kaip kraujo morfologinis bei biocheminis tyrimas, rentgeninis arba ultragarsinis tyrimas [8]. Kartais atliekamas makšties tepinėlio citologinis tyrimas [8,19]. Makšties tepinėlio tyrimas yra pradinė priemonė piometros diagnostikai. Šis tyrimas parodo viduląstelines bei tarp ląstelių esančias bakterijas [6]. Taip pat juo nustatomas parabazalinių ląstelių ir neutrofilų kiekis [21]. Agrawal et al. [9] teigimu, uždaro tipo piometra nustatoma vėlesnėse stadijose, kuomet endotoksinai jau absorbuoti iš gimdos spindžio į kraujotaką ir būna sukėlę bendrą gyvūno negalavimą. Tuo metu jau būna išsivysčiusi leukocitozė, inkstų pažeidimas.
1.4.2. Kraujo tyrimai
Įtarus piometrą, atliekamas kraujo morfologinis bei biocheminis tyrimas. Morfologinis tyrimas padeda įvertinti bendrą organizmo būklę. Tai svarbu, kadangi esant piometrai kartu pasireiškia sisteminis uždegiminis atsakas, o retesniais atvejais ir anemija. Biocheminis tyrimas yra specifinis ir atliekamas atskirų organų veiklai ištirti (pavyzdžiui inkstų, kepenų).
12 Atlikus kraujo biocheminį tyrimą, piometros atveju dažnai galima nustatyti BUN ir CREA koncentracijos padidėjimą kraujo plazmoje [1,12,22]. BUN ir CREA koncentracijos padidėjimas rodo inkstų funkcijos nepakankamumą [1]. Gali žymiai padidėti ALP, ALT, cholesterolio bei bendras baltymų ir globulinų kiekis kraujyje [1,12,22]. ALP ir ALT kiekis kraujyje padidėja dėl uždegimo sukeltos toksemijos. Tai ypač būdinga uždaro tipo piometrai [1]. Tai įvyksta, nes bakterijos sutrikdo šlapimo surenkamųjų kanalėlių veiklą, šlapimas sunkiau reabsorbuojamas, todėl jis tampa mažiau koncentruotas ir ALP bei ALT lieka ir kaupiasi paciento organizme [6]. Padidėjusi šarminės fosfatazės, bilirubino bei cholesterolio koncentracija rodo sutrikusį tulžies nutekėjimą [1,8,18].
Hiperproteinemija ir hiperglobulinemija nustatoma dėl paciento dehidracijos, lėtinio imuninės sistemos dirginimo [6] bei ūmios fazės reakcijos [1]. Pasak Hagman [8], šie pokyčiai matomi ir dėl albuminų netekimo per inkstus bei suintensyvėjusios gama globulinų gamybos. Negydant piometros pastarieji rodikliai su laiku gali dar labiau padidėti [23].
Atlikus kraujo morfologinį tyrimą, kalėms sergančioms piometra, galima nustatyti ryškų leukocitų (WBC), neutrofilų (NEU) ir monocitų (MONO) kiekio padidėjimą – t.y. leukocitozę ir neutrofiliją [1,8,16]. Neutrofilija atsranda todėl, kad infekcija skatina kaulų čiulpus gaminti ir atpalaiduoti daugiau neutrofilų į kraujotaką, kad pastarieji kovotų su infekcija [1]. Leukocitozė labiau būdinga uždaro tipo piometrai, kadangi atviros piometros atveju pūliai pašalinami iš gimdos pro gimdos kaklelį, o uždaros atveju – susilaiko viduje, sukeldami organizmo intoksikaciją [1].Taip pat gali būti mažesnė limfocitų (LYM) ir eritrocitų (RBC) koncentracija, palyginus su sveikų kalių kraujo tyrimų rezultatais [1,19,24].
Žemas hemoglobino (Hb), hematokrito (HCT) ir eritrocitų (RBC) kiekis kraujyje yra piometra sergančių kalių normocitinės normochrominės anemijos indikatoriai [19]. Aukštas HCT (norma 37,0 – 55,0 proc.) lygis rodo dehidraciją [15]. Normocitinė normochrominė yra būdinga užsitęsusios piometros atveju, nes ilgai trunkanti infekcija toksiškai paveikia kaulų čiulpus. Dėl šios priežasties sumažėja eritrocitų gamyba kaulų čiulpuose. Anemija išsivysto ir dėl lėtinio inkstų funkcijos nepakankamumo, kurio metu sutrinka eritropoetino gamyba. Anemijos metu dažniausiai sumažėja ir eritrocitų ir hemoglobino koncentracija kraujyje [1]. Dehidratacijos atveju anemijos diagnozavimas tampa komplikuotas, nes kraujas tampa tirštesnis ir kraujo tyrimai klaidingai gali rodyti didesnę eritrocitų koncentraciją [8]. Tais atvejais, kuomet patelė netenka kraujo (pavyzdžiui su išskyromis iš lytinių takų), normocitinė, normochrominė neregeneruojanti anemija pamažu pereina į mikrocitinę hipochrominę anemiją, kuomet sumažėja eritrocitų tūris ir hemoglobino kiekis eritrocituose. Tuo tarpu piometra sergančių kalių vidutinis eritrocitų tūris (MVC) ir vidutinė eritrocitų hemoglobino koncentracija (MCHC) išlieka nepakitusi [19]. Kita galima anemijos išsivystymo priežastis yra lėtinis uždegimas, kurio metu laktoferinas kartu su ūmios fazės
13 baltymais paskatina geležies atsiskyrimą kaulų čiulpuose, neleisdami jai dalyvauti eritrocitų sintezėje [1]. Taip pat piometros metu anemiją gali sukelti neutrofilų oksidacinis metabolizmas, kuris suardo eritrocitų membranas [15].
Leukocitozė dažniausiai pasireiškia kartu su neutrofilija ir monocitoze nežymiais eozinofilų (EOS) kiekio svyravimais [24]. Jei aptinkama trombocitopenija, tai rodo jog toksemija paveikė kaulų čiulpus. Trombocitopenija būdinga uždaro tipo piometrai dėl jai būdingos endotoksemijos [8,15].
1.4.3. Rentgeninis tyrimas
Rentgeninis tyrimas yra viena iš galimų vaizdinės diagnostikos priemonių piometros diagnozei patvirtinti. Lyginant su ultragarsiniu tyrimu, rentgeninis tyrimas gali būt ne tiek tikslus, todėl svarbu atsižvelgti ir į klinikinį tyrimą bei anamnezę, kadangi rentgeniniu tyrimo metodu negalime diferencijuoti, ar gimda padidėjusi dėl piometros, ar dėl ankstyvo nėštumo, kuomet vaisiaus skeletas dar nekalcifikuotas, ir dėl to nėra rentgenokontrastiškas [20,25]. Skysčiai rentgenogramoje matomi pilkos spalvos, kadangi je tankesni už orą, kuris matomas juodos spalvos, tačiau ne tokie tankūs, kaip kaulinės strultūros, kurios matomos baltos spalvos [20].
Nėštumo atveju padidėjusi gimda būtų stebima 30-ą , o sukaulėjęs vaisiaus skeletas – 45-ą nėštumo dieną [17].
Piometros diagnostikai gali būti atliekama laterolateralinė (LL) projekcija (2,3 pav.), kuomet gyvūnas yra guldomas ant šono, arba ventrodorsalinė (VD) projekcija, kuomet tyrimo metu gyvūnas pozicionuojamas paguldžius jį ant nugaros[24].
LL projekcijos rentgenogramoje padidėjusą gimdą galima matyti kaudalinėje arba medialinėje pilvo dalyje kranialiai šlapimo pūslės. Gimda atrodo kaip homogeniška masė. Kai pastaroji yra žymiai padidėjusi, tuomet gali dislokuoti vidaus organus.
