Tagete n. 3-2006Ed. Impronte

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Patologia del ginocchio

- Menischi - Legamenti

- Deviazioni assiali -Apparato estensore

Giancarlo Puddu

Clinica Valle Giulia, Roma

Tagete n. 3-2006 Ed. Impronte

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Patologia meniscale

Isolata / associata Post-traumatica Degenerativa

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anatomia and meccanica

dei compartimenti femoro-tibiali interno ed esterno

concavo convesso

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da cui l’artrosi post-meniscectomia

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due anni dopo una meniscectomia esterna….

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Patologia traumatica isolata

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Patologia degenerativa

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Sopra i 50 anni

• patologia meniscale traumatica (rara)

• “ “ degenerativa (meniscosi)

• meniscosi isolata / associata

• stress dell’osso subcondrale

• deviazioni assiali

• osteonecrosi

• algodistrofia

• condrocalcinosi

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Elena V. 71 anni

6 mesi prima della mia visita insorge dolore acuto al comp. int. g sn.

RMN meniscosi del MI. Dopo 10 gg artroscopia e toilette del MI con peggioramento della

sintomatologia dolorosa. Alla mia osservazione varo, versamento e vivo dolore interlinea interna.

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Esame radiografico

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Diagnostica strumentale

• Esami radiografici sotto carico - a ginocchia estese

- in PA con ginocchia flesse a 40° (Rosenberg)

• RMN

• Scintigrafia

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La proiezione di Rosenberg

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La RM può essere un’arma a

“doppio taglio”

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Meniscosi isolata

• lesione stabile

• lesione instabile

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Nella gran parte dei casi vi è una

patologia cartilaginea associata!

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attenzione ad una osteonecrosi!

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che può essere pre-esitente alla meniscectomia e peggiorare dopo!

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algodistrofia

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Scintigrafia ossea

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Instabilità anteriore

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Scopo della ricostruzione del LCA è la prevenzione di una

instabilità recidiva e ricorrente, permettendo al paziente di

riprendere sia la sua attività lavorativa che la sportiva

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In Stati Uniti

• 150.000 ricostruzioni ogni anno

• a oltre 5 anni di follow up:

75-90% buoni risultati, (A+B IKDC Form) con buona stabilità, scomparsa dei sintomi

e ritorno alla stessa attività sportiva.

ogni anno da 25.000 a 10.000 risultati non buoni

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Negli ultimi 10 anni 4800 pubblicazioni

• 55% tecniche chirurgiche

• 5% risultati

• 40% complicazioni

N. Friederich

Basilea Gennaio 2003

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Lesioni acute:

quando operare una rottura del LCA?

• oggi

• domani

• o dopodomani…….

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In urgenza

• spinti dalle lesioni associate specie del compartimento esterno

• spinti dalla RMN

• spinti da motivi socio-economici

• spinti dal Club di appartenenza e dalla stampa sportiva

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Altrimenti dopo 20-30 gg a seconda dei casi

• al recupero della corretta deambulazione e della completa articolarità

• quando il ginocchio è asciutto e “freddo”

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Contusioni ossee

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Il paziente può anche scegliersi il periodo migliore e programmare

con calma l’intervento - scuola

- università - lavoro

- problemi famigliari

Non mettiamogli fretta!!

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Cronico

il paziente si è già auto selezionato!

invalidità funzionale: cedimenti, versamenti, dolore, blocchi...

• solo in alcuni sports

• in tutti gli sports

• nella vita quotidiana

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Valutazione RX completa

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Esame clinico

Lerat 2001

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attenzione a non illudere il paziente

renderlo sempre edotto

delle possibili complicazioni

e della possibilità di un risultato “non buono”

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Complicazioni

•Prelievo del trapianto

•Posizionamento dei tunnels

•Fissazione

•Complicazioni a livello della sede del prelievo

•Ipertrofia del neo-legamento

•Recidiva dell’instabilità:

traumatica

senza una causa?

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Eziologia

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Errori di tecnica

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L’errore più frequente:

il cattivo

posizionamento dei tunnels

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Stato dei menischi

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ciò lascia un discreto gruppo di pazienti sottoposti alla ricostruzione del LCA

con risultati insoddisfacenti che derivano da cause diverse

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Attenzione a non rischiare con le tecniche

troppo “moderne”, apprese all’ultimo congresso!

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Dolori, perdita della completa estensione e nei casi più gravi: rigidità articolare.

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Ma nei casi cronici spesso la patologia della cartilagine è associata ad una

deviazione assiale

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Recidiva dell’instabilità da cause traumatiche

• lesioni precoci, prima dell’attecchimento completo del trapianto all’osso

• riabilitazione troppo aggressiva

• ritorno troppo rapido all’attività sportiva, prima del completo ripristino dell’apparato neuromuscolare.

