ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO DIP. ONCOLOGICO EMATOLOGICO - ONCOLOGIA E RADIOTERAPIA
Cognome Nome: ………. Data nascita: ………
(se necessario)
PROGRAMMA TERAPEUTICO
❐ Accertamenti ❐ Cobalto
❐ Chemioterapia ❐ Röentgen
❐ Chemioterapia ad alte dosi ❐ Cesio
❐ Acceleratore ❐ Iodio
❐ Terapia immunologica ❐ Iridio
❐ H.D.R. ❐ Terapia di supporto
Simulazione: ……… TAC centrat.: ……….. Inizio terap.: ……….
STATO DI COSCIENZA: ❏ orientato ❏ disorientato: [ ] spazio [ ] tempo
………..……….
COMUNICAZIONE: ❏ buona ❏ alterata:…..………..……. Comprensione: ❏ Si ❏ No
❏ disartria ❏ afasia
……….
STATO EMOTIVO: ❏ equilibrato ❏ ansioso ❏ aggressivo
❏ depresso ❏ agitato
……….……….
SENSORIO: ❏ alterazioni: ……….. ❏ Portatore di protesi:………
……….………….
DOLORE: ❏ assente ❏ presente: intensità:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
sede: ………. tipo: ……….………
……….
SONNO: ❏ regolare ❏ insonnia uso abituale di:……….. ………..………..………..
……….………
MOBILIZZAZIONE: ❏ autonomo ❏ vedi scala di Barthel
❏ limitaz. fisiche/handicap: ……… ❏ ausili: ……….…….
………..……
CUTE: ❏ integra ❏ alterata………..
………..….
❏ ulcere da pressione sede e grado
Sacro ❏
I° II° III° IV°
Trocantere ❏dx ❏sn I° II° III° IV°
Tallone ❏dx ❏sn I° II° III° IV°
Altro ...
I° II° III° IV°
Legenda stadiazione: I°
eritema cutaneo
II°
distruzione dell’epidermide e/o derma
III°
Ferita a tutto spessore
IV°
estesa distruzione dei tessuti fino alla necrosi
IGIENE PERSONALE: ❏ autonoma ❏ assistita (Barthel)
………..
MOD. N. 209 - 99529786
ALIMENTAZIONE: Autonomo ❏ ❏ assistita (Barthel)
Difficoltà nell’alimentazione: ❏ no ❏ si Quali: ……….……….…..
Abitudini alimentari: ………
……….………
❏ NE ❏ SNG ❏ PEG ❏ NPT
………..………..
ELIMIN.NE INTESTINALE: ❏ alvo regolare ❏ diarrea ❏ stipsi ❏ incontinenza
❏ uso abituale di:……….…………
❏ stomia sede: ……….……
autonomo nella gestione della stomia: ❏ sì ❏ no
……….
ELIMIN.NE URINARIA: ❏ regolari ❏ alterate:……….. ………...………
❏ catetere vescicale
❏ stomia sede: :……….. ……….………
autonomo nella gestione della stomia: ❏ sì ❏ no
………..………….
RESPIRATORIO: ❏ eupnoico ❏ dispnoico ❏ tachipnoico
❏ con tosse ❏ con escreato ❏ tracheostomia
❏ ossigenoterapia
………..
VALUTAZIONE DEL PATRIMONIO VENOSO: ❏ buono ❏ discreto ❏ difficoltoso
………..
NOTE: ………
……….
………
………
………
Data ……… Firma ……….
MOD. N. 209 - 99529786
