Daktaro disertacija Biomedicinos mokslai, visuomen

KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS

Mindaugas Plieskis

PIRMINĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS PRIEINAMUMAS IR GYVENTOJŲ

PASITENKINIMAS PASLAUGOMIS ŠEIMOS MEDICINOS PLĖTROS

KONTEKSTE

Daktaro disertacija

Biomedicinos mokslai, visuomenės sveikata (10 B)

Disertacija rengta 2000 – 2004 metais Kauno medicinos universitete

Mokslinis vadovas:

prof. habil. dr. Jadvyga Petrauskienė (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos

mokslai, visuomenės sveikata – 10 B)

TURINYS

1. ĮVADAS ... 2

1.1 Darbo tikslas... 4

1.2 Darbo uždaviniai... 4

1.3 Darbo hipotezė... 4

1.4 Darbo mokslinis naujumas ... 4

1.5 Praktinė darbo reikšmė ... 5

2. TYRIMŲ APŽVALGA... 5

2.1 Pirminės sveikatos priežiūros principai nūdienos kontekste ... 5

2.2 Pirminės sveikatos priežiūros raida Lietuvoje... 7

2.3 Sveikatos priežiūros prieinamumas ... 8

2.3.1 Sveikatos priežiūros prieinamumo definicija ir jo vertinimo problema ... 8

2.3.2 Prieinamumas pacientų požiūriu ... 11

2.3.3 Pirminės sveikatos priežiūros prieinamumas ... 11

2.4 Pasitenkinimas sveikatos priežiūros paslaugomis ir jo vertinimas... 15

2.4.1 Pasitenkinimo definicija ir susidomėjimas pasitenkinimo tema ... 15

2.4.2 Konceptualūs pasitenkinimo sveikatos priežiūra vertinimo modeliai... 17

2.4.3 Problemos vertinant pasitenkinimą ... 20

2.4.4 Pasitenkinimo vertinimo alternatyvos ... 21

2.4.5 Kodėl sveikatos priežiūros vertinimas vartotojų požiūriu yra svarbus... 22

2.4.6 Pasitenkinimą lemiantys veiksniai ... 23

3. DARBO METODOLOGIJA ... 27

3.1 Tyrimo schema ir tiriamasis kontingentas... 27

3.1.1 Respondentų charakteristika... 28

3.2 Anketos struktūra ir turinys ... 30

3.3 Statistinės duomenų analizės metodai ... 32

4. TYRIMŲ REZULTATAI ... 34

4.1 Naudojimasis pirminės sveikatos priežiūros paslaugomis ... 34

4.1.1 Kreipimosi į pirminės sveikatos priežiūros įstaigas demografiniai ir socialiniai netolygumai ... 37

4.2 Pirminės sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumas ir jo netolygumai... 50

4.2.1 Teritorinis prieinamumas... 50

4.2.2 Organizacinis prieinamumas ... 54

4.2.3 Finansinis pirminės sveikatos priežiūros prieinamumas ... 62

4.3 Pasitenkinimas pirminės sveikatos priežiūros paslaugomis ir jį lemiantys veiksniai ... 72

4.3.1 Demografiniai, socialiniai ir ekonominiai veiksniai ... 74

4.3.2 Gydytojo ir paciento santykių pobūdis... 83

4.3.3 Paciento informavimas ... 90

4.3.4 Pirminės sveikatos priežiūros prieinamumo veiksniai ... 95

4.3.5 Kompleksinis pasitenkinimo pirminės sveikatos priežiūros paslaugomis įvertinimas . ... 98

REZULTATŲ APTARIMAS ... 102

5. IŠVADOS... 119

6. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS... 121

1. Įvadas

Pastarąjį dešimtmetį sveikatos priežiūros veikla vis dažniau analizuojama ne tik kaip sistema priemonių, įtakojančių sveikatą, bet ir kaip valstybinio pobūdžio organizacinė struktūra specifinėms paslaugoms teikti. Vadybos teorijoje sveikatos priežiūros paslauga apibūdinama kaip daiktinių ir neapčiuopiamų naudingumų (benefits) visuma, kuri geriausiai tenkina vartotojų individualius poreikius.

Sovietiniu laikotarpiu Lietuvoje buvo sukurta plati ir išvystyta stacionarinių sveikatos priežiūros įstaigų sistema, o pirmine sveikatos priežiūra (PSP) rūpinosi poliklinikos, kuriose dirbo įvairių sričių specialistai. Griuvus totalitariniam visuomenės valdymui, neišvengiamai teko keisti sveikatos paslaugų sistemą, prisitaikant prie naujų sąlygų, prie gilėjančios socialinės diferenciacijos ir naujo sveikatos paslaugų vartotojo modelio. Kartu sveikatos priežiūros sistema tampa vienu iš daugelio paslaugų srities elementų ir paklūsta daugeliui vartotojiškos visuomenės funkcionavimo ypatumų (Geva 1996; Tse, Wilton 1988).

Sveikatos sistemos reforma Lietuvoje prasidėjo atgavus nepriklausomybę. Vadovaujantis Pasaulio Sveikatos Organizacijos (PSO) rekomendacijomis, suformuluoti sveikatos sistemos reformos tikslai prioritetiniu įvardinant PSP vystymą (Nacionalinė sveikatos koncepcija. LR Aukščiausioji Taryba. 1991-10-30 nutarimas Nr. 1-1939). Nors PSP prioritetas buvo deklaruotas jau pačioje reformos pradžioje, tačiau apie realų jos įgyvendinimą galima kalbėti nuo 1996 metų, kai LR Seimas priėmė Sveikatos draudimo įstatymą (Sveikatos draudimo įstatymas. LR Seimas 1996-05-21, Nr. I-1343; Žin. ,1996, Nr. 55-1287) ir įtvirtino draudiminės medicinos principus Lietuvoje. Lietuvos sveikatos programa – kitas svarbus strateginis sveikatos sistemos reformos dokumentas, įtvirtinęs PSP prioritetą (Lietuvos sveikatos programa. LR Seimas 1998-07-02 nutarimas Nr. VIII-833. Žin., 1998, Nr. 64-1842).

PSP kokybė pacientų požiūriu priklauso nuo jos prieinamumo ir efektyvumo, t.y. nuo to, ar ji pacientui suteikiama, kada ir kaip suteikiama, o kai suteikiama – ar pakankamai gera. Pripažįstama, kad techniniai ir tarpasmeniniai bendravimo įgūdžiai yra svarbiausi PSP efektyvumo veiksniai (Rosen R., 2000). Sveikatos priežiūros kokybė apibrėžiama kaip: 1) savalaikis sveikatos priežiūros prieinamumas, 2) aukštos kokybės klinikinė priežiūra (diagnostika ir gydymas, klinikinė vadyba), 3) aukštos kokybės tarpasmeniniai santykiai (pacientų nuomonės išklausymas, tinkamas informavimas, pagalba sprendžiant problemas) (Ovretveit J., 2000; Baker R., 1998)

Sveikatos priežiūros paslaugų kokybę įtakoja daugelis veiksnių. Bendrai vertinant sveikatos sistemos funkcionavimą gali būti naudojami taip vadinamieji „įvesties“ rodikliai (medicinos personalas, jo kvalifikacija ir pan.), „proceso“ rodikliai (pvz. imunizuotų vaikų dalis populiacijoje)

bei „išvesties“ rodikliai (Donabedian A., 1966; Donabedian A., 1980). Nepaisant to, jog yra daug diskutuojama kaip kokybė turėtų būti matuojama, paslaugų vartotojų pasitenkinimas arba pasitenkinimo laipsnis yra labai svarbūs požymiai, kadangi jie atspindi paslaugų vartotojo suvokimą, ar buvo pasiekti reikiami standartai (Walsh W., 1994), jų sprendimą, apie paslaugos „gerumą“ ir apie tai, ar paslaugų teikėjas sugebėjo atitikti vartotojo lūkesčius ir vertybes (Donabedian A., 1980). M.Avis ir bendraautoriai siūlo, jog pasitenkinimas būtų naudojamas ne kaip vienintelis, tačiau būtinas kokybės vertinimo kriterijus (Avis M, 1995). Bendra sveikatos priežiūros paslaugų kokybė turėtų būti vertinama rodiklių rinkiniu, kuris apimtų tiek klinikinius, tiek į pacientą orientuotus „išvesties“ rodiklius.

Kauno mieste per 2001 – 2004 m. laikotarpį įsikūrė daugiausiai privačių pirminės sveikatos priežiūros įstaigų, čia yra didžiausia Lietuvoje BPG koncentracija, čia veikia BPG rengiantis Kauno medicinos universitetas, todėl sveikatos priežiūros reforma įgyvendinant PSP bei ją decentralizuojant Kauno mieste vyksta sparčiau nei kituose Lietuvos regionuose. Šiame kontekste Kauno miestas laikytinas modeliu, kurio vystymasis gali padėti prognozuoti PSP vystymosi visoje šalyje tendencijas, išaiškinti stipriąsias ir silpnąsias reformos puses. Šis darbas analizuoja Kauno miesto gyventojų pasitenkinimo pirminės sveikatos priežiūros paslaugomis bei šių paslaugų prieinamumo pokyčius tuo laikotarpiu, kai pirminės sveikatos priežiūros decentralizavimo, licencijuotų BPG gausėjimo tendencijos buvo itin ryškios. Darbe sistemiškai analizuojami ir lyginami pasitenkinimo ir prieinamumo skirtumai gyventojų grupėse, kurios PSP paslaugas gauna skirtingos nuosavybės PSP įstaigose.

Sveikatos sistemos reforma nėra savitikslis dalykas. Jos pagrindinis tikslas – pacientas, gyventojas, besinaudojantis sistemos teikiamomis paslaugomis bei jo poreikių patenkinimas. Todėl sveikatos apsaugos politikos formuotojams bei organizatoriams yra labai svarbus klausimas ar įgyvendinamos reformos padeda pasiekti pagrindinio tikslo – sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo, kokybės bei pacientų pasitenkinimo gaunamomis paslaugomis gerėjimo. Vartotojų pasitenkinimo stebėsena yra svarbi užtikrinant sveikatos priežiūros paslaugų kokybę ir taip pat dėl to, jog gali įtakoti sveikatos priežiūros rezultatą (Fitzpatrick R., 1991). Patenkinti pacientai dažmiau linkę teigiamai vertinti savo sveikatos būklę, bendradarbiauti, vadovautis gydytojo nurodymais ir aktyviai dalyvauti savo gydymo procese (Stewart M., 1989). Ir atvirkščiai, frustruotų ir nepatenkintų pacientų, kurių lūkesčiai buvo apvilti, gydymas gali būti nesėkmingas (Strasen L., 1988). Pacientų pasitenkinimą nulemiančių veiksnių supratimas ir bandymas puoselėti tas sveikatos priežiūros sveikatos priežiūros savybes, kurios jį įtakoja, yra potenciali sąlyga laukti teigiamo grįžtamojo ryšio tiek racionalesnio sveikatos priežiūros išteklių panaudojimo, tiek greitesnio ir sklandesnio individualaus paciento sveikatos gerėjimo prasme.

