LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS CHIRURGIJOS KLINIKA Romualdas Savickis VI kursas, 25 grupė
TRANSKUTANINĖS (PERODINĖS) BLAUZDINIO NERVO
STIMULIACIJOS EFEKTYVUMO ĮVERTINIMAS, GYDANT
IŠMATŲ NELAIKYMĄ
Mokslinis darbas
Darbo vadovas: Dr. Saulius Švagždys
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS CHIRURGIJOS KLINIKA
TRANSKUTANINĖS (PERODINĖS) BLAUZDINIO NERVO STIMULIACIJOS EFEKTYVUMO ĮVERTINIMAS, GYDANT IŠMATŲ NELAIKYMĄ
Mokslinis darbas
Darbą atliko studentas ... Darbo vadovas ... (parašas) (parašas)
Romualdas Savickis VI kursas, 25 grupė Dr. Saulius Švagždys 20... m. gegužės ... d. 20... m. gegužės ... d.
Recenzentas ... Recenze ntas ... (parašas) (parašas) Prof. Dainius Pavalkis Dr. Paulius Lizdenis
Pastabos:...
... ... ...
TURINYS
SANTRAUKA ... 4
SUMMARY ... 5
PADĖKA... 6
INTERESŲ KONFLIKTAS ... 6
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
SANTRUMPOS ... 7
SĄVOKOS ... 8
ĮVADAS ... 9
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI... 11
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
1.1 Išmatų nelaikymas ... 12
1.1.1 Klasifikacija ... 12
1.1.2 Tarpvietės anatomija ... 12
1.1.2.1 Etiologija ir patogenezė... 13
1.1.2.2. Tuštinimosi mechanizmas ir refleksai... 14
1.1.3 Gydymas ... 15
1.1.3.1 Blauzdinio nervo stimuliacija... 16
1.1.3.1.1 Perodinė blauzdinio nervo stimuliacija ... 17
2. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 18
2.1. Tiriamųjų grupė ... 18
2.2. Tyrimo metodai ... 18
2.2.1 Apklausa... 19
2.3. Tyrimo ir gydymo metodika... 19
TRANSKUTANINĖS (PERODINĖS) BLAUZDINIO NERVO
STIMULIACIJOS EFEKTYVUMO ĮVERTINIMAS, GYDANT IŠMATŲ
NELAIKYMĄ
SANTRAUKA
Išmatų nelaikymas – viena iš sunkiausiai įveikiamų būklių, kurią sutinkame koloproktologijoje. Ji sukelia fizines, psichologines problemas, socialinę izoliaciją, taip pat ir ženklų gyvenimo kokybės pablogėjimą. Nežinomas tikslus pacientų, turinčių šią patologiją skaičius, nes asmenys dažnai nenori pasakoti apie savo būklę, kadangi gėdijasi ir neretai nori tai nutylėti. Taip pat vyrauja nuomonė, kad išmatų nelaikymas yra nepagydomas sutrikimas, ir dėl to dažnai yra nesikreipiama pagalbos į gydytojus.
Tikslas: Nustatyti transkutaninės (perodinės) blauzdinio nervo stimuliacijos (PBNS) įtaką išmatų laikymo funkcijai ir gyvenimo kokybei. Uždaviniai: 1) Įvertinti išmatų laikymo funkcijos pokyčius prieš ir po gydymo; 2) Įvertinti gyvenimo kokybės pokyčius taikant gydymą; 3) Nustatyti PBNS efektyvumą pacientams, gydytiems dėl išmatų nelaikymo.
Tyrimo metodai: Prospektyviai atlikta anoniminė anketinė apklausa. Atrankos kriterijus atitikusiems asmenims, buvo duota užpildyti anketas prieš pradedant nervo stimuliacijos kursą. Buvo taikoma perodinė blauzdinio nervo stimuliacija keturias savaites kasdien po 20 min. Nesant poveikio po keturių savaičių gydymas buvo nutrauktas. Esant teigiamam poveikiui – pratęstas dar dviem mėnesiams septynias dienas per savaitę. Po gydymo pakartotinai buvo duota užpildyti tas pačias anketas ir atlikta anketų analizė.
Rezultatai: 1) PBNS pagerino skystų išmatų ir dujų laikymo reikšmes atitinkamai: prieš 2,88 ± 0,8, po stimuliacijos 2,38 ± 0,95 (P = 0,046) ir 3,13 ± 0,71, po stimuliacijos 2,63 ± 0,97 (P = 0,033); 2) Gyvenimo būdo vidutinė reikšmė prieš stimuliaciją 1,68 ± 1,13 ir po stimuliacijos 2,06 ± 1,21 statistiškai pagerėjo (P = 0,000); 3) Po stimuliacijos teigiamas efektas pastebėtas 16 respondentų, o 5 respondentams gydymas efekto nedavė.
Išvados: Remiantis gautais tyrimo duomenimis: 1) Vertinant išmatų nelaikymo laipsnį prieš gydymą ir po jo, stebimas laipsnio pagerėjimas skystoms išmatoms ir dujoms. 2) Vertinant pacientų gyvenimo kokybę prieš gydymą ir po jo, stebimas pagerėjimas po PBNS. 3) PBNS efektyvumas siekė 76 proc. pacientų, gydytiems dėl išmatų nelaikymo.
ASSESSMENT OF THE EFFICIENCY OF TRANSCUTANEOUS
TIB IAL NERVE STIMULATION IN TREATING FAECAL
INCONTINENCE
SUMMARY
Fecal incontinence is one of the most serious conditions in coloproctology. It causes mental, psichological problems, such as social isolation and significantly decrease the quality of the well-being. The number of people having aforementioned patalogy is uncertain. People often do not want to inform about derangement for other. It is shameful condition which is often concealed. Also, it is believed that the faecal incontinence is incurable derangement and therefore it is seldom asked for help in doctors.
The aim of the study: To determine the influence of transcutaneous tibial nerve stimulation (TTNS) on the function of faecal continence and quality of life. Objectives: 1) To assess the continence function changes before and after the treatment; 2) To assess the changes of quality of life during the treatment application; 3) To determine the efficiency of TTNS of the patients, cured for FI.
Materials and methods:Prospectively carried out ananonymous questionnaire. People, satisfying the criteria of the sample, we given the q uestionnaires before beginning the course of nerve stimulation. TTNS was applied for four weeks, 20 minutes per day. In default of effect, the treatment was terminated four weeks later. Given a positive effect – prolonged for two more months, seven days a week. The same questionnaires were given to be filled in repeatedly and the analysis of the questionnaires was performed after the treatment.
