La gestione del rischio clinico

(1)

LA GESTIONE DEL RISCHIO

CLINICO

(2)

L’errore in medicina

(3)

Il codice di Hammurabi (XVIII°

sec. a.C.) : Se un medico

operando un uomo per una ferita

grave con una lancetta di bronzo

ne causa la morte, o se incidendo

un ascesso di un occhio lo

distrugge, gli saranno tagliate le

dita

(4)

Celso ( 1 sec. d.C. ) ammonisce che un

uomo prudente non deve toccare ciò che non è in grado di guarire, in quanto esiste il rischio di passare per assassino di colui che muore; inoltre se vi sono forti timori, ma la situazione non è del tutto disperata, il medico deve informare i parenti che non vi sono grosse speranze e ciò per evitare di essere accusato, poi, d’ignoranza o d’impostura, quando la scienza dovesse cedere di

(5)

Con la caduta dell’impero romano

presero il sopravvento le tradizioni

barbariche dei Visigoti e degli Ostrogoti;

i primi imponevano al medico il

versamento di una cauzione che, in caso

di fallimento, avrebbe perso insieme con

l’onorario.

Tra gli Ostrogoti, invece, in caso di morte

del paziente il medico poteva essere

consegnato alla vendetta dei familiari.

(6)

LA HARVARD MEDICAL PRACTICE, ATTRAVERSO LA REVISIONE DELLE CARTELLE CLINICHE, HA STIMATO LA

PERCENTUALE DI ERRORE

NELL’ORDINE DEL 3,7% DEI

RICOVERI CON UNA

PERCENTUALE DELLO 0,7% DI ESITO IN DISABILITA’ O MORTE

(7)

NEL REGNO NEL REGNO UNITO IL 5 % UNITO IL 5 % DEI PAZIENTI DEI PAZIENTI CHE SI CHE SI RICOVERANO RICOVERANO IN OSPEDALE IN OSPEDALE E’ VITTIMA DI E’ VITTIMA DI ERRORI MEDICI ERRORI MEDICI O DI EVENTI O DI EVENTI AVVERSI AVVERSI

(8)

Studio su 28 ospedali Studio su 28 ospedali Percentuale di errori : 16,6% Percentuale di errori : 16,6% Esiti permanenti : 13,7% Esiti permanenti : 13,7% Decessi : 4,9 % Decessi : 4,9 % WilsonWilson

(9)

Errori : 2,9% dei ricoveriErrori : 2,9% dei ricoveri

Colorado Utah StudyColorado Utah Study

(10)

(11)

ERRORI EVITABILI NEL 60%

DEI CASI DEI CASI ERRORI, 8^ CAUSA DI ERRORI, 8^ CAUSA DI MORTE MORTE

4% DELLA SPESA SANITARIA

(12)

ORGANIZZAZIONE DI UN SISTEMA ORGANIZZAZIONE DI UN SISTEMA INFORMATICO PER LA RILEVAZIONE INFORMATICO PER LA RILEVAZIONE

DEGLI ERRORI IN MEDICINA DEGLI ERRORI IN MEDICINA

COSTO: 12 MILIONI DI DOLLARI

- 25% DI RICHIESTE DI _{- 25% DI RICHIESTE DI}

RISARCIMENTO IN UN BIENNIO

(Harvard Medical International) (Harvard Medical International)

(13)

UN FENOMENO IN ESPANSIONE

Nella più conosciuta banca dati medica

(Medline) nel periodo 1988-98 alla

parola

parola complicationscomplications risultano 500.000 risultano 500.000 titoli di pubblicazioni scientifiche e

titoli di pubblicazioni scientifiche e

7.000 titoli alla parola

7.000 titoli alla parola malpractice_malpractice . _.