Padidėję gimdos ragai lengviau identifikuojami VD projekcijoje, kadangi tuomet žarnynas atsiduria rentgenografijos centre o gimdos ragai išsidėsto lateraliai jo, palei pilvo sieną . Rentgenogramoje piometra nėra matoma tais atvejais, kuomet gimdos diametras neviršija plonųjų žarnų diametro [25].
Pirmoje rentgenografijoje (2 pav.) matoma piometra bokseriui.Gyvūnas buvo pozicionuotas LL projekcijoje, matomi nežymiai padidėję abu gimdos ragai.
14
2 pav. Piometra rentgenografijoje, Bokseris, 13m., LL projekcija.
Antroji rentgenografija (3 pav.) taip pat atlikta gyvūną paguldžius LL projekcijoje. Šioje rentgenografijoje matomi stipriai padidėję ir prisipildę skysto turinio gimdos ragai, dislokavę vidaus organus kranialiai.
3 pav. Piometra rentgenografijoje. Bulmastifas, 12m., LL projekcija
Padidėję gimdos ragai Prisipildę skysčių gimdos ragai
15 1.4.4. Ultragarsinis tyrimas
Ultragarsinis tyrimas – tai neinvazyvi, viena iš dažniausiai veterinarijos praktikoje naudojamų vaizdinės diagnostikos priemonių lytinei sistemai tirti.
Ultragarsinis tyrimas atliekamas paguldžius gyvūną ant šono lateralioje padėtyje arba ant nugaros dorsalinėje padėtyje. Tais atvejais kai šuo nesileidžia būti pozicionuojamas tokioje padėtyje, ypatingai jei pacientas yra stambios veislės, tuomet gyvūnas gali būti tiriamas stovimoje padėtyje. Prieš atliekant ultragarsinį tyrimą, kirpimo mašinėle pašalinamas kailis nuo pilvo srities [26]. Geriausiai gimda matoma tuomet, kai šlapimo pūslė būna vidutiniškai prisipildžiusi. Gimdos ragai būna 10 – 14 cm ilgio ir 0,5-1,0 cm skersmens. Gimdos ragus sudėtinga pamatyti dėl taukinės ir žarnų [26]. Dažniausiai 5 MHz daviklio pakanka tam, kad aiškiai matytųsi padidėjusi, skysčių prisipildžiusi gimda. Aukštesnio dažnio (7,5 – 10 MHz) davikliai naudojami norint ištirti smulkesnes struktūras [25].
Piometros atveju gimda matoma kaip plonasienė vamzdinė struktūra lokalizuota kaudalinėje arba medialinėje pilvo dalyje. Gimdos turinio echogeniškumas priklauso nuo išskyrų, kurios yra užpildžiusios gimdos spindį, ir gali būti nuo anechoiško iki hiperechogeniško [25]. Tiriant, gimda gali būti supainiota su žarnynu [21,25]. Gimda echoskopuojant nuo žarnyno skiriasi tuo, kad ties ja nėra matoma peristaltikos judesių, spindyje esančių dujų, be to, lyginant su žarnomis, ne taip aiškiai matomi gimdos sienelės sluoksniai [26]. Gimdos skerspjūvis atrodo kaip skysčių pripildyta struktūra [21,25]. Kai gimda gausiai prisipildžiusi skysčių, tuomet jos sienelė atrodo plona [26].
Echoskopijose matomas skersinis (4 pav.) ir sagitalinis (5 pav.) to paties piometra sergančio paciento gimdos rago pjūvis. Gimda prisipildžiusi anechoiško turinio.
16 Kitoje echoskopijoje (5 pav). matomas ne tik piometros pažeisto gimdos rago išilginis pjūvis, bet ir išmatuotas gimdos sienelės storis, kuris siekė 0,19 cm.
5 pav. Piometra echoskopijoje. Sagitalinis rago pjūvis. Mišrūnas, 12 m.
1.5. Piometros gydymo metodai
Literatūroje aprašomi du galimi būdai išgydyti piometrą: chirurginis - ovariohisterektomija (OHE) ir medikamentinis – hormonų ir antibiotikų terapija [3,27]. Dažniausiai pasirenkama atlikti OHE, tačiau kai kuriais atvejais, kuomet ligos gydymas uždelstas ir gyvūno buklė yra kritinė, operacija gyvūno gyvybės gali ir neišgelbėti [2].
Gydymas hormonais (prostaglandinais) taikomas tuomet, kai pacientui negalima atlikti chirurginio gydymo (pvz. kalę dar planuojama naudoti veisimui arba jos gyvybinių organų funkciniai rodikliai prasti ir gyvūnas galimai neatlaikytų bendrosios anestezijos). Apie tai sužinome atlikę kraujo morfologinį ir biocheminį tyrimą bei įvertinę paciento amžių [27].
Taikant medikamentinį gydymą, geriausiam rezultatui pasiekti naudojama prostaglandino F2α ir plataus veikimo spektro antibiotikų kombinacija. Tačiau, taikant hormonų terapiją prostaglandinais nereikėtų prarasti budrumo, dėl galimos alerginės reakcijos arba anafilaksinio šoko [27]. Gydymas prostaglandinu tinkamas kalėms su atviro tipo piometra. Jei prostaglandinas naudojamas uždaro tipo piometros atveju, iškyla peritonito rizika [28]. PG F2α koncentracija yra paskaičuojama pagal kalės kūno masę. Kiekvienam kūno masės kilogramui skiriama po 0,25 mg šio
17 hormono. Medikamentas aplikuojamas po oda 5 dienas iš eilės, tačiau nerekomenduojamas naudoti kalėms, vyresnėms nei 8 metai amžiaus [3, 29,30].
Antibiotikų naudojimo kursas trunka 7 dienas. Gydymas antibiotikais turi būti pradėtas likus vienai dienai iki PG F2α aplikacijų pradžios, o baigtis viena diena vėliau nei gydymo PG F2α pabaiga [3]. Gydymui turėtų būti parenkamas nefrotoksiniu poveikiu nepasižymintis antibiotikas (pavyzdžiui amoksicilinas su klavulano rūgštimi). Jo paros dozė vienam kūno masės kilogramui yra 25 mg [28].
Be gydymo medikamentais, kalėms, kurioms yra išskyrų iš lytinių takų, turi būti uždedama Elžbietos apykaklė (t.y. kūgio formos apsauginis gaubtas), tam kad gyvūnas nelaižytų išskyrų ir neapsinuodytų. Taip pat taikytina intraveninė skysčių terapija dehidracijos bei toksinio šoko gydymui [2,25]. Skysčių kiekis pacientui paskaičiuojamas pagal šią formulę: 60ml/kg+ dehidracijos lygis proc. x kūno masė/100) [27].
Kartais, susikaupus skysčiams gimdoje,gali būti atliekamas gimdos lavažas arba praplovimas įvedus transcervikalinį kateterį pro vaginą į gimdą. [9,29]. Pasak Cramer [9], ši procedūra atliekama panaudojant 5 proc. joduoto povidono ir druskos tirpalą. Šios procedūros rezultatas yra žymus gimdos diametro sumažėjimas.
Chirurginis piometros gydymas yra taikomas dažniau nei medikamentinis. Pagrindinis OHE pranašumas prieš gydymą medikamentais, yra tai, kad atlikus operaciją gyvūnas yra ne tik išgydomas, bet ir užkertamas kelias piometros atsinaujinimui ateityje. Šio gydymo trūkumai yra anestezijos ir pooperacinio periodo, pooperacinių komplikacijų rizika bei nebegalėjimas susilaukti palikuonių, kadangi patelei pašalinama gimda ir kiaušidės [28]. Išoperavus piometrą ankstyvoje jos pasireiškimo stadijoje, 92 proc. atvejų ligos baigtis būna gera [6].