Results: 1) TTNS improved the values of liquid faecal and gas continence respectively: before 2,88 ± 0,8, after stimulation 2,38 ± 0,95 (P = 0,046) and 3,13 ± 0,71, after stimulation 2,63 ± 0,97 (P = 0,033); 2) Average value of lifestyle before stimulation 1,68 ± 1,13 and after stimulation 2,06 ± 1,21 statistically improved (P = 0,000); 3) After stimulation, positive effect was received for 16 respondents, and treatment gave no effect to 5 respondents.
Conclusions: With reference to the received data:1) In assessing the degree of faecal incontinence before treatment and after the observed degree of improvement in loose stools and gas. 2) In assessing the quality of life of patients before treatment and after a noticeable improvement after TTNS. 3) The efficiency of TTNS reached 76 per cent for the patients, treated for FI.
6
PADĖKA
Dėkoju gydytojai rezidentei Gretai Žemaitytei už pagalbą atliekant stimuliacijas ir pacientų koordinavimą.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
7
SANTRUMPOS
PBNS – perodinė blauzdinio nervo stimuliacija; LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, MA – Medicinos akademija, pav – paveikslas; Hz – hercas; mA – miliamperas; min – minutė; µs – mikrosekundė; mm – milimetras;
QoL – išmatų nelaikymo gyvenimo kokybės indeksas; Nr – numeris;
m – metai; d – diena;
8
SĄVOKOS
Neuromoduliacija – yra fiziologinis procesas, kurio metu sužadintas neuronas naudoja vieną ar daugiau neurotransmiterių skirtingoms neuronų grupėms reguliuoti.
Parasimpatinės skaidulos – vegetacinės nervų sistemos dalis, skatinanti organizmo reabilitaciją. Skaidulos pradžia yra kryžmeninėje nugaros smegenų dalyje ir smegenų kamiene. Jos eina iki inervuojamo organo, prieš tai persijungdamos mazguose esančiuose arti arba pačiame inervuojame organe.
Peristaltika – ritmiški žiediški vamzdiškų organų sienelių lygiųjų raumenų susitraukimai, stumiantys organų turinį. Peristaltika būdinga virškinimo traktui, kur susitraukimo bangos prasideda r ykle ir baigiasi storosiomis žarnomis.
Refleksas – tai atsakomoji organizmo reakcija į dirginimą, vykstantį per centrinę nervų sistemą.
Simpatinės skaidulos – taip pat vadinami „C pluošto“ arba „mažo pluošto“ nervais - kylančiais iš mažu nervų telkinių (mazgų).
Somatinės skaidulos – skaidulos eina nuo nugaros smegenų (arba smegenų kamieno) iki skersaruožių raumenų. Jos būna: storos mielinizuotos (A grupė), autonominės ikimazginės – plonos mielinizuotos (B grupė), o užmazginės – nemielinizuotos (C grupės).
Stoma – tai chirurginiu būdu pilvo sienoje suformuota dirbtinė išangė (išeinamoji anga).
Vidukrūtininis spaudimas – tai pastovus spaudimas krūtinės ertmėje, kuris priklauso nuo krūtinės sienos bei diafragmos raumenų slankumo ir parenchiminių, ertminių krūtinės organų tūrio.
9
ĮVADAS
Tuštinimasis yra sudėtinga kompleksinė fiziologinė funkcija, kuri apima anatomiškai ir funkciškai išeinamosios angos rauką, išeinamąją angą, tiesiosios žarnos jautrumą ir motorinę inervaciją. Išmatų konsistencija taip pat vaidina svarbų vaidmenį, nes dujas ir skystas išmatas yra kur kas sunkiau sulaikyti. Išmatų nelaikymas yra įvardijama kaip daugiaveiksmė liga, nes ji paprastai nėra susijusi tik su vienu patologiniu sutrikimu [1].
Žmonėms su išmatų nelaikymu yra atliekami patofiziologiniai tyrimai, siekiant nustatyti funkcinius ir struktūrinius sutrikimus, kurie sąlygoja išmatų nelaikymą. Standartinės geros klinikinės praktikos įgyvendintos procedūros yra vidinis išeinamosios angos kanalo ultragarsinis tyrimas ir išeinamosios angos kanalo - tiesiosios žarnos manometrinis tyrimas [1]. Vidinis išeinamosios angos kanalo ultragarsinis tyrimas yra atliekamas dažniau nei kiti vaizdiniai metodai, kadangi jis yra pigus, lengvai atlikamas ir plačiai prieinamas metodas, kurio geras jautrumas (95-100 proc.) ir specifiškumas (75-100 proc.). Išeinamosios angos kanalo - tiesiosios žarnos manometrinis tyrimas gali būti atliekamas skirtingo tipo įranga, pavyzdžiui sudarytas iš vandens kateterių arba kietojo tipo manometru. Priklausomai nuo naudojamos įrangos ir technikos rūšies, naudojamas normalus slėgio diapazonas labai skiriasi tarp skirtingų būdų [2]. Atlikus šiuos tyrimus gydymas parenkamas pagal vyraujančią priežastį, kuri sukėlė šį sutrikimą. Tai gali būti: gyvenimo būdo keitimas, rekonstrukcinės chirurginės operacijos, neurologinis poveikis ar simptominė chirurgija.
11
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:
Nustatyti transkutaninės (perodinės) blauzdinio nervo stimuliacijos (PBNS) įtaką išmatų laikymo funkcijai ir gyvenimo kokybei.
Darbo uždaviniai:
Įvertinti išmatų nelaikymo laipsnį prieš ir po gydymo; Įvertinti gyvenimo kokybės pokyčius taikant gydymą;
Nustatyti PBNS efektyvumą pacientams, gydytiems dėl išmatų nelaikymo.
Hipotezė:
PBNS neefektyvi taikant išmatų nelaikymo gydymui.
Darbo naujumas ir aktualumas
12
1. LITERATŪROS AP ŽVALGA
1.1 Išmatų nelaikymas
Išmatų nelaikymas – tai nevalingas kietų ar skystų išmatų bei dujų pasišalinimas pro išeinamą angą [2,6]. Remiantis moksliniais duomenimis, išmatų nelaikymo paplitimas populiacijoje siekia apie 0,5 - 28 procentus [1]. Pastebėta, kad šis sutrikimas moterims pasireiškia 6 - 8 kartus dažniau nei vyrams [7].
1.1.1 Klasifikacija
Remiantis D. K. Thekkinkattil ir bendraautoriais išmatų nelaikymas klasifikuojamas pagal patofiziologiją. Išskiriamos 5 išmatų nelaikymo grupės (1 lentelė) [3]. Klinikinėje praktikoje yra naudojamas klinikinis išmatų nelaikymo laipsniavimas: I – nesulaikomos tik dujos, išmatos sulaikomos normaliai, II – nesulaikomos skystos išmatos, nedidelis jų kiekis ar tepliojamos kelnaitės, III – nesulaikomas didelis išmatų kiekis, nevalingai tuštinamasis suformuotomis išmatomis.
