Il bambino con diabete in ospedale
The diabetic child in hospital
V. Favalli, G. Barera, F. Meschi, A. Rigamonti, G. Frontino, C. Bonura, E. Tirelli, R. Di Tonno, R. Bonfanti
Diabetologia pediatrica e Diabetes Research Institute, Ospedale “San Raffaele”, Milano
RIASSUNTO
Il bambino e l’adolescente con diabete devono essere seguiti soprattutto attraverso un percorso ambulatoriale o di day hospital. In alcune occasioni si rende però necessario il ricovero in ospedale: chetoacidosi, ipoglicemia grave a difficile risoluzione, interventi chirurgici, procedure in sedazione, malattie intercorrenti ecc.
In questi casi è necessario che il ricovero avvenga in strutture di diabetologia pediatrica adeguatamente attrezzate dal punto di vista assistenziale, terapeutico ed educazio- nale. Al fine di garantire un’adeguata assistenza, il Centro deve seguire un numero rilevante di pazienti e deve disporre di un team multidisciplinare: diabetologi pediatrici, infermieri, dietisti e psicologi esperti in diabetologia pediatrica. L’iter diagnostico terapeutico deve essere condotto secondo le più recenti linee guida internazionali, e gli strumenti utilizzati per il monitoraggio devono essere precisi e accurati.
L’esperienza del team diabetologico, il continuo aggiornamento, lo sviluppo di software e strumenti sempre più accurati sono gli ingredienti fondamentali per fornire al pic- colo paziente diabetico ricoverato la migliore assistenza possibile.
SUMMARY
Children and adolescents with type 1 diabetes should be followed on an out-patient basis. However, some situations require hospital admission: ketoacidosis (DKA), severe hypoglycemia, surgical procedures, procedures requiring sedation, infections, etc. These children should always be admitted to a department of pediatric diabetology, with all the necessary requirements. The department must have substantial clinical experience and follow adequate numbers of patients. It must have a specialized multidisciplinary team: doctors, nurses, dieticians, psychologists specialized in pediatric diabetology, dedicated to the care of these patients. Recent international and national guidelines of treatment must be followed, and the most precise and accurate instruments for glucose determination must be used to permit the best therapeutic decisions.
The diabetics team’s experience, regular updating and continuously updated software and care techniques are the key ingredients to provide the young diabetic patient with the best possible assistance.
Corrispondenza: Riccardo Bonfanti, Diabetologia pediatrica e Diabetes Research Institute, Ospedale “San Raffaele”, via Olgettina 60, 20132 Milano - E-mail: [email protected]
Parole chiave: bambino, diabete, ricovero • Key words: children, diabetes, in patients Pervenuto il 21-04-2017 • Accettato il 12-05-2017
Rassegna
Introduzione
“Poiché sono individui in fase di accrescimento, i bam- bini e gli adolescenti con diabete hanno specifiche e diverse necessità. Queste devono essere riconosciute e soddisfatte sia dalla popolazione generale sia dagli operatori sanitari ecc. Un bambino non può lottare per i suoi diritti. Pertanto, è compito della società fornire aiuto al bambino e alla famiglia. Questo aiuto dovrebbe inclu-
dere risorse mediche, sociali, pubbliche, impegno da parte dei governi e delle industrie interessate nel settore della diabetologia pediatrica”(1).
Il bambino con diabete rappresenta una realtà unica, diversa rispetto a quella dell’adulto per motivi di tipo fi- siologico, nutrizionale, psicologico e relazionale: la sua gestione in ambito ospedaliero ed extraospedaliero ne- cessita pertanto di linee guida, organizzazione e perso- nale appositi.
Quando si rende necessario il ricovero ospedaliero?
La permanenza del bambino in ospedale in regime di ricovero si rende necessaria talvolta con carattere d’ur- genza, talvolta sotto forma di ricovero programmato.
Il ricovero in urgenza si attua in caso di:
– chetoacidosi all’esordio;
– chetoacidosi come complicanza in pazienti con scarso controllo o in caso di malattia intercorrente;
– ipoglicemia grave con segni neuroglicopenici e sen- za pronta risoluzione dei sintomi con il trattamento;
– malattia intercorrente con complicanze acute o diffi- coltà di gestione al domicilio;
– intervento chirurgico.
