STIMULIACINĖS ADATOS ATSTUMO IKI NERVO SĄSAJA SU ELEKTROS STIPRIU REGIONINĖS ANESTEZIJOS METU

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS ANESTEZIOLOGIJOS KLINIKA

Greta Patapavičiūtė

STIMULIACINĖS ADATOS ATSTUMO IKI NERVO SĄSAJA SU ELEKTROS STIPRIU REGIONINĖS ANESTEZIJOS METU

Medicinos vientisųjų studijų programa Baigiamasis magistro darbas

Darbo vadovas: dr. Ramūnas Tamošiūnas

2

Turinys

5. Etikos komiteto leidimas ... 5

5. Santrumpos ... 6

6. Sąvokos ... 6

7. Įvadas ... 7

8. Darbo tikslas ir uždaviniai ... 8

9. Literatūros apžvalga... 9

9.1. Vietinių anestetikų veikimo mechanizmai... 9

9.2. Vietinių anestetikų toksiškumas ... 9

9.3. Periferinių nervų stimuliatorius ... 10

9.4. Intraneurinė injekcija ... 11

9.5. Ultragarsas regioninėje anestezijoje ... 12

10. Tyrimo metodika ir metodai ... 13

11. Rezultatai ir jų aptarimas ... 14

11. 1. Vidutinis adatos – nervo atstumas ... 14

11.2. Adatos – nervo atstumas tarp vyrų ir moterų ... 16

11.3. Vietinio anestetiko pasiskirstymas ir adatos – nervo atstumas ... 16

11.4 Gautų rezultatų palyginimas su kitais tyrimais ... 17

12. Išvados ... 19

13. Praktinės rekomendacijos ... 20

3

1. Santrauka

Darbo autorius: Greta Patapavičiūtė

Darbo pavadinimas: Stimuliacinės adatos atstumo iki nervo sąsaja su elektros stipriu regioninės anestezijos metu.

Darbo tikslas: Išsiaiškinti, ar periferinės stimuliacijos metu, stimuliuojant tam tikros charakteristikos elektros srovės impulsais galima numatyti, kokiu atstumu būna stimuliacinė adata iki blauzdinio bei bendrojo šeivinio nervų.

Darbo uždaviniai: Sužinoti, ar skiriasi adatos - nervo atstumai tarp skirtingų nervų bei tarp vyrų ir moterų periferinės nervų stimuliacijos metu. Išsiaiškinti, ar tinkamas vietinio anestetiko pasiskirstymas priklauso nuo adatos atstumo iki nervų periferinės nervų stimuliacijos metu.

Tyrimo metodai: Regioninės anestezijos metu buvo stimuliuojami n. tibialis bei n. peroneus communis periferinių nervų stimuliatoriumi 0.2 - 0.5 mA elektros stipriu. Po gauto motorinio atsako, ultragarso pagalba buvo išmatuojamas adatos – nervo atstumas. Tuomet suleidus vietinį anestetiką buvo stebima, ar jis tinkamai pasiskirstys aplink nervus. Gauti duomenys buvo skaičiuojami „IBM SPSS Statistics 20“ programa, pritaikytas tiesinės regresijos modelis.

Tyrimo dalyviai: Tirti suaugę pacientai, kuriems buvo reikalinga n. tibialis ir n. peroneus communis blokada, atitinkantys I-II ASA klasę, nesergantys raumenų-nervų ligomis, cukriniu diabetu, neturintys koaguliopatijų bei alergijos vietiniams anestetikams.

Tyrimo rezultatai: Tyrime dalyvavo iš viso 42 pacientai, iš jų 17 (41.5%) vyrų ir 24 (58.5%) moterys. Vidutiniškai adata nuo n. tibialis buvo nutolusi per 0.95 (0.1 - 2.2) mm, o vidutinis atstumas tarp adatos ir n. peroneus communis buvo 1.05 (0.1 – 2.2) mm. Palyginus šiuos atstumus skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas p >0.05. Vidutinis atstumas tarp adatos ir n. tibialis tarp vyrų buvo 1.135 (0.858 – 1.413) mm, o tarp moterų 0.817 (0.6 – 1.033) mm. Tuo tarpu vidutinis atstumas tarp adatos ir n. peroneus communis tarp vyrų buvo 1.124 (0.95 – 1.49) mm, o tarp moterų 0.929 (0.69 – 1.16) mm. Nors abejais atvejais moterims adatos – nervo atstumas buvo trumpesnis apie 0.3 cm, tačiau šis skirtumas nebuvo reikšmingas p >0.05. Suleidus vietinio anestetiko jis tinkamai pasiskirstė 32 (78%) atvejais. Esant nepakankamam pasiskirstymui (lyginant su pakankamu), n. tibialis buvo 0.45 (SN 0.20) mm, o n. peroneus communis buvo 0.63 (SN 0.19) mm per toli nuo adatos. Abejais atvejais tai buvo reikšmingas skirtumas p <0.05.

Išvados: Stimuliacinės adatos galo atstumai iki n. tibialis ir iki n. peroneus communis nesiskyrė periferinės nervų stimuliacijos metu. Stimuliacinės adatos galo ir nervų atstumai tarp moterų ir vyrų nesiskyrė periferinės nervų stimuliacijos metu. Tinkamas vietinio anestetiko pasiskirstymas aplink abu nervus susijęs su adatos – nervo atstumu periferinės nervų stimuliacijos metu.

4

2. Summary

Author: Greta Patapavičiūtė

Title: Stimulating Needle to Nerve Distance Correlation with Electric Current During Regional Anesthesia. Aim: To find out if we can predict the needle - nerve distances during regional anesthesia by stimulating tibial and common peroneal nerves with electric impulses, which have certain characteristics.

Objectives: To investigate if needle – nerve distances differs between different nerves and between sexes during peripheral nerve stimulation. To determine whether proper distribution of local anesthetic around the nerves depends on needle – nerve distance during peripheral nerve stimulation.

Methods: Tibial and common peroneal nerves were stimulated with 0.2 – 0.5 mA electrical current during regional anesthesia with peripheral nerve stimulator. After the motor response the needle – nerve distances were measured with ultrasound. Local anesthetic was then injected and it was observed whether it distributed properly around the nerves. The data was calculated using the “IBM SPSS Statistics 20” program, linear regression model was applied.