18
2. TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGOS
Tyrimas buvo atliekamas 2016 – 2017 metais. Duomenys tyrimo atlikimui buvo renkami ,,X“ klinikoje esančioje duomenų bazėje. Tyrimui pacientai buvo atrenkami iš apsilankiusiųjų laikotarpiu nuo 2013 m. sausio 1 d. iki 2015m. gruodžio 31 d.
Pirmiausia, pagal diagnozių žurnalą buvo atrenkamos kalės su piometros diagnoze. 2013m. į kliniką dėl piometros atvežta 27, 2014m. – 38, o 2015m. – 41 šunų patelė. Išanalizavus 106 piometra sergančių pacientų ligos istorijas bei tyrimų rezultatus, atrinkti 44 (n=44) pacientai, kurie atitiko tokius tyrimui iškeltus reikalavimus:
1. Surinkta detali anamnezė (apie gyvūno apetitą, troškulį ir padažnėjusį šlapinimasi, vėmimą, apatiją, išskyras iš lytinių takų ir jų pobūdį, pireksiją, pilvo apities padidėjimą bei paskutinės rujos laiką).
2. Atlikti kraujo morfologinis ir biocheminis tyrimai. 3. Atliktas ultragarsinis arba rentgeninis tyrimas.
Atrankos proceso metu daugiausia dėmesio buvo skiriama atliktiems kraujo tyrimams bei išsamiai anamnezei. Analizuoti šie kraujo rodikliai: šlapalas (UREA), hemoglobinas ir hematokritas (HGB, HCT), leukocitai (WBC), neutrofilai (NEU), limfocitai (LYM), monocitai (MONO), bazofilai (BASO) ir trombocitai (PLT).
Pacientai kuriems buvo atliktas tik kraujo biocheminis arba tik kraujo morfologinis tyrimas, į imtį nebuvo įtraukti, kadangi vienas iš svarbiausių tyrimo tikslų buvo nustatyti piometra sergančių kalių polinkį sirgti anemija ir uremija bei daliai pasitaikančius kraujo rodiklių pokyčius.
Diagnozės nustatymui apsilankymo metu pacientams pirmiausia būdavo atliekama klinikinė apžiūra ir apie augintinio elgsenos pokyčius bei įtarimą keliančius simptomus apklausiami augintinio savininkai. Vėliau iš v. cephalica būdavo paimama 1-3ml kraujo. Morfologiniam tyrimui atlikti, kraujas buvo surenkamas į mėgintuvėlius su antikoaguliantu EDTA. Kraujas biocheminiam tyrimui atlikti buvo surenkamas į mėgintuvėlius su ličio heparinu. Morfologinis tyrimas buvo atliekamas su ,,Idexx Laser Cyte“ o biocheminis – su ,,Spotchem EZ“ kraujo analizatoriumi. Tyrime buvo analizuojami šių kraujo rodiklių pokyčiai: BUN -įvertinti inkstų funkcionavimą, RBC, HGB, HCT – anemijai nustatyti, WBC, NEU, LYM, MONO, BASO, PLT – identifikuoti organizme vykstantį sisteminio uždegiminio atsako procesą.
Gavus kraujo tyrimų rezultatus ir įtarus piometrą, pacientai būdavo nukreipiami atlikti ultragarsinį ir/arba rentgeninį tyrimą.
Rentgeninio tyrimo metu šuo būdavo guldomas lateralinėje padėtyje (LL) arba ant nugaros (VD) projekcijos atlikimui, jo galūnės būdavo fiksuojamos gyvūno savininko ir/arba smėlio maišeliais. Pastarasis tyrimas buvo atliekamas ,,Monobloco radiologico MRX-30R‘‘aparatu.
19 Ultragarsinis tyrimas buvo atliekamas paguldžius pacientą ant apžiūros stalo, kirpimo mašinėle paruošus tiriamąjį plotą ir padengus jį ultragarsiniu geliu, kuris pagerina daviklio kontaktą su paciento oda, tokiu būdu leisdamas gauti kokybiškesnį vaizdą kompiuterio ekrane. Tyrimui naudotas 6 mHz dažnio daviklis. Šis tyrimas atliekamas ,,Mitsubisch Mindray DC 7” aparatu. Po vizitacijų gydytojai suvesdavo atliktų tyrimų rezultatus į duomenų bazę.
Įšanalizavus 106 pacientų ligos istorijas, atrinktų pacientų duomenys buvo suvedami į lentelę Microsoft Excel 2010 programoje. Pacientai buvo grupuojami pagal piometros diagnozavimo sezoną, amžių (sugrupuoti į grupes kas 3 metus), veislę. Sudaryta grupė pagal anemijos pasireiškimą (n=14) ir pagal uremiją (n=9).Pacientų esančių šiose grupėse kraujo rodikliai lyginti su tų pacientų, kuriems šios patologijos nepasireiškusios. Pacientai sugrupuoti pagal piometros tipą: atvira piometra (n=23), uždara piometra (n=21). Atviros piometros atvejais išanalizuotas išskyrų pobūdis ir kaip jų pobūdis koreliuoja su kraujo rodiklių pakitimais. Uždaros piometros atvejais ieškota būdingiausių klinikinių požymių ir kraujo pokyčių.Tyrimo duomenų statistinė analizė buvo atliekama naudojantis SPSS statistiniu paketu ir Excel programa.
Koreliacijai tarp kraujo rodiklių nustatyti, buvo apskaičiuoti Pirsono tiesinės koreliacijos koeficientai (r). Kai koreliacijos koeficiento vertė svyravo nuo -1 iki -0,7 ir nuo 0,7 iki 1, koreliacija laikyta stipria; nuo -0,7 iki -0,5 ir nuo 0,5 iki 0,7, koreliacija tarp lyginamų požymių – vidutinio stiprumo. Esant r reikšmei nuo -0,2 iki 0 ir nuo 0 iki 0,2, koreliacija silpna, o esant nuliui parodo, kad lyginami požymiai nekoreliuoja tarpusavyje. Grupėms palyginti buvo apskaičiuoti dažniai, kurie vėliau palyginti panaudojant kriterijų Chi kvadratu.
Hipotezėms patvirtinti arba atmesti, buvo apskaičiuojamas statistinis patikimumas (p vertė). Rezultatai buvo statistiškai reikšmingi, jei apskaičiuota p reikšmė mažesnė už reikšmingumo lygmenį α=0,05, α=0,01 arba α=0,001. Jei p>0,05, tuomet gauti rezultati laikyti statistiškai nepatikimais.
20
3. REZULTATAI
Tirtoje gyvūnų grupėje dažniausiai piometra diagozuota vasaros ir rudens sezonais – po 29,54 proc. Tuo tarpu žiemą ir pavasarį susirgimų piometra buvo mažiau – po 20,45 proc. pacientų. Tačiau Chi kvadrato statistinės analizės rezultatai parodė, jog nėra ststistiškai patikimo ryšio tarp sezono ir susirgimų piometra dažnio (p>0,05) (6 pav.).
6pav. Sergamumas piometra priklausomai nuo sezono
Sergamumas piometra buvo didžiausias 7 – 9 ir 10 – 12 metų amžiaus grupėse, po 36,36 proc. ir 40,09 proc. (7 pav.). Jauniausio paciento amžius buvo 3, o vyriausio – 14 metų. Amžiaus statistinis vidurkis 9,29 metai.
21 Daugiausia sirgo veisliniai šunys, (n=28), 63,63 proc., p<0,05. Veislinių šunų tarpe piometra dažniausiai pasireiškė labradoro retriveriams, jų imtis (n=4), sudarė 14,28 proc., (p>0,05) visų veislinių šunų . Toiterjerų, buldogų, vokiečių aviganių, rotveilerių ir bokserių sergamumas buvo vienodas – kiekviena veislė sudarė po 7,14 proc. Likusių veislių (dalmantinai, laikos, taksai, bulterjerai ir kt.) sirgo po vieną atstovą, o mišrūnai sudarė 36,36 proc. sirgusiųjų (8 pav.).
