LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
KARDIOLOGIJOS KLINIKA
Laurynas Miščikas
MIOKARDO DEFORMAVIMOSI RODIKLIŲ
DIAGNOSTINĖ VERTĖ NUSTATANT MIOKARDO
FIBROZĘ PACIENTAMS, SERGANTIEMS HIPERTROFINE
KARDIOMIOPATIJA
Medicinos vientisųjų studijų programa Baigiamasis magistro mokslinis darbas
Mokslinis vadovas: doc. dr. Tomas Lapinskas
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 3 SUMMARY ... 5 PADĖKA ... 7 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 7BIOETIKOS CENTRO PRITARIMAS ... 7
SANTRUMPOS... 8
SĄVOKOS ... 9
ĮVADAS ... 10
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11
LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
Hipertrofinė kardiomiopatija ... 12
Miokardo fibrozė ... 14
Širdies magnetinio rezonanso tyrimas ... 15
Miokardo deformavimosi rodikliai ... 17
TYRIMO METODIKA ... 19
Tiriamųjų populiacija ... 19
Širdies magnetinio rezonanso tyrimas ... 19
Širdies kamerų morfometrinių rodiklių analizė ... 20
Miokardo deformacijos rodiklių analizė ... 20
Miokardo fibrozės nustatymas ... 20
Statistinė analizė ... 21
REZULTATAI ... 22
Tiriamųjų grupių charakteristikų palyginimas ... 22
Kairiojo skilvelio ir kairiojo prieširdžio rodiklių palyginimas ... 22
Ryšio tarp kairiojo skilvelio miokardo fibrozės ir morfologinių bei funkcijų rodiklių įvertinimas ... 24
REZULTATŲ APTARIMAS ... 26
IŠVADOS... 29
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 30
3
SANTRAUKA
Autorius: Laurynas Miščikas Mokslinis vadovas: doc. dr. Tomas Lapinskas
Darbo pavadinimas: Miokardo deformavimosi rodiklių diagnostinė vertė nustatant miokardo fibrozę
pacientams, sergantiems hipertrofine kardiomiopatija.
Įžanga. Hipertrofinė kardiomiopatija (HKMP) – tai dažniausiai paveldima širdies liga, sukelianti
antrinėmis priežastimis nepaaiškinamą kairiojo skilvelio (KS) hipertrofiją. Daugumoje HKMP atvejų patofiziologiniai procesai, lemiantys širdies funkcijos sutrikimus, yra siejami su besivystančia miokardo fibroze. Širdies magnetinio rezonanso tyrimas (ŠMRT) suteikia galimybę tiksliai įvertinti širdies anatomiją ir funkciją bei charakterizuoti miokardo fibrozinius pokyčius.
Darbo tikslas. Nustatyti pacientų, sergančių hipertrofine kardiomiopatija, KS bei kairiojo prieširdžio
(KPr) morfometrinius ir miokardo deformavimosi rodiklius atliekant širdies magnetinio rezonanso tyrimą, palyginti juos su sveikų tiriamųjų rodikliais bei įvertinti jų ryšį su miokardo fibroze.
Darbo uždaviniai: 1. Nustatyti KS dydžius, tūrius, miokardo masę, sienelių storį bei funkcinius KS
rodiklius ir palyginti juos su sveikų tiriamųjų kontroline grupe; 2. Nustatyti KS miokardo deformavimosi rodiklius ir palyginti juos su kontrolinės grupės rodikliais; 3. Išmatuoti kairiojo prieširdžio tūrius bei bendrąją išilginę įtampą ir palyginti su atitinkamais sveikų tiriamųjų rodikliais; 4. Nustatyti galimą miokardo struktūrinių ir funkcinių rodiklių ryšį su miokardo fibrozės dydžiu.
Metodai. Į tyrimą įtraukti 60 pacientų: 30 sergančių hipertrofine kardiomiopatija ir 30 sveikų tiriamųjų.
Širdies magnetinio rezonanso judesio vaizdai buvo naudojami KS ir KPr geometrinių bei funkcinių rodiklių nustatymui. KS ir KPr miokardo deformavimosi rodikliai buvo nustatyti naudojant miokardo kontūrų sekimo metodą. KS segmentinė ir bendroji išilginė įtampos buvo išmatuotos trijuose ilgosios ašies vaizduose (dviejų, trijų ir keturių kamerų), KS spindulinė ir apsukinė įtampos nustatytos trumposios ašies vaizduose. KPr miokardo deformavimosi rodikliai nustatyti keturių kamerų ilgosios ašies vaizduose. Miokardo fibrozės išplitimas vertintas vėlyvojo sustiprinimo gadolinio vaizduose. Duomenų statistinė analizė atlikta naudojant IBM SPSS Statistics 21.0 programinę įrangą.
Rezultatai. Atlikus pacientų, sergančių HKMP, bei sveikų tiriamųjų KS morfometrinių ir funkcinių
rodiklių palyginimą, nustatyta, jog sergančiųjų HKMP kairiojo skilvelio miokardo masė ir sistolinis tūris buvo statistiškai reikšmingai didesni. Sveikų tiriamųjų grupėje kairiojo prieširdžio tūris buvo reikšmingai mažesnis. KS bendroji apsukinė įtampa buvo reikšmingai didesnė HKMP sergančių pacientų grupėje, o šių pacientų KS bendroji spindulinė įtampa buvo reikšmingai sumažėjusi. Pacientams, sergantiems HKMP, buvo nustatyta reikšmingai sumažėjusi KPr bendroji išilginė įtampa. Taip pat KS židininė miokardo fibrozė buvo nustatyta tik tiriamiesiems, sergantiems HKMP. Atlikus statistinę analizę, nustatyta statistiškai reikšminga stipri teigiama koreliacija tarp KS miokardo masės ir KS fibrozės dydžio bei stipri neigiama koreliacija tarp KS bendrosios spindulinės įtampos ir KS
4
miokardo fibrozės dydžio. Taip pat rasta reikšminga vidutinė neigiama koreliacija tarp KPr bendrosios išilginės įtampos ir KS fibrozės.
Išvados. Pacientams, sergantiems HKMP, dažniausiai nustatomi nepakitę įprastiniai KS funkcijos
rodikliai, tačiau yra stebimi miokardo deformavimosi rodiklių pokyčiai: padidėjusi KS bendroji apsukinė įtampa ir sumažėjusi KS bendroji spindulinė įtampa. Lyginant su sveikais tiriamaisiais, HKMP sergantiems pacientams būdingi KPr pokyčiai, tokie kaip KPr padidėjimas ir KPr bendrosios išilginės įtampos sumažėjimas. Taip pat HKMP sergantiems pacientams būdinga židininė miokardo fibrozė, kuri turi reikšmingą ryšį su miokardo mase, KS bendrąja spinduline įtampa ir KPr bendrąja išilgine įtampa.
5
SUMMARY
Author: Laurynas Miščikas Scientific supervisor: doc. dr. Tomas Lapinskas
Title: The Role of Myocardial Deformation Parameters in Detecting Fibrosis in Patients with
Hypertrophic Cardiomyopathy
Introduction. Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is the most common inherited heart disease
characterized by left ventricular hypertrophy unexplained by secondary causes. In most HCM cases, the pathophysiological processes leading to cardiac dysfunction is associated with myocardial fibrosis. Currently, cardiac magnetic resonance (CMR) imaging is the method of choice to evaluate cardiac anatomy and function as well as to detect fibrotic changes in myocardium.
Study aims. To evaluate left ventricular (LV) and left atrial (LA) geometry and myocardial deformation
parameters, to compare it with those measured in healthy individuals and to assess its association with myocardial fibrosis.
Objectives: 1. To measure LV sizes, volumes, myocardial mass, wall thickness as well as LV function
and compare it with healthy individuals; 2. To evaluate LV myocardial deformation parameters and compare it with control group; 3. To assess LA volumes and global longitudinal strain (GLS) and compare it with healthy subjects; 4. To evaluate the relationship between structural or functional myocardial parameters and myocardial fibrosis.
Methods. Sixty individuals (30 HCM patients and 30 healthy individuals) underwent cardiac magnetic
resonance imaging using 1,5T MRI scanner. The cine images were used to evaluate LV and LA morphological and functional parameters. Myocardial deformation parameters were assessed using feature tracking technique. Global longitudinal strain (GLS) was derived from three long-axis cine images, while global circumferential (GCS) and radial (GRS) strain were measured in three different short-axis cine images. LA evaluation was executed using long-axis (four chamber) cine images. The assessment of myocardial fibrosis was performed using late gadolinium enhancement CMR images. Data analysis was performed using IBM SPSS Statistics 21.0 software.
Results. Patients with HCM had significantly higher LV systolic volumes and LV myocardial mass
compared to healthy individuals. LV global circumferential strain was significantly higher in HCM group, while LV global radial strain was reduced. Compared to control group, patients with HCM demonstrated significantly higher LA volumes as well as reduced LA global longitudinal strain. Focal myocardial fibrosis was detected only in HCM patients. After statistical analysis, a strong positive correlation between LV mass and LV fibrosis size as well strong negative correlation between LV GRS and LV fibrosis size were detected. Also, a negative correlation was found between LA GLS and LV fibrosis.
6
Conclusions. Changes in myocardial deformation parameters can be observed in patients with HCM
despite normal LVEF measurements. Compared to healthy subjects, HCM patients have enlarged LA volumes and reduced LA GLS. Myocardial fibrosis was detected only in HCM group and strong relationship between myocardial fibrosis and myocardial mass, LV GRS and LA GLS was found.
7
PADĖKA
Noriu padėkoti baigiamojo magistrinio darbo vadovui doc. dr. Tomui Lapinskui už skirtą asmeninį laiką, konsultacijas ir visapusišką pagalbą, be kurios šio darbo įgyvendinimas būtų neįmanomas.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorius ir mokslinis vadovas interesų konflikto neturėjo.BIOETIKOS CENTRO PRITARIMAS
Pritarimą moksliniam tiriamajam darbui atlikti išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras (leidimo numeris BEC-MF-289).