Le discipline maggiormente interessate

risultano la

risultano la Chirurgia ortopedicaChirurgia ortopedica, la , la Chirurgia generale

(14)

-Ricoveri / anno

-Pazienti che hanno riportato danni da

errori o eventi avversi

-Decessi

-Danni economici per prolungamento

degenze

-Cause civili e penali pendenti

8 milioni 8 milioni 320.000 320.000 14-50.000 14-50.000 260 ml Euro 260 ml Euro 12.000 12.000

(15)

INDAGINE ASSITALIA

300 MILIARDI DI PREMI

RACCOLTI

900 MILIARDI DI SINISTRI

(16)

INDAGINE BROKERBANC

Giudizi in sede penale : 80% assoluzione Giudizi in sede civile : 75% condanna

(17)

300 MILIARDI DI PREMI

900 MD

IN

(18)

Raccolta annua di premi

Risarcimenti pagati nel

biennio 1999-2000 biennio 1999-2000 Richieste di risarcimento Richieste di risarcimento pendenti pendenti 175 ml di Euro 175 ml di Euro 413 ml di Euro 413 ml di Euro 2,5 md di Euro 2,5 md di Euro

(19)

LA SITUAZIONE

ASSICURATIVA

IN

CAMPO

INTERNAZIONALE

(20)

“Australia, la sanità chiusa per bancarotta: Troppi indennizzi: fallisce la società che assicura i medici in caso di errore.”

(21)

20% costi assicurativi

66% processi assistenziali

14% qualità assistenziale

(22)

COSTI ASSICURATIVI

1-2 % ?

In Campania 0,7-1%

(23)

Che cosa è il rischio ?

È la combinazione tra la probabilità di accadimento e le conseguenze di un evento pericoloso R = P x G R = rischio R = rischio P= probabilità di accadimento P= probabilità di accadimento

G= gravità delle conseguenze

(24)

Ma cosa si intende per errore ?

(25)

DANNO: si intende una lesione fisica o psichica o malattia o sofferenza o disabilità (o morte) che può condurre ad un prolungamento della durata di degenza, ad una infermità, ad una disabilità VIOLAZIONE: è il

mancato rispetto delle procedure codificate per l’esecuzione di atti medici

INCIDENTE : è il risultato dell’intreccio tra azione medica e condizioni latenti

EVENTO SFAVOREVOLE: è un qualsiasi

danno causato da errori sanitari e non, correlato alla causa naturale della malattia o alle condizioni del soggetto

(26)

EVENTO SENTINELLA :

EVENTO SENTINELLA : un caso di malattia, di morte o comunque di alterazione dello stato di benessere psichico o fisico che, tenuto conto dell’attuale stato delle conoscenze e delle potenzialità tecniche dei servizi, non dovrebbe verificarsi.

ERRORE

ERRORE : : il fallimento, per motivi che possono essere prevenuti, di un’azione programmata per realizzare il fine desiderato, o l’uso di un programma sbagliato per raggiungere un obiettivo

(27)

Classificazione degli errori in base

all’ entità del danno proposta dalla

National Coordinating Council for

Medication Error:

Errore senza danno

Errore con danno

(28)

1.

1.Errore senza danno_{Errore senza danno}

a.

a. c’è stato errore, ma il farmaco non c’è stato errore, ma il farmaco non è stato assunto dal paziente

è stato assunto dal paziente

b.

b. c’è stato errore, il farmaco è stato _{c’è stato errore, il farmaco è stato}

assunto senza provocare danno

c.

c. c’è stato errore, il farmaco è stato c’è stato errore, il farmaco è stato assunto, è stato necessario

assunto, è stato necessario

monitorare il paziente, ma non c’è

stato danno

(29)

2. Errore con danno

a.

a. l’errore ha comportato un intervento medico ed l’errore ha comportato un intervento medico ed un trattamento, oltre ad un danno temporaneo

un trattamento, oltre ad un danno temporaneo

b.

b.L’errore ha comportato l’ospedalizzazione con L’errore ha comportato l’ospedalizzazione con un danno temporaneo

un danno temporaneo

c.

