1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
Rūta Petereit
MITYBOS ĮPROČIAI, MITYBOS
REKOMENDACIJŲ LAIKYMASIS IR
VEIKSNIAI, LEMIANTYS SVORIO
MAŽĖJIMĄ IR GRĮŽIMĄ
PO NUTUKIMO OPERACIJŲ
Daktaro disertacija Biomedicinos mokslai, medicina (06B) Kaunas, 20142
Disertacija rengta 2009–2014 metais Lietuvos sveikatos mokslų universitete.
Mokslinis vadovas
prof. habil. dr. Limas Kupčinskas (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)
Konsultantas
prof. dr. Almantas Maleckas (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)
3
TURINYS
SANTRUMPOS ... 5
ĮVADAS ... 6
1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI 1.1. Darbo tikslas ... 7
1.2. Darbo uždaviniai ... 7
1.3. Darbo mokslinis naujumas ... 7
1.4. Darbo praktinė reikšmė ... 8
2. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9
2.1. Nutukimo epidemiologija, etiologija ir patogenezė ... 9
2.1.1. Nutukimo epidemiologija ... 9
2.1.2. Nutukimo etiologija ir patogenezė ... 9
2.2. Nutukimo klasifikacija ir ligų atsiradimo rizika ... 12
2.3. Nutukimo gydymo būdai ... 13
2.3.1. Konservatyviojo gydymo būdai ... 14
2.3.2. Medikamentinis gydymas ... 15
2.3.3. Chirurginis nutukimo gydymas ... 15
2.3.3.1. Chirurginio nutukimo gydymo raida ir operacijų rūšys ... 16
2.3.3.2. Restrikcinės operacijos ... 17
2.3.3.3. Malabsorbcinės operacijos ... 19
2.3.3.4. Mišrios operacijos ir jų patofiziologija ... 20
2.3.4. Konservatyviojo ir chirurginio nutukimo gydymo palyginimas ... 21
2.4. Mitybos rekomendacijos po nutukimo operacijos ... 22
2.4.1. Paros energijos poreikis ir pagrindinės maisto medžiagos (baltymai, riebalai, angliavandeniai) ... 23
2.4.2. Dempingo sindromas ... 25
2.4.3. Vitaminų ir mineralinių medžiagų vartojimo rekomendacijos ... 25
2.4.3.1. Vitaminų ir mineralinių medžiagų vartojimo režimas ... 26
2.4.3.2. B grupės vitaminai (Vit. B12, tiaminas), folio r. ir vit. C ... 27
2.4.3.3. Kalcis ir vit. D ... 28
2.4.3.4. Geležis ... 29
2.4.3.5 Selenas, cinkas, varis ... 29
2.5. Pacientų vizitų dažnis ... 30
2.6. Nutukimo operacijų veiksmingumas ... 31
2.7. Svorio sugrįžimas ir jo priežastys... 32
2.7.1. Genų įtaka svorio mažėjimui ir grįžimui po nutukimo operacijų ... 33
2.7.2. Mitybos rekomendacijų nesilaikymas ... 34
2.7.3. Mitybos konsultacijų stoka ... 35
2.7.4. Nejudra ... 36
2.7.5. Hormonų / medžiagų apykaitos pokyčiai ... 37
2.7.6. Psichikos sveikata ... 37
2.7.7. Mitybos įpročiai, žinios ir savikontrolė ... 38
4
3. TIRIAMASIS KONTINGENTAS IR TYRIMO METODAI ... 41
3.1. Tyrimo eiga ir tirtasis kontingentas ... 41
3.2. Operacijos technika ... 41
3.3. Tyrimo metodika ... 42
3.3.1. Priešoperacinis pacientų tyrimas ... 42
3.3.2. Pooperacinės mitybos rekomendacijos ir jų laikymasis ... 42
3.3.3. Veiksnių, lemiančių svorio mažėjimą ir grįžimą po nutukimo operacijų, tyrimas ... 44
3.3.3.1. Tyrime vartoti klausimynai ... 45
3.3.3.2. Genų tyrimo metodika ... 46
3.3.3.3. Svorio mažėjimo ir grįžimo vertinimas ... 49
3.3.4. Prospektyvusis tyrimas ... 50
3.3.4.1. Tyrime vartoti klausimynai... 50
3.4. Statistinė duomenų analizė ... 51
4. REZULTATAI ... 53
4.1. Pacientų žinios apie mitybą bei vitaminų ir mineralinių medžiagų vartojimą po skrandžio ir tuščiosios žarnos apylankos operacijos ... 53
4.2. Veiksniai, lemiantys svorio mažėjimą ir svorio sugrįžimą po nutukimo operacijos ... 55
4.3. Nutukusių pacientų po skrandžio ir tuščiosios žarnos apylankos operacijos virškinamojo kanalo simptomai ir mitybos įpročiai ... 61
5. REZULTATŲ APTARIMAS ... 67
IŠVADOS ... 75
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 76
PUBLIKACIJOS DISERTACINIO DARBO TEMA ... 92
PRIEDAI ... 93
5
SANTRUMPOS
CD – cukrinis diabetas
DS – dempingo sindromas
DTL – didelio tankio lipoproteinai
GERL – gastroezofaginio refliukso liga (angl. Gastroesophageal
reflux disease)
GERL- SSGK – gastroezofaginio refliukso ligos ir su sveikata susijusios gyvenimo kokybės klausimynas (angl. The Gastroesopha-
geal Reflux Health Related Quality Of Life Disease
(GERD-HRQL)
KMI – kūno masės indeksas, kg/m2 (angl. BMI – body mass index)
Kcal – kilokalorija
MTL – mažo tankio lipoproteinai
NO – nutukimo operacijos
PI – pasikliautinasis intervalas (angl. Confidence Interval (CI) proc. – procentai
PSO – Pasaulio sveikatos organizacija
SARJO – skrandžio apjuosimo reguliuojamąja juosta operacija (angl. Adjustable gastric banding)
SN – standartinis nuokrypis (angl. standart deviation (SD)
STŽAO – skrandžio ir tuščiosios žarnos apylankos operacija (angl. Roux-En-Y Gastric Bypass)
ŠS – šansų santykis (angl. Odd Ratio (OR)
TVMK – trijų veiksnių mitybos klausimynas (angl. TFEQ-R18)
Vit. – vitaminas
VK – virškinamasis kanalas
VNP – vienintelis nukleotido polimorfizmas (angl. single
nucleotide polymorphism SNP)
VSR – vertikalioji skrandžio rezekcija (angl. Sleeve gastrectomy) VTSVS – virškinamojo kanalo simptomų vertinimo skalė (angl. The
Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS)
VV – veikimo vienetai
%PKMIS – proc. perteklinės kūno masės indekso sumažėjimas (angl. % EBMIL excess body mass index loss)
% SS – procentinis sugrįžęs svoris (angl. % WR percentage of
6
ĮVADAS
Nutukimo paplitimas per pastaruosius metus verčia nerimauti. Ap-skaičiuota, kad pasaulinė antsvorio (KMI ≥ 25) ir nutukimo (KMI ≥ 30) epidemija jau apėmė 1,7 mlrd. žmonių. Nutukimas – daugiapriežastinė liga, kurios etiologija nėra visiškai suprasta. Netaisyklinga mityba ir nejudra – tai pirminiai veiksniai, lemiantys nutukimo dažnio padidėjimą. Galima manyti, kad greiti elgesio ir aplinkos pokyčiai nulėmė greitą nutukimo plitimą, o genetiniai veiksniai gali būti svarbūs nustatant žmogaus polinkį į nutukimą. Dvynių ir įvaikinimo tyrimai parodė svarbią genetinių veiksnių įtaką nutukimui atsirasti [178]. Patologiškas nutukimas apibrėžiamas kaip lėtinė daugiaveiksnė liga, susijusi su fizinėmis ir psichikos komplikacijomis, blo-ginančiomis gyvenimo kokybę ir sutrumpinančiomis gyvenimą [92]. Dau-gėja ligų, kurių pagrindinė priežastis yra nutukimas. Sergamumo ir mir-tingumo rodikliai tarp nutukusių žmonių daug didesni. Nutukę žmonės trumpiau gyvena, jie dažniau serga 2 tipo cukriniu diabetu, padidėjusiu arteriniu kraujospūdžiu, kitomis kraujotakos sistemos ligomis, vėžiu, kvėpavimo sutrikimais ir kt. Pakartotinis nesugebėjimas pakeisti mitybos įpročių, nejudra (fizinio aktyvumo stoka), neveiksmingi vaistai lėmė nutu-kimo chirurgijos taikymą patologiškam nutukimui gydyti [175]. Nutunutu-kimo chirurgija yra ekonomiškai efektyviausia sunkaus nutukimo gydymo priemonė, ji viena iš greičiausiai daugėjančių chirurgijos procedūrų visame pasaulyje, 2011 metais atlikta daugiau kaip 340 000 operacijų [16, 23]. Nutukimo operacijos (NO) susijusios su esminiais mitybos pokyčiais ir didesne mitybos stokos rizika [114]. Sėkminga NO yra laikoma, jei sumažėja 50 proc. viršnorminės kūno masės per pirmuosius dvejus poo-peracinius metus arba jei pagerėja, arba išnyksta gretutinės ligos, susijusios su padidėjusiu kūno svoriu, sumažėja mirtingumo rizika, pagerėja gyvenimo kokybė ir atsiranda teigiami psichosocialiniai pokyčiai [128]. Reikia pabrėžti, kad pacientų švietimas, visą gyvenimą trunkantis mitybos įpročių koregavimas ir fizinė veikla yra būtini, siekiant sumažinti svorį ir išvengti ilgalaikių komplikacijų [87]. Genetiniai žymenys taip pat gali būti naudingi kaip nauji nutukimo gydymo klinikiniai įrankiai. Juos nustačius, galima būtų nuspėti svorio mažėjimo baigtį. NO yra priemonė ir pagalba nutu-kusiam pacientui, norinčiam visiškai pakeisti mitybos įpročius ir siekian-čiam sumažinti ir išlaikyti kūno svorį, pagerinti gretutinių ligų klinikinius požymius [122].
7
1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
1.1. Darbo tikslasNustatyti mitybos ir virškinimo sistemos simptomų pokyčius bei veiksnius, turinčius įtakos svorio mažėjimui po nutukimo operacijų ir įvertinti galimas priežastis pakartotiniam svorio didėjimui.
1.2. Darbo uždaviniai
1. Įvertinti nutukusių pacientų mitybos žinias bei vitaminų ir mineralinių medžiagų vartojimą po skrandžio ir tuščiosios žarnos apylankos operacijos.
