Guostė Basevičiūtė
V kursas, 3 grupėDANTENŲ RECESIJŲ POKYČIAI ORTODONTINIO
GYDYMO METU
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas
Eglė Zasčiurinskienė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS ORTODONTIJOS KLINIKA
DANTENŲ RECESIJŲ POKYČIAI ORTODONTINIO GYDYMO METU
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko
magistrantas ... Darbo vadovas ...
(parašas) (parašas)
Guostė Basevičiūtė, V kursas, 3 grupė Eglė Zasčiurinskienė
2017 m………. 2017 m……….
3
KLINIKINIO - EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ... Recenzentas: ...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė)
Recenzavimo data: ...
Eil BMD reikalavimų
.N BMD dalys BMD vertinimo aspektai atitikimas ir įvertinimas
r. Taip Iš dalies Ne
1 Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį 0,2 0,1 0 bei reikalavimus?
Santrauka
2 (0,5 balo) Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį 0,2 0.1 0
bei reikalavimus?
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4 Įvadas, Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas, 0,4 0,2 0
aktualumas ir reikšmingumas?
tikslas
5 uždaviniai Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, 0,4 0,2 0
hipotezė, tikslas ir uždaviniai?
(1 balas)
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0
7 Ar pakankamas autoriaus susipažinimas su kitų 0,4 0,2 0
mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje? Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų
8
Literatūros mokslininkų tyrimai, pateikti svarbiausi jų 0,6 0,3 0
rezultatai ir išvados?
apžvalga
Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra
(1,5 balo)
9 pakankamai susijusi su darbe nagrinėjama 0,2 0,1 0
problema?
10 Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir 0,3 0,1 0
sisteminti mokslinę literatūrą yra pakankamas?
11 Medžiaga ir Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika, 0,6 0,3 0
ar ji tinkama iškeltam tikslui pasiekti?
metodai
12 (2 balai) Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys, 0,6 0,3 0
kriterijai? Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos ir priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga
13 ir pan.)? 0,4 0,2 0
Ar tinkamai aprašytos statistinės programos
14 naudotos duomenų analizei, formulės, 0,4 0,2 0
kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant
statistinio patikimumo lygmenį?
15 Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į iškeltą 0,4 0,2 0 tikslą ir uždavinius?
16 Ar lentelių, paveikslų pateikimas atitinka 0,4 0,2 0
reikalavimus?
Rezultatai
17 (2 balai) Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste kartojasi 0 0,2 0,4
informacija?
18 Ar nurodytas duomenų statistinis 0,4 0,2 0
reikšmingumas?
19 Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė analizė? 0,4 0,2 0 20 Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba, 0,4 0,2 0
trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas?
21 Rezultatų Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis su kitų tyrėjų naujausiais duomenimis? 0,4 0,2 0
aptarimas
22 (1,5 balo) Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0
Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti
23 kituose skyriuose (įvade, literatūros apžvalgoje, 0 0,2 0,3
rezultatuose)?
24 Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą, 0,2 0,1 0
iškeltus tikslus ir uždavinius?
Išvados
25 (0,5 balo) Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga; ar atitinka tyrimų rezultatus ? 0,2 0,1 0
26 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
27 Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas 0,4 0,2 0 pagal reikalavimus?
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra 28
Literatūros teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai? 0,2 0,1 0
sąrašas
29 (1 balas) Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo tinkamas moksliniam darbui? 0,2 0,1 0
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų,
30 sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni 0,2 0,1 0
kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
31 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą temą? +0,2 +0,1 0
5
Praktinės Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir
32 rekomendaci ar jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0
jos
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
15-20 <15 psl.
33 Ar pakankama darbo apimtis (be priedų) psl. (-5
(-2 balai) balai) 34 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas
35 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo -1 balas -2 balai rengimo reikalavimus?
36 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, -0,5 balo -1 balas
moksliškai, logiškai, lakoniškai?
37 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio raštingumo klaidų? -2 balai -1 balas
38 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, -0,2 balo -0,5
struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? balo
>20%
39 Bendri Plagiato kiekis darbe (nevert.
reikalavimai )
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir -0,5
40 puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir -0,2 balo balo
yra tikslus?
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar -0,5 41 yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir -0,2 balo balo
poskyrių pavadinimai?
42 Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas) Bioetikos -1 balas
komiteto leidimas?
43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir -0,2 balo -0,5
santrumpų paaiškinimai? balo
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai -0,5
44 (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo -0,2 balo
balo kokybė)?
*Viso (maksimumas 10 balų): *Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
Recenzento pastabos: ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________ ___________________________________ Recenzento vardas , pavardė Recenzento parašas
TURINYS
SANTRAUKA ... 8
SUMMARY ... 9
ĮVADAS ... 10
1 LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
1.1 Dantenų recesijų etiopatogenezė. ... 12
1.1.1 Inicijuojančios dantenų recesijų atsiradimo priežastys. ... 12
1.1.2 Predisponuojantys veiksniai. ... 14
1.2 Ortodontinis gydymas ir dantenų recesijos... 15
1.2.1 Ortodontinio gydymo įtaka dantenų recesijų atsiradimui... 15
1.2.2 Ortodontinio gydymo ir dantenų recesijų pokyčių sąsaja. ... 18
2 MEDŽIAGA IR METODAI ... 19
2.1 Tiriamoji grupė. ... 19
2.2 Matavimai. ... 20
3 REZULTATAI ... 22
3.1 Pacientų atrankos kriterijai. ... 22
3.2 Dantenų recesijų pokyčiai... 23
4 REZULTATŲ APTARIMAS ... 29
IŠVADOS ... 31
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 32
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 33
DANTENŲ RECESIJŲ POKYČIAI ORTODONTINIO GYDYMO METU
SANTRAUKA
Problemos aktualumas ir darbo tikslas.
Dauguma atliktų mokslinių tyrimų nagrinėja recesijas, kurios atsiranda po ortodontinio gydymo, tačiau pastaraisiais metais, didėjant estetiniam pacientų poreikiui, klinikinėje praktikoje vis dažniau tenka gydyti pacientus, jau turinčius dantenų recesijas. Todėl šio darbo tikslas yra ištirti dantenų recesijų pokyčius ortodontinio gydymo metu bei išanalizuoti veiksnius, galinčius turėti tam įtakos.
Medžiaga ir metodai.
Tiriamąją grupę sudarė dviejų ortodontų gydyti pacientai Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto (LSMU) Ortodontijos klinikoje ir trijose privačiose klinikose. Peržiūrėtos 993 pacientų, gydytų 2005 – 2016 metais, intraoralinės fotografijos.
Surinkti duomenys: pacientų amžius, ortodontinio gydymo trukmė, lytis, dantų šalinimas ortodontiniais tikslais, dantenų biotipas, preortodontinių dantenų recesijų dydis, vertikalus (OB) ir horizontalus (OJ) kandžių perdengimas, Angle klasė, Wits, kandžių palinkimo kampai. Rezultatai.
Prieš gydymą daugiausiai dantenų recesijų užfiksuota v/ž kapliuose, o mažiausiai – a/ž kandžiuose. Iš 114 recesijų, pagerėjo – 71 (62,3%); nepasikeitė – 37 (32,5%); pablogėjo – 6 (5,3%). 15 (13,2%) iš visų tirtų dantenų recesijų išnyko. Reikšmingai daugiausiai išgijo v/ž kandžių recesijos, tačiau nei viena a/ž kandžių dantenų recesija pilnai neišgijo. Bendras recesijų pagerėjimas: 0,51 mm (SN 0,622), p<0,001. Tarp išnykusių recesijų daugiausiai buvo storo, mažiausiai – plono dantenų biotipo. Didesni dantenų recesijų pokyčiai gauti, kai vertikalus kandžių perdengimas >3mm (0,86 (SN 0,54) mm), o horizontalus kandžių perdengimas ≥4mm (0,73 (SN 0,55) mm). Daugiausiai recesijų išnyko, kai Wits >1 mm (skeletinė Angle II klasė) : 27,3%. Mažiausiai išnyko, kai Wits <-1 mm (skeletinė Angle III klasė): 6,3%, p<0,05.