1.1 Darbo tikslas

Nustatyti ir įvertinti pirminės sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumą Kauno mieste, gyventojų pasitenkinimą pirminės sveikatos priežiūros paslaugomis, jų netolygumus ir pokyčius 2001 – 2003 metais.

1.2 Darbo uždaviniai

1. Nustatyti ir įvertinti Kauno miesto gyventojų kreipimąsi į pirminės sveikatos priežiūros įstaigas, demografinius, socialinius ir ekonominius kreipimosi netolygumus 2001 – 2003 m.

2. Įvertinti pirminės sveikatos priežiūros prieinamumą Kauno mieste, prieinamumo demografinius, socialinius ir ekonominius netolygumus.

3. Nustatyti Kauno miesto gyventojų pasitenkinimą pirminės sveikatos priežiūros paslaugomis ir jo ryšius su demografiniais, socialiniais, ekonominiais, gydytojo – paciento santykio, informavimo bei prieinamumo veiksniais.

4. Įvertinti pirminės sveikatos priežiūros prieinamumo ir gyventojų pasitenkinimo skirtumus priklausomai nuo pirminės sveikatos priežiūros įstaigų nuosavybės formos.

5. Nustatyti pirminės sveikatos priežiūros prieinamumo bei pasitenkinimo pirminės sveikatos priežiūros paslaugomis pokyčius 2001 – 2003 m.

1.3 Darbo hipotezė

Įgyvendinant pirminę sveikatos priežiūrą, ją decentralizuojant, didėja gyventojų pasitenkinimas gaunamomis paslaugomis ir gerėja šių paslaugų prieinamumas, tačiau prieinamumas ir pasitenkinimas PSP paslaugomis skiriasi skirtingose demografinėse bei socialinėse ekonominėse gyventojų grupėse. PSP paslaugų prieinamumas ir gyventojų pasitenkinimas PSP paslaugomis susijęs su tinkamu gydytojo ir paciento bendravimu, informavimu bei kai kuriais organizaciniais PSP aspektais.

1.4 Darbo mokslinis naujumas

Pastaruoju metu pacientų arba gyventojų pasitenkinimo gaunamomis sveikatos priežiūros paslaugomis tyrimai yra gana populiarūs, tačiau dažniausiai atliekami epizodiškai ir nėra vertinami pasitenkinimo ir prieinamumo pokyčiai. Šis darbas apėmė du svarbius aspektus – PSP prieinamumą bei gyventojų pasitenkinimą PSP paslaugomis, kurie buvo įvertinti susietai, pirmą kartą Lietuvoje taikant pasitenkinimo kaip multidimencinio dydžio modelį. Tiriant pasitenkinimą PSP paslaugomis, pirmą kartą Lietuvoje panaudotas gyventojo (paciento) savęs pozicionavimo modelis, išskiriant dvi gyventojų grupes – tų, kuriems priimtinas biomedicininis santykio su sveikatos priežiūros sistema

modelis bei tų, kuriems priimtinas holistinis (biopsichosocialinis) modelis. Darbe pirmą kartą Lietuvoje įvertinti PSP paslaugų prieinamumo bei pasitenkinimo jomis pokyčiai intensyvios PSP plėtros kontekste.

1.5 Praktinė darbo reikšmė

Šis darbas padės geriau suprasti PSP paslaugų prieinamumo, gyventojų pasitenkinimo PSP paslaugomis ypatumus bei prieinamumo ir pasitenkinimo pokyčius 2001 – 2003 metais. Darbe įvertintas PSP paslaugų prieinamumas bei pasitenkinimas jomis bei jiems turintys įtakos veiksniai. Atsižvelgus į šiuos veiksnius, galima siekti geresnio paslaugų prieinamumo bei aukštesnio pasitenkinimo PSP paslaugomis, o šio darbo rezultatai galėtų būti tiesiogiai pritaikomi nustatant prioritetines tolimesnės PSP plėtros kryptis bei įgyvendinant Lietuvos sveikatos programoje numatytus uždavinius.

Šio mokslo tiriamojo darbo rezultatai pateikiami paskaitose ir seminaruose Kauno medicinos universiteto studentams, duomenys skelbiami konferencijose bei recenzuojamuose Lietuvos žurnaluose.

2. Tyrimų apžvalga

2.1 Pirminės sveikatos priežiūros principai nūdienos kontekste

Pirminė sveikatos priežiūra Pasaulio Sveikatos Organizacijos (PSO) politikos šerdimi tapo 1978 m., kai buvo priimta Alma-Atos deklaracija bei strateginis dokumentas „Sveikata visiems 2000“ (Declaration of Alma-Ata, 1978). Praėjus 26 metams nuo šio dokumento priėmimo, tema išlieka aktuali. Daugelis sveikatos politikos ekspertų ir vertintojų visuotinėje sveikatos bendruomenėje mano, jog sveikatos sistemos orientacija į PSP yra pagrindinis aspektas užtikrinant teisingą sveikatos priežiūrą ir sveikatos gerinimą (Primary health care: a framework for future strategic directions, 2003).

Nėra vienodo, universalaus PSP apibrėžimo. Pagrindiniai PSP principai, aptarti Alma-Atos deklaracijoje, kalba apie abu lygius – sveikatos priežiūros lygį ir bendrą požiūrį į sveikatos politiką bei sveikatos priežiūros paslaugų teikimą. Išsivysčiusiose šalyse PSP dažniausiai suprantama kaip pirmas sveikatos priežiūros lygmuo. Besivystančiose šalyse, kurios dažniausiai susiduria su sveikatos priežiūros prieinamumo iššūkiu, PSP suprantama kaip sisteminė – politinė strategija. Taigi, PSP bendrąja prasme suprantama kaip abiejų aukščiau paminėtų principų visuma su įvairuojančiu jai priklausančių veiklų rinkiniu (The World health report: 2003: shaping the future, 2003). Esminiai PSP principai yra šie:

- universalus sveikatos priežiūros prieinamumas, paremtas poreikiais;

- teisumo sveikatos santykiuose įsipareigojimas kaip į socialinį teisingumą orientuota raidos dalis;

- bendruomenės/visuomenės dalyvavimas ginant ir įgyvendinant sveikatos darbotvarkes; - tarpsektorinis požiūris į sveikatą.

Globali, nacionalinė ir lokali aplinka, kurioje veikia ir yra įgyvendinama PSP, per pastaruosius 26 metus pasikeitė iš esmės. Įvyko dideli demografiniai ir epidemiologiniai pokyčiai: senėjo populiacija, plito ŽIV/AIDS, gausėjo lėtinių neinfekcinių ligų. Sveikatos technologijų progresas radikaliai pakeitė daugelį medicinos praktikos sričių ir kartu ženkliai padidino lūkesčius dėl sveikatos priežiūros funkcijų, kurias turi užtikrinti sklandžiai funkcionuojanti sveikatos sistema.

Institucinis sveikatos politikos formavimo ir sveikatos priežiūros įgyvendinimo procesas taip pat labai pasikeitė. Vyriausybių atsakomybė ir tikslai sveikatos priežiūros sektoriuje buvo peržiūrėti, įtakojant privačiam sektoriui. Privatus sektorius – tiek pelno siekiantis, tiek ne – tampa vis reikšmingesnis teikiant sveikatos priežiūros paslaugas. Privataus sektoriaus reikšmės didėjimo bei atsirandančio abiejų – valstybinio ir privataus – sektorių bendradarbiavimo priežastys įvairiose šalyse šiek tiek skiriasi, tačiau vienas svarbiausių privataus sektoriaus reikšmės didėjimo veiksnių yra nuolatos nepakankamas viešojo sektoriaus finansavimas. Decentralizavimo procesas reformuojant sveikatos sistemas turėjo įvairialypį poveikį tų sistemų funkcionavimo efektyvumui (Altanstetter C., 1997).

Žvelgiant sistemiškai, potencialus konfliktas tarp PSP kaip siauros priežiūros srities ir bendros, atsakingos bei teisingos sveikatos priežiūros paslaugų teikimo sistemos, gali būti išsprendžiamas. Šis supratimo pokytis akcentuoja, jog PSP yra integruojama į didesnę bendrą sistemą, ir jos principai yra pagrindas bendram sistemos funkcionavimui (The World health report: 2003: shaping the future, 2003). Taigi, PSP pagrįsta sveikatos sistema turėtų būti:

- sukurta vadovaujantis Alma-Atos principais – teisumo, universalaus prieinamumo, bendruomenės/visuomenės dalyvavimo ir tarpsektorinio požiūrio;

- atsižvelgianti į populiacijos sveikatos problemas, atspindinti ir sustiprinanti visuomenės sveikatos funkcijas;

- sukurianti sąlygas efektyviam sveikatos priežiūros paslaugų teikimui neturtingiems ir atskirtųjų grupėms;

- sukurianti prielaidas integruotai ir vientisai priežiūrai, susiedama prevenciją, skubią ir planinę pagalbą visuose sveikatos priežiūros lygiuose;

Tam, kad būtų sėkmingai kovojama su didėjančia lėtinių ligų – tiek užkrečiamų, tiek neinfekcinių – našta, būtinos veiklos, nukreiptos dviem kryptimis. Pirmoji, pavadinta „prieš srovę“, - tai sveikatos problemų prevencija ir sveikatos stiprinimas. Antroji, „pasroviui“, nukreiptą į ligų gydymą ir sveikatos priežiūros paslaugų teikimą. Šie du integruoti sveikatos priežiūros modeliai – „lėtinės“ priežiūros modelis bei PSO pasiūlytas inovacinis požiūris į lėtinių būklių priežiūrą – remiasi ir skatina PSP principus: tarpsektorinį bendradarbiavimą, bendruomenės dalyvavimą ir į populiaciją orientuotos priežiūros siekį. Mokslo įrodymai pagrindžia šio integruoto modelio naudojimą ir teigia, jog įgyvendinus šiuos principus, mažėja išlaidos sveikatos priežiūrai, mažiau naudojamasi sveikatos priežiūros paslaugomis ir gerėja sveikatos būklę atspindintys rodikliai (Innovative care for chronic conditions: building blocks for action, 2002; Bodenheimer T., 2002; Coleman R., 1998; Unwin N., 1999).

2.2 Pirminės sveikatos priežiūros raida Lietuvoje

Atkūrus Lietuvos nepriklausomybę, Atkuriamasis Seimas 1991 m. patvirtino Lietuvos nacionalinę sveikatos koncepciją, kurioje įvardino vieną iš pradedamos sveikatos sistemos reformos prioritetų – PSP su centrine jos figūra šeimos (arba bendrosios praktikos) gydytoju (Lietuvos Respublikos Aukščiausioji Taryba. 1991 10 30 nutarimas Nr. I-1939. Žin.,1991, Nr. 33-893). Šiame dokumente pirmą kartą paminėtas ir siekis užtikrinti sveikatos priežiūros prieinamumą.