Research Participants: Adult patients who needed tibial and common peroneal nerves blockade during, corresponding to ASA I-II class. Excluding criteria were any muscle – nerve diseases, diabetes mellitus, coagulopathies and allergies to local anesthetics.

Results: A total of 42 patients participated in the study including 17 (41.5%) men and 24 (58.5%) women. The mean distance between needle and tibial nerve was 0.95 (0.1 - 2.2) mm and between needle and common peroneal nerve was 1.05 (0.1 - 2.2) mm. The difference between these distances was not statistically significant at p >0.05. The average distance between the needle and tibial nerve among men was 1.135 (0.858 – 1.413) mm, and among women was 0.817 (0.6 – 1.033) mm. Meanwhile, the average distance between the needle and common peroneal nerve among males was 1.124 (0.95 – 1.49) mm and among women was 0.929 (0.69 – 1.16) mm. Although in both cases the needle - nerve distance was ~ 0.3cm shorter among women this difference was not significant p >0.05. The injected local anesthetic distributed properly in 32 (78%) cases. In case of inadequate distribution (compared to sufficient) tibial nerve was 0.45 (SD 0.20) mm and common peroneal nerve was 0.63 (SD 0.19) mm too far from the needle. In both cases this was a significant difference at p <0.05.

Conclusions: Needle distances to the tibial and common peroneal nerves did not differ during peripheral nerve stimulation. The needle-nerve distances among women and men did not differ. The proper distribution of the local anesthetic around both nerves is related to the needle - nerve distance.

5

3. Padėka

Dėkoju darbo vadovui dr. Ramūnui Tamošiūnui, padėjusiam įgyvendinti šį tyrimą.

4. Interesų konfliktas

Autoriui interesų konflikto nebuvo.

5. Etikos komiteto leidimas

6

5. Santrumpos

KK – Kauno klinikos

LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas

LSMUL – Lietuvos sveikatos mokslų universitetinė ligoninė n. – nervus (lot. nervas)

PNS – periferinė nervų stimuliacija UG – ultragarsas

VA – vietinis anestetikas

6. Sąvokos

1. Intraneurinė padėtis – adatos padėtis po perineriumu ekstrafascikuliariai arba intrafascikuliariai.

2. Intraneurinė injekcija - vaisto sušvirkštimas po perineriumu ekstrafascikuliariai arba intrafascikuliariai. 3. Hidrodisekcija – injekuojamo tirpalo pasiskirstymas aplink nervą.

4. Tinkamas vietinio anestetiko pasiskirstymas – matomas skysčio pasiskirstymas ne mažiau kaip apie ¾ nervo perimetro.

7

7. Įvadas

Tinkamas anestezijos ir perioperacinės analgezijos metodų parinkimas turi didelę reikšmę chirurginio gydymo rezultatams. Pasirenkami anestezijos (nejautros) būdai turi būti saugūs ir komfortiški ligoniui, užtikrinantys geras operavimo sąlygas, mažinantys pooperacinį skausmą, neilginantys ligonio gydymo stacionare trukmės. Vienintelio optimalaus anestezijos metodo visiems ligoniams nėra, tačiau vis daugėja įrodymų apie regioninės anestezijos privalumus, lyginant su bendrąja anestezija. Atliekant regioninę anesteziją mažėja grėsmingų anestezijos šalutinių reiškinių ir komplikacijų tikimybė, minimaliai veikiama organų sistemų veikla bei geresnė chirurginės intervencijos sukeliamos organizmo stresinės reakcijos kontrolė.

Nervų ar nervų kompleksų blokada yra viena iš regioninės anestezijos rūšių, su kuria beveik kiekvieną dieną susiduria gydytojai anesteziologai savo klinikinėje praktikoje. Nors blokados yra įtrauktos į įvairaus perioperacinio skausmo gydymo rekomendacijas ir atliekamos kasdien daugumoje ligoninių, jas atliekant ne tik pasiekiami geri anestezijos rezultatai, tačiau taip pat galima padaryti žalą pačiam nervui atsitiktinai įvedus adatą intraneuraliai. Tam, kad to išvengti šiais laikais dažniausiai naudojami du metodai atlikti blokadai – periferinė nervų stimuliacija bei ultragarso pagalba. Nors abi technikos leidžia pasiekti puikių rezultatų ir yra populiarios, tačiau galimybė patikimai nustatyti adatos-nervo atstumą naudojantis PNS klinikinėje praktikoje vis dar yra limituota [1]. Šiomis dienomis ultragarsas išstumia periferinę nervų stimuliaciją iš kasdien naudojamų technikų, kaip kad periferinė nervų stimuliacija kadais išstūmė parestezijos metodą [2], kuris dabar prisimenamas tik skaitant senas knygas ar straipsnius, kadangi ši technika sukeldavo labai didelį diskomfortą pacientui. Taip pat vis mažiau jaunųjų gydytojų rezidentų anesteziologų - reanimatologų moka atlikti periferinių nervų stimuliaciją, kadangi jos aktualumas blėsta. Tačiau iškyla klausimas, ar verta užmiršti periferinę nervų stimuliaciją ir pasikliauti tik vienu nervo suradimo metodu – ultragarsu. Šiuo tyrimu siekėme išsiaiškinti, ar galime vis dėl to patikimai nustatyti, kokiu atstumu yra adata nuo nervo stimuliuojant periferiniu nervu stimuliatoriumi. Panašaus tipo tyrimų duomenų bazėse su pasirinktais mūsų tyrimo objektais n. tibialis bei n. peroneus communis yra vos keletas, todėl manome, jog šis tyrimas bus įdomus ir aktualus gydytojams anesteziologams – reanimatologams. Rezultatai leistų gydytojui anesteziologui objektyviau vertinti adatos – nervo atstumą priklausomai nuo minimaliai efektyvaus (motorinį atsaką sukeliančio) elektrinio stimuliacinio impulso stiprumo, t.y. dirbti saugiau ir sėkmingiau.

8

8. Darbo tikslas ir uždaviniai

Tikslas:

Išsiaiškinti, ar periferinės stimuliacijos metu, stimuliuojant tam tikros charakteristikos elektros srovės impulsais galima numatyti, kokiu atstumu būna stimuliacinė adata iki blauzdinio bei bendrojo šeivinio nervų.