1 lentelė. Patofiziologinė išmatų nelaikymo klasifikacija
(D. K. Thekkinkattil, M. Lim, S. G. Stojkovic, P. J. Finan, P. M. Sagar, D. Burke)
Klasifikacija Nelaikomumo balas Pažeidimas
Susilaikančios išmatos 0 Nėra
TIN* >0 Rauko defektas be neuropatijos
KIN* >0 Rauko defektas su neuropatija
NIN* >0 Neuropatija be rauko defekto
IIN* >0 Nėra neuropatijos ir rauko defekto
*TIN – trauminis išmatų nelaikymas, KIN – kombinuotas išmatų nelaikymas, NIN – neuropatinis išmatų nelaikymas, IIN – idiopatinis išmatų nelaikymas.
1.1.2 Tarpvietės anatomija
13
sphincter ani externus), tarpvietės kūnas (corpus perineale), skersiniai tarpvietės raumenys (mm. transversus perinei). Gilieji raumenys: gaktinis stuburgalio (m. pubococcygeus), sėdimasis stuburgalio (m. ishiococcygeus), gaktinis tiesiosios žarnos (m. puborectalis), klubinis stuburgalio (m. ileococcygeus) (1
pav.) [8].
Tiesioji žarna, išeinamosios angos kanalas ir tarpvietė yra įnervuojami simpatinių, parasimpatinių ir somatinių skaidulų. Simpatinės ikimazginės skaidulos ateina iš apatinių trijų krūtininių ir dviejų viršutinių juosmeninių stuburo segmentų, kurios simpatiniuose mazguose jungiasi su juosmeninio ir kryžmeninio simpatinio kamieno skaidulomis. Ikimazginės parasimpatinės skaidulos ateina iš stuburo antrojo – ketvirtojo kryžmeninių segmentų. Už tiesiosios žarnos ir išeinamosios angos somatinį atsaką atsakingas judinamosios žievės Brodmano 4 laukelis, iš kurio judinamieji (motoriniai) neuronai patenka į nugaros smegenų kryžmeniniame segmente esantį Onufo branduolį. Išcentrinės nervinės skaidulos iš branduolio išeina per kryžmeninio rezginio S2-S4 segmentų skaidulomis ir sudaro gaktinį nervą (n.
pudendus), nuo kurio atsišakojantis apatinis išeinamosios angos nervas (n. rectalis inferior) įnervuoja
išorinį išeinamosios angos rauką, apatinį tiesiosios žarnos trečdalį bei odą esančia apie išeinamą angą [8,9].
1 pav. Tarpvietės raumenų anatomija1
1.1.2.1 Etiologija ir patogenezė
Įšmatų laikymas priklauso nuo kelių anatominių ir fiziologinių mechanizmų. Pažeidus nors vieną iš šių komponentų, atsiranda neuroraumeninis sutrikimas, sukeliantis išmatų nelaikymą [10].
Šiuo metu mokslinėse publikacijose nėra pateiktos universalios rizikos veiksnių klasifikacijos, nes atliekant įvairius tyrimus pastebimos išmatų nelaikymo sąsajos su naujais rizikos veiks niais [10].
14 Remiantis M. Halland ir N. J. Talley, D. Cristoforidis ir kiti, D. K. Thekkinkattil ir kiti, P. Aitola ir kiti, L. Mundet ir kiti, J. M. Findlay ir C. Maxwell- Armstrong įvardijami šie rizikos veiksniai:
Amžius – pastebėtas statistiškai reikšmingas ryšys tarp didėjančio amžiaus ir išmatų nelaikymo; Dirgliosios žarnos sindromas - sutrinka išmatų laikymo refleksas;
Uždegiminės storosios žarnos ligos - sutrinka išmatų laikymo refleksas; Nuolatinis viduriavimas – sutrinka išmatų laikymo refleksas;
Lėtinis vidurių užkietėjimas – kietų išmatų sankaupa tiesiosios žarnos ampulėje pertempia rauką ir sutrikdo jo funkciją;
Žarnos iškritimas (prolapsas) – jo metu būna nusilpę dubens palaikomieji raiščiai ir raumenys; Mitybos įpročiai – pastebėtas ryšys tarp suvartojamos ląstelienos ir išmatų nelaikymo;
Kūno masės indeksas – pastebėtas ryšys tarp padidėjusio svorio ir išmatų nelaikymo; Vartojami vaistai – pastebėtas ryšys su centrinę nervų sistemą veikiančiais vaistais; Įgimtos raukų anomalijos – raukas su defektu neatlieka ar nepilnai atlieka savo funkciją; Demencija – sutrinka valingas išmatų laikymas;
Tiesiosios žarnos - išangės fistulė – skystos išmatos turi kitą būdą pasišalinti aplenkiant rauką; Išangės rauko ar kanalo traumos – po traumos susidaro jungiamojo audinio randas, kuris trikdo
rauko funkciją;
Chirurginės intervencijos – operuojant tiesiosios žarnos apatiniam trečdalyje, šalinant hemorojinius mazgus, operuojant tiesiosios žarnos – išangės fistules ar tarpvietės pūlinius, gali būti pažeistas išorinis raukas ar apatinis išeinamosios angos nervas;
Stuburo traumos bei operacijos – jų metu pažeidžiamos ar užspaudžiamos nervo šaknelė (n.
pudendus);
Gimdymas natūraliais takais – gimdymo metu atliekant epiziotomiją ar įplyšus tarpvietei pažeidžiamas raukas. [2,3,10,11,12,13].
Nors išmatų nelaikymo dažnis tarp moterų yra didesnis nei tarp vyrų, dauguma tyrimų nenurodo statistiškai reikšmingo skirtumo tarp skirtingų lyčių [2].
1.1.2.2. Tuštinimosi mechanizmas ir refleksai
15 tiesiosios žarnos sienelės tempimo receptorių. Receptorių pagalba galime atskirti ar tai kietos išmatos, skystos išmatos ar dujos. Jie aktyvina parasimpatinį tuštinimosi centrą esantį kryžmeniniuose S2-S4 segmentuose. Iš šių neuronų aferentiniai impulsai labai susilpnina gaubtinės, riestinės ir tiesiosios žarnos peristaltinius judesius bei atpalaiduoja vidinį tiesiosios žarnos rauką (m. sphincter ani internus). Taip prasideda tuštinimasis. Valingai reguliuojamas išorinis tiesiosios žarnos raukas (m. sphincter ani externus) atsipalaiduoja arba susitraukia dėl impulsų, kurie plinta iš galvos sme genų žievės. Stiprūs storosios bei tiesiosios žarnos peristaltiniai judesiai suteikia mechaninę jėgą tuštinimosi metu. Taip pat prisideda suderinti pilvo bei krūtinės skersaruožių raumenų susitraukimai, didindami vidupilvinį (intraabdominalinį) ir vidukrūtininį (intratorakalinį) spaudimą [14,15].