2. Įvertinti veiksnius, turinčius poveikį didžiausiajam svorio mažėjimui ir svorio sugrįžimui po nutukimo operacijų.
3. Įvertinti su nutukimu siejamų genų (FTO, SH2B1, INSIG2, MC4R) vieno nukleotido polimorfizmo įtaką didžiausiam svorio mažėjimui ir svorio sugrįžimui po nutukimo operacijų.
4. Įvertinti virškinamojo kanalo simptomus ir mitybos įpročius prieš ir praėjus metams po skrandžio ir tuščiosios žarnos apylankos operacijos.
1.3. Darbo mokslinis naujumas ir aktualumas
Lietuvoje dar nėra paskelbta mokslo darbų, analizuojančių mitybos įpročius, jų laikymąsi, vitaminų ir mineralinių medžiagų vartojimą po nutukimo operacijų. Netirtas virškinamojo kanalo patologijos paplitimas tarp pacientų, ruošiamų nutukimo operacijoms, nebuvo vertintas skrandžio ir tuščiosios žarnos apylankos operacijos poveikis virškinamojo kanalo simptomams. Lietuvoje – tai pirmasis tyrimas, kuris nustatė, kaip keičiasi mitybos įpročiai po skrandžio ir tuščiosios žarnos apylankos operacijos ir kokie veiksniai lemia didžiausiąjį svorio mažėjimą ir grįžimą po operacijos. Pirmą kartą Lietuvoje ištyrėme nutukusių pacientų kelių genų nukleotidų polimorfizmą po nutukimo operacijų ir jų įtaką svorio mažėjimui ir grįži-mui. Literatūros duomenimis, yra nedaug tyrimų, kuriuose vertinti mitybos įpročiai, virškinamojo kanalo patologija ir jų pokyčiai po skrandžio ir tuš-čiosios žarnos apylankos operacijos, mitybos įpročių įtaka svorio sugrįžimui 5 metai po nutukimo operacijų. Pasauliniu lygmeniu yra vos keletas tyrimų, kuriuose ieškota veiksnių, galinčių prognozuoti virškinamojo kanalo poky-čius, nustatomus endoskopijos metu, ir pritaikyti rūšinę atranką endosko-pijai prieš nutukimo operaciją.
8
1.4. Darbo praktinė reikšmė
Atlikdami šį tyrimą parengėme pooperacines ir ilgalaikes mitybos (2.5.1 lentelė) ir vitaminų bei mineralinių medžiagų (2.4.3.1.1 lentelė) vartojimo rekomendacijas, kurias gydytojai (stebintys pacientus po NO) gali naudoti kasdieninėje savo praktikoje. Įrodėme, kad mitybos įpročių pasikeitimas yra svarbus svorio grįžimo veiksnys po NO. Po operacijos pacientams yra būtinos dietologo konsultacijos ir ilgalaikis stebėjimas, siekiant pagerinti mitybos rekomendacijų laikymąsi ir svorio kontrolę. Remdamiesi tyrimo rezultatais, rekomenduojame taikyti rūšinę atranką gastroskopijai prieš operaciją, taip galima sumažinti priešoperacinio tyrimo išlaidas.
Tyrimo duomenis ir vartotos literatūros apžvalgą pateikėme mokslo ir populiariuose straipsniuose. Gydytojų tobulinimosi kursuose ir mokslinėse konferencijose skaitėme šia tema paskaitas.
Planuojame ir toliau tęsti tyrimą siekdami rasti tinkamiausią priežiūros būdą pacientams po nutukimo operacijų.
9
2. LITERATŪROS APŽVALGA
2.1. Nutukimo epidemiologija, etiologija ir patogenezė
Nutukimas – patologiška organizmo būklė, kai, daugėjant riebalinio audinio, kūno masė padidėja tiek, kad kūno masės indeksas (KMI) būna didesnis nei 30 kg/m2 ir todėl pradeda trikti normalios organizmo funkcijos
[34]. Tai lėtinė sudėtinė liga, susijusi su gyvensena, aplinka, genetiniais veiksniais.
2.1.1. Nutukimo epidemiologija
Nutukimas apibūdinamas kaip pasaulinio masto epidemija [93, 181]. Nutukusių žmonių pasaulyje kasmet daugėja. Šiuo metu daugiau nei 20 proc. pasaulio gyventojų turi antsvorio ir maždaug 10 proc. yra nutukę [55]. Tai viršija skaičių žmonių, kuriems stinga maisto ir turi mažesnę nei normalią kūno masę. Per pastaruosius tris XX a. dešimtmečius sergančių šia liga žmonių skaičius padidėjo du kartus. JAV 2000–2005 m. I° nutukimo (KMI 30 kg/m2) paplitimas padidėjo 24 proc., III° nutukimo (KMI 40 kg/m2) padidėjo 50 proc., o labai nutukusių (KMI > 50 kg/m2) žmonių – iki
75 proc. Bendras paplitimas tiriamųjų, kurių KMI 40 kg/m2, padidėjo 2,2–
3,07 proc.
Lietuvoje nutukusių žmonių taip pat daugėja. Nutukimo paplitimas tarp vyrų 1994–2010 m. padidėjo 10–19 proc. Moterų nutukimo paplitimas per šį laikotarpį nekito, kas penkta moteris Lietuvoje yra nutukusi [64]. Manoma, kad didelio ir labai didelio laipsnio nutukimu Lietuvoje serga apie 62,6 tūkst. žmonių. Nutukimo ir antsvorio paplitimas didėja metams bėgant. Nutukimas mažiau paplitęs tarp išsilavinusių moterų, tačiau tarp išsila-vinusių vyrų būna dažniau, nei tarp turinčių mažesnį išsilavinimą. Daugiau nutukusių moterų gyvena kaimo vietovėse. Apskaičiuota, kad nutukę žmo-nės dukart daugiau lėšų išleidžia vaistams gydyti ligas, sukeltas antsvorio: cukrinį diabetą, širdies ir kraujagyslių sistemos ligas, lėtinę obstrukcinę plaučių ligą ir astmą [134]. Nutukę žmonės daugiau vartoja nesteroidinių vaistų nuo uždegimo bei skausmo malšinamųjų vaistų.
2.1.2. Nutukimo etiologija ir patogenezė
Nutukimo etiologija daugialypė, didelę įtaką turi genetiniai, endo-krininiai veiksniai, maitinimosi įpročiai, mažas fizinis aktyvumas, psicho-loginiai ir aplinkos veiksniai. Kūno svoris kontroliuojamas pusiausvyra tarp
10
energijos suvartojimo ir išeikvojimo. Teigiama energijos pusiausvyra – per didelis energijos kiekis, kaupiamas trigliceridų (TG) forma riebaliniame audinyje ir pasireiškiantis nutukimu. Energijos pusiausvyros sutrikimas palaipsniui sukelia nutukimą. Jeigu energijos suvartojimas viršija sąnaudas kiekvieną dieną bent 5 proc., tai kūno svoris per metus padidėja 5 kg dėl riebalų. Kūno svorį šiek tiek palaiko homeostazės kontrolės sistema, kuri smegenyse, ypač pagumburyje, jaučia ir sujungia tam tikrus nervinius, hormoninius ir su maisto medžiagomis susijusius signalus. Taip suderi-namas maisto suvartojimas ir energijos išeikvojimas [68, 95]. Leptinas – tai hormonas, kurį gamina absoliučiai visos mūsų organizmo riebalinės ląstelės. Jis atlieka tarpininko vaidmenį tarp šių ląstelių ir mūsų smegenų. Taip pranešama informacija apie periferines energijos atsargas pagumburiui. Leptino arba jo receptorių genetinė stoka sugriauna ryšius tarp periferinių energijos atsargų ir centrinių jutiklių, o tai pasireiškia ryškiu energijos pusiausvyros sutrikimu ir sunkiu nutukimu.
Grelinas, kuris išskiriamas skrandžio dugno ląstelių ir proksimaliojoje plonojoje žarnoje, per pagumburį skatina skrandžio sulčių išsiskyrimą ir motoriką, didina apetitą, todėl vadinamas alkio hormonu. Jo kiekis kraujyje padidėja prieš valgį, o išsiskyrimas slopinamas praėjus 3 val. po valgio (išsiskyrimą slopina maistas). Pastebėta, kad pacientams po skrandžio ir tuščiosios žarnos apylankos operacijos (STŽAO) grelino koncentracija plazmoje yra mažesnė nei pacientų po skrandžio apjuosimo reguliuojamąja juosta (SARJO), nes atlikus STŽAO skrandžio dugno ląstelės tiesiogiai nesiliečia su maistu.
Pagrindinės nutukimo epidemijos priežastys yra per didelis su maistu suvartojamų kalorijų skaičius ir nejudri gyvensena [118]. Apie 60 proc. pasaulio populiacijos fizinis krūvis yra per mažas.
Sutrikusi medžiagų apykaita nutukimą lemia tik 1–2 proc. žmonių. Šiuo metu vadovaujamasi hipoteze, kad nutukimą sukelia genetinių ir aplinkos veiksnių sąveika, todėl ši nutukimo sąveika yra šiuolaikinių mokslo tyrinėjimų objektas.
Genetiniai ir epigenetiniai veiksniai turi didelę įtaką nutukimo pato-genezei. Šeimos ir dvynių tyrimai parodė, kad genetiniai veiksniai lemia 40–70 proc. nutukimo atvejų. Nutukimas yra paveldimas, o žmonėms, turintiems nutukusių giminaičių, nutukimo rizika padidėja. Daugeliu atvejų suaugusiųjų nutukimas sukeliamas ne vieno geno defekto. Genetinis poli-morfizmas, kuris buvo nustatytas per genomo paplitimo tyrimus (GPT), galbūt prisideda prie nutukimo epidemijos [115]. Buvo išskirta daug gene-tinių variantų, kurie galėtų turėti polinkį į nutukimą, tačiau tik keletas šių variantų buvo įtikinamai patvirtinti. Taip yra todėl, kad dauguma tyrimų yra
11
silpni dėl savo struktūros, fenotipų įvertinimo, genų žymenų apimties ir statistiškai per mažo mėginių skaičiaus.
