LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
Neda Kušleikaitė
PACIENTŲ, SERGANČIŲ LĖTINIU
INKSTŲ NEPAKANKAMUMU, GYVENIMO
KOKYBĖ, SU JA SUSIJĘ VEIKSNIAI IR
IŠGYVENAMUMO PROGNOZĖ
Daktaro disertacija Biomedicinos mokslai,
Disertacija rengta 2007–2011 metais Lietuvos sveikatos mokslų universitete, Medicinos akademijoje.
Mokslinis vadovas
prof. dr. Inga Arūnė Bumblytė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)
Konsultantė
prof. habil. dr. Ramunė Kalėdienė (Lietuvos sveikatos mokslų
universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, visuomenės sveikata – 09B)
TURINYS
SANTRUMPOS ... 5
1. ĮVADAS ... 7
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
3. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
3.1. Gyvenimo kokybės sampratos ir vertinimo raida medicinos literatūroje ... 10
3.2. Gyvenimo kokybės vertinimo instrumentai ... 11
3.3. Gyvenimo kokybės tyrimų raida ir tyrimo metodai nefrologijoje ... 13
3.4. Dialize gydomų pacientų gyvenimo kokybę įtakojantys veiksniai ... 17
3.5. Pacientų po inksto transplantacijos gyvenimo kokybę įtakojantys veiksniai ... 20
3.6. LIN sergančių konservatyviai gydomų pacientų gyvenimo kokybę įtakojantys veiksniai ... 22
3.7. Gyvenimo kokybės palyginimas tarp sergančių LIN pacientų grupių ... 24
3.7.1. Dializuojamų pacientų ir pacientų po inksto transplantacijos gyvenimo kokybės skirtumai ... 24
3.7.2. Pacientų, gydomų konservatyviai, ir pacientų, gydomų pakaitine inkstų terapija, gyvenimo kokybės skirtumai ... 29
3.8. Sergančiųjų LIN deperesiškumas ir miego sutrikimai ... 30
3.9. Ryšys tarp LIN sergančių pacientų gyvenimo kokybės, išgyvenamumo ir hospitalizavimo ... 35
4. TYRIMO METODIKA ... 38
4.1. Tyrimo eiga, tiriamieji ir tyrimo instrumentai ... 38
4.2. SF-36 klausimyno struktūra ... 42
4.3. Pitsburgo miego kokybės indeksas ... 42
4.4. Beko depresijos skalės struktūra ... 43
4.5. Statistinės analizės metodai ... 46
5. DARBO REZULTATAI ... 48
5.1. SF-36 klausimyną užpildžiusių pacientų charakteristika ... 48
5.2. SF-36 klausimyno tinkamumo mūsų tirtų LIN sergančių pacientų gyvenimo kokybei tirti įvertinimas ... 52
5.2.1. SF-36 klausimyno patikimumo nustatymas ... 52
5.3.2. Veiksniai, susiję su pacientų po inksto transplantacijos
gyvenimo kokybe ... 63
5.3.3. Veiksniai, susiję su LIN sergančių ir konservatyviai gydomų pacientų gyvenimo kokybe ... 68
5.4. Gyvenimo kokybės palyginimas tarp skirtingų LIN sergančių pacientų grupių ... 72
5.4.1. Pacientų, gydomų hemodialize, ir pacientų po inksto transplantacijos gyvenimo kokybės palyginimas ... 72
5.4.2. Pacientų, gydomų hemodialize, ir predializės laikotarpio pacientų (konservatyviai gydomų, kurių GFG<30 ml/min./1,73m2) gyvenimo kokybės palyginimas ... 79
5.5. Pakaitine inkstų terapija (hemodialize ir inksto transplantacija) gydomų pacientų miego sutrikimai ir gyvenimo kokybė: tyrimo rezultatai ... 84
5.6. Pakaitine inkstų terapija (hemodialize ir inksto transplantacija) gydomų pacientų depresiškumas ir gyvenimo kokybė: tyrimo rezultatai ... 88
5.7. Ryšys tarp hemodialize gydomų pacientų gyvenimo kokybės ir išgyvenamumo: tyrimo rezultatai ... 94
6. REZULTATŲ APTARIMAS... 101
6.1. LIN sergančių pacientų gyvenimo kokybės įverčiai ... 101
6.2. Veiksniai, susiję su LIN sergančių pacientų gyvenimo kokybe: rezultatų aptarimas ... 106
6.3. Sergančiųjų LIN pacientų grupių gyvenimo kokybės palyginimas: rezultatų aptarimas ... 118
6.4. Pakaitine inkstų terapija (hemodialize ir inksto transplantacija) gydomų pacientų miego sutrikimai ir gyvenimo kokybė: rezultatų aptarimas ... 123
6.5. Pakaitine inkstų terapija (hemodialize ir inksto transplantacija) gydomų pacientų depresiškumas ir gyvenimo kokybė: rezultatų aptarimas ... 128
6.6. Ryšys tarp hemodialize gydomų pacientų gyvenimo kokybės ir išgyvenamumo: rezultatų aptarimas ... 133
7. TYRIMO PRIVALUMAI IR TRŪKUMAI ... 136
8. IŠVADOS ... 138
9. PRAKTINĖ DARBO REIKŠMĖ IR REKOMENDACIJOS ... 139
BIBILIOGRAFIJOS SĄRAŠAS ... 140
PUBLIKACIJOS ... 165
SANTRUMPOS
angl. – angliškai
BDI – Beko depresijos skalės balų suma
BSV – bendras sveikatos vertinimas (SF-36 klausimyno skalė) CES-D – Epidemiologinių tyrimų depresijos skriningo indeksas CHOICE – klinikinio tyrimo pavadinimas
CRB – C-reaktyvusis baltymas
DOPPS tyrimas – (angl. Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study) – klinikinio tyrimo pavadinimas
EB – emocinė būklė (SF-36 klausimyno skalė) EG – energingumas/gyvybingumas (SF-36 klausimyno skalė) FA – fizinis aktyvumas (SF-36 klausimyno skalė)
FIZ KOMP – SF-36 klausimyno fizinės sveikatos komponentas GFG – glomerulų filtracijos greitis
Hb – hemoglobino kiekis kraujyje
HD – hemodializė
HD pacientai – ambulatorine hemodialize gydomi pacientai HEMO – klinikinio tyrimo pavadinimas
IL – interleukinas
JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos
KK – Kauno klinikos
KMI – kūno masės indeksas
KMO – Kaizerio-Mejerio-Olkino testas Kt/V – dializės kokybės žymuo
LIL – lėtinė inkstų liga
LIN – lėtinis inkstų nepakankamumas
LIN, GFG<30 – konservatyviai gydomi pacientai, kurių GFG<30 ml/min./1,73 m2
LIN, GFG<90 – konservatyviai gydomi pacientai, kurių GFG<90 ml/min./1,73 m2
lls – laisvės laipsnių skaičius
LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas
Me – mediana
mln. – milijonas n – tiriamųjų skaičius
PIT – pakaitinė inkstų terapija
PMKI – Pitsburgo miego kokybės indekso reikšmė
PSICH KOMP – SF-36 klausimyno psichinės sveikatos komponentas PTH – prieskydinių liaukų hormonas
Q1 – pirmasis kvartilis Q3 – trečiasis kvartilis R2
– determinacijos koeficientas
ROC kreivė – (angl. Receiver operating characteristic) grafikas, rodantis tyrimo ar testo jautrumo ir specifiškumo (tiksliau, vieneto ir specifiškumo skirtumo) sąryšį S – skausmas (SF-36 klausimyno skalė)
SE – standartinė vidurkio paklaida SN – standartinis nuokrypis
SF – socialinė funkcija (SF-36 klausimyno skalė) SF-36 – (angl. Medical Outcomes Study Short Form-36) –
klausimynas gyvenimo kokybei tirti sn – statistiškai nepatikima
TR pacientai – pacientai po inksto transplantacijos
VEP – veiklos apribojimas dėl emocinių problemų klausimyno skalė)
VFP – veiklos apribojimas dėl fizinių problemų (SF-36 klausimyno skalė)
1. ĮVADAS
Tradiciškai populiacijos sveikata yra vertinama objektyviais sergamumo ir mirtingumo rodikliais. Tačiau pastaraisiais dešimtmečiais išsivysčiusiose pasaulio šalyse pakito epidemiologinė padėtis – mažėja susirgimų užkre-čiamosiomis ligomis, didėja sergamumas lėtinėmis neinfekcinėmis ligomis [250]. Be abejo, gyvenimo trukmės prailginimas išlieka vienu iš svarbiausių tikslų ir prioritetų, tačiau, kaip rodo tyrimai, daugumai žmonių yra svarbu, kad ilgesnio gyvenimo metai nebūtų užtemdyti skausmo, negalios ar demen-cijos [244]. Lėtinis inkstų nepakankamumas (LIN), ypač galutinė jo stadija, kaip ir daugelis kitų lėtinių ligų, nėra pagydomas. Vystantis nefrologijai, tobulėja LIN gydymas ir inkstų darbą pakeičiančios terapijos metodai, tačiau visiškai pasveikti nėra įmanoma. Todėl didelę reikšmę įgauna ne tik gyvenimo trukmė, bet ir jo kokybė [98].
Pakaitinė inkstų terapija galutinės stadijos LIN sergantiems pacientams pradėta taikyti dvidešimtojo amžiaus viduryje. Iki tol ši diagnozė reiškė mirties nuosprendį. Dializės metodas suteikė pacientams vilties išgyventi – taigi, pirmasis šio gydymo tikslas buvo pacientų išgyvenamumas. Vėliau vystėsi tiek pati dializės technologija (gerėjo dializės adekvatumas, tobulėjo dializatorių membranos, bikarbonatinis dializuojamasis tirpalas pakeitė ace-tatinį), tiek ir LIN gydymas (tapo prieinamas eritropoetinas mažakraujystei gydyti, medikamentinis antrinio hiperparatiroidizmo gydymas), gerėjo dializuojamų pacientų išgyvenamumo rodikliai. Todėl natūraliai iškilo klau-simas – ne tik kiek, bet ir kaip gyvena dialize gydomas ligonis [170]. Šiuo metu gydymo dialize tikslas yra ne tik pailginti pacientų išgyvenamumą, bet ir užtikrinti tam tikrą gyvenimo kokybės standartą [157].