1.1.3 Gydymas
Yra keletas išmatų nelaikymo gydymo būdų, kurie parenkami atsižvelgiant į išmatų nelaikymo etiologiją. Kiekvienas pacientas su išmatų nelaikymu yra ištiriamas: vidiniu išeinamosios angos kanalo ultragarsiniu tyrimu ir išeinamosios angos kanalo - tiesiosios žarnos manometrijos tyrimu[3]. Atsižvelgus į tyrimų rezultatus, parenkamas gydymas pagal vyraujantį tipą. Gydymas pasirenkamas iš kelių variantų: konservatyvaus gydymo, neuromoduliacijos, chirurginio gydymo.
Esant idiopatiniam išmatų nelaikymui gydymas pradedamas nuo konservatyvaus metodo. Visų pirma, gydymas pradedamas nuo mitybos keitimo. Jei išmatų nelaikymą sukelia vidurių užkietėjimas, tada rekomenduojama vartoti daug skysčių ir skaidulinių medžiagų turinčio maisto. Jei viduriavimas sukelia išmatų nelaikymą, tada taip pat į maisto racioną įtraukiama daugiau skaidulų turinčio maisto, nes jos didina išmatų tūrį ir tampa jos mažiau vandeningos. Taip pat taikoma biologinio grįžtamojo ryšio terapija, kuomet žmonės yra mokomi savireguliacijos realiu laiku, atsižvelgiant į signalus iš savo kūno, taip žmogus išmoksta kontroliuoti išmatų laikymą. Kai pastarieji gydymo metodai nepadeda, į gydymą įtraukiami vaistai [16]. Priklausomai nuo išmatų nelaikymo priežasties galima pasirinkti vaistinius preparatus iš kelių grupių. Viena iš jų tai vaistai nuo viduriavimo, tokie kaip loperamido hidrochloridas ar difenoksilatas su atropino sulfatu. Jei išmatų nelaikymą sukelia vidurių užkietėjimas, tada naudojami išmatų apimtį didinantys vaistai, tokie kaip metilceliuliozė ar gysločio turintys vaistai.
16 dėl to išsekus stimuliatoriaus elementui jį reikia pakeisti kitu, šis gydymo metodas pirmą kartą sėkmingu paskelbtas 1995 metais [17]. Blauzdinio nervo, kuri skirstoma į perodinę blauzdinio nervo stimuliaciją, kai naudojami priklijuojami elektrodai ant odos pagal nervo eigą apatiniam blauzdos trečdalyje, ir įodinę blauzdinio nervo stimuliaciją, jos metu naudojami adatiniai elektrodai, kurie įduriami į odą 600
kampu, 5 cm virš vidinės kulkšnies ir 2 cm į nugarinę pusę nuo blauzdinio nervo be nuskausminimo.
Pastarieji metodai yra taikomi esant daugiau ar mažiau anatomiškai sveikam išoriniam išeinamosios angos raukui. Esant trauminei etiologijai, kai pažeidžiamas raukas, išeinamasis kanalas ar dubens dugnas, pasirenkamas chirurginis gydymo metodas. Pastarajam metodui priskiriamos kelios operacijos: rauko plastika, kuomet operacijos metu yra atidalinamas raukas iš aplinkinių audinių, suartinami raumens kraštai, ši procedūra dažniausiai taikoma iškart po gimimo; rauko didinimas su biologinių medžiagų injekcijomis, šiuo būdu švirkščiamos medžiagos į raukų kompleksą, dėl to jos sustiprina raukus didindamos jų standumą ir išeinamosios angos spaudimą ; grakščiojo raumens plastika, operacijos metu paimamas raumuo iš vidinės šlaunies dalies, jis apsukamas aplink išor inį išeinamosios angos rauką, norint atkurti rauko tonusą; dirbtinio žarnos rauko sukūrimas, kuomet operacijos metu aplink išeinamąjį kanalą yra implantuojama pripučiama manžetė, pripūsta manžetė išlaiko išorinį rauką standžiai uždarytą iki tol, kol pacientas pasiruošia tuštintis ir išleidžia orą iš jos [13]. Prieš pradedant taikyti chirurginį gydymo metodą, gydymas turi būti pradėtas nuo konservatyvaus. Jei negalimas nei vienas gydymo būdas, belieka išvesti kolostomą.
1.1.3.1 Blauzdinio nervo stimuliacija
17
2 pav. Perodinė blauzdinio nervo stimuliacija2 3 pav. Įodinė blauzdinio nervo stimuliacija3
1.1.3.1.1 Perodinė blauzdinio ne rvo stimuliacija
Perodinė blauzdinio nervo stimuliacija (PBNS) yra neinvazinė procedūra, kuri gali slopinti šlapimo pūslės nestabilumą ar per didelį jautrumą, todėl ji buvo patvirtinta kaip gydymo metodas [20]. 1983 metais Nakamura ir bendraautoriai bei McGuire ir bendraautoriai atliko pirmuosius tyrimus su pacientais turinčiais šlapimo nelaikymą [19,21]. Pirmąjį tyrimą gydant išmatų nelaikymą naudojant PBNS atliko Queralto su bendraautoriais (publikuota 2006 metais) [22].
2 Thomas G. P., Dudding T. C., Rahbour G., Nicholls R. J., Va izey C. J. A rev iew o f posterior tibia l nerve stimu lation for faec al incontinence. Colorectal Dis 2013; 15(5):519-26 [19].
18
2. TYRIMO METODIKA IR METODAI
2.1. Tiriamųjų grupė
Tyrime buvo pakviesti dalyvauti asmenys turintys išmatų nelaikymą. Iš viso pakviesta dalyvauti 21 asmuo. Remiantis literatūros apžvalga, nustatyti atrankos kriterijai.
Įtraukimo kriterijai:
Suaugę asmenys (18-80 m.);
Asmenys, turintys išmatų nelaikymą, kuris pasikartoja ne mažiau, kaip du kartus per savaitę ir yra užregistruotas tuštinimosi žurnale;
Pasiruošę ir galintys užpildyti klausimynus ir tuštinimosi žurnalą; Pacientai galintys atvykti į ligoninę, kur atliekama stimuliacija;
Asmenys, turintys išmatų nelaikymą, kuriems neefektyvus konservatyvus gydymas; Anksčiau negydyti nervo stimuliacijos būdu.