Iki 1996 metų, kai buvo priimtas LR Sveikatos draudimo įstatymas (Sveikatos draudimo įstatymas. LR Seimas 1996 05 21 Nr. I-1343. Žin.,1996, Nr. 55-1287), PSP paslaugas teikė apylinkės terapeutai, pediatrai ir akušeriai ginekologai miestų ir rajonų poliklinikose. Kartu su Sveikatos draudimo įstatymo priėmimu pradėjus įgyvendinti draudiminės medicinos principus, suformuluota ir PSP strategija, kurioje didelis dėmesys skirtas BPG rengimui bei apylinkės terapeutų bei pediatrų perkvalifikavimui į BPG. 1998 m. LR Seimo patvirtintoje Lietuvos sveikatos programoje (Lietuvos sveikatos programa. LR Seimas 1998-07-02 nutarimas Nr. VIII-833. Žin., 1998, Nr. 64-1842) įtvirtintas šalies siekis plėtoti PSP pagal PSO rekomendacijas. Vienas iš programoje numatytų tikslų – PSP decentralizavimas, BPG rengimas. Po to sekė eilė teisės aktų, kurie reglamentavo BPG kompetencijos ribas (Sveikatos apsaugos ministro 1999 12 16 įsakymas Nr. 553 Žin.,1999, Nr. 109-3196), PSP apmokėjimo principus (Sveikatos apsaugos ministro 1998 06 18 įsakymas Nr. 329 Žin.,1998, Nr. 57-1611) ir kitus PSP aspektus. Susiformavus teisinei bazei bei paaiškėjus apmokėjimo principams, prasidėjo intensyvios PSP plėtros etapas – daugėjo licencijuotų BPG, vyko PSP decentralizacija steigiantis privačioms PSP įstaigoms. Šis procesas vyksta iki šių dienų. Valstybinės ligonių kasos duomenimis, pastarųjų penkerių metų laikotarpis pasižymėjo šiomis PSP plėtros tendencijomis:

- du kartus padidėjo PSP įstaigų skaičius:

o privačių PSP įstaigų skaičius padidėjo beveik 25 kartus (2003 m. pabaigoje jų Lietuvoje buvo 124);

o viešųjų PSP įstaigų skaičius padidėjo beveik 1,5 karto (2003 m. pabaigoje jų Lietuvoje buvo 198);

o bendras PSP paslaugas teikiančių gydytojų skaičius 2003 metų pabaigoje buvo 5 proc. didesnis nei 1998 m. pradžioje;

- 2003 m. licencijuotų BPG skaičius buvo 8 kartus didesnis nei 1998 m.;

- 1998 m. BPG aptarnaujamų gyventojų skaičius sudarė 9 proc., o 2003 m. pabaigoje – 57,8 proc. visų PSP įstaigų aptarnaujamų gyventojų.

Pirminės sveikatos priežiūros įgyvendinimo esmė – galimybė laisvai pasirinkti BPG, komandinio darbo principų įgyvendinimas, sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo užtikrinimas, jų tęstinumas bei kokybė (Petrauskienė J., 2000).

Stebint ryškius pastarųjų metų PSP pokyčius bei sveikatos sistemos raidą apskritai, kyla klausimas, kaip gi visa tai atrodo paciento arba paslaugų varotojo akimis ir ar tikrai reformos davė teigiamą rezultatą – t.y. pagerėjo teikiamų sveikatos priežiūros paslaugų kokybė ir prieinamumas. Į šiuos klausimus bando atsakyti mokslininkai, tiriantys gyventojų pasitenkinimą gaunamomis paslaugomis bei jų prieinamumą. Prof. I.Misevičienės ir bendraautorių atlikti tyrimai parodė, jog tiek pirminėje, tiek antrinėje ir tretinėje sveikatos priežiūros grandyse dauguma pacientų yra patenkinti gaunamomis sveikatos priežiūros paslaugomis, tačiau pripažįstama, jog mūsų šalyje tyrimų šioje srityje atlikta nedaug (Misevičienė I., 2002; Misevičienė I., 2002a).

2.3 Sveikatos priežiūros prieinamumas

2.3.1 Sveikatos priežiūros prieinamumo definicija ir jo vertinimo problema

Sveikatos priežiūros prieinamumas yra susietas su poreikių, sveikatos priežiūros paslaugų teikimo ir sveikatos priežiūros paslaugų naudojimo sąveika. Aday ir bendraautoriai siūlo prieinamumą apibrėžti kaip konkretaus individo arba populiacijos potencialų arba faktinį įėjimą į sveikatos priežiūros paslaugų sistemą (Aday L.A., 1981). Terminas „prieinamumas“ dažniausiai naudojamas dviem prasmėmis:

- prieinamumo turėjimas reiškia teorinę arba potencialią galimybę pasinaudoti paslaugomis jei to prireiks. Tai reiškia, kad paslaugos, kurių gali prireikti, egzistuoja, o taip pat egzistuoja ir sistema, kuri leidžia pasinaudoti esamomis paslaugomis;

- gautas prieinamumas yra aliuzija į realų naudojimosi paslaugomis procesą. Jei prieinamumas yra gautas, paslaugomis yra realiai naudojamasi.

Prieinamumas yra vienas iš sveikatos priežiūros kokybės rodiklių (Maxwell R.J., 1984), tačiau prieinamumas pats savaime yra multidimencinis dydis. Pechansky su bendraautoriais teigia, kad prieinamumas gali būti apibrėžiamas kaip „atitikimo laipsnis“ tarp vartotojų ir sveikatos priežiūros sistemos ir išskiria keletą pagrindinių bruožų šiam laipsniui charakterizuoti (Pechansky R., 1981):

- priimtinumą (sveikatos priežiūros vartotojų bei paslaugų teikėjų požiūrių ir įsitikinimų sutapimą);

- įperkamumą (susietą su paslaugų kaina pacientui ir apimančią tiek tiesiogines, tiek netiesiogines išlaidas);

- naudingumą (susietą su adekvačia paslaugų pasiūlos ir paklausos pusiausvyra);

- fizinį prieinamumą (susietą su paslaugų teikimo vieta paciento buvimo atžvilgiu bei jo galimybėmis judėti, t.y. geografiniais ir fiziniais barjerais);

- prisiderinamumą (susietą su tuo, kaip paslaugų teikimas yra organizuotas atsižvelgiant į paciento poreikius bei tinkamumo suvokimą – darbo valandos, išankstinio rezervavimo galimybė, eilės).

Šis konceptualus požiūris į prieinamumą yra naudingas, nes parodo skirtingas paslaugų vartotojo – teikėjo santykio dimencijas ir nėra nukreiptas vien tik į paslaugų vartojimą.

Prieinamumo vertinimui būtini kriterijai. Tradiciškai paslaugų prieinamumas matuojamas sveikatos draudimo mastais ir gyventojų galimybe patekti pas gydytoją ir pasinaudoti sistemos teikiamomis paslaugomis (Sox C.M., 1998). Kaip prieinamumo rodiklis naudojami ir duomenys apie paslaugų vartojimą (Chavkin W., 1990). Taip pat naudojami ir rodikliai, atspindintys populiacijos aprūpinimą sveikatos priežiūros ištekliais (pvz. gydytojų skaičius, stacionarinių lovų skaičius 1000 gyventojų).

JAV Medicinos institutas prieinamumą apibūdino kaip savalaikį asmens sveikatos priežiūros paslaugų vartojimą siekiant pasiekti maksimaliai gerų priežiūros rezultatų (Millman M.L., 1993). Rogers su bendraautoriais optimalų prieinamumą mato kaip „reikiamų paslaugų teikimą reikiamu laiku ir reikiamoje vietoje“ (Rogers A., 1999). Šios definicijos atskleidžia dar du prieinamumo aspektus – tai yra maksimaliai geri priežiūros rezultatai ir reikiamos paslaugos. Reiškia, vertinant prieinamumą, reikėtų vertinti ir paslaugų bei rezultatų priimtinumą tiek vartotojo, tiek paslaugų teikėjo požiūriu. Tokiu būdu, prieinamumas gali būti vertinamas naudojant objektyvius mirtingumo ir mirštamumo arba subjektyvius pacientų pasitenkinimo arba savo sveikatos vertinimo rodiklius. 2.1 pav. pateikiama kompleksinė sveikatos priežiūros prieinamumo schema, atsižvelgiant į aukščiau paminėtus veiksnius.

Populiacija

Yra poreikis Nėra poreikio

Paciento perspektyva

Asmenys su suvoktu poreikiu ar noru išvengti ligos

Sveikatos determinantės - genetiniai veiksniai - tautybė - šeima - fizinė plinka - socialinė aplinka

Organizaciniai ir finansiniai barjerai Prisirašymas, darbo laikas, eilės,

informacijos suteikimas, priežiūros kaštai Individualūs ir socialiniai barjerai

Įpročiai, baimė, ankstesnė patirtis, kultūra, žinios, finansiniai ištekliai, socialinė parama

Priežiūros poreikis

Pirminė sveikatos priežiūra

BPG paslaugos, galimybė bendrauti telefonu ir pan.

Antrinė/ tretinė sveikatos priežiūra Ambulatorinės konsultacijos, stacionarinis gydymas, reabilitacija

Sveikatos priežiūros rezultatas

Paslaugų prieinamumas - išteklių paskirstymas - finansinės paskatos - paslaugų struktūra - organizaciniai pokyčiai Priežiūros kokybė - teisumas - efektyvumas - atitikimas poreikiams - socialinis priimtinumas

2.1 pav. Sveikatos priežiūros prieinamumo veiksnių schema (Gulliford M., 2001)

Prieinamumo definicija pateikiama ir LR Sveikatos draudimo įstatyme (Sveikatos draudimo įstatymas. LR Seimas 1996 05 21 Nr. I-1343. Žin.,1996, Nr. 55-1287), kur pasakyta, jog prieinamumas yra „valstybės nustatyta tvarka pripažįstamos sveikatos priežiūros sąlygos,

užtikrinančios asmens sveikatos priežiūros paslaugų ekonominį, komunikacinį ir organizacinį priimtinumą asmeniui ir visuomenei“. Taigi, čia taip pat kalbama apie multidimencinį dydį.

Analizuojant sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumą neišvengimai susiduriama ir su barjerais, kurie trukdo vartotojams naudotis paslaugomis. Šie barjerai gali atsirasti daugelyje sveikatos priežiūros paslaugų teikimo grandinės vietų: užmezgant kontaktą su sveikatos priežiūros įstaiga, įeinant į paslaugų teikimo sistemą, naudojant efektyvias, tinkamas ir priimtinas paslaugas, siekiant maksimaliai gero priežiūros rezultato. Barjerai gali būti tiek struktūriniai, susiję su priežiūros kaštais ir jos organizavimu, tiek su nepakankamomis žiniomis, kultūra, pacientų preferencijomis ir prioritetais.

2.3.2 Prieinamumas pacientų požiūriu

Tikimybė, jog individas naudosis sveikatos priežiūros paslaugomis priklauso nuo balanso tarp asmens biologinės ir psichologinės poreikio percepcijos ir jo ar jos nuostatų, įsitikinimų bei ankstesnio naudojimosi paslaugomis patirties. Prieinamumas reiškia, jog individas supranta ir pripažįsta, kad jam paslaugos reikalingos ir supranta savo, kaip paslaugų vartotojo, vaidmenį šiame procese. Taigi, prieinamumas priklauso ir nuo to, kiek vartotojas žino apie sveikatos sistemą, žino, kaip ji veikia, ir, dar svarbiau, suvokia sveikatos priežiūros išteklius kaip įrankį ir priemonę, kurių pagalba jis gali pagerinti savo sveikatą.