8
SANTRUMPOS
DS – dešinysis skilvelisHKMP – hipertrofinė kardiomiopatija KPr ‒ kairysis prieširdis
KPrBIĮ ‒ kairiojo prieširdžio bendroji išilginė įtampa KS ‒ kairysis skilvelis
KSBAĮ ‒ kairiojo skilvelio bendroji apsukinė įtampa KSBIĮ ‒ kairiojo skilvelio bendroji išilginė įtampa KSBSĮ ‒ kairiojo skilvelio bendroji spindulinė įtampa KSGDT ‒ kairiojo skilvelio galinis diastolinis tūris
KSGDTi ‒ kairiojo skilvelio galinio diastolinio tūrio indeksas KSGST ‒ kairiojo skilvelio galinis sistolinis tūris
KSGSTi ‒ kairiojo skilvelio galinio sistolinio tūrio indeksas KSIF ‒ kairiojo skilvelio išstūmio frakcija
KSMM ‒ kairiojo skilvelio miokardo masė
KSMMi ‒ kairiojo skilvelio miokardo masės indeksas MR ‒ magnetinis rezonansas
MV ‒ mitralinis vožtuvas ŠI ‒ širdies indeksas
ŠKS ‒ širdies ir kraujagyslių sistema
9
SĄVOKOS
Hipertrofinė kardiomiopatija (HKMP) – tai širdies raumens liga, kuri dažniausiai pasireiškia dėl
genetinių priežasčių ir sukelia kairiojo skilvelio hipertrofija.
Širdies magnetinio rezonanso tyrimas (ŠMRT) – tai neinvazinis vaizdinis tyrimas, leidžiantis tiksliai
įvertinti širdies ertmes, skilvelių funkciją, miokardo masę ir charakterizuoti miokardo bei aplinkinių audinių struktūrinius pokyčius.
Miokardo deformavimosi rodikliai – tai diagnostikos metodas, leidžiantis nustatyti kiekybinius
miokardo deformavimosi pokyčius širdies ciklo metu bei atlikti detalesnę miokardo funkcijos analizę.
Miokardo fibrozė – tai jungiamojo audinio rando formavimasis miokarde, kurį sukelia įvairūs
10
ĮVADAS
Hipertrofinė kardiomiopatija (HKMP) – tai viena dažniausių genetinių širdies ligų, pasireiškianti išreikšta miokardo hipertrofija ir struktūriniais širdies audinio pokyčiais. Svarbų vaidmenį ligos patogenezėje turi miokardo fibrozė, kuri lemia širdies funkcijos pokyčius. Nors pacientų, sergančių HKMP, ištyrimas yra kompleksinis, širdies magnetinio rezonanso tyrimas dėl jonizuojančios spinduliuotės nebuvimo ir aukštos skiriamosios gebos užima vis svarbesnę rolę šios ligos diagnostikoje. Tai neinvazinis vaizdinis tyrimas, leidžiantis tiksliai įvertinti širdies ertmių dydžius bei funkciją, charakterizuoti širdies audinio pokyčius bei įvertinti miokardo fibrozės išplitimo laipsnį. Šis tyrimas svarbus ne tik HKMP diagnostikai, bet ir gydymo taktikos parinkimui ir ligos prognozės įvertinimui.
Lyginant su praktikoje dažniau naudojama echokardiografija, ŠMRT išsiskiria galimybe charakterizuoti miokardo struktūrinius pokyčius, tokius kaip fibrozė ar edema. Šiuo tikslu naudojamos vėlyvojo sustiprinimo gadolinio sekos, kurios leidžia vizualizuoti fibrozės paveiktas sritis ir įvertinti jos išplitimą. Technologinės ŠMRT inovacijos leido į klinikinę praktiką įtraukti naują ir informatyvų širdies funkcijos įvertinimo metodą – tai miokardo deformavimosi rodiklių nustatymą. Priešingai nei praktikoje dažniausiai naudojama kairiojo skilvelio išstūmio frakcija (KSIF), KS miokardo įtampos rodikliai, tokie kaip išilginė, apsukinė ir spindulinė įtampa, leidžia aptikti ankstyvą sistolinę miokardo disfunkciją ir nustatyti kiekvieno KS segmento funkcinę būklę. Nemažiau svarbų vaidmenį turi kairiojo prieširdžio deformavimosi rodikliai, kurie leidžia tiksliai įvertinti KPr funkciją, nustatyti KS diastolinės funkcijos sutrikimus ir prognozuoti nepageidaujamus širdinius įvykius. Šios diagnostinės galimybės yra svarbios norint detaliai įvertinti pacientų, sergančių HKMP, būklę.
Šiuo tyrimu siekiama nustatyti pacientų, sergančių hipertrofine kardiomiopatija, miokardo deformavimosi rodiklių pokyčius ir miokardo fibrozės išplitimo laipsnį bei ištirti ryšį tarp šių rodiklių.
11
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas
Nustatyti pacientų, sergančių hipertrofine kardiomiopatija, miokardo deformavimosi rodiklių, tokių kaip išilginė, apsukinė ir spindulinė įtampa, ryšį su miokardo fibrozės laipsniu. Taip pat palyginti įprastinių matavimų, tokių kaip kairiojo skilvelio dydžių ir tūrių, išstūmimo frakcijos bei kairiojo prieširdžio funkcijos pokyčius vystantis židininei miokardo fibrozei.
Darbo uždaviniai
1. Išmatuoti KS dydžius (KSGDD, KSGSD), tūrius (KSGDT, KSGST, KSST), miokardo masę ir sienelių storį vadovaujantis Amerikos širdies asociacijos 16 segmentų klasifikacijos rekomendacijomis, taip pat įvertinti įprastinius KS funkcijos rodiklius, tokius kaip KSIF, ŠMRT judesio (angl. cine) vaizduose bei palyginti šiuos rodiklius su sveikų tiriamųjų kontroline grupe. 2. Išmatuoti KS deformavimosi rodiklius ir palyginti juos su sveikų tiriamųjų duomenimis.
3. Nustatyti kairiojo prieširdžio (KPr) dydžius širdies ciklo metu ir bendrąją išilginę įtampą bei palyginti šiuos rodiklius su kontroline grupe.
12
LITERATŪROS APŽVALGA
Hipertrofinė kardiomiopatija
Hipertrofinė kardiomiopatija – tai dažniausiai paveldima miokardo liga, kurią sukelia genų, koduojančių sarkomerų struktūras, mutacijos. Liga pasireiškia bent vieno kairiojo skilvelio segmento hipertrofija, kuri nėra sąlygota būklių, sukeliančių kairiojo skilvelio perkrova spaudimu ar tūriu [1,2]. Nors tai ganėtinai reta širdies liga, jos paplitimas populiacijoje, lyginant su praeityje atliktais epidemiologiniais echokardiografiniais tyrimais, yra išaugęs. Tai galima sieti su tobulėjančiais neinvaziniais vaizdiniais tyrimo metodais ir vis platesnėmis genetinio ištyrimo galimybėmis. Remiantis paskutinių tyrimų duomenimis, hipertrofinės kardiomiopatijos paplitimas gali siekti 0,5 proc., t.y. pasireikšti 1 iš 200 suaugusiųjų [2,3]. Nepaisant HKMP diagnostikos pažangos, nemažai daliai pacientų ši liga vis dar lieka nediagnozuota dėl klinikinės eigos ypatybių. Ankstyva diagnostika, rizikos veiksnių nustatymas ir tinkamos gydymo taktikos parinkimas yra esminiai HKMP sergančių pacientų išgyvenamumą lemiantys veiksniai. Ligos metu dėl struktūrinių miokardo pokyčių gali išsivystyti grėsmingos komplikacijos, pavyzdžiui, skilvelinės aritmijos, kurios gali būti staigios širdinės mirties priežastimi. Dėl to didelės rizikos pacientų identifikavimas ir savalaikis gydymo priemonių, tokių kaip medikamentinis gydymo paskyrimas ar kardioverterio defibriliatoriaus implantavimas, taikymas turi svarbų vaidmenį staigios širdinės mirties prevencijoje [2,4].
Remiantis genetinių tyrimų duomenimis, net apie 60 proc. HKMP atvejų yra sukelti sarkomerų baltymus koduojančių genų mutacijų, kurios paveldimos autosominiu dominantiniu būdu [5]. Šios mutacijos nulemta defektyvi sarkomerų baltymų sintezė sukelia kardiomiocitų funkcinius ir struktūrinius pokyčius. Dėl penetracijos heterogeniškumo, fenotipinės ekspresijos bei klinikinės raiškos skirtumų manoma, kad HKMP patogenezėje taip pat dalyvauja papildomi genetiniai ir aplinkos veiksniai [1,6].
Hipertrofinės kardiomiopatijos metu dažniausiai stebima nesimetriška tarpskilvelinės pertvaros (TSP) hipertrofija, kuri labiausiai išreikšta TSP jungties su dešiniuoju skilveliu vietoje. Nors šis hipertrofijos fenotipas yra dažniausias, tačiau gali būti nustatytos ir kitokios formos, tokios kaip viršūninė, šoninės sienos, koncentrinė ar dešiniojo skilvelio hipertrofija [7]. Remiantis diagnostikos rekomendacijomis, hipertrofinės kardiomiopatijos fenotipo nustatymui reikalinga išmatuoti bent vieno KS segmento sustorėjimą didesnį nei 15 mm, o esant šeiminei HKMP anamnezei - neaiškios kilmės sustorėjimą didesnį nei 13 mm [8,9].