Atmetimo kriterijai:
Asmenys anksčiau turėję įgimtą ar įgytą stuburo sužalojimą, naviką; Asmenys, turintys periferinę neuropatiją ar neurologinį sutrikimą;
Per pastaruosius metus turėję išeinamosios angos ir tiesiosios žarnos operaciją dėl piktybinių navikų;
Asmenys su aktyvia žarnyno infekcija; Nėščia moteris;
Asmuo su nestabilia psichine būkle [18].
2.2. Tyrimo metodai
Tyrimas atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Medicinos akademijos (MA) Chirurgijos klinikoje (LSMU Bioetikos komisijos leidimas (priedas Nr. 1) Nr. BEC-MF-723 išduotas 2015 m. balandžio 9 d.).
19 naudojamos anketos (priedas Nr. 2 ir priedas Nr. 3) ir diagnostinių tyrimų analizė. Tiriamiesiems paaiškintas tyrimo tikslas, supažindinta su anketoje pateiktais klausimais.
Gautų duomenų suvestinės atliktos ir diagramos sudarytos naudojant SPSS 23.0 (SPSS Inc.,
Chicago, Illinois, USA) ir Microsoft Excel 2013 programinius paketus skirtus Windows. Duomenys vertinti naudojant Vilkoksono (Wilcoxon) testu neparametriniams priklausomiems ranginiams kintamiesiems. Statistiškai patikimos laikomos tos reikšmės, kurių P < 0,05.
2.2.1 Apklausa
Tyrimo metu buvo pateiktos anoniminės anketos respondentams, kurie turi problemų su išmatų nelaikymu. Šios anketos buvo sudarytos iš uždarų klausimų. Išmatų nelaikymo stiprumui vertinti naudotas Veksnerio (Wexner) indeksas (priedas Nr. 2), o gyvenimo pokyčiui vertinti naudotas išmatų nelaikymo gyvenimo kokybės (QoL) (priedas Nr. 3) indeksas. Gyvenimo kokybės indekso klausimai suskirstyti į keturias grupes: gyvenimo būdo, elgsenos, depresijos, gėdos [22]. Gyvenimo būdui priskirti klausimai: Q2a, Q2b, Q2c, Q2d, Q2e, Q2g, Q2h, Q3b, Q3l, Q3m. Elgsenos grupei: Q2f, Q2i, Q2j, Q2k, Q2m, Q3c, Q3h, Q3j, Q3n. Depresijos grupei: Q1, Q3d, Q3f, Q3g, Q3i, Q3k, Q4 (1 klausimas yra atvirkščiai koduotas). Gėdos grupei: Q2l, Q3a, Q3e [23].
2.3. Tyrimo ir gydymo metodika
20
3. REZULTATAI
3.1. Bendrie ji duomenys
Išanalizuotos 37 tiriamųjų anketos (21 tiriamųjų grupėje prieš PBNS, 16 po PBNS). Dėl šiuo metu atliekamo gydymo ar po gydymo išsiuntus anketas ir negavus atsakymų, į duomenų analizę neįtraukti 5 tiriamieji. Respondentų atsakiusių į anketos klausimus prieš ir po PBNS pasiskirstymas pateiktas 4.1 ir 4.2 pav.
Respondentų amžiaus vidurkis siekia 61,32 ± 8,97 metų. Tiriamųjų amžius svyruoja nuo 41 iki 84 metų. Amžiaus vidurkių pasiskirstymas pagal lytį pateiktas 5 pav.
4.1 pav. Asmenų atsakiusių į anketos klausimus prieš PBNS
4.2 pav. Asmenų atsakiusių į anketos klausimus po PBNS
21 Pasiskirstymas pagal lytį grupėse skiriasi. Atsakiusių prieš PBNS į anketą grupėje dalyvavo 6 vyrai ir 15 moterų. Atsakiusių po PBNS į anketą grupėje vyrų ir moterų buvo mažiau, atitinkamai 2 ir 14. Pasiskirstymas grupėse pagal lytį pateiktas 6 pav.
3.2. Anketiniai duomenys
Įvertinus Veksnerio anketos duomenis, pastebėta, kad pacientai po atliktos PBNS laiko išmatas geriau nei prieš ją, tačiau statistiškai reikšmingo pokyčio nėra. Veksnerio anketos balų pasiskirstymas prieš atliekant PBNS yra 12,69 ± 3,5, o po PBNS – 11,88 ± 4,3 balo. Veksnerio anketų balų pasiskirstymas pavaizduotas 7 pav.
6 pav. Pasiskirstymas pagal lytį
22 Įvertinus kietų išmatų nelaikymą prieš ir po PBNS, pastebėta, kad tiriamuosius po PBNS dažniau ima varginti kietų išmatų nelaikymas, nors tai nėra statistiškai reikšminga. Anketos klausimų, nurodančių kietų išmatų nelaikymą, pasiskirstymas prieš ir po PBNS pavaizduotas 8 pav.
Įvertinus skystų išmatų nelaikymą, pastebėta, kad po PBNS tiriamieji geriau sulaiko skystas išmatas (P=0,046). Kaip pasiskirstė duomenys prieš ir po PBNS skystų išmatų laikyme galime matyti 9 pav.
8 pav. Kietų išmatų nelaikymas prieš ir po stimuliacijos
23 Įvertinus dujų nelaikymą, pastebėtas geresnis dujų laikymas po PBNS nei prieš ją (P=0,033). Atsakymų pasiskirstymas prieš ir po PBNS pavaizduotas 10 pav.
Įvertinus anketos duomenis, kai dėl išmatų nelaikymo reikėjo nešioti sauskelnes ar įklotus, stebimas pagerėjimas, tačiau jis nėra statistiškai reikšmingas. Duomenų pasiskirstymas prieš ir po PBNS pavaizduotas 11 pav.
Įvertinus gyvenimo kokybės indeksą dėl išmatų nelaikymo, pastebėta, kad gyvenimo kokybė tiriamųjų pagerėjo po PBNS, tačiau tai nėra statistiškai reikšminga. QoL indeksas prieš PBNS yra 51,06 ± 14,45, o po PBNS – 56,06 ± 17,44 balo. Duomenų pasiskirstymas pavaizduotas 12 pav.
10 pav. Dujų nelaikymas prieš ir po PBNS
24 Atlikus anketos duomenų analizę susijusią su gyvenimo būdu, pastebėta, kad po stimuliacijos tiriamieji teigia jog gyvenimo būdas pagerėjo (P=0,000).Apklausos duomenys pateikti 13 pav.
Atlikus duomenų analizę susijusią su elgsena, pastebėta, kad po PBNS tiriamųjų elgsena pagerėjo, nors tai nėra statistiškai reikšminga. Analizė pateikta 14 pav.