Il ricovero programmato si attua in caso di:
– intervento chirurgico non urgente;
– procedure in sedazione;
– posizionamento microinfusore in casi particolari;
– scarso controllo glicometabolico con necessità di rivalutazione tramite uno stretto monitoraggio e un percorso di rieducazione terapeutica;
– situazioni sociali di disagio non risolvibili ambulato- rialmente;
– disturbi del comportamento alimentare che richieda- no un intervento terapeutico complesso.
In quale centro deve essere ricoverato il bambino diabetico?
Il ricovero ospedaliero del bambino con diabete, dove possibile, deve avvenire in centri che siano adeguata- mente attrezzati per rispondere alle esigenze di cura e di formazione del piccolo paziente e della sua famiglia.
Questi centri possono essere suddivisi in Strutture di Dia- betologia pediatrica (all’interno di Unità operative di pe- diatria) e Centri regionali di riferimento per la diabetolo- gia pediatrica. Nel corso del 2012 è stata condotta dalla SIEDP un’indagine sulle caratteristiche dei centri pedia- trici: sono state individuate in totale 63 strutture tra am- bulatori dedicati, unità operative semplici e complesse.
Le Strutture di diabetologia pediatrica hanno sia compi- ti di tipo diagnostico-terapeutico, sia di tipo educazio- nale. Utilizzano i posti letto di degenza ordinaria e/o di DH delle UO di pediatria/dipartimento cui afferiscono o del proprio bacino di utenza e ricoprono i seguenti ruo- li relativamente al ricovero del paziente pediatrico con diabete:
– garantire la diagnosi e la terapia del diabete mellito e delle sue complicanze acute e croniche e l’applica- zione di regimi di terapia intensiva secondo EBM;
Vari sono gli aspetti peculiari del bambino e dell’ado- lescente: l’esordio spesso acuto, la necessità di intra- prendere sin dalla diagnosi una terapia intensificata, la necessità di uno stretto monitoraggio glicemico e di continui adeguamenti delle dosi, i bisogni differenziati per le varie fasi della crescita, la necessità di una for- mazione continua diretta a diversi interlocutori (bambino piccolo, adolescente, genitori, nonni, insegnanti ecc.), la necessità di ritardare il più possibile la comparsa di complicanze, l’impatto della malattia sulla vita di relazio- ne del bambino e della famiglia…
Le linee guida clinico organizzative per il diabete in età evolutiva in Italia sono state elaborate nel 2003 dalla SIEDP in accordo con le leggi italiane e riprese nel 2013 dal Piano Nazionale sulla malattia diabetica (PND).
Quest’ultimo documento stabilisce quelli che sono gli obiettivi prioritari per l’assistenza al paziente con diabe- te in età evolutiva e propone un modello di assistenza articolato su un livello di base e un livello specialistico.
A livello di base viene individuato il ruolo del pediatra di libera scelta o del medico di medicina generale, a livello specialistico si individuano strutture specialistiche pe- diatriche di diabetologia e centri regionali di riferimento per la diabetologia pediatrica, che devono lavorare in rete (rete diabetologica pediatrica).
Quest’organizzazione è pensata per garantire che la prevenzione, la diagnosi e la cura siano affrontate in area pediatrica, da personale dedicato e con specifica formazione; accanto al personale sanitario anche la fa- miglia, la scuola e la comunità in genere sono chiama- te a occuparsi della gestione del bambino con diabete.
Il PND ricorda che “Bambini e adolescenti devono es- sere seguiti in ambiente pediatrico dedicato e specializ- zato con interventi strutturati in funzione dei diversi tipi di diabete e fasce d’età. Inoltre, questi devono essere curati in ospedale solo nel caso in cui l’assistenza di cui hanno bisogno non possa essere fornita a pari livello a domicilio o presso ambulatori o in Day Service”(2). Il percorso di assistenza è quindi continuo, non si esau- risce con il ricovero ospedaliero, ma necessita di ri- valutazioni, aggiornamenti, educazione, che vengono effettuati in ospedale (day hospital, ambulatori) o sul territorio (incontri formativi con il personale scolastico o con le associazioni sportive, assistenza infermieristica scolastica, campi scuola, percorsi di sostegno psicolo- gico ecc.).
Il ricovero ospedaliero del bambino con diabete è limi- tato a casi specifici, in cui siano richieste un’assisten- za e un monitoraggio continui, nonché la disponibilità di un team multidisciplinare per l’intervento terapeutico ed educativo sul paziente.