c. L’errore ha comportato un danno permanenteL’errore ha comportato un danno permanente d.

d.L’errore ha comportato un evento L’errore ha comportato un evento potenzialmente mortale

potenzialmente mortale 3. Errore con morte

(30)

FATTORI CHE

INFLUENZANO

LA PRATICA

(31)

FATTORI GESTIONALI

ED ORGANIZZATIVI

• risorse e vincoli _{risorse e vincoli}

finanziari finanziari • _{politiche ed}_{politiche ed} obiettivi obiettivi • _{cultura e}_{cultura e} sicurezza della sicurezza della persona persona AMBIENTE DI LAVORO AMBIENTE DI LAVORO • dotazione di _{dotazione di} personale personale

• carichi di lavoro _{carichi di lavoro}

e modalità di e modalità di turnazione turnazione • _{disponibilità e}_{disponibilità e} manutenzione manutenzione delle delle apparecchiature apparecchiature

(32)

FATTORI LEGATI AL TEAM DI LAVORO • comunicazione verbale • comunicazione scritta • supervisione ed opportunità di aiuto

• struttura del team

FATTORI LEGATI ALLE INDIVIDUALITA’ DEL PERSONALE • conoscenza ed abilità • motivazione • salute fisica e mentale

(33)

FATTORI LEGATI

AL COMPITO

• chiarezza strutturale _{chiarezza strutturale}

del compito del compito • _{disponibilità ed}_{disponibilità ed} utilizzo di procedure utilizzo di procedure • _{disponibilità ed}_{disponibilità ed} accuratezza dei accuratezza dei risultati risultati CARATTERISTICHE CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE DEL PAZIENTE •_condizioni_condizioni (complessità e (complessità e gravità) gravità) • _{lingua e}_{lingua e} comunicazione comunicazione • _{personalità e}_{personalità e} fattori sociali fattori sociali

(34)

Si possono evitare gli errori?

Le strategie per evitare gli errori

dovrebbero tendere ad eliminare

o prevenire le cause remote, a

migliorare le prestazioni degli

operatori sanitari- contatto con i

pazienti e a predisporre barriere

che intercettino gli effetti avversi

degli errori

(35)

CAUSE

REMOTE

DI ERRORE

IN MEDICINA

(36)

1.

1. carico di lavoro carico di lavoro eccessivo eccessivo 2. 2. supervisione supervisione inadeguata inadeguata 3.

3. strutture edilizie strutture edilizie dell’ambiente di dell’ambiente di lavoro e lavoro e tecnologie tecnologie inadeguate inadeguate 4. 4. comunicazione _{comunicazione} inadeguata tra inadeguata tra operatori operatori 5. Competenze o 5. Competenze o esperienze esperienze inadeguate inadeguate 6. Ambiente di lavoro 6. Ambiente di lavoro stressante stressante 7. Rapida 7. Rapida modificazione modificazione dell’organizzazione dell’organizzazione di lavoro di lavoro

(37)

CAUSE IMMEDIATE

DI ERRORE IN

MEDICINA DOVUTE

ALL’OPERATORE

(38)

1.

1. Omissione di intervento Omissione di intervento necessario

necessario

2.

2. Errori per scarsa attenzione, _{Errori per scarsa attenzione,}

negligenza

3.

3. Violazione di un procedimento Violazione di un procedimento diagnostico o terapeutico

diagnostico o terapeutico

appropriato

4.