Atliktų studijų, tiriančių pacientų požiūrį į prieinamumą, nėra daug. Viena iš jų, atlikta Londone, nustatė gana aukštą bendrą gyventojų pasitenkinimą PSP paslaugomis, tačiau daugiau nei pusė respondentų buvo nepatenkinti tuo, kad neturi galimybės norimu laiku patekti pas BPG, vienas iš penkių 18-30 metų amžiaus respondentų buvo nepatenkintas PSP paslaugas teikiančių įstaigų darbo laiku, o 16 proc. pasisakė svarstą apie galimybę oficialiai pasiskųsti (Malbon G., 2000).

2.3.3 Pirminės sveikatos priežiūros prieinamumas

2.3.3.1 „Neteisingas“ paslaugų vartojimas

Sveikatos priežiūros profesionalų tarpe gaji nuomonė, jog dalis konsultacijų, kurias teikia BPG, yra nebūtinos arba, kitaip tariant, pacientai juos trukdo dėl niekų. Šią temą analizavusios studijos atskleidė įdomių faktų. Nustatyta, jog apie 40 – 60 proc. gydytojo ir pacientų kontaktų, kurie įvyksta ne įstaigos normalaus darbo metu (BPG teikiant paslaugas visą parą), yra reikalingi. Tuo tarpu vertinant vien naktinius skambučius, kai pacientai naktį skambindavo savo BPG, pasirodė, jog tik 0-8 proc. tokių skambučių buvo nebūtini (Hallam L., 1994). Įvertinus veiksmus, kurių PSP paslaugas teikiantiems specialistams tenka imtis sulaukus telefoninio skambučio įstaigos nedarbo metu, nustatyta, jog apie pusę besikreipiančiųjų problemų galima išspręsti telefoninio pokalbio

metu, apie ketvirtadalis problemų išsprendžiama vizito į namus metu, o apie 30 proc. atvejų tenka pacientui atvykti į įstaigą (Murphy A.W., 1998).

2.3.3.2 Finansiniai aspektai

Natūralu manyti, kad jei pacientams tenka mokėti ar primokėti už paslaugas, jie tų paslaugų vartos mažiau. Taigi, pagrindinis priemokų poveikis nukreiptas į paslaugų vartojimą. Racionalusis priemokų efektas yra lengvabūdiško paslaugų vartojimo sumažinimas, sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų pajamų padidinimas ir priminimas pacientams apie jų gaunamų paslaugų vertę. Be abejonės, priemokos turi ir neigiamą aspektą, nes jos gali ekskliuduoti mažas pajamas gaunančius asmenis iš asmenų, galinčių pasinaudoti paslaugomis, tarpo. Daugelis atliktų tyrimų patvirtina hipotezę, jog priemokos mažina paslaugų vartojimą (Newhouse J., 1996).

Kitas finansinis aspektas – tai principai, pagal kuriuos apmokamos paslaugos šių paslaugų teikėjams. Nuo jų priklauso, ar paslaugos bus prieinamos ir kokios paslaugos bus prieinamos. Apmokėjimo sistemos yra plačiai naudojamos kaip priemonė paskatinti BPG įgyvendinti sveikatos politikų suformuluotus tikslus. Aptarsime keletą plačiausiai naudojamų PSP apmokėjimų sistemų.

Apmokėjimas už prisirašiusį gyventoją (kapitacija). BPG mokama už kiekvieną prie jo prisirašiusį gyventoją. Vienas svarbiausių šio mokėjimo principų privalumų – sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai yra motyvuoti prisirašyti kuo daugiau gyventojų ir to pasėkoje atsižvelgti į pacientų pageidavimus (Donaldson C., 1989). Kita vertus, tokia apmokėjimo sistema gali sąlygoti tai, kad paslaugų teikėjai bus suinteresuoti atsirinkti mažai dėmesio reikalaujančius pacientus bei stengtis kaip galima labiau sutrumpinti pacientų vizitų laiką ir savo įdirbį (Krasnik A., 1990).

Mokėjimas už paslaugas. BPG mokama už konkrečių paslaugų teikimą. Tai motyvuoja BPG teikti tam tikras paslaugas (priklausomai nuo įkainių). Šiaurės Amerikoje atliktos studijos nustatė tamprų ryšį tarp šios apmokėjimo sistemos ir BPG darbo apimčių (Rice T.H., 1983). Jungtinėje Karalystėje atliktas tyrimas nustatė, jog mokėjimas už kiekvieną onkocitologinį tyrimą nuo 1966 iki 1980 m. padidino onocitologinių tepinėlių skaičių 400 proc. Be abejo, tai įtakojo ir kiti veiksniai, tačiau apmokėjimo įtaka buvo ženkli (Horder J., 1986).

Mokėjimas už pasiektus rezultatus. Tai apmokėjimo būdas, kai fiksuota suma BPG mokama tada, kai jis pasiekia nustatytą paslaugų lygį (pvz. imunizuoja 50 proc. populiacijos). Tai motyvuoja BPG stengtis pasiekti nustatytą lygį, tačiau siekti geresnių nei nustatyta rezultatų jis nėra motyvuotas. Be to, tie BPG, kurie suvokia nepasieksią reikiamo lygio, daugiau dirbti nemotyvuojami. Antra vertus, esant šiai apmokėjimo sistemai galima pasirinkti tam tikras, lengvai prieinamas gyventojų grupes ir vengti teikti paslaugas tiems, kurie sunkiau prieinami (pvz. gyvena

atokiai). Kelios atliktos studijos patvirtina šio apmokėjimo sistemos efektyvumą (Hughes D., 1992), tačiau vėlesni tyrimai tuo abejoja (Giuffrida A., 2000).

1996 m., pradėjus realiai funkcionuoti sveikatos draudimui Lietuvoje, buvo pasirinktas pirmasis iš čia aptartų PSP apmokėjimo modelių ir BPG iki šiol yra mokama už prisirašiusių gyventojų skaičių, atsižvelgiant į prisirašiusiųjų amžiaus grupes (Sveikatos apsaugos ministro 1998 06 18 įsakymas Nr. 329 Žin.,1998, Nr. 57-1611). 2000 metais buvo pabandyta įgyvendinti mišrų apmokėjimo būdą (kapitacija, mokėjimas už paslaugas bei mokėjimas už gerus darbo rezultatus) (Sveikatos apsaugos ministro 2000 06 14 įsakymas Nr. 327 Žin.,2000, Nr. 50-1447), tačiau tai buvo sustabdyta dėl nepakankamų Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto galimybių. Šiuo metu bandoma atgaivinti šia mišraus apmokėjimo idėją ir 2003 m. pabaigoje Sveikatos apsaugos ministras nustatė, jog kiekvienas atvejis, kai BPG buvo budrus ir laiku įtarė vėžį bei nusiuntė tokį pacientą tolimesniam tyrimui, o stacionare buvo patvirtinta I arba II onkologinio susirgimo diagnozė, premijuojamas 1000 litų (Sveikatos apsaugos ministro 2003 12 24 įsakymas Nr. V-759 Žin.,2003, Nr. 123-5636). Šiam tikslui 2003 m. buvo skirta 0,5 mln. litų.

PSO 2000 m. ataskaitoje pateikė integruotą sveikatos priežiūros finansavimo teisumo rodiklį, pagal kurį Lietuva atsidūrė 131 – 133 vietoje tarp visų PSO šalių narių. Tuo tarpu pagal kitus rodiklius Lietuvos sveikatos sistema buvo įvertinta žymiai geriau (The World health report: 2000: Health systems: improving performace. Geneva, World Health Organization, 2000). Pabrėžtina, jog vėlesnėse PSO ataskaitose šio rodiklio atsisakyta dėl daug diskusijų sukėlusios ir abejotinos jo skaičiavimo metodikos (Der Europäische Gesundheitsbericht 2002. Kopenhagen, Weltgesundheitsorganisation 2002: 146-6).

2.3.3.3 Pirminės sveikatos priežiūros prieinamumo barjerai

Be aukščiau aptartų finansinių barjerų – tiek dalinio arba pilno mokėjimo už paslaugas, tiek netiesioginių sveikatos priežiūros kaštų, kuriuos tenka patirti pacientams, literatūroje išskiriama keletas organizacinio pobūdžio PSP barjerų. Caroll su bendraautoriais kaip pagrindinius barjerus išskiria ilgą laukimo laiką (iki vizito pas gydytoją ir iki gydytojas pakvies į kabinetą) (Carroll R.J., 1995). Daugelis kitų tyrinėtojų nustatė ryšį tarp uždelstų vizitų ir pacientų nepasitenkinimo paslaugomis bei sveikatos priežiūros rezultatų (Meier–Kriesche H.U., 2000).

Pirminėje sveikatos priežiūroje ypač aktuali pacientų galimybė pasirinkti pageidaujamą BPG. Malbon su bendraautoriais nustatė, jog 86 proc. Londono gyventojų pasirinkdami BPG, sunkumų neturėjo. Tačiau 20 proc. moterų nurodė, jog joms buvo sudėtinga pasirinkti savo gydytoją (Malbon G., 2000). Lietuvoje atliktų tyrimų duomenimis, apie 60 proc. respondentų teigia neturėję sunkumų pasirinkdami gydytoją, apie 16 proc. turėjo nedidelių sunkumų, o beveik dešimtadalis turėtus

sunkumus įvardija kaip didelius (Misevičienė I., 2002). Gyventojų prisirašymas PSP įstaigose Lietuvoje reglamentuotas atitinkamu Sveikatos apsaugos ministro įsakymu (Sveikatos apsaugos ministro 2001 11 09 įsakymas Nr. 583 Žin.,2001, Nr. 96-3400), kuris numato, jog Lietuvos gyventojai gali laisvai pasirinkti PSP paslaugas teikiančią įstaigą ir toje įstaigoje dirbantį BPG.

Kitas prieinamumo aspektas – galimybė norimu laiku susitarti dėl vizito pas pasirinktą BPG. Malbon ir bendraautorių tyrimas nustatė, jog tik 21 proc. Jungtinės Karalystės gyventojų pavyksta susitarti su BPG dėl neskubaus vizito tą pačią dieną, 18 proc. – sekančią dieną. Dauguma žmonių (58 proc.) priversti laukti daugiau nei dvi dienas, o apie 28 proc. – daugiau nei tris dienas (Malbon G., 2000). Kai kurie autoriai šią problemą siūlo spręsti atidžiau tvarkant BPG darbo tvarkaraštį arba ieškant alternatyvių paslaugų teikimo formų, pvz. Plačiai įdiegti konsultavimą telefonu (Jungtinės Karalystės pavyzdys – NHS Direct) (Venning P., 2000; Kinnersley P., 2000). Lietuvoje atlikti tyrimai, vertinę šiuos aspektus poliklinikose, rodo, jog pagrindinės problemos yra taip vadinamo „pirmojo kontakto“ vietoje – registratūroje, kuriose pacientai neretai susiduria su eilėmis, bei eilės prie gydytojų kabinetų durų (Kairys J., 2004).