Kita vertus, pacientui, sergančiam galutinės stadijos LIN, galimos trys gydymo galimybės: hemodializė, peritoninė dializė ir inksto transplantacija. Kiekviena jų įneša savitas gyvenimo būdo korekcijas, pasižymi ir priva-lumais, ir trūkumais. Todėl mokslininkus nuo pat šių metodų atsiradimo pradžios domina jais gydomų pacientų gyvenimo kokybės skirtumai.
Įvairių šalių duomenimis, lėtinės inkstų ligos paplitimas svyruoja nuo 6 iki 16 proc. [109]. Tik nedidelė dalis šių ligonių (0,14–0,45 proc.) serga sunkios stadijos lėtine inkstų liga, kuomet reikalingas gydymas dialize ar inksto transplantacija [55], [252], [37], tačiau šis skaičius didėja. Lietuvoje 1996 metais programinėmis hemodializėmis gydyti 60 pacientų/mln.
gy-nemažą dalį visuomenės, ir šia liga sergančiųjų gyvenimo kokybė tampa vis aktualesnė problema.
2007 metais JAV Nacionalinis kokybės forumas paskelbė apie naujoves vertinant šios šalies galutinės stadijos inkstų nepakankamumu sergančių pacientų gydymo ir priežiūros kokybę [238]. Tarp 24 parametrų, vertinančių hemodializės ir peritoninės dializės adekvatumą, laboratorinius tyrimus, pirmą kartą rekomenduota reguliariai, kartą per metus, tirti pacientų gyve-nimo kokybę. Nuo 1980 metų JAV vyriausybė ir nefrologų bendruomenė dėjo dideles pastangas dializės kokybei pagerinti. Dauguma jų buvo sutelk-tos į klinikinių rodiklių gerinimą, t. y. pagrindinis dėmesys kreiptas į ane-mijos, dializės adekvatumo, kraujagyslių jungties, inkstų nepakankamumo komplikacijų korekciją. Deja, per dešimtmetį nuo 1994 m. iki 2004 m., kai įdiegtos KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) gairės, JAV dializuojamų pacientų standartizuoto mirtingumo rodiklis sumažėjo tik 1,1 proc. [325]. Todėl nuspręsta plėsti dėmesio lauką ir tirti pacientą kaip vi-sumą, vertinant ir jo gyvenimo kokybę. Manoma, kad gyvenimo kokybės rodikliai padės medicinos darbuotojams įvertinti paciento būklę, nustatyti poreikius ir riziką, iškelti tikslus [9].
Europos sveikatos politikoje „Sveikata visiems XXI amžiuje“ vienas iš svarbiausių paskelbtų tikslų yra gyvenimo kokybės gerinimas. Lietuvos medicinos srityje pastaraisiais dešimtmečiais taip pat didėja dėmesys pa-cientų gyvenimo kokybei. 1998 m. pristatytoje Lietuvos sveikatos progra-moje gyvenimo kokybės tyrimas ir jos gerinimas, kaip ir gyventojų mirtin-gumo mažinimas ar gyvenimo trukmės ilginimas, yra vieni iš pagrindinių prioritetų [197].
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslasĮvertinti lėtiniu inkstų nepakankamumu sergančių pacientų gyvenimo kokybę, su ja susijusius veiksnius ir reikšmę prognozuojant išgyvenamumą.
Pagrindiniai uždaviniai
1. Įvertinti hemodializuojamų pacientų, pacientų po inksto transplantacijos ir konservatyviai gydomų pacientų, sergančių lėtiniu inkstų nepakan-kamumu, gyvenimo kokybę ir su ja susijusius veiksnius.
2. Palyginti gyvenimo kokybę tarp skirtingų lėtiniu inkstų nepakankamumu sergančių pacientų grupių: gydomų hemodialize, po inksto transplanta-cijos ir pacientų, konservatyviai gydomų predializės laikotarpiu.
3. Įvertinti miego kokybės ir depresiškumo ryšį su lėtiniu inkstų nepakan-kamumu sergančių pacientų gyvenimo kokybe.
4. Nustatyti hemodializuojamų pacientų gyvenimo kokybės ir jos kitimo reikšmę prognozuojant išgyvenamumą.
Mokslinis darbo naujumas
Šiame moksliniame darbe pirmą kartą Lietuvoje ištirta įvairių lėtiniu inkstų nepakankamumu sergančių pacientų grupių gyvenimo kokybė. Nau-dojant SF-36 klausimyną, įvertinta pacientų, gydomų hemodialize, predia-lizės laikotarpio pacientų ir pacientų, kuriems persodintas inkstas, gyvenimo kokybė. Be to, tai pirmasis mokslinis darbas Lietuvoje, kuriame išsamiai įvertinta ne tik demografinių, klinikinių ir laboratorinių rodmenų, bet ir miego kokybės ir depresiškumo įtaka lėtiniu inkstų nepakankamumu ser-gančių pacientų gyvenimo kokybei. Tiek Lietuvoje, tiek ir užsienyje atlikti gyvenimo kokybės tyrimai dažniausiai yra vienmomenčiai. Šiame darbe pa-cientų gyvenimo kokybė buvo tirta kelis kartus, analizuoti gyvenimo ko-kybės pokyčiai tiriamuoju (vidutiniškai 4 metų) laikotarpiu, įvertintas gyve-nimo kokybės ir jos pokyčių ryšys su pacientų išgyvenamumu.
3. LITERATŪROS APŽVALGA
3.1. Gyvenimo kokybės sampratos ir vertinimo raida medicinos literatūroje
Pirmą kartą sąvoka gyvenimo kokybė medicininėje literatūroje buvo pavartota būtent kalbant apie inkstų ligomis sergančius pacientus. 1966 m. publikuotas straipsnis apie hemodialize gydomų pacientų problemas [277]. Aprašę su dialize susijusias komplikacijas – sepsį ir dializei naudojamos kaniulės trombozę, autoriai teigė, kad „nepaisant to, jog gydymas dialize padėjo pailginti kai kurių pacientų gyvenimo trukmę, daugumos jų gyve-nimo kokybė buvo nepatenkinama.“ Gyvegyve-nimo kokybė vertinta kaip bloga dėl sunkumų įsidarbinant, didelio silpnumo, negalėjimo rūpintis vaikais ir šeimyninių ryšių nutrūkimo. Svarstyta, kad problemų, kurios pacientus vertė galvoti apie savižudybę, būtų galima išvengti skiriant pacientams daugiau kryptingo dėmesio. Žurnalo redaktorius vedamajame straipsnyje pabrėžė, kad gyvenimo kokybę sunku apibrėžti ir išmatuoti [78].
Nuo to laiko praėjo daugiau nei 50 metų, tačiau tiek ankstesnės, tiek ir dabartinės mokslininkų kartos vis dar nepateikia vienareikšmės gyvenimo kokybės sampratos, diskutuojama dėl gyvenimo kokybės vertinimo, meto-dologinių prieigų, žymenų parinkimo ir pan. [139].
Gyvenimo kokybės sampratos arba šios sąvokos vartosenos raida ilga, nes gyvenimo kokybė, kaip sąvoka, kuri vartojama šiandien, ne iš karto įgavo dabartinį apibrėžimą. Nemažą painiavą sukelia ir angliška termino-logija ir įvairialypis gyvenimo kokybės interpretavimas [221]. Daugelį metų materialinių gėrybių ar išteklių prieinamumas ir paskirstymas buvo suvo-kiamas kaip pagrindinis gyvenimo kokybės komponentas. Vėliau daugelis ekonomistų, sociologų, psichologų ir kitų mokslo sričių atstovų argumen-tavo, jog tokia gyvenimo kokybės samprata yra ribota. Jų teigimu, gyve-nimo kokybė ne vien išreiškia sąlygas, kuriomis gyvena žmonės. Daug svarbiau yra subjektyvus savo gyvenimo kokybės vertinimas, apibūdinant fizinę sveikatą, dvasinę būseną, jausmus, įvardijant vertybes, gyvenimo prioritetus [140]. 1996 m. Pasaulio sveikatos organizacija apibrėžė gyve-nimo kokybės sąvoką: „Gyvegyve-nimo kokybė – tai kiekvieno individo sub-jektyvus savęs suvokimas kultūros ir kitų vertybių sistemoje, kurioje jis gyvena, turėdamas tikslų, rūpesčių, lūkesčių ir vadovaudamasis gyvenimo standartais.“ [322]
Gyvenimo kokybės samprata įgavo naujų aspektų tuomet, kai Pasaulio sveikatos organizacija suformulavo sveikatos apibrėžimą: „Sveikata – tai visapusė fizinė, dvasinė ir socialinė gerovė, o ne tik ligų ar negalavimų
nebuvimas“. Nuo tada gyvenimo kokybės terminas buvo pradėtas sieti ir su sveikata. Reikšmingą impulsą gyvenimo kokybės tyrimams medicinoje plėtoti suteikė šie du toliau aprašomi įvykiai: 1985 metais JAV Food and Drug Administration paskelbė, kad vaistų nuo vėžio klinikiniuose tyrimuose gyvenimo kokybės vertinimas yra vienas iš pagrindinių parametrų [147].
Po metų New England Journal of Medicine žurnale buvo publikuotas atsitiktinių imčių tyrimas, lyginęs kelių kraujospūdį mažinančių vaistų poveikį gyvenimo kokybei [58]. Šis straipsnis buvo cituojamas beveik 1000 kartų [346]. Jo rezultatai tiek gydytojams, tiek farmacijos pramonės atstovams parodė, kad renkantis vaistą gali būti svarbu ne tik jo fiziologinis veikimas, bet ir įtaka gyvenimo kokybei.
Nuo 1986 metų Medline duomenų bazėje straipsnių apie gyvenimo ko-kybę labai padaugėjo – nuo 0,15 proc. visų publikuotų straipsnių 1986 m. iki 0,67 proc. – 2000 m. [270]. Šiuo laikotarpiu kito ir gyvenimo kokybės koncepcijos schema, skirta medicinos tyrimams. 1989 m. Aaronson atliko vėžiu sergančių ligonių gyvenimo kokybę nagrinėjusių straipsnių apžvalgą. Mokslininkas pasiūlė atliekant klinikinius tyrimus vertinti mažiausiai keturis sergančiųjų gyvenimo kokybės komponentus: fizinį pajėgumą, ligos arba gydymo sukeltus simptomus, psichologinę būseną ir socialinių ryšių pa-laikymą [2]. Šis požiūris iš esmės nepasikeitė iki šiol [95]. Muldoon ir bendraautoriai suskirstę sveikatą į psichinę ir fizinę, o jos vertinimą į ob-jektyvų ir subob-jektyvų, pagal tai išskyrė keturis vienodai svarbius gyvenimo kokybės komponentus: objektyvų fizinį ir protinį pajėgumą ir subjektyvią psichologinę ir fizinę (sveikatos suvokimo aspektu) būklę [237]. Daugelio populiariausių šiuolaikinių gyvenimo kokybės klausimynų struktūra siauriau ar plačiau apima šiuos pagrindinius su sveikata susijusios gyvenimo kokybės komponentus [95].