4. Inesperienza in una procedura Inesperienza in una procedura

diagnostica o terapeutica invasiva

definita

(39)

5. Difetto di conoscenza

6. Insufficiente competenza clinica

7. Insufficiente capacità di collegare

i dati del paziente con le conoscenze

acquisite

8.Prescrizioni

- ricette illeggibili- ricette illeggibili

- spiegazioni insufficienti- spiegazioni insufficienti

- mancato coordinamento da parte del medico di medicina - mancato coordinamento da parte del medico di medicina generale delle prescrizioni di vari specialisti (interazioni generale delle prescrizioni di vari specialisti (interazioni

positive o negative) positive o negative)

(40)

ERRORI NELLA ERRORI NELLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN OSPEDALE IN OSPEDALE

7.000 delle 98.000 morti anno sono dovuti ad errori nelle prescrizioni di farmaci

(41)

L’errore nella somministrazione di L’errore nella somministrazione di farmaci può essere definito come la

farmaci può essere definito come la discrepanza tra quello che il medico discrepanza tra quello che il medico

prescrive e quello che effettivamente prescrive e quello che effettivamente

viene somministrato, o non viene somministrato, o non

somministrato, al paziente somministrato, al paziente..

La somministrazione dei farmaci è un La somministrazione dei farmaci è un processo articolato che coinvolge

processo articolato che coinvolge

numerose professionalità con diversi

ambiti di responsabilità

(42)

Nella catena del processo

di somministrazione dei

farmaci 11 tipologie di

errore proposte possono

riguardare l’infermiere che

è una delle professionalità

coinvolte con specifici

ambiti di responsabilità

(43)

L’infermiere non esegue L’infermiere non esegue

meccanicisticamente le prescrizioni

farmacologiche, ma collabora

attivamente con il medico per

applicare correttamente le

prescrizioni terapeutiche come

sottolineato anche nella sentenza

n. 1978 del 2000 della Corte di

Appello di Roma oltre che nelle

norme sull’inquadramento giuridico

dell’infermiere

(44)

1. Omissione Il paziente non riceve il

farmaco nei tempi prestabiliti

2. Errore di dosaggio Il paziente riceve una dose superiore o inferiore a quella stabilita

3.Errore di formulazione Il paziente riceve un

farmaco in formulazione inadeguata (es. endovena invece che intramuscolo)

4. Errore di via di somministrazione

Il paziente assume il

farmaco attreverso una via sbagliata

ERRORI NELLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI

(45)

5. Farmaco deteriorato Il farmaco è scaduto o non è stato conservato correttamente

6. Errore nella

preparazione Il farmaco non è stato preparato correttamente ( ad es. una preparazione orale non agitata prima della somministrazione

7. sovradosaggio Il paziente riceve un dosaggio superiore a quello prescritto (danni)

(46)

SALA OPERATORIA 32% SALA OPERATORIA 32% REPARTO 28% REPARTO 28% PRONTO SOCCORSO 22% PRONTO SOCCORSO 22% AMBULATORIO 18% AMBULATORIO 18%

TOSCANA MEDICA, genaaio 2002

(47)

ortopedia 17,9 oncologia 13,4 Ostetricia e ginecologia 12,6 chirurgia 11,9

(48)

DISCIPLINA PERIZIE ESEGUITE

ERRORE

CONFERMATO ERRORE_NEGATO ERRORE_INCERTO ANESTESIA 95 26 67 ₂ CHIRURGIA 728 246 456 26 ORTOPEDIA 469 149 308 12 CHIRURGIA MANO 38 11 26 1 MEDICINA 370 109 248 13 OSTETRICIA GINECOLOG. 329 120 203 6

KUHN H., FAVRE N., Ufficio Perizie FMH, Berna, 2001 KUHN H., FAVRE N., Ufficio Perizie FMH, Berna, 2001

(49)

Sondaggio MaKno ( 300 medici, 300 infermieri)

AREE A MAGGIOR RISCHIO Pronto soccorso 45,6% Chirurgia 13,4 Ortopedia 3,8 Ginecologia 3,1 CAUSE DI ERRORE Problemi organizzativi 41,3% Circostanze fortuite 26,7 Errori professionali 16,7 Inadeguatezza strutture e apparecchiature 10,2