Išvados.
Tinkamai pritaikytas ortodontinis gydymas gali sumažinti ar net išgydyti dantenų recesijas.
THE CHANGES OF GINGIVAL RECESSIONS AFTER ORTHODONTIC
TREATMENT
SUMMARY
Relevance of the problem and aim of the work.
Most studies analyze the occurrence of gingival recessions after orthodontic treatment. However, there is a lack of information about changes of preexisting gingival recessions during orthodontic treatment.
The aim of this study was to examine the effect of orthodontic treatment on gingival recessions and analyze factors, which could influence it.
Material and methods.
Intraoral photographs of 993 patients’ treated 2005 - 2017 were evaluated. Patients were treated by two orthodontists in LUHS (Lithuanian University of Health Sciences) Orthodontic clinic and three private clinics.
Data for analysis: patient’s age, orthodontic treatment duration, gender, tooth extraction, gingival biotype, the dimentions of preorthodontically existing gingival recessions, overbite, overjet, Angle class, Wits and the angles of incisors inclination.
Results.
Most of preorthodontically existing gingival recessions were found on maxillary premolars, while mandibular incisors were least affected. From 114 gingival recessions, 71 (62,3%) has improved, 37 (32,5%) did not change, 6 (5,3%) became worse during orthodontic treatment. 15 (13,2%) have healed. 7 (43,8%) of maxillary incisors while none of mandibular incisors have healed. On average gingival recessions improved 0,51 mm (SN 0,62), p<0,001. More improvement of gingival recessions was observed when overbite was >3mm and overjet was ≥4mm. More preorthodontically existing gingival recessions (27,3%) have healed when gingival biotype was thick and Wits was >1mm. Gingival recessions showed less tendency for healing (6,3%) when Wits was <-1 mm, p<0,05.
Conclusions.
Orthodontic treatment may improve or even heal gingival recessions.
ĮVADAS
Dantenų recesija yra apibūdinama kaip kraštinių dantenų pasislinkimas žemiau cemento – emalio jungties [1]. Pastebėta, kad dantenų recesijų skaičius burnoje ir jų pažeidimo laipsnis sunkėja su amžiumi [2]. Atsiradusios dantenų recesijos sukelia estetines, psichologines bei funkcines problemas. Dantų šaknų apsinuoginimas lemia dantų jautrumą, šakninio karieso atsiradimą, kaklelinės vainiko dalies nusidėvėjimą, eroziją bei padidėjusį dantų paslankumą [3]. Tiriant gyvenimo kokybės ir periodonto pažeidimų santykį, Brennan DS. su bendraautoriais pateikė išvadą, jog didesnės nei 6 mm dantenų recesijos tiesiogiai koreliuoja su prasta gyvenimo kokybe [4]. Dantenų recesijų paplitimas, priklausomai nuo populiacijos, diagnostikos bei skirtingų tyrimų metodikų, siekia nuo 3% iki 100% [5]. Atlikus epidemiologinį tyrimą Prancūzijoje, buvo nustatyta, kad net 84,6% žmonių bent viename danties paviršiuje turi dantenų recesiją [6]. Graikijoje dantenų recesijų paplitimas siekia net 63,9% [7]. Lietuvoje dantenų recesijų paplitimas nėra ištirtas.
Nors dantenų recesijų atsiradimo patogenezė vis dar išlieka nežinoma, tačiau ankstesni tyrimai išskiria šiuos pagrindinius rizikos faktorius: kabantys dantų restauracijų kraštai, aukštai prisitvirtinę pasaitėliai, alveolinės ataugos kaulo skruostinės sienelės pažeidimai: fenestracija arba dehiscencija, lūpinė dantų vainikų padėtis, dantų valymas naudojant kietą dantų šepetėlį ir didelę jėgą, burnos papuošalai, dantų akmenys, dantenų uždegimas, rūkymas ir netgi aukštesnis išsilavinimas [8, 7]. Siekiant identifikuoti etiologinius veiksnius, daugiau dėmesio pradėta skirti ortodontiniam gydymui. Pastebėta, kad 10% fiksuotais ortodontiniais aparatais gydytų pacientų atsiranda dantenų recesijos [9]. Tačiau autoriai neprieina bendros išvados ar recesijų atsiradimą lemia pablogėjusi burnos higiena ortodontinio gydymo metu, ar šį pašalinį efektą lemia ortodontinių judesių metu sukuriamos jėgos. Didžiausia problema yra tai, kad dažnai pažeidžiami estetinėse zonose esantys paviršiai, todėl tai pablogina bendrą gydymo rezultatą.
Dauguma atliktų mokslinių tyrimų nagrinėja recesijas, kurios atsiranda po ortodontinio gydymo, tačiau klinikinėje praktikoje vis dažniau tenka gydyti pacientus, jau turinčius dantenų recesijas [10]. Teigiama, kad ortodontinis gydymas gali padėti išvengti recesijų atsiradimo ar netgi prisidėti prie jų gydymo (su arba be periodontologinio gydymo), priklausomai nuo dantenų pažeidimo tipo bei sunkumo laipsnio [11]. Taigi, yra labai svarbu išsiaiškinti veiksnius, galinčius turėti įtakos šių recesijų pokyčiams.
Tyrimo tikslas: ištirti dantenų recesijų pokyčius ortodontinio gydymo metu bei išanalizuoti veiksnius, galinčius turėti tam įtakos.
Uždaviniai:
1. Ištirti pacientų, atitinkančių įtraukimo kriterijus, diagnostinius gipsinius modelius, šonines cefalogramas bei intraoralines fotografijas ir išsiaiškinti ar ortodontinis gydymas turi įtakos
11 dantenų recesijų būklei.
2. Išsiaiškinti skirtingų dantų grupių dantenų recesijų reakciją į ortodontinį gydymą. 3. Išsiaiškinti veiksnius, nuo kurių priklauso dantenų recesijų pokyčiai.
LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Dantenų recesijų etiopatogenezė.Dantenų recesija – tai atrofiniai alveolinės ataugos kaulo ir dantenų pakitimai (1 pav.). Vykstant atrofiniams procesams, audinių ląstelės sumažėja dydžiu bei kiekiu. Šiuos pokyčius dažniausiai sukelia mechaninis spaudimas, sutrikusi tam tikros vietos kraujotaka bei hipoksija. Šie pokyčiai gali būti grįžtami jei atrofiją sukėlęs veiksnys yra laiku pašalinamas, tačiau grįžtamieji pokyčiai priklauso nuo pažeidimo dydžio ir pažeisto audinio tipo [11].
Dantenų recesija atsiranda, kai nyksta laisvos dantenos, apnuogindamos danties šaknies paviršių. Dažniausiai pažeidžiamas vienas ar keli dantys, tačiau gali būti ir išplitusi forma, kai pažeidžiamos visų dantų dantenos. Nepriklausomai nuo formos, dažniausiai dantenų recesijos aptinkamos skruostiniuose dantų paviršiuose. Pastebėta, jog dantenų recesijų paplitimas yra didesnis tarp vyresnių individų [12, 2]. Dažniau pažeidžiami apatinio žandikaulio dantys [13]. Nors tiksli dantenų recesijos atsiradimo etiologija vis dar išlieka neaiški, mokslinėje literatūroje yra išskiriami inicijuojantys ir predisponuojantys faktoriai, kurie, tikėtinai, turi didžiausią įtaką recesijų atsiradimui ir vystymuisi.
1 pav. Dantenų recesijos grafinis vaizdas. 1.1.1. Inicijuojančios dantenų recesijų atsiradimo priežastys.