Klinikiniai HKMP simptomai kiekvienu atveju gali pasireikšti skirtingai. Daliai pacientų HKMP eiga yra besimptomė, o liga nustatoma atsitiktinio patikrinimo metu. Dažniausi HKMP simptomai – tai nuovargis, dusulys fizinio krūvio metu, krūtinės skausmas bei sinkopės epizodai. Ligai būdingas kintantis simptomų pobūdis ir intensyvumas, kuris maskuoja ligos klinikinę eigą ir lemia
13
vėlyvą ligos diagnozę [4]. Taip pat pastebėta, kad dėl širdies remodeliacijos sukeltų pokyčių 1 iš 5 pacientų, sergančių HKMP, pasireiškia prieširdžių virpėjimas, kuris susijęs su ženkliai padidėjusia išeminio insulto rizika [10].
Klinikinių HKMP simptomų raiška ir ligos prognozė dažniausiai priklauso nuo HMKP formos. Atliktų tyrimų duomenimis, net apie 70 proc. HKMP pacientų būdinga ramybės arba fizinio krūvio metu pasireiškianti kairiojo skilvelio nutekamojo trakto obstrukcija, kurią sukelia įvairūs anatominiai ir funkciniai veiksniai. Anatominį obstrukcijos komponentą lemia nesimetriška tarpskilvelinės pertvaros hipertrofija ir struktūriniai mitralinio vožtuvo pokyčiai, o funkcinį – hiperkinezinė KS kontrakcija ir MV būrių atsilenkimas pertvaros link, kurį sukelia sistolės metu susidarančios turbulentinės srovės. Būrių atsilenkimas lemia sutrikusį jų susiglaudimą, kuris susijęs ne tik su nutekamojo trakto obstrukcija, bet ir mitralinio vožtuvo nesandarumu [4,11]. Nors KS nutekamojo trakto obstrukcija lemia sunkesnius ligos simptomus, ji nėra pastovi ir gali kisti priklausomai nuo cirkuliuojančio kraujo tūrio, fizinio krūvio, vartojamų medikamentų ar autonominės nervų sistemos būklės. Obstrukcinė HKMP forma siejama su didesniu sergamumu ir mirštamumu, o neobstrukcinė forma turi palankesnę prognozę, nes ja sergančiųjų pacientų išgyvenamumo rodikliai reikšmingai nesiskiria nuo sveikos populiacijos rodiklių [12].
HKMP diagnostika susideda iš klinikinio ištyrimo, būdingo fenotipo nustatymo vaizdiniais tyrimais ir antrinių priežasčių, sukėlusių miokardo hipertrofiją, ekskliudavimo. Dažniausiai pacientų diagnostika pradedama nuo echokardiografijos, kuri leidžia įvertinti širdies anatominius ir funkcinius pokyčius, nustatyti miokardo hipertrofiją ir jos išplitimo laipsnį bei aptikti kitus funkcinius pokyčius, tokius kaip KS nutekamojo trakto obstrukcija ar MV regurgitacija [2]. Vis dažniau pacientams, sergantiems HKMP, atliekamas ir ŠMRT, kuris pasižymi didele skiriamąja geba bei yra informatyvesnis tyrimo metodas nei echokardiografija. ŠMRT laikomas tiksliausiu neinvaziniu tyrimo metodu, leidžiančiu išmatuoti širdies ertmių tūrius bei įvertinti KS funkciją ir anatomiją [13]. Taip pat ŠMRT suteikia galimybę nustatyti HKMP būdingus papildomus morfologinius požymius, tokius kaip miokardo kriptos ar viršūninės aneurizmos [14].
Be to, HKMP būdingas širdies fibrozės vystymasis, kuris sukelia struktūrinius ir fiziologinius miokardo pokyčius. Pagrindiniu tyrimo metodu nustatant miokardo histologinius pokyčius laikoma endomiokardo biopsija, kuri dėl savo invazyvumo ir negebėjimo nustatyti fibrozės išplitimo laipsnio praktikoje naudojama vis rečiau. Šiuo metu miokardo audinių charakterizavimui dažniausiai naudojamas ŠMRT, kuris panaudojant vėlyvuosius gadoliniu sustiprintus vaizdus ar T1 relaksacijos laikų žymėjimo sekas gali suteikti daug vertingos informacijos [15].
14
Miokardo fibrozė
Miokardo fibrozė – tai širdies audinio randėjimo procesas, kurį sukelia kolageno skaidulų kaupimasis ir fibroblastų aktyvacija. Dažniausiai fibroziniai pokyčiai širdyje stebimi persirgus miokardo infarktu, tačiau fibrozė gali būti aptinkama ir kitų širdies ligų, tokių kaip dilatacinė ir hipertrofinė kardiomiopatija ar hipertenzinė širdies liga, metu. Miokardo fibrozė sukelia audinio remodeliaciją, kuri lemia miokardo skaidulų dezorganizaciją ir širdies funkcijos sutrikimus. Dėl miokardo randėjimo kinta širdies sienelių standumas bei yra pažeidžiama laidžioji širdies sistema, todėl miokardo fibrozė turi svarbų vaidmenį daugelio širdies ir kraujagyslių ligų patogenezėje [16].
Širdies audinyje vyrauja trys pagrindinės fibrozės rūšys – tai reaktyvi intersticinė fibrozė, infiltracinė intersticinė fibrozė ir reparacinė, dar vadinama pakeičiamąja (angl. replacement) fibrozė. Pirmoji būdinga būklėms, kurios nesusijusios su ūmine miokardo pažaida ir kardiomiocitų žūtimi. Reaktyvi fibrozė pasireiškia mikroskopiniais pakitimais, kurie miokarde išsidėsto difuziškai, apimant ekstraląstelinį ir perivaskulinį tarpus, bei kurie nutraukus žalojantį veiksnį gali būti grįžtami. Ši fibrozės rūšis pasireiškia sergant arterine hipertenzija, vožtuvinėmis širdies ligomis, hipertrofine kardiomiopatija ar esant amžiniams miokardo pokyčiams. Visiškai kitokius išsivystymo mechanizmus turi reparacinė fibrozė, kuri pasireiškia kaip atsakas į ūmią miokardo pažaidą, dažniausiai sukeltą ūminės išemijos [17,18]. Žuvus kardiomiocitams, prasideda aplinkinių audinių uždegimas ir fibroblastų aktyvacija. Suaktyvinti fibroblastai transformuojasi į miofibroblastus, kurie yra atsakingi už kolageno skaidulų gamybą. Teigiama, kad šie ekstraląstelinės medžiagos pokyčiai yra apsauginis mechanizmas, kuris saugo audinius nuo plyšimo ir yra svarbus sėkmingam audinių gijimui bei regeneracijai [19]. Dažniausiai fibroziniai randai yra gerai lokalizuoti ir gali būti aptinkami makroskopiškai. Svarbu paminėti, kad šie pokyčiai gali būti stebimi ne tik persirgus miokardo infarktu, bet ir miokardito, hipertrofinės kardiomiopatijos ar sarkoidozės atvejais. Rečiausiai nustatomas fibrozės tipas – tai infiltracinis, kuris dėl glikolipidų kaupimosi būdingas retai genetinei Fabry ligai [17,18].
Hipertrofinei kardiomiopatijai būdinga reaktyvi ir pakeičiamoji fibrozė. Svarbiausi reparacinę fibrozę skatinantys veiksniai yra kardiomiocitų žūtis dėl miokardo išemijos, kurią sukelia įvairios priežastys: dėl kairiojo skilvelio hipertrofijos padidėjęs miokardo deguonies poreikis, intramiokardinių kraujagyslių kompresija ir daliai pacientų pasireiškianti kairiojo skilvelio nutekamojo trakto obstrukcija [14]. Kitokie išsivystymo mechanizmai būdingi reaktyviai fibrozei, kuri siejama su ekstraląstelinės medžiagos pokyčiais ir tam tikrų organizmo medžiagų, pavyzdžiui, transformuojančio augimo faktoriaus beta-1, koncentracijos padidėjimu, lemiančiu fibroblastų aktyvaciją [18].
HKMP patogenezėje miokardo fibrozė yra atsakinga už didžiosios dalies klinikinių simptomų ir komplikacijų išsivystymą. Manoma, kad sistolinė širdies funkcija sutrinka dėl padidėjusio širdies sienelės standumo, kurį sukelia kolageno kaupimasis miokarde, bei dėl genetinių veiksnių įtakotų
15
ląstelinių pokyčių. Geno, koduojančio sarkomerų baltymus, mutacijos sukelia neefektyvias sarkomerų kontrakcijas, kurios lemia ląstelės energetinių resursų išeikvojimą, dėl kurio sukeliama ląstelių apoptozė [1]. Taip pat nustatyta, kad jungiamojo audinio randai yra prasti elektrinių impulsų laidininkai, todėl sutrikdo širdies laidžiosios sistemos veiklą bei gali sukelti širdies ritmo ir laidumo sutrikimus. Miokardo fibrozės sukeltos piktybinės aritmijos yra pavojingiausia HKMP komplikacija, galinti baigtis staigia širdine mirtimi [13].
Miokardo fibrozė gali būti nustatoma invaziniais ir neinvaziniais tyrimo metodais. Ilgus metus morfologinis endomiokardo biopsijos tyrimas buvo laikomas aukso standarto metodu širdies audinio pokyčiams nustatyti ir charakterizuoti. Tačiau šio tyrimo pritaikymą klinikinėje praktikoje riboja tai, kad šio invazinio tyrimo atlikimui reikalinga specialiai paruošta gydytojų komanda, o pats tyrimas nėra pakankamai informatyvus, nes nesuteikia galimybės nustatyti miokardo fibrozės išplitimo laipsnio. Be to, atliekant šį tyrimą pasitaiko retų, bet gyvybei grėsmingų komplikacijų [15]. Dėl šių priežasčių buvo pradėta ieškoti saugesnių neinvazinių tyrimo metodų. Vienas jų – širdies magnetinio rezonanso tyrimas, kuris leidžia ne tik nustatyti širdies anatominius ir funkcinius pokyčius, bet ir charakterizuoti audinius. Patikimas pakeičiamosios fibrozės nustatymo būdas yra ŠMRT atlikimas panaudojant kontrastinę medžiagą - gadolinį. Vėlyvojo gadolinio kaupimo vaizdai leidžia tiksliai nustatyti židininius reparacinės fibrozės plotus [20]. Pastebėta, kad šis tyrimo metodas yra nepakankamai jautrus difuziškai išplitusios miokardo fibrozės įvertinimui. Tačiau naujos ŠMRT technikos, tokios kaip T1 relaksacijos laikų žymėjimo sekos, leido išspręsti šį trūkumą ir dar labiau praplėsti ŠMRT teikiamas diagnostikos galimybes [21].
