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Copertura sanitaria universale e equità. Il momento delle scelte
2014- 06- 18 10:06:16 Redaz ione SI
Lorenzo Del Savio e Bet t ina Schmiet ow La copert ura sanit aria universale non è solo il più pot ent e concet t o che la public health può of f rire, ma anche un’ist it uzione moralment e cent rale nei sist emi polit ici cont emporanei perché cruciale nella promozione di benessere e sviluppo umano dei cit t adini. È proprio per quest a cent ralit à morale che è import ant e che le scelt e dist ribut ive in sanit à siano discusse in modo
sist emat ico, preciso e pubblico in modