ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO DIP. NEFRO-UROLOGICO - UROLOGIA
Cognome Nome: ………. Data nascita: ………
(se necessario)
STATO DI COSCIENZA: ❏ orientato ❏ disorientato: [ ] spazio [ ] tempo
……….
COMUNICAZIONE: Lingua parlata: ❏ italiano ❏ altro: ……… Comprensione: ❏ Si ❏ No
❏ alterazioni del linguaggio: ………..……
……….
STATO EMOTIVO: ❏ ansioso ❏ agitato ❏ altro: ………..…………
……….
SENSORIO: ❏ problemi uditivi: ………. ❏ problemi visivi: ………..……..
Portatore di: ❏ lenti a contatto ❏ protesi dentaria mobile ❏ appar. acustico
……….
DOLORE: ❏ assente ❏ presente: intensità:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
sede: ………. tipo: ……….………
……….
TERAPIA DOMICILIARE: ❏ insulina ❏ ipoglicemiz. orali ❏ anticoagulanti
❏ antipertensivi ❏ immunosoppressori ❏ digitale
❏ diuretica ❏ psicofarmaci
❏ altro: ………..…
……….
SONNO: ❏ alterazioni sonno – veglia
……….
CUTE/MUCOSE: ❏ normocromica ❏ pallida ❏ cianotica ❏ itterica Mucose: ❏ idratate ❏ disidratate
❏ lesioni: ………..………
………
❏ ulcere da pressione sede e grado
Sacro ❏
I° II° III° IV°
Trocantere ❏ dx ❏ sn I° II° III° IV°
Tallone ❏ dx ❏ sn I° II° III° IV°
Altro ...
I° II° III° IV°
Legenda stadiazione: I°
eritema cutaneo
II°
distruzione dell’epidermide e/o derma
III°
ferita a tutto spessore
IV°
estesa distruzione dei tessuti fino alla necrosi
MOD. N. 206 - 99529783
MOBILIZZAZIONE: ❏ autonomo ❏ vedi Indice di Braden
❏ limitaz. fisiche/handicap: ……….…
❏ protesi/ausili: ………..………..………
……….
IGIENE PERSONALE: ❏ assistita ❏ non assistita
……….
ALIMENTAZIONE: Autonomo ❏ Dieta: …..……….………..……
Abitudini alimentari: ………..
altro: ……….
……….
ELIMIN.NE INTESTINALE: ❏ alvo regolare ❏ alterazione: ……….…………
❏ stomia presidio tipo: ……… sede: ………
∅
: …….…autonomo nella gestione della stomia: ❏ sì ❏ no
……….
ELIMIN.NE URINARIA: ❏ nessun problema ❏ alterazione: ……….
❏ catetere vescicale tipo: ……….. ch: ……….. posiz. il/ultima sostituz.: ………
❏ catetere sovrapubico: ……… ❏ catetere nefropielo: ………….…………..
❏ stomia presidio tipo: ……… sede: ………
∅
: …….…autonomo nella gestione della stomia: ❏ sì ❏ no
❏ STENT: ………. dal: ………..
❏ Autocateterismo ❏ Neovescica: ………..…….
……….
CARDIO-RESPIRATORIO: ❏ eupnoico ❏ alterazione: ……….…..
……….
NOTE: ……….
………
………
……….……….
………..………
Data ……… Firma ……….
MOD. N. 206 - 99529783