8pav. Skirtingų veislių sergamumas piometra
Būdingiausi klinikiniai požymiai, neskaitant išskyrų iš lytinių takų, buvo apatija (n=32), 72,72 proc. ir anoreksija (n=31), 70,45 proc. visų sirgusiųjų. Šiek tiek mažesnei daliai pacientų pasireiškė polidipsija, (n=23), 52,27 proc. Pireksija pasireiškė (n=16), 36,36 proc. pacientų, vėmimas (n=17), 38,63 proc. (9 pav.).
22 Išskyros iš lytinių takų pasireiškė daugiau nei pusei pacientų, (n=23), 52,27 proc. Tai reiškia, jog 52,27 proc. pacientų buvo pasireiškusi atviro tipo piometra. Iš tų pacientų, kuriems buvo išskyrų, daugiausia pasirodė kraujingos išskyros (n=11), 47,82 proc. Šiek tiek mažiau – (n=10), 43,47 proc. išskyros buvo pūlingos. Užaro tipo piometra sudarė (n=21), 47,72 proc. (10 pav.).
10 pav. Išskyrų iš lytinių takų tipai ir pasireiškimo dažniai
Vertinant pilvo apimties pokyčius piometra sergančioms kalėms, nustatyta, kad pilvo apimtis padidėjusi buvo tik trečdaliui pacientų (n=15), 34,09 proc. (11 pav). Likusiems pacientams (n=29), pilvo apimtis vertinant vizualiai buvo nepakitusi. Pilvo apimties pokyčiai palyginti su piometros tipu (12 pav.), siekiant patvirtinti arba atmesti hipotezę, jog pilvo apimtis dažniau padidėja uždaros piometros atvejais.
23
11 pav. Pilvo apimties padidėjimas piometra sergančioms kalėms
Tarpusavyje palyginus pacientus, kuriems buvo išskyrų iš lytinių takų, ir tuos kuriems jų nebuvo, pagal tai, kiek iš jų turėjo padidėjusią pilvo apimtį, pastebėta, kad tų pacientų grupėje, kur išskyros buvo, pilvo apimtis buvo padidėjusi tik 13,0 proc. jų, o toje grupėje, kur išskyrų nebuvo – pilvo apimtis buvo padidėjusi net 57,1 proc. Chi kvadrato kriterijaus rezultatai (p<0,01) rodo, kad šie skirtumai statistiškai reikšmingi. Taigi, išskyrų nebuvimas yra susijęs su pilvo apimties
padidėjimu. T.y. hipotezė jog padidėjusi pilvo apimtis dažniausiai išduoda, jog piometra, kuria serga pacientas, yra uždaro tipo buvo patvirtinta.
24 Palyginus piometra sergančių tiriamųjų kalių kraujo morfologinio tyrimo rezultatus, nustatyta, kokie pakitimai pasireiškė dažniausiai (13 pav.). Dažniausiai pasireiškė leukocitozė 65,91 proc. (n=29) tiriamųjų (p<0,01). Antras pagal dažnumą pokytis kraujyje buvo neutrofilija 56,81 proc. (n=25) (p<0,01), o trečias – monocitozė. Pastaroji pasireiškė pusei pacientų (50,00 proc.) (p<0,05). Bazofilija (22,72 proc.), trombocitozė (18,18 proc.) ir limfocitozė (2,27 proc.) pasireiškė rečiau.
13 pav. Piometra sergančių kalių kraujo morfologinių rodikių pakitimai
Palyginus kraujo biocheminio ir morfologinio tyrimo rezultatus, nustatyta kokiu dažniu, kartu su piometra pasireiškė gretutinės ligos, atsiradusios kaip piometros pasekmė (14 pav.). Šiuo atveju tirtas anemijos ir uremijos dažnis tiek kartu, tiek atskirai. Nustatyta jog anemija iš viso pasireiškė 31,81 proc. (n=14), o uremija 20,45 proc. (n=9) tiraimiesiems. Dažniausiai anemija (n=11),
pasireiškė nepriklausomai nuo uremijos (n=6). Tik nedidelei daliai, (n=3) šios patologijos pasireiškė abi kartu.
Šiek tiek daugiau ne pusei piometra sergančių kalių nepasireiškė nei viena iš šių gretutinių ligų (54,54 proc). Statistiškai patikimas ryšys tarp anemijos ir uremjos sergant piometra
25
14 pav. Gretutinių ligų pasireiškimas tarp piometra sergančių pacientų.
Siekiant įvertinti, ar uždegiminis procesas organizme (leukocitozė), yra susijęs su uremija, buvo nubrėžtos WBC ir UREA lygio kraujyje koreliacinės kreivės (15 pav.). Nustatyta, kad ryšys tarp WBC ir UREA kiekio kraujyje, sergant piometra yra silpnai teigiamas ir statistiškai reikšmingas. Koreliacijos koeficientas r=0299, p<0,05. Grafike matoma, kad gana dažnai kylant WBC koncentracijai kraujyje, kartu didėja ir šlapalo kiekis. UREA koncentrancija pacientų kraujyje svyravo nuo 1,70 – 31,20 mmol/L. Vidurkis buvo 9,59 mmol/L (norma 8,99 – 12,32 mmol/L). WBC koncentracija kraujyje svyravo nuo 3,43x10^9L – 99,10x 10^9L. Vidurkis buvo 26,66x10^9L, (norma 5,50X10^9L – 16,90x10^9L).
26
15 pav. Leukocitų ir šlapalo kiekiokraujyje koreliacija
Palygintos piometra sergančių kalių kraujyje esančių baltųjų kraujo kūnelių ir neutrofilų koncentracijos (16 pav.). Nubrėžus koreliacines kreives, matoma, kad didėjant leukocitų (WBC) koncentracijai, didėja ir neutrofilų (NEU) koncentracija. Ryšys tarp šių kraujo rodiklių yra vidutinio stiprumo teigiamas bei statistiškai reikšmingas. Pirsono tiesinės koreliacijos koeficientas r=0,485. Statistinis patikimumas p<0,01. Taigi, galime teigti, jog leukocitozė yra susijusi su neutrofilija. Neutrofilų koncentracija kraujyje svyravo nuo 1,98x10^9L – 30,76x10^9L (norma 2,00x10^9L – 12,00x10^9L).
27 Siekiant nustatyti, ar leukocitozė ir monocitozė yra tiesiogiai susijusios, palygintos pacientų kraujo morfologinio tyrimo leukocitų (WBC) ir monocitų (MONO) koncentracijos. Nustatyta, kad ryšys tarp šių rodiklių yra vidutinio stiprumo teigiamas bei statistiškai reikšmingas. Koreliacijos koeficientas r=0,494, p<0,01 (17 pav.).Didėjant WBC koncentracijai kraujyje, t.y. uždegimo metu, kraujyje pagausėja monocitų. Monocitų koncentracija piometra sergančių kalių kraujyje svyravo nuo 0,17 iki 9,13x10^9L, (norma 0,30 – 2,00x10^9L).
17 pav. Leukocitų ir monocitų kiekio kraujyje koreliacija
Siekiant nustatyti, ar yra ryšys tarp anemijos ir inkstų funkcijos nepakankamumo, palyginti UREA ir RBC koncentracijų pokyčiai kraujyje, nubrėžtos šių rodiklių koreliacinės kreivės (18 pav.). Koreliacijos koeficientas r=0,210, p>0,05. Ryšys tarp šių rodklių nėra statistiška reikšmingas.
