MOD. N. 215 - 99529792
ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO DIP. MEDICINA INTERNA E DELL'INVECCHIAMENTO
Cognome Nome: ………. Data nascita: ………
(se necessario)
Accertamento all’accettazione [a] Valutazione alla dimissione [d]
STATO DI COSCIENZA: [a] vigile [d] [a] assopito [d] [a] comatoso [d]
………..
STATO EMOTIVO: [a] orientato [d] [a] disorientato [d]
[a] collaborante [d] [a] non collaborante [d]
[a] ansioso [d] [a] agitato [d] [a] depresso [d]
[a] altro ………..……[d]
………..
SONNO / RIPOSO: [a] regolare [d] [a] insonnia [d]
………..
COMUNICAZIONE: [a] normale [d] [a] disartria [d] [a] afasia [d]
[a] difficile per ……….. [d]
………..
MOBILIZZAZIONE: [a] autonoma [d] [a] Braden: ……..…… | ………….… [d]
[a] parz. dipendente [d] uso di presidi: [a] tripode / bastone [d]
[a] tot. dipendente [d] [a] girello [d]
[a] carrozzina [d]
[a] altro ……… [d]
………..
IGIENE PERSONALE: [a] autonomo [d] [a] parz. dipendente [d] [a] tot. dipendente [d]
……….
RESPIRAZIONE: [a] eupnea [d] [a] dispnea [d] [a] tracheostomia [d]
[a] O2 lt/min ……… [d] ❏ maschera
❏ occhialini
………..
DOLORE: [a] assente [d] [a] presente [d] quando: ……….……
sede: …..……… tipo: ……….…
valutazione intensità del dolore (scala):
[a]
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
[d]
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
………..
ALIMENTAZIONE: [a] autonomo [d] [a] parz. dipendente [d] [a] tot. dipendente [d]
❏ regime dietetico ………..
[a] NE [d] [a] Sng [d] [a] PEG [d]
[a] NPT [d] [d] CVC [d] [d] CVP [d]
………..
MOD. N. 215 - 99529792
ELIMIN.NE INTESTINALE: [a] continente [d] [a] incontinente [d]
❏ alterazioni ………
❏ stomia ……….…… autogestita ❏ Si ❏ No ………..
ELIMIN.NE URINARIA: [a] continente [d] [a] incontinente [d]
[a] catetere vescicale [d]
[a] presidi ……….. [d]
[a] alterazioni ……… [d]
❏ stomia ……….… autogestita ❏ Si ❏ No ………..
CUTE: [a] alterazioni ………. [d]
………
[a] ulcere da pressione sede e grado
Sacro ❏
I° II° III° IV°
Trocantere ❏ dx ❏ sn I° II° III° IV°
Tallone ❏ dx ❏ sn I° II° III° IV°
Altro ...
I° II° III° IV°
Note: ………..
[d] ulcere da pressione sede e grado
Sacro ❏
I° II° III° IV°
Trocantere ❏dx ❏sn I° II° III° IV°
Tallone ❏dx ❏sn I° II° III° IV°
Altro …...
I° II° III° IV°
Note: ………..
Legenda stadiazione: I°
eritema cutaneo
II°
distruzione dell’epidermide e/o derma
III°
ferita a tutto spessore
IV°
estesa distruzione dei tessuti fino alla necrosi
[a] Ferite: sede ……… Causa ……….………
……….
[d] Ferite: sede ……… Causa ……….………
……….
[a] Rischio di cadute ………. [d] Cadute verificatesi ………..
……….. ………..
[Rischio cadute: verificare 1) disorientamento, 2) agitazione, 3) patologia specif, (es. sincope, AIT), 4) terapia analgesica o sedativa. Se presenti 3/4 fattori +++; se presenti 2 fattori ++; se presente 1 solo fattore +.]
TERAPIA IN CORSO: ❏ ipoglicemiz. orali ❏ insulina ❏ anticoagulanti
❏ Altro ………
………
NOTE: ………..………
………..
………..
……….
………..
[a] Data ……… Firma ………. [d] Firma ………