Vienas iš labiausiai tyrinėjamų genų yra FTO, siejamas su KMI padi-dėjimu. FTO – vienintelis nukleotido polimorfizmas (VNP) rs9939609 – susijęs su KMI ir liemens apimtimi, bet ne su energijos suvartojimu arba fiziniu aktyvumu [32, 115]. Be to, šie poveikiai buvo panašūs tarp Europos ir Afrikos amerikiečių [108]. Didelės rizikos FTO rs9939609 genotipas AA buvo stebimas tarp 32,2 proc. pacientų (kontrolinės grupės – 15,8 proc.) bei buvo susijęs su padidėjusia nutukimo rizika. Vidutinės rizikos genotipas tarp AT pacientų ir kontrolinės grupės buvo vienodai dažnas. Mažos rizikos genotipas TT buvo nustatytas 19,4 proc. pacientų (kontrolinės grupės – 35,5 proc.) bei buvo susietas su mažesne patologiško nutukimo rizika [32]. Hardsas ir kt. [73] pranešė, kad ryšys tarp FTO nukleotido polimorfizmo ir KMI svorio viršūnę pasiekia 20 metų, o susilpnėja pilnametystės metu.
INSIG2 genas yra siejamas su atsparumu insulinui, homozigotinis INSIG2 genotipas CC nustatomas ~13 proc. populiacijos, GC – 44 proc., o mažos nutukimo rizikos INSIG2 genotipas (GG) – 43 proc. Nebuvo rasta ryšio tarp FTO ar INSIG2 genotipų ir lipidų. Dvigubi su nutukimu susijusių alelių homozigotai (AA/CC) turėjo 4 kg/m2 didesnį KMI. Tie, kurie buvo FTO homozigotai ir INSIG2 heterozigotai (AA/GC) ar FTO heterozigotai ir INSIG2 homozigotai (AT/CC), turėjo didesnį kaip 3 kg/m2 KMI. Pastarųjų
metų plati INSIG2 ryšio su nutukimu metaanalizė, kuri apėmė 27 kohortinius tyrimus, neparodė jokio ryšio tarp rs7566605 polimorfizmo ir nutukimo, bet nustatė ryšį su labai didelio laipsnio nutukimu, pvz.: KMI ≥ 37,5 [78].
Genas SH2B1 yra būtinas energijos ir gliukozės homeostazei, svarbus kontroliuojant kūno svorį. Nustatyta, kad šis baltymas aktyvina signalinį leptinų kelią, koordinuoja signalų, susijusių su maisto, alkio, energijos ir maisto medžiagų pusiausvyra kūne, perdavimą iš smegenų į periferinius audinius [141]. SH2B1, didindamas jautrumą insulinui pagumburyje, bent iš dalies reguliuoja energijos pusiausvyrą, kūno svorį, periferinį jautrumą insulinui ir gliukozės homeostazę.
MCR4R genas yra siejamas su svorio, riebalų masės didėjimu, insulino atsparumu, apetito reguliavimu. Kiti tyrimai parodė, kad dažni geno MC4R VNP yra susiję su dideliais energijos, ypač iš riebalų, suvartojimo kiekiais bei, neatsižvelgiant į padidėjusį KMI ir liemens apimtį, – padidėjusia diabeto rizika [140]. Pastaruoju metu yra dedamos pastangos išsiaiškinti genų variantus, kurie turi polinkį į poligeninį nutukimą.
12
2.2. Nutukimo klasifikacija ir ligų atsiradimo rizika
Pasaulio sveikatos organizacija (PSO), pateikusi mitybos būklės klasifika-ciją pagal kūno masės indeksą (KMI apskaičiuojamas masę kilogramais padalijus iš ūgio metrais pakėlus kvadratu), nurodo ir rizikos, susijusios su nutukimo laipsniu, atsiradimo tikimybę (2.2.1 lentelė) [181]. Ši riba dažniausiai nustatoma, jei kūno masės indeksas didesnis nei 25,0 kg/m2 ir atsiranda su nutukimu susijusių ligų rizika, trumpėja gyvenimo trukmė, prastėja gyvenimo kokybė [92].
2.2.1 lentelė. PSO mitybos būklės klasifikacija ir nutukimo komplikacijų
atsiradimo rizika
Mitybos būklės
klasifikacija (kg/mKMI 2 ) Nutukimo komplikacijų rizika
Mitybos nepakankamumas < 18,5 Nėra rizikos (atsiranda sveikatos
sutriki-mų, susijusių su mitybos stoka)
Normali mityba 18,5–24,9 Nėra rizikos
Antsvoris 25,0–29,9 Šiek tiek padidėjusi rizika
Pirmojo laipsnio nutukimas 30,0–34,9 Saikingai padidėjusi rizika
Antrojo laipsnio nutukimas 35,0–39,9 Labai padidėjusi rizika
Trečiojo laipsnio nutukimas > 40,0 Labai stipriai padidėjusi rizika
Kūno masės indeksui viršijus 30 kg/m2, nutukimas tampa rizikos
veiksniu, sukeliančiu arba sunkinančiu II tipo cukrinį diabetą, arterinę hipertenziją, dislipidemijas, metabolinį sindromą, širdies vainikinių krauja-gyslių aterosklerozę, kardiomiopatiją, plaučių hipertenziją, astmą, obstruk-cinę miego apnėją, tulžies akmenligę, nealkoholinę suriebėjusių kepenų ligą, depresiją, osteoartritą, radikulitą, nevaisingumą, kiaušidžių policistozę, tromboembolinę ligą, vėžį (krūtų, gimdos, žarnyno, priešinės liaukos) ir kt. [5, 174]. Gyvenimo trukmės sumažėjimas dėl nutukimo yra ryškus, paly-ginti su normalų svorį turinčiu žmogumi. 25 metų patologiškai nutukusio asmens tikėtina gyvenimo trukmė sumažėja 22 proc., o tai yra maždaug 12 gyvenimo metų [7].
Juo didesnis kūno masės indeksas, juo didesnė staigios mirties tikimybė. Kiekvienas 5 punktų padidėjimas KMI daugiau kaip 25 kg/m2 susijęs su 30
proc. padidėjusia mirtingumo rizika nuo visų priežasčių [137]. Androidinis nu-tukimas (vyriškojo tipo, arba pilvinis) yra pavojingesnis ir kelia didesnę riziką sveikatai nei moteriškojo tipo (arba klubų ir sėdmenų srities) nutukimas. Pilvi-nis nutukimas glaudžiai susijęs su intraabdominaliniu nutukimu, kuris yra vie-nas iš pagrindinių (kartu su dislipidemija, hipertenzija ir diabetu) ūminio mio-kardo priežasčių.
13
Naujausi tyrimai parodė padidėjusią gastroezofaginio refliukso ligos (GERL) simptomų ir komplikacijų riziką tarp nutukusių pacientų, palyginti su normalų KMI turinčiais asmenimis [70].Nėra tiksliai žinoma, ar didesnį virškinamojo kanalo (VK) simptomų dažnį nutukusiems pacientams lemia išnykęs sotumo jausmo suvokimas, skatinantis persivalgymą, ar VK simp-tomai atsiranda dėl suvartojamo maisto pertekliaus. Dažniausiai teigiama, kad padidėjęs spaudimas pilvo ertmėje yra pagrindinis patogenetinis mecha-nizmas, sukeliantis stemplės ir skrandžio jungties vientisumo pažeidimą ir sudarantis sąlygas skrandžio turiniui paveikti stemplės gleivinę [130]. Abiejų – rūgštinio ir nerūgštinio – refliukso priepuolių labai padaugėja, didėjant KMI [69]. Stemplės angos išvaržos (angl. Hiatal hernia) atsira-dimas yra glaudžiai susijęs su nutukimu [131]. Nutukimas yra siejamas ne tik su GERL, bet ir su kitais virškinamojo kanalo simptomais, pavyzdžiui, pilvo skausmas, vėmimas, pilvo pūtimas, viduriavimas ir vidurių užkietėji-mas, turinčiais didelę įtaką gyvenimo kokybei [43, 170]. Įrodyta, kad nutukę asmenys jaučia stipresnius VK simptomus, palyginti su normalų svorį turinčiais žmonėmis [87].
2.3. Nutukimo gydymo būdai
Nutukimas – viena svarbiausių sveikatos problemų išsivysčiusiose ša-lyse. 2000 metais Nacionalinis sveikatos institutas (angl. NIH – National
Institutes of Health) paskelbė nutukimo gydymo rekomendacijas [124]
(2.3.1 lentelė). Reikia pripažinti, kad nė vienas iš šių būdų negydo ligos – nutukimo, o tik mažina kūno masę ir kartu gerina gretutinių ligų eigą ir gyvenimo kokybę.
2.3.1 lentelė. Nutukimo gydymo algoritmas (NIH 2000)
Gydymas KMI, kg/m
2
25–26,9 27–29,9 30–34,9 35–39,9 ≥ 40
Dieta, fizinis akty-vumas, elgsenos terapija
Yra gretutinių
ligų Yra gretutinių ligų + + +
Vaistai Yra gretutinių
ligų + + +
Chirurgija Yra gretutinių
ligų +
14
Nutukimas ir su juo susijusios lėtinės ligos yra visuomenės sveikatos problema, kuriai išspręsti reikalinga tam tikra profilaktika ir tinkamai parinkti gydymo būdai. Gydant nutukimą būtini ilgalaikiai gyvensenos pokyčiai. Nutukimas pradedamas gydyti konservatyviosiomis priemonėmis: mitybos koregavimu (maisto sudėties ir valgymo režimo modifikavimas), fizinio aktyvumo didinimas, elgsenos modifikacija. Jei nėra poveikio arba yra grėsmingų su nutukimu susijusių ligų komplikacijų, nutukimas gydomas medikamentiniu ir chirurginiu būdais.