3.2. Gyvenimo kokybės vertinimo instrumentai
Kiekvienas mokslininkas, nagrinėjantis subjektyviai vertinamą sveikatos būklę, susiduria su problema, kokį klausimyną pasirinkti, kaip atrasti tinkamiausią konkrečiam tyrimui ir kaip interpretuoti gautus duomenis [95]. Kartu su gyvenimo kokybės sampratos raida kito ir instrumentų, skirtų gyvenimo kokybei išmatuoti, sudėtis.
sukurti savo klausimyną ir skelbti, kad joks kitas iki šiol sukurtas klau-simynas netiks jo tyrimui“ yra aktualus ir šiandien.
Vis dėlto šioje klausimynų įvairovėje galima įžvelgti kai kurias tenden-cijas. Visus klausimynus galima suskirstyti į bendruosius ir specifinius ligai ar būklei. Tiek bendrieji, tiek specifiniai ligai klausimynai turi savų pri-valumų. Bendrieji klausimynai leidžia palyginti įvairias pacientų grupes: sergančiuosius skirtingomis ligomis; sergančiuosius ir kontrolinės grupės asmenis; pacientus, gydomus skirtingais metodais (pavyzdžiui, gydomus dialize ir inksto transplantacija arba sergančiuosius įvairių stadijų LIN). Šie klausimynai jautresni gretutinių ligų įtakai gyvenimo kokybei [261].
Ligai specifiniai instrumentai yra sukurti tirti tam tikrai siaurai pacientų grupei, vertina šiai grupei būdingus simptomus. Šie klausimynai leidžia tiksliau įvertinti tiriamosios pacientų grupės specifinius gyvenimo kokybės komponentus, jautriau reaguoja į tos grupės gyvenimo kokybės kitimą laiko atžvilgiu [341].
Gyvenimo kokybės instrumentai turi atitikti psichometrinius standartus. Pagrindinės psichometrinės klausimynų savybės yra patikimumas (angl. reliability) ir matavimų pagrįstumas (angl. validity) [29]. Pastarasis terminas apibūdina ne tiek paties klausimyno savybę, bet, jį naudojant, daromų išvadų pagrįstumą, t. y. ar klausimynas tinkamas konkrečiai pacientų grupei tirti [214]. Klausimyno patikimumas vertinamas keliais metodais. Pakarto-tinio testavimo metodas rodo, ar kelis kartus iš eilės matuojamas požymis išlieka stabilus. Taip pat vertinamas klausimyno vidinis nuoseklumas, ro-dantis kaip stipriai koreliuoja tam tikros klausimyno dalies atsakymų į klausimus įverčiai. Jei klausimyną sudaro keletas sudedamųjų dalių, tai vieną sudedamąją dalį apibūdinančių klausimų įverčiai tarpusavyje turėtų koreliuoti labiau nei su kitų sudedamųjų dalių klausimų įverčiais. Vidinis nuoseklumas vertinamas Kronbacho alfa koeficientu: atliekant grupinius gyvenimo kokybės tyrimus, maža jo reikšmė (<0,5) rodo, kad skalė ne-patikima, jei jo reikšmė lygi ar didesnė už 0,7, skalė pakankamai patikima [48], [26].
Greta gyvenimo kokybės instrumentų įvairovės egzistuoja ir įvairūs klau-simyno pateikimo ir jo užpildymo metodai. Tradiciškai klausimynus išdalija ir padeda juos užpildyti medicinos personalas arba pacientas juos užpildo pats. HEMO tyrimo metu, be įvairių klinikinių parametrų, buvo renkama informacija ir apie hemodialize gydomų pacientų gyvenimo kokybę. Šio tyrimo koordinatoriai, esant reikalui, galėjo padėti pacientams užpildyti klausimynus [328]. Tokios pagalbos prireikė net 44 proc. respondentų. Šie pacientai buvo vyresni ir sirgo didesniu skaičiumi gretutinių ligų nei pacientai, kurie patys užpildė klausimynus. Tačiau, atmetus amžiaus ir sergamumo gretutinėmis ligomis įtaką, pasirodė, kad pacientai, kuriems
reikalinga pagalba, savo gyvenimo kokybę įvertino geriau. Taigi, galima apklausiančiojo įtaka respondentui. Šis tyrimas pirmasis įvertino gyvenimo kokybės klausimynų pateikimo ir pildymo įtaką rezultatams. Šie duomenys svarbūs lyginant tiriamųjų pacientų grupes tarpusavyje. Italijos mokslininkai lygino savo šalies hemodialize gydomų pacientų gyvenimo kokybę su anksčiau publikuotais JAV ir Anglijos duomenimis [217]. Tačiau Italijoje atlikto tyrimo metu pacientai patys užpildė klausimynus, o lyginamojo tyri-mo metu naudota mišri metodika, todėl skirtumai galėjo būti nulemti skir-tingos tyrimų metodikos [328]. Klausimynų užpildymo metodika gali daryti įtaką atsako dažnumui, neatsakytų klausimų skaičiui, tyrimo kainai (3.2.1 lentelė). Pacientui pildant klausimyną savarankiškai, didesnė neatsakytų klausimų tikimybė, nes dalis klausimų praleidžiama arba nesuprantama.
Kita vertus, taip pacientai nuoširdžiau atsakys į „jautrius“ klausimus apie žalingus įpročius ar seksualinę funkciją. Galima ir apklausiančiojo įtaka respondentui, kuri priklauso nuo amžiaus skirtumo, rasės ir lyties [330]. 3.2.1 lentelė. Skirtingų gyvenimo kokybės klausimynų užpildymo metodikų palyginimas
Pildo
savarankiškai Telefonu Padedant personalui Kompiuterizuotai, su pagalba
Atsako dažnumas + + + „Jautrūs“ klausimai + ± Apklausiančiojo įtaka + ± Neatsakytų klausimų dalis + + + Duomenų surašymo ir apdorojimo sparta + Kaina + ± ±
(+) – privalumas; (±) – santykinis privalumas.
3.3. Gyvenimo kokybės tyrimų raida ir tyrimo metodai nefrologijoje LIN sergančių pacientų gyvenimo kokybės tyrimų raidą galima su-skirstyti į kelis etapus. Pradinis 1976–1986 metų laikotarpis dar vadinamas „tamsos amžiumi“. [246] Tuo metu vyravo dvi LIN sergančių pacientų
susiliejo, dėl to atsirado šiuolaikiniai gyvenimo kokybės tyrimų instrumentai [270].
Funkcinę būklę vertinančių klausimynų yra daugiau nei dvidešimt [211]. Iš jų paminėtini „Kasdienės veiklos nepriklausomumo indeksas“ ir „Kas-dienio aktyvumo skalė“. Plačiausiai LIN sergančiųjų grupei tirti naudotas Karnovskio indeksas [160]. Sukurtas kaip objektyvi skalė pacientų, gydomų chemoterapija, funkcinei būklei tirti, vėliau šis indeksas buvo naudojamas ir kitų ligonių grupių tyrimams. Jis gali būti naudojamas ir kaip subjektyvus instrumentas, jei patys pacientai vertina savo funkcinę būklę. Tiesa, medi-cininėje literatūroje yra išsakyta abejonių dėl šio instrumento matavimo tikslumo [129].
Maždaug 1980 metais išpopuliarėjo simptomų skalės. Siekdama išsiaiš-kinti dažniausiai ligonius varginančius simptomus, Pafrey vadovaujama mokslininkų grupė [254], [255] ir Barett su bendraautoriais [17] apklausė 107 dialize gydomus ir 119 pacientų po inksto transplantacijos. Pagal ap-klausos duomenis buvo sudaryta 12 dažniausių fizinių simptomų ir 12 emo-cinių simptomų skalės. Tiriant pakaitine inkstų terapija gydomus pacientus, minėtas instrumentas pasižymėjo pakankamumu pastovumu ir turinio pa-grįstumu. Tačiau jis buvo sukurtas daugiau nei prieš 20 metų, kai dializės kokybė ir metabolinių komplikacijų gydymas labai skyrėsi nuo šių dienų gydymo. Simptomų skalės naudotos ir vėlesniuose Holley [124], Merkus [220], Kutner ir Devins [182] tyrimuose. Tačiau ne visuose tyrimuose nu-rodytos naudotų instrumentų pagrindinės psichometrinės savybės.
Socialinių mokslų literatūroje gyvenimo kokybė dažnai tapatinama su gerovės (angl. welfare, wellbeing) kontekstu arba vertinama kaip pasitenki-nimas gyvenimu (angl. satisfaction with life) [34]. Kai kuriuos sociologinius rodiklius vėliau panaudojo nefrologai, tirdami galutinės stadijos inkstų ne-pakankamumu sergančių pacientų gyvenimo kokybę. Pavyzdžiui, Campbell, Converse ir Rodgers [33] sukurtos skalės – Gerovės indeksas, Psichologinio afekto indeksas ir Bendro pasitenkinimo gyvenimu indeksas – buvo nau-dojamos kaip instrumentai Evans ir bendraautorių tyrimuose, lyginusiuose pacientų po inksto persodinimo grupes [81], Simmons ir bendraautorių, tyrusių įvairiais pakaitinės inkstų terapijos būdais gydomų pacientų gyvenimo kokybę [303], darbuose ir kt.
Devintajame praėjusio amžiaus dešimtmetyje buvo atlikta kritiška naudo-jamų gyvenimo kokybės tyrimų instrumentų apžvalga. Prieita prie išvados, kad reikia klausimynų, atitinkančių tam tikrus psichometrinius standartus.
Sukurti klausimynai, apimantys tiek objektyvius, tiek subjektyvius gy-venimo kokybės matavimus [83]. 1981 m. pradėta naudoti Ligos poveikio anketa (Sickness impact profile) – 136 klausimų bendrasis klausimynas,
kuriuo vertinama 12 kategorijų, tarp jų miegas, judrumas, socialiniai san-tykiai, darbas ir kt.) [22].