2.3.3.4 Prieinamumo teisumas

Nagrinėjant sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo klausimus, labai svarbus netolygumų klausimas. Netolygumai gali būti susiję su daugeliu aspektų: pacientų įpročiai, finansinės pacientų ir paslaugų teikėjų paskatos, esamos sveikatos priežiūros paslaugų struktūros ir išvystymo lygis ir organizaciniai bei kiti barjerai. Literatūroje išskiriama keletas prieinamumo teisumo aspektų. Pirma, teisumas teikiant sveikatos priežiūros paslaugas. Tai išteklių paskirstymo, prieinamumo teisumo, sveikatos priežiūros rezultato teisumo klausimai. Ištekliai turėtų būti paskirstomi atsižvelgiant į poreikius. Prieinamumo teisumas turi du aspektus:

- horizontalus teisumas egzistuoja tada, kai gyventojų grupės su tais pačiais poreikiais turi vienodą prieinamumą;

- vertikalus teisumas – tada, kai gyventojų grupės su skirtingais poreikiais turi atitinkamai skirtingą prieinamumą.

Dažniausiai tyrėjų yra vertinama horizontalusis prieinamumo aspektas. Siekiant įgyvendinti horizontalų teisumą, paslaugų prieinamumo skirtumai turi būti dėl poreikių skirtumų, tačiau ne dėl pajamų skirtumo (Wagstaff A.J., 1991).

Sveikatos priežiūros finansavimo teisumas taip pat gali būti nagrinėjamas dviem aspektais (Wagstaff A.J., 1992):

- horizontaliuoju, kuris reiškią, kad teisumas egzistuoja tada, kai žmonių grupės, turinčios vienodas galimybes mokėti, moka tiek pat;

- vertikaliuoju, kuris reiškia, jog žmonės, turintys skirtingas galimybes mokėti, moka skirtingai.

Jungtinės Karalystės sveikatos sistema yra finansuojama iš bendrųjų mokesčių ir tai vertinama kaip viena mažiausiai regresyvinių finansavimo sistemų (Wagstaff A.J., 1992). Lietuvos sveikatos sistema taip pat didžiąja dalimi finansuojama iš bendrųjų socialinio draudimo mokesčių.

Sveikatos netolygumai priklausomai nuo socialinės ekonominės gyventojų padėties yra gerai išnagrinėti ir daugelis blogesnių sveikatos rodiklių yra susiję su žemesne socialine ekonomine tiriamųjų padėtimi (Kalėdienė R., 2001; Petrauskienė J., 1998; Petrauskienė J., 2000; Carr Hill R.A., 1994). Šie tyrimai parodė, jog mažiau išsivysčiusiuose regionuose gyvenančių, žemesnio socialinio ekonominio sluoksnio žmonių poreikiai sveikatos priežiūrai yra didesni, tačiau kaip tik jiems sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumas yra blogiausias.

Sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumas Lietuvoje pradėtas tirti 1995 m. Autoriai pateikia duomenis, jog nustatytas didesnis sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumas studentų ir moksleivių, namų šeimininkių, vidutinių ir didžiųjų šalies miestų gyventojų bei jaunesnių individų grupėse (Jankauskienė D., 1998).

2.4 Pasitenkinimas sveikatos priežiūros paslaugomis ir jo vertinimas

Pasitenkinimo įvertinimas gali būti moksliškai įgyvendintas tik tuo atveju, jei yra tikslus apibrėžimas, kas yra pasitenkinimas ir jei suprantama, kokie yra pagrindiniai jo veiksniai. Pasitenkinimo sveikatos priežiūroje koncepcija nėra galutinai nusistovėjusi (Avis M., 1995; Baker R., 1997). Tai yra tam tikra kliūtis vertinant pasitenkinimą bei kelia tyrimų rezultatų interpretavimo klausimą.

2.4.1 Pasitenkinimo definicija ir susidomėjimas pasitenkinimo tema

Žodis „pasitenkinimas“ (angl. satisfaction, pranc. satisfaction, vok. Zufriedenheit, Befriedigung) yra kilęs iš lotyniškos šaknies „satis“, kuri reiškia „gana, užtenka“. Kažkas, kas patenkina – tai tas, kas atitinka lūkesčius, poreikius ar norus ir, suteikdamas tai, kas reikalinga, nepalieka vietos skundams (nusiskundimams).

Iš aukščiau pateiktos definicijos ryškėja du aspektai. Pirma, pasitenkinimo kokiomis nors paslaugomis jausmas nereiškia pačios aukščiausios kokybės paslaugų, o greičiau reiškia, kad buvo pasiektas atitinkamas ir priimtinas vertinančiajam standartas. Nepasitenkinimas apibrėžiamas kaip jausmas, sukeliantis priešingus jausmus, t.y. nesugebėjimą patenkinti. Yra galimybė, jog vartotojai bus patenkinti tol, kol atsitinka kažkas nenumatyto ir nepasitenkinimas yra iššaukiamas svarbaus kritinio atsitikimo (Avis M., 1995; Greeneich D., 1993). Antra, pasitenkinimas gali būti

matuojamas atsižvelgiant į individų lūkesčius, poreikius ir norus. Tai reliatyvi sąvoka: kažkas, kas patenkina vieną asmenį (atitinka jo lūkesčius) nebūtinai patenkins ir kitą (neatitiks jo lūkesčių).

Vertinant pasitenkinimą, preziumuojama, jog vartotojai arba pacientai įvertins ar nustatys gautą paslaugą arba paslaugų teikėją pagal savo subjektyvius standartus ir vadovaudamiesi savo suvokimu apie gautą priežiūrą. Taigi, tai labiau subjektyvus nei objektyvus matmuo. Šis įvertinimas bus kognityvinis ir paveiktas emociškai (Pascoe G., 1983). Argumentuojama, kad pasitenkinimas gali būti matuojamas ištisinėje aplinkoje (kontinuume), kuris varijuoja nuo nepasitenkinimo vienoje pusėje iki pilno pasitenkinimo kitoje, o individo savęs pozicionavimas šioje skalėje priklauso nuo jo vertybių, įsitikinimų ir lūkesčių paslaugų gavimo momentu ir, be abejo, nuo suteiktų paslaugų (Ware JJ., 1981). Kiti autoriai teigia, jog veiksniai, sukeliantys nepasitenkinimą skiriasi nuo tų, kurie sąlygoja pasitenkinimą (Eriksen L., 1995). Kokybiniai skundų sveikatos priežiūroje tyrimai nustatė, jog pasitenkinimas ir nepasitenkinimas yra skirtingi konstruktai (Coyle J., 1999; Mulcahy L., 1998).

Susidomėjimas pasitenkinimo vertinimu sveikatos priežiūroje pastaraisiais metais vis didėjo. Šiuo metu yra labai daug įvairios ir prieštaringos literatūros pacientų pasitenkinimo tema. 2.2 pav. pavaizduotas publikacijų šia tema skaičius ir jo dinamika nuo 1980 m. Šis publikacijų skaičius buvo gautas MEDLINE duomenų bazėje publikacijos pavadinimo lauke nurodant terminą „patient satisfaction“. 0 50 100 150 200 250 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 Metai P u b lik ac ijų sk ai č iu s

Užklausa "patient satisfaction"

Užklausa "(patient OR user OR consumer OR client OR customer) AND (satisfaction OR dissatisfaction)"

Įvertinus, jog užklausa „patient satisfaction“ gali neaptikti visų su pacientų pasitenkinimo tema susijusių publikacijų, buvo suformuluota pilnesnė užklausa: „(patient OR user OR consumer OR client OR customer) AND (satisfaction OR dissatisfaction)“. Kaip matyti 1 pav., šių dviejų užklausų rezultatai publikacijų skaičiaus prasme skyrėsi nežymiai. Taigi, pacientų pasitenkinimo sveiktos priežiūros paslaugomos tema susidomėta jau devintajame praėjusio amžiaus dešimtmetyje, o nuo 1990 metų publikacijų šia tema skaičius pradėjo ženkliai augti. Ši tendencija išlieka iki šiol, o nuo 2000 m. publikacijų šia tema skaičius kasmet viršija 150.

2.4.2 Konceptualūs pasitenkinimo sveikatos priežiūra vertinimo modeliai

Egzistuoja keletas požiūrių, kurie naudojami nustatant veiksnius, turinčius įtakos pasitenkinimui sveikatos priežiūros paslaugomis. Šie požiūriai varijuoja nuo neteorinių studijų, kurios aiškinasi, kaip skirtingi veiksniai sąveikauja tarpusavyje iki detalizuotų teorinių modelių, bandančių paaiškinti ryšį tarp kintamųjų. Tačiau šiandien dauguma autorių sutinka, jog pilna definityvinė pasitenkinimo sveikatos priežiūra konceptualizacija dar turi būti aptarta ir kad procesų, kurie lemia vartotojo pasitenkinimą arba nepasitenkinimą, identifikavimas dar nebaigtas. Tačiau jau yra takoskyra tarp požiūrio, kuris paremtas tam tikrais sveikatos priežiūros požymiais ir yra kilęs iš ekonomikos teorijos ir požiūrio, kuris remiasi holistiniais principais (Crow R., 2002).

2.4.2.1 Lūkesčiais paremtas požiūris

Kai kurie autoriai vartotojų lūkesčius vertina kaip pagrindinį pasitenkinimą lemiantį veiksnį (Ross C., 1994; Thompson A., 1995; Kravitz R., 1996). Paprasčiausia forma vartotojo (ne)pasitetenkinimas yra vertinamas kaip skirtumas tarp to, ko tikėtasi (T) ir to, kas yra suvokiama kaip gauta (G). Taigi, jei G>T, vartotojas yra patenkintas, o jei T>G, vartotojas lieka nepatenkintas. Pagal lūkesčių atitikimo paradigmą pasitenkinimas atsiranda arba tada, kai pozityvi patirtis patvirtina pozityvius lūkesčius, arba kai pozityvi patirtis nepatvirtina negatyvių lūkesčių. Nepasitenkinimas atsiranda tada, kai negatyvi patirtis paneigia pozityvius lūkesčius arba kai negatyvi patirtis patvirtina negatyvius lūkesčius. Neatitikimas lūkesčiams tiesiogiai įtakoja suvoktą gautų paslaugų kokybę, taigi ir pasitenkinimą (Gottlieb J., 1994). Kuo didesnis suvoktas neatitikimas tarp lūkesčių ir patirties, tuo didesnis pasitenkinimas arba nepasitenkinimas. Daugelis neatitikimo teorijų aiškina, kaip pasitenkinimas yra veikiamas skirtumo tarp patirčių ir daugelio lūkesčių, įskaitant paciento požiūrį į savo norus ir poreikius, ankstesnę patirtį ir socialines normas (Michalos A., 1985). Šis požiūris apima ir platesnių psichologinių ir sociologinių kintamųjų, tokių kaip įsitikimai, nuostatos, įtakos sveikatos priežiūros vertinimui tyrimą (Linder-Pelz S., 1982).

Pasitenkinimo vertinimas kaip skirtumo tarp lūkesčių ir patirčių bei priežiūros suvokimo yra sudėtingas dėl dinamiškos ir dvilypės šių dviejų dalykų sąveikos. Patirtis gali sąlygoti lūkesčių

pokyčius tiek tiesiogiai kaip sveikatos priežiūros procese gautos informacijos paseka arba netiesiogiai, kaip paciento suvokimo pokyčių rezultatas (Kravitz R., 1996).