– disponibilità di personale infermieristico e dietistico dedicato;
– disponibilità di una rete di collegamento diretto con specialisti di altre branche.
I pediatri con competenze diabetologiche, anche se non completamente dedicati, devono essere in numero minimo di due per garantire continuità assistenziale in caso di ferie, malattie, congressi ecc.
Il Centro regionale di riferimento per la diabetologia pe- diatrica deve avere personale dedicato nelle figure di pediatri diabetologi, infermieri, dietista, psicologo, as- sistente sociale; deve inoltre disporre di un congruo spazio dedicato, con posti letto funzionali per ricove- ro ordinario da gestire in piena autonomia; una rete di collegamento diretto con specialisti di altre branche. Il personale del Centro regionale di riferimento deve infine garantire una reperibilità 24/24h, che sia strutturata a li- vello aziendale e retribuita.
Solo centri che seguono un considerevole numero di pazienti possono mettere a disposizione sempre un te- am diabetologico adeguato: lo studio SWEET, condotto tra il 2008 e il 2011 in 27 paesi europei, ritiene che il nu- mero di pazienti non possa essere sotto 150; la SIEDP individua i 100 pazienti come requisito minimo per un centro di diabetologia pediatrica. La composizione del team diabetologico secondo lo studio SWEET consiste in uno standard minimo di un diabetologo e un infermie- re esperto ogni 100 pazienti, un dietista ogni 200 pa- zienti, uno psicologo ogni 200 pazienti e un assistente sociale ogni 500 pazienti(3).
Accanto al team diabetologico, nel Centro dovrebbe essere presente un’associazione, formata da genito- ri e giovani pazienti, che contribuisce al miglioramento dell’educazione del paziente e della popolazione gene- rale, oltre a ricoprire il ruolo di interlocutore delle istitu- zioni, al fine di migliorare la qualità delle cure.
Chi deve occuparsi del bambino diabetico in ospedale?
– Team diabetologico: diabetologi, infermieri, psicologo e dietista – Centri con esperienza che seguono un numero di pazienti ade-
guato: minimo 100-150
Come si deve organizzare il ricovero ospedaliero?
La gestione del bambino con diabete in ambito ospe- daliero, qualunque sia il motivo del ricovero, deve non solo avvenire in contesti e con un personale adeguato, ma anche seguire linee guida nazionali o internazionali.
Nel 2012 è stato promosso dal Gruppo di studio sul dia- bete nel bambino della SIEDP, il progetto Adhequ1ty.
– garantire lo screening delle patologie associate al diabete mellito;
– garantire la formazione terapeutica all’esordio. Forni- scono inoltre al paziente con diabete e alla sua fami- glia un programma educativo continuativo mirato al- la motivazione al trattamento e alla gestione ottimale della malattia (educazione terapeutica continua);
– garantire una presa in carico diabetologica del pa- ziente che dovesse trovarsi in ospedale per malattie intercorrenti, interventi chirurgici, traumi ecc.
La struttura deve inoltre garantire la piena accessibilità dei servizi ambulatoriali e di DH e una pronta disponibi- lità telefonica per esigenze diabetologiche 24/24h (ove applicabile).
I Centri regionali di riferimento per la diabetologia pe- diatrica hanno un ruolo fondamentale dal punto di vista assistenziale, terapeutico, epidemiologico, di formazio- ne, consulenza e coordinamento. Per quanto riguarda il ricovero del bambino con diabete, oltre alle funzioni delle strutture di secondo livello, il Centro regionale di riferimento:
– effettua attività di diagnosi e terapia del diabete e delle sue complicanze in pazienti con gravi emer- genze metaboliche, se necessario in collaborazione con reparto di terapia intensiva;
– garantisce pronta disponibilità telefonica 24/24h ai pazienti, ai pediatri di libera scelta, ai medici di me- dicina generale, alle strutture ospedaliere regionali e alle strutture di diabetologia pediatrica di II livello;
– coordina lo svolgimento di prestazioni multidiscipli- nari per l’assistenza specialistica rivolta ai bambini con diabete.
Chi deve occuparsi del bambino diabetico in ospedale?
In quale centro deve essere ricoverato il bambino con diabete?