Širdies magnetinio rezonanso tyrimas
Širdies magnetinio rezonanso tyrimas (ŠMRT) – tai neinvazinis vaizdinis tyrimas, kuris pastaraisiais metais tapo neatsiejama daugelio širdies ir kraujagyslių ligų diagnostikos dalimi. Šiuo metu ŠMRT yra laikomas „auksino standarto“ tyrimu vertinant širdies ertmių tūrius, anatominius pokyčius ir nustatant kairiojo skilvelio funkciją. Didelė skiriamoji gaunamų vaizdų geba bei skirtingų ŠMRT technikų ir sekų pritaikymas suteikia galimybę charakterizuoti miokardo ir perikardo pokyčius bei nustatyti miokardo gyvybingumą. Šis vaizdinis tyrimas yra išskirtinis dėl elektromagnetinėmis bangomis paremto veikimo principo ir plačių diagnostikos galimybių. Didelis informatyvumas ir jonizuojančios spinduliuotės nebuvimas leidžia ŠMRT laikyti saugesniu ir patrauklesniu tyrimo metodu širdies ir kraujagyslių ligų diagnostikai nei rentgenologiniai tyrimai. Deja, šio diagnostikos metodo
16
panaudojimą kasdienėje praktikoje vis dar riboja nepakankamas tyrimo prieinamumas, didelė kaina, sąlyginai ilgas tyrimo laikas bei reikiamų specialistų trūkumas [21,22].
Širdies magnetinio rezonanso tyrimas yra paremtas vandenilio, kuris yra labiausiai žmogaus organizme paplitęs cheminis elementas, rezonansinėmis savybėmis magnetiname lauke. Vandenilio branduolyje esantis protonas, sukdamasis aplink savo ašį, sukuria nestiprų magnetinį lauką, kurį apibūdina branduolio magnetinis momentas. Tyrimo metu sukurtas stiprus magnetinis laukas paveikia protonus, kad šie išsidėstytų išilgai jo veikimo krypčiai. Tuomet vandenilio atomai yra paveikiami aukšto dažnio elektromagnetinėmis bangomis, kurios dažniausiai veikia statmenai statinio lauko krypčiai. Pasibaigus elektromagnetinių impulsų sekai, vandenilio branduoliai grįžta į prieš tai buvusią būseną, o šio proceso metu išspinduliuojama energija yra užregistruojama ir apdorojama kompiuterinės įrangos [23–25].
Širdies magnetinio rezonanso tyrimas yra vienas svarbiausių radiologinių tyrimų sergant hipertrofine kardiomiopatija. Remiantis 2014 metų Europos kardiologų draugijos gairėmis, šis tyrimas, esant galimybei, yra rekomenduojamas visiems HKMP sergantiems pacientams [8]. Tai susiję su dideliu tyrimo informatyvumu, kuris suteikia pranašumų jį lyginant su kitais vaizdiniais tyrimais. Ultragarsinio širdies tyrimo metu gautų vaizdų kokybė stipriai priklauso nuo paciento fiziologinių ypatybių, tokių kaip kūno sudėjimas, krūtinės geometrija, bei tiriančiojo turimų įgūdžių, kai ŠMRT vaizdų kokybė nuo minėtų veiksnių priklausoma mažai. Pavyzdžiui, esant geram akustiniam langui echokardiografija leidžia pakankamai tiksliai nustatyti širdies anatominius ir fiziologinius pokyčius, tačiau esant prastiems echokardiografiniams vaizdams iškyla sunkumų vizualizuojant tam tikrus širdies segmentus, todėl gali reikėti atlikt ŠMRT [4]. Taip pat nustatyta, kad ŠMRT yra žymiai jautresnis tyrimas nustatant viršūninę ar anterolateralinę hipertrofiją, širdies viršūnės aneurizmas ir trombus bei leidžia aptikti hipertrofinei kardiomiopatijai būdingus fenotipinius markerius, tokius kaip miokardo kriptas ar speninių raumenų anomalijas [26,27]. Hipertrofinei kardiomiopatijai būdinga palaipsniui besivystanti miokardo fibrozė, kuri gali būti nustatoma ŠMRT atliekant su kontrastine medžiaga gadoliniu. Tyrimų duomenimis, fibrozė vėlyvuosiuose gadoliniu sustiprintuose vaizduose aptinkama net apie 65 procentams HKMP pacientų. Gadolinio kaupimasis dažniausiai stebimas viduriniame hipertrofuotos sienelės sluoksnyje, dažnai ties tarpskilvelinės pertvaros ir dešinio skilvelio jungtimi [1]. Tyrimų duomenimis, fibrozės ploto padidėjimas vėlyvo sustiprinimo gadolinio sekose 10 procentų statistiškai reikšmingai pablogina sistolinę širdies funkciją [28]. Taip pat įrodyta, jog fibrozės išplitimo dydis nustatytas vėlyvuosiuose gadoliniu sustiprintuose vaizduose gali būti laikomas nepriklausomu staigios širdinės mirties rizikos veiksniu [29].
17
Miokardo deformavimosi rodikliai
Klinikinėje praktikoje įprasta širdies funkciją vertinti pasitelkiant kairiojo skilvelio išstūmimo frakciją, kuri nurodo procentinį santykį tarp išstūmimo ir galinio diastolinio tūrių. Normaliomis sąlygomis sveikų pacientų KSIF siekia 50-70 procentų. Šis tyrimo metodas yra pakankamai tikslus nustatant kairiojo skilvelio globalią sistolinę funkciją, tačiau neatspindi tikrosios KS mechanikos susitraukimo metu ir yra tiesiogiai priklausomas nuo galinio sistolinio ir diastolinio tūrių, kuriems įtakos gali turėti įvairūs pašaliniai veiksniai [30,31].
Kairiojo skilvelio sistolinė funkcija yra priklausoma nuo miokardo skaidulų trumpėjimo, storėjimo ir rotacijos. Šiuos kompleksinius širdies susitraukimą lemiančius veiksnius galima nustatyti pasitelkiant gana naują diagnostikos metodą, vadinamą miokardo deformavimosi rodikliais. Šio tyrimo metu galima nustatyti išilginę, spindulinę ir apsukinę įtampas, kurios atspindi miokardo skaidulų pokyčius širdies ciklo metu. Šie parametrai, kitaip nei KSIF, suteikia galimybę nustatyti ankstyvą širdies funkcijos sutrikimą. Nustatyta, kad KSIF gerai siejasi su apsukine miokardo funkcija, tačiau beveik neatspindi išilginės miokardo funkcijos pokyčių. Taip pat miokardo deformavimosi rodikliai leidžia nustatyti regioninę miokardo funkciją bei įvertinti ne tik sistolinę, bet ir diastolinę funkciją [31]. Miokardo deformavimosi rodikliai įprastai nustatomi pasitelkiant echokardiografiją arba širdies magnetinį rezonansą. Širdies ultragarsinio tyrimo metu šių parametrų nustatymui dažniausiai naudojamas taškelių žymėjimo metodas. Tačiau yra pastebėta, kad šiuo metodu nustatytas regioninės miokardo funkcijos tikslumas yra stipriai priklausomas nuo gautų vaizdų kokybės [32]. Kitas miokardo deformavimosi rodiklių nustatymui naudojamas vaizdinis tyrimas yra ŠMRT. Naudojantis ŠMRT, deformavimosi parametrai gali būti nustatyti keliais skirtingais būdais – tai miokardo žymėjimu tinkleliu, įtampos ar poslinkio nustatymu. Didžiausias šių technikų trūkumas yra išaugusios laiko sąnaudos, kurias lemia papildomų specializuotų sekų skanavimas [31]. Nors šiuo metu miokardo žymėjimas tinkleliu laikomas labiausiai pripažinta ŠMRT technika miokardo deformavimosi rodiklių nustatymui, tačiau ilgas tyrimo laikas ir sąlyginai prasta erdvinė skiriamoji geba skatina naujų tyrimo metodų paiešką. Viena daugiausiai žadančių technikų yra miokardo kontūrų sekimas širdies ciklo metu. Šis metodas leidžia miokardo deformavimosi rodiklius nustatyti pasinaudojant įprastiniais ŠMRT judesio vaizdais, todėl tyrimas atliekamas greičiau ir paprasčiau [33].
Atliktų tyrimų duomenimis, HKMP sergančius pacientus, lyginant su kontroline grupe, yra stebimas KS bendrosios išilginės įtampos sumažėjimas esant išlikusiai normaliai KSIF abiejose grupėse [34]. Miokardo deformavimosi rodikliai gali būti siejami ir su struktūriniais miokardo pokyčiais, tokiais kaip miokardo fibrozė. Įrodyta, jog fibrozės nustatymas vėlyvuosiuose gadoliniu sustiprintuose vaizduose lemia statistiškai reikšmingą KS bendrosios išilginės įtampos sumažėjimą, kuris yra atvirkščiai proporcingas fibrozės plotui [35]. Miokardo deformavimosi rodiklių pokyčiai atspindi ne tik
18
širdies funkcijos sutrikimus, bet gali būti naudingi ir HKMP sergančių pacientų rizikos vertinimui. Tyrimų duomenimis, HKMP sergantiems pacientams KS globali išilginė ir spindulinė įtampa gali būti laikomi nepriklausomais pagrindinių nepageidaujamų kardiovaskulinių reiškinių prognostiniais veiksniais [13]. Verta paminėti, kad diagnostinę vertę turi ne tik KS, bet ir kairiojo prieširdžio miokardo deformavimosi rodikliai. Nustatyta, kad pacientams, sergantiems HKMP, yra stebimas statistiškai reikšmingas KPr bendrosios išilginės įtampos sumažėjimas [36]. Tai svarbu, nes KPr įtampos nustatymas gali būti laikomas nepriklausomu ankstyvu KS diastolinės disfunkcijos požymiu [37]. Be to, atliktų tyrimų duomenimis, KPr rezervuarinė įtampa yra nepriklausomas nepageidaujamų ŠKS įvykių, tokių kaip širdies nepakankamumas ar mirtis, prognostinis veiksnys [38,39].