Veiksniai, skatinantys arba greitinantys uždegiminius dantenų procesus bei kaulinių defektų susidarymą [14]:
a) Traumatiškas dantų valymas arba lėtinė trauma. Tai ilgas, ne vienerius metus trunkantis procesas, kurio rezultatas – danties kaklelio emalio sluoksnio abrazijos ir dantenų recesijos kombinacija. Pacientai palaiko perdėtai gerą burnos higieną, naudodami per kietus dantų šepetėlius arba per didelę jėgą dantų valymo metu [14].
13 b) Traumuojantis sąkandis arba okliuzinė trauma. (2 pav.) Esant netaisyklingam okliuzinių jėgų pasiskirstymui, stipriai apkraunami periodonto raiščiai, ypač jungiantys danties šaknies kaklelinę dalį su alveolinės ataugos kraštu. Šios jėgos gali sukelti kolageninių skaidulų irimą, o padidėjęs iš ląstelių išskiriamas cheminių mediatorių kiekis skatina kaulo irimo procesus. Rentgenologiškai galima matyti ,,V” formos kaulo defektą bei tokią pat dantenų recesiją [11]. Traumuojančio gilaus sąkandžio atveju antagonistiniai dantys tiesiogiai mechaniškai traumuoja minkštuosius audinius [15].
2 pav. Traumuojantis sąkandis ir 23 danties dantenų recesija.
c) Vyresnis amžius. Atlikti tyrimai įrodė, kad didėjant amžiui smarkiai išauga dantenų recesijų atsiradimo bei progresavimo tikimybė, vyksta fiziologiniai atrofiniai kietųjų ir minkštųjų audinių procesai [2].
d) Lėtiniai uždegiminiai periodonto pažeidimai. Tai lemia laipsnišką alveolinės ataugos kaulo netekimą, o pažeidimui didėjant atsitraukusios dantenos atidengia danties šaknies paviršių. Kaulo netekimas vyksta dėl fermentinių reakcijų ir jungiamojo audinio irimo, veikiant uždegiminiams procesams. Svarbu žinoti tai, kad vyraujant šiam etiologiniam faktoriui, dantenų recesijos bus pastebimos tik vėliau, nes ūmaus dantenų uždegimo metu dėl edemos gali susidaryti klaidinantis įspūdis [11].
e) Rūkymas. Šis žalingas įprotis daro ilgalaikį neigiamą poveikį organizmo imuniniam atsakui, kuris dažniausiai pasireiškia sutrikusia kraujotaka ir neutrofilų funkcija. Nikotinas ir kitos tabako sudedamosios dalys žalingai veikia fibroblastus, jų proliferaciją, adheziją prie šaknies paviršiaus bei citotoksiškumą, o tai gali pakenkti recesijų gydymui [16]. Nors rūkymas yra dažnai minimas kaip vienas iš įvairių periodonto pažeidimų etiologinių veiksnių [17], Slutzkey S. su bendraautoriais atliktame tyrime nebuvo rasta ryšio tarp cigarečių rūkymo ir dantenų recesijų paplitimo bei dydžio [18].
neigiamai paveikti dantis, jų augimo kryptį, paslankumą bei periodonto audinius. Viena iš galimų pasekmių – dantenų recesijos atsiradimas [19].
g) Nėštumas. Hormonų pokyčiai gali lemti blogesnį dantenų atsaką į uždegiminius procesus [20]. h) Burnos ertmėje esantys papuošalai. Ištirta, jog žmonėms burnos ertmėje (lūpose ar liežuvyje)
turintiems auskarus, dvigubai išauga tikimybė atsirasti dantenų recesijoms bei kitiems burnos ir dantų pažeidimams [21, 18].
i) Nekokybiškos restauracijos. Dažniausiai dantenų recesijos atsiranda dėl restauracijų, kurios yra po dantenomis ir todėl gali pažeisti jų biologinį plotį. Vykstant dantenų biologinio pločio atsistatymo procesams, pažeidimo vietoje nyksta alveolinės ataugos kaulas, o kartu kraštinės dantenos pasislenka žemyn nuo cemento – emalio jungties [22].
1.1.2. Predisponuojantys veiksniai.
Tai anatominės ir morfologinės charakteristikos, galinčios daryti įtaką dantenų recesijų atsiradimui ar vystymuisi [14].
a) Alveolinės ataugos kaulo dehiscencija arba fenestracija. (3 pav.) Dehiscencija – tai defektas, dažniausiai atsirandantis dėl lūpinės danties padėties ir plonos prieanginės alveolinės sienelės, kuri neturi danties šaknį dengiančio spongiozinio kaulo sluoksnio todėl joje lengviau bei greičiau vyksta rezorbcija. Fenestracija – langelio pavidalo kaulo defektas susidarantis tada, kai alveolės kaulo ketera išlieka ties cemento – emalio jungtimi [23]. Nesant dantenas prilaikančių kaulinių struktūrų, šaknies viršūnės link atsitraukia ir minkštieji audiniai [11].
3 pav. 14 danties srityje esančio kaulo fenestracija ir 13 danties srityje esančio kaulo dehiscencija [24].
b) Dantenų biotipas. Plonas dantenų biotipas bei plonas prisitvirtinusių dantenų sluoksnis yra siejamas su didesne dantenų recesijų atsiradimo tikimybe [25]. Esant tokiam dantenų biotipui,
15 būna sumažėjęs atsparumas mechaniniams poveikiams bei uždegiminiams procesams [26]. Svarbiausia tai, kad po plonomis dantenomis dažniausiai randamas ir plonas kortikalinio kaulo sluoksnis, kuriame lengviau gali atsirasti dehiscencijos bei fenestracijos [27].
c) Aukštai prisitvirtinęs lūpos, liežuvio pasaitėlis. Judėdamas pasaitėlis gali lemti prisitvirtinimo srityje esančių dantenų atsitraukimą, ypač kartu esant traumatiškam dantų valymui ar lėtinėms periodonto ligoms [11].
d) Ektopinė danties padėtis arba morfologija. Dygstant ektopinėje padėtyje esančiam dančiui, lūpinė alveolinės ataugos sienelė būna plona arba turi dehiscenciją, todėl gali atsirasti dantenų recesija [14].
1.2. Ortodontinis gydymas ir dantenų recesijos.
Mokslinėje literatūroje vis dar trūksta tyrimais įrodytų išvadų, apibrėžiančių ryšį tarp ortodontinio gydymo ir dantenų recesijų. Nors klinikinėje praktikoje dantenų recesija, ypač estetinėje zonoje, yra išskiriama kaip viena ortodontinio gydymo komplikacijų, tačiau 2016 metais Amerikos Ortodontų Asociacija patvirtino, kad negydoma sąkandžio anomalija gali lemti dantenų pažeidimus, o tinkamai pritaikytas ortodontinis gydymas suteikia galimybę to išvengti [28].