Uždaviniai:

1. Sužinoti, ar skiriasi adatos - nervo atstumas tarp skirtingų nervų periferinės nervų stimuliacijos metu.

2. Įvertinti, ar skiriasi adatos - nervo atstumas tarp vyrų ir moterų periferinės nervų stimuliacijos metu.

3. Išsiaiškinti, tinkamas vietinio anestetiko pasiskirstymas priklauso nuo adatos atstumo iki nervų periferinės nervų stimuliacijos metu.

9

9. Literatūros apžvalga

9.1. Vietinių anestetikų veikimo mechanizmai

Sėkminga regioninė anestezija laikoma tada, kai sukeliama sensorinė ir/ar motorinė blokada ir ji yra patikima bei visiškai grįžtama [3]. Norint atlikti periferinę nervų blokadą šalia nervo yra injekuojamas vietinio poveikio anestetikas. Lirk P. ir kolegos apžvalgoje apie vietinius anestetikus rašo, jog šie vaistai veikia per įvairius veikimo mechanizmus, iš kurių labiausiai žinomas klasikinis veikimo kelias – natrio kanalų blokavimas. Natrio kanalai yra kontroliuojami įtampa, jie generuoja veikimo potencialą, reikalingą elektrinei ląstelės veiklai. Žmogaus organizme randama 9 šių kanalų izoformos, pvz.: Nav1.5 dažniausiai aptinkama miokarde, o Nav1.7 – periferiniuose nociceptoriuose. Nors izoformos skiriasi ir randamos skirtinguose kūno audiniuose, tačiau vietiniai anestetikai joms yra mažai selektyvūs, todėl nėra tokio vaisto, kuris veiktų išskirtinai tik periferinius nervus [4]. Yra ir kitų veikimo mechanizmų, kuriais veikia vietiniai anestetikai – tai kalio kanalų blokavimas, kurie atsakingi už ląstelės repoliarizaciją po veikimo potencialo [7], kalcio kanalų blokavimas, kurie skatina neurotransmitorių išsiskyrimą į sinapsinį tarpą [8]. Abiejų pastarųjų kanalų blokavimas širdyje pasižymi antiaritminėmis vietinio anestetiko savybėmis [8]. Taigi, užblokavus natrio kanalus vietiniu anestetiku yra blokuojamas veikimo potencialo susidarymas, ląstelės repoliarizacija bei inhibuojamas neurotransmiterių išsiskyrimas periferinių nervų sinapsėse [4].

9.2. Vietinių anestetikų toksiškumas

Minėti veikimo mechanizmai gali pasireikšti ne tik norima sensorine ir motorine blokada, tačiau sušvirkštus per didelę dozę ar ne ten, kur buvo taikyta, galima sukelti įvairių nepageidaujamų ir toksinių reakcijų, nors vietiniai anestetikai yra laikomi gan saugiais ir patikimais vaistais. Todėl atliekant periferines blokadas norima kuo labiau sumažinti nepageidaujamas reakcijas ir toksiškumą kitiems audiniams. Šiam tikslui pasiekti reikalinga sušvirkšti kuo mažiau veiksmingos vietinio anestetiko dozės, kuo arčiau nervo. Vaisto pasiskirstymui įtaką gali daryti neuroanatomija. Žinoma, kad nervą sudaro ne tik aksonai, bet ir glijos ląstelės, jungiamasis audinys, kuris padeda nervams būti lankstiems, elastingiems, fibroblastai bei kraujo kapiliarai. Moyaeri N. ir kolegos teigia, jog kai kuriuose nervuose jungiamojo ir glijos audinių gali būti daugiau negu pačio nervinio audinio, pvz. sėdimąjame nerve jungiamiojo audinio gali būti daugiau nei pusė nervo skerspjūvio [9]. Todėl difunduojant vietinio anestetiko koncentracija nuo injekcijos vietos link nervo skaidulų po mažu mažėja, nes vaistas yra absorbuojamas į sisteminę kraujotaką ar į šalia esančius audinius, pvz.: riebalus, o didžiausias koncentracijos sumažėjimas įvyksta ties perineuriumu [4]. Patekęs į kraujotaką vietinis anestetikas gali sukelti įvairias nepageidaujamas reakcijas tokias kaip aritmijos, traukuliai, tinitas ir

10 kt. [10]. Choquet O. ir kolegos, savo tyrime padarė išvadą, jog kuo arčiau nervo skaidulų vietinis anestetikas yra injekuotas, tuo patikimesnė bus blokada, ji greičiau prasidės bei tęsis ilgiau [11]. Tačiau sušvirkštus tą pačią dozę vietinio anestetiko perineuraliai, ji būtų didesnė nei, kad reikėtų tam nervui blokuoti [12]. Ne tik didelės, tačiau ir kliniškai naudojamos vietinių anestetikų dozės taip pat gali pakenkti pačiam nervui [13]. Laikina nervo disfunkcija dėl neurotoksiškumo po operacijos nėra retas reiškinys [13]. Todėl yra svarbu injekuoti vaistą nei per toli, nei per arti. Taigi tam, kad patikimai lokalizuoti nervą taikinį ir injekuoti vietinį anestetiką tinkamu atstumu, šiomis dienomis naudojamas periferinių nervų stimuliatorius ir/ar ultragarso aparatas.