12 pav. QoL anketos balų pasiskirstymas prieš ir po PBNS
25 Atlikus duomenų analizę susijusią su depresijos būvimu, pastebėta, kad sumažėjo respondentų teigiančių, jog kankina depresija po PBNS, tačiau tai nėra statistiškai reikšminga. Duomenų pasiskirstymas susijęs su depresija pateiktas 15 pav.
Išanalizavus duomenis susijusius su gėdos jausmu, pastebėta, kad tiriamieji teigia, jog jaučia dažniau gėdą po PBNS, nors tai nėra statistiškai reikšminga. Duomenų analizė, susijusi su gėdos jausmu, pateikta 16 pav.
14 pav. Elgsenos pokytis prieš ir po PBNS
27
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Atlikta dar nedaug tyrimų, analizuojančių perodinės blauzdinio nervo stimuliacijos įtaką išmatų nelaikymui. A. T. George ir kiti, 2013, G. P. Thomas ir kiti, 2013 ir I. Stundienės ir kiti, 2014 atliktuose tyrimuose buvo vertinamos išmatų nelaikymo gyvenimo kokybės anketos rezultatų suma, St. Marko išmatų laikymo anketos rezultatų suma, trumposios anketos rezultatų suma, trumpoji 36 klausimų anketa, skrandžio-žarnyno gyvenimo kokybės indeksas, Klyvlendo ligoninės Floridoje išmatų nelaikymo rezultatas [18,21,24]. Tačiau, skirtingai negu šiame darbe, A. T. George ir I. Stundienės darbuose stimuliacija buvo atliekama tik du kartus per savaitę, o G. P. Thomas darbe buvo lyginamos dvi tiriamųjų grupės, vienai grupei stimuliacija buvo atliekama kasdien, o kitai tik du kartus per savaitę. Visuose minėtuose trijose darbuose stimuliacija buvo atliekama šešias savaites.
G. P. Thomas ir bendraautorių atliktame tyrime, asmenims, turintiems išmatų nelaikymą, pastebėtas statistiškai reikšmingas gyvenimo būdo pagerėjimas po blauzdinio nervo stimuliacijos, kuri buvo atliekama kasdien, negu prieš ją, atitinkamai prieš stimuliaciją 2,2 ir po jos 2,6 (P=0,04) [22]. Mano atlikto tyrimo rezultatai taip pat parodo, kad po blauzdinio nervo stimuliacijos asmenys teigia, jog gyvenimo būdas pagerėjo, tai atspindi gauti rezultatai, kur prieš stimuliaciją buvo 1,69, o po jos 2,06 (P=0,000). I. Stundienės ir bendraautorių atliktame tyrime respondentai teigia jog gėdos, depresijos, elgsenos ir gyvenimo būdo pokyčiai statistiškai pagerėjo po atliktos stimuliacijos. Gyvenimo būdo pagerėjimas I. Stundienės tyrime buvo nuo 2,56 iki 2,92 (P=0,001).
Atsižvelgiant į šį ir ankstesnius tyrimus bei literatūros analizę, galima daryti prielaidą, kad perodinė blauzdinio nervo stimuliacija padeda dėl šios priežasties:
stimuliuojant periferines blauzdinio nervo skaidulas, esančias čiurnos srityje, impulsa s perduodamas į kryžmeninius nervus ir refleksiškai neuromoduliuojama tiesioji žarna ir analiniai raukai.
Atsižvelgiant į šį ir ankstesnius tyrimus bei literatūros analizę, galima daryti prielaidą, kad perodinė blauzdinio nervo stimuliacija būna mažiau efektyvi dėl šių priežasčių:
stimuliacija atliekama 10 mA srovės stiprumu, todėl poveikis gali būti per silpnas sukeliant neuromoduliuojamą poveikį dėl žmogaus didesnių odos varžos savybių;
stimuliacija atliekama per trumpai (20 min), todėl poveikis gali būti per trumpas sukeliant neoromoduliuojamąjį poveikį;
28 angos fiziologiniai matavimai po PBNS, išvados paremtos tik gautais anketų analizės rezultatais, todėl negalima objektyviai įvertinti išeinamosios angos išorinio rauko veiklos pokyčių po blauzdos nervo stimuliacijos.
Taip pat ankstesnių ir šio tyrimo pacientų populiacijos yra labai skirtingos: skiriasi nelaikymo etiologija, sunkumas ir simptomai. Gydymui buvo naudoti skirtingi gydymo rėžimai, kadangi literatūroje yra paskelbti keli stimuliacijos protokolai, kuriose skiriasi stimuliacijos sesijų dažnis, trukmė ir stimuliacijos parametrai, tačiau nėra tikslaus protokolo, pagal kurį reikia atlikti stimuliaciją [5]. Dėl to svarbu ligonius suskirstyti į grupes, kurioms taikant perodinį blauzdinio nervo stimuliacijos gydymą jis bus efektyvus. Dėl šių priežasčių išsamesniam tyrimui atlikti reikalinga didesnė, atrankos kriterijus atitinkančių, tiriamųjų imtis.
Literatūros duomenimis tyrimuose, kuriuose dalyvavo šlapimo nelaikymą turintys pacientai įrodyta, kad blauzdinio nervo stimuliacijos periodiškumas neturi įtakos efektyvumui, nors dažniau stimuliuojant stebėtas greitesnis teigiamas poveikis [25].
Literatūroje aprašomas sakralinio nervo stimuliacijos efektyvumas pacientams su išmatų nelaikymu siekia iki 100 proc. Perodinės blauzdinio nervo stimuliacijos efektyvumas, literatūros duomenimis, svyruoja nuo 54 proc. iki 84,3 proc. pacientų [24]. Šiame darbe jis siekia 76 proc. Dėl šios priežasties PBNS yra puiki alternatyva gydant išmatų nelaikymą ekonomiškai silpnai išsivysčiusiose šalyse.
29
5. IŠVADOS
Remiantis gautais tyrimo duomenimis:
Vertinant išmatų nelaikymo laipsnį prieš gydymą ir po jo, stebimas laipsnio pagerėjimas skystoms išmatoms ir dujoms.
Vertinant pacientų gyvenimo kokybę prieš gydymą ir po jo, stebimas gyvenimo kokybės pagerėjimas po PBNS.
30
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Mundet L., Ribas Y., Arco S., Clave P. Quality of life differences in female and male patients with fecal incontinence. J Neurogastroenterol Motil 2016;22(1):94-101.