Vienas labiausiai paplitusių bendrųjų gyvenimo kokybės klausimynų yra SF-36 trumpoji forma (Medical Outcomes Study Short Form-36). Jis taip pat dažniausiai naudojamas inkstų ligomis sergančių asmenų, tarp jų ir gydomų pakaitine inkstų terapija, gyvenimo kokybei tirti [274]. Šis ins-trumentas buvo sukurtas Ware ir bendraautorių tirti gyvenimo kokybei Medicininių baigčių tyrime. Jis tarsi užpildė spragą tarp trumpų vienos skalės instrumentų ir daug ilgesnių, respondentą varginančių klausimynų [67]. SF-36 klausimyną sudaro 36 klausimai, atspindintys aštuonias gyve-nimo sritis, kurios savo ruožtu jungiamos į dvi sveikatos kategorijas ar suminius komponentus: fizinę ir psichinę sveikatą. Nemaža dalis SF-36 klausimų yra kilę iš 1970–1980 metais naudotų klausimynų: Bendros psi-chologinės gerovės inventoriaus [75], įvairių fizinės ir funkcinės būklės vertinimo instrumentų. SF-36 klausimynas sukurtas JAV ir yra išverstas į daugelį kalbų laikantis griežto standartizuoto proceso [340]. Klausimyno matavimų pagrįstumas patvirtintas tiriant tiek bendrąją populiaciją, tiek ir lėtinėmis ligomis sergančius pacientus [100], [343], [213]. Minėtas klau-simynas naudojamas vienas arba kaip pagrindas kitiems klausimynams sudaryti. Jo pagrindu sukurtas Inkstų ligų gyvenimo kokybės klausimynas [327], [331]. SF-36 klausimynas gali būti naudojamas tiriamajai populiacijai apibūdinti ar tiriamosioms populiacijoms palyginti. Taip pat jis tinkamas individualiam pacientui tirti ir pokyčiams laiko atžvilgiu vertinti [217]. Tyrimai rodo, kad šis klausimynas jautrus gydymo pokyčiams [195], jis pasižymi dideliu atsako dažnumu, gerai priimamas ir pildomas LIN ser-gančių pacientų [179].
Nefrologijos literatūroje dažniausiai naudojami du inkstų ligoms speci-finiai gyvenimo kokybės klausimynai – tai Inkstų ligų gyvenimo kokybės klausimynas (Kidney Disease Quality of Life) ir Galutinės stadijos inkstų ligos simptomų aprašas-transplantacijos modulis (End-Stage Renal Di-sease Symptom Checklist-Transplantation Module). Pastarasis instrumentas buvo sukurtas pacientų po inksto transplantacijos fizinei ir psichologinei gyvenimo kokybei tirti [89]. Kuriant šį klausimyną bandomieji klausimai buvo pateikti 450 Vokietijos pacientų po inksto persodinimo. Į galutinį klausimyno variantą įtraukti tik tie simptomai, kurie vargino daugiau nei 20 proc. respondentų. Nors vokiškoji [89], turkiškoji [88] ir norvegiškoji [308]
inksto persodinimo gyvenimo kokybę, nenustatė skirtumų tarp tiriamųjų grupių. O tiriant minėtas pacientų grupes bendruoju SF-36 klausimynu, skirtumų gauta [253]. Kitas ligai specifinis instrumentas Inkstų ligų gy-venimo kokybės klausimynas buvo sukurtas hemodialize gydomų pacientų gyvenimo kokybei tirti [188]. Pirminis variantas buvo sudarytas iš tris-dešimt šešių SF-36 klausimyno klausimų ir papildomų 98 klausimų, spe-cifinių hemodialize gydomam pacientui, apimančių seksualinės funkcijos, miego, socialinių ryšių, darbo ir kitas sritis. Kadangi šis klausimynas buvo labai ilgas ir nepatogus pacientui, sukurtos trumpesnės jo formos. Specifinių klausimų skaičius sutrumpėjo nuo 98 iki 43, vėliau iki 24, o bendrosios dalies klausimų skaičius – nuo 36 iki 12. Siekiant padidinti atsako dažnumą ir sumažinti klausimyno pildymo laiką, yra rekomenduojamas paskutinis sutrumpintas variantas. Būtent jis buvo naudojamas didelės apimties hemodialize gydomų pacientų tyrimų metu – HEMO [327] ir DOPPS [206]. Nors yra duomenų apie šio klausimyno pagrįstumą tiriant kitų grupių pacientus [18] (pacientus po inksto persodinimo), lieka abejonių, ar tikslinga hemodializuojamiems pacientams sukurtus klausimus taikyti kitais metodais gydomų pacientų grupei, juo labiau lyginti jas tarpusavyje [31].
LIN sergančių pacientų grupė nėra vienalytė. Ją sudaro ir įvairaus laips-nio LIN sergantys pacientai, kuriems dar nereikia taikyti pakaitinės inkstų terapijos, ir galutinės stadijos LIN sergantys ligoniai, kuriuos savo ruožtu galima gydyti skirtingais pakaitinės inkstų terapijos būdais – dialize ar atlikti inksto transplantaciją.
Gyvenimo kokybės raidos istorijoje anksčiausiai pradėta tirti hemodialize gydomų pacientų grupė. Jos gyvenimo kokybė tyrinėta išsamiausiai [330]. Nors pirmoji sėkminga inksto persodinimo operacija atlikta dar 1950 m., pacientų po inksto persodinimo gyvenimo kokybė pradėta tirti tik dviem dešimtmečiais vėliau. Publikacijų šia tema skaičius smarkiai padidėjo apie 1990 metus [31]. Pastarąjį dešimtmetį imta nagrinėti konservatyviai gydomų pacientų gyvenimo kokybė, daugėjo publikacijų apie miego kokybės ir depresiškumo sąsają su gyvenimo kokybe. Susidomėjimas gyvenimo koky-bės tyrimais padidėjo, kai atsirado duomenų apie ryšį tarp gyvenimo ko-kybės ir pacientų išgyvenamumo. Taigi, apžvelgiant literatūros duomenis, galima reziumuoti, kad pastaraisiais dešimtmečiais išsikristalizavo kelios LIN sergančių pacientų gyvenimo kokybės tyrimų kryptys. Jos pateiktos 3.3.1 lentelėje [98].
3.3.1 lentelė. Pagrindinės sergančiųjų LIN gyvenimo kokybės tyrimų kryptys Pakaitinės inkstų terapijos metodo įtaka gyvenimo kokybei
Gyvenimo kokybės įtaka sergamumui ir mirtingumui Gyvenimo kokybę lemiantys veiksniai
Gyvenimo kokybės kitimas laiko atžvilgiu
Gydymo (t.y. anemijos korekcijos, dializės adekvatumo ir kt.) įtaka gyvenimo kokybei Gyvenimo kokybės palyginimas su sergančiųjų kitomis lėtinėmis ligomis gyvenimo kokybe
Nepaisant gausaus publikacijų skaičiaus, į nemažą dalį klausimų lieka neatsakyta arba sulaukta prieštaringų rezultatų.
3.4. Dialize gydomų pacientų gyvenimo kokybę įtakojantys veiksniai Dializuojamų pacientų gyvenimo kokybė, lyginant juos su kitomis LIN sergančių pacientų grupėmis, tyrinėta plačiausiai. Mokslinių tyrimų metu siekta nustatyti, kurie medicininiai ar socialiniai veiksniai turi įtakos gyvenimo kokybei.
Tirtus veiksnius galima suskirstyti į kelias grupes, tai: 1) demografiniai duomenys (amžius, lytis, rasė), 2) dializės parametrai (dializatoriaus mem-brana, dializės adekvatumo rodiklis Kt/V), 3) laboratorinių tyrimų žymenys (hemoglobino, albumino, fosforo, prieskydinių liaukų hormono (PTH) kie-kiai serume, proteinurijos dydis ir kt.), 4) klinikiniai duomenys (sergamu-mas gretutinėmis ligomis, ypač cukriniu diabetu, pagrindinė inkstų liga, su-kėlusi inkstų nepakankamumą, gydymo dialize trukmė), 5) išsilavinimas ir socialinė ekonominė padėtis, 6) nefrologo konsultacijos iki dializių ar jų nebuvimas.
Publikuotuose tyrimuose pacientų amžius yra vienas svarbiausių gy-venimo kokybę įtakojančių veiksnių, tačiau įvairūs autoriai šią įtaką vertina skirtingai [181], [174]. Didelės apimties Ispanijoje atlikto mokslinio tyrimo duomenys rodo, kad vyresnis amžius, kaip nustatyta Ligos poveikio anketa, yra nepriklausomas veiksnys, lemiantis blogesnę gyvenimo kokybę [230]. Mingardi ir bendraautoriai, naudodamiesi SF-36 klausimynu, tyrė Italijos hemodialize gydomus pacientus. Vyresni nei 70 metų pacientai gyvenimo kokybę vertino blogiau nei septyniasdešimtmečiai ir jaunesni. Ryškiausias skirtumas nustatytas fizinės veiklos srityje [223]. Tiek vienaveiksnė, tiek ir daugiaveiksnė analizės parodė, kad vyresnis amžius susijęs su blogiau
ver-asmenys blogiau vertino fizinės veiklos sritį, o jų psichinės sveikatos kom-ponentas vertintas geriau nei jaunesnių asmenų. Inkstų liga mažiau paveikė vyresnių pacientų kasdieninį gyvenimą nei jaunesnių pacientų [185]. Dalis autorių nustatė ryšį tarp vyresnio dialize gydomų pacientų amžiaus ir di-desnio pasitenkinimo gyvenimu [183]. Westlie ir bendraautorių tirti vyresni nei 70 metų pacientai buvo socialiai gana aktyvūs ir džiaugėsi gyvenimu [348]. Rotellar su bendraautoriais nenustatė reikšmingo skirtumo tarp 65–85 metų ir 40–55 metų pacientų gyvenimo būdo ir prisitaikymo prie dializės [285]. Didžiosios Britanijos mokslininkų teigimu, vyresni nei 60 metų pacientai dažniau vertino, kad jų gyvenimas kelia mažiau streso, nei jau-nesni pacientai [313]. Panašius rezultatus pateikia ir Kaye su Levison [150]. Kimmel teigia, kad vyresnis amžius susijęs su aukštesniais pasitenkinimo gyvenimu rodikliais [168]. Nepaisant blogesnės funkcinės būklės, vyresni nei 65 pacientai jautė, kad jų gyvenimas lengvesnis, buvo labiau patenkinti gyvenimu, santuoka, šeimyniniu gyvenimu [326]. Ifudu su bendraautoriais teigia, kad palyginti su bendrąja populiacija, vyresnio amžiaus dializuojamų pacientų gyvenimo kokybė skiriasi mažiau – šios grupės pacientai lengviau susitaiko su ligos ir gydymo sąlygotais apribojimais nei jaunesni pacientai [130].