9.3. Periferinių nervų stimuliatorius

Periferinis nervų stimuliatorius vis dar neretai naudojama priemonė regioninėje anestezijoje periferinių nervų lokalizacijai. PNS pamažu išstūmė anksčiau naudotą parestezijos techniką, kadangi pastarosios metu mechaniškai adata dirginant nervą pacientui būdavo sukeliamas nemalonūs jutimai ar net skausmas. PNS atsakas matomas, o ne girdimas iš paciento bei, žinoma, yra daug tikslesnis nei parestezijos metodas [14]. Klein S. ir kolegos šio prietaiso veikimą pagrindžia fiziologija, dėl kurios iš adatos galiuko skleidžiama elektros srovė keliauja link nervo ir jį depoliarizuoja, sukeldama neskausmingą nervo įnervuojamų raumenų motorinį atsaką. Nors šiuolaikiniuose periferinių nervų stimuliatoriuose savo nuožiūra galima keisti ir elektros stiprį, ir dažnį, ir pulso trukmę, tačiau klinikinėje praktikoje PNS metu keičiamas tik stipris. Remiantis Omo dėsniu, kuris aprašomas formule I = V/R, elektros stipris (I) keičiamas mažinant ar didinant įtampą (V), nes varžos (R) taip pat negalime apskaičiuoti, kadangi ją daugiausiai nulemia audinių varža, o kiekvieno žmogaus anatomija būna individuali [2, 15]. Dažnis įprastai periferinių nervų stimuliatoriuose būna nustatytas ties 1-2 Hz, todėl tai lemia, jog adata turi būti vedama lėtai, t.y. 1-2 mm/s. Tuo tarpu bangos forma yra kvadratinė ir trumpa (~0.1 ms), nes tai sukelia mažiausią diskomfortą susitraukiant paciento raumenims bei efektyviai sukelia norimą nervo membranos depoliarizaciją [2]. Klein S. ir kolegos apžvalgoje apie PNS rašo, jog sėkmingos PNS metu adatai vis arčiau artėjant link nervo reikia eksponentiškai mažiau elektros stiprio, jog sukeltų motorinį atsaką [1,2]. Visuotinai yra priimta, kad stimuliuojant nervą 0.5 mA elektros stipriu adata yra apie 5 mm nuo nervo, o jei stipris didesnis nei 0.5mA tuomet tokia blokada siejama su didesne nesėkmės rizika [1,14]. Taip pat praktikoje specialistai vengia atlikti blokadą stimuliuojant mažesniu nei 0.2 mA elektros stipriu, nes tai jau siejama su intraneurine injekcija [16]. Svarbu tai, jog šios ribos galioja tik izoliuotai adatai su atviru galiuku, kuri dažniausiai ir yra naudojama praktikoje. Tačiau nepaisant to, vis dar išlieka klausimas, ar galima šias elektros stiprio ribas laikyti patikimomis nustatant adatos-nervo atstumą ir intraneurinę padėtį [2].

11

9.4. Intraneurinė injekcija

Intraneurinės injekcijos metu adatos ir nervo santykis įvairiuose šaltiniuose vertinamas skirtingai. Šioje apžvalgoje remiamasi dažniau naudojamu intraneurinės injekcijos apibūdinimu: adatos galiukas turi pradurti perineuriumą, ekstrafascikuliariai ar intrafascikuliariai [1, 3]. Kaip jau buvo paminėta, kuo arčiau nervo padaroma vietinio anestetiko injekcija, tuo greičiau ir patikimiau atliekama blokada [11]. Tuomet teorijoje greičiausia ir patikimiausia blokada būtų sušvirkštus vietinio anestetiko intraneuraliai, t.y. už perineuriumo, nes būtent ties šituo jungiamojo audinio sluoksniu būna didžiausias vietinio anestetiko koncentracijos sumažėjimas [3]. Tačiau visi vietiniai anestetikai, net ir klinikinėje praktikoje naudojamomis dozėmis yra neurotoksiški, jie sukelia ląstelių apoptozę ar net nekrozę [17]. Ne tik sušvirkštas vaistas pakenkia nervui, tačiau daug įvairių tyrimų su gyvūnų modeliais parodė, jog vien pats adatos įdūrimas intraneuraliai gali sukelti nervo traumą ir uždegimą, kurie buvo matomi histologiškai ir buvo sutrikdyta elektrinė kondukcija nervu dėl mielino sužalojimo ar aksonų praradimo [18, 19]. Janjic JM. ir kolegos teigia, jog dažnai nepilnas nervo gijimas po traumos veda link ūmaus ar lėtinio skausmo bei funkcijos praradimo [20]. Nors jau prieš 4 dešimtmečius buvo suprasta intraneurinės injekcijos pavojingumas, šiais laikais mokslininkai kelia kontroversišką klausimą, galbūt tai nėra taip pavojinga, kaip mums atrodė iki šiol [3, 21, 22]? Yra ne vienas aprašytas tyrimas, kuomet netyčia atlikus intraneurines injekcijas, žala pacientų neurologinei funkcijai nebuvo stebima [23]. Sala-Blanch X. ir kolegos atliko tyrimą, kuriame atliekant PNS įprastu elektros stipriu neretai adata būdavo įvedama intraneuraliai ir/ar atlikta intraneurinė injekcija. Tačiau atlikus kompiuterinę tomografiją, ultragarso tyrimą bei elektrofiziologinius tyrimus, neurologinės žalos nebuvo matyti [24]. Moyaeri N. ir kolegos tai aiškina skirtinga nervų anatomija, jog kai kurie nervai turi didesnę jungiamojo audinio dalį, pvz. sėdimasis nervas, todėl šis audinys veikia kaip apsauga ir sumažina intraneurinės adatos padėties ar injekcijos padaromą žalą [9]. Cappelleri G. ir kolegos atliko tyrimą su 47 pacientais, kuriems neatsitiktinai buvo atlikta intraneurinė injekcija ir atlikus nervų funkcijos tyrimus po 5 savaičių bei 6 mėnesių, rado, jog motorinis veikimo potencialas yra sumažėjęs, nors kliniškai funkcijos deficitas nebuvo matomas. Tačiau nepaisant to, kad jei kliniškai nervų pažaida nėra matoma, negalima atmesti, jog elektrofiziologinė žala gali būti ir subklinikiniame lygyje, o žalai patvirtinti rutiniškai tokie elektrofiziologiniai tyrimai, kaip atliko Sala-Blanch X. ir kolegos, Cappelleri G. ir kolegos, nėra atliekami jei nėra nusiskundimų ir simptomų [24, 25, 26]. Didelė periferinių nervų geba regeneruoti maskuoja šią subklinikinę žalą ir leidžia jai išnykti per ilgą laiką, tačiau nėra iki galo žinoma, kokias pasekmes tai gali turėti vėliau [3].