URL: http://www.jnmjournal.org/journal/download_pdf.php?doi=10.5056/jnm15088; [doi: 10.5056/jnm15088]
2. Thekkinkattil D. K., Lim M., Stojkovic S. G., Finan P. J., Sagar P. M., Burke D. A. Classification system for faecal incontinence based on ano rectal investigations. Br J Surg 2008;95(2):222-8. URL: http://onlinelibrary.wiley.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/doi/10.1002/bjs.5933/pdf; [doi: 10.1002/bjs.5933]
3. Horrocks E. J., Thin N., Thaha M. A., Taylor S. J., Norton C., Knowles C. H. Systematic review of tibial nerve stimulation to treat faecal incontinence. Br J Surg 2014;101(5):457-68.
URL: http://onlinelibrary.wiley.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/doi/10.1002/bjs.9391/pdf; [doi: 10.1002/bjs.9391]
4. Staskin D. R., Peters K. M., MacDiarmid S., Shore N., de Groat W. C. Percutaneous tibial nerve stimulation: a clinically and cost effective addition to the overactive bladder algorithm of care. Curr Urol Rep. 2012;13(5):327-34.
URL: http://link.springer.com/article/10.1007/s11934-012-0274-9 [doi: 10.1007/s11934-012-0274-9]
5. Hotouras A., Thaha M. A., Boyle D. J., Allison M. E., Currie A., Knowles C. H., Chan C. L. H. Short-term out come following percutaneos tibial nerve stimulation for faecal incontinence: a single-centre prospective study. Colorectal Dis 2012;14(9):1101-5.
URL: http://onlinelibrary.wiley.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/doi/10.1111/j.1463-1318.2011.02906.x/pdf;
[doi: 10.1111/j.1463-1318.2011.02906.x]
6. Stundienė I., Žeromskas P., Valantinas J. Perkutaninė blauzdinio nervo stimuliacija: naujas išmatų nelaikymo gydymo metodas. Literatūros apžvalga. Medicinos teorija ir praktika 2011;17(3):369-375. URL: http://www.mtp.lt/files/medicina_t_p_3_str131.pdf.
31 incontinence. Colorectal Dis 2010;12(12):1236-41.
URL: http://sunmedical.it/cmadmin/images/NS_FI_030%20UPC%20.pdf; [doi: 10.1111/j.1463-1318.2009.02020.x]
8. Agarwal S. Anatomy of the pelvic floor and anal sphincters. JIMSA 2012;25(1):19-21. URL: http://medind.nic.in/jav/t12/i1/javt12i1p19.pdf;
9. Česnys G., Tutkuvienė J., Barkus A., Gedrimas V. L., Jankauskas R., Rizgelienė R., Žukienė J. Žmogaus anatomija. I tomas. Vilniaus universiteto leidykla; 2008. p. 565-570.
10. Halland M., Talley N. J. Fecal incontinence: mechanisms and management. Curr Opin Gastroenterol 2012;28(1):57-62.
URL:
https://www.researchgate.net/profile/Magnus_Halland/publication/51832810_Fecal_incontinence_mechan isms_and_management/links/00b7d5270152d2f262000000.pdf;
[doi: 10.1097/MOG.0b013e32834d2e8b]
11. Aitola P., Lehto K., Fonsell R., Huhtala H. Prevalence of faecal incontinence in adults aged 30 years or more in general population. Colorectal Dis 2010;12(7):687-91.
URL: http://onlinelibrary.wiley.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/doi/10.1111/j.1463-1318.2009.01878.x/pdf;
[doi: 10.1111/j.1463-1318.2009.01878.x]
12. Christoforidis D., Bordeianou L., Rockwood T. H., Lowry A. C., Parker S., Mellgren A. F. Faecal incontinence in men. Colorectal Disease 2011;13(8):906-913
URL: http://onlinelibrary.wiley.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/doi/10.1111/j.1463-1318.2010.02276.x/pdf;
[doi: 10.1111/j.1463-1318.2010.02276.x]
13. Findlay J. M., Maxwell-Armstrong C. Posterior tibial nerve stimulation and faecal incontinence: a review. Int J ColorectalDis 2011;26(3):265-73.
URL:
https://www.researchgate.net/profile/John_Findlay4/publication/47743501_Posterior_tibial_nerve_stimula tion_and_faecal_incontinence_a_review/links/546e2d900cf2bc99c2154e36.pdf;
32 14. Giannini I., Di Lena M., Giuratrabocchetta S., Altomare D. F. Ano rectal Physiology.
In: Gaspari A. L., Sileri P., editors. Pelvic floor disorders: surgical approach. Updates in surgery 2014;45-50.
15. Kėvelaitis E., Miliauskas R., Illert M., Abraitis R., Cibas P., Malyusz M., Stasiulis A., Hultborn H., Lažauskas R., Skurvydas A., Gutmanas A., Gronow G., Kummel H., Wiese H. Žmogaus fiziologija. KMU leidykla; 2006. p. 512-513.
16. Ratto C., Litta F., Parello A., Donisi L., De Simone V., Zaccone G. Sacral nerve stimulation in faecal incontinence associated with ananal sphincter lesion: a systematic review. Colorectal Dis
2012;14(6):e297-304.
URL: http://onlinelibrary.wiley.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/doi/10.1111/j.1463-1318.2012.03003.x/pdf;
[doi: 10.1111/j.1463-1318.2012.03003.x]
17. Monson J. R. T. Ir kiti. Sacral nerve stimulation for fecal incontinence: at a crossroad and future challenges. Dis colon rectum 2012;55:621-624.
URL: https://www.yumpu.com/en/document/view/31177652/sacral- nerve-stimulation- for-fecal-incontinence-at-a-crossroad-and-
[doi: 10.1007/DCR.0b013e31824af178]
18. Thomas G. P., Dudding T. C., Bradshaw E., Nicholls R. J., Vaizey C. J. A pilot study to compare daily with twice weekly transcutaneous posterior tibial nerve stimulation for faecal incontinence. Colorectal Dis 2013;15(12):1504-9.
URL: http://onlinelibrary.wiley.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/doi/10.1111/codi.12428/pdf; [doi: 10.1111/codi.12428]
19. Thomas G. P., Dudding T. C., Rahbour G., Nicholls R. J., Vaizey C. J. A review of posterior tibial nerve stimulation for faecal incontinence. Colorectal Dis 2013;15(5):519-26.
URL: http://onlinelibrary.wiley.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/doi/10.1111/codi.12093/pdf; [doi: 10.1111/codi.12093]
33 URL: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/nmo.12256/epdf;
[doi: 10.1111/nmo.12256]
21. George A. T., Kalmar K., Sala S., Kopanakis K., Panarese A., Dudding T. C., Hollingshead J. R., Nicholls R. J., Vaizey C. J. Randomized controlled trial of percutaneous versus transcutaneous posterior tibial nerve stimulation in faecal incontinence. Br J Surg 2013;100(3):330-8.