• trauma di energia sufficiente a produrre una nuova rottura

• periodo di latenza tra intervento e nuovo trauma, sufficientemente lungo a dimostrare che il neo-LCA funzionava

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Recidiva della lassità ad oltre un anno dalla ricostruzione

• distorsione per un trauma grave con o senza contrasto

• microtraumi ripetuti

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Recidiva della instabilità da cause biologiche

• riassorbimento/necrosi del trapianto

• mancato attecchimento

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Conclusioni

• è necessario, dopo la ricostruzione del LCA, spiegare al paziente che risultati debba

aspettarsi in base alla patologia intrarticolare riscontrata

• attenzione ad una “mancanza di

comunicazione” tra medico e paziente

• attenzione al paziente demotivato

• attenzione al “knee abuser”

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Deviazioni assiali

• varo

• valgo

• malallineamento femoro-rotuleo

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Ginocchio varo iniziale

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Ginocchio valgo iniziale

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Nei casi dubbi una RMN può facilitare l’indicazione chirurgica

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A. B. 51 anni

Meniscectomia esterna a 48 anni

Una nuova artroscopia a 50 anniyears

Ginocchio doloroso e valgo

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Osteotomia anti-valgo

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Complicazioni

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Apparato estensore:

- dolore anteriore del ginocchio - rotula instabile

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Caso clinico no 1:

Giulia M. 15 anni

• da due anni pratica danza classica

• dolore riferito alla regione anteriore del ginocchio dx

• da qualche mese anche al sn

• segno del cinema ++

• viene alla mia osservazione con zoppia

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Esame obiettivo

• strabismo rotuleo

• insicurezza

• dolore diffuso alla regione anteriore del ginocchio ed al

compartimento interno specie sul legamento patello meniscale

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Trattamento conservativo o

trattamento chirurgico?

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091105 P. Simona anni 26

Novembre 03 cade in VRE sul g sn con contusione sul comp. int, e vivo dolore. RMN contusione

occulta della rotula. FKT senza successo.

Diagnosticata plica sinoviale. Nuova RMN neg.

170105 artroscopia e asportazione plica con peggioramento della sintomatologia dolorosa.

EO: strabismo + +, AKP + +, LAI + +

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071005 S. Ilaria 15 anni

Danza classica. Nov 03 contusione comp. int al g. dx. Dolore e versamento ?

EO: zoppia, strabismo + +, LAI+ + La invio ad un centro di FKT

161105: migliorata del 70%, ha corso senza problemi. EO negativo

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161105 P. Antonella 41 anni

150904 cade in bici con ginocchiata al dx. La notte insorge forte dolore. RMN MI+, per cui nel dicembre 04

artroscopia con asportazione plica, ( il MI era sano).

Peggiorata. RMN neg.

180305 nuova artroscopia, danno condrale condilo mediale trattato con microfratture. Molto peggiorata.

Vista da altro ortopedico proposta di ACI.

EO: gravissima zoppia, ginocchio freddo e dolente in toto, contrazioni cloniche del quadricipite provocate dalla

palpazione. Diagnosi: gravissima algodistrofia.

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Errore diagnostico o

colpa grave?

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Caso clinico no 2:

Lussazione acuta di rotula

• Marco G. 17 anni, primo episodio

• giocando a calcetto

• contrasto in valgo rotazione esterna

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Alla mia osservazione

prima della riduzione in A. G.

non vi sono fratture osteocondrali

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Trattamento conservativo o chirurgico ??

Esame accurato del

morfotipo e delle stigmate rotulee.

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Caso clinico no 4:

Piero F. 19 anni

• dall’età di 15 anni frequenti lussazioni di rotula al ginocchio destro e due episodi al sinistro

• insicurezza

• test di Smillie + +

• altre stigmate rotulee +

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Esame radiografico

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Rotula alta e recurvato

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Tutti concordiamo per l’intervento chirurgico

Quale ??

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Lateral release

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Medial release

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controllare l’altezza della rotula

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Medializzazione della TTA

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Abbassare la rotula

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Avanzamento

del Vasto Mediale Obliquo

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Risultato a 15 anni

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Complicazioni iatrogene

sublussazione mediale della rotula

• da lateral release

• da medializzazione esagerata della TTA

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Caso clinico no 5:

Clara. G. 45 anni

• Operata di lateral release, due anni prima per dolori femoro-rotulei

• Rx negative

• RMN: iperpressione rotulea interna con danni della cartilagine

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Viene alla mia osservazione

• zoppia

• cinema + scale ++

• obiettivamente non si fa toccare il ginocchio!

• reverse Smillie ++

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Trattamento chirurgico

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Sublussazione mediale della rotula da esagerata

medializzazione della T. T. A.

Sintomatologia:

- dolore

- grave limitazione funzionale -il paziente riconosce la propria

sintomatologia quando la rotula gli viene sublussata medialmente.

(reverse Smillie)

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Infezioni ??

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Errore

complicazione imperizia?

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Infine non possiamo dimenticare le carenze organizzative

• Controllo del paziente prima e dopo l’intervento

• carenze nella fisioterapia

• mancanza di decisioni rapide da parte del chirurgo e del fisioterapista!!