1.2.1. Ortodontinio gydymo įtaka dantenų recesijų atsiradimui.
Ortodontinis gydymas gali paskatinti dantenų recesijų atsiradimą [18, 29]. Ištyrus ortodontiškai gydytus 18 – 22 metų jaunuolius nustatyta, jog recesijų atsiradimo tikimybė yra net dvigubai didesnė palyginus su negydytais bendraamžiais (atitinkamai 22.9% ir 11.4%). Taip pat 8.4% ortodontiškai gydytų pacientų recesijos buvo didesnės nei 3 mm, tuo tarpu tarp negydytų – vos 0.4%. Pastebėta, kad daugiau nei trys dantys su recesijomis buvo dažniau matomi tiriant ortodontiškai gydytus pacientus [18]. Šių tyrėjų nuomonei pritarė ir Renkema AM. su bendraautoriais, kurie ištyrė, kad praėjus 2 ir 5 metams po ortodontinio gydymo, dantenų recesijų paplitimas buvo statistiškai reikšmingai didesnis nei tarp negydytų individų. Ortodontiškai gydytam pacientui kasmet 9,7% didėja tikimybė turėti naujų dantenų recesijų [30]. Tačiau, mokslininkai teigia, kad ortodontinis judesys neturėtų būti interpretuojamas kaip tiesioginis dantenų recesijos atsiradimo veiksnys [31, 12, 32]. Tai labiau apibūdinama kaip kaulinių periodonto audinių morfologinių pasikeitimų pasekmė. Kuo plonesnis kortikalinio kaulo sluoksnis bei jį dengiančios dantenos, tuo didesnė šių anatominių struktūrų atsitraukimo tikimybė dėl per didelio ortodontinio judesio metu sukelto krūvio. Siekiant išvengti dehiscencijų ir dėl jų atsirandančių dantenų recesijų, po ortodontinio gydymo rekomenduojama naudoti mažas jėgas, jas taikant dantų grupei, o ne
pavieniams dantims. Literatūroje teigiama, kad plona alveolinės ataugos kaulo sienelė bei plonos dantenos gali būti pažeidžiamos dėl perdėtai geros asmeninės burnos higienos gydant nenuimamais ortodontiniais aparatais (ypač dantų kaklelių srityje) [18, 33]. Bloga burnos higiena kartu su ryškiu apatinio žandikaulio kandžių palenkimu lūpine kryptimi, taip pat minima kaip vienas svarbiausių dantenų recesijos atsiradimo rizikos veiksnių [34].
Kadangi plonas kortikalinio kaulo storis padidina dantenų recesijos atsiradimo tikimybę, ortodontinis gydymas gali būti indikuojamas, siekiant pozicionuoti danties šaknį labiau centrinėje alveolinės ataugos kaulo dalyje [35]. To pasekoje bus storesnė, atsparesnė mechaniniams poveikiams žandinė kaulo sienelė.
Dantų šalinimas ir dantenų recesija. Pastaraisiais metais vis rečiau atliekamas dantų šalinimas ortodontiniais tikslais. Palyginimui, 1986 metais Jungtinėse Amerikos Valstijose net 35% pacientų ortodontiniais tikslais buvo šalinti dantys, o 2008 metais šis skaičius sumažėjo iki 18% [36]. Vis dažniau gydant pacientus esant dantų susigrūdimui taikomas neekstrakcinis gydymo metodas, kurio metu a/ž kandžiai palenkiami lūpine kryptimi ir šaknys gali priartėti prie lūpinės alveolinės ataugos sienelės. Pastaroji dažnai būna plona, todėl gali lengvai susidaryti kaulinis defektas [37].
Kandžių palinkimas ir dantenų recesija. Skirtingi autoriai tyrė kandžių palinkimo laipsnio įtaką dantenų recesijoms. 2003 metais atliktame tyrime buvo pastebėta, jog pacientai, kuriems labai padidėjo a/ž plokštumos ir a/ž kandžių išilginies ašies kampas, dažniau turėjo vieną ar daugiau dehiscencijų [38]. Tačiau šis rezultatas nebuvo statistiškai reikšmingas, o vėliau atliktas tyrimas patvirtino, kad nėra koreliacijos tarp dehiscencijų ir kanžių palinkimo lūpine krytimi [31]. Yared KF. su bendraautoriais nustatė tiesioginį ryšį tarp padidėjusio kandžių palinkimo kampo ir dantenų recesijų atsiradimo. Jų tyrimas parodė, kad, jeigu ortodontinio gydymo pabaigoje kandžių palinkimo laipsnis lūpine kryptimi yra didesnis nei 95°, o neprisitvirtinusių kraštinių dantenų storis mažesnis nei 0.5 mm, smarkiai išauga tikimybė didelės apimties recesijų atsiradimui apatinio žandikaulio centrinių kandžių srityje [39]. Tačiau, vėliau atliktas Renkemos AM. su bendraautoriais tyrimas parodė, jog apatinio žandikaulio kandžių palinkimo laipsnis, lytis neturi reikšmės dantenų recesijų atsiradimui [30]. Šiems autoriams pritarė ir Kamak G. su bendraautoriais, kurie taip pat nerado priklausomybės tarp recesijų atsiradimo ir kandžių palinkimo laipsnio keitimo ortodontinio gydymo metu [32].
Kokie dantys dažniausiai pažeidžiami? Viršutiniame žandikaulyje didžiausia rizika atsirasti dantenų recesijoms yra ilčių, pirmųjų kaplių ir pirmųjų krūminių dantų skruostiniuose paviršiuose. Apatiniame žandikaulyje dažniausiai pažeidžiami centrinių kandžių ir pirmųjų kaplių skruostiniai paviršiai [30].
17
4 pav. Dantenų recesijų paplitimas (%) (TS – prieš ortodontinį gydymą, T0 – po ortodontinio gydymo, T2 – praėjus 2 metams po ortodontinio gydymo, T5 – praėjus 5 metams po
ortodontinio gydymo) [30].
Visgi didžiausia po ortodontinio gydymo atsirandančių dantenų recesijų rizika priskiriama apatinio žandikaulio kandžiams [29]. Tai aiškinama tuo, kad dygdami šoniniai kandžiai yra labiau liežuvinėje padėtyje nei centriniai kandžiai. Dėl pastarųjų lūpinės padėties gali būti plonesnė skruostinė alveolinė sienelė bei gali prasidėti dantenų migracija šaknies viršūnės kryptimi [9]. Dantenų biotipas. Pacientų, kurių dantenų botipas yra plonas, kraštinės dantenos lengviau paveikiamos aplinkos, nepriklausomai nuo ortodontinio judesio tipo. Todėl prieš ortodontinį gydymą labai svarbu tinkamai nustatyti dantenų biotipą [40].
Sąkandžio įtaka.Tiriant po ortodontinio gydymo atsirandančias recesijas buvo nustatyta, jog nėra priklausomybės tarp dantenų recesijų ir Angle klasės [29] ar veido aukščio [41], nors anksčiau buvo manoma, kad aukštas veido kampas lemia ploną alveolinę sienelę, todėl padidina dantenų recesijų atsiradimo riziką.
Taigi, žvelgiant iš ortodontinės perspektyvos, dantenų recesijų atsiradimui didžiausią reikšmę turi ortodontiniai judesiai, lemiantys alveolinės ataugos kaulo dehiscencijų formavimąsi, plonas dantenų biotipas prieš ortodontinį gydymą bei dantenų uždegimas gydymo ir retencijos laikotarpiu [12].
1.2.2 Ortodontinio gydymo ir dantenų recesijų pokyčių sąsaja.
Nėra vieningos nuomonės dėl ortodontinės jėgos poveikio prieš ortodontinį gydymą esančioms dantenų recesijoms. Ar ortodontinis gydymas gali išgydyti ar sumažinti dantenų recesijas? Šis klausimas tampa vis aktualesnis, tačiau viena pagrindinių problemų, gydant dantenų recesijas – bakterijų išskiriami lipopolisacharidai, kurie trukdo apnuogintos šaknies cementoblastų rekolonizacijai bei periodonto skaidulų prisitvirtinimui [11]. Renkema AM. Su bendraautoriais teigia, kad ortodontinio gydymo atveju papildomo recesijų pablogėjimo nereikėtų bijoti, jei periodonto audiniai yra sveiki ir palaikoma gera burnos higiena [37].
Taigi, apie jau prieš ortodontinį gydymą esančias dantenų recesijas, mokslininkai ir tyrėjai nepateikia tikslių išvadų. Anksčiau atlikti tyrimai orientuojasi į, kaip teigiama, didžiausioje pavojaus grupėje esančius dantis – apatinio žandikaulio kandžius [25, 9]. Todėl prieš atliekant tyrimą, iškėlėme hipotezę, siekdami išsiaiškinti ar ortodontinis gydymas gali sumažinti ar net išgydyti dantenų recesijas.