12

9.5. Ultragarsas regioninėje anestezijoje

Ultragarsas yra dar vienas metodas naudojamas periferinių nervų ir jų rezginių lokalizavimui regioninės anestezijos metu. Ultragarsas palyginus su periferinių nervų stimuliacija yra naujesnė technika, tačiau jo naudojimas vis labiau populiarėja ir po mažu išstumia periferinių nervų stimuliatorių iš kasdienio naudojimo. UG naudojamas arba kartu su PNS, arba vienas. Klaastad O. ir kolegos teigia, jog ultragarso metu galime matyti įvairias anatomines variacijas, kurios gali turėti įtakos atliekant nervų blokadas [27]. Be paciento anatomijos, realiu laiku galima vizualizuoti ir adatą, jos trajektoriją bei santykį su nervais ir aplinkiniais audiniais (pleura, kraujagyslėmis), taip pat matomas ir vietinio anestetiko pasiskirstymas tarp audinių [27]. Sauer AR. ir kolegos savo tyrimo metu rado, jog UG leidžia atlikti blokadą su mažiau dūrių negu naudojant vien tik PNS, o tai sukelia mažiau diskomforto pacientui [28]. Kraujagyslių identifikavimas, vietinio anestetiko pasiskirstymo matymas leidžia suleisti tinkamą mažesnę dozę, jos nekartojant ir taip galima sumažinti nepageidaujamų VA reiškinių riziką [27]. Taip pat, intraneurinė injekcija gali būti laiku sustabdyta, jei gydytojas laiku pastebi, jog VA injekcijos metu nervo taikinio diametras plečiasi [29]. Tačiau ir ultragarsas turi savo trūkumų. Naudodamasis UG gydytojas anesteziologas turi puikiai išmanyti anatomiją ir audinių tarpusavio skirtumus tam, kad nesumaišytų kraujagyslių su nervu. Tačiau ne visuomet UG yra geras pasirinkimas, nes kai kurių blokadų metu vaizdas gali būti prastas, pvz.: 4 ir daugiau cm gylio blokados, statesni nei 40° dūriai ar kuomet naudojamos labai plonos adatos [30]. Tokiu atveju, Steinfeld T. ir kolegos rekomenduoja kartu su ultragarsu naudoti ir periferinių nervų stimuliatorių [30]. Kita vertus, tokia kombinacija kitur aprašoma kontraversiškai. Bomberg H. ir kolegos rašo, jog vaizdo kokybė gali nukentėti, kai stimuliacijos metu susitraukia atsakantieji į periferinių nervų stimuliatoriaus stimulą raumenys [29]. Taigi kuris nervų lokalizacijos metodas yra pranašesnis, vis dar nėra aišku [30].

13

10. Tyrimo metodika ir metodai

Prieš pradedant tyrimą buvo gautas LSMU Bioetikos komisijos leidimas. Pacientai buvo informuojami apie tyrimą, gauti jų sutikimai. Jokia asmeninė, galinti identifikuoti pacientą, informacija nebuvo renkama. Rezultatai pateikiami anonimiški ir tik apibendrinti.

Tyrimo objektu buvo pasirinkti pacientai, kuriems planine tvarka LSMUL KK Traumatologijos-ortopedijos klinikoje buvo reikalinga n. peroneus communis ir n. tibialis periferinė nervų blokada. Pasirinkti suaugę pacientai 18 metų ir vyresni, kurie nesirgo jokiomis raumenų-nervų ligomis, cukriniu diabetu, neturėjo krešumo sutrikimų, alergijos vietiniams anestetikams, buvo I-II ASA klasės.

Periferinė nervų blokada buvo atliekama naudojantis periferinių nervų stimuliatoriumi „Stimuplex HNS 12“ (B.Braun, Vokietija; 1,0 mA, 0,1 ms, 2 Hz) bei stimuliacine adata „Sonoplex“ (Pajunk, Vokietija; 22 G, 2“), stimuliuojant elektros srove, kurios impulsų trukmė 0.1 ms, o dažnis 2 Hz. Naudojantis L12-5 12 Mhz linijiniu davikliu prijungtu prie ultragarso aparato „Sparq“ (Phillips, Vokietija) buvo lokalizuojami n. tibialis ir n. peroneus communis nervai pakinklio duobėje laikantis visų aseptikos ir antiseptikos principų. Tuomet stimuliacine adata paciento oda buvo praduriama ir artėjama link nervų. Pastebėjus būdingą periferinės nervų stimuliacijos motorinį atsaką (pėdos lenkimas) vaizdas ultragarso aparato monitoriuje buvo sustabdomas ir išmatuojamas atstumas tarp stimuliacinės adatos galo ir n. tibialis bei tarp stimuliacinės adatos galo ir n. peroneus communis. Tuomet išmatavus atstumus iki abiejų nervų buvo sušvirkščiama 10 ml vietinio anestetiko ir stebima, ar vaistas tinkamai pasiskirstė aplink nervus (hidrodisekcija). Hidrodisekcija buvo laikoma sėkminga, jei vaistas apgaubdavo ne mažiau nei ¾ nervų perimetrų. Priešingu atveju, buvo laikoma, jog pasiskirstymas nėra pakankamas. Užregistravus duomenis, jeigu reikėdavo adatos padėtis buvo koreguojama ultragarso kontrolėje ir sušvirkščiamas likęs numatytas medikamentų kiekis pagal įprastinę praktiką.

Apskaičiuota reikalinga tiriamųjų imtis buvo 32 pacientai. Gauti duomenys buvo analizuoti programa „IBM SPSS Statistics 20“. Tolydiesiems dydžiams vertinti buvo taikytos šios statistinės charakteristikos: vidurkis, vidurkio standartinis nuokrypis (SN), pasikliautinieji vidurkio intervalai, pasikliautinumo lygmuo 0.95. Darbe pateikti absoliutūs duomenų skaičiai (n) bei jų procentinė išraiška (%). Adatos-nervo atstumams palyginti su vaisto plitimu aplink nervą buvo pritaikytas tiesinės regresijos modelis ANOVA. Duomenys statistiškai reikšmingi, kai p < 0.05.

14

11. Rezultatai ir jų aptarimas

Tyrime dalyvavo iš viso 42 pacientai, kuriems buvo atlikta planinė blauzdos operacija ambulatoriškai LSMUL Traumatologijos – ortopedijos klinikoje. Vidutinis pacientų amžius buvo 55.76 (32 – 74) metai. Tyrime dalyvavo 17 (41.5 proc.) vyrai ir 24 (58.5 proc.) moterys. Vidutinis svoris 77.44 (55 - 104) kg, vidutinis ūgis 173.46 (161 – 185) cm. Visiems 42 pacientams buvo gauta tinkama motorinė reakcija PNS metu stimuliuojant n. tibialis bei n. peroneus communis. Nei vienas pacientas nesiskundė skausmu ar parestezijomis PNS metu.