FATTORI CAUSA DI ERRORI

Il tempo 59,3% La carenza di risorse umane 44,3 La manutenzione inadeguata di apparecchiature 19,8 La vetustà degli edifici 17,5 Il mancato aggiornamento 16 La carenza di comunicazione 12,9

(50)

TdM “

Imparare dall’errore”

_{Imparare dall’errore”}

1996-1999:

20.000 segnalazioni di eventi avversi

ERRORI DIAGNOSTICI

•Diagnosi errate _{Diagnosi errate}

19,1%

•Ritardi di diagnsi 22,5_{Ritardi di diagnsi 22,5}

•Interpetrazioni errate _{Interpetrazioni errate} di indagini strumentali

di indagini strumentali 53,253,2

•Uso di test diagnostici _{Uso di test diagnostici}

non appropriati 5,2

ERRORI TERAPEUTICI

•Violazione dei _{Violazione dei}

protocolli 21,4%

•Ritardo nei _{Ritardo nei}

trattamenti 42,3

•Mancata o inadeguata _{Mancata o inadeguata}

valutazione 16,7

•Uso inappropriato del _{Uso inappropriato del}

farmaco 1,9

•Dosaggio errato 2,7_{Dosaggio errato 2,7}

(51)

Cause di errore al Pronto soccorso

-Omessa diagnosi di frattura

-Omessa diagnosi di presenza di corpo estraneo -Omessa diagnosi di forma infettiva grave

-Omessa diagnosi di appendicite

-Omessa diagnosi di infarto del miocardio

-Omessa diagnosi di lesione interna di organi

Dunn J.D.Risk management in Emergency Medicine 1987

(52)

(53)

RISK MANAGEMENT NELLA PRATICA CLINICA

E’ UN PROGRAMMA DI APPROCCIO GLOBALE

(EPIDEMIOLOGICO, CLINICO, MEDICO -

LEGALE, ECONOMICO, AMMINISTRATIVO,

ORGANIZZATIVO, ECC.) AL PROBLEMA DEGLI

ERRORI IN MEDICINA , AL FINE DI

COMPRENDERNE LA NATURA, DI CONOSCERE

LE CONDIZIONI CHE POSSONO INDURLI ED

INDIVIDUARE I COMPORTAMENTI CHE

POSSONO PREVENIRLI O MITIGARLI,

ISTRUENDO OPPORTUNAMENTE I SOGGETTI

COINVOLTI

(54)

AREE PRIORITARIE DI INTERVENTO: COMUNICAZIONE STAFFING SUPERVISIONE DOCUMENTAZIONE CLINICA IL CONSENSO INFORMATO LA SICUREZZA DELLE

STRUTTURE L’AUDIT CLINICO LE LINEE GUIDA LE INFEZIONI OSPEDALIERE INCIDENT REPORTING

(55)

1) LA COMUNICAZIONE 1) LA COMUNICAZIONE MEDICO-PAZIENTE MEDICO-PAZIENTE A) LA FORMAZIONE ALLA A) LA FORMAZIONE ALLA COMUNICAZIONE COMUNICAZIONE B) SOMMINISTRAZIONE DI B) SOMMINISTRAZIONE DI

QUESTIONARI A PAZIENTI PER

VERIFICARE LA QUALITA’ VERIFICARE LA QUALITA’ DELLA COMUNICAZIONE DELLA COMUNICAZIONE MEDICO-PAZIENTE MEDICO-PAZIENTE

(56)

(57)

(58)

4)LA VALUTAZIONE

DELLA CARTELLA

CLINICA

( della

documentazione

clinica )

(59)

DIREZIONE SANITARIA MEDICINA LEGALE COMITATO ETICO ASSOCIAZIONI DI ASSOCIAZIONI DI VOLONTARIATO VOLONTARIATO ESPERTI IN ESPERTI IN COMUNICAZIONE COMUNICAZIONE

(60)

LINEE GUIDA,

PROCEDURE E

PERCORSI

(61)

VALUTAZIONE DEI

RICORSI - RECLAMI

URP

COMMISSIONE CONSULTIVA

MISTA

L’AUDIT CLINICO

(62)

La sicurezza del lavoro

D.Lgs 626/94

Gli indicatori di rischio

- gli infortuni – i locali di lavoro –

microclima- illuminazione - rischio

chimico – rischio biologico –

rischio da incendi – rischio

elettrico - ecc.