– Centri di secondo o terzo livello
– Attività di diagnosi, terapia ed educazione
Il Piano nazionale sulla malattia diabetica ricorda che
“l’attività di un singolo pediatra diabetologo senza un supporto dedicato ed esperto in diabetologia pediatri- ca (infermieristico, psicologico, dietologico ecc.) non è coerente con le funzioni assistenziali richieste per gesti- re tale complessa patologia pediatrica”. È necessario quindi che il paziente venga seguito da un “team dia- betologico”(2).
I requisiti minimi a livello di personale per una Struttura specialistica di diabetologia pediatrica sono:
– presenza di pediatra diabetologo;
1) Chetoacidosi
La chetoacidosi diabetica, se non trattata adeguatamen- te, può comportare un rischio aumentato di mortalità e morbilità: si rende pertanto necessario un inquadramento attento, un corretto trattamento e il monitoraggio del qua- dro clinico e/o delle sue complicanze in centri ospedalieri che abbiano competenza sufficiente nel trattamento. Un trasferimento tempestivo in strutture idonee e qualificate deve avvenire per tutti gli episodi di chetoacidosi severa, e per episodi di chetoacidosi in bambini con età inferiore a sei anni. Il trasferimento deve verificarsi possibilmente entro le due ore dall’accesso in Pronto Soccorso, durante le quali va iniziata infusione di soluzione fisiologica alla velocità di 5-10 ml/kg/h (non superare 300 ml/h). In tale periodo oltre a uno stretto monitoraggio dello stato neu- rologico e dei parametri metabolici possono essere ese- guiti gli accertamenti di base, ma l’esecuzione degli esa- mi ematochimici non deve ritardare l’invio del bambino al centro pediatrico qualificato.
Le raccomandazioni per la gestione della chetoacidosi elaborate dal gruppo di studio sul diabete della SIEDP nel 2015 ci forniscono alcuni punti cardine(7):
- proseguire dopo la seconda ora con soluzione fi- siologica fino a una discesa della glicemia a 250- 300 mg/dl o superiore a 100 mg/dl/h;
- aggiungere quindi glucosata al 5-10% a seconda del calo della glicemia, ma mantenendo una tonicità del- la soluzione almeno pari alla salina 0,45%;
- integrare fin dall’inizio dell’idratazione, ma soprattut- to con l’inizio dell’infusione di insulina, il potassio a 20-40 mEq/l, senza superare 0,5 mEq/kg/h;
- porre attenzione alla risalita della sodiemia (se non adeguata espone al rischio di edema cerebrale);
- iniziare l’infusione di insulina non prima di 90-120 min dall’inizio dell’idratazione, utilizzando sempre insuli- na umana regolare, in infusione con pompa siringa e mai in bolo. Il dosaggio raccomandato è quello di 0,1-0,05 U/kg/h;
- non usare il bicarbonato (se non in casi selezionati).
Chetoacidosi
– Trasferimento in strutture idonee soprattutto per chetoacidosi se- vere o bambini piccoli
– Inizio tempestivo idratazione, attendere per insulina – Attenzione a sodio e potassio
– No bicarbonato
2) Ipoglicemia
In contesto extraospedaliero l’ipoglicemia grave viene corretta con la somministrazione di glucagone per via intramuscolare (a breve disponibile la formulazione in- Tale progetto aveva lo scopo di rilevare e analizzare il
livello di aderenza alle linee guida nella diabetologia pe- diatrica italiana, al fine di arrivare a un percorso diagno- stico terapeutico e di comunicazione condiviso per il trattamento del paziente pediatrico con diabete. Dall’a- nalisi dei risultati si evidenzia che il livello di conoscen- za delle linee guida internazionali è buono per alcuni argomenti (educazione, aspetti psicologici, attività fisi- ca, diabete monogenico, chetoacidosi, ipoglicemia, au- tocontrollo, tecnologie, adolescenza, diabete tipo 2, te- rapia insulinica, patologie associate); risulta invece non ottimale per gli aspetti riguardanti l’erogazione delle cu- re e la socializzazione in generale (scuola, legislazione), con un migliore livello di aderenza tra pediatri apparte- nenti alla SIEDP rispetto a coloro che non vi afferiscono.