11. 1. Vidutinis adatos – nervo atstumas

Nervų blokados metu ultragarsu išmatuota, jog vidutiniškai adata nuo n. tibialis buvo nutolusi per 0.95 (0.1 - 2.2) mm po gauto tinkamo motorinio atsako stimuliuojant periferinių nervų stimuliatoriumi. Šių atstumų pasiskirstymas matomas 1 pav.

1 pav. Adatos atstumas iki n. tibialis periferinių nervų stimuliacijos metu.

Tuo tarpu vidutinis atstumas tarp adatos ir n. peroneus communis buvo 1.05 (0.1 – 2.2) mm. Šių atstumų pasiskirstymas matomas 2 pav.

15

2 pav. Adatos atstumas iki n. peroneus communis periferinių nervų stimuliacijos metu.

Taigi, matome, jog vidutiniškai adata PNS metu būna arčiau n. tibialis, negu n. peroneus communis, tačiau šis skirtumas yra mažas (0.1 mm) ir labiau susijęs su atsitiktinumu negu, kad su elektros stipriu (3 pav.), p = 0.401.

16

11.2. Adatos – nervo atstumas tarp vyrų ir moterų

Adatos-nervo atstumams palyginti tarp lyčių buvo pritaikytas tiesinės regresijos modelis. Vidutinis atstumas tarp adatos ir n. tibialis tarp vyrų buvo 1.135 (0.86 – 1.41) mm, o tarp moterų 0.817 (0.6 – 1.0) mm. Tuo tarpu vidutinis atstumas tarp adatos ir n. peroneus communis tarp vyrų buvo 1.124 (0.95 – 1.49) mm, o tarp moterų 0.929 (0.69 – 1.16) mm. Abejais atvejais tiek n. tibialis, tiek n. peroneus communis ir adatos atstumas įprastai buvo šiek tiek trumpesnis moterims, negu vyrams. Nors atstumai abejais atvejais skyrėsi ~ 0.3 cm (1 lentelė), tačiau skirtumas tarp jų nebuvo statistiškai patikimas, p > 0.05

1 lentelė. Adatos-nervo atstumo palyginimas tarp vyrų ir moterų.

N. peroneus communis Koeficientas SN F reikšmė P reikšmė

Lytis -0.2943627 0.1730357 -1.701167 0.0968729

N. tibialis Koeficientas SN F reikšmė P reikšmė

Lytis -0.3186275 0.1659825 -1.919645 0.0622397

11.3. Vietinio anestetiko pasiskirstymas ir adatos – nervo atstumas

Suleidus vietinio anestetiko, stebėjome, ar jis pasiskirsto tinkamai. Tinkamai vietinis anestetikas pasiskirstė 32 (78%) atvejais, o netinkamai 9 (22%) pacientams. VA tinkamai pasiskirstė kai adata nuo n. peroneus communis buvo vidutiniškai per 0.913 (0.1 – 1.92) mm, tačiau pasiskirstymas buvo netinkamas, kai vidutinis atstumas buvo 1.544 (1.04 – 2.16) mm. Tuo tarpu VA netinkamai pasiskirstė kai vidutinis adatos ir n.tibialis atstumas buvo 1.3 (0.8 – 2.12) mm ir pasiskirstė tinkamai, kai šis atstumas buvo 0.85 (0.1 – 1.92) mm. Matome, jog esant nepakankamam pasiskirstymui (lyginant su pakankamu), n. tibialis buvo 0.45 (SN 0.20) mm, o n. peroneus communis buvo 0.63 (SN 0.19) mm per toli nuo adatos (2 lentelė). Taikytas tiesinės regresijos modelis atkleidė statistiškai patikimą priklausomybę tarp vaisto plitimo aplink nervą ir adatos-nervo atstumo abejais atvejais (2 lentelė).

2 lentelė. Vietinio anestetiko pasiskirstymas ir adatos - nervo atstumas

Atstumas tarp adatos ir n. peroneus communis Koeficientas SN F reikšmė P reikšmė Tinkamas VA pasiskirstymas -0.6319444 0.1879484 -3.362329 0.0017417

17

11.4 Gautų rezultatų palyginimas su kitais tyrimais

Fielmuth S. ir kolegos išmatavo adatos – nervo atstumą keturiasdešimt trims pacientams PNS metu naudodami taip pat 0.2 mA ir 0.5 mA elektros stiprius [32]. Šiame tyrime sėkminga adatos pozicija buvo ne arčiau kaip 1 mm iki nervo bei ne toliau kaip 4 mm iki nervo. Mūsų tyrime, adata arčiau nei 1 mm pasitaikė dvidešimt septyniems (65.85 proc.) pacientams, tuo tarpu Fielmuth S. ir kolegos išmatavo per mažą atstumą 7 (16.28 proc.) pacientams. Tačiau nors minėtame tyrime buvo išmatuotas per didelis adatos – nervo atstumas (> 4 mm) penkiolikai pacientui, mūsų rezultatuose nėra nei vieno paciento, kuriam PNS metu adata būtų atsidūrus per toli pagal minėtų autorių skirstymą. Taip pat, suleidę fiziologinio natrio chlorido tirpalo, tinkamą skysčio pasiskirstymą Fielmuth ir kolegos stebėjo dvidešimt dviems (51.16 proc.) iš 43 pacientų. Mūsų tyrime, nepaisant to, kad adata buvo per arti didesnei pacientų daliai, tinkamas vietinio anestetiko pasiskirstymas aplink nervus buvo 32 (78 proc.) atvejais. Taip pat, šie mokslininkai atkreipė dėmesį į tai, jog per mažas adatos-nervo atstumas, bet tinkamas skysčio pasiskirstymas buvo stebimas 7 (32.56 proc.) atvejų, o mūsų tyrime tai buvo stebima dvidešimt trejais (56.1 proc.) atvejais. Fielmuth S. ir kolegos stebėjo netinkamą skysčio pasiskirstymą aplink nervą 21 (48.8 proc.) pacientams, iš kurių dėl netinkamo atstumo buvo 15 (34.9 proc.) atvejų. Tuo tarpu, netinkamas VA pasiskirstymas dėl per mažo atstumo mūsų tyrime buvo siejamas tik su 4 (9.76 proc.) atvejais. Jeong S. J. ir kolegos, taip pat atliko regioninę nervų blokadą naudodamiesi PNS bei UG [33]. Šiame tyrime lygino pasiskirstymą stimuliuojant vienus pacientus tik su 0.2mA elektros stipriu, o kitus su 0.5mA. Pirmoje grupėje tinkamas VA pasiskirstymas buvo stebimas dvidešimt aštuoniems (65 proc.) iš 43 pacientų, o antroje grupėje - devyniolikai (42 proc.) iš 45 pacientų [33]. Taigi, palyginus šiek tiek panašius tyrimus su gautais rezultatais,

matome, jog gautų rezultatų dažniai skiriasi.