2.3.1. Konservatyviojo gydymo būdai
Nutukimas yra lėtinė sutrikusios sveikatos būklė, kurią reikia ilgai gydyti. Tad pradėtas mitybos koregavimas ir elgsenos modifikavimas turi būti tęsiami visą gyvenimą. Iš pradžių stengiamasi paciento paros energinę vertę sumažinti iki 1200–1800 kcal/d [48]. Įrodyta, kad mažesnio kalorin-gumo dietų poveikis per vienus metus yra tolygus, o mitybos sutrikimų rizi-ka mažesnė. Pritaikius šias dietas, kūno masė sumažėja vidutinišrizi-kai 10 proc. per pusę metų. Nutukimo gydymas remiasi neigiama energijos pusiausvyra [72]. Ji atsiranda, jei pacientas suvartoja mažiau kalorijų negu sunaudoja organizmas arba didinamas fizinis aktyvumas, arba abiejų būdų derinys. Mitybos koregavimo tikslas – pasiekti, kad pacientai rinktųsi sveiką maistą ir pakeistų savo mitybos įpročius. Fizinio aktyvinimo tikslas – padidinti energijos (kalorijų) suvartojimą. Mažiausias rekomenduojamas fizinio aktyvumo padidinimas yra 30 minučių papildomo judėjimo kasdien. Fiziniai pratimai, trunkantys 30–60 minučių, 3–7 kartus per savaitę sumažina kūno masę 2–3 proc., neatsižvelgiant į dietą [48]. Nustatyta, kad vien elgsenos modifikavimo įtaka kūno masės mažinimui yra maža. Sudėtinis gydymas dieta, fiziniais pratimais ir elgsenos modifikavimu yra efektyviausias ir pasiekiama geresnių rezultatų, nei derinant tik dietą ir fizinį krūvį, todėl jis ir rekomenduojamas kaip pirmaeilis gydymo būdas. Vien konservatyvusis gydymas yra mažai veiksmingas žmonėms, sergantiems didelio laipsnio nutukimu, jei KMI didesnis nei 40 kg/m2. Nėra tyrimų duomenų, rodančių
didelį ir išliekantį kūno masės sumažėjimą šios grupės ligoniams. Pakeisti mitybos įpročius padeda elgsenos (pažinimo bihevioristinė, savikontrolės palaikomoji) terapija, kuri gali būti individuali arba grupinė. Pacientui pa-aiškinama apie jo ligą, mokoma ją atpažinti, pastebėti tam tikrus ją skati-nančius veiksnius, ieškoti kitokių paaiškinimų iracionalioms, savaime ky-lančioms mintims. Savikontrolė yra svarbi sudedamoji gydymo būdo dalis. Minėti metodai ir šeimos bei grupių terapija, derinami su dieta ir fizinio aktyvumo didinimu, gali būti naudojami formuojant alternatyvų elgesį ir po chirurginio nutukimo gydymo, siekiant palengvinti reabilitaciją ar mažinti
15
su persivalgymu susijusių vėmimų dažnį, dempingo sindromą, svorio grį-žimą.
2.3.2. Medikamentinis gydymas
Remiantis 2000 m. JAV nacionalinio sveikatos instituto parengtomis rekomendacijomis medikamentinis nutukimo gydymas turėtų būti pradeda-mas, jei KMI didesnis nei 30 kg/m2 arba viršijus 27 kg/m2 ir pacientas serga
gretutinėmis ligomis (II tipo cukriniu diabetu, arterine hipertenzija, širdies ir kraujagyslių ligomis, dislipidemija, miego apnėja, osteoartritu ir kt.) [41, 94]. Šis gydymo būdas rekomenduojamas, jei mitybos ir elgsenos modifi-kavimas ir nemedikamentinis gydymas mažai veiksmingi. Tokios priemonės tinka, jei pacientas blogai pakelia (jaučiasi alkanas, sunkiai valdo emocinio valgymo epizodus ir pan.) mažiau kalorijų turinčią dietą, jei yra nutukimo komplikacijų (dislipemija, hipertenzija, angliavandenių tolerancijos sutriki-mas ir kt.).
Tam tikri vaistai rekomenduojami vartoti apetitui mažinti ir medžiagų apykaitai aktyvinti, tačiau jie buvo veiksmingi tik nedidelio laispnio nutukimui gydyti ir tik pradinių gydymo stadijų metu. Dėl pripratimo prie šių vaistų ir šalutinio jų poveikio ilgalaikis kūno masės mažėjimas buvo neįmanomas. Pastaraisiais metais plačiausiai buvo vartojami du vaistai – sibutraminas ir orlistatas [41, 181]. Sibutraminas (Sibutramine) – tai sero-tonino receptorių slopiklis, slopinantis apetitą, o orlistatas (Xenical) mažina kasos lipazių aktyvumą, sujungia riebalus, iki 30 proc. blokuoja jų absorb-ciją žarnyne. Abiejų vaistų veiksmingumas panašus, kūno masę sumažina 6–10 proc. per vienus metus, tačiau vartojant tik vaistą ir netaikant pir-maeilių priemonių (taisyklingos mitybos, fizinio aktyvumo įpročių kore-gavimo), jų nebevartojant greitai priaugama svorio [41]. JAV nacionalinis sveikatos institutas rekomenduoja vartoti šiuos vaistus tik kaip sudedamąją visos programos dalį – kartu su dieta, fiziniais pratimais ir elgsenos modi-fikavimo terapija. Vartojant vaistus būtina gydytojų priežiūra. Nutukimas – lėtinė liga, todėl trumpalaikis šių vaistų vartojimas neveiksmingas, būtina ilgalaikė gydymo strategija. 2010 m. Europos vaistų agentūra sustabdė sibutramino platinimą dėl didelės sunkių širdies ir kraujagyslių sistemos ligų komplikacijų rizikos.
2.3.3. Chirurginis nutukimo gydymas
Chirurginis nutukimo gydymas – vienintelis gydymo metodas, kuriuo pasiekiamas ryškus ilgalaikis kūno masės sumažėjimas. Chirurginiam nu-tukimo gydymui pacientus reikia atrinkti labai kruopščiai. Pagrindinis
16
kriterijus, kuriuo remiantis siūlomas chirurginis gydymas, yra KMI. Chirur-ginis gydymas rekomenduojamas, jei KMI ≥ 40 kg/m2 arba KMI ≥ 35 kg/m2 kartu su gretutinėmis ligomis (II tipo cukrinis diabetas, hipertenzija, miego apnėja, artrozė, nevaisingumas) 2.3.3.1 lentelė [34, 94, 181].Visi pacientai, kuriems siūlomas chirurginis gydymas, turi būti išbandę konservatyvąsias svorio mažinimo priemones. Pacientui, netaikiusiam konservatyviojo nutu-kimo gydymo, rekomenduojama endokrinologo ir dietologo konsultacija. Tik tada, kai konservatyvusis gydymas neveiksmingas, siūloma operacija. 2.3.3.1 lentelė. Pacientų atrankos nutukimo operacijai kriterijai
KMI ≥ 40 kg/m2
KMI ≥ 35 kg/m2 ir gretutinės ligos (II tipo cukrinis diabetas, hipertenzija, miego apnėja,
artrozė, nevaisingumas)
Išbandyti neoperaciniai svorio mažinimo metodai
Pacientas neserga endokrininėmis ligomis, galinčiomis sukelti nutukimą Pacientas psichologiškai stabilus:
• Supranta, kaip chirurginiai gydymo metodai mažina svorį
• Suvokia, kad operacija savaime negarantuoja svorio sumažėjimo
• Nevartoja alkoholinių gėrimų ir narkotinių medžiagų
• Neserga sunkiai gydoma psichikos liga
• Sutinka su ilgalaike pooperacine stebėsena
Chirurginio nutukimo gydymo kontraindikacijos [181]:
− širdies ir plaučių ligos, kurių rizika yra didesnė nei operacijos nauda; − sunkios, nevaldomos psichikos ligos;
− endokrininės ar kitokios ligos, galinčios sukelti nutukimą;
− operacijos pobūdžio ir / arba pooperacinių pokyčių nesupratimas; − jaunesni nei 18 metų ir vyresni nei 70 metų pacientai.
Priešoperacinės mitybos konsultacijos ir psichologinis paciento pa-rengimas yra svarbūs ne tik ankstyvajam pooperaciniam laikotarpiui, bet ir tolesniam pooperaciniam stebėjimui. Tai skatina pacientą griežčiau laikytis pooperacinių mitybos principų, gerina svorio mažinimo rezultatus ir psichosocialines funkcijas. Mažai yra žinoma apie veiksnius, galinčius palengvinti svorio stabilizavimą po operacijos, garantuojančius ilgalaikę svorio kontrolės sėkmę [92].
2.3.3.1. Chirurginio nutukimo gydymo raida ir operacijų rūšys
Nutukimo chirurginio gydymo raida, prasidėjusi praėjusio šimtmečio šeštojo dešimtmečio pradžioje, buvo kupina ieškojimų, atradimų ir, deja, klaidų. Teigiama, kad pirmąją svorio mažinimo operaciją atliko 1953 metais
17
dr. Richardas Varco Minesotos universitete [94]. Tai buvo tuščiosios ir klubinės žarnos apylankos operacija, kuri dėl dažnų komplikacijų, pvz., didelio laipsnio malabsorbcijos sukelta hipoproteinemija, dažnas viduria-vimas ir neurologiniai sutrikimai, šiuo metu neatliekama. Daugiau kaip per 50 metų atsirado įvairių operacijų nutukimui gydyti [107]. Šiuo metu dažniausiai atliekamos operacijos [114, 181]:
− Restrikcinės operacijos (vertikali gastroplastika, SARJO, VSR). − Malabsorbcinės operacijos (tulžies ir kasos apylankos operacija,
tul-žies ir kasos apylankos operacija su dvylikapirštės atskyrimu). − Mišrios operacijos (STŽAO).
2.3.3.2. Restrikcinės operacijos
Restrikcinės operacijos sumažina skrandžio tūrį (VSR, 2.3.3.2.2 pav. arba SARJO, 2.3.3.2.1 pav.). Privalumas – šios operacijos mažiau invazinės, mažesnė komplikacijų rizika, palyginti su kitomis nutukimo operacijomis, išlieka virškinamojo kanalo vientisumas [34, 125].Trūkumai: mažiau neten-kama antsvorio ir sunkiau gydomos gretutinės ligos, operacijos sėkmė dau-giausia priklauso nuo to, kaip pacientas prisitaiko prie naujų valgymo sąlygų (SARJO), nežinomi ilgalaikiai rezultatai (VSR). G. Sziniczas ir G. Schnap-ka 1982 metais pirmieji aprašė reguliuojamąją keičiamo skersmens skran-džio juostą. L. Kuzmakas 1985 metais sukūrė reguliuojamąją silikoninę juostą, kurios vidiniame paviršiuje pritvirtinto balionėlio tūrį galima keisti per poodyje esantį rezervuarą, į jį suleidžiant ar iš jo ištraukiant skystį. Kintant balionėlio tūriui, keičiamas artimosios ir tolimosios skrandžio dalių sąsmaukos skersmuo. Tokios operacijos pacientams pradėtos daryti 1986 metais ir buvo pavadintos skrandžio apjuosimu reguliuojamąja juosta (angl.
adjustable gastric banding – AGB) [107]. Pirmoji Lietuvoje laparoskopinė
SARJO atlikta Vilniaus universiteto Abdominalinės chirurgijos centre 2004 metų kovo 29 dieną [21].
Pacientai po SARJO vidutiniškai numeta 45–50 proc. antsvorio [37, 57, 181]. 40 proc. operuotų pacientų pasiekiama II tipo CD ir hipertenzijos remisija, pusei pacientų sunormalėja riebalų kiekis kraujyje, daugumai pacientų (94 proc.) silpnėja obstrukcinės miego apnėjos simptomai [57].