28
18 pav. Šlapalo ir eritrocitų kiekio kraujyje koreliacija
Lentelėje nr.1 pateiktos analizuotų kraujo rodiklių, amžiaus, temperatūros ir dienų nuo paskutinės rujos iki diagnozuotos piometros, mažiausios, didžiausios vertės, vidurkiai ir standartiniai nuokrypiai. Nustatyta, kad vidutinis piometra sergančių kalių amžius buvo 9,29 metai. Vidutinė rektinė kūno temperatūra buvo 38,97 °C. Piometra buvo diagnozuojama praėjus vidutiniškai 41 dienai nuo paskutinės rujos. Labiausiai svyravo UREA, HCT, WBC ir PLT koncentracijos kraujyje. . Pacientai imtyje Mažiausia reikšmė Didžiausia reikšmė Vidurkis Standartinis nuokrypis Amžius (m) 44 3,00 14,00 9,29 2,45 Temperatūra (°C) 44 37,60 40,50 38,97 0,64 Dienos nuo paskutinės rujos 39 7,00 180,00 41,15 36,96 UREA (mmol/L) 44 1,70 31,20 9,59 7,66 RBC (x10^12/L) 44 2,94 9,80 6,22 1,27 HCT (%) 44 16,80 66,50 40,96 8,53 HGB (g/Dl) 44 6,96 19,60 14,03 2,76 WBC (x10^9L) 44 3,43 99,10 26,66 18,33 NEU (x10^9L) 43 1,98 30,76 15,33 6,79 LYM (x10^9L) 44 0,57 5,54 1,80 1,21 MONO (x10^9L) 44 0,17 9,13 2,70 2,13 BASO (x10^9L) 44 0,00 0,31 0,077 0,08 PLT (K/µL) 44 51,00 1064,00 347,72 237,96
29 Išanalizavus kokiai daliai piometra sergančių pacientų buvo atliktas rentgeninis arba ultragarsinis tyrimas (19 pav.), nustatyta, jog tiriamuoju laikotarpiu piometros diagnostikai dažniausiai buvo naudotas rentgeninis tyrimas. Iš viso jis atliktas 52,72 proc. pacientų (n=23). Ultragarsinis tyrimas buvo atliktas 36,36 proc. (n=16) pacientų iš kurių (n=3) buvo atliktas kartu su rentgenu. 18,18 proc. pacientų nebuvo atliktas nei vienas iš šių tyrimų. Tikėtina šiems pacientams neatlikti šie specialieji tyrimai dėl akivaizdžių klinikinių požymių ir kraujo morfologinio bei biocheminio tyrimo rezultatų arba savininkų apsisprendimo nedaryti tyrimų dėl papildomų išlaidų.
19 pav. Pacientams atlikti specialieji tyrimai
Buvo įvertintas ir palygintas ultragarsinio bei rentgeninio tyrimo informatyvumas (20 pav.). Nustatyta, kad ultragarsinis tyrimas buvo patikimesnis diagnostikos metodas. Nors rentgeninis tyrimas buvo atliekamas dažniau, jis ne toks patikimas kaip ultragarsinis tyrimas. Ultragarsinio tyrimo efektyvumas diagnozuojant piometrą buvo 11,14proc. didesnis nei rentgeninio tyrimo ir jo tikslumas siekė net 93,75 proc.
30
31
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Buvo išanalizuotos 106 piometra sergančių kalių ligos istorijos ir tyrimui atrinkti 44 pacientai. Vidutinis sirgusiųjų piometra amžius buvo 9,29 metai. Tyrimo duomenimis, vyresnio amžiaus kalėms tikimybė sirgti piometra buvo didesnė, p<0,05. Egenvall et al. [7], nustatė, jog vidutinis kalių, sergančių piometra amžius yra nuo 6,4 – 8,5 metų. Pacientų amžius mūsų tyrime svyravo nuo 3 – 14 metų. Pacientų amžius pateko į amžiaus intervalą, aprašomą literatūroje. Rubina et al. [6], nustatė, kad piometra sergančių šunų amžius gali svyruoti nuo 4 mėnesių iki 16 metų.
Iškelta hipotezė, jog šiltuoju metų laiku piometra pasireiška dažniau, dėl palankesnių sąlygų daugintis bakterijoms, buvo paneigta. Tiriamiesiems vasaros ir rudens metu piometra pasireiškė tolygiai (po 29,54proc). Žiemą ir pavasarį susirgimų piometra buvo mažiau – po 20,45 proc. pacientų, tačiau nenustatyta ststistiškai patikimo ryšio tarp sezono ir susirgimų piometra dažnio (p>0,05). Literatūroje taip pat nėra aprašoma sezoniškumo įtaka piometros pasireiškimui.
Įvertinus pacientų pasiskirstymą pagal veisles, nustatyta, jog veisliniai šunys sudarė didžiausią dalį – 63,63 proc. Kitos veislės nebuvo statistiškai reikšmingos (p>0,05). Gauti rezultatai atitinka aprašomus literatūroje, labradoro retriveriams pasireiškė dažniau. Egenvall et al. [7] teigia, kad retriveriai, koliai, rotveileriai bei karaliaus Čarlzo spanieliai turi paveldėtą padidėjusį polinkį sirgti piometra.
Hagman [8], Hartzband [18] ir Cramer [9] teigia, kad apatija, išskyros iš lytinių takų, pilvo apimties padidėjimas, vėmimas, anoreksija, poliurija ir polidipsija yra dažniausiai pasireiškiantys piometros klinikiniai požymiai.
Buvo įvertinti tiriamosios imties (n=44) klinikinių požymių pasireiškimo dažniai ir nustatyta, kad dažniausi klinikiniai požymiai buvo apatija 72,72 proc. ir anoreksija 70,45 proc. tiriamųjų. Daugiau nei pusei pacientų, 52,27 proc. buvo matomos išskyros iš lytinių takų, tai rodo, jog piometra atviro tipo. Iš gautų rezultatų matoma, jog tiek atviro, tiek uždaro tipo piometra pasireiškė panašiu dažnumu, tad negalima teigti, jog atviro tipo piometra pasireiškė dažniau,tačiau ne taip dažnai, kaip nurodoma literatūros šaltiniuose (p>0,05). Taip galėjo įvykti todėl, kad gyvūnų savininkai ne visuomet stebi savo gyvūną, gali nepastebėti atsirandančių išskyrų, arba gyvūnas jas tuoj pat išsilaižo.Polidipsija pasireiškė taip pat 52,27 proc. Karščiavo 36,36 proc.,vėmė 38,63 proc. pacientų. Karščiavimas ir vėmmas nėra labai charakteringi klinkiniai požymiai, kaip teigiama literatūros šaltiniuose, kadangi jų pasireiškimo dažnis nesiekė 40 proc., tačiau jie informatyvūs įvertinus klinikinių požymių visumą.
Taip pat nustatyta, kad pilvo apimtis dažniausiai būna padidėjusi esant uždaro tipo piometrai (57,1 proc.), p<0,01. Tuo tarpu atviros piometros atvejais pilvo apimtis buvo padidėjusi tik 13,0 proc. pacientų. Gauti rezultatais sutampa su literatūros šaltiniuose pateikiama informacija. Hagman
32 [2], Lika et al. [3] ir Rubina et al. [6] teigimu, pilvo apimties padidėjimas yra labiau būdingas uždaro tipo piometrai, kadanagi atviro tipo piometros atveju, skysčiai spėja pasišalinti iš gimdos, o uždaros piometros atveju kaupiasi gimdos spindyje.
Išanalizavus ligos istorijas nustatyta, kad rentgeninis ultragarsinis tyrimas buvo 11,14 proc. informatyvesnis nustatant piometrą nei rentgeninis tyrimas. Apie tai, kad ultragarsinis tyrimas yra tikslesnis rašoma ir literatūros šaltiniuose [14,26].