Emergono delle specifiche criticità rispetto ad alcuni ar- gomenti, tra cui l’utilizzo del bicarbonato nella chetoaci- dosi diabetica, l’inizio della terapia insulinica nel diabete associato alla fibrosi cistica e il trattamento dei pazienti che si sottopongono a interventi chirurgici(4).
Al pari dell’aderenza alle linee guida, anche la dotazio- ne “tecnica” dell’ospedale in termini di misurazione dei livelli di glucosio e di chetoni ed emogasanalisi nel pic- colo paziente diabetico è di primaria importanza. Se in- fatti per il monitoraggio glicemico domiciliare è fonda- mentale che gli strumenti siano accurati, ancora di più lo è per il monitoraggio glicemico ospedaliero: i valori di glicemia e chetonemia capillare guideranno le decisioni terapeutiche durante la correzione della chetoacidosi o dell’ipoglicemia grave, oppure la terapia infusionale du- rante un intervento chirurgico. È quindi necessario che non vi siano errori di misurazione che possono condurre a scelte terapeutiche sbagliate.
Gli strumenti utilizzati devono essere conformi agli stan- dard ISO 15197:2013, che definiscono a livello europeo i criteri di accuratezza per l’immissione in commercio dei glucometri. Lavori volti a valutare le prestazioni di strumenti reperiti sul mercato dopo la loro approvazione rivelano una notevole eterogeneità tra i glucometri analizzati, e segna- lano talvolta il mancato rispetto dei requisiti ISO anche in glucometri di importanti aziende(5,6). È quindi fondamenta- le che il Centro ospedaliero effettui la scelta degli strumenti da utilizzare secondo i criteri di una maggiore accuratezza possibile, al fine di fornire al paziente risultati precisi e una conseguente terapia insulinica più appropriata.
Come si deve organizzare il ricovero ospedaliero?
– Aderenza a linee guida internazionali – Point of care adeguati
Ecco alcune delle situazioni che possono coinvolgere il bambino diabetico in ospedale.
Ipoglicemia
– Utilizzo di soluzione glucosata ev (raramente glucagone im) – Ricovero come occasione di rivalutazione in ipoglicemie ricor-
renti
– Aiuto della tecnologia in Hypoglicaemia unawareness
3) Intervento chirurgico
Per una corretta gestione del paziente diabetico in sede operatoria e perioperatoria è necessaria una approfon- dita conoscenza della patofisiologia della malattia, del trattamento terapeutico effettuato dal bambino e del suo controllo glicometabolico, oltre che naturalmente del ti- po di intervento al quale il bambino dovrà sottoporsi.
È pertanto importante che l’intervento venga effettuato in strutture specialistiche di diabetologia pediatrica o in stretta collaborazione con esse.
Le linee guida ISPAD 2014 forniscono alcune racco- mandazioni generali:
– il ricovero deve essere effettuato il pomeriggio pre- cedente l’intervento, in modo tale da aver tempo di correggere eventuali alterazioni glicemiche. Se il pa- ziente è noto per un buon controllo glicometabolico è possibile anche il ricovero il giorno della procedura, al mattino presto;
– è utile programmare l’intervento come primo inter- vento della giornata;
– la terapia insulinica non va sospesa, anche in caso di digiuno, per evitare la chetoacidosi;
– se il digiuno è previsto superiore a due ore, è neces- sario iniziare un’infusione endovenosa con soluzione glucosata. Durante la procedura chirurgica verrà poi impostata un’infusione con glucosio, sodio e potas- sio in base al profilo glicemico ed elettrolitico; s’ini- zierà inoltre in caso di chirurgia maggiore una som- ministrazione endovenosa di insulina rapida, la cui velocità verrà regolata a seconda dell’andamento glicemico. La terapia endovenosa verrà proseguita fino a quando non potrà essere ripristinata l’alimen- tazione per bocca.
– va effettuato un monitoraggio glicemico capillare orario pre- e postintervento;
– la durata del digiuno va concordata con l’anestesista.
Se possibile, l’intervento chirurgico andrà effettuato in condizioni di controllo glicometabolico ottimale. Se il controllo glicemico è scarso e l’intervento non è ur- gente, la procedura dovrà essere rimandata in attesa di un migliore controllo glicometabolico. Se l’intervento è mandatorio, dev’essere considerato un ricovero ospe- daliero alcuni giorni prima della procedura, al fine di stabilizzare il controllo glicemico. Un controllo glicemi- co ottimale non deve mirare a un target troppo basso, tranasale)(8); in contesto ospedaliero può essere corretta
mediante la somministrazione di glucosio per via endo- venosa o con il glucagone intramuscolare.