(63)

8)

LE INFEZIONI

(64)

VALUTAZIONE DEI

CASI DI

RESPONSABILITA’

PROFESSIONALE

DIREZIONE SANITARIA MEDICINA MEDICINA LEGALE LEGALE UFFICIO UFFICIO LEGALE

(65)

7) L’INCIDENT

REPORTING

(66)

Processo di gestione

del rischio

•_{Identifcazione del rischio}_{Identifcazione del rischio} •_{Analisi del rischio}_{Analisi del rischio}

•_{Trattamento del rischio}_{Trattamento del rischio}

(67)

Strumenti per la gestione del rischio

1.

1.Incident reporting_{Incident reporting}

2.

2.Revisione della cartella clinicaRevisione della cartella clinica 3.

3.S.D.O_S.D.O

4.

4.Gestione reclamiGestione reclami 5.

(68)

Diversi metodi per rilevare gli incidenti

SISTEMI DI SISTEMI DI SEGNALAZIONE SEGNALAZIONE SPONTANEA DI EVENTI SPONTANEA DI EVENTI

-Rileva quanto succede

e nel momento che

succede

-Rileva fenomeni nuovi

ed emergenti

-Si basa sul contributo _{Si basa sul contributo}

attivo degli operatori

REVISIONE DELLE

CARTELLE CLINICHE

-indaga su fatti già

avvenuti e registrati avvenuti e registrati -è difficilmente -è difficilmente utilizzabile per la utilizzabile per la

gestione del caso

-tratta unicamente -tratta unicamente eventi o loro eventi o loro conseguenze conseguenze clinicamente rilevanti clinicamente rilevanti

(69)

Eventi sentinella : le tipologieEventi sentinella : le tipologie

-suicidio

-complicanze operatorie e postoperatorie

-errore nella somministrazione di

farmaci -chirurgia dal lato

sbagliato

-ritardato trattamento terapeutico

-caduta di pazienti -caduta di pazienti -aggressioni, violenze -aggressioni, violenze -errore trasfusionale -errore trasfusionale -fuga di pazienti -fuga di pazienti -incendi -incendi -danni da apparecchiature -danni da apparecchiature -danni da anestesia -danni da anestesia -scambio di neonato -scambio di neonato -morte di -morte di puerpuera puerpuera

-decesso nel trasferimento

(70)

Non ci sono errori, non ci sono mai

stati errori, non ci saranno mai errori

Duca di WellingtonDuca di Wellington

Purgon e’ un medico dalla testa ai

piedi (…..) Egli non vede niente di

oscuro nella medicina, niente che si

possa mettere in dubbio, niente di

difficile

Moliere, Il malato immaginarioMoliere, Il malato immaginario

(71)

……”

……” evitare errori è un ideale evitare errori è un ideale

meschino; se non osiamo affrontare meschino; se non osiamo affrontare problemi che siano così difficili da problemi che siano così difficili da rendere l’azione quasi inevitabile, rendere l’azione quasi inevitabile, non vi sarà allora sviluppo della non vi sarà allora sviluppo della conoscenza. In effetti è dalle nostre conoscenza. In effetti è dalle nostre teorie più ardite, incluse quelle che teorie più ardite, incluse quelle che sono erronee, che noi impariamo di sono erronee, che noi impariamo di più: nessuno può evitare di fare più: nessuno può evitare di fare errori; la cosa più grande è imparare errori; la cosa più grande è imparare

da essi. da essi.