Nustatyta, kad dažniausi pakitimai kraujyje, aptikti morfologiniu tyrimu, buvo leukocitozė 65,91 proc. tiriamųjų, neutrofilija 56,81 proc., ir monocitozė (50,00 proc.). Uremija nustatyta 20,45 proc., anemija - 31,81 proc. pacientų . Šiek tiek rečiau buvo nustatyta bazofilija (22,72 proc.), trombocitozė (18,18 proc.) ir limfocitozė (2,27 proc.). Šie pokyčiai atitinka aprašytuosius literatūros šaltiniuose, išskyrus limfocitopeniją, kurios tyrimo metu nebuvo aptikta. [1,12,16,22]. Gupta et al. [14], išnalizavo 8 piometra sergančių kalių kraujo tyrimų rezultatus ir nustatė,kad eritrocitų ir hemoglobino koncentracija jų kraujyje buvo sumažėjusi. Jie teigė, kad vidutinė hemoglobino koncentracija buvo 11.22 g/Dl, o eritrocitų 5.76x10^12L – tai parodė anemiją. Taip pat nustatė, kad piometra sergančioms kalėms buvo ryški leukocitozė. Vidutinė leukocitų koncentracija buvo 31,98x10^9L. Kartu pasireiškė ryški neutrofilija, vidutiniškai 76.84 x10^9L. Pacientams buvo pasireiškusi ir limfocitopenija (18.83 x10^9L). Bazofilija tyrime neaprašoma. Dhami et al. [23] nustatė, kad piometra sergančioms kalėms pasireiškė uremija (UREA vidurkis buvo 60.78mmol/L).
Nustatytas statistiškai patikimas ryšys tarp leukocitozės ir uremijos (p<0,01); leukocitozės ir neutrofilijos (p<0,01) bei leukocitozės ir monocitozės (p<0,01). Shah et al. [1] atliktas tyrimas atskleidė, kad piometros atvejais būdinga leukocitozė. Kartu su ja pasireiškia ir neutrofilija bei monocitozė. Shah et al [1] teigia, kad piometros metu atsiranda ryški neutrofilinė leukocitozė su poslinkiu į kairę, o taip nutinka dėl stiprios bakterinės infekcijos.
WBC ir UREA kiekio kraujyje, sergant piometra yra silpnai teigiamas ir statistiškai reikšmingas. Koreliacijos koeficientas r=0299, p<0,05. Galima daryti prielaidą, kad esant uždegimui padidėja rizika išsivystyti uremijai.
33
IŠVADOS
1. Nustatyta, kad rentgeninis tyrimas buvo atliktas 52,27 proc., o ultragarsinis tyrimas – 36,36 proc. pacientų. Ultragarsinis tyrimas buvo patikimesnis už rentgeninį. Ultragarsinio tyrimo informatyvumas siekė 93,75 proc., o rentgeninio – 82,6 proc. Ultragarsinis tyrimas buvo 11,14 proc. informatyvesnis.
2. Ištirta, kad reikšmingiausi klinikiniai požymiai, būdingi piometrai buvo šie: anoreksija (70,45 proc.), apatija (72,72 proc.), polidipsija - poliurija (52,27 proc.) ir išskyros iš makšties (52,27 proc.).
3. Nustatyta, kad piometros pasekoje uremija ir anemija yra gana dažnas reiškinys. Anemija pasireiškė 31,81 proc., o uremija 20,45 proc. tirtų piometra sergančių kalių.
4. Išanalizuoti kraujo tyrimų rezultatai ir nustatyta, jog dažniausiai piometros metu virš normos ribų pakyla šie rodikliai: WBC (65,91 proc.), NEU (56,81 proc.), MONO (50,0 proc.) sukeldami attinkamai leukocitozę, neutrofiliją ir monocitozę. Šiek tiek rečiau virš normos ribų pakyla UREA (20,45 proc.), BASO (22,72 proc.), PLT (18,18 proc.).
5. Nustatyta, kad sezonas ir veislė neturi reikšmės piometros pasireiškimo dažniui. Taip pat nustatyta, kad amžius predisponuoja piometros pasireiškimą. Daugiausia susirgimų piometra pasitaikė amžiaus grupėse nuo 7 – 9 m ir 9 – 12 m.
34
REKOMENDACIJOS
Siekiant sumažinti piometros pasireiškimo kalėms riziką, svarbu supažindinti gyvūnų savininkus su ligos rizikos veiksniais ir ligos pasekmėmis. Jei kalių neplanuojama naudoti veisimui, reikalinga atlikti kastraciją. Jei kastracja neatliekama, patartina vengti rują slopinančių bei nėštumą nutraukiančių vaistų, nes pastarieji sukelia hormonų disbalansą patelės organizme.
Jei kales dar planuojama veisti ir atsisakoma kastruoti, tuomet svarbu, jog kergimo bei gimdymo metu būtų laikomasi higienos,taip sumažinant infekcijos patekimo į gimdą riziką. Jei kalė jau yra sirgusi piometra ir nebuvo gydyta chirurginiu būdu, norint ją naudoti veisimui,dėl padidėjusios susirgimo piometra rizikos, rekomenduotina apsvarstyti apie dirbtinės inseminacijos atlikimą.
35
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Shah S. A., Sood N. K., Wani B. M., Rather M. A., Beigh A. B., Amin U. Haemato-biochemical studies in canine pyometra. Journal of Pharmacognosy and Phytochemistry 2017; 6(4): 14-17.
2. Hagman R. New Aspects of Canine Pyometra: daktaro disertacija. Švedija, 2004. 55p.
3. Lika E., Rapti1 D., Turmalaj L., Gjino P., Robaj A. Medical and Surgical Treatment of Pyometra in Dogs. Macedonian Journal of Animal Science, 2011; 1(2): 391–394.
4. Dabrowski R., Kostro K., Szcubial M. Concentrations of C- reactive protein, serum amyloid A, and haptaglobin in uterine arterial and peripherial blood in bitches with pyometra. Theriogenology 2013; 80(4) :494-497.
5. Devita J. Hyperplastic endometritis or so-called pyometra of the bitch: preliminary report. ournal of the American Veterinary Medical Association 1939; 95(748): 50-58.
6. Baithalu R. K., Maharana B. R., Mishra C., Sarangi L., Sama L. Canine Pyometra. Journal Veterinary World 2010; 3(7): 340-342.
7. Egenvall A., Hagman R., Bonnett B. N., Hedhammar A., Olson P., Lagerstedt A. S.. Breed Risk of Pyometra in Insured Dogs in Sweden. Journal Veterinary Internal Medicine 2001;15:530–538
8. Hagman R. Clinical and Molecular Characteristics of Pyometra in Female Dogs. Journal Reproduction in Domestic Animals. 2012; 47(6): 323–325.
9. De Cramer K. G. M. Surgical Uterine Drainage and Lavage as Treatment for Canine Pyometra. Journal of the South African Veterinary Association . 2010; 81(3): 172–177
10. Kushwaha R. B., Shankar U., Pankaj K & Kumar M. Pyometra in canines: an Appraisal. http://www.poulvet.com/dog/articles/pyometra_article.php . Prieiga prie interneto 2017 07 04
11. Agrawal J. K.., Saxena A., Kumara P., Patel A. A Critical Case of Closed Cervix Pyometra in a Bitch. International Journal of Livestock Research. 2015; 5(10): 78-82.
12. Fransson B. A. Systemic Inflammatory Response in Canine Pyometra: daktaro disertacija. Švedija, 2003. 49p.
36 13. S. P. Shukla. Recent Advances in Canine Pyometra. Indian Journal of Canine Practice 2012;
26(4): 25-28
14. ShuklaB. P., Mudasir Q., Arya P., Ahmad R. Chronic Pyometra Complex With Renal Insufficiency In A Bitch-A Case Report. Journal Veterinary Practitioner 2009; 10( 2): 74.
15. Fatma S. T., Ateş A., Yilmaz O. T., Enginler S. O., Kirşan I., Bamaç O. E., Arun S. S. Effects of Pyometra on Some Oxidative Stress Parameters, Inflammatory Mediators and Neutrophil Segmentation in Bitches. Kafkas Universitesi Veteriner Fakultesi Dergisi Journal. 2016; 22(6): 837-846.