Il glucosio per via e.v. determina un recupero più rapi- do e più prevedibile dell’ipoglicemia rispetto al gluca- gone. Il glucagone in ospedale potrà essere utilizzato nel caso in cui si abbia difficoltà a reperire un accesso venoso(9,10).
Il bolo di soluzione glucosata al 10% (o al 30%) al do- saggio di 200-500 mg/kg di glucosio deve essere som- ministrato lentamente da personale adeguatamente for- mato: una somministrazione troppo rapida è da evitare per i possibili squilibri osmotici e il conseguente rischio di edema cerebrale. Nella fase successiva alla ripre- sa dello stato di coscienza è fondamentale uno stretto monitoraggio glicemico capillare, perché sono comuni vomito e ipoglicemie ricorrenti; in caso di ipoglicemia ricorrente è possibile somministrare carboidrati per via orale o proseguire l’infusione endovenosa con soluzione glucosata al 10% al dosaggio di 2-5 mg/kg/min (pari a 1,2-3 ml/kg/ora)(11).
Tale approccio è solitamente sufficiente per la risoluzio- ne in Pronto Soccorso o in regime di osservazione breve della maggior parte degli episodi: il ricovero ospedalie- ro si rende necessario in caso di ipoglicemia grave con segni neuroglicopenici e senza pronta risoluzione dei sintomi con il trattamento.
Nel caso di pazienti con ipoglicemie ricorrenti e hypo- glycaemia unawareness il ricovero ospedaliero può es- sere l’occasione per una rivalutazione del profilo glice- mico e dello schema terapeutico del paziente, nonché un momento per effettuare un rinforzo dell’educazione terapeutica, in particolare riguardo al concetto di ipogli- cemia, alle cause e al riconoscimento dei sintomi. Una maggiore consapevolezza dell’andamento glicemico e dei rischi connessi all’ipoglicemia potrà aiutare il bam- bino e la famiglia ad attuare misure terapeutiche ade- guate.
È possibile inoltre iniziare in regime di ricovero un moni- toraggio in continuo del glucosio, da proseguire even- tualmente al domicilio, al fine di individuare la soglia di percezione dell’ipoglicemia, nonché fasce orarie o si- tuazioni critiche di ampia esposizione a valori glicemici bassi(12).
Infine è possibile in caso di pazienti selezionati inizia- re in occasione del ricovero un percorso di formazione per il posizionamento di strumenti tecnologici tipo SAP (sensor augmented pump) con funzione di sospensione dell’erogazione insulinica (Low Glucose Suspend o Pre- dictive Low Glucose Suspend), che permettano di pre- venire ulteriori episodi di ipoglicemia grave.
– continua perdita di peso che suggerisce un peggio- ramento della disidratazione e una compromissione del sistema circolatorio;
– vomito persistente, soprattutto in bambini molto pic- coli;
– difficoltà a mantenere le glicemie sopra la soglia di 60 mg/dl;
– difficoltà ad abbassare le glicemie nonostante extra dosi di insulina;
– chetonuria importante e persistente o chetonemia superiore a 1–1,5 mmol/l;
– paziente affaticato, in iperventilazione, con dolore addominale importante;
– alterazioni neurologiche, convulsioni, confusione mentale: questi possono essere segni di edema ce- rebrale per cui rappresentano un’emergenza con ne- cessità di assistenza medica immediata;
– difficoltà della famiglia a gestire la situazione al do- micilio;
– difficoltà di comunicazione con la famiglia.