2.4.2.2 Požiūris, paremtas sveikatos priežiūros savybėmis

Autoriai, pasitenkinimą tiriantys šiuo požiūriu, koncentruojasi ties tuo, kaip pacientai vertina tam tikras sveikatos priežiūros paslaugų savybes. Naudojant šį būdą, nustatomas tam tikras sveikatos priežiūros paslaugų savybių sąrašas, kuris yra lemiamas pacientų pasitenkinimui. Tokių studijų rezultatas dažniausiai patvirtina daugiafaktorinę pasitenkinimo koncepciją (Eriksen L., 1995; Greeneich D., 1992; Bennan P., 1995). Pirmasis šį požiūrį panaudojo Ware su kolegomis (Ware JJ., 1978).

Nors atskirose studijose vertinamos svarbios sveikatos priežiūros paslaugų savybės skiriasi priklausomai nuo tyrimo konteksto, tačiau galima išskirti tris pagrindines temas: sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo charakteristikos; paciento – gydytojo santykiai ir veiksniai susiję su sveikatos priežiūros paslaugų teikimu ir struktūra (Weiss G., 1988).

2.4.2.3 Ekonominis požiūris

Ekonomistai pasitenkinimo koncepciją paslaugos ar prekės vartojime apibrėžia kaip „naudos“ teoriją. Modernioji mikroekonomika sako, jog individai ieško prekių ar paslaugų, kurias galėtų įsigyti vadovaudamiesi naudą nešančiomis šių prekių ar paslaugų savybėmis. Pritaikant tai sveikatos priežiūrai ir darant prielaidą, kad vartotojai čia turi pasirinkimo galimybę, reikštų, jog vartotojai sveikatos priežiūros paslaugų teikėją renkasi vadovaudamiesi jo galimų pasiūlyti savybių paketu (pvz. prieinamumas, draugiškumas, kvalifikacija, pasirengimas padėti, malonus personalas ir pan.). Skirtingų individų skoniai skirtingi, todėl jie pasirinks skirtingus paslaugų teikėjus (Nicholson P., 1995; Laidler M., 1996). Sutinkamai su šia teorija, pasitenkinimas priklauso nuo to, ar gauta nauda yra didesnė, lygi, ar mažesnė nei tai, ko vartotojas tikėjosi. Šis požiūris iškelia klausimą, kaip vartotojai formuoja savo lūkesčius naudos gavimui. Vartotojų elgsenos teorija teigia, jog tai priklauso nuo produkto ir išskiria tris rinkoje esančius prekių ir paslaugų tipus: paieškos, patirties ir įsitikinimo prekės ir paslaugos (Dobson S., 1989). Sveikatos priežiūros paslaugose galima įžvelgti visus tris šiuos aspektus.

2.4.2.4 Holistinis požiūris

Holistinis požiūris apima visus pasitenkinimui turinčius įtakos veiksnius ir kuria platų kintamųjų, kurie įtakoja vartotojų vertinimą, tyrimo modelį. Literatūroje aprašoma nemažai holistinių modelių. 2.3 pav. pateikta vieno iš holistinių pacientų pasitenkinimo modelių schema (Strasser S., 1991; Strasser S, 1993).

INDIVIDUALIOS CHARAKTERISTIKOS - vertybės, įsitikinimai, lūkesčiai, patirtis - asmenybė - sveikatos būklė - sociodemografinės charakteristikos Paskata Sveikatos priežiūros patirtis Vartotojo atranka, vertinimas ir nuosprendis Elgsenos reakcija Nuostatos reakcija: PASITENKINIMO išreiškimas Atgalinis ryšys: vartotojas mokosi iš patirties

MATAVIMO TECHNIKA

(gali įtakoti registruojamą vertinimą) Atgalinis ryšys: aktyvus vartotojas

Vartotojai, vertindami savo patirtį gaunant sveikatos priežiūros paslaugas, gali įvertinti bendru suminiu vertinimu ir/arba atskirų sveikatos priežiūros aspektų vertinimu. Nepaisant būdo, kuris iš čia paminėtų buvo pasirinktas, pasitenkinimas yra multidimencinis dydis, išplaukiantis iš įvairių sveikatos priežiūros aspektų vertinimo. Individualūs vartotojų vertinimai apima žmogiškųjų išteklių, fizinės aplinkos ir organizacinių sveikatos priežiūros aspektų veiksmų, nuostatų ir regimybių vertinimą. Vartotojo nuosprendis išreiškia percepcijas, kurios atsirado vykstant kognityviniams ir emociniams procesams, kurie specifiniai kiekvienam individui ir atspindi konkrečias asmenines charakteristikas (Crow R., 2002).

Sociopolitinės vertybės, kurias sukuria sveikatos sistema (valstybinė, privati ar mišri rinka) ir įtakoja įvairūs sociodemografiniai kintamieji, taip pat yra labai svarbus veiksnys, veikiantis individų vertybes, įsitikinimus ir lūkesčius.

Pasitenkinimas yra individualus, besiremiantis nuostatomis, atsakas. Išsakytas pasitenkinimas bus veikiamas taip pat ir instrumentų ir metodų, kuriuos tyrėjai naudoja jam nustatyti (Strasser S, 1993).

Kai sveikatos priežiūros paslaugų vartotojai turi pasirinkimo galimybę, tikėtina, jog patenkinti vartotojai vėl naudosis to paties paslaugų teikėjo paslaugomis ir tai rekomenduos daryti kitiems. O nepasitenkinimas bus prielaida ieškoti kito paslaugų teikėjo ir neigiamų rekomendacijų šaltinis (Kasteler J., 1976; Roghmann K., 1979; Ware JJ., 1983).

Pasitenkinimo vertinimas yra dinaminis procesas, turintis du atgalinio ryšio mechanizmus. Pirma, individualus požiūris keičiasi atsirandant patirčiai, kuri keičia lūkesčius ir vertybes panašiai, kaip ir atsakymo poslinkio fenomene atliekant su sveikata susijusius gyvenimo kokybės tyrimus (Sprangers M., 1999; Schwartz C., 1999). Antra, sveikatos priežiūros paslaugų teikimas yra įtakojamas vartotojų atsako ir elgsenos, pavyzdžiui, pakeičiant sveikatos priežiūros paslaugų teikėją (Marquis M., 1983).

Taigi, holistiniai pasitenkinimo vertinimo modeliai išryškina daugialypę pasitenkinimo sveikatos priežiūra prigimtį ir kartu leidžia suprasi, jog duomenų apie pasitenkinimą rinkimas yra platus ir kompleksinis uždavinys su keletu galimų sprendimų.

2.4.3 Problemos vertinant pasitenkinimą

Bandant vertinti pasitenkinimą sveikatos priežiūros paslaugomis ar tų paslaugų teikėjais kyla keletas problemų (Williams B., 1998).

Pirma, asmeninis ir subjektyvus vertinimo pobūdis reiškia tai, jog požiūris į standartus gali labai skirtis. Individų sprendimas priklauso nuo jų pačių sąlygojamų aplinkybių, išsilavinimo ir nepretenduoja būti objektyviu įvertinimu.

Antra, išreikštas pasitenkinimas gali labiau atspindėti vartotojų žinias ir lūkesčius nei suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų kokybę. Jei vartotojai turi labai ribotas žinias apie galimybes bei

neaiškius lūkesčius, jie gali išreikšti aukštą pasitenkinimo lygį net jei buvo suteikta bloga, neatitinkanti standartų paslauga. Panašiai ir žmonės, kurie yra pasyvūs ir nekritiški sveiktos priežiūros paslaugų vartotojai ir jų nuomonė nėra labai reikšminga, nes patenkintas vartotojas šiuo atveju yra tas, kuris neturi jokios nuomonės arba nekvestionuodamas pasiduoda medicininiam paternalizmui. Tam, kad įvertinti pasitenkinimą, svarbu suprasti, kaip vartotojai suformuoja savo nuomonę. Kai kurios studijos suponuoja mintį, jog vartotojų vertinimas remiasi gydytojo elgsena (Jung H., 1998), tačiau iš esmės nėra daug duomenų apie mechanizmus, kurie formuoja paciento pasitenkinimo sprendimą.

Trečia, reikia atskirti pasitenkinimą suteikta paslauga nuo sveikatos priežiūros pasekmės. Šio atskyrimo modeliavimas yra sudėtingas, nes yra reciprokinis ryšys tarp sveikatos priežiūros rezultato ir pasitenkinimo gautomis paslaugomis (Meredith P., 1996).

Ketvirta problema yra dėl kognityvinio disonanso. Žmonės nėra linkę išreikšti nepasitenkinimo gautomis paslaugomis, kuriomis jie patys naudojosi, kadangi tokiu išreiškimu jie pripažintų savo elgesio nenuoseklumą. Be to, žmonės gali išreikšti skirtingą pasitenkinimo lygį paslaugomis, kurias jie gavo asmeniškai bei visa sveikatos sistema apskritai (Rivkin M., 1974).

2.4.4 Pasitenkinimo vertinimo alternatyvos

Nepaisant negalutinai suformuluotos pacientų pasitenkinimo definicijos bei sunkumų, atsirandančių jį vertinant, ši koncepcija yra plačiai naudojama. Istoriškai susiklostė, jog klausiant žmonių, kaip jie patenkinti gautomis sveikatos priežiūros paslaugomis arba atskirais šių paslaugų aspektais, gaunamas didelio pasitenkinimo rezultatas.

Dažniausiai naudojamas metodas yra paklausti žmonių apie jų patirtį, susijusią su tam tikrais gautų paslaugų aspektais (pvz. ar gydytojas pakankamai aiškiai ir pilnai išaiškino apie jo ligą ir gydymą). Po to pagal atsakymus yra nustatomas pasitenkinimo lygmuo. Tai netiesioginis matavimo būdas, neklausiant tiesiogiai ar vartotojas patenkintas gauta paslauga. Problema naudojant šį būdą ta, jog jau formuluojant klausimus iš anksto daromi spėjimai apie tai, kas lemia pasitenkinimą ir vėliau pasitikima šiomis prielaidomis.

Kitas būdas yra paklausti žmonių apie jų patirtį gaunant sveikatos priežiūros paslaugas (pvz. kiek laiko teko laukti vizito pas gydytoją). Šis objektyvesnis metodas labiau tinkamas pasitenkinimo tendencijoms laike ir tarp atskirų teikėjų vertinti. Tačiau, nors ir surenkami faktiniai duomenys, nebūtinai nustatomas jų ryšys su pasitenkinimu (Ware JJ., 1981).

Kitas būdas netiesiogiai išsiaiškinti pacientų pasitenkinimą – paklausti jų apie tai, ar konkretų paslaugų teikėją jie rekomenduotų kitiems ir ar planuoja ir ateityje naudotis šio teikėjo paslaugomis. Nors išreikšta nuomonė nebūtinai virsta veiksmu ateityje, vadybine prasme tai gana svarbus rodiklis (Gage H., 2000).