19
TYRIMO METODIKA
Tiriamųjų populiacija
Į šį retrospektyvinį tyrimą buvo įtraukti 30 pacientų, sergančių hipertrofine kardiomiopatija, ir 30 sveikų tiriamųjų. Pacientai buvo tirti, konsultuoti ir gydyti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) ligoninės Kauno klinikų Kardiologijos klinikoje 2016-2021 metais ir jiems buvo atliktas širdies magnetinio rezonanso tyrimas. Hipertrofinės kardiomiopatijos fenotipas nustatytas vadovaujantis diagnostikos rekomendacijomis, kai reikalinga išmatuoti bent vieno KS segmento sustorėjimą diastolėje didesnį nei 15 mm arba, esant šeiminei HKMP anamnezei, sustorėjimą didesnį nei 13 mm. Tiriamųjų grupių palyginimui buvo naudojami šie pacientų charakteristikos duomenys: lytis, amžius bei antropometriniai duomenys, tokie kaip ūgis, svoris, kūno masės indeksas ir kūno paviršiaus plotas. Prieš atliekant ŠMRT, visiems pacientams buvo išmatuotas širdies susitraukimų dažnis ir arterinis kraujo spaudimas naudojant specialiai pritaikytus AKS matuoklius. Į tyrimą buvo neįtraukti pacientai, persirgę miokardo infarktu, sergantys hemodinamiškai reikšminga vožtuvine yda ar turėję širdies ritmo sutrikimus ŠMRT atlikimo metu. Taip pat ŠMRT nebuvo atliekamas pacientams, turintiems kontraindikacijų: sergantiems klaustrofobija ar turintiems feromagnetinių implantų. Tyrimo protokolas atitiko visus bioetikos reikalavimus ir buvo patvirtintas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro (leidimo numeris BEC-MF-289).
Širdies magnetinio rezonanso tyrimas
Širdies magnetinio rezonanso tyrimas buvo atliktas pasitelkiant 1,5 T galingumo magnetinio rezonanso tomografą (Siemens Magnetom Aera, Vokietija), kurio signalo registravimui naudota 18 kanalų krūtininė ritė. Tyrimas atliktas pacientui esant gulimoje padėtyje ant nugaros. Kiekvienam pacientui ŠMRT atliktas pagal identišką protokolą, kurį sudarė retrospektyviai su elektrokardiograma sinchronizuota vaizdų seka su trumpais kvėpavimo sulaikymo epizodais iškvėpimo pabaigoje. Judesio vaizdai buvo atkuriami trijose įprastinėse KS ilgosios ašies plokštumose, sukuriant dviejų, trijų ir keturių širdies kamerų vaizdus. Trumposios ašies judesio vaizdai atkurti per visą KS ilgį, pradedant MV žiedu ir baigiant skilvelio viršūne. Įprastinius širdies judesio vaizdų rinkinius sudaro pjūviai, kurių kiekvieno storis siekia 8 mm, o tarpai tarp jų – 2 mm. Vieno širdies ciklo metu gaunami 25 vaizdai.
20
Širdies kamerų morfometrinių rodiklių analizė
Širdies kamerų dydžių ir tūrių analizei buvo naudota speciali ŠMRT vaizdų analizei skirta įranga Medis Suite 3.2 (Medis Medical Imaging, Nyderlandai). KS endokardo ir epikardo kontūrai buvo planimetriškai pažymimi trumposios ašies vaizduose nustatant KS galinį diastolinį tūrį, KS galinį sistolinį tūrį, KS išstūmio frakciją. KS tūriai ir masė buvo indeksuoti pagal kūno paviršiaus plotą. Kairiojo prieširdžio plotas buvo matuojamas dviejų ir keturių širdies kamerų vaizduose esant didžiausiam tūriui, t.y. sistolės pabaigoje. Panaudojant skirtingose plokštumose išmatuotus KPr dydžius, buvo išvedamas aritmetinis vidurkis, kuris buvo indeksuojamas pagal kūno paviršiaus plotą. Visiems tiriamiesiems buvo nustatytas minutinis širdies tūris ir širdies indeksas.
Miokardo deformacijos rodiklių analizė
KS ir KPr deformacijos rodiklių analizė buvo atlikta naudojant specialią programinę įrangą (Medis Suite QStrain 3.2, Medis Medical Imaging, Nyderlandai). Miokardo deformavimosi rodiklių nustatymui buvo naudojamas miokardo kontūrų sekimo metodas, kuris programinės įrangos pagalba seka endokardo ir epikardo kontūrus viso širdies ciklo metu. Endokardo ir epikardo kontūrų žymėjimas sistolėje ir diastolėje buvo atliekamas rankiniu būdu, o kontūrų sekimas širdies ciklo metu buvo atliekamas programinės įrangos pagalba. Pastebėjus netikslumų, susijusių su netiksliu kontūrų sekimu, matavimai buvo atliekami iš naujo. KS išilginė įtampa buvo nustatoma panaudojant tris KS ilgosios ašies (dviejų, trijų ir keturių širdies kamerų) vaizdus o KS apsukinė ir spindulinė įtampa buvo nustatoma pasitelkiant KS trumposios ašies vaizdus trijuose skirtinguose pjūviuose (pamatiniame, viduriniame ir viršūniniame). KPr išilginė įtampa buvo nustatoma ilgosios ašies keturių kamerų vaizduose, sekant tik endokardo kontūrus. Segmentinė miokardo įtampa buvo išmatuota naudojant Amerikos širdies asociacijos (AŠA) pasiūlytą 16 KS miokardo segmentų modelį.
Miokardo fibrozės nustatymas
Miokardo fibrozės nustatymui naudoti vėlyvojo kontrastinės medžiagos kaupimo (angl.
delayed contrast enhancement) vaizdai. Skenavimas atliktas praėjus 10-15 minučių po kontrastinės
medžiagos sušvirkštimo į veną, dozę apskaičiuojant pagal paciento svorį. ŠMRT vaizdų analizei naudota speciali programinė įranga (Medis Suite QMass 3.2, Medis Medical Imaging, Nyderlandai). Miokardo fibrozė buvo nustatoma vėlyvojo gadolinio kaupimo sekų trumposios ašies vaizduose. Fibrozės plotas
21
buvo nustatomas automatiškai, kompiuterinei įrangai aptikus nuokrypius nuo sveiko miokardo. Radus netikslumų, miokardo fibrozės ribos koreguotos rankiniu būdu. Pažymėjus fibrozinius židinius visuose trumposios ašies pjūviuose, apskaičiuotas bendras fibrozės dydis.
Statistinė analizė
Gautų duomenų statistinė analizė atlikta naudojant IBM SPSS Statistics 21.0 programinę įrangą (SPSS Inc., Chicago, USA). Kiekybiniai tolydieji kintamieji yra pateikiami kaip vidurkis ir standartinis nuokrypis, tuo tarpu kokybiniai nominalieji kintamieji pateikiami kaip absoliutus skaičius ir procentinė išraiška. Duomenų pasiskirstymo analizė buvo atlikta naudojant Šapiro – Vilko testą. Vidurkių palyginimui buvo naudojamas Stjudento T testas, jeigu kintamieji buvo pasiskirstę normaliai (pagal Gauso dėsnį) ir Vilkoksono kriterijų, jeigu kintamieji pasiskirstę ne pagal Gauso kreivę. Tiriamųjų grupių palyginimui tarp skirtingų grupių buvo naudojamas Mano Vitnio U kriterijus. Koreliacijos analizė buvo atlikta apskaičiuojant Pirsono koreliacijos koeficientą. P vertės < 0,05 buvo laikomos statistiškai reikšmingomis.
22
REZULTATAI
Šis tyrimas atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose, Kardiologijos klinikoje. Į tyrimą įtraukta 30 pacientų, kuriems nustatyta HKMP. Papildomai palyginimui į tyrimą buvo įtraukta 30 sveikų tiriamųjų (nesergančių širdies ir kraujagyslių ligomis ir kuriems nebuvo nenustatyta jokia struktūrinė širdies liga).
Tiriamųjų grupių charakteristikų palyginimas
Pacientai, sergantys HKMP, buvo panašaus amžiaus lyginant juos su sveikais tiriamaisiais (60,10 ± 14,45 metų HKMP grupėje ir 60,03 ± 10,02 metų sveikų tiriamųjų grupėje, p = 0,641). Statistiškai reikšmingai nesiskyrė jų lytis (p = 0,305), ūgis (p = 0,728), svoris (p = 0,340), kūno paviršiaus plotas (p = 0,363), kūno masės indeksas (p = 0,209) ir širdies susitraukimų dažnis (p = 0.395). Tiriamųjų grupių charakteristikų palyginimas pateikiamas 1 lentelėje.
1 lentelė. Tiriamųjų grupių charakteristikų palyginimas
Rodiklis HKMP grupė (n = 30) Sveiki tiriamieji (n = 30) P vertė Amžius (m) 60,10 ± 14,45 60,03 ± 10,02 0,641 Vyriška lytis (n, %) 12 (40) 16 (53) 0,305 Ūgis (cm) 170,47 ± 10,04 169,53 ± 7,26 0,728 Svoris (kg) 83,80 ± 14,30 87,40 ± 13,69 0,340 KPP (m2) 1,99 ± 0,19 2,02 ± 0,18 0,363 KMI (kg/m2) 28,98 ± 5,16 30,36 ± 3,98 0,209 ŠSD (k/min) 63,83 ± 10,60 66,27 ± 10,28 0,395
HKMP – hipertrofinė kardiomiopatija; KPP – kūno paviršiaus plotas; KMI – kūno masės indeksas; ŠSD – širdies susitraukimų dažnis.