Malattia intercorrente
– Fondamentale adeguata educazione per gestione malattie al do- micilio
– Eventuale ricovero se ipoglicemie importanti e persistenti, segni/
sintomi d’allarme o difficile gestione domiciliare
6) Posizionamento microinfusore
L’introduzione di nuove tecnologie, e in particolare il po- sizionamento di microinfusore, richiede un’adeguata pre- parazione e istruzione del paziente e della famiglia: dopo selezione del paziente secondo le indicazioni fornite dal- le linee guida, si procede al posizionamento del microin- fusore che può avvenire sia in regime di day hospital, che in regime ambulatoriale con accessi multipli in più giorni consecutivi(16). In tale occasione vengono presen- tate le caratteristiche del microinfusore e le potenzialità di utilizzo; vengono effettuati l’istruzione tecnica (aspet- ti generali, modalità di gestione, adattamento delle do- si di insulina) e il posizionamento del microinfusore. In casi selezionati (ipoglicemie severe, controllo metabolico inadeguato, bambini in età prescolare) si può procedere anche al posizionamento del sensore continuo per la gli- cemia e all’istruzione all’utilizzo dello stesso(17). La scelta del ricovero ordinario rispetto all’accesso in day hospital/
ambulatorio può essere effettuata per pazienti particola- ri, ad esempio per bambini molto piccoli (< 6 anni), per i quali un’osservazione 24/24h può essere utile per capire al meglio il fabbisogno insulinico e fornire una corretta istruzione ai genitori, oppure in caso di difficoltà logisti- che (distanza dal centro di riferimento)(18).
che predispone a episodi ipoglicemici anche gravi sen- za mostrare benefici in termini di riduzione di mortalità o disfunzioni d’organo(13).
In caso di intervento chirurgico in emergenza è fonda- mentale il controllo di glicemia, chetoni, elettroliti ed emogasanalisi. Se è in atto una chetoacidosi, questa va corretta secondo il protocollo prestabilito prima di pro- cedere all’intervento chirurgico, per quanto è possibile posticipare lo stesso.
La terapia insulinica verrà effettuata per via endovenosa o mantenuta per via sottocutanea a seconda della du- rata dell’intervento e del suo impatto sulle glicemie(14).
Intervento chirurgico
– Terapia idratante e insulinica da adeguare al tipo di intervento e alla durata
– Monitoraggio intensivo glicemie e chetoni
– Se possibile, intervento da eseguire in condizioni glicometaboli- che ottimali
4) Procedura in sedazione
Nel paziente pediatrico spesso vengono effettuate pro- cedure in sedazione (risonanze magnetiche, gastrosco- pie ecc.) che richiedono un breve ricovero e un even- tuale adeguamento della terapia insulinica. Solitamente di breve durata, tali procedure non hanno un grande impatto sulle glicemie, per cui terapie basal bolus mul- tiiniettive o mediante microinfusore non necessitano di particolari modifiche, a eccezione dei boli relativi ai pa- sti in caso di digiuno(14).
5) Malattia intercorrente
I pazienti diabetici e le loro famiglie devono ricevere fin dall’esordio e durante il follow-up ambulatoriale una cor- retta istruzione riguardo i comportamenti da tenere in caso di malattie intercorrenti: monitoraggio di glicemie e chetoni più intensivo, adeguamento del dosaggio insu- linico, dell’alimentazione e dell’introito di liquidi, l’utilizzo di microdosi di glucagone sottocute. In questo modo è possibile gestire in tutta sicurezza in ambiente domici- liare la maggior parte degli episodi.
Molto importante si è dimostrata in numerosi studi cli- nici la disponibilità telefonica degli specialisti, che per- mette attraverso un contatto precoce di ridurre i casi di scompenso, nonché gli accessi in Pronto Soccorso e le ospedalizzazioni.
Una consulenza specialistica ed eventuale ricovero ospedaliero sono richiesti in caso di(15):
– condizione sottostante poco chiara, persistenza del- la febbre, importanti comorbidità associate;
a seconda delle necessità. Anche in fase perioperato- ria, o intraoperatoria in caso di interventi minori, una te- rapia insulinica sottocutanea in continuo è un’opzione terapeutica estremamente valida: studi più approfondi- ti sono necessari per l’elaborazione di linee guida più dettagliate e quindi un approccio più standardizzato al riguardo(19).
I sensori glicemici possono integrare e arricchire i da- ti forniti dalle glicemie capillari nei monitoraggi di ipo- glicemie gravi a difficile risoluzione, o di ipoglicemie frequenti e inavvertite (ancora meglio se abbinati a un microinfusore con funzione di sospensione dell’eroga- zione insulinica). Anche in caso di malattia, di intervento chirurgico o nel postoperatorio l’utilizzo dei sensori e la visualizzazione del trend glicemico possono essere d’a- iuto per una migliore impostazione e gestione della tera- pia infusionale e della terapia insulinica.
Sempre guardando al presente e al futuro non troppo lontano, la strada per una somministrazione insulinica via via più automatizzata è aperta.