Įdomu pastebėti, jog Fielmuth S. ir kolegos paneigė pakankamo vaisto plitimo priklausomybę nuo tam tikro „teisingo“ adatos galo atstumo iki blokuojamo nervo. Jie mano, kad daug svarbesnė yra „teisinga“ adatos topografinė padėtis bei anatominių kliūčių vaisto plitimui nebuvimas. Lygindami mūsų tyrimo duomenis su kitų autorių tyrimų duomenimis turėtume neužmiršti, kad mūsų tyrimo objektas buvo kitoje anatominėje srityje esantys kiti nervai. Tai reiškia, kad gali skirtis sąlygos elektrinio lauko laidumui (kitoks raumenų išsidėstymas, jungiamojo audinio kiekis ir pan.). O esant skirtingam elektrinio lauko skvarbumui, gali skirtis ir adatos – nervo atstumo priklausomybės nuo efektyvaus elektrinės srovės impulso stiprumo vertės.

18 Vieni tyrėjai mano, kad esant motoriniam atsakui stimuliuojant 0,2 mA elektrinės srovės stiprumu, galima įtarti intraneurinę adatos padėtį (komplikacijų tikimybė), kiti mokslininkai abejoja elektrinės nervų stimuliacijos metodo tikslumu nustatant adatos galo atstumą iki nervo [15]. Raj P. ir kolegų tyrime esantys duomenys rodo, kad esant motoriniam atsakui stimuliuojant vos 0,2 mA elektrinės srovės stiprumu, 50 % pacientų adatos galiukas buvo toliau nei 1 mm atstumu nuo nervo [14]. Taigi, duomenų apie šio metodo specifiškumą mūsų nuomone tikrai trūksta ir jie yra kontroversiški. Šiame darbe nervai buvo stimuliuojami 0.5mA elektros stipriu. Literatūros duomenimis tai maksimali toleruotina elektrinio impulso stiprumo vertė, kuri turėtų sąlygoti didžiausią (ne mažesnį, kaip ~ 2 mm) dar kliniškai pakankamą adatos galo atstumą iki nervo sėkmingai blokadai atlikti. Tuo pačiu tai turėtų būti ir pats saugiausias atstumas vengiant nervo pažaidos. Ar vietinių anestetikų plitimas aplink blokuojamą nervą, kuris buvo identifikuotas taikant anksčiau minėtas elektrinio impulso charakteristikas buvo kliniškai

19

12. Išvados

1. Stimuliacinės adatos galo atstumai iki n. tibialis ir iki n. peroneus communis nesiskyrė periferinės nervų stimuliacijos metu.

2. Stimuliacinės adatos galo ir nervų atstumai tarp moterų ir vyrų nesiskyrė periferinės nervų stimuliacijos metu.

3. Tinkamas vietinio anestetiko pasiskirstymas aplink abu nervus susijęs su adatos – nervo atstumu periferinės nervų stimuliacijos metu.

20

13. Praktinės rekomendacijos

Periferinė nervų stimuliacija negali tiksliai nurodyti adatos – nervo atstumo. Todėl nepaisant tyrimuose pranešamų sėkmingų nervų ar jų rezginių blokadų atliekamų su periferiniu nervų stimuliatoriumi, reikia laikytis saugumo, nes nežinoma, kokie gali būti tolimieji padariniai po intraneurinės traumos ar injekcijos. Vlassakov K. ir kolegos, Prancūzų ir Vokietijos anesteziologų draugijos siūlo naudoti ultragarsą ir periferinių nervų stimuliatorių kartu norint sumažinti intrauneurinės injekcijos riziką [3, 21]. Taip pat rekomenduojama nutraukti injekciją, jei pacientas jaučia skausmą, parestezijas, matoma didėjanti nervo apimtis ultragarso aparato monitoriuje [21]. Atliekant blokadą dažniau naudoti ultragarsą norint sunaudoti mažesnį vietinio anestetiko kiekį ir/ar jo koncentraciją ir taip sumažinant vaisto sisteminį toksiškumą [3, 25, 34]. Žinoma, kad nėra pakankamai duomenų dėl intraneurinės injekcijos žalos ar saugumo, ar dėl tolimesnio periferinio nervų stimuliatoriaus naudojimo be ultragarso, todėl reikia tolimesnių didesnių imčių tyrimų.

21

14. Literatūros sąrašas

1. Macfarlane A, Bhatia A, Brull R. Needle to Nerve Proximity. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2011;36(3):290-302.

2. Klein S, Melton M, Grill W, Nielsen K. Peripheral Nerve Stimulation in Regional Anesthesia. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2012;37(4):383-392.

3. Vlassakov K, Lirk P, Rathmell J. Intraneural Injection. Anesthesiology. 2018;129(2):221-224. 4. Lirk P, Hollmann M, Strichartz G. The Science of Local Anesthesia: Basic Research, Clinical

Application, and Future Directions. Anesthesia & Analgesia. 2018;126(4):1381-1392.

5. Gokin A, Philip B, Strichartz G. Preferential Block of Small Myelinated Sensory and Motor Fibers by Lidocaine. Anesthesiology. 2001;95(6):1441-1454.

6. Baron R, Hans G, Dickenson A. Peripheral input and its importance for central sensitization. Annals of Neurology. 2013;74(5):630-636.

7. Wolff M, Schnöbel-Ehehalt R, Mühling J, Weigand M, Olschewski A. Mechanisms of Lidocaine’s Action on Subtypes of Spinal Dorsal Horn Neurons Subject to the Diverse Roles of Na+ and K+ Channels in Action Potential Generation. Anesthesia & Analgesia. 2014;119(2):463-470.

8. Guo X, Castle N, Chernoff D, Strichartz G. Comparative Inhibition of Voltage-Gated Cation Channels by Local Anesthetics. Annals of the New York Academy of Sciences. 1991;625(1 Molecular and):181-198.