19
MEDŽIAGA IR METODAI
2.1. Tiriamoji grupė.Atlikome retrospektyvinį pacientų, prieš ortodontinį gydymą turėjusių dantenų recesijas, tyrimą. Tiriamąją grupę sudarė dviejų ortodontų gydyti pacientai Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto (LSMU) Ortodontijos klinikoje ir trijose privačiose klinikose. Tyrimo atlikimui gautas LSMU Bioetikos leidimas (Nr. BEC-OF-67) (Priedas Nr. 1.) Atliekant tiriamųjų paiešką, buvo peržiūrėtos 993 pacientų, gydytų 2005 – 2016 metais, intraoralinės fotografijos.
Įtraukimo kriterijai:
Ortodontinis gydymas breketų sistema.
Dantenų recesijos kandžių, ilčių ar kaplių pieanginiuose paviršiuose viršutiniame arba apatiniame žandikaulyje.
Pilna dokumentacija (šoninės cefalogramos, ortopantomogramos ir geros kokybės gipsiniai modeliai prieš ir po gydymo).
Atmetimo kriterijai:
Uždegiminiai periodonto pažeidimai. Ortodontinis gydymas ne breketų sistema.
Sisteminė liga ar vaistai, galintys turėti įtakos gydymo rezultatui. Kombinuotas ortodoninis-ortognatinis gydymas.
Chirurginis dantenų gydymas ortodontinio gydymo eigoje.
a – prieš gydymą, b – po gydymo.
2.2. Matavimai.
1. Bendri duomenys : pacientų amžius (metais), ortodontinio gydymo trukmė (mėnesiais), lytis (vyriška, moteriška).
2. Dantų šalinimas (nešalinti, šalinti viršutiniame žandikaulyje, šalinti apatiniame žandikaulyje, šalinti abiejuose žandikauliuose).
3. Dantenų biotipas (normalus, storas, plonas) nustatytas remiantis intraoralinėmis fotografijomis. Plonas žymėtas, jei galima lengvai įžvelgti dantų šaknų kontūrus bei kapiliarų tinklą [33].
4. Pacientai tyrimui atrinkti įvertinus recesijos buvimą intraoralinėse nuotraukose (5 pav.), o diagnozė patvirtinta gipsinių modelių pagalba (6 pav.). Esant dantenų recesijai, matomas kraštinių dantenų pasislinkimas apikaliai nuo cemento – emalio jungties. Recesijos dydis matuotas mm ,,Merritt B” periodontologiniu zondu.
6 pav. Gipsinis modelis prieš ortodontinį gydymą.
5. Vertikalus kandžių perdengimas (OB) matuotas mm ant prieš ortodontinį gydymą darytų gipsinių modelių, matuojant viršutinio žandikaulio centrinių kandžių perdengiamą apatinio žandikaulio centrinių kandžių plotą vertikalia kryptimi [31]. Gauti matmenys suskirstyti į tris grupes (<1mm; 1-3 mm; >1-3 mm).
6. Horizontalus kandžių perdengimas (OJ) matuotas mm ant prieš ortodontinį gydymą darytų gipsinių modelių, randant atstumą tarp viršutinio žandikaulio centrinių kandžių kandamojo krašto ir apatinio žandikaulio centrinių kandžių lūpinio paviršiaus [31]. Gauti matmenys suskirstyti į dvi grupes (<4 mm; ≥ 4 mm).
7. Angle klasė buvo nustatyta remiantis ilčių santykiu.
8. Naudojant skaitmeninę cefalometrinės analizės programą ,,Dolphin”, nustatytas Wits (mm), kuris buvo suskirstytas į tris grupes (<-1mm; -1-1mm; >1mm).
21 9. Viršutinio žandikaulio kandžių ir viršutinio žandikaulio plokštumos bei apatinio žandikaulio kandžių ir apatinio žandikaulio plokštumos kampai matuoti laipsniais, naudojant skaitmeninę cefalometrinės analizės programą ,,Dolphin”. Apatinio žandikaulio kandžių kampo norma: 90 (SN 6) laipsniai, o viršutinio žandikaulio kandžių kampo norma: 110 (SN 5) laipsniai.
2.3. Statistinė analizė.
Tyrimo duomenys buvo sukaupti duomenų bazėje. Statistinė analizė atlikta SPSS 22.0 programos paketu. Analizuojant duomenis, buvo skaičiuojamos aprašomosios statistikos, tikrinamos statistinės hipotezės apie skirtumus tarp vidurkių dažnumų bei požymių tarpusavio priklausomumo.
Tikrinat statistines hipotezes, reikšmingumo lygmuo pasirinktas 0,05.
Kiekybinių kintamųjų skirstiniai įvertinti naudojant Kolmogorovo-Smirnovo testą. Esant normaliajam kiekybinių kintamųjų skirstiniui, skirtumai tarp dviejų tiriamųjų grupių palyginti taikant parametrinį Stjudento t testą, o kai analizuojamos imtys normaliojo skirstinio kriterijų netenkino, jos palygintos, taikant neparametrinės analizės Mann-Whitney ir Wilcoxon testu.
Daugiau nei dviejų grupių palyginimui taikyta parametrinė ir neparametrinė dispersinė analizė (ANOVA ir Kruskal-Wallis testas).
Kategorinių kintamųjų palyginimas atliktas naudojant chi kvadrato (χ2) nepriklausomumo testą.
REZULTATAI
3.1. Pacientų atrankos kriterijai.Iš 993 tirtų pacientų, dantenų recesijas prieš ortodontinį gydymą turėjo 51 (5,1%) pacientas. Peržiūrėjus šių (51) pacientų korteles, atrinkti 37 (72,5%) pacientai, kurie atitiko įtraukimo kriterijus, turėjo ortopantomogramas bei geros kokybės prieš ir po ortodontinio gydymo pagamintus gipsinius modelius. Iš pastarųjų, 27 (73%) taip pat turėjo prieš ortodontinį gydymą atliktas šonines galvos cefalogramas.
Tyrime dalyvavo 8 vyrai (21,6%) ir 29 moterys (78,4%). Tiriamųjų amžiaus vidurkis – 28,7 (SN 8,08) metai. Vidutiniškai ortodontinis gydymas breketų sistema truko 21,2 (SN 7,6) mėnesius (Lentelė Nr. 1.).
Lentelė Nr. 1. 37 pacientų, kurie įtraukti į tyrimą, charakteristikos Charakteristika
Amžius gydymo pradžioje, V (SN) metais:
28,7 (8,08) Lytis, n (%): vyrai moterys 8 (21,6) 29 (78,4) Gydymo trukmė, V (SN) mėnesiais:
21,2 (7,6) Dantenų biotipas, n (%): normalus plonas storas 19 (51,4) 15(40,5) 3(8,1) Horizontalus kandžių perdengimas, n (%)
mm: <4 ≥4 30 (81,1) 7 (18,9)
23 Vertikalus kandžių perdengimas, n (%) mm:
<1 1-3 >3 6 (16,2) 15 (40,5) 16 (43,3) Angle klasė prieš gydymą
pagal ilčių sąntykį, n (%):
I II III Kairė pusė 14 (37,8) 14 (37,8) 9 (24,4) Dešinė pusė 14 (37,8) 14 (37,8) 9 (24,4) Šalinti dantys, n (%): viršutiniame žandikaulyje apatiniame žandikaulyje abiejuose žandikauliuose nešalinti 2 (5,4) 2 (5,4) 15 (40,5) 18 (48,6) Wits, n (%) mm (27 pacientų): <-1 -1-1 >1 11 (40,8) 8 (29,6) 8 (29,6)
V=vidurkis; SN=standartinis nuokrypis; n=atvejų skaičius.
3.2. Dantenų recesijų pokyčiai.
Prieš ortodontinį gydymą 37 pacientų modeliuose vertinti 718 dantų ( viršutiniai ir apatiniai kandžiai, iltys ir kapliai).