16. Jena B., Rao K. S., Reddy K. C. S., Raghavender K. B. P. Comparative Efficacy of Various 2013; 58(5): 271–276
17. Hartzband L. E. Case of the day 2. Diagnosis: Pyometra. Journal Ultrasound Medicine. 1994; 13:331.
18. Jitpean S. Predictive Markers and Risk Factors in Canine Pyometra: daktaro disertacija. Švedija, 2015. 74p.
19. DennisJ., Hamm B. L., Canine pyometra: Early recognition and diagnosis.
http://veterinarymedicine.dvm360.com/canine-pyometra-early-recognition-and-diagnosis?id=&sk=&date=&pageID=3. Prieiga prie interneto 2017 03 04
20. Kevin Kealy J., McAllister H., Graham J. P. Diagnostic Radiology and Ultrasonography of the Dog and Cat. Fifth edition. Saunders; 2011; 185-188. ISBN: 978-1-4377-0150-0.
21. Kempisty B., Bukowska D. , Wozna M. , Piotrowska H., Jackowska M. , Zuraw A. et al. Endometritis and Pyometra in Bitches: a Review. Journal Veterinarni Medicina. 2013; 58(6): 289–297.
22. Gupta A. K., Dhami, A. J. Haematological Alterations in Bitches Affected with Pyometra. Indian Journal of Field Veterinarians 2013; 9(1): 1-5
23. Gupta A. K., Dhami A. J., Patel S. B., Shah R. G. Evaluation of clinical biochemistry of blood in bitches affected with pyometra. Indian Journal of Field Veterinarians 2013; 39(1):26-29
24. Jena B., Sadasiva Rao K., Reddy K. C. S., Raghavender K. B. P. Physiological and Haematological Parameters of Bitches Affected with Pyometra Vet World 2013; 6(7): 409-412
37
25. Pennick D., d‘Anjou A. M. Atlas of Small Animal Ultrasonography, Blackwell publishing, 2008: 397-443. ISBN 9780-8138-2800-8.
26.Mattoon J. S., Nyland T. G. Small Animal Diagnostic Ultrasound. Third edition. Saunders; 2015; 638-641. ISBN 978-1-4160-48761
27. Ukwueze C. S, Orajaka C. F. Medical Management of Open Cervix Pyometra in a Bitch: A Case Report. Journal of Agriculture and Veterinary Science 2014; 7(11): 75-78.
28. Fieni F., Topie E., Gogny A. Medical Treatment for Pyometra in Dogs. Journal Reproduction in Domestic Animals 2014; 49(2): 28–32.
29. Goffrey A. H., Noakes D. E., Pearson H., Parkinson T. J. Veterinary Reproduction and Obstetrics. Seventh editon. Saunders; 1998; 338-341. ISBN 0-7020-1785-X.
30. Sant’Anna M. C., Giordano L. G. P., Flaiban K. K. M. C., Muller E. E., Martins M. I. M. Prognostic markers of canine pyometra. Arquivo Brasileiro de Medicina Veterinária e Zootecnia. 2014; 66(6): 1711-1717.
38
PRIEDAI
1 priedas. Pacientų anketiniai duomenys ir gretutinės ligos
Paciento
numeris Susirgimo sezonas
Amžius
metais Veislė Gretutinė liga
1 Žiema 11 Rotveileris Nėra
2 Žiema
10 Auksaspalvis
retriveris Nėra
3 Žiema 8 Mišrūnas Nėra
4 Žiema 9 Rotveileris Nėra
5 Pavasaris 5 Pekinas Nėra
6 Pavasaris 7 Dalmantinas Anemija
7 Pavasaris 6 Mišrūnas Nėra
8 Vasara 8 Bokseris Anemija
9 Vasara 9 Mišrūnas Nėra
10 Vasara 10 Vokiečių aviganis Uremija
11
Vasara 9 Auksaspalvis
retriveris Nėra
12 Vasara 5 Toiterjeras Nėra
13 Vasara 4 Mišrūnas Nėra
14 Ruduo 11 Mišrūnas Uremija
15 Ruduo 10 Airių seteris Nėra
16 Ruduo 8 Mišrūnas Nėra
17 Ruduo 11 Pinčeris Anemija, uremija
18 Žiema
11 Prancūzų
buldogas Nėra
19 Pavasaris 14 Mišrūnas Anemija
20
Pavasaris 9 Prancūzų
buldogas Nėra
21 Vasara 13 Mišrūnas Nėra
22 Vasara 3 Azijos aviganis Anemija
39 1 priedo tęsinys
Paciento
numeris Susirgimo sezonas
Amžius
metais Veislė Gretutinė liga
23 Vasara 14 Mišrūnas Anemija, uremija
24 Vasara 13 Vokiečių aviganis Anemija
25 Vasara 8 Sibiro laika Anemija
26 Vasara 11 Springer spanielis Nėra
27 Ruduo 6 Čiau-čiau Anemija
28
Ruduo 12 Stadfordšyro
bulterjeras Anemija
29 Ruduo 10 Mišrūnas Anemija
30 Ruduo 8 Jorkšyro terjeras Nėra
31
Ruduo 10 Labradoro
retriveris Nėra
32 Žiema 10 Mišrūnas Nėra
33 Žiema 10 Jorkšyro terjeras Nėra
34 Žiema 8 Mišrūnas Nėra
35 Žiema
9 Labradoro
retriveris Nėra
36 Pavasaris 11 Mišrūnas Nėra
37 Pavasaris 11 Mišrūnas Uremija
38 Pavasaris 9 Jagterjeras Uremija
39 Pavasaris 9 Toiterjeras Uremija
40 Vasara 8 Taksas Uremija
41 Ruduo 10 Mišrūnas Anemija, uremija
42 Ruduo 12 Bokseris Anemija
43 Ruduo 8 Kaukazo aviganis Nėra
40 2 priedas. Atlikti rentgeninis ir ultragarsinis tyrimai bei jų rezultatai
Paciento numeris Ultragarsinis tyrimas Ultragarsinio tyrimo rezultatai Rentgeninis tyrimas Rentgeninio tyrimo rezultatai 1 Neatlikta - Atlikta + 2 Neatlikta - Neatlikta - 3 Neatlikta - Atlikta + 4 Neatlikta - Neatlikta - 5 Neatlikta - Atlikta - 6 Neatlikta - Atlikta + 7 Neatlikta - Atlikta + 8 Neatlikta - Atlikta + 9 Neatlikta - Atlikta + 10 Atlikta - Neatlikta - 11 Neatlikta - Atlikta + 12 Neatlikta - Atlikta - 13 Neatlikta - Atlikta + 14 Neatlikta - Atlikta - 15 Neatlikta - Atlikta + 16 Atlikta + Atlikta + 17 Atlikta + Neatlikta - 18 Neatlikta - Atlikta + 19 Neatlikta - Neatlikta - 20 Atlikta + Neatlikta - 21 Neatlikta - Atlikta - 22 Atlikta + Neatlikta - 23 Neatlikta - Atlikta + 24 Atlikta + Atlikta + 25 Atlikta + Neatlikta - 26 Neatlikta - Neatlikta - 27 Atlikta + Neatlikta - 28 Neatlikta - Neatlikta -