Pastaraisiais metais atliekama dar viena restrikcinė operacija – verti-kalioji skrandžio rezekcija, kurios metu į skrandį įkišamas apie 1 cm skers-mens zondas ir nuo antralinės skrandžio dalies iki įskrandžio, išilgai skran-džio mažosios kreivės atliekama skranskran-džio rezekcija. Nuo stemplės iki skrandžio antralinės dalies lieka šiek tiek platesnis nei 1 cm skrandžio vamzdelis.
18
2.3.3.2.1 pav. Skrandžio apjuosimas reguliuojamąja juosta
2.3.3.2.2 pav. Vertikalioji skrandžio rezekcija
Po vertikaliosios skrandžio rezekcijos per pirmuosius dvejus metus pacientai numeta vidutiniškai 60 proc. antsvorio [23, 181]. Ilgalaikiai svorio kontrolės ir poveikio gretutinėms ligoms rezultatai nežinomi, nes VSR klinikinėje praktikoje pradėta taikyti gana neseniai. Literatūroje yra duomenų, rodančių, kad per penkerius metus po operacijos sumažėjęs antsvoris ir poveikis gretutinėms ligoms gali būti panašus kaip ir po SARJO.
19 2.3.3.3. Malabsorbcinės operacijos
Pagrindiniai malabsorbcinių operacijų privalumai yra labai veiksmingas svorio ir gretutinių ligų koregavimas, geras ilgalaikis poveikis [34]. Numes-tas svoris retai pradeda didėti po operacijos. Trūkumai: operacija sudėtinga, yra didesnė pooperacinių komplikacijų ir mirštamumo rizika, palyginti su kitomis svorio koreguojamosiomis operacijomis [181]. Pacientas privalo vartoti dideles vitaminų, mikroelementų ir baltymų dozes, reguliariai lanky-tis pas gydytojus. Šiuolaikinės malabsorbcinės operacijos (2.3.3.3.1 pav.) yra tulžies ir kasos apylankos operacija bei tulžies ir kasos apylankos operacija su dvylikapirštės atskyrimu. Tulžies ir kasos apylankos operacija sukelia svorio mažėjimą, pagreitina maisto pasišalinimą iš skrandžio ir sutrumpina maisto slinkimą plonąja žarna.
2.3.3.3.1 pav. Malabsorbcinė operacija
Po malabsorbcinių operacijų geriausiai koreguojamas svoris. Po ope-racijos antsvorio vidutiniškai sumažėja 75 proc. netgi ir labai nutukusiems pacientams (KMI > 50) [57, 181]. Numestas svoris išlieka stabilus 15 metų ir ilgiau. 98 proc. pacientų pasiekiama visiška cukrinio diabeto remisija (pacientai nevartoja vaistų), 80 proc. pacientų nereikia vartoti vaistų nuo pa-didėjusio arterinio kraujospūdžio, beveik visiems sunormalėja riebalų kiekis kraujyje, 70 proc. susilpnėja obstrukcinės miego apnėjos simptomai [5].
20 2.3.3.4. Mišrios operacijos
Standartinė laparaskopinė skrandžio ir tuščiosios žarnos apylankos operacija (STŽAO) (2.3.3.4.1 pav.) laikoma dabartinės nutukimo chirurgijos aukso standartu [83]. Ji yra saugi ir veiksminga, dažniausia (apie 65 proc.) patologiško nutukimo gydymo operacija [59, 111, 181]. Pirmieji STŽAO 1966 metais atliko Masonas ir Ito [83]. Nuo to laiko buvo padaryta keletas esminių operacijos technikos pakeitimų. Labai sumažinta skrandžio bigės talpa (20–30 ml), atskirtas didysis skrandis paliekamas ir nešalinamas, gastroenterostomija atliekama pradinėmis tuščiosios žarnos kilpomis (apie 50 cm nuo lig. Treitzi), žarnyno rekonstrukcija daroma pagal Rouxo metodiką (Rouxo kilpos ilgis – 100–150 cm) [103] ir pastaraisiais metais labai plačiai pradėta naudoti laparoskopija.
STŽAO operacija yra restrikcinė ir malabsorbcinė operacija. Ankstyva-sis pooperacinio laikotarpio svorio mažėjimas yra greitas – apie pusė kilo-gramo per dieną [59], nulemiamas restrikcinio komponento. Malabsorbcinis šios operacijos komponentas pradeda veikti lėčiau. [57]. Sudėtinis malab-sorbcinio ir restrikcinio komponentų poveikis padeda pasiekti pakankamą ir ilgalaikį svorio mažėjimą. Po apylankos operacijų (tulžies ir kasos apylanka, STŽAO) labai pagerėja gliukozės kiekis kraujyje, II tipo CD simptomai susilpnėja per pirmąsias savaites, t. y. gerokai anksčiau nei pradeda mažėti svoris, šiuos pokyčius rodo ir klinikiniai tyrimai [19, 20]. Iš dalies tą galima paaiškinti tuo, kad, atlikus apylankos operacijas, maistas greičiau patenka į tolimąsias plonąsias žarnas ir skatina inkreatinų (GLP-1, PYY) išsiskyrimą. GLP-1 turi antidiabetinį poveikį, kuris pasireiškia didėjančiu insulino išsi-skyrimu, kasos beta ląstelių mitoziniu aktyvumu ir slopinama apoptoze [116].
Atlikus SARJO inkreatinų sekrecija nekinta. Todėl II tipo cukrinio dia-beto remisija po šios operacijos aiškinama tik atsirandančiu svorio pokyčiu. Pacientai, kurių KMI < 50, po STŽAO gali sumažinti 70–80 proc. ant-svorio, jei KMI > 50, vidutiniškai numetama 60–65 proc. antsvorio [3, 37, 57]. Svoris geriausiai mažėja (apie 4,5 kg per mėnesį) pirmaisiais ir antrai-siais pooperaciniais metais. 80 proc. pacientų, kurie serga tabletėmis gydo-mu II tipo CD, vaistų nereikia vartoti [181]. Insulinu gydomo II tipo CD remisija nustatoma 50 proc. pacientų, kitiems reikia vartoti mažesnes insuli-no dozes [16]. Metaanalizė, apimanti 136 tyrimus, kuriuose dalyvavo 22000 pacientų, parodė, kad 83 proc. pagerėja glikozilhemoglobinas, 94 proc. sumažėja obstrukcinės miego apnėjos simptomai, riebalų kiekis kraujyje – iki 87 proc. [57]. 60 proc. pacientų, kuriems hipertoninė liga gydoma vais-tais, vienus metus po operacijos nereikia vaistų nuo arterinio kraujospūdžio
21
[3]. Taip pat mažėja, išnyksta gastroezofaginio refliukso simptomai, leng-vėja kitų ligų, susijusių su nutukimu, koregavimas [16].
Įvertinusios gerus nutukimo gydymo rezultatus, tarptautinės endokrino-logų draugijos rekomenduoja šį gydymą taikyti sergantiems II tipo cukriniu diabetu pacientams, kurių KMI ≥ 35. Mišrių operacijų privalumai yra gera svorio ir gretutinių ligų kontrolė. Valgydamas pacientas vengia riebaus ir saldaus maisto [34]. Tačiau palyginti su restrikcinėmis operacijomis, jie, gali valgyti mėsą, vaisius, žalias daržoves, duoną. Šių operacijų trūkumai yra didesnis nei po restrikcinių operacijų komplikacijų dažnis, ketvirtadaliui pacientų 2–3 metais po operacijos svoris linkęs didėti, reikia reguliariai vartoti geležies, kalcio ir vitamino B12 preparatus [2, 10, 66].
2.3.3.4.1 pav. Skrandžio ir tuščiosios žarnos apylankos operacija
2.3.4. Konservatyviojo ir chirurginio nutukimo gydymo palyginimas
Pasaulyje atlikta tik keletas klinikinių tyrimų, kurie analizavo ir lygino konservatyviojo ir chirurginio nutukimo gydymo veiksmingumą. Didžiau-sias jų atliktas Švedijoje, vadinamasis SOS (angl. Swedish Obese Subjects) tyrimas [92]. Tai perspektyvusis, atsitiktinės atrankos tyrimas, kuris pradėtas 1987 metais ir tęsiamas iki šiol. Pacientų, gydytų konservatyviai, antsvoris vidutiniškai sumažėjo tik 2 proc., o po chirurginio nutukimo gydymo antsvoris sumažėjo 14–25 proc. [61]. Didžiausias pacientų mirš-tamumas buvo nuo širdies ir kraujagyslių sistemos ligų. Po chirurginio
nu-22
tukimo gydymo pacientų ilgalaikis mirštamumas sumažėjo 30 proc. SOS tyrimo 10 metų rezultatai įrodė chirurginio nutukimo gydymo naudą – visiš-ka cukrinio diabeto remisija, normalūs lipidų kiekiai kraujyje, pagerėjusi miego apnėja, sumažėjęs kraujospūdis, susilpnėję dusulio ir krūtinės skaus-mų simptomai, tai pat ryškus gyvenimo kokybės pagerėjimas [111, 134]. Šiandien chirurginis nutukimo gydymas yra vienintelis būdas, kuriuo galima gerokai ir ilgam sumažinti labai nutukusių ligonių svorį.
Šiuo metu JAV – šalyje, kurioje atliekama daugiausia nutukimo ope-racijų – chirurginis gydymas taikomas tik 1–2 proc. patologišku nutukimu sergančių pacientų, o kitur – dar mažesniam jų skaičiui. Apskaičiuota, kad Vakarų šalyse 500 tūkstančių gyventojų turėtų tekti 500–1000 operacijų per metus. Akivaizdu, kad chirurginis šios grupės ligonių gydymo būdas taikomas per mažai. Literatūroje teigiama, kad 500 tūkstančių gyventojų reikia vieno specializuoto nutukimo gydymo centro, kuriame gavus šeimos gydytojo siuntimą būtų gydomi tik nutukimu sergantys ligoniai. Tokiame centre būtų suteikiama 20–30 tūkstančių konsultacijų per metus. Nutukimas yra sudėtinė liga, o jos gydymas turi būti individualus. Gydant šiuos pacien-tus būtina bendradarbiauti tam tikrų specialybių gydytojams – chirurgui, dietologui, endokrinologui, psichiatrui. Šeimos gydytojas neturi užsisklęsti vis naujų nutukimą gydančių dietų ir vaistų pasaulyje, o chirurgui privalu pažinti dietologijos, elgsenos modifikavimo ir pacientų atrankos svarbą ne tik tam, kad pasirinktų tinkamą operacijos metodą, bet ir pasiektų gerų rezultatų. Kaip teigia ekspertai, artimiausią dešimtmetį esminių šios srities pokyčių nebus – ne tik greitai daugės nutukėlių, bet ir toliau plėtosis nu-tukimo chirurgija visame pasaulyje, o kartu ir Lietuvoje.