Lyties įtaka dialize gydomų pacientų gyvenimo kokybei taip pat verti-nama prieštaringai. Dalis autorių nustatė, kad moterų gyvenimo kokybė yra blogesnė nei vyrų [295], [230], [223]. Tuo tarpu Lacson ir bendraautorių tyrimo metu moteriška lytis buvo susijusi su blogiau vertinamu fizinės gyvenimo kokybės komponentu, bet psichinį komponentą moterys vertino geriau nei vyrai [186].
Gydant pacientus hemodialize, svarbu apskaičiuoti, ar hemodializės dozė yra pakankama. Ji išreiškiama dydžiu, vadinamu Kt/V. Kt/V apskai-čiuojamas pagal hemodializės metu pašalinto šlapalo kiekį. Vertindami Kt/V ir dializatoriaus įtaką gyvenimo kokybei, publikuotų tyrimų autoriai pateikia skirtingas išvadas. Manns ir bendraautoriai, ištyrę 128 hemodialize gydytus pacientus, nustatė, kad 1,3 ir didesnis Kt/V rodiklis buvo susijęs su geresniu šešių iš aštuonių gyvenimo kokybės sričių vertinimu [205].
Didelės apimties perspektyviajame HEMO moksliniame tyrime hemodia-lize gydomi pacientai atsitiktiniu būdu buvo suskirstyti į dvi grupes: daliai jų buvo taikoma standartinė dializės dozė (Kt/V 1,05), kitai daliai – didelė dializės dozė (Kt/V 1,45). Po trejų tyrimo metų nustatyta, kad pacientų, kuriems pasiektas didesnis Kt/V rodiklis, fizinės sveikatos komponentas ir skausmo sritis buvo vertinami geriau. Nebuvo nustatyta ryšio tarp gyvenimo kokybės ir dializatoriaus membranos savybių [328]. Mittal ir bendraautoriai teigia, kad jų atliktame perspektyviajame tyrime po 2 stebėjimo metų
didesnis Kt/V rodiklis buvo susijęs su geresniu psichinės sveikatos kom-ponentu [224].
Albumino, hemoglobino ir hematokrito kiekiai kraujo serume yra dažniausi laboratoriniai žymenys, tirti kaip potencialūs veiksniai, darantys įtaką dialize gydomų pacientų gyvenimo kokybei. Merkus ir bendraautoriai teigia, kad mažesnis hemoglobino kiekis, didesnis gretutinių ligų skaičius ir blogesnė liekamoji inkstų funkcija yra susiję su prastesne hemodialize ir peritonine dialize gydomų pacientų gyvenimo kokybe [220]. Panašias išvadas pateikia Iliescu [133] ir Chiang [41] su bendraautoriais. Priešingus rezultatus gavo italų mokslininkai – hemoglobino kiekis nebuvo susijęs su gyvenimo kokybe. Jų mokslinio tyrimo metu nustatytas statistiškai reikš-mingas teigiamas ryšys tarp albumino kiekio ir fizinės sveikatos kompo-nento [223]. Panašius rezultatus publikuoja JAV mokslininkai. Jų tyrime didesnis albumino kiekis buvo susijęs su geriau vertinamais fiziniu ir psi-chiniu gyvenimo kokybės komponentais, o hemoglobino kiekis įtakos gyvenimo kokybei neturėjo [224]. HEMO tyrimo bazinių duomenų analizė parodė, kad didesni serumo albumino, kreatinino kiekiai ir geresnis apetitas buvo susiję su aukštesniais fizinio gyvenimo kokybės komponento balais. Tuo tarpu laboratoriniai rezultatai neturėjo įtakos psichiniam gyvenimo kokybės komponentui – jį veikė tik pacientų amžius ir gydymo dializėmis trukmė [76]. Kirmizis su bendraautoriais nustatė reikšmingą koreliaciją tarp fizinio ir psichinio gyvenimo kokybės komponentų ir serumo albumino, hemoglobino, sergamumo gretutinėmis ligomis ir gydymo dialize trukmės. C-reaktyviojo baltymo kiekis koreliavo tik su fiziniu gyvenimo kokybės komponentu [174]. Foley ir bendraautoriai perspektyviojo tyrimo metu lygino 2 grupių pacientų, kurių siektinas hemoglobino kiekis atitinkamai buvo 95–115 g/l ir 135–145 g/l, gyvenimo kokybės skirtumus. Jie nustatė, kad didesnis hemoglobino kiekis buvo susijęs tik su vienu iš Inkstų ligų gyvenimo kokybės klausimyno komponentu – mažesniu nuovargiu [85].
Dalis autorių moksliniuose darbuose nustatė neigiamą koreliaciją tarp kūno masės indekso ir gyvenimo kokybės parametrų [151], [99], kitų gi autorių duomenys šio ryšio nepatvirtino [223]. Spiegel ir bendraautoriai sisteminėje apžvalgoje išnagrinėję 47 mokslinius tyrimus priėjo prie išva-dos, kad dializės adekvatumo žymuo Kt/V, mineralų apykaitos žymenys (kalcio ir fosforo sandaugos rodiklis, paraskydinių liaukų hormono kiekis) ir uždegimo žymenys (CRB, tumoro nekrozės faktorius) pasižymėjo labai
Vertindami ryšį tarp socialinės ekonominės padėties ir gyvenimo koky-bės, dauguma autorių vieningai teigia, kad didesnės pajamos, gyvenimas kartu su šeima ir socialinis palaikymas yra susiję su geresne pacientų gyvenimo kokybe [230], [295], [181]. Šiame kontekste kiek netikėti Mittal ir bendraautorių duomenys. Jų atliktame tyrime tiek vienaveiksnė, tiek daugiaveiksnė analizės parodė, kad pacientų, kurie gyveno vieni, psichinio gyvenimo kokybės komponento balai buvo aukštesni ir gyvenimo kokybė 2 metų stebėjimo laikotarpiu gerėjo, palyginti su kitomis pacientų grupėmis [224]. Išsilavinimo įtaka hemodialize gydomų pacientų gyvenimo kokybei traktuojama prieštaringai, atliekant tyrimus naudojami skirtingi „žemesnio“ ir „aukštesnio“ išsilavinimo kriterijai. Mingardi ir bendraautorių atliktame tyrime pacientų, lankiusių mokyklą daugiau nei 5 metus, gyvenimo kokybė buvo geresnė nei lankiusiųjų mokyklą trumpiau. O, Seica ir bendraautorių teigimu, aukštesnis išsilavinimas buvo susijęs su blogiau vertinamu fizinės sveikatos komponentu [223], [295]. Daugelyje tyrimų nei išsilavinimas, nei šeimyninė padėtis statistiškai reikšmingos įtakos gyvenimo kokybei neturėjo [42], [200], [105], [193].
Daugiau nei dešimtmetį nefrologinėje literatūroje nagrinėjamas ryšys tarp paciento gydymo laikotarpiu iki dializės ir gyvenimo kokybės pradėjus dializes. Sesso ir bendraautoriai dar 1997 metais publikuotame straipsnyje teigė, kad predializės klinikos lankymas ruošiant pacientą pakaitinei inkstų terapijai, turėjo teigiamos įtakos pacientų gyvenimo kokybei pradėjus gy-dymą dializėmis [296]. Vėliau publikuoto tyrimo autorių teigimu, pacientų gydymas ir mokymas predializės klinikoje buvo savarankiškas veiksnys, lemiantis geresnę dializuojamų pacientų gyvenimo kokybę (4 iš 8 SF-36 klausimyno gyvenimo kokybės sričių), nepriklausomai nuo amžiaus, lyties, liekamosios inkstų funkcijos, Kt/V, albumino kiekio ar gretutinių ligų [349]. Panašius rezultatus pateikia ir Loos su bendraautoriais – pacientai, kurių dializių pradžia buvo neplanuota, fizinės veiklos sritį vertino vidutiniškai 10,4 balo mažiau nei tie pacientai, kurie pradėjo gydymą dializėmis planine tvarka [200]. Svarbu pabrėžti, kad šių mokslinių tyrimų metu tirti pacientai per pirmuosius 6 dializės mėnesius. Literatūroje nėra duomenų, ar nefrologo konsultacijos iki dializės pradžios turi įtakos tolimesnei gyvenimo kokybei.
3.5. Pacientų po inksto transplantacijos gyvenimo kokybę įtakojantys veiksniai
Pacientus po inksto persodinimo operacijos veikia visa grupė fizinių ir psichologinių veiksnių, galinčių pabloginti gyvenimo kokybę. Dažniausi iš jų – nepageidaujami imunosupresantų poveikiai, stresas ir baimė dėl trans-plantato atmetimo, hospitalizavimas, gretutinės ligos [175].
Kai kurie nepageidaujami vaistų poveikiai – skausmas, silpnumas, svorio augimas, veido formos ir odos pokyčiai, padidėjęs plaukuotumas ir dantenų išvešėjimas – yra menkai susiję su sergamumu ir mirtingumu, tačiau labai vargina pacientą ir paveikia jo kasdienį gyvenimą [298], [276]. Nustatyta, kad moterys ir žemesnį išsilavinimą turintys recipientai dažniau vertina imunosupresijos sukeltus poveikius kaip keliančius stresą [282].
Viena pirmųjų publikacijų apie pacientų po inksto transplantacijos gyvenimo kokybę pasirodė 1998 m. Matas ir bendraautoriai, naudodami SF-36 klausimyną, 446 pacientus po inksto ir vienmomentės kasos ir inksto persodinimo operacijos apklausė vieną kartą, 632 pacientus – 2 kartus, 53 pacientus – 3 kartus. Pacientai tirti po operacijos praėjus 1–10 metų. Gyvenimo kokybės balai tyrimo metu išliko stabilūs ir žemesni nei bend-rosios JAV populiacijos. Sergančiųjų cukriniu diabetu psichinės sveikatos komponento vertinimas buvo panašus kaip ir nesergančiųjų šia liga, o pa-starieji geriau vertino fizinės veiklos ir bendrojo sveikatos vertinimo skales [209].