41 2 priedo tęsinys
Paciento numeris Ultragarsinis tyrimas Ultragarsinio tyrimo rezultatai Rentgeninis tyrimas Rentgeninio tyrimo rezultatai 29 Atlikta + Atlikta + 30 Neatlikta - Neatlikta - 31 Neatlikta - Atlikta + 32 Neatlikta - Neatlikta - 33 Atlikta + Neatlikta - 34 Atlikta + Neatlikta - 35 Atlikta + Neatlikta - 36 Atlikta + Neatlikta - 37 Neatlikta - Neatlikta - 38 Atlikta + Neatlikta - 39 Atlikta + Neatlikta - 40 Neatlikta - Atlikta + 41 Neatlikta - Atlikta + 42 Neatlikta - Atlikta + 43 Neatlikta - Atlikta + 44 Atlikta + Neatlikta -
3 priedas. Klinikiniai požymiai
Paciento
numeris Vėmimas
Polidipsija ir poliurija
Išskyros iš
lytinių takų Apatija
T-ra, C° Pilvo apimties padidė-jimas Apetitas
1 Nėra Yra Nėra Nėra 38,8 Taip Yra
2 Nėra Yra Nėra Yra 38,6 Ne Nėra
3 Nėra Yra Kraujingos Yra 38,5 Taip Nėra
4 Nėra Nėra Pūlingos Nėra 38,7 Ne Yra
5 Yra Yra Nėra Yra 38,0 Ne Nėra
6 Nėra Yra Nėra Nėra 38,6 Taip Yra
42 3 priedo tęsinys Paciento numeris Vėmimas Polidipsija ir poliurija Išskyros iš
lytinių takų Apatija T-ra, C°
Pilvo apimties
padidė-jimas
Apetitas
7 Yra Yra Pūlingos Yra 39,1 Ne Nėra
8 Nėra Yra Nėra Yra 39,1 Ne Nėra
9 Nėra Nėra Skaidrios Yra 39,1 Ne Nėra
10 Yra Yra Kraujingos Yra 39,9 Ne Nėra
11 Nėra Yra Pūlingos Nėra 40,3 Ne Yra
12 Yra Nėra Nėra Yra 37,6 Taip Yra
13 Nėra Yra Nėra Nėra 38,8 Ne Nėra
14 Yra Yra Nėra Yra 38,8 Taip Nėra
15 Nėra Yra Nėra Yra 40,3 Ne Nėra
16 Nėra Yra Nėra Yra 39,7 Taip Yra
17 Yra Nėra Nėra Yra 39,0 Taip Nėra
18 Yra Nėra Pūlingos Yra 38,9 Ne Nėra
19 Yra Nėra Pūlingos Yra 38,8 Ne Nėra
20 Yra Nėra Nėra Yra 38,5 Taip Yra
21 Yra Nėra Kraujingos Nėra 39,0 Ne Nėra
22 Nėra Nėra Nėra Yra 40,5 Ne Nėra
23 Yra Nėra Pūlingos Yra 38,0 Ne Nėra
24 Nėra Yra Kraujingos Yra 38,8 Taip Nėra
25 Nėra Yra Kraujingos Nėra 39,0 Ne Nėra
26 Nėra Nėra Kraujingos Nėra 38,6 Ne Yra
27 Nėra Yra Nėra Yra 39,0 Ne Nėra
28 Nėra Yra Kraujingos Yra 38,8 Ne Nėra
29 Nėra Nėra Kraujingos Yra 39,3 Ne Nėra
30 Nėra Yra Nėra Yra 40,0 Taip Yra
31 Nėra Nėra Pūlingos Yra 39,1 Ne Yra
32 Nėra Nėra Pūlingos Nėra 38,8 Ne Yra
33 Yra Nėra Nėra Yra 39,1 Ne Nėra
43 3 priedo tęsinys Paciento numeris Vėmimas Polidipsija ir poliurija Išskyros iš
lytinių takų Apatija T-ra, C°
Pilvo apimties
padidė-jimas
Apetitas
34 Nėra Yra Kraujingos Nėra 38,8 Ne Yra
35 Yra Nėra Nėra Yra 40,2 Taip Nėra
36 Nėra Nėra Pūlingos Yra 38,8 Taip Nėra
37 Yra Yra Nėra Yra 37,7 Taip Nėra
38 Yra Yra Nėra Yra 38,3 Taip Nėra
39 Yra Nėra Nėra Yra 39,1 Taip Nėra
40 Nėra Yra Skaidrios Yra 39,0 Ne Nėra
41 Yra Yra Kraujingos Yra 39,6 Ne Nėra
42 Nėra Nėra Pūlingos Nėra 38,7 Ne Yra
43 Nėra Nėra Nėra Yra 38,6 Ne Nėra
44 Nėra Nėra Kraujingos Nėra 38,8 Ne Nėra
4 priedas. Kraujo biocheminio ir morfologinio tyrimų rezultatai
Paci-ento nume-ris UREA, mmol/L (8,99-12,32) RBC, x10^12/L (5,50-8,50) WBC, x10^9/L (5,50-16,90) NEU, x10^9/L (2,00-12,00) MONO, x10^9/L (0,30-2,00) BASO, x10^9/L (0,00-0,10) PLT, K/µL (175- 500) 1 4,41 7,68 (leukocitozė) 34,38 8,11 1,23 0,00 178 2 1,70 6,44 (leukocitozė) 24,88 19,88 (neutrofilija) 2,93 (monocitozė) 0,00 175 3 7,22 6,56 16,61 11,57 3,07 (monocitozė) 0,00 376 4 11,50 8,44 (leukocitozė) 17,81 11,46 0,86 0,00 196 5 9,12 6,03 11,36 10,10 0,19 0,00 294 6 5,99 5,19 (anemija) 32,81 (leukocitozė) 9,77 1,46 0,10 225 7 6,61 6,9 (leukocitozė) 19,6 15,14 (neutrofilija) 2,38 (monocitozė) 0,00 172
44 4 priedo tęsinys 8 31,2 (uremija) 5,74 23,84 (leukocitozė) (neutrofilija) 15,89 5,55 (monocitozė) (bazofilija) 0,17 301 9 5,44 7,12 16,00 12,83 (neutrofilija) 1,44 0,09 73 10 11,2 6,47 (leukocitozė) 23,24 18,58 (neutrofilija) 3,41 (monocitozė) 0,08 534 (trom- bocito-zė) 11 3,33 6,12 15,97 11,29 2,00 0,10 429 12 5,6 5,39 (anemija) 16,9 13,24 (neutrofilija) 2,12 (monocitozė) 0,10 51 13 9,12 6,03 11,59 9,01 0,88 0,04 138 14 28,4 (uremija) 6,14 56,63 (leukocitozė) (neutrofilija) 25,14 8,24 (monocitozė) 0,00 130 15 8,17 6,27 (leukocitozė) 31,52 23,28 (neutrofilija) 6,21 (monocitozė) (bazofilija) 0,23 88 16 8,73 5,92 (leukocitozė) 31,28 14,46 (neutrofilija) 1,96 0,10 63 17 12,75 (uremija) 5,23 (anemija) 29,33 (leukocitozė) (neutrofilija) 18,01 4,78 (monocitozė) (bazofilija) 0,18 192 18 9,40 5,76 (leukocitozė) 20,53 14,20 (neutrofilija) 1,41 0,00 189 19 11,12 4,59 (anemija) 42,46 (leukocitozė) (neutrofilija) 20,76 1,44 0,09 940 (trom- bocito-zė) 20 3,00 5,71 9,9 11,65 1,46 0,00 229 21 3,50 6,91 (leukocitozė) 28,92 23,66 (neutrofilija) 1,85 0,08 344 22 3,10 5,18 (anemija) 38,93 (leukocitozė) (neutrofilija) 23,20 2,5 (monocitozė) 0,01 1064 (trom- bocito-zė) 23 15,0 (uremija) 5,35 (anemija) 40,46 (leukocitozė) (neutrofilija) 30,76 6,30 (monocitozė) (bazofilija) 0,27 308 24 3,90 4,76 (anemija) 5,96 9,45 2,73 (monocitozė) (bazofilija) 0,24 188 25 2,10 4,70 (anemija) 36,76
(leukocitozė) 8,43 (monocitozė) 3,1 (bazofilija) 0,21 379 26
5,80 6,46 8,7 20,11
(neutrofilija) 0,92 0,03 479