2.4. Mitybos rekomendacijos po nutukimo operacijos
Atlikus operaciją nutukimo gydymas nesibaigia. Po nutukimo chirur-gijos būtina keisti mitybos įpročius [114]. Pooperacinės mitybos rekomen-dacijos – esant neigiamos energijos pusiausvyrai svorio mažinimo metu reikia organizmui garantuoti pakankamą baltymų kiekį [119]. Pastebėta, kad parengta daug mitybos rekomendacijų po nutukimo operacijų, tačiau jos skirtos trumpalaikiams tikslams [114]. Norint sėkmingai sumažinti svorį ir išvengti ilgalaikių sveikatos sutrikimų, mitybos rekomendacijų reikia lai-kytis visą gyvenimą ir jas derinti su fizine veikla [119]. Pooperaciniu laiko-tarpiu rekomenduojama tinkamas baltymų, angliavandenių, riebalų suvar-tojimas bei maisto / skysčių pasirinkimas, kad būtų garantuotas saugus svo-rio mažėjimas.
23
2.4.1. Paros energijos poreikis ir pagrindinės maisto medžiagos (baltymai, riebalai, angliavandeniai)
Galutinis NO tikslas yra pasiekti kliniškai reikšmingą svorio mažėjimą, mažinant suvartojamą paros energijos kiekį. Visos operacijų rūšys lemia mažesnį suvartojamų kalorijų skaičių per parą, 3–12 mėnesiais po
opera-cijos, gaunamas energijos kiekis svyruoja 500–1000 kcal/d ir tai turi įtakos
riebalinės kūno masės mažėjimui. Mažesnis paros kcal skaičius reiškia ma-žesnį pagrindinių maisto medžiagų, pavyzdžiui, baltymų, suvartojimą. Pirmaisiais metais po operacijos gaunama daug mažiau maisto medžiagų, nei rekomenduotina norma. Prisitaikymo procesas turėtų būti baigtas praėjus dvejiems metams po NO. Tada nusistovi įprastas maisto kiekis [98]. Jo dydis nulems, ar svoris stabilizuosis, ar ir toliau mažės. Tyrimais nustatyta, kad po operacijos iki 20 savaitės suvartojamas paros energijos poreikis sudaro 50 proc. prieš tai buvusio, atitinkamai prieš operaciją – 2390,9 ±
99,0, po operacijos – 1172,9 ± 46,5 kcal. Prieš operaciją procentinę paros
energijos dalį sudarė 18,3 proc. baltymai, 41,7 proc. riebalai, 39,9 proc. angliavandeniai. Moizas ir kt. nustatė, kad po operacijos suvartojamų kalorijų kiekis drastiškai sumažėja, tačiau metai po operacijos kalorijų skai-čius pradeda didėti [60, 119]. Tyrimo metu pacientams taikytas 24 valandų mitybos tyrimas nustatė, kad 3 mėn. po operacijos pacientai suvartojo 772 ± 323 kcal/d, po 6 mėn. 866 ± 320 kcal/d ir po 12 mėn. 1075 ± 378 kcal/d. Literatūros apžvalgos duomenimis, pacientai, kurie suvartojo < 800 kcal/d, daugiau sumažino viršnorminę kūno masę proc. negu tie, kurie suvartojo > 800 kcal/d. Daugumoje atliktų tyrimų naudotas 24 val. mitybos tyrimas atskleidė, kad pirmuosius tris mėn. po operacijų pacientai suvartoja 820 ± 130 kcal/d ir, prisitaikę prie naujų valgymo įpročių, po 18–24 mėn. pacientai suvartoja 1885 ± 770 kcal/d [60, 106, 161]. Tinkamiausias maisto medžiagų suvartojimas – jei suvartojama daugiau nei 70 proc. apskaičiuoto
vidutinio poreikio (AVP) (angl. EAR Estimate average Requirement [127]. Laikui bėgant didėja ir suvartojamas paros energijos poreikis: 1500, 1700, 1800, 1900, 2000 kcal/d atitinkamai po operacijos praėjus 6 mėn., 1, 2, 3, 4–10 m. [27]. Energijos suvartojimo pasikeitimai gali būti susiję su žarnyno hormonais (grelinu, inkreatinais) [95, 116].
Baltymai, sudaryti iš pakeičiamųjų ir nepakeičiamųjų aminorūgščių, yra pagrindinė statybinė ląstelių medžiaga. Baltymų suvartojimas po NO turi būti atidžiai stebimas ir jie turi sudaryti mitybos pagrindą. Mažas baltymų vartojimas sukelia liesosios kūno masės mažėjimą, todėl mažėja medžiagų apykaitos greitis, didėja dempingo sindromo tikimybė. Literatūros duomenimis, pacientas kasdien turi suvartoti baltymų mažiausiai 0,8–2,1
24
g/kg idealios kūno masės. Siekdamas išvengti hipoproteinemijų pacientas turi suvartoti gyvūninės ir augalinės kilmės baltymų 25 proc. paros energijos kiekio, ne mažiau kaip 60–80 g per parą, o po malabsorbcinių operacijų – 80–120 g/d [114, 119]. Faria ir kt. [53] nustatė, kad didesnis baltymų suvartojimas susijęs su geresniu svorio mažėjimu. Atliktų tyrimų duome-nimis, pacientas po STŽAO gali ir netoleruoti daug baltymų turinčio maisto, pvz., raudonosios mėsos, sausos ir kietos paukštienos. Keletas tyrimų parodė, kad pacientai nesuvartoja rekomenduojamo baltymų kiekio per dieną[98]. Baltymų stoka po STŽAO nustatoma iki 13 proc. pacientų, ypač antrųjų pooperacinių metų pabaigoje [16]. Klinikiniai baltymų stokos požymiai yra raumenų silpnumas, anemija, alopecija, edema [99]. Po NO pacientams, nesuvartojantiems reikiamo kiekio baltyminių maisto produktų, rekomenduojami baltyminiai maisto papildai milteliais arba kokteiliais.
Norint sėkmingai sumažinti svorį, rekomenduojama mažesnio kalorin-gumo mažai riebalų (iki 30 proc. paros energijos kiekio) turinti dieta. Per pirmuosius metus po operacijos riebalų suvartojimas svyruoja tarp 30,2– 41,7 proc. [14]. Siekiant sumažinti širdies ir kraujagyslių sistemos ligų riziką, į pacientų mitybą turi būti įtraukta būtinųjų riebalų rūgščių (omega 3 riebalų rūgščių) [119].
Atlikti tyrimai įrodė, kad angliavandenių suvartojimas po STŽAO turi būti ribojamas. Rekomenduojama suvartoti apie 45 proc. paros energijos kiekio. Amerikos diabeto asociacija (angl. American Diabetes Association) rekomenduoja 130 g angliavandenių per dieną, ypač asmenims, sergantiems II tipo cukriniu diabetu. Nėra aiškių įrodymų, ar sudėtiniai angliavandeniai po STŽAO yra gerai toleruojami. Dempingo profilaktikai rekomenduojama vengti paprastųjų angliavandenių ir didinti skaidulinių medžiagų suvarto-jimą, ne mažiau kaip 14 g 1000 kcal [119]. Maistinės skaidulos – tai ang-liavandeniai (polisacharidai), kurie dėl savo cheminės ar fizinės sandaros yra neskaldomi virškinimo fermentų VK, bet jas skaldo storosios žarnos bakterijų fermentai, o susidarę monomerai yra absorbuojami. Daug mais-tinių skaidulų turintys maisto produktai sotumo jausmą suteikia greičiau negu produktai, turintys nedidelį šių medžiagų kiekį. VK maistinės skai-dulos jungiasi su vandeniu, ir toks maistas suteikia didesnį sotumo jausmą. Tokiu būdu sumažinama galimybė persivalgyti. Sugebančios brinkti skai-dulinės maisto medžiagos žarnyne sujungia vandenį, absorbuoja kai kurias organines medžiagas, tulžies rūgštis ir kt., taip skatinama žarnyno veikla, žarnų turinio judėjimas, išmatų susidarymas. Tyrimais įrodyta, kad po NO pacientai per mažai suvartoja skaidulinių medžiagų [127] ir tai yra susiję su per mažu nekrakmolingų daržovių ir vaisių vartojimu dėl restrikcijos po operacijos. Kitas svarbus veiksnys, galintis prisidėti prie per mažo maistinių
25
skaidulų kiekio suvartojimo, yra šiuolaikinės mitybos tendencijos, priklau-somos nuo perdirbto maisto, kuris yra pigus ir lengvai pasiekiamas.
2.4.2. Dempingo sindromas
Dempingo sindromas (DS) po STŽAO pasireiškia iki 75 proc. pirmai-siais pooperaciniais metais, vėliau – 25–50 proc. [12, 79, 104]. DS simp-tomai gali būti skirstomi į ankstyvuosius ir vėlyvuosius, atsižvelgiant į pirmųjų DS simptomų pavalgius atsiradimo laiką. Ankstyvieji simptomai pasireiškia praėjus 10–30 min po valgio ir sukelia tiek VK, tiek vazo-motorinius simptomus. VK simptomai – pilvo skausmai, viduriavimas, suaktyvėjusi skrandžio motorika, pykinimas ir pūtimas. Vazomotoriniai simptomai – nuovargis, noras prigulti pavalgius, veido paraudimas, ritmo sutrikimai, prakaitavimas, tachikardija, hipotenzija bei sinkopė [79, 104]. Vėlyvieji DS simptomai atsiranda praėjus 1–3 val. po maisto vartojimo ir apima prakaitavimą, ritmo sutrikimus, alkį, nuovargį, sutrikimą, agresiją, drebulį ir sinkopę [104, 182]. Pagrindinė DS priežastis yra greitas maisto patekimas į plonąją žarną, ypač lengvai pasisavinamų angliavandenių. Kraujyje, ypač žarnyno kraujagyslėse, staiga padidėja gliukozės kiekis, pradeda veikti neurorefleksiniai mechanizmai ir biologiškai aktyvios me-džiagos. Organizme kraujotaka persiskirsto taip, kad daug daugiau kraujo priteka į žarnyną, todėl mažėja kraujo pritekėjimas į galvos smegenis ir galūnes. Daugelį pacientų šie nepageidaujami poveikiai skatina rinktis tinkamus maisto produktus. Kitiems, siekiantiems išvengti DS, rekomen-duojama valgyti reguliariai ir lėtai, nedidelėmis porcijomis, daug baltymų turinčio maisto, vengti paprastųjų angliavandenių, nevalgyti ir negerti tuo pačiu metu [119].