Po 4 metų publikuoti kito ilgalaikio tyrimo rezultatai. Tyrimo tikslas buvo įvertinti ryšį tarp nepageidaujamų imunosupresijos poveikių ir gy-venimo kokybės. Autoriai teigė, kad emocinės problemos, sumažėjęs lytinis aktyvumas ir galvos skausmas buvo pagrindiniai veiksniai, neigiamai veikiantys recipientų gyvenimo kokybę [126]. Johnson su kolegomis tyrė pacientų gyvenimo kokybės pokyčius pirmaisiais metais po transplantacijos, atsižvelgdami į lytį ir rasę. Jie nustatė, kad juodosios rasės atstovai ir mo-terys gyvenimo kokybę vertino prasčiau nei baltosios rasės ir vyriškos lyties atstovai [145].
Europoje, Australijoje ir Kanadoje vykusio atsitiktinių imčių tyrimo metu vertinta skirtingų imunosupresijos schemų įtaka gyvenimo kokybei. Pusei iš 430 recipientų nutrauktas gydymas ciklosporinu, kitai pusei tęstas gydymas ciklosporinu ir sirolimusu. Gyvenimo kokybė tirta naudojant bendrąjį SF-36 ir specifinį Inkstų transplantacijos gyvenimo kokybės klausimyną. Po dvejų tyrimo metų ciklosporiną nutraukusiųjų grupėje, palyginti su baziniais rodikliais, reikšmingai pagerėjo nuovargio, išvaizdos ir gyvybingumo skalių vertinimas (gyvybingumo skalė vertinta netgi geriau už JAV bendrosios populiacijos vertinimo vidurkį), o tęsusių gydymą ciklosporinu pacientų gyvenimo kokybė pablogėjo [245].
Pasitenkinimo gyvenimu indeksą. Tiriamieji buvo gydomi imunosupresijos deriniu, kurio sudedamoji dalis buvo ciklosporinas. Vyresni nei 64 metų asmenys, vyrai ir turintys šeimas recipientai gyvenimo kokybę vertino ge-riau. Recipientai, nesilaikantys gydytojo nurodymų, sergantys gretutinėmis ligomis ir patyrę nepageidaujamų imunosupresijos poveikių gyvenimo kokybę vertino blogiau. Nustatyta teigiama koreliacija tarp didesnių pajamų, aukštesnio išsilavinimo ir didesnio pasitenkinimo gyvenimu. Beje, serga-mumas gretutinėmis ligomis šio tyrimo metu buvo nustatytas remiantis paciento informacija, o tai galėjo paveikti tyrimo tikslumą. Labiausiai pa-cientus vargino sąnarių ir akių ligos [300].
Hathaway ir kolegos, vertindami ilgalaikio mokslinio tyrimo rezultatus, teigia, kad darbinė veikla, hospitalizavimų skaičius pastarąjį pusmetį, amžius, išsilavinimas ir socialinė parama yra gyvenimo kokybę po inksto transplantacijos lemiantys veiksniai [115]. Wight ir bendraautorių, lyginusių 292 dialize gydomų ir 228 pacientų po inksto transplantacijos gyvenimo kokybę, teigimu, vyresnis amžius, moteriška lytis ir mažesnis hemoglobino kiekis yra nepriklausomi veiksniai, lemiantys blogesnį fizinės veiklos skalės vertinimą. Autoriai pažymi, kad amžius yra svarbiausias iš šių veiksnių [350]. Panašias išvadas pateikia ir Rosenberg vadovaujama mokslininkų grupė [282]: blogiau fizinį SF-36 klausimyno komponentą vertino vyresnio amžiaus, moteriškos lyties, įgiję žemesnį išsilavinimą, dažniau hospita-lizuoti gydymo dializėmis laikotarpiu ir cukriniu diabetu sergantys reci-pientai. Didesnis transplantuoto inksto funkciją atspindintis serumo krea-tinino kiekis buvo susijęs su mažesniais gyvenimo kokybės balais tik jau-nesnių nei 45 metų pacientų grupėje. Julius ir bendraautoriai tyrė 549 ga-lutiniu inkstų nepakankamumu sergančius pacientus, tarp kurių buvo ir pacientų po inksto persodinimo. Šioje grupėje amžius, cukrinis diabetas, kaip inkstų nepakankamumo priežastis, sergamumas gretutinėmis ligomis ir gydymo būdas buvo savarankiški su gyvenimo kokybe susiję veiksniai. Deja, autoriai neišskyrė būtent pacientų po inksto persodinimo gyvenimo kokybei įtaką darančių veiksnių [148]. Fujisawa su bendraautoriais analizavo 117 pacientų po inksto transplantacijos duomenis. Jie nustatė, kad serumo kreatinino kiekis neigiamai įtakojo SF-36 klausimyno fizinės veiklos, bendro sveikatos vertinimo ir gyvybingumo skalių vertinimą [92].
3.6. LIN sergančių konservatyviai gydomų pacientų gyvenimo kokybę įtakojantys veiksniai
Pakaitine inkstų terapija (dialize ar inksto persodinimu) gydomi pacientai sudaro tik mažą dalį sergančiųjų LIN. Didžioji dalis pacientų, kuriems diagnozuotas LIN, yra gydomi konservatyviai nefrologų ir bendrosios
praktikos gydytojų. Tik tuomet, kai LIN progresuoja iki galutinio laipsnio, pradedama taikyti pakaitinė inkstų terapija.
Yra skiriamos dvi sąvokos: lėtinė inkstų liga (LIL) ir lėtinis inkstų nepa-kankamumas (LIN). LIL apibrėžimas pirmą kartą suformuluotas tarptautinės ekspertų grupės KDOQI (angl. Kidney Disease OutcomeQuality Initiative) 2002 m., kai po JAV atliktų populiacinių tyrimų buvo paskelbta, kad kas dešimtam suaugusiam žmogui yra tam tikro laipsnio inkstų pažeidimas [194].
Ši grupė pateikė LIL klasifikaciją, pagrįstą inkstų funkciją atspindinčio žymens – glomerulų filtracijos greičio – (GFG) dydžiu. Pagal šią klasi-fikaciją LIN prasideda su antrąja stadija, kai GFG <90 ml/min./1,73 m2
. Penktoji LIL stadija, kai GFG yra mažiau nei 15 ml/min./1,73 m2
, atitinka ketvirtąjį, vadinamąjį, galutinį inkstų nepakankamumo laipsnį, kai tenka taikyti pakaitinę inkstų terapiją. Atskirose šalyse LIL paplitimas skiriasi ir svyruoja nuo 6 iki 16 proc. [109]. Nustatyta, kad LIN komplikacijų atsi-randa GFG sumažėjus iki 60 ml/min./1,73 m2
.
LIN sergančių konservatyviai gydomų pacientų gyvenimo kokybė pra-dėta tyrinėti pastarąjį dešimtmetį. Mokslininkus domino klausimas, ar gy-venimo kokybė priklauso nuo inkstų funkcijos, LIL stadijos. Įvairių auto-rių išvados šiuo klausimu skiriasi. Mujais ir bendraautoriai ištyrė 1186 pa-cientus, sergančius 3–5 stadijos LIL, kurių vidutinis GFG buvo 25,6 ml/min./1,73 m2. Jų tyrimo metu, progresuojant lėtinei inkstų ligai, blogėjo tiek fizinio, tiek ir psichinio gyvenimo kokybės komponentų vertinimas [236]. Panašias išvadas publikuoja ir kiti mokslininkai. Rocco ir kolegos, įvertinę 1284 pacientų, kurių vidutinis GFG buvo 33 ml/min./1,73 m2
, duo-menis, teigia, kad sergantieji LIN patiria emocinį distresą ir ligos simp-tomus, kurių sunkumas koreliuoja su GFG. Pagrindiniai simptomai, varginę pacientus, buvo greitas nuovargis, energijos stoka, mėšlungiai, kraujavimas ir blogas burnos kvapas [280]. Didelės apimties Australijos bendrosios populiacijos tyrime dalyvavo 10525 asmenys. Tiriamųjų, kuriems nustatytas LIN (GFG<60 ml/min./1,73 m2), gyvenimo kokybės balai buvo prastesni visose skalėse, išskyrus socialinės veiklos ir psichinės sveikatos sritis, ne-priklausomai nuo amžiaus, lyties ir kitų iškraipančiųjų veiksnių [47]. JAV mokslininkai, tyrę išemine širdies liga sergančius pacientus, nustatė, kad tiriamieji, kurių inkstų funkcija sutrikusi (t. y. GFG<60 ml/min./1,73m2
), gyvenimo kokybę vertino blogiau, netgi koregavus pagal amžių. Tiesa,
kokybės [5]. Į šį tyrimą nebuvo įtraukti pacientai, sergantys sunkiomis gre-tutinėmis (infekcinėmis, širdies ir kraujagyslių, kepenų ir kt.) ligomis.
Nustatytas ryšys tarp moteriškos lyties, vyresnio amžiaus ir blogesnės gyvenimo kokybės [236], [47], [280]. Dalis autorių teigia, kad didesni al-bumino ir hemoglobino kiekiai yra nepriklausomi veiksniai, susiję su geresne gyvenimo kokybe [236]. Kiti teigia, kad tik hemoglobino kiekis yra gyvenimo kokybę lemiantis veiksnys [264]. Laboratorinių tyrimų rezultatai turėjo įtakos gyvenimo kokybės kitimui ilgalaikių mokslinių tyrimų metu. Mujais ir bendraautorių tyrimo metu sergančiųjų LIN gyvenimo kokybė blogėjo, o tai buvo susiję su vyresniu amžiumi, mažesniu albumino kiekiu ir gretutinėmis ligomis [236].
Hansen ir bendraautorių teigimu, gydant pacientus eritropoetinu, gyve-nimo kokybė, ypač miegas ir socialinis aktyvumas, pagerėjo [113]. Tam pritaria ir kiti mokslininkai [35], [96].