114 (15,9%) dantų turėjo dantenų recesijas skruostiniuose paviršiuose. Daugiausiai dantenų recesijų užfiksuota viršutinio žandikaulio kapliuose, o mažiausiai – apatinio žandikaulio kandžiuose (7 pav.).
7 pav. Dantenų recesijų pasiskirstymas prieš ortodontinį gydymą.
Tiriant 114 dantų dantenas modeliuose po ortodontinio gydymo, 71 (62,3%) dantenų recesija pagerėjo, 37 (32,5%) nepasikeitė, 6 (5,3%) pablogėjo, 15 (13,2%) dantenų recesijų išnyko. Reikšmingai daugiausiai išgijo viršutinio žandikaulio kandžių recesijos, tačiau nei viena apatinio žandikaulio kandžių dantenų recesija pilnai neišgijo (Lentelė Nr. 2.).
Lentelė Nr. 2. Dantenų recesijų pokyčiai po ortodontinio gydymo, atsižvelgiant į dantų grupes.
Dantų grupė Recesijų
pokyčiai
v/ž
kandžiai v/ž iltys v/ž kapliai kandžiai a/ž a/ž iltys a/ž kapliai Iš viso
Išgijo, n(%) 7(43,8)a 1(7,7)b 4(14,3)b 0(0,0)b 2(10,5)b 1(3,8)b 15(13,2)
Pagerėjo,
n(%) 5(31,3)a 10(76,9)b 13(46,4)a,b 7(58,3)a,b 9(47,4)a,b 12(46,2)a,b 56(49,1) Nepasikeitė, n(%) 3(18,8) 2(15,4) 10(35,7) 5(41,7) 7(36,8) 10(38,5) 37(32,5) Pablogėjo, n(%) 1(6,3) 0(0,0) 1(3,6) 0(0,0) 1(5,3) 3(11,5) 6(5,3) Iš viso, n(%) 16(14,0) 13(11,4) 28(24,6) 12(10,5) 19(16,7) 26(22,8) 114(100,0)
a, b, a,b= statistiškai reikšmingas duomenų palyginimas.
χ2 =24,831; lls=15; p<0,05.
25 Bendras recesijų pagerėjimas: 0,51 (SN 0,622) mm, p<0,001. 42 (36,9%) recesijos pagerėjo ≥ 1mm. Atsižvegiant į tirtų dantų grupes, vidutiniškai didžiausias recesijų dydžio (mm) pokytis nustatytas viršutinio žandikaulio kandžiuose (8 pav.).
PI=pasikliautinasis intervalas; V=vidurkis.
8 pav. Dantenų recesijų pokyčiai pagal dantų grupes.
Didesni dantenų recesijų pokyčiai (Lentelė Nr. 3.), kaip ir visiškas recesijų išnykimas (Lentelė Nr. 4.), dažniau buvo užfiksuotas viršutiniame žandikaulyje.
Lentelė Nr. 3. Dantenų recesijų pokyčiai atsižvelgiant į žandikaulį, dantenų biotipą, vertikalų bei
horizontalų kandžių perdengimą.
Dantenų recesijos pokytis(mm)a, V (SN) p Dantenų recesijų pagerėjimas, n (%)b p Dantenų biotipas (n): normalus (65) storas (10) plonas (39) 0,65 (0,59)* 0,75 (0,79)** 0,22 (0,52)*,** χ2 =13,234; lls=2; *,** p<0,001 46 (70,8)*,** 6 (60,0)** 19 (48,7)* χ2 =5,824 lls=4 *,**p<0,05
Vertikalus kandžių perdengimas (OB), mm: <1 (19) 1-3 (77) >3 (18) 0,08 (0,45)*,** 0,54 (0,62)*,*** 0,86 (0,54)**,*** χ2 =16,820; lls=2; *,**,*** p<0,01 6 (31,6)*,** 50 (64,9)* 15 (83,3)** χ2 =13,269; lls=4; *,**p<0,01 Horizontalus kandžių perdengimas (OJ), mm: <4 (82) ≥4 (32) 0,43 (0,63) 0,73 (0,55) p=0,017 48 (58,5) 23 (71,9) p=0,09 Žandikaulis: v/ž (57) a/ž (57) 0,66 (0,61) 0,37 (0,61) p=0,027 40 (70,2) 31 (54,4) p=0,04
a = Chi-Square remiantis Kruskal-Wallis testu. b= Chi-Square nepriklausomumo testas.
n=atvejų skaičius; V=vidurkis; SN=standartinis nuokrypis; χ2 = Chi-Square testas; lls=laisvės
laipsnių skaičius.
Lentelė Nr. 4. Dantenų recesijų išgijimas atsižvelgiant į žandikaulį ir dantenų biotipą.
n (%) p Žandikaulis, (n): v/ž (57) a/ž (57) 12 (21,1) 3 (5,3) p=0,013 Dantenų biotipas, (n): normalus (56) plonas (39) storas (10) 9 (13,8)*,** 1 (2,6)*,*** 5 (50,0)**,*** χ2 =15,736; lls=2; *,**,***p<0,001
p= statistiškai patikima, kai p<0,05 (remiantis Chi-Square nepriklausomumo testu). n=atvejų skaičius; χ2 = Chi-Squere testas; lls=laisvės laipsnių skaičius.
27 Specifinių veiksnių įtaka dantenų recesijų pokyčiams:
a) Dantenų recesijų pokyčiai pagal dantenų biotipą.
Esant plonam dantenų biotipui buvo mažiausi dantenų recesijų pokyčiai (0,22 (SN 0,52) mm). Procentaliai daugiausiai (70,8%) pagerėjo normalaus biotipo dantenų recesijos (Lentelė Nr. 3.). Tarp išnykusių recesijų daugiausiai buvo storo, mažiausiai – plono dantenų biotipo (Lentelė Nr. 4.).
b) Dantenų recesijų pokyčiai pagal vertikalų kandžių perdengimą (OB).
Esant vertikaliam kandžių perdengimui <1mm (tendencija į atvirą sąkandį), buvo mažiausi dantenų recesijų pokyčiai (0,08 (SN 0,45) mm). Didžiausi dantenų recesijų pokyčiai (0,86 (SN 0,54) mm), kaip ir procentinis recesijų pagerėjimas (83,3%) nustatytas, kai prieš ortodontinį gydymą vertikalus kandžių perdengimas buvo padidėjęs (>3mm). Mažiausiai (31,6%) dantenų recesijų pagerėjo, kuomet vertikalus kandžių perdengimas buvo sumažėjęs (<1mm). (Lentelė Nr. 3.).
c) Dantenų recesijų pokyčiai pagal horizontalų kandžių perdengimą (OJ).
Mažesni dantenų recesijų pokyčiai (0,43 (SN 0,63) mm) nustatyti, kai horizontalus kandžių perdengimas buvo <4mm. Didesni dantenų recesijų pokyčiai (0,73 (SN 0,55) mm) nustatyti, kai prieš ortodontinį gydymą horizontalus kandžių perdengimas buvo ≥4mm. Procentaliai daugiau recesijų pagerėjo, kai horizontalus kandžių perdengimas buvo <4 mm (71,9 %) (Lentelė Nr. 3.).
d) Dantenų recesijų pokyčiai pagal skeletinį žandikaulių santykį (Wits).
Recesijų pokytis tiesiogiai, reikšmingai koreliavo su Wits rodmeniu, kuris parodo skeletinę anomaliją (9 pav.). Daugiausiai dantenų recesijų išnyko (27,3%), kai Wits buvo >1 mm (skeletinė Angle II klasė). Mažiausiai recesijų išnyko (6,3%), kai Wits buvo <-1 mm (skeletinė Angle III klasė), p<0,05.
9 pav. Dantenų recesijų pokyčių koreliacija su prieš ortodontinį gydymą nustatytu Wits.