2.4.3. Vitaminų ir mineralinių medžiagų vartojimo rekomendacijos
Nutukimo chirurgijos procedūros specifiškai pažeidžia absorbcijos ke-lius ir / ar mitybą. Dažniausiai stinga ne vieno, o kelių vitaminų. Daugumos vitaminų stoka susijusi su malabsorbcija ir / ar nebaigtu virškinimu, skran-džio rūgšties ir pepsino stoka, alkoholizmu, vaistais, hemodialize, visiška parenterine mityba, mitybos sutrikimu ar įgimtais metabolizmo sutrikimais. Vitaminų stokos simptomai dažniausiai yra nesaviti.
Pakankamas vitaminų, maisto papildų kiekis organizme turi didelę įtaką pacientui iš karto po operacijos ir visą paciento gyvenimą [47]. Turintiems patologišką nutukimą pacientams mikroelementų prisotinimas būtinas prieš ir po operacijos. Tyrimais įrodyta, kad vitaminų ir mineralinių medžiagų stoka gali būti diagnozuojama nutukusiems pacientams jau prieš [42, 121] ir
26
po NO, atsižvelgiant į mitybos būklę prieš operaciją, operacijos tipą, malabsorbcijos laipsnį, pooperacinį stebėjimą [10, 119]. Ši stoka nustatoma remiantis klinikiniais požymiais (plaukų slinkimas, edemos, odos sausumas, raumenų skausmas, dantų problemos) ir laboratoriniais tyrimais [10, 66]. Svarbu, kad po NO pacientas reguliariai vartotų vitaminus ir mikroele-mentus, kurių dozės priklauso nuo operacijos tipo. Atlikus malabsorbcines operacijas, papildomai reikia vartoti dideles riebaluose tirpių vitaminų dozes (vit. A 5000 – 10000 VV/d, vit. D 600 – 50000 VV/d, vit. E 400 VV/d ir vit. K 1 mg/d) [157].
2.4.3.1. Vitaminų ir mineralinių medžiagų vartojimo režimas
Vitaminai – tai biologiškai veiklios medžiagos, būtinos organizmui, nes stiprina imuninę sistemą, nagus, plaukus, odos būklę, gerina žaizdų gijimą, mažina dirglumą ir kt. Po STŽAO operuoto žmogaus žarnynas negali pasisavinti tiek vitaminų ir maisto medžiagų, kiek organizmas gaudavo prieš operaciją. Tad šie žmonės visą gyvenimą turi gerti vitaminus ir mineralines medžiagas. Juos turi pradėti gerti iš karto po operacijos. Profilaktiškai nevartojant multivitaminų vitaminų stokos rizika padvigubėja. Visose reko-mendacijose po NO rekomenduojama papildomai kasdien vartoti multivi-taminus ir mikroelementus [47, 113] (2.4.3.1.1 lentelė).
2.4.3.1.1 lentelė. Vitaminų ir mineralinių medžiagų vartojimo algoritmas
Vitaminai ir mineralinės medžiagos Dozė
Multivitaminai su folio rūgštimi 1–2 tabl.
400 μg/d
Geležis (geriau su vit. C) 18–27 mg/d,
vaisingo amžiaus moterims 40–65 mg/d
Kalcio citratas su vit. D 1200–2000 mg/d + 400–800 VV/d
Vit. B 12 350–500 μg/d geriamojo
arba 1000 μg per mėnesį į raumenis, arba 3000 μg kas 6 mėn. į raumenis
Atlikti tyrimai parodė, kad apie 60 proc. pacientų po STŽAO vartoja multivitaminus ir mikroelementus. Nustatyta, kad praėjus 5 metams po STŽAO tik 33,3 proc. apklaustųjų reguliariai pagal rekomendacijas vartojo multivitaminus ir mikroelementus, 38,7 proc. – nereguliariai, 12 proc. – var-tojo praėjusiais metais, 16 proc. – niekada negėrė [40]. Žemesnio socialinio ir ekonominio sluoksnio pacientai multivitaminus ir mikroelementus vartoja nereguliariai dėl patiriamų išlaidų.
27
2.4.3.2. B grupės vitaminai (Vit. B12, tiaminas), folio r. ir vit. C B grupės vitaminai dažnai kartu dalyvauja metabolizmo procesuose,
padeda išlaikyti sveiką odą ir raumenų tonusą, stiprina imuninės ir nervų sistemos funkcijas, skatina ląstelių augimą ir dalijimąsi – taip pat ir rau-donųjų kraujo kūnelių, taip išvengiama mažakraujystės. Nutukusiems žmo-nėms buvo nustatyta kai kurių B komplekso vitaminų, reikalingų tinkamam angliavandenių metabolizmui ir nervinėms funkcijoms, reguliuojančioms apetitą, stoka. STŽAO didina vit. B12 ir kitų B grupės vitaminų stokos riziką
ir gali turėti įtakos neurologinių sutrikimų, anemijos atsiradimui [150, 157]. Vitamino B12 absorbcijai būtinas Kastlio veiksnys (glikoproteinas), kurį
sintetina pasieninės skrandžio gleivinės ląstelės [15]. Vitaminą B12 sintetina
ir žarnyno mikroflora. Audiniuose vitaminas B12 virsta kofermentine forma,
kuri įeina į tam tikrų fermentų sudėtį [112]. Sutrikus baltymų apykaitai, mažiau susidaro minėto kofermento, todėl gali atsirasti fermentų stoka, nors paties vitamino B12 ir pakanka. Taip pat kofermentinė vitamino B12 forma
padeda folio rūgščiai virsti aktyvia forma, būtina nukleorūgščių sintezei. Vit. B12 stoka po NO yra paplitusi [136]. Po STŽAO vit. B12 stoka pirmais
pooperaciniais metais svyruoja 12–33 proc. [47]. Vit. B12 stoka gali sukelti
makrocitinę anemiją, nuovargį, leukopeniją, trombocitopeniją, nervų dege-neraciją (prastėjimą ar nykimą) ir demielinizaciją (nervinio audinio dangalo nykimą), ypač periferinių nervų, stuburo ir galvos smegenų, ataksiją (ju-desių koordinacijos sutrikimą), anoreksiją (apetito nebuvimą) [2], todėl po NO rekomenduojama vartoti vit. B12 papildus [47]. Įrodyta, kad poliežuvinė
vit. B12 forma nėra geriausias pasirinkimas po STŽAO [173]. Vartojant
geriamąjį vit. B12 rekomenduojama dozė yra ne mažesnė kaip 350 μg/d [2,
112]. Vartojant į raumenis vit. B12 yra absorbuojamas efektyviau, todėl
reikia vartoti rečiau – 1000 μg per mėnesį arba 3000 μg per 3 mėnesius [112, 176]. Neatsižvelgiant į vartojimo būdą vit. B12 kiekis kraujyje būtinai
turi būti tikrinamas vieną kartą per metus. Tiaminas (vitaminas B1)
absor-buojamas tuščiojoje ir klubinėje žarnose. Jo stoka po NO diagnozuojama retai, tačiau padariniai gali būti sunkūs [136]. Organizme stingant vitamino B1 gali kilti pavojingos gyvybei komplikacijos – negrįžtama polineuropatija,
Vernikės encefalopatija (regėjimo sutrikimai, nistagmas, ataksija, sumišimas (Korsakovo psichozė) [15]. Dažniausiai diagnozuojama vit. B1 stoka pacien-tams, kurie skundžiasi nuolatiniu vėmimu [59]. Remiantis dabartiniais tyri-mais, po NO reikia vit. B1 stokos profilaktikai vartoti vitaminus, į kurių
sudėtį įeina ne mažiau kaip 50 mg tiamino [2]. Folio rūgštis veikia medžia-gų apykaitą kaip svarbus kofaktorius, svarbi baltymų apykaitai, nukleorūgš-čių sintezei, kartu su vitaminu B12 folio rūgštis reikalinga raudonųjų kraujo
28
B12 stokos, kuris yra būtinas pakeisti folio rūgštį į aktyvią formą, po
STŽAO, gali atsirasti folio rūgšties stoka kraujo serume [15]. Prospekty-viojo tyrimo metu Halversonas ir kt. nustatė, kad po NO 38 proc. pacientų diagnozuojama folio rūgšties stoka [157]. Boylanas ir kt. teigė, kad vartojant 800 μg/d folio rūšties, kraujyje koncentracija nekinta. Folio rūgšties stokos profilaktikai daugelis autorių rekomenduoja kasdien gerti po 1–2 tabletes, kuriose būtų ne mažiau kaip 400 μg folio rūgšties, ypač svarbu vaisingo amžiaus moterims ir / ar planuojančioms nėštumą (dėl vaisiaus nervinio vamzdelio ydos defekto) [176]. Progresuojant neurologinei simptomatikai, reikia nepamiršti, kad reguliarus folio rūgšties papildų vartojimas gali slėpti vit. B12 stoką [113]. Askorbo rūgšties, arba vit. C, stoka nustatoma iki 36
proc. pacientų prieš operaciją, siejama su didesniu KMI, jaunesniu amžiumi, sumažėjusiu daržovių ir vaisių suvartojimu [143]. Atlikti tyrimai rodo, kad reikšmingo nepageidaujamo poveikio dėl vit. C stokos po NO nestebėta. Pooperacinės vit. C stokos atsiradimo profilaktikai rekomenduojama kasdien vartoti multivitaminų kompleksą, kuriame yra standartinė vit. C dozė [143].
2.4.3.3. Kalcis ir vitaminas D
Tyrimais nustatyta, kad apie 60–80 proc. žmonių, kuriems diagnozuotas patologiškas nutukimas, prieš operaciją turi vit. D stoką [1, 56]. Kalcio apykaitai labai svarbus vit. D. Jis skatina kalcio absorbciją iš žarnyno ir didina jo koncentraciją kraujo plazmoje [39]. Esant D avitaminozei, orga-nizmas labai mažai arba visai nepasisavina kalcio ir fosforo. Jei kalcio trūksta maiste, organizmas ima jį vartoti iš savo atsargų. Kalcio ir vit. D stoka po NO padidėja keletą kartų. Nevartojant papildomai kalcio ir vit. D po NO, atsiranda kojų mėšlungis, hipokalcemija (kalcio sumažėjimas kraujyje) ir tetanija, padidėjęs neuromuskulinis jautrumas (drebėjimas, sustingimas), osteopenija, osteoporozė. Po STŽAO vit. D stoka kartu su kalcio apykaitos pokyčiais yra dažni [10, 66, 157]. Ammoras ir kt. nustatė, kad po STŽAO pacientams, nevartojantiems vit. D, dažniausiai nustatoma jo stoka [6]. Po NO reikėtų atlikti kraujo tyrimus, įvertinančius seruminio kalcio, jonizuoto kalcio, fosforo koncentraciją kraujyje, šarminės fosfatazės, vitamino D ir parathormono kiekį kraujyje [44]. Visiems pacientams po NO rekomenduojama vartoti geriamojo kalcio 1200–2000 mg/d (dozę padalyti į 500–600 mg dozes) ir 400–800 VV (veikimo vienetai) vitamino D (ergo-kalciferolio (vit. D2) ar cholekalciferolio (vit. D3)) kiekvieną dieną [44, 56]. Po malabsorbcinių operacijų pacientai turi vartoti didesnes kalcio ir vit. D tirpių vitaminų dozes. Mažai atlikta vitaminų ir mikroelementų pasisavi-nimo po NO tyrimų. Atsitiktinių imčių dvigubai aklu tyrimu nustatyta, kad
29
kalcio citratas yra geriau pasisavinamas negu kalcio karbonatas. Nereko-menduojama vartoti kalcio daugiau nei 2500 mg/d, nes toks kalcio kiekis gali būti toksiškas.