Japonijos tyrėjai teigia, kad LIN sergančių pacientų gyvenimo kokybė per metus blogėja sparčiau nei bendros populiacijos atstovų. Gyvenimo kokybės blogėjimas susijęs su didėjančiu kreatinino kiekiu ir mažėjančiu hematokrito kiekiu [93]. Medicininėje literatūroje pateikiamos išvados apie ryšį tarp gretutinių ligų ir gyvenimo kokybės prieštaringos. Dauguma autorių pažymi, kad cukrinis diabetas ir išeminė širdies liga blogina LIN sergančiųjų gyvenimo kokybę [236], [11], [212], tačiau kiti mokslininkai tokio ryšio nenustatė [264].
3.7. Gyvenimo kokybės palyginimas tarp sergančių LIN pacientų grupių
3.7.1. Dializuojamų pacientų ir pacientų po inksto transplantacijos gyvenimo kokybės skirtumai
Sėkminga inksto transplantacija laikoma optimaliu pakaitinės inkstų terapijos (PIT) metodu [127]. Pacientų, gyvenančiu su persodintu inkstu, išgyvenamumo rodikliai geresni nei laukiančiųjų transplantacijos [355]. Ekonomine prasme inksto persodinimas yra mažiau kaštuojantis pakaitinės inkstų terapijos būdas, palyginti su dialize [187]. Galutinės stadijos inkstų nepakankamumu sergantys dializuojami pacientai ryžtasi inksto persodi-nimo operacijai tikėdamiesi, kad gyvenimas taps aktyvesnis, kad veikiantis transplantatas suteiks galimybę gyventi normalų, panašų į sveikų žmonių, gyvenimą. Gyvenimo kokybės tyrimai leidžia įvertinti, ar objektyvų svei-katos rodiklių pagerėjimą lydi geresnė subjektyvi pacientų būklė, ar po inksto persodinimo operacijos pasiteisina pacientų lūkesčiai.
Inkstų transplantacija suteikia daugybę privalumų: išvengiama azote-mijos svyravimų, priklausomybės nuo dializės aparatų, tokių medicininių komplikacijų, kaip antrinis hiperparatiroidizmas, ir kt. Tačiau šis PIT būdas turi ir trūkumų, galinčių pabloginti gyvenimo kokybę. Svarbiausi iš jų – nepageidaujami imunosupresijos poveikiai, transplantato atmetimo epizodai, blogėjanti transplantanto funkcija. Pakitusi išvaizda, stresas, nerimas, netgi kaltės jausmas gali pabloginti šių pacientų emocinę ir psichologinę būklę.
Nors mokslinių tyrimų rezultatai prieštaringi, dauguma autorių daro išvadą, kad po sėkmingos inkstų transplantacijos gyvenimo kokybė geresnė nei dializuojamų pacientų. Interpretuojant atliktų tyrimų duomenis, svarbūs keli aspektai.
Pirma, dializuojamų pacientų ir pacientų po inksto persodinimo grupės dažnai skiriasi demografiniais ir klinikiniais parametrais [102] . Daugumos tyrimų metu lyginti vyresni, sergantys didesniu skaičiumi gretutinių ligų dializuojami ligoniai ir jaunesni, sveikesni pacientai po inksto persodinimo.
Šie skirtumai atsiranda kruopščiai atrenkant potencialius recipientus iš hemodializuojamų pacientų: į galimų recipientų sąrašą nepatenka sunkiomis gretutinėmis ligomis sergantys ligoniai. Antra, dalyje tyrimų naudoti nauji instrumentai, kurių psichometrinės savybės nepakankamai ištirtos [24]. Tre-čia, egzistuoja „publikavimo šališkumo“ (angl. publication bias) fenomenas. Nustatyta, kad medicininių žurnalų redaktoriai dažniau pasirenka publikuoti straipsnius, kuriuose gauti statistiškai reikšmingi skirtumai [284]. Taigi, vertinant literatūros šaltinius, svarbu atkreipti dėmesį į metodologinius as-pektus (ar koreguoti lyginamųjų grupių skirtumai, kokie naudoti instru-mentai) ir tyrimų metaanalizes, į kurias įtraukti ir žurnaluose nepublikuoti moksliniai darbai.
Dauguma tyrimų, lyginančių skirtingais PIT būdais gydomų pacientų gyvenimo kokybę, yra momentiniai. Lenkijos mokslininkai, ištyrę 83 pa-cientus po inksto persodinimo ir 61 dializuojamą pacientą, nustatė, kad pastarųjų gyvenimo kokybė, tirta naudojant WHOQOL-100 klausimyną, yra blogesnė. Tirti dializuojami pacientai buvo vyresnio amžiaus, tarp jų buvo daugiau našlių ir išsiskyrusių asmenų. Šio tyrimo metu atsako dažnis buvo gana mažas – tik 36 proc. [347]. Panašius rezultatus paskelbė italų moks-lininkai. Jų atliktame tyrime pacientų po inkstų transplantacijos gyvenimo kokybė, vertinta naudojant SF-36 klausimyną, buvo geresnė nei peritonine ar hemodialize gydomų pacientų. Fizinės sveikatos komponento balai buvo
autoriais teigia, kad jų tirtų pacientų po inksto transplantacijos gyvenimo kokybė buvo geresnė nei dializuojamų, laukiančių transplantacijos ligonių [268]. Panašius rezultatus publikuoja Turkijos tyrėjai [136].
Kita grupė autorių, lyginusių dializuojamų ir po inksto persodinimo ope-racijos pacientų gyvenimo kokybę, savo publikacijose pateikė statistinius metodus, eliminuojančius tam tikrų veiksnių (dažniausiai amžiaus ir ly-ties) įtaką lyginamųjų grupių gyvenimo kokybės skirtumams. Šiuose tyri-muose naudoti labai įvairūs – tiek bendrieji, tiek ir ligai specifiniai – instrumentai gyvenimo kokybei vertinti. Praėjusio amžiaus pabaigoje publi-kuotuose pirmuosiuose darbuose dažniausiai naudoti Kempbelo indeksas, Gerovės indeksas, Notingemo sveikatos anketa, Ligos poveikio anketa, Freiburgo Pasitenkinimo gyvenimu anketa. Vėliau išpopuliarėjo MOS SF-36 klausimynas ir specifiniai inkstų ligoms skirti klausimynai.
Nepaisant metodologinių skirtumų, daugumos autorių tyrimų rezultatai rodo, kad, net ir suvienodinus, suderinus lyginamąsias grupes pagal demo-grafinius ar klinikinius parametrus, pacientų po inksto persodinimo opera-cijos gyvenimo kokybė išlieka geresnė nei dializuojamų pacientų.
Daugelyje publikacijų pacientų po inksto transplantacijos imtys yra nedidelės – tiriamųjų skaičius svyruoja nuo 30 iki 144 pacientų [50], [51], [259]. Didesnių imčių tyrimų atlikta nedaug. Reimer ir bendraautoriai lygino 149 dializuojamų, įtrauktų į recipientų inksto transplantacijai sąrašą, 149 pacientų po inksto transplantacijos ir 149 kontrolinės grupės asmenų grupes, suderintas pagal amžių ir lytį. Pacientų po inksto transplantacijos fizinė ir psichologinė būklė buvo statistiškai patikimai geresnė nei dializuojamų ir panaši į kontrolinės grupės asmenų. Nesiskyrė tik socialinės būklės ver-tinimas – tiek dializuojami, tiek po inksto persodinimo pacientai vienodai vertino socialinį palaikymą [275]. Panašios išvados pateiktos ir Jungtinės Karalystės mokslininkų publikuotame straipsnyje. Ištyrus 416 PIT gydomų pacientų, nustatyta, kad dializuojami pacientai prasčiau vertino 7 iš 8 SF-36 klausimyno gyvenimo kokybės sričių. Skausmo sritį abiejų grupių pacientai vertino panašiai [190].
Dalis tyrėjų nenustatė reikšmingo skirtumo tarp dializuojamų ir po inksto persodinimo operacijos gydomų pacientų gyvenimo kokybės. Johnson su bendraautoriais lygino 4 pacientų grupes: pacientus po inksto persodinimo operacijos, dvi dializuojamų pacientų grupes (esančius galimų recipientų sąraše ir neįtrauktus į jį) ir dializuojamus ligonius po nesėkmingos inksto persodinimo operacijos. Pirmųjų trijų grupių atstovų gyvenimo kokybė nesiskyrė, tačiau pacientų, kuriems vėl pradėta dializė po nesėkmingos inks-to transplantacijos, gyvenimo kokybė buvo statistiškai patikimai blogesnė [146]. Morris ir bendraautoriai, ištyrę 138 pacientus, nenustatė skirtumo tarp pacientų, gydomų hemodialize namuose, ir pacientų po inksto
transplan-tacijos gyvenimo kokybės. Tačiau hemodializės centruose gydomų pacientų gyvenimo kokybė buvo blogesnė [231]. Turkijoje atlikto tyrimo duomenys parodė, kad hemodialize, peritonine dialize ir inksto persodinimu gydomų pacientų gyvenimo kokybė, tirta naudojant SF-36 klausimyną, nesiskyrė. Šio tyrimo imtys buvo labai mažos: 75 hemodializuojami, 41 peritonine dialize ir 20 inksto transplantacija gydomų pacientų, taigi, gana didelė antrosios rūšies klaidos tikimybė [292]. JAV tirti 1 tipo cukriniu diabetu ir galutinės stadijos inkstų nepakankamumu sergantys ligoniai: laukiantys inksto persodinimo, po inksto ir po inksto ir kasos persodinimo operacijų. SF-36 klausimyno balai tarp šių grupių pacientų statistiškai reikšmingai nesiskyrė, tačiau naudojant Diabeto gyvenimo kokybės klausimyną vertinta gyvenimo kokybė po kasos ir inksto transplantacijos buvo geresnė nei kitų lyginamųjų grupių [316].
Tyrimai rodo, kad pacientų lūkesčiai prieš inksto transplantaciją pra-noksta realią sveikatos būklę po transplantacijos operacijos – tai nustatė Belgijos mokslininkai, ištyrę 107 pacientus prieš inksto persodinimo opera-ciją, iš kurių 29 transplantacija buvo atlikta. Gydytojų ir slaugytojų, dirban-čių su pacientais po inksto transplantacijos, lūkesčiai buvo mažesni ir artimi realiai sveikatos būklei po inksto persodinimo, o štai medicinos darbuotojų, dirbančių hemodializės skyriuje, lūkesčiai buvo pernelyg dideli [52].