Dantenų recesijų pokyčiams ortodontinio gydymo metu reikšmės neturėjo: lytis, amžius, ortodontinio gydymo trukmė, dantų šalinimas ortodontiniais tikslais, iltinių dantų santykis pagal Angle klasę bei kampai, rodantys viršutinio žandikaulio ir apatinio žandikaulio kandžių palinkimą prieš gydymą.
Kadangi 71 (62,3%) dantenų recesija pagerėjo, o 15 (13,2%) dantenų recesijų išgijo, nulinė hipotezė buvo patvirtinta.
29
REZULTATŲ APTARIMAS
Tyrimo rezultatai rodo, kad ortodontinis gydymas gali pagerinti dantenų recesijų būklę. Šio tyrimo duomenimis, daugiausiai dantenų recesijų po ortodontinio gydymo pagerėjo, o pablogėjo vos 5.3%. Tuo tarpu Melsen B. su bendraautoriais atliktame tyrime buvo vienodai tiek pagerėjusių, tiek pablogėjusių dantenų recesijų (42.3%) [31]. Verta paminėti, kad šie autoriai tyrė tik apatinio žandikaulio kandžių recesijas ir būtent šios dantų grupės recesijos visai nepagerėjo ir mūsų tyrime. Tai, kad apatinio žandikaulio kandžių recesijos prasčiausiai reaguoja į ortodontinį gydymą, gali būti aiškinama tuo, kad apatinio žandikaulio kandžių srityje skruostinė alveolinė sienelė yra ploniausia, todėl joje lengviausiai bei greičiausiai gali vystytis kauliniai pažeidimai – dehiscencijos bei fenestracijos [18]. Boke F. su bendraautoriais atliktame tyrime dantenų recesijų pagerėjimas nebuvo nustatytas, o lyginant recesijų paplitimą, iltys turėjo daugiausiai dantenų recesijų. Šiame tyrime po ortodontinio gydymo dantenų recesijos pablogėjo [33].
Mūsų tyrime dantenų recesijų pagerėjimas buvo vidutiniškai 0,51 mm, o didžiausias dantenų recesijų pokytis - viršutinio žandikaulio kandžiuose. Vokietijoje atlikto tyrimo rezultatai parodė net 2,05 mm vidutinį dantenų recesijų pagerėjimą, o dantenų recesijų pablogėjimo iš viso nebuvo nustatyta [42]. Pagrindinis tyrimo objektas buvo pacientai su traumuojančiu giliu sąkandžiu. Todėl ženklus dantenų recesijų pagerėjimas Zimmer B. su bendraautoriais tyrime siejamas su tiesioginio mechaninio dirgiklio pašalinimu.. Mūsų tyrimo duomenimis, didžiausi dantenų recesijų pokyčiai buvo užfiksuoti, kai vertikalus kandžių perdengimas buvo >3 mm. Tai rodo, kad geresni rezultatai, taip pat kaip ir Zimmer B. tyrime, gaunami gydant pacientus, turinčius gilų sąkandį. Tačiau 2007 metais atliktame tyrime tirti tik pacientai su >6 mm vertikaliu kandžių perdengimu, neturint kontrolinės grupės palyginimui. Įdomu tai, kad Zimmer B. tyrime didžiausias pokytis, kaip ir mūsų tyrime, buvo viršutinio žandikaulio kandžių lūpiniuose paviršiuose. Skirtumas tas, kad pastarajame tyrime recesijų pokyčiams nustatyti matuotas klinikinio vainiko aukščio pasikeitimas prieš ir po gydymo, o mes matavome atstumą tarp kraštinių dantenų ir cement - emalio jungties. Šią metodiką taikėme todėl, kad daugeliui tirtų pacientų po ortodontinio gydymo arba ortodontinio gydymo metu buvo atlikti kandamojo krašto plombavimai, taigi recesijų matavimas remiantis klinikiniu vainikų aukščiu būtų netikslus.
Mažiausiai (mm) pagerėjo plono biotipo dantenų recesijos, o tarp išnykusių daugiausiai – storo biotipo. Taigi, esant plonam dantenų biotipui, ne tik padidėja dantenų recesijų atsiradimo rizika [25], tačiau ir esančios recesijos sunkiau pasiduoda teigiamai ortodontinio gydymo įtakai. Boke F. su bendraautoriais nerado dantenų recesijų pokyčių priklausomybės nuo dantenų biotipo [33].
horizontalus kandžių perdengimas buvo padidėjęs (≥4 mm). Tačiau cefalometriškai tiriant kandžių palinkimo laipsnio ir dantenų recesijų priklausomybę, koreliacija nebuvo nustatyta. Visgi Boke F. su bendraautoriais teigia, kad kandžių palinkimo laipsnio sumažinimas ortodontinio gydymo metu teigiamai veikia dantenų recesijų pokyčius [33], nors vėliau Kamak G. su bendraautoriais atliktas tyrimas nerado šios priklausomybės [32].
Ankstesniais tyrimais buvo nustatyta, jog esant apatinio žandikaulio kandžių palinkimui liežuvine kryptimi, ypač kartu su Angle III klase, esančios recesijos gali dar labiau padidėti [9]. Tirdami skeletinį žandikaulių santykį radome, kad mažiausi dantenų recesijų pokyčiai bei didžiausia dantenų recesijų pablogėjimo tikimybė gaunama esant Angle III klasei. O daugiausiai iš pablogėjusių dantų – apatinio žandikaulio kaplių. Dentalinė Angle klasė mūsų tirtoms dantenų recesijoms įtakos neturėjo.
Mūsų tyrime lytis, amžius, ortodontinio gydymo trukmė bei dantų šalinimas ortodontiniais tikslais dantenų recesijų pokyčiams reikšmės neturėjo. Ankstesni tyrimai labiau koncentravosi į šių veiksnių įtaką recesijų atsiradimui, o ne pokyčiams [33], kaip svarbiausią veiksnį išskiriant pacientų amžių, kuriam didėjant, didėja recesijų atsiradimo tikimybė.
Mūsų surinkti duomenys buvo retrospektyvūs. Reikalingi prospektyviniai ilagalaikiai tyrimai, kad patvirtintų ortodontinio gydymo įtaką dantenų recesijų pokyčiams.
PADĖKA
Dėkoju doc. dr. Daliai Smailienei už bendradarbiavimą įtraukiant pacientus į tiriamąją grupę. Taip pat dėkoju ,,Odontologijos praktikos centro”, ,,Lazerinės odontologijos centro” bei ,,& SMILE” privačių klinikų darbuotojams už pagalbą renkant tiriamųjų duomenis.
INTERESŲ KONFLIKTAS
31
IŠVADOS
1. Tinkamai pritaikytas ortodontinis gydymas gali sumažinti ar net išgydyti dantenų recesijas. 2. Palankiausiai į ortodontinį gydymą reagavo viršutinio žandikaulio kandžių recesijos, o prasčiausiai- apatinio žandikaulio kandžių recesijos.
3. Normalus arba storas dantenų biotipas, didesnis vertikalus bei horizontalus kandžių perdengimas prieš ortodontinį gydymą turėjo įtakos dantenų recesijų pagerėjimui.
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Didėjant vyresnio amžiaus pacientų estetiniam poreikiui, vis dažniau susiduriama su pacientais, kurie jau prieš ortodontinį gydymą turi dantenų recesijų. Svarbiausia, tinkamai įvertinti esamą klinikinę situaciją ir planuoti ortodontinį gydymą turint omenyje, kad pacientams, turintiems ploną dantenų biotipą, sumažėjusį vertikalų ir horizontalų kandžių perdengimą arba skeletinę Angle III klasės anomaliją dantenų recesijos gyja blogiau.
33
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Kassab MM, Cohen RE. The etiology and prevalence of gingival recession. J Am Dent Assoc. 2003;134(2):220-5.
2. Mythri S, Arunkumar SM, Hegde S, Rajesh SK, Munaz M, Ashwin D. Etiology and occurrence of gingival recession - An epidemiological study. J Indian Soc Periodontol. 2015;19(6):671-5. 3. Tugnait A, Clerehugh V. Gingival recession-its significance and management. J Dent.