2.4.3.4. Geležis
Geležies stoka nustatyta 50 proc. pacientų, kuriems diagnozuotas pato-logiškas nutukimas prieš operaciją. Geležies stoka organizme po NO pasireiškia daugiau nei trečdaliui pacientų (12–47 proc.) [40, 157] ir gali atsirasti dėl dviejų priežasčių: pirma – pacientai sumažina raudonosios mėsos vartojimą; antra – didesnė dalis geležies pasisavinama dvylikapirštėje žarnoje, kuri po STŽAO yra aplenkiama. Geležies stoka būdingesnė vaisingo amžiaus moterims. Anemija gali pasireikšti 10–74 proc. žmonių, iš pradžių būna besimptomė, vėliau pasunkėja, atsiranda nuovargis, lėtinės ligos [150]. Kohortinio tyrimo metu nurodoma, kad anemija labiau pasi-reiškia jaunesniems nei 25 m. pacientams, palyginti su vyresniais nei 60 m. amžiaus asmenims (atitinkamai 72 proc. ir 42 proc.). Norint išvengti gele-žies koncentracijos sumažėjimo kraujyje, rekomenduojama vartoti gelegele-žies sulfato 325 mg/d (100 mg elementinės geležies) [2, 66, 157]. Po STŽAO rekomenduojama kasdien vartoti geležies vyrams 18–27 mg, vaisingo amžiaus moterims 40–65 mg [173, 176]. Tarp geležies ir kalcio papildų vartojimo turi būti ne mažesnis nei 2 valandų tarpas, nes kalcis slopina geležies absorbciją. Kartu su geležies preparatais rekomenduojama vartoti vit. C, kuris pagerina absorbciją skrandyje. Geležies preparatus rekomen-duojama vartoti ne valgio metu, nes maistas sumažina geležies absorbciją skrandžio gleivinėje. Po operacijos reikėtų reguliariai tikrinti geležies kon-centraciją kraujyje ir, jos stingant, koreguoti vartojamos geležies kiekį.
2.4.3.5. Selenas, cinkas, varis
Selenas absorbuojamas dvylikapirštėje ir proksimaliojoje tuščiojoje
žarnoje. Jo stoka gali pasireikšti miozitu, silpnumu, raumenų mėšlungiu, kardiomiopatija [18]. Selenas svarbus skydliaukės hormonų gamybai. Po NO 11–22 proc. pacientų nustatoma seleno stoka [18]. Cinkas reikalingas daugelio organizmo liaukų veiklai. Nustatyta, kad trečdaliui pacientų po STŽAO gali būti ryškus plaukų slinkimas, sukeltas cinko stokos. Plaukų slinkimas sustabdomas ir skatinamas jų augimas papildomai vartojant cinko preparatų. Cinko stoka gali sukelti viduriavimą, emocinius sutrikimus, hipo-gonadizmą. Rekomenduoja kasdien vartoti 50 mg seleno ir 6,5 mg cinko. Suaugusiesiems vario stoka gali būti susijusi su normocitine anemija ir
30
mieloneuropatija [138]. Po NO rekomenduojama stebėti pacientus dėl neu-rologinių simptomų, kuriuos gali sukelti vario stoka.
2.5. Pacientų vizitų dažnis
Raktas į sėkmę po chirurginio nutukimo gydymo yra ilgą laiką trunkantis mitybos mokymas ir mitybos įpročių pakeitimas [99]. Ilgalaikis svorio palaikymas yra tiesiogiai susijęs su tinkamu pagrindinių maisto medžiagų vartojimu ir taisyklingais mitybos įpročiais (2.5.1 lentelė), ypač 6 mėn. pooperaciniu laikotarpiu.
2.5.1 lentelė. Taisyklingi ilgalaikiai mitybos įpročiai po NO
• Valgyti 3 pagrindinius valgymus (įskaitant pusryčius) ir 1–2 užkandžius per dieną.
• Valgyti lėtai, daugiau kaip 10 min., gerai sukramtyti maistą.
• Pasirinkti maistą mažomis porcijomis (200–250 ml/g).
• Suvalgyti ne mažiau kaip 60 g baltymų per dieną (10–20 g baltymų per valgymą).
• Vengti saldumynų ir riebalų.
• Vengti lipnių, panašių į tešlą, gyslotų, labai kietų maisto produktų, galinčių sukelti
diskomfortą arba vėmimą.
• Sustoti gerti 20–30 minučių prieš valgį (vengti valgyti ir gerti tuo pačiu metu).
• Gerti nekaloringus gėrimus (vandens ne mažiau kaip 6 stiklines per dieną)
• Kasdien vartoti visus rekomenduojamus vitaminus ir mineralines medžiagas.
• Būti fiziškai aktyviems kiekvieną dieną.
• Užsirašyti, ką valgote ar geriate.
• Užsirašyti savo kūno svorį bent kartą per mėnesį, bet ne dažniau nei kartą per savaitę.
• Nepraleisti vizitų pas specialistus.
Po malabsorbcinių ir mišrių operacijų per pirmuosius metus pacientui rekomenduojama atvykti kontrolinio patikrinimo po 4–6 sav., po 6 ir 12 mėn., jeigu neturi problemų[59]. Vėliau pacientas stebimas kartą (po mišrių operacijų) arba du kartus (po malabsorbcinių operacijų) per metus iki 5 metų po operacijos [59]. Po NO pirmaisiais metais svarbu atlikti tyrimus, norint išvengti nepageidaujamų organizmo reakcijų į greitai mažėjantį svorį. Rekomenduojama kas 3 mėn. atlikti visą kraujo tyrimą, gliukozės ir kreatinino tyrimus, kas 6 mėn. atlikti kepenų funkcijos tyrimus, baltymų ir albuminų, geležies, feritino koncentraciją, vitamino B12 , folio rūgšties, kalcio tyrimus[66,
133, 150]. Visi pacientai po STŽAO turi vartoti multivitaminus. Pournaras ir kt. [136] rekomenduoja stebėti pacientus dėl vitaminų ir mikroelementų vartojimo ir ištirti jų kiekį kraujo serume kas 3, 6, 12, 24 mėn. po ope-racijos.
31
Atlikti tik keli pacientų pooperacinio lankymosi pas specialistus tyrimai. Po operacijos pirmaisiais metais visi pacientai turi būti stebimi dietologo du kartus per metus, vėliau – kartą per metus. Mitybos mokymas po NO yra priemonė, gerinanti chirurginius rezultatus ir ilgalaikį sumažinto svorio išlaikymą [99]. Pooperacinis mitybos mokymas turi prasidėti prieš operaciją: reikalinga ne tik įvertinti paciento mitybos būklę, gretutines ligas, svorio istoriją, pagrindinių maisto medžiagų suvartojimą, laboratorinius tyrimus, bet ir nustatyti bei įvertinti realius svorio mažinimo tikslus, bendrą-sias mitybos žinias, taip pat elgesio, kultūros, psichosocialines ir ekonomi-nes problemas. Labai svarbus pacientų mitybos vertinimas prieš NO ir būtinas mitybos mokymas bei pacientų stebėjimas po nutukimo operacijų. Mitybos piramidė gali būti vartojama kaip priemonė mokant pacientus suprasti pooperacines mitybos rekomendacijas ir skatinti laikytis sveikos mitybos taisyklių visą gyvenimą, suvartoti pakankamą kiekį baltymų, sudėtinių angliavandenių ir būtinųjų organizmui riebalų rūgščių [119].
Ilgalaikio pacientų stebėjimo rezultatų po nutukimo operacijų nėra daug. Siekiant, kad chirurginis nutukimo gydymas būtų sėkmingas, o su-mažinto svorio rezultatai išliktų ilgai, labai svarbus paciento ir dietologo bei šeimos gydytojo bendradarbiavimas. Dietologo priežiūra yra rekomenduo-jama po visų nutukimo operacijų, nes tolesni kasmetiniai vizitai pagerina svorio mažinimo rezultatus [87].
Pacientų lankymosi dažnumas svorio mažinimo centruose po operacijų yra susijęs su nuotoliu. Juo jis didesnis, juo pacientai rečiau lankėsi [59, 159]. Tyrimų duomenimis, pacientų, kurie lankėsi svorio mažinimo cen-truose po operacijos reguliariai (1, 6, 12, 24 mėn.), svorio sumažinimo rezultatas buvo geresnis, nei tų, kurie nesilankė arba lankėsi nereguliariai [35, 147]. Dažnesnis lankymasis po operacijos padeda diegti taisyklingus mitybos įpročius. Higa nurodė, kad pacientų nesilankymas susijęs su gyvenamosios vietos pakeitimu ir pacientų drovėjimuisi dėl per mažo svorio mažėjimo ar baimės jo priaugus [81].
2.6. Nutukimo operacijų veiksmingumas
NO veiksmingumas yra pagrįstas tuo, kad mažėjant kūno svoriui, gerėja gretutinių ligų eiga arba jos išnyksta, nors kai kuriems pacientams išlieka antsvorio arba nutukimas [37]. Metaanalizė įrodė, kad nutukimo chirurgija veiksminga nutukusiems pacientams, kurių KMI > 40 kg/m2. Dažniausiai
pacientams, kurių KMI < 50 (ne operacijos metu), svoris stabilizuojasi 12– 15 mėn. po operacijos, tačiau didesnį KMI turintiems pacientams šis pro-cesas gali užtrukti iki 2 metų po operacijos [59]. Svorio netekimas daž-niausiai yra išreiškiamas viršnorminės kūno masės procentais. Didžiausias