Kairiojo skilvelio ir kairiojo prieširdžio rodiklių palyginimas
Lyginant pacientų, sergančių HKMP, ir sveikų tiriamųjų grupes, iš visų lygintų KS morfologinių ir funkcinių rodiklių, statistiškai reikšmingai skyrėsi KSST ir jo indeksas – jie buvo didesni pacientų, sergančių HKMP, grupėje (KSST: 108,97 ± 20,05 ml HKMP grupėje ir 98,03 ± 21,15 ml sveikų tiriamųjų grupėje, p = 0,014; KSSTi: 55,21 ± 10,76 ml/m2 HKMP grupėje ir 48,40 ± 9,10 ml/m2
23
sveikų tiriamųjų grupėje, p = 0,012). Pacientai, sergantys HKMP, turėjo ženkliai didesnę KS miokardo masę (KSMM: 184,19 ± 46,64 g HKMP grupėje ir 101,70 ± 30,88 g sveikų tiriamųjų grupėje, p < 0,001; KSMMi: 92,41 ± 21,93 g/m2 HKMP grupėje ir 49,74 ± 12,96 g/m2 sveikų tiriamųjų grupėje, p < 0,001). KS galinis diastolinis dydis, KS galinis sistolinis dydis ir jų indeksai, taip pat KSIF tarp abiejų grupių tiriamųjų statistiškai reikšmingai nesiskyrė (KSGDT: p = 0,225; KSGDTi: p = 0,128; KSGST: p = 0,779; KSGSTi: p = 0,865; KSIF: p = 0,058).
2 lentelė. Tiriamųjų grupių KS morfometrinių ir funkcinių rodiklių palyginimas
Rodiklis HKMP grupė (n = 30) Sveiki tiriamieji (n = 30) P vertė KSGDT (ml) 169,04 ± 38,39 161,07 ± 43,19 0,225 KSGDTi (ml/m2) 85,29 ± 17,89 79,18 ± 17,98 0,128 KSGST (ml) 60,08 ± 21,52 63,04 ± 26,24 0,779 KSGSTi (ml/m2) 30,08 ± 9,36 30,78 ± 11,42 0,865 KSST (ml) 108,97 ± 20,05 98,03 ± 21,15 0,014 KSSTi (ml/m2) 55,21 ± 10,76 48,40 ± 9,10 0,012 KSIF (%) 65,21 ± 5,90 62,01 ± 7,27 0,058 KSMM (g) 184,19 ± 46,64 101,70 ± 30,88 <0,001 KSMMi (g/m2) 92,41 ± 21,93 49,74 ± 12,96 <0,001 ŠI (l/min/m2) 6,87 ± 1,34 6,43 ± 1,46 0,147 MŠT (l/min) 3,48 ± 0,74 3,20 ± 0,75 0,093 KS fibrozės dydis (g) 17,83 ± 17,10 0,00 ± 0,00 <0,001 KPrPl (cm2) 25,22 ± 5,64 17,91 ± 4,20 <0,001
HKMP – hipertrofinė kardiomiopatija; KS – kairysis skilvelis; KSGDT – kairiojo skilvelio galinis diastolinis tūris; KSGDTi – kairiojo skilvelio galinio diastolinio tūrio indeksas; KSGST – kairiojo skilvelio galinis sistolinis tūris; KSGSTi – kairiojo skilvelio galinio sistolinio tūrio indeksas; KSST – kairiojo skilvelio sistolinis tūris; KSSTi – kairiojo skilvelio sistolinio tūrio indeksas; KSIF – kairiojo skilvelio išstūmio frakcija; KSMM – kairiojo skilvelio miokardo masė; KSMMi – kairiojo skilvelio miokardo masės indeksas; ŠI – širdies indeksas; MŠT – minutinis širdies tūris; KPrP – kairiojo prieširdžio plotas.
Lyginant su sergančiais HKMP, sveikų tiriamųjų KPr dydis buvo reikšmingai mažesnis (KPrPl: 25,22 ± 5,64 cm2 HKMP grupėje ir 17,91 ± 4,20 cm2 sveikų tiriamųjų grupėje, p < 0,001). Taip pat pacientams, sergantiems HKMP, buvo nustatyta KS židininė miokardo fibrozė, kurios nebuvo rasta
24
sveikiems tiriamiesiems (KS fibrozės dydis: 17,83 ± 17,10 g HKMP grupėje ir 0,00 ± 0,00 sveikų tiriamųjų grupėje, p < 0,001). KS ir KPr morfometrinių ir funkcinių rodiklių palyginimas tarp abiejų tiriamųjų grupių yra pateikiamas 2 lentelėje.
Visiems tiriamiesiems buvo išmatuota KS bendroji išilginė, apsukinė ir spindulinė miokardo įtampos, taip pat KPr bendroji išilginė įtampa. KS bendroji išilginė įtampa tarp dviejų tiriamųjų grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p = 0,894), tačiau KS bendroji apsukinė miokardo įtampa buvo reikšmingai didesnė pacientų, sergančių HKMP grupėje (KSBAĮ: -41,53 ± 7,17 % HKMP grupėje ir -37,16 ± 5,87 % sveikų tiriamųjų grupėje, p = 0,015). KS bendroji spindulinė įtampa taip pat skyrėsi reikšmingai, tačiau priešingai – HKMP grupėje ji bus reikšmingai sumažėjusi (KSBSĮ: 54,64 ± 23,36 % HKMP grupėje ir 69,55 ± 15,13 % sveikų tiriamųjų grupėje, p = 0,003). KPr bendroji išilginė įtampa taip pat tarp abiejų grupių skyrėsi statistiškai reikšmingai – ji buvo sumažėjusi pacientams, sergantiems HKMP (KPrBIĮ: 17,74 ± 7,34 % HKMP grupėje ir 31,39 ± 9,69 % sveikų tiriamųjų grupėje, p < 0,001). KS ir KPr miokardo deformavimosi rodiklių palyginimas yra pateikiamas 3 lentelėje.
3 lentelė. Tiriamųjų grupių KS ir KPr miokardo deformavimosi rodiklių palyginimas
Rodiklis HKMP grupė (n = 30) Sveiki tiriamieji (n = 30) P vertė KSBIĮ (%) -24,92 ± 5,77 -25,30 ± 4,00 0,894 KSBAĮ (%) -41,53 ± 7,17 -37,16 ± 5,87 0,015 KSBSĮ (%) 54,64 ± 23,36 69,55 ± 15,13 0,003 KPrBIĮ (%) 17,74 ± 7,34 31,39 ± 9,69 <0,001
HKMP – hipertrofinė kardiomiopatija; KS – kairysis skilvelis; KSBIĮ – kairiojo skilvelio bendroji išilginė įtampa; KSBAĮ – kairiojo skilvelio bendroji apsukinė įtampa; KSBSĮ – kairiojo skilvelio bendroji spindulinė įtampa; KPr – kairysis prieširdis; KPrBIĮ – kairiojo prieširdžio bendroji išilginė įtampa.
Ryšio tarp kairiojo skilvelio miokardo fibrozės ir morfologinių bei funkcijų rodiklių įvertinimas
Siekiant įvertinti KS židininės miokardo fibrozės ryšį su kitais KS morfologiniais bei funkciniais rodikliais, buvo apskaičiuotas Pirsono koreliacijos koeficientas. Ši analizė atlikta tik pacientų, sergančių HKMP grupėje, kadangi sveikiems tiriamiesiems KS miokardo fibrozės nebuvo nustatyta.
25
Atlikus statistinę analizę nustatyta vidutinė statistiškai reikšminga teigiama koreliacija tarp KS tarpskilvelinės pertvaros ir KS miokardo fibrozės dydžio (r = 0,429, p = 0,018), taip pat stipri teigiama koreliacija tarp KS miokardo masės ir KS fibrozės dydžio (r = 0,622, p < 0,001).
Koreliacija tarp KS miokardo fibrozės dydžio ir KSIF buvo statistiškai nereikšminga (r = -0,322, p = 0,083). Koreliacija tarp KS bendrosios išilginės įtampos ir KS miokardo fibrozės bei KS bendrosios apsukinės įtampos ir KS miokardo fibrozės taip pat buvo statistiškai nereikšminga (KSBIĮ: r = 0,266, p = 0,155; KSBAĮ: r = 0,184, p = 0,330). Tačiau nustatyta stipri neigiama koreliacija tarp KS bendrosios spindulinės įtampos ir KS miokardo fibrozės (KSBSĮ: r = -0,536, p = 0,002). Taip pat nustatyta statistiškai reikšminga vidutinė neigiama koreliacija tarp KPr bendrosios išilginės įtampos ir KS miokardo fibrozės (KPrBIĮ: r = -0,426, p = 0,019). Statistiškai reikšmingos koreliacijos pateikiamos
1 paveiksle.
1 pav. Koreliacijos tarp KS miokardo fibrozės dydžio ir kitų KS morfologinių ir funkcinių rodiklių. KS – kairysis skilvelis
26
REZULTATŲ APTARIMAS
Šis retrospektyvinis tyrimas atliktas panaudojant moderniuosius širdies vaizdinius tyrimus – širdies magnetinio rezonanso tyrimą. Ištyrę 30 pacientų, kuriems nustatyta HKMP, galėjome įvertinti ne vien įprastinius KS morfologinius bei funkcinius rodiklius, tokius kaip KS tūriai ar išstūmio frakcija, bet ir jautresnius miokardo deformavimosi rodiklius, kurie leidžia nustatyti širdies disfunkciją ankstesnėje ligos stadijoje. Siekdami praturtinti mokslinį darbą, įtraukėme tokio pat dydžio sveikų tiriamųjų grupę, kuri leido palyginti kaip keičiasi KS struktūra (atsiranda miokardo fibrozė) ir funkcija. Taip pat atlikome ir KPr dydžių ir funkcijos palyginimą.