URL: http://onlinelibrary.wiley.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/doi/10.1002/bjs.9000/pdf; [doi: 10.1002/bjs.9000]
22. Queralto M., Portier G., Cabarrot P. H., Bonnaud G., Chotard J. P., Nadrigny M., Lazorthes F. Preliminary results of peripheral transcutaneous neuromodulation in the treatment of idiopathic fecal incontinence. Int J Colorectal Dis 2006;21(7):670-2.
URL: http://link.springer.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/content/pdf/10.1007%2Fs00384-005-0068-3.pdf;
[doi: 10.1007/s00384-005-0068-3]
23. Rockwood T. H., Church J. M., Fleshman J. W., Kane R. L., Mavrantonis C., Thorson A. G., Wexner S. D., Bliss D., Lowry A. C. Fecal incontinence quality of life scale: quality of life instrument of patients with fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2000;43(1):9-16.
URL: http://patientreportedoutcomes.ca/files/2014/04/Fecal_Incontinence_Quality_of_Life_Paper.pdf 24. Stundienė M., Žeromskas P., Valantinas J. Transcutaneous tibial nerve stimulation for the treatment of faecal incontinence: results of a prospective study. Acta Medica Lituanica 2014;21(2):91-98.
URL: http://lmaleidykla.lt/ojs/index.php/actamedicalituanica/article/view/2946 [doi: dx.doi.org/10.6001/actamedica.v21i2.2946]
34
PRIEDAI
35
Priedas Nr. 2
Wexner skalė
Kortelės Nr.:...; Data 20 / / d.
Pasirinkite vieną teisingiausią atsakymą. Iš anksto dėkojame 1. Ar Jus vargina kietų iš matų nelaikymas?
□ a niekada; □ b retai; □ c kartais; □ d dažnai; □ e visada.
2. Ar Jus vargina skystų iš matų nelaikymas? □ a) niekada;
□ b) retai; □ c) kartais; □ d) dažnai; □ e) visada.
3. Ar Jus vargina dujų nelaikymas? □ a) niekada;
□ b) retai; □ c) kartais; □ d) dažnai; □ e) visada.
4. Ar dėl išmatų nelaikymo Jums reikėjo nešioti sauskelnes ar įklotus? □ a) niekada;
□ b) retai; □ c) kartais; □ d) dažnai; □ e) visada.
5. Ar dėl išmatų nelaikymo blogėja Jūsų gyvenimo kokybė? □ a) neblogėja;
□ b) mažai blogėja; □ c) pakankamai blogėja; □ d) žymiai pablogėjo; □ e) labai pablogėjo.
36
Priedas Nr. 3
Išmatų nelaikymo gyvenimo kokybės skalė (QoL)
Kortelės Nr.:...; Data 20 / / d.
1. Bendrai paėmus, jūs manote jūsų sveikata yra: □ 1. Puiki;
□ 2. Labai gera; □ 3. Gera; □ 4. Vidutiniška; □ 5. Bloga.
2. Prašau nurodykite, kiek laiko dėl išmatų nelaikymo kiekvienas iš žemiau nurodytų punktų jums kelia nerimą:
Dėl išmatų nelaikymo Labai dažnai Kartais Retai Niekada
a. Aš bijau išeiti į viešumą. 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ b. Aš vengiu lankyti draugus. 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ c. Aš vengiu nakvoti ne namie. 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ d. Man sunku išeiti ir daryti tokius dalykus
kaip eiti į kino teatrą ar bažnyčią. 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ e. Aš atsižvelgiu į suvalgyto maisto kiekį
prieš išeidamas iš namų. 1 □ 2 □ 3 □ 4 □
f. Aš stengiuosi laikytis kuo arčiau tualeto,
kai tik nesu namie. 1 □ 2 □ 3 □ 4 □
g.Aš planuoju savo dienotvarkę, atsižvelgdama(s) į savo tuštinimosi įpročius.
1 □ 2 □ 3 □ 4 □
h. Aš vengiu keliauti. 1 □ 2 □ 3 □ 4 □
i. Aš jaudinuosi ar sugebėsiu pasiekti
tualetą laiku. 1 □ 2 □ 3 □ 4 □
j. Aš jaučiu, jog visai nekontroliuoju savo
tuštinimosi. 1 □ 2 □ 3 □ 4 □
k. Aš negaliu sulaikyti išmatų pakankamai
37 l. Aš pasituštinu pats(i) to nežinodamas(a) 1 □ 2 □ 3 □ 4 □
m. Aš stengiuosi išvengti nesusipratimų susijusių su išmatų nelaikymu, būdamas(a) kuo arčiau tualeto.
1 □ 2 □ 3 □ 4 □
3. Pažymėkite teiginius su kuriais SUTINKATE ar NESUTINKATE susijusius su išmatų nelaikymu: Dėl atsitiktinio iš matų nelaikymo Visiškai
sutinku Iš dalies sutinku Iš dalies nesutinku Visiškai nesutinku a. Aš jaučiu gėdą. 1 □ 2 □ 3 □ 4 □
b. Aš negaliu daryti daugelio dalykų,
kuriuos norėčiau. 1 □ 2 □ 3 □ 4 □
c. Aš jaudinuosi dėl išmatų nelaikymo. 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ d. Aš jaučiuosi prislėgtas(a). 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ e. Aš nerimauju, jog aplinkiniai užuos
mano blogą kvapą. 1 □ 2 □ 3 □ 4 □
f. Aš jaučiuosi esantis nesveikas žmogus. 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ g. Aš mėgaujuosi gyvenimu mažiau. 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ h. Aš turiu lytinius santykius daug rečiau
nei to norėčiau. 1 □ 2 □ 3 □ 4 □
i. Aš jaučiuosi kitaip nei kiti žmonės. 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ j. Aš visada galvoju, kad galiu nesulaikyti
išmatų. 1 □ 2 □ 3 □ 4 □
k. Aš bijau mylėtis. 1 □ 2 □ 3 □ 4 □
l. Aš vengiu keliauti traukiniu ar lėktuvu. 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ m. Aš vengiu valgyti ne namie. 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ n. Būdamas(a) naujoje vietoje, visada
išsiaiškinu, kur yra tualetas. 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 4. Ar per pastarąjį mėnesį jūs jautėtės liūdnas(a), nedrąsus(i), beviltiškas(a), jog susimąstėte ar dar kas nors gyvenime yra prasminga?
□ 1. Visiškai teisingai – net maniau pasitraukti iš gyvenimo. □ 2. Taip.
□ 3. Daugiau mažiau taip.
□ 4. Kartais – pakankamai, jog tai verstų mane nerimauti. □ 5. Retai.