Netiesioginiai pasitenkinimo vertinimo būdai ir jų naudojimo metu gauti rezultatai nebūtinai visada tiksliai atspindi pasitenkinimą. Yra tam tikras kiekvieno veiksnio stiprumas, kuris, esant įvairių veiksnių sąveikai, ir nulems galutinį rezultatą. Pavyzdžiui, ilgą laukimą prie gydytojo kabineto durų gali pilnai kompensuoti po to sekęs ilgas vizitas pas gydytoją, kurio metu gydytojas pacientui skyrė daug dėmesio, rūpestingai jo išklausė ir išsprendė problemas. Todėl izoliuotas įvairių veiksnių vertinimas neparodo reliatyvaus jų stiprumo ir prioritetiškumo racionaliam sprendimų priėmimui (Hall J., 1988).

2.4.5 Kodėl sveikatos priežiūros vertinimas vartotojų požiūriu yra svarbus

Kai sveikatos priežiūros paslaugos yra teikiamos viešųjų paslaugų forma (Jungtinė Karalystė, Lietuva), paslaugų vartotojų požiūris turi būti priimamas domėn, planuojant ar vertinant sveikatos priežiūros paslaugų teikimą (Hudson B., 1990; Steele K., 1992). Reguliaciniai kokybės užtikrinimo mechanizmai sukurti tam, kad padidintų sveikatos priežiūros vadybininkų bei profesionalų atsakomybę ir užtikrintų sveikatos priežiūros atitikimą būtinosioms sąlygoms bei garantuotų pacientų teises. Atgalinis ryšys iš paslaugų vartotojų yra būtinas informacijos šaltinis kokybės užtikrinimo procese, nors toks mechanizmas ir neužtikrina pilno vartotojų įgalinimo (Avis M., 1995).

Vartotojo lyderiaujamas paslaugų teikimas reikalauja būtinosios sąlygos – vartotojo galios pasirinkti. Jei pacientas nepatenkintas paslaugų kokybe, jis turėtų turėti galimybę pasirinkti kitą paslaugų teikėją. Ši taip vadinama „išėjimo jėga“ skatina paslaugų teikėjus atsižvelgti į vartotojų prioritetus. Jei nėra tokios galimybės, vienintelis būdas vartotojams paveikti paslaugų teikėjus yra „balsas“ (aktyviai skundžiantis ar dalyvaujant paslaugų teikėjų organizuojamose apklausose), tačiau ar tokia galimybė pakeičia pasirinkimo galimybę, yra diskutuotina (Gage H., 2000).

Sveikatos sistemose, kurios orientuotos į rinką, pacientų pasitenkinimas yra pagrindinis vadybininkų rūpestis. Čia kalbama apie esamų vartotojų išlaikymą, naujų pritraukimą ir rinkos dalies padidinimą. Vartotojams turint pasirinkimo galimybę, nepatenkinamos kokybės paslaugų teikimas gali sąlygoti ženklų pajamų praradimą arba net paslaugų teikėjo nunykimą (Strasser S., 1991).

Ribotų išteklių sveikatos priežiūrai ir augančių lūkesčių kontekste ypač svarbus ekonominis naujų technologijų ir paslaugų efektyvumas bei įrodymais pagrįsta praktika. Todėl dažnai yra pabrėžiama į pacientą orientuotos sveikatos priežiūros rezultatų vertinimo svarba. Svarbiausi tarp šių rodiklių yra su sveikata susijusi gyvenimo kokybė ir pacientų pasitenkinimas (Meredith P., 1996). Daugelis autorių sutinka, jog paciento perspektyva yra svarbus šio vertinimo proceso elementas ir ekspertinis sveikatos priežiūros ar jos rezultatų vertinimas gali ženkliai skirtis nuo to, kaip tai vertina vartotojai (Walsh W., 1994; Kelson M., 1995). Pažymėtina, jog kai kurie autoriai diskutuoja, ar pacientų pasitenkinimas gali būti vertinamas kaip rezultato matas (Howie J., 1998).

2.4.6 Pasitenkinimą lemiantys veiksniai

Literatūros analizė leidžia išskirti tris dažniausiai aptariamus individualių veiksnių, turinčių įtakos pasitenkinimui, tipus: lūkesčiai, sveikatos būklė ir socio-ekonominės bei demografinės charakteristikos. Literatūros šaltinius, analizuojančius pacientų pasitenkinimą atsižvelgiant į sveikatos priežiūros paslaugas, galima suskirstyti pagal tai, kokiame sveikatos priežiūros lygyje tiriamas pasitenkinimas: pirminėje sveikatos priežiūroje, ligoninėje, dienos centre ar kitur. Daugumoje šaltinių analizuojamas ir paciento –gydytojo santykis bei skirtingos sveikatos priežiūros paslaugų teikimo formos. Šiame skyrelyje apžvelgsime lūkesčių, socio-ekonominių bei demografinių charakteristikų, paciento – gydytojo santykių ryšį su paciento pasitenkinimu, o taip pat atskirai analizuosime pacientų pasitenkinimą PSP.

2.4.6.1 Lūkesčiai

JAV autorių duomenys rodo teigiamą ryšį tarp pasitenkinimo ir lūkesčių: pacientai, kurie tikėjosi aukštos kokybės priežiūros, išsakė didesnį pasitenkinimą paslaugomis ir buvo labiau linkę sugrįžti pas tą patį paslaugų teikėją ir rekomenduoti jį kitiems nei tie, kurių lūkesčiai buvo žemi (Abramowitz S., 1987; Hsieh M., 1991). Tačiau Jungtinėje Karalystėje pacientų pasitenkinimas negali būti paaiškinamas vien tik lūkesčių atitikimu (Avis M., 1997; Avis M., 1995A).

Kai kurie duomenys rodo tam tikrą prieštaravimo modelį: pasitenkinimas yra aukščiausias tada, kai tinkama patirtis atitinka tinkamus lūkesčius ir yra žemesnis jei negatyvūs įvykiai sustiprina negatyvius lūkesčius (Linder-Pelz S., 1982A; Linder-Pelz S., 1985; Swan J., 1985).

Tiriant pasitenkinimo ir sveikatos priežiūros paslaugų naudojimo sąveiką, atskleista, jog egzistuoja savireguliacinė sistema. Patenkinti pacientai buvo linkę lankytis pas savo PSP paslaugų teikėją dažniau, tačiau didesnis vizitų skaičius sąlygojo mažesnį pasitenkinimą (Mirowsky J., 1983). Šios studijos autoriai darė prielaidą, jog didėjantis vizitų skaičius didino tikimybę, jog pacientų lūkesčiai nebus patenkinti, t.y. pacientai praras turėtas iliuzijas, o gydytojai savo ruožtu darys įtaką, kad vizitų būtų mažiau. Kita studija, atlikta JAV, nustatė, jog moterys, kurios dažniau lankėsi savo sveikatos priežiūros centre, buvo labiau linkusios pakeisti savo sveikatos draudimo schemą (Kerr E., 1998).

Kokybinės studijos, atliktos Jungtinėje Karalystėje, nustatė, jog vartotojų lūkesčiai nėra gerai suformuluoti (Avis M., 1997).

Svarbi problema yra kartais pasitaikantys nerealūs pacientų lūkesčiai ir pageidavimai. Tokiais atvejais labai daug kas priklauso nuo gydytojo komunikacinių gebėjimų, kuriuos panaudodamas ir argumentuodamas jis gali keisti paciento lūkesčius (Williams S., 1995). Be abejonės, yra aiškus pacientų mokymo apie tinkamą priežiūrą poreikis. Mokymas padėtų formuoti realius pacientų idealus ir lūkesčius (Fitzpatrick R., 1991; Pickering W., 1993; Swan J., 1985; John J., 1992; Kravitz R., 1994).

2.4.6.2 Demografiniai, socialiniai ir ekonominiai veiksniai

Lytis. Literatūroje duomenys apie respondentų lyties ir pasitenkinimo ryšį prieštaringi. Kai kurios studijos nustatė, jog reikšmingai labiau patenkintos paslaugomis yra moterys (Bryson C., 1996; Fox J., 1981; Hsieh M., 1991), o tuo tarpu kitos studijos tvirtina priešingai – esą vyrai reikšmingai labiau patenkinti paslaugomis (Baker R., 1996; Khayat K., 1994; Wilson P., 1995). Dar kitose studijose reikšmingo skirtumo tarp vyrų ir moterų išreikšto pasitenkinimo sveikatos priežiūros paslaugomis nenustatyta (Coyle J.,1992; Department of Health, 1999; Etter J., 1997).

Amžius. Dauguma studijų, kurios tyrė pacientų amžiaus ir pasitenkinimo sąveiką, nustatė įtikinamą tendenciją: vyresni pacientai yra reikšmingai labiau patenkinti paslaugomis nei jaunesni (Baker R., 1996; Bryson C., 1996; Coyle J.,1992; Department of Health, 1999; Gross D., 1998; Harvey R., 1999; Jackson J., 2001). Kai kurios studijos konstatavo, jog reikšmingo skirtumo tarp vyresnio ir jaunesnio amžiaus pacientų pasitenkinimo skirtumo nėra (Etter J., 1997; Halpin Schauffler H., 1996; Krupat E., 2000), o pavienės studijos nustatė, jog jaunesni pacientai buvo labiau patenkinti paslaugomis (Kane R., 1997). Pabrėžtina, jog absoliuti dauguma studijų, kurios tyrė PSP, nustatė, jog vyresni pacientai reikšmingai labiau patenkinti paslaugomis nei jaunesni. Pavienės studijos, kuriose gauti priešingi rezultatai, kaip taisyklė, tyrė stacionarinių ligonių pasitenkinimą paslaugomis. Yra nemažai skirtingų bandymų paaiškinti, kodėl vyresni žmonės linkę būti labiau patenkinti paslaugomis. Tai gali būti susiję su bendraisiais gyvenimo ciklo efektais: vyresni žmonės stoiškesni ir priima viską ramiau nei jaunesni arba, kad vyresni žmonės sulaukia daugiau dėmesio ir pagarbos iš sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų pusės. Antra vertus, tai gali būti kohortos efektas, kai vyresnių žmonių lūkesčiai yra mažesni ir paremti tomis paslaugomis, kokias jie gavo anksčiau, kai priežiūros standartai buvo žemesni. Vartotojų prioritetų studija nustatė didelius skirtumus tarp vyresnių ir jaunesnių žmonių grupių (Al-Bashir M., 1991).

Socialinė ekonominė padėtis. Dauguma studijų vertino keletą socialinės ekonominės padėties rodiklių. Apskritai šių rodiklių ryšys su pasitenkinimu yra prieštaringas ir neįtikinamas. Dauguma atliktų studijų nerado reikšmingo ryšio tarp išsilavinimo ir pasitenkinimo (Krupat E., 2000; Harvey R., 1999; Gross D., 1998). Kai kurie autoriai nustatė, jog aukštesnis pacientų išsilavinimas buvo reikšmingai susijęs su žemesniu pasitenkinimu (Coyle J.,1992). Tarp atskirų socialinių klasių (fizinį ir nefizinį darbą dirbančiųjų) pasitenkinimo sveikatos priežiūros paslaugomis reikšmingų skirtumų dažniausiai nenustatoma (Department of Health, 1999). Tarp skirtingų pajamų tiriamųjų grupių taip pat dažniausiai pasitenkinimo skirtumų nerandama (Kane R., 1997), nors kai kurie tyrimai rodo, jog didesnių pajamų grupėje nustatomas didesnis pasitenkinimas gydytojo bendravimu (Bertakis K., 1991), o žemesnių pajamų grupėje yra daugiau problemų stacionarinio gydymo atveju (Rogut L., 1996; Cleary P., 1991).