Širdies ultragarsinis tyrimas (echokardiografija) išlieka pirmo pasirinkimo širdies vaizdiniu tyrimu nustatant HKMP, tačiau kartais šio tyrimo kokybė yra ribota. ŠMRT tiksliau atvaizduoja KS padidėjimą, o KS hipertrofijos laipsnį, analizuojant trumposios ašies vaizdus, galima detaliai įvertinti visuose miokardo segmentuose. Tyrimas suteikia galimybę tiksliai nustatyti ir netipines HKMP formas, tokias kaip viršūninė ar viduskilvelinė HKMP.
Židininė KS miokardo fibrozė, nustatoma naudojant gadolinio pagrindu pagamintas kontrastines medžiagas, yra tikėtina staigiosios širdinės mirties dėl skilvelių ritmo sutrikimo priežastis. Yra nemažai tyrimų, patvirtinančių gadolinio vertę tiriant sergančiuosius HKMP, kuriems simptomų dar nepasireiškė arba jie buvo lengvi. Bruder ir bendraautoriai, ištyrę 220 pacientų nustatė, jog gadolinio panaudojimas ŠMRT metu leidžia tiksliausiai numatyti bendrąjį mirštamumą ir staigiąją širdinę mirtį. Atkreiptinas dėmesys, kad stebėjimo laikotarpiu nemirė nei vienas pacientas, kuriam gadolinio susikaupimo KS miokarde nustatyta nebuvo, tuo tarpu dalis tiriamųjų, kurie neturėjo klinikinių staigiosios širdinės mirties rizikos veiksnių ir jiems buvo nustatyta KS miokardo fibrozė, mirė staiga [1]. Daugėja įrodymų, jog asmenys, sergantys HKMP, kuriems ŠMRT metu nustatytos KS židininės fibrozės dydis sudaro >15 proc. KS miokardo masės, turi padidėjusią staigiosios širdinės mirties riziką, todėl šiems pacientams rekomenduojama apsvarstyti kardioverterio defibriliatoriaus implantavimą [29].
Siekdami mokslinį tyrimą atlikti teisingai, parinkome lygiavertes pacientų, sergančių HKMP ir sveikų tiriamųjų grupes. Palyginus abiejų tiriamųjų grupių bendrąsias charakteristikas, tokias kaip amžius, lytis, ūgis, svoris, kūno masės indeksas ar širdies susitraukimų dažnis, statistiškai reikšmingų skirtumų nenustatėme.
KS galinis diastolinis bei galinis sistolinis tūriai ir bendrąją sistolinę funkciją atspindinti KSIF tarp abiejų grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Hipertrofavęs KS miokardas neretai turi sustiprėjusią KS sistolinę funkciją, todėl, net ir esant KS sistolinei disfunkcijai, KSIF gali būti nepakitusi. Panašius rezultatus yra paskelbę ir ankstesni tyrėjai. Naujausi moksliniai tyrimai rodo, jog KSIF gali reikšmingai nesiskirti tarp tiriamųjų, kurie turi besimptomę HKMP eigą, ir asmenų, kuriems nustatomi HKMP būdingi simptomai ir požymiai [40].
27
Nemažai tyrėjų vertina KS miokardo deformavimosi rodiklių vertę nustatant ankstyvą KS sistolinę disfunkciją pacientams, sergantiems HKMP. Vigneault su bendraautoriais ištyrė 3 tiriamųjų grupes – sveikus asmenis (n = 23), pacientus, kuriems nustatyta ankstyvoji HKMP stadija (besimptomė, be KS hipertrofijos, tačiau su patvirtinta genetine sarkomerų mutacija, n = 34), ir pacientus, kuriems pasireiškė HKMP simptomai (be KS hipertrofijos, bet su patvirtinta genetine sarkomerų mutacija, n = 42). Miokardo deformavimosi rodiklius tyrėjai apskaičiavo ŠMRT metu panaudojant miokardo kontūrų žymėjimo metodiką (angl. feature tracking). Atlikę statistinę analizę tyrėjai nustatė, jog KS bendroji apsukinė (endokardo) įtampa buvo reikšmingai sustiprėjusi abiejose pacientų, sergančių HKMP grupėse, lyginant juos su sveikais tiriamaisiais, tuo tarpu tarp abiejų HKMP pacientų grupių KS bendroji apsukinė įtampa statistiškai reikšmingai nesiskyrė [40]. Mūsų atlikta analizė patvirtina šio tyrimo rezultatus. Palyginę savo tiriamųjų grupes mes taip pat nustatėme, jog sveikų tiriamųjų KS bendroji apsukinė įtampa yra mažesnė lyginant su pacientų, sergančių HKMP.
Mes taip pat nustatėme reikšmingai sumažėjusią KS bendrąją spindulinę įtampą pacientams, sergantiems HKMP, lyginant juos su sveikais tiriamaisiais. Mūsų rezultatus patvirtina ir kiti mokslininkai – Cavus su bendraautoriais ištyrė 144 asmenis, sergančius HKMP ir palygino juos su sveikais tiriamaisiais (n = 16). Mokslininkai taip pat pastebėjo, jog jų kontrolinės grupės KS bendroji spindulinė įtampa buvo reikšmingai didesnė, lyginant su sergančiųjų HKMP. Priešingai nei mūsų rezultatai, šių autorių tiriamųjų grupių KS bendroji apsukinė įtampa, statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Įdomu tai, jog šiems tyrėjams pavyko nustatyti, jog pacientų, sergančių HKMP grupėje reikšmingai buvo sumažėjusi KS bendroji išilginė įtampa, ko nepavyko nustatyti mums [36]. Manome, jog tai galėtų lemti reikšmingai mažesnė mūsų tiriamųjų imtis.
Cavus su bendraautoriais taip pat kaip ir mes, atliko KPr deformavimosi rodiklių analizę. Įdomu tai, jog mūsų gauti rezultatai sutampa su šių tyrėjų – pacientų, sergančių HKMP grupėje KPr bendroji išilginė įtampa buvo reikšmingai sumažėjusi, lyginant juos su sveikais tiriamaisiais [36]. Mūsų duomenimis, sergantiesiems HKMP ne vien pakinta (sumažėja) KPr bendroji išilginė įtampa, bet padidėja KPr ertmė.
Savo tyrime mes taip pat įvertinome KS židininės miokardo fibrozės ryšį su KS morfologiniais ir funkciniais rodikliais. Nustatėme, jog KS miokardo fibrozės dydis reikšmingai koreliuoja su tarpskilvelinės pertvaros storiu ir KS miokardo mase ir jos indeksu. Panašius rezultatus gavo ir kiti tyrėjai. Habib su bendraautoriais savo moksliniame tyrime ištyrė 157 pacientus, sergančius HKMP. Mokslininkai nustatė, jog KS miokardo fibrozė, nustatyta ŠMRT panaudojant vėlyvojo gadolinio vaizdinimo metodiką, yra reikšmingai susijusi su KS miokardo masės indeksu (p < 0,001), didesniu KS sienelių storiu (p < 0,001), KS viršūnės aneurizma (p < 0,001) ir sumažėjusia KSIF (p = 0,029). Tyrėjai nustatė, jog KS židininės miokardo fibrozės progresavimo greitis reikšmingai susijęs su implantuojamo kardioverterio defibriliatoriaus poreikiu ateityje [41].
28
Vertinant KS židininės miokardo fibrozės ryšį su KS ir KPr miokardo deformavimosi rodikliais, nustatėme, jog statistiškai reikšmingas ryšys egzistuoja tarp KS miokardo fibrozės dydžio ir KS bendrosios spindulinės įtampos bei KPr bendrosios išilginės įtampos. Li ir bendraautoriai savo moksliniame tyrime nustatė, jog KS bendroji apsukinė, bet ne bendroji išilginė įtampa yra jautresnis rodiklis, leidžiantis nustatyti KS židininę miokardo fibrozę [42].
29
IŠVADOS
1. Pacientų, sergančių HKMP, KS miokardo masė yra statistiškai reikšmingai padidėjusi, o bendrąją KS sistolinę funkciją atspindintys rodikliai, tokie kaip KSIF, dažniausiai yra nepakitę ir gali reikšmingai nesiskirti nuo sveikų asmenų.
2. Lyginant su sveikais tiriamaisiais, HKMP grupėje nustatytas KS bendrosios apsukinės įtampos sustiprėjimas ir KS bendrosios spindulinės įtampos sumažėjimas.
3. Sergantiesiems HKMP būdingas KPr padidėjimas ir KPr bendrosios išilginės įtampos sumažėjimas, lyginant juos su sveikais tiriamaisiais.
4. KS židininė miokardo fibrozė turi reikšmingą ryšį su KS sienelių storiu, miokardo mase, taip pat KS bendrąja spinduline įtampa ir KPr bendrąja išilgine įtampa.
30
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Pacientams, sergantiems hipertrofine kardiomiopatija, rekomenduojama atlikti širdies magnetinio rezonanso tyrimą kartu taikant miokardo deformavimosi rodiklių analizę. Miokardo įtampos nustatymas leidžia ne tik detaliai įvertinti širdies funkciją, bet ir turi reikšmingą ryšį su kairiojo skilvelio židinine fibroze, kuri laikoma nepageidaujamų kardiovaskulinių įvykių prognostiniu veiksniu [13]. Todėl gauti duomenys gali būti naudingi vertinant pacientų riziką ir parenkant tolimesnę stebėsenos taktiką.
Vis dėlto, platesniam miokardo įtampos rodiklių pritaikymui tiriant HMKP sergančius pacientus ir diagnostikos rekomendacijų pateikimui reikalingi tolimesni didelių imčių tyrimai.
31
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Kamal MU, Riaz I Bin, Janardhanan R. Cardiovascular magnetic resonance imaging in
hypertrophic cardiomyopathy: Current state of the art. Vol. 23, Cardiology Journal. Via Medica; 2016. p. 250–63.