2001;29(6):381-94.
4. Brennan DS, Spencer AJ, Roberts-Thomson KF. Quality of life and disability weights associated with periodontal disease. J Dent Res. 2007;86(8):713-7.
5. Litonjua LA, Andreana S, Bush PJ, Tobias TS, Cohen RE. Wedged cervical lesions produced by toothbrushing. Am J Dent. 2004;17(4):237-40.
6. Sarfati A, Bourgeois D, Katsahian S, Mora F, Bouchard P. Risk assessment for buccal gingival recession defects in an adult population. J Periodontol. 2010;81(10):1419-25.
7. Chrysanthakopoulos NA. Gingival recession: prevalence and risk indicators among young greek adults. J Clin Exp Dent. 2014;6(3):e243-9.
8. Koke U, Sander C, Heinecke A, Muller HP. A possible influence of gingival dimensions on attachment loss and gingival recession following placement of artificial crowns. Int J Periodontics Restorative Dent. 2003;23:439–445.
9. Vasconcelos G, Kjellsen K, Preus H, Vandevska-Radunovic V, Hansen BF. Prevalence and severity of vestibular recession in mandibular incisors after orthodontic treatment. Angle Orthod. 2012;82(1):42-7.
10. Gorbunkova A, Pagni G, Brizhak A, Farronato G, Rasperini G. Impact of Orthodontic Treatment on Periodontal Tissues: A Narrative Review of Multidisciplinary Literature. Int J Dent. 2016;2016: 4723589.
11. Jati AS, Furquim LZ, Consolaro A. Gingival recession: its causes and types, and the importance of orthodontic treatment. Dental Press J Orthod. 2016;21(3): 18–29.
12. Renkema AM, Fudalej PS, Renkema A, Bronkhorst E, Katsaros C. Gingival recessions and the change of inclination of mandibular incisors during orthodontic treatment. Eur J Orthod. 2013;35(2):249-55.
13. Susin C, Haas AN, Oppermann RV, Haugejorden O, Albandar JM. Gingival recession: epidemiology and risk indicators in a representative urban Brazilian population. J Periodontol. 2004;75(10):1377-86.
14. Wennström JL, Zucchelli G, Prato GPP. Mucogingival therapy – periodontal plastic surgery. In: Lidhe J, Lang NP, Karrinng T, editors. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. 5th
ed. Oxford, UK: Blackwell Munksgaard; 2008. p. 955-1028.
15. Johal A, Katsaros C, Kiliardis S, Leito P, Rosa M, Sculean A et al. State of the science on controversial topics: orthodontic therapy and gingival recession (a report of the Angle Society of Europe 2013 meeting). Prog Orthod. 2013;14: 16.
16. Palmer RM, Wilson RF, Hasan AS, Scott DA. Mechanisms of action of environmental factors--tobacco smoking. J Clin Periodontol. 2005;32 Suppl 6:180-95.
17. Albandar JM, Streckfus CF, Adesanya MR, Winn DM. Cigar, pipe, and cigarette smoking as risk factors for periodontal disease and tooth loss. J Periodontol. 2000;71(12):1874-81.
18. Slutzkey S, Levin L. Gingival recession in young adults: occurrence, severity, and relationship to past orthodontic treatment and oral piercing. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008;134(5):652-6.
19. Pradeep AR, Sharma DC. Gingival recession and pathologic migration due to an unusual habit. J Int Acad Periodontol. 2006;8(3):74-7.
20. Parashis AO, Tatakis DN. Severe Localized Gingival Recession Developing During Pregnancy. Clinical Advances in Periodontics. 2012;2(1):15-19.
21. Levin L. Alveolar bone loss and gingival recession due to lip and tongue piercing. N Y State Dent J. 2007;73(4):48-50.
22. Patel M, Nixon PJ, Chan MF. Gingival recession: Part 1. Aetiology and non-surgical management. Br Dent J. 2011;211(6):251-4.
23. Žekonienė J, Ivanauskaitė D, Pūrienė A. Kraštinis periodontas ir jo patologija. Vilnius; 2008. 24. Consolaro A. Occlusal trauma can not be compared to orthodontic movement or Occlusal
trauma in orthodontic practice and V-shaped recession. Dental Press J. Orthod. 2012;17( 6 ): 5-12.
URL: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2176-94512012000600003&lng=en.
25. Joss-Vassalli I, Grebenstein C, Topouzelis N, Sculean A, Katsaros C. Orthodontic therapy and gingival recession: a systematic review. Orthod Craniofac Res. 2010;13(3):127-41.
26. Cook DR, Mealey BL, Verrett RG, Mills MP, Noujeim ME, Lasho DJ, Cronin RJ. Relationship between clinical periodontal biotype and labial plate thickness: an in vivo study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2011;31(4):345-54.
27. Kao RT, Pasquinelli K. Thick vs. thin gingival tissue: a key determinant in tissue response to disease and restorative treatment. J Calif Dent Assoc. 2002;30(7):521-6.
28. American Association of Orthodontists. Why strengthen teeth? St. Louis: American Association of Orthodontists 2006.
URL: http://www.webcitation.org/5RDWqElut
29. Renkema AM, Fudalej PS, Renkema AA, Abbas F, Bronkhorst E, Katsaros C. Gingival labial recessions in orthodontically treated and untreated individuals: a case - control study. J Clin Periodontol. 2013;40(6):631-7.
30. Renkema AM, Fudalej PS, Renkema A, Kiekens R, Katsaros C. Development of labial gingival recessions in orthodontically treated patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2013;143(2):206-12.
31. Melsen B, Allais D. Factors of importance for the development of dehiscences during labial movement of mandibular incisors: a retrospective study of adult orthodontic patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2005;127(5):552-61.
32. Kamak G, Kamak H, Keklik H, Gurel HG. The Effect of Changes in Lower Incisor Inclination on Gingival Recession. ScientificWorldJournal. 2015;2015: 193206.
33. Boke F, Gazioglu C, Akkaya S, Akkaya M. Relationship between orthodontic treatment and gingival health: A retrospective study. Eur J Dent. 2014;8(3):373-80.
34. Pandis N, Vlahopoulos K, Madianos P, Eliades T. Long-term periodontal status of patients with mandibular lingual fixed retention. Eur J Orthod. 2007;29 (5): 471-476.
35. Northway WM. Gingival recession-can orthodontics be a cure? Angle Orthod. 2013;83(6):1093-101.
35 36. Keim RG, Gottlieb EL, Nelson AH, Vogels DS. 2008 JCO study of orthodontic diagnosis and
treatment procedures, part 1: results and trends. J Clin Orthod. 2008;42(11):625-40.
37. Renkema AM, Navratilova Z, Mazurova K, Katsaros C, Fudalej PS. Gingival labial recessions and the post-treatment proclination of mandibular incisors. Eur J Orthod. 2015;37(5):508-13. 38. Allais D, Melsen B. Does labial movement of lower incisors influence the level of the gingival
margin? A case-control study of adult orthodontic patients. Eur J Orthod. 2003;25(4):343-52. 39. Yared KF, Zenobio EG, Pacheco W. Periodontal status of mandibular central incisors after
orthodontic proclination in adults. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006;130(1):6.e1-8. 40. Rasperini G, Acunzo R, Cannalire P, Farronato G. Influence of Periodontal Biotype on Root
Surface Exposure During Orthodontic Treatment: A Preliminary Study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2015;35(5):665-75.
41. Mazurova K, Renkema AM, Navratilova Z, Katsaros C, Fudalej PS. No association between gingival labial recession and facial type. Eur J Orthod. 2016;38 (3): 286-291.
42. Zimmer B, Seifi-Shirvandeh N. Changes in gingival recession related to orthodontic treatment of traumatic deep bites in adults. J Orofac Orthop. 2007;68(3):232-44.
