A CCERTAMENTO INFERMIERISTICO D IP . C HIRURGIE
Cognome Nome: ………. Data nascita: ………
(se necessario)
S TATO DI COSCIENZA : ❏ orientato ❏ disorientato:
……….
C OMUNICAZIONE : Lingua parlata: ❏ italiano ❏ altro: …………..………
comprensione: ❏ Si ❏ No
……….
S ENSORIO : ❏ alterazioni: ……….……….…………..
protesi: ❏ dentarie mobili ❏ acustiche ❏ visive
❏ altro: …………..……….…
……….
D OLORE : ❏ assente ❏ presente: intensità: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
sede: ……… tipo: ………
……….
T ERAPIA ASSUNTA : ❏ anticoagulante antidiabetica: ❏ insulinica ❏ orale
❏ antipertensivia ❏ ansiolitica ❏ altro: ………
……….
S ONNO : ❏ regolare ❏ irregolare ❏ insonnia
Uso abituale di farmaci: ………
………
M OBILIZZAZIONE : ❏ autonomo ❏ deambulante con difficoltà ❏ allettato
❏ limitazioni fisiche/handicap: ……….………...
❏ ausili ……….
……….
C UTE / MUCOSE : ❏ normocromica ❏ pallida ❏ cianotica ❏ itterica
❏ integra ❏ lesioni da decubito ( vedi griglia)
……….
❏
ulcere da pressionesede e grado
Sacro ❏
I° II° III° IV°
Trocantere ❏ dx ❏ sn I° II° III° IV°
Tallone ❏ dx ❏ sn I° II° III° IV°
Altro ...
I° II° III° IV°
Legenda stadiazione: I°
eritema cutaneo II°
distruzione dell’epidermide e/o derma
III°
ferita a tutto spessore IV°
estesa distruzione dei tessuti fino alla necrosi
MOD. N. 213 - 99529790
R ESPIRATORIO : ❏ eupnea ❏ dispnea: [ ] a riposo [ ] da sforzo
❏ tosse ❏ espettorato
……….
A LIMENTAZIONE : ❏ Autonomo ❏ parz.te dipendente ❏ totalmente dipendente Dieta: ……….………
❏ NE ❏ NPT Altro: ……….………..………
……….
E LIMIN . NE INTESTINALE : ❏ alvo regolare ❏ diarrea ❏ stipsi ❏ incontinente
❏ stomia tipo: ……… sede: ………
autonomo nella gest. della stomia: ❏ sì ❏ no irrigazioni: ❏ sì ❏ no ……….
E LIMIN . NE URINARIA : ❏ nessun problema ❏ incontinente
❏ alterazioni minzione: ………
❏ catetere vescicale tipo: ……..………. ch: ………..
posiz. il/ultima sostituz.: ………
❏ stomia tipo: ……… sede: ………
autonomo nella gestione della stomia: ❏ sì ❏ no
……….
N OTE : ………
………
………
………
………
………
………
Data ……… Firma ……….
MOD. N. 213 - 99529790