2. Younger J, Lo A, Mccormack L, Mcgaughran J, Prasad S, Atherton JJ. Hypertrophic Cardiomyopathy: Challenging the Status Quo? Hear Lung Circ. 2020;29:556–65. 3. Semsarian C, Ingles J, Maron MS, Maron BJ. New perspectives on the prevalence of
hypertrophic cardiomyopathy. Vol. 65, Journal of the American College of Cardiology. Elsevier USA; 2015. p. 1249–54.
4. Geske JB, Ommen SR, Gersh BJ. Hypertrophic Cardiomyopathy: Clinical Update. Vol. 6, JACC: Heart Failure. Elsevier Inc.; 2018. p. 364–75.
5. Ferreira VM, Schulz-Menger J, Holmvang G, Kramer CM, Carbone I, Sechtem U, et al. Cardiovascular Magnetic Resonance in Nonischemic Myocardial Inflammation: Expert Recommendations. Vol. 72, Journal of the American College of Cardiology. Elsevier USA; 2018. p. 3158–76.
6. Marian AJ, Braunwald E. Hypertrophic cardiomyopathy: Genetics, pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis, and therapy. Circ Res. 2017 Sep 1;121(7):749–70.
7. Muresan ID, Agoston-Coldea L. Phenotypes of hypertrophic cardiomyopathy: genetics, clinics, and modular imaging.
8. Cecchi F, Charron P, Alain Hagege A, Lafont A, Limongelli G, Mahrholdt H, et al. ESC GUIDELINES 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy The Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC).
9. Ommen SR, Burke MA, Sharlene Day MdM, Anita Deswal Md, Perry Elliott Faha, Lauren Evanovich FaccL, et al. 2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy: A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2020;76:e159–240.
10. Siontis KC, Geske JB, Ong K, Nishimura RA, Ommen SR, Gersh BJ. Atrial fibrillation in hypertrophic cardiomyopathy: Prevalence, clinical correlations, and mortality in a large high-risk population. J Am Heart Assoc. 2014 Jun 25;3(3).
32
11. Sherrid M V., Männer J, Swistel DG, Olivotto I, Halpern DG. On the Cardiac Loop and Its Failing: Left Ventricular Outflow Tract Obstruction. J Am Heart Assoc. 2020 Feb 4;9(3):14857. 12. Huurman R, Michels M, Daniel ·, Bowen J, Van Slegtenhorst MA, Hirsch · Alexander, et al.
Left-ventricular outflow tract acceleration time is associated with symptoms in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy. J Ultrasound. 123AD;1:3.
13. Dohy Z, Szabo L, Toth A, Czimbalmos C, Horvath R, Horvath V, et al. Prognostic significance of cardiac magnetic resonance-based markers in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Int J Cardiovasc Imaging. 2021 Feb 8;1–10.
14. Soler R, Méndez C, Rodríguez E, Barriales R, Ochoa JP, Monserrat L. Phenotypes of hypertrophic cardiomyopathy. An illustrative review of MRI findings. Vol. 9, Insights into Imaging. Springer Verlag; 2018. p. 1007–20.
15. Karamitsos TD, Arvanitaki A, Karvounis H, Neubauer S, Ferreira VM. STATE-OF-THE-ART REVIEW Myocardial Tissue Characterization and Fibrosis by Imaging. 2020;
16. Gyöngyösi M, Winkler J, Ramos I, Do QT, Firat H, McDonald K, et al. Myocardial fibrosis: biomedical research from bench to bedside. Vol. 19, European Journal of Heart Failure. John Wiley and Sons Ltd; 2017. p. 177–91.
17. Hinderer S, Schenke-Layland K. Cardiac fibrosis – A short review of causes and therapeutic strategies. Vol. 146, Advanced Drug Delivery Reviews. Elsevier B.V.; 2019. p. 77–82. 18. Schelbert EB. Myocardial Scar and Fibrosis The Ultimate Mediator of Outcomes?
19. Kong P, Christia P, Frangogiannis NG. The pathogenesis of cardiac fibrosis. Vol. 71, Cellular and Molecular Life Sciences. NIH Public Access; 2014. p. 549–74.
20. Everett RJ, Stirrat CG, Semple SIR, Newby DE, Dweck MR, Mirsadraee S. Assessment of myocardial fibrosis with T1 mapping MRI. Vol. 71, Clinical Radiology. W.B. Saunders Ltd; 2016. p. 768–78.
21. Busse A, Rajagopal R, Yücel S, Beller E, Öner A, Streckenbach F, et al. Der Radiologe Cardiac MRI-Update 2020. Radiologe. 2020;2020(1):33–40.
22. Pradella S, Grazzini G, De Amicis C, Letteriello M, Acquafresca M, Miele V. Cardiac magnetic resonance in hypertrophic and dilated cardiomyopathies. Radiol Medica. 2020 Nov
1;125(11):1056–71.
23. Babarskienė RM, Bakšytė G, Bardauskienė L, Ereminienė E, Gustienė O, Jankauskienė E, et al. Kardiologijos pagrindai studentams. 2020.
24. Vassiliou VS, Cameron D, Prasad SK, Gatehouse PD. Magnetic resonance imaging: Physics basics for the cardiologist. JRSM Cardiovasc Dis. 2018 Jan;7:204800401877223.
25. Tseng W-YI, Su M-YM, Tseng Y-HE. Introduction to Cardiovascular Magnetic Resonance: Technical Principles and Clinical Applications. Acta Cardiol Sin. 2016 Mar;32(2):129–44.
33
26. Baxi AJ, Restrepo CS, Vargas D, Marmol-Velez A, Ocazionez D, Murillo H. Hypertrophic cardiomyopathy from A to Z: Genetics, pathophysiology, imaging, and management. Radiographics. 2016 Mar 1;36(2):335–54.
27. Makavos G, Κairis C, Tselegkidi M-E, Karamitsos T, Rigopoulos AG, Noutsias M, et al. Hypertrophic cardiomyopathy: an updated review on diagnosis, prognosis, and treatment. 28. Chan RH, Maron BJ, Olivotto I, Pencina MJ, Assenza GE, Haas T, et al. Prognostic value of
quantitative contrast-enhanced cardiovascular magnetic resonance for the evaluation of sudden death risk in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 2014 Aug 5;130(6):484– 95.
29. Rowin EJ, Maron MS. The role of cardiac MRI in the diagnosis and risk stratification of hypertrophic cardiomyopathy. Arrhythmia Electrophysiol Rev. 2016 Dec 1;5(3):197–202. 30. Konstam MA, Abboud FM. Ejection Fraction: Misunderstood and Overrated (Changing the
Paradigm in Categorizing Heart Failure). Circulation. 2017 Feb 21;135(8):717–9.
31. Harbo MB, Nordén ES, Narula J, Sjaastad I, Espe EKS. Quantifying left ventricular function in heart failure: What makes a clinically valuable parameter? Vol. 63, Progress in Cardiovascular Diseases. W.B. Saunders; 2020. p. 552–60.
32. Pedrizzetti G, Claus P, Kilner PJ, Nagel E. Principles of cardiovascular magnetic resonance feature tracking and echocardiographic speckle tracking for informed clinical use. Vol. 18, Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance. BioMed Central Ltd.; 2016. p. 51.
33. Seetharam K, Lerakis S. Cardiac magnetic resonance imaging: The future is bright [version 1; peer review: 2 approved]. Vol. 8, F1000Research. F1000 Research Ltd; 2019.
34. Saito M, Okayama H, Yoshii T, Higashi H, Morioka H, Hiasa G, et al. Clinical significance of global two-dimensional strain as a surrogate parameter of myocardial fibrosis and cardiac events in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Eur Hear J - Cardiovasc Imaging. 2012 Jul 1;13(7):617–23.
35. Neisius U, Myerson L, Fahmy AS, Nakamori S, El-Rewaidy H, Joshi G, et al. Cardiovascular magnetic resonance feature tracking strain analysis for discrimination between hypertensive heart disease and hypertrophic cardiomyopathy. PLoS One. 2019 Aug 1;14(8).
36. Cavus E, Muellerleile K, Schellert S, Schneider J, Tahir E, Chevalier C, et al. CMR feature tracking strain patterns and their association with circulating cardiac biomarkers in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Clin Res Cardiol. 2021 Mar 29;1–13.
37. Frydas A, Morris DA, Belyavskiy E, Radhakrishnan AK, Kropf M, Tadic M, et al. Left atrial strain as sensitive marker of left ventricular diastolic dysfunction in heart failure. ESC Hear Fail. 2020 Aug 1;7(4):1956–65.
34
CLINICAL INVESTIGATIONS Low Left Atrial Strain Is Associated With Adverse Outcomes in Hypertrophic Cardiomyopathy Patients. 2019;
39. Chirinos JA, Sardana M, Ansari B, Satija V, Kuriakose D, Edelstein I, et al. Left Atrial Phasic Function by Cardiac Magnetic Resonance Feature Tracking Is a Strong Predictor of Incident Cardiovascular Events. Circ Cardiovasc Imaging. 2018 Dec 1;11(12):e007512.
40. Vigneault DM, Yang E, Jensen PJ, Tee MW, Farhad H, Chu L, et al. Left Ventricular Strain Is Abnormal in Preclinical and Overt Hypertrophic Cardiomyopathy: Cardiac MR Feature Tracking. Radiology. 2019;290(3):640–8.
41. Habib M, Adler A, Fardfini K, Hoss S, Hanneman K, Rowin EJ, et al. Progression of
Myocardial Fibrosis in Hypertrophic Cardiomyopathy A Cardiac Magnetic Resonance Study. 2020;
42. Li Y, Liu J, Cao Y, Han X, Shao G, Zhou X, et al. Predictive values of multiple non-invasive markers for myocardial fibrosis in hypertrophic cardiomyopathy patients with preserved ejection fraction. Sci Rep. 2021 Dec 1;11(1):4297.