Kadangi momentinių tyrimų duomenys prieštaringi, atlikti ilgalaikiai perspektyvieji tyrimai, lyginę tų pačių pacientų gyvenimo kokybę prieš ir po inksto persodinimo operacijos.
Tirti 85 vieno Graikijos centro pacientai prieš inksto transplantaciją ir praėjus metams po jos. Po inksto transplantacijos statistiškai patikimai pa-gerėjo keturių iš aštuonių SF-36 klausimyno sričių vertinimas. Nebuvo gyvenimo kokybės skirtumo tarp lyčių, tačiau pacientai, kurie operacijos metu buvo jaunesni nei 30 m., po transplantacijos gyvenimo kokybę vertino geriau. Į šį tyrimą buvo įtraukti tik tie recipientai, kurių persodinto inksto funkcija buvo gera (kreatinino kiekis serume ≤115 µmol/l) ir kurie nepatyrė transplantato atmetimo reakcijos [15]. 1984 metais Simmons su bendra-autoriais nustatė, kad 148 tiriamųjų pacientų fizinis ir emocinis gyvenimo kokybės komponentai pagerėjo po inksto transplantacijos. Daugumai šių pacientų buvo atlikta inksto transplantacija iš gyvo donoro [303]. Johnson ir bendraautoriai tyrė 90 pacientų prieš inksto persodinimo operaciją, po 6 ir 12 mėnesių. Abiejų lyčių pacientų gyvenimo kokybė pagerėjo, tačiau
loginis distresas, patiriamas prieš transplantaciją, neigiamai paveikia gyve-nimo kokybę po transplantacijos [90]. Kanadoje vykusio tyrimo metu 170 pacientų imtis buvo tiriama prieš inksto persodinimo operaciją, kol šie pacientai buvo dializuojami ir 2 metus po transplantacijos. Gyvenimo ko-kybė, tirta naudojant Ligos poveikio anketą, Hemodializės ir Inkstų trans-plantacijos klausimynus, per pirmuosius 6 mėnesius po transtrans-plantacijos pagerėjo, palyginti su gyvenimo kokybe prieš transplantaciją, ir tokia išliko dviejų metų laikotarpiu [187].
Daugumoje publikacijų tyrimo objektas yra pacientai ankstyvuoju pe-riodu po inksto persodinimo operacijos, kai inksto funkcija paprastai yra geresnė, o kai kurie nepageidaujami imunosupresijos poveikiai dar neiš-ryškėja [251]. Ilgalaikis gyvenimo kokybės kitimas po inksto transplan-tacijos tyrinėtas mažiau. Neip ir bendraautorių analizė parodė, kad po inksto persodinimo praėjus daugiau nei 15 metų, šių pacientų gyvenimo kokybė buvo panaši kaip kontrolinės sveikų asmenų grupės (nesiskyrė 4 iš 8 klausimyno SF-36 sričių balai), o naudojant ligai specifinį klausimyną (Inkstų transplantacijos klausimyną), nustatyta, kad pacientų po inksto per-sodinimo gyvenimo kokybė buvo panaši ar geresnė nei dializuojamų laukiančių transplantacijos pacientų [239].
Moksliniai tyrimai, nagrinėjantys skirtingų PIT būdų įtaką gyvenimo kokybei, skiriasi imties dydžiu, vertinimo instrumentais. Tyrimai atlikti įvairiais transplantacijos vystymosi epochos periodais, kai transplantacijos mokslas sparčiai progresavo ir objektyvios recipientų baigtys gerėjo.
Nėra standartizuotos metodologijos, vienijančios mokslinius tyrimus [235], todėl didelę reikšmę įgauna tyrimų metaanalizės. Cameron ir ben-draautorių metaanalizė publikuota 2000 m. Į šią metaanalizę įtraukti moks-liniai straipsniai, spausdinti iki 1985 m. vidurio. Tyrėjų užduotis buvo nustatyti, ar skiriasi psichologinės gerovės ir/ar emocinio distreso lygis skirtingais PIT būdais gydomų pacientų grupėse; ar šiems skirtumams daro įtaką pacientų atrankos ir tyrimų metodologijos skirtumai. Iš 3267 tyrimų galutinei analizei atrinkti 49. Tyrimų duomenų sintezė parodė, kad po inksto persodinimo pacientai jaučia mažesnį emocinį distresą, o psichologinės gerovės lygis aukštesnis nei dializuojamų asmenų. Metaanalizės autoriai pabrėžia, kad tirti pacientai po inksto persodinimo buvo daug jaunesni, sveikesni, labiau išsilavinę, didesnė jų dalis turėjo darbą nei dializuojami pacientai [32]. Kita metaanalizė publikuota 2007 m. Į ją įtraukti moksliniai tyrimai, publikuoti iki 2005 m. vidurio. Šios metaanalizės autoriai nagrinėjo tik pagal SF-36 klausimyną tirtos gyvenimo kokybės skirtumus tarp dia-lizuojamų ir po inksto transplantacijos pacientų grupių. Į galutinę analizę įtrauktose 52 publikacijose lygintos 44 hemodialize gydomų pacientų gru-pės (30 372 pacientai), 20 peritonine dialize gydomų pacientų grupių (3262
pacientai) ir 28 grupės pacientų po inksto persodinimo (2948 pacientai). Statistinės analizės metodais koregavus tiriamųjų grupių amžiaus ir ser-gamumo cukriniu diabetu skirtumus, pacientų po inksto persodinimo gy-venimo kokybė vertinta geriau 4 iš aštuonių SF-36 klausimyno gygy-venimo kokybės sričių, palyginti su hemodializuojamų grupe, ir 5 iš aštuonių sričių, palyginti su peritonine dialize gydomų pacientų grupe [137].
Taigi, daugelio momentinių tyrimų duomenys rodo, kad pacientų, ku-riems transplantuotas inkstas, gyvenimo kokybė geresnė, palyginti su hemo-dialize gydomais pacientais. Tačiau statistiniais metodais įvertinus amžiaus, sergamumo gretutinėmis ligomis ir laboratorinių tyrimų skirtumus tarp lyginamųjų grupių, gaunami prieštaringi tyrimų rezultatai.
3.7.2. Pacientų, gydomų konservatyviai, ir pacientų, gydomų pakaitine inkstų terapija, gyvenimo kokybės skirtumai
Pastarąjį dešimtmetį medicininėje literatūroje vis didesnis dėmesys krypsta į LIN sergančių, bet pakaitine inkstų terapija dar negydomų pacientų gyvenimo kokybę. Ji lyginama tiek su bendros populiacijos, tiek su dialize ar inksto transplantacija gydomų pacientų gyvenimo kokybe. Tokių straips-nių nėra daug, jų rezultatai prieštaringi.
2009 metais publikuotame JAV mokslininkų tyrime lygintos dvi pacientų grupės: 1) 90 pacientų, sergančių galutiniu inkstų nepakankamumu ir gydo-mų dialize; 2) 87 pacientai, sergantys 4–5 stadijos lėtine inkstų liga, gydomi konservatyviai. Lyginamųjų grupių pacientų demografiniai duomenys, išsilavinimas, sergamumas cukriniu diabetu ir širdies-kraujagyslių ligomis buvo panašūs. Iš laboratorinių tyrimų skyrėsi tik fosforo kiekis kraujyje – dializuojamų pacientų jis buvo didesnis. Gyvenimo kokybė pagal SF-36 klausimyną tarp grupių nesiskyrė. Vienintelė iš aštuonių klausimyno sričių – fizinis aktyvumas – buvo geriau vertinama konservatyviai gydomų pacientų. Inkstų ligoms būdingi simptomai, tokie kaip miego sutrikimai, burnos sau-sumas, galvos svaigimas, vienodai dažnai vargino abiejų grupių pacientus [5].
Iliescu ir bendraautoriai taip pat nenustatė gyvenimo kokybės skirtumo tarp 119 LIN sergančių nedializuojamų pacientų (vidutinis kreatinino kiekis kraujyje 325 mikromol/l) ir 89 hemodialize gydomų pacientų [133]. 2008 metais publikuotas tyrimas, kurio autoriai lygino 102 LIN sergančių
nedia-pateikia Perlman su bendraautoriais. Jų atliktame tyrime 634 LIN sergančių nedializuojamų pacientų, kurių vidutinis glomerulų filtracijos greitis buvo 23,6 ml/min., gyvenimo kokybė vertinta geriau nei hemodialize gydytų pacientų (DOPPS tyrimo metu tirti pacientai), bet prasčiau nei kontrolinės grupės sveikų asmenų (JAV bendros populiacijos gyvenimo kokybės duo-menys) [264].
3.8. Sergančiųjų lėtiniu inkstų nepakankamumu deperesiškumas ir miego sutrikimai
Depresija yra antras pagal dažnumą bendrosios praktikos gydytojo pacientų psichikos sutrikimas – nustatyta, kad depresija suserga 16,2 proc. šių pacientų [163]. Tuo tarpu depresija nustatoma maždaug 20-30 proc. sergančiųjų galutiniu inkstų nepakankamumu [82], [74], [165]. Plačiausiai tyrinėta dialize gydomų pacientų depresijos problema, tačiau duomenų apie depresijos paplitimą tarp pacientų po inksto transplantacijos ir ją įtakojančius veiksnius yra nedaug.
Depresijos dažnis įvairių autorių tyrimuose skiriasi, kadangi naudojami skirtingi vertinimo instrumentai ir pats depresijos apibrėžimas (3.8.1 len-telė).
Depresija diagnozuojama pagal griežtus DSM-IV ar TLK-10 diagnos-tinius kriterijus stuktūrizuotos apklausos būdu. O depresijos diagnostikos patikrai (skriningui) naudojami klausimynai, kai simptomų dažnį ir ryškumą dažniausiai vertina pats pacientas. Yra nustatytos klausimynų taškų kritinės reikšmės, kurios rodo depresiją ar ryškius depresijos simptomus. Nors šiuos klausimynus paprasta naudoti ir jų pagrįstumas yra įrodytas lyginant su visuotinai priimtais diagnostikos kriterijais [82], [344], jais negalima diagnozuoti klinikinės depresijos ar kitų depresinių sutrikimų [44]. Kai kurie autoriai siūlo klausimynais įvertintą pacientų būklę vadinti ne depre-sija, bet depresijos simptomais. Todėl moksliniuose tyrimuose svarbu api-brėžti, ką autoriai apibūdina terminu „depresija“ ir kokie metodologiniai instrumentai buvo naudoti jai nustatyti [118].