Calcolatori di bolo avanzati forniscono consigli sulla do- se insulinica del pasto, analizzando informazioni sul pa- sto, sul dosaggio insulinico abituale, sull’esercizio fisico, sui dati del monitoraggio glicemico ecc.(20).
Piattaforme di supporto per la decisione del dosaggio insulinico si sono dimostrate efficaci nel ridurre signifi- cativamente il valore di emoglobina glicosilata in pazien- ti con scarso controllo glicometabolico, senza incidere sul numero di ipoglicemie(21); anche a livello ospedaliero hanno migliorato la qualità dell’assistenza, garantendo la sicurezza del paziente e minimizzando gli errori tera- peutici(22).
Sistemi closed loop(23) permettono al paziente e alla sua famiglia una vita più sicura e serena, aumentando il tem- po trascorso all’interno del target glicemico ottimale e sollevando il paziente da buona parte delle decisioni te- rapeutiche.
Tutti questi sistemi possono essere d’aiuto tanto per la terapia domiciliare quanto per il trattamento di condi- zioni particolari che richiedano il ricovero ospedaliero, suggerendo ad esempio schemi di trattamento per che- toacidosi, ipoglicemia, malattia intercorrente o interven- to chirurgico.
L’esperienza del team diabetologico, il continuo aggior- namento, lo sviluppo di software e strumenti sempre più accurati sono gli ingredienti fondamentali per fornire al piccolo paziente diabetico ricoverato la migliore assi- stenza possibile.
Conflitto di interesse
Nessuno.
Presente e futuro …
Il panorama della terapia del diabete degli ultimi decen- ni è in continua evoluzione, e il diabetologo anno dopo anno vede nella tecnologia un’alleata preziosa per il mi- glioramento della qualità di vita e del controllo glicome- tabolico dei pazienti.
Glucometri sempre più innovativi, microinfusori di insuli- na, sensori glicemici, sistemi integrati con sospensione dell’erogazione di insulina in previsione dell’ipoglicemia, sistemi closed loop sempre più vicini all’utilizzo quoti- diano.
Il diabetologo si trova oggi nella realtà ambulatoriale ad avere a che fare con tutti questi sistemi e con la molti- tudine di dati che ne deriva. Non solo a livello ambula- toriale ma anche a livello di ricovero ospedaliero la tec- nologia è destinata ad assumere un ruolo di interesse crescente.
Un’attenzione sempre maggiore va posta alla gestione informatizzata del processo di cura: una cartella clini- ca informatizzata dovrebbe essere utilizzata da medici, infermieri, personale amministrativo e pazienti, permet- tendo una gestione amministrativa e clinica del paziente con diabete in età pediatrica, dei suoi esami di laborato- rio e dei parametri auxologici.
I dati di glucometri, microinfusori e sensori glicemici do- vrebbero essere periodicamente scaricati e visionati da medici e pazienti, e i software di gestione devono corri- spondere a precisi criteri di efficienza in modo da soddi- sfare l’interscambiabilità dei dati(2). In questo modo an- che in caso di ricovero presso centri diversi da quello di riferimento i dati del paziente risultano accessibili e pos- sono essere d’aiuto nel percorso diagnostico terapeu- tico. Lo sviluppo di strumenti come ISPED CARD per- metterà inoltre il benchmarking e il confronto della realtà italiana con paesi limitrofi.
Lo scarico dei dati risulta fondamentale al momento dell’accettazione del paziente in caso di ricovero per che- toacidosi, ipoglicemia, malattia o intervento chirurgico:
solo attraverso un’analisi accurata dei dati del paziente (fabbisogno insulinico, andamento glicemico domiciliare, eventuali indizi “sospetti” quali boli ripetuti o omissione di dosi insuliniche) si potrà strutturare un intervento terapeu- tico ed educativo adeguato e personalizzato.
Microinfusori, sensori e sistemi combinati hanno un ruo- lo importante non solo nella terapia domiciliare ma an- che in quella ospedaliera.
In caso di malattia con vomito ripetuto e/o difficoltà all’a- limentazione in particolare nei bambini in età prescola- re, i microinfusori possono rivelarsi estremamente utili per la loro possibilità di erogare piccole dosi di insuli- na in bolo o di modulare l’erogazione di insulina basale
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