9. Moayeri N, Groen G. Differences in Quantitative Architecture of Sciatic Nerve May Explain Differences in Potential Vulnerability to Nerve Injury, Onset Time, and Minimum Effective Anesthetic Volume. Anesthesiology. 2009;111(5):1128-1134.

10. Lirk P, Picardi S, Hollmann M. Local anaesthetics. European Journal of Anaesthesiology. 2014;31(11):575-585

11. Choquet O, Noble G, Abbal B, Morau D, Bringuier S, Capdevila X. Subparaneural Versus Circumferential Extraneural Injection at the Bifurcation Level in Ultrasound-Guided Popliteal Sciatic Nerve Blocks. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2014;39(4):306-311.

12. Raymond S. Subblocking Concentrations of Local Anesthetics. Anesthesia & Analgesia. 1992;75(6):906-921.

13. Verlinde M, Hollmann M, Stevens M, Hermanns H, Werdehausen R, Lirk P. Local Anesthetic-Induced Neurotoxicity. International Journal of Molecular Sciences. 2016;17(3):339.

14. Raj PP, Rosenblatt R, Montgomery SJ. Use of the nerve stimulator for peripheral blocks. Reg Anaesth. 1980;5:7

22 15. Sauter A, Dodgson M, Kalvøy H, Grimnes S, Stubhaug A, Klaastad Ø. Current Threshold for

Nerve Stimulation Depends on Electrical Impedance of the Tissue: A Study of Ultrasound-Guided Electrical Nerve Stimulation of the Median Nerve. Anesthesia & Analgesia. 2009;108(4):1338-1343.

16. Tsui BCH, Hadzic A. Peripheral nerve stimulators & electrophysiology of nerve stimulation. Textbook of regional anesthesia and acute pain management. New York, N.Y.: McGraw-Hill Education LLC.; 2007.

17. Werdehausen R, Fazeli S, Braun S, Hermanns H, Essmann F, Hollmann M et al. Apoptosis induction by different local anaesthetics in a neuroblastoma cell line. British Journal of Anaesthesia. 2009;103(5):711-718.

18. Kirchmair L, Ströhle M, Löscher W, Kreutziger J, Voelckel W, Lirk P. Neurophysiological effects of needle trauma and intraneural injection in a porcine model: a pilot study. Acta

Anaesthesiologica Scandinavica. 2015;60(3):393-399.

19. Yang S, Abrahams M, Hurn P, Grafe M, Kirsch J. Local Anesthetic Schwann Cell Toxicity Is Time and Concentration Dependent. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2011;36(5):444-451. 20. Janjic J, Gorantla V. Peripheral Nerve Nanoimaging: Monitoring Treatment and Regeneration. The

AAPS Journal. 2017;19(5):1304-1316.

21. Selander D, Brattsand R, Lundborg G, Nordborg C, Olson Y. Local Anesthetics: Importance of Mode of Application, Concentration and Adrenaline for the Appearance of Nerve Lesions: An Experimental Study of Axonal Degeneration and Barrier Damage after Intrafascicular Injection or Topical Application of Bupivacaine (Marcah®). Acta Anaesthesiologica Scandinavica.

1979;23(2):127-136.

22. Choquet O, Morau D, Biboulet P, Capdevila X. Where should the tip of the needle be located in ultrasound-guided peripheral nerve blocks? Current Opinion in Anaesthesiology. 2012;25(5):596-602.

23. Nerve Puncture and Apparent Intraneural Injection During Ultrasound-Guided Axillary Block Does Not Invariably Result in Neurologic Injury. Survey of Anesthesiology. 2007;51(6):315-317. 24. Sala-Blanch X, López A, Pomés J, Valls-Sole J, García A, Hadzic A. No Clinical or

Electrophysiologic Evidence of Nerve Injury after Intraneural Injection during Sciatic Popliteal Block. Anesthesiology. 2011;115(3):589-595.

25. Cappelleri G, Ambrosoli A, Gemma M, Cedrati V, Bizzarri F, Danelli G. Intraneural Ultrasound-guided Sciatic Nerve Block. Anesthesiology. 2018;129(2):241-248.

23 26. Cappelleri G, Cedrati V, Fedele L, Gemma M, Camici L, Loiero M et al. Effects of the Intraneural

and Subparaneural Ultrasound-Guided Popliteal Sciatic Nerve Block. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2016;41(4):430-437.

27. Klaastad Ø, Sauter A, Dodgson M. Brachial plexus block with or without ultrasound guidance. Current Opinion in Anaesthesiology. 2009;22(5):655-660.

28. Sauter AR, Dodgson MS, Stubhaug A, et al. Electrical nerve stimulation or ultrasound guidance for lateral sagittal infraclavicular blocks: a randomized, controlled, observer blinded, comparative study. Anesth Analg 2008;106:1910–1915.

29. Bomberg H, Wetjen L, Wagenpfeil S, Schöpe J, Kessler P, Wulf H et al. Risks and Benefits of Ultrasound, Nerve Stimulation, and Their Combination for Guiding Peripheral Nerve Blocks. Anesthesia & Analgesia. 2018;127(4):1035-1043.

30. Steinfeldt T, Schwemmer U, Volk T, et al; German Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Nerve localization for peripheral regional anesthesia. Recommendations of the German Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Anaesthesist. 2014;63:597–602.

31. Fuzier R, Lammens S, Becuwe L, et al; i-ALR Association. The use of ultrasound in France: a point of view from experienced regional anesthesiologists. Acta Anaesthesiol Belg. 2016;67:9–15. 32. Fielmuth S, Szalata M, Sievert H, Beier D, Rehberg S, Hahnenkamp K et al. Electric Nerve

Stimulation Does Not Correctly Predict Needle-Nerve Distance and Potential Local Anesthetic Spread for Interscalene Brachial Plexus Blockade. Anesthesia & Analgesia. 2017;125(2):632-634. 33. Jeong J, Shim J, Shim J, Han K. A comparison of motor stimulation threshold in

ultrasound-guided interscalene brachial plexus block for arthroscopic shoulder surgery: a randomized trial. Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie. 2016;63(4):461-467.

34. Neal JM, Wedel DJ. Ultrasound guidance and peripheral nerve injury: is our vision as sharp as we think it is? Reg Anesth Pain Med 2010; 35:335–337