2.4.6.3 Paciento – gydytojo santykis

Dauguma autorių vieningai pabrėžia, kad paciento – gydytojo santykis labai svarbus paciento pasitenkinimui (Howie J., 1998; Roghmann K., 1979; Cohen G., 1996; Coyle J., 1992; Snell J., 1996).

Duomenys apie tai, kaip gydytojo amžius įtakoja pacientų pasitenkinimą, prieštaringi. Daugumoje atvejų reikšmingo ryšio tarp jų nenustatyta (Linder-Pelz S., 1986; Kenny D., 1995; Gross D., 1998; Bertakis K., 1991; Baker R., 1996; Hjortdal P., 1992). Tačiau pavyzdžiui Smith su bendraautoriais teigia, kad neseniai baigusios rezidentūrą moterys gydytojos yra labiau empatiškos nei jų kolegos vyrai (Smith R., 1995). Ross su bendraautoriais nustatė, jog jei pacientas neturi aiškių kriterijų pasirinkdamas gydytoją, savo gydytoju jis linkęs pasirinkti vidutinio amžiaus, baltąjį, nekataliką vyrą (Ross C., 1982).

Dauguma autorių sutinka, kad ilgesnės konsultacijos teigiamai susijusios su didesniu pacientų pasitenkinimu (Savage R., 1990; Gross D.,1998; Greene M., 1994). Toks pat ryšys egzistuoja ir tarp pasitenkinimo ir gydytojo tarpasmeninio bendravimo sugebėjimų (Stewart M., 1989; Jackson J., 2001). Paciento informavimo svarbą pabrėžia dauguma autorių ir konstatuoja, jog išsamus paciento informavimas teigiamai susijęs su pacientų pasitenkinimu (Stewart M., 1989; Jackson J., 2001; Robbins J., 1993; Gross D.,1998). Tačiau, jei gydytojas prisiima „mokytojo“ vaidmenį, galima tikėtis žemesnio pasitenkinimo (Bartlett E., 1984). Sveikatos stiprinimo ir sveikos gyvensenos patarimai susiję su geresniu pacientų pasitenkinimu (Robbins J., 1993; Gross D.,1998; Halpin Schauffler H., 1996).

2.4.6.4 Sveikatos priežiūros tipas

Pacientų pasitenkinimas sveikatos priežiūros paslaugomis gali būti tiriamas įvairiuose sveikatos priežiūros lygmenyse – pirminės sveikatos priežiūros, antrinės ar tretinės priežiūros (stacionarai, dienos stacionarai ar ambulatorinės paslaugos). Šiame darbe apsiribosime pirmine sveikatos priežiūra. Dauguma pacientų pasitenkinimo PSP studijų atlikta Jungtinėje Karalystėje ir JAV. Nors įvairiose šalyse PSP organizavimo formos skiriasi, tačiau tam tikros paslaugų vartotojų prioritetai išryškėja tiriant bet kurios organizacinės formos PSP. Labai svarbūs yra bendro prieinamumo klausimai – ilgesnis laikas, kurį pacientui tenka laukti iki konsultacijos yra aiškiai susijęs su nepasitenkinimu (Zapka J., 1995; Coyle J., 1992). Ribotas gydytojų specialistų prieinamumas JAV buvo aiškiai susijęs su pacientų nepasitenkinimu (Kerr E., 1998). Nustatyta, jog pacientai, kurie gauna sveikatos prevencines ar sveikatos stiprinimo paslaugas yra labiau patenkinti paslaugomis (Halpin Schauffler H., 1996; Kottke T., 1997). Jungtinėje Karalystėje atliktos studijos nustatė, jog tiek gydytojai, tiek pacientai linkę skirti daugiau laiko konsultacijai, kuri tokiu atveju būtų kokybiškesnė (Howie J., 1991; Morrell D., 1986).

Apibendrinę Lietuvos bei užsienio šalių literatūrą, išsiaiškinome pagrindines pasitenkinimo sveikatos priežiūros paslaugomis bei jų prieinamumo koncepcijas bei įvertinimui naudojamus rodiklius, konstatavome šių charakteristikų įvairialypiškumą ir tolimesnių tyrimų tikslingumą.

3. Darbo metodologija

3.1 Tyrimo schema ir tiriamasis kontingentas

Tiriamasis kontingentas – suaugę (18 metų ir vyresni) abiejų lyčių Kauno miesto gyventojai. Atlikti du vienmomentiniai pjūviniai tyrimai - Kauno miesto gyventojų (toliau vadinami respondentais) anoniminės anketinės apklausos (2001 ir 2003 m.). Tyrime dalyvavę respondentai atsitiktinės atrankos būdu buvo atrinkti iš Kauno mieto savivaldybės rinkėjų sąrašų. Tyrimo generalinę visumą sudarė visi Kauno miesto savivaldybės rinkėjų sąrašuose esantys asmenys. 2001 m. tiriamojoje populiacijoje buvo 295643 asmenys, 2003 m. – 283930 asmenų. Kauno miestas yra suskirstytas į 127 rinkimines apylinkes. Imtis sudaryta iš kiekvienos rinkimų apylinkės atrenkant atitinkamą skaičių gyventojų. Sudarant imtį, remtasi tikimybiniais imties sudarymo metodais, siekiant gauti didesnį imties reprezentatyvumą. Imtis stratifikuota pagal gyvenamąją vietą (rinkiminę apylinkę) ir amžių. Pirmoji gyventojų apklausa atlikta 2001 m. pradžioje, antroji – 2003 m. pabaigoje.

Pagal tiriamąją populiaciją iš lentelių skaičiuojant imties dydį, pasirinktas 95 proc. patikimumo lygmuo ir paklaidos ribos ± 2 poc. Nustatytas reikalingas imties dydis 1400. Sudarant imtį, buvo tikėtasi, jog dalis atrinktųjų gyventojų nebegyvens pagal nurodytą adresą, dalis negalės atsakyti į klausimus dėl kitų priežasčių, todėl buvo atrinkti 3003 gyventojai.

Imtis sudaryta remiantis tikimybiniais imties sudarymo metodais. Naudojant tikimybinius imties sudarymo metodus yra geresnės galimybės įvertinti tikėtiną klaidų kiekį (Tashakkori A., 1998; Babbie E., 1992). Apklausos tikslas bei turimi ištekliai apsprendė imties dydžio ribas. Daugumai vadybinių sprendimų 95 proc. reikšmingumo lygmuo ir paklaidų ribos ± 4-5 proc. yra pakankami (Folz D., 1996).

Iš į imtį patekusių asmenų pirmosios apklausos metu apklausti 1692 respondentai (atsako dažnis – 65,7 proc.). 428 buvo nerasti namuose, atsisakė įsileisti apklausėjus arba atsisakė atsakinėti į pateikiamus klausimus. Antrosios apklausos metu apklausti 1438 respondentai (atsako dažnis - 59,8 proc.). 598 iš atrinktųjų nerasti namuose, atsisakė įsileisti apklausėjus arba atsisakė atsakinėti į pateikiamus klausimus. Ištirtųjų skaičius žemiau pateikiamose lentelėse gali nesutapti su čia pateiktais apklaustųjų skaičiais, kadangi kai kuriose anketose nebuvo nurodyti atitinkami požymiai.

Atsako dažnis tyrimo metu buvo panašus kaip ir užsienio autorių nurodomas, kai imtis sudaroma iš rinkėjų sąrašų (Bower P., 2003).

Kadangi tyrime naudota anoniminė anketinė apklausa, nedalyvavusiųjų tyrime pagilinta analizė numatyta nebuvo.

3.1.1 Respondentų charakteristika

Respondentų amžių skirstėme į dešimtmečius (18-24, 25-34, 35-44, 45-54, 55-64, 65 ir daugiau). Jų struktūra pagal amžių 2001 ir 2003 m. buvo panaši (3.1 lentelė).

3.1 lentelė. Respondentų pasiskirstymas pagal amžių 2001 ir 2003 m.

2001 m. tyrimas 2003 m. tyrimas

Vyrai Moterys Vyrai Moterys

Amžius, metai

abs. sk. proc. abs. sk. proc. abs. sk. proc. abs. sk. proc.

18-24 86 13,7 112 10,5 106 16 99 12,9 25-34 91 14,5 141 13,3 90 13,6 89 11,6 35-44 123 19,6 167 15,7 100 15,1 126 16,4 45-54 99 15,8 186 17,5 108 16,3 122 15,9 55-64 111 17,7 198 18,6 100 15,1 137 17,8 65 ir daugiau 117 18,7 260 24,4 159 24 196 25,5 Iš viso 627 100,0 1064 100,0 663 100,0 769 100,0

χ2=10,82, lls=5, p>0,05 lyginant vyrus ir χ2=4,53, lls=5, p>0,05 lyginant moteris 2001 m. ir 2003 m. tyrimuose.

Pirmosios apklausos metu buvo apklausti 627 vyrai (37,1 proc.) ir 1064 moterys (62,9 proc.). Antrosios apklausos metu apklaustųjų vyrų ir moterų skaičius buvo atitinkamai 663 (46,3 proc.) ir 769 (53,7 proc.). Apklaustųjų vyrų struktūra pagal išsilavinimą 2001 ir 2003 m. nesiskyrė, o tuo tarpu lyginant apklaustųjų moterų struktūrą pagal išsilavinimą, matome, jog tarp 2001 m. apklaustųjų daugiausia yra moterų, turinčių aukštąjį išsilavinimą, o 2003 m. – turinčių vidurinį išsilavinimą. Respondentų pasiskirstymas pagal išsilavinimą ir lytį pateikiamas 3.2 lentelėje.

3.2 lentelė. Respondentų pasiskirstymas pagal išsilavinimą ir lytį 2001 ir 2003 m.

2001 m. tyrimas 2003 m. tyrimas

Vyrai Moterys Vyrai Moterys

Išsilavinimas

abs. sk. proc. abs. sk. proc. abs. sk. proc. abs. sk. proc.

Pradinis 114 18,2 219 20,6 105 15,9 128 16,7

Vidurinis 263 42 357 33,6 314 47,5 359 46,9

Aukštasis 235 37,5 470 44,2 230 34,8 258 33,7

Kitas 14 2,2 18 1,7 12 1,8 20 2,6

Iš viso 626 100,0 1064 100,0 661 100,0 765 100,0

χ2_{=3,46, lls=3, p>0,05 lyginant vyrus ir χ}2_{=36,51, lls=3, p<0,001 lyginant moteris 2001 m. ir 2003}

m. tyrimuose.

Tarp 2003 m. apklaustų respondentų mažiau buvo nedirbančių ir pensininkų, daugiau dirbančių ir studentų (3.3 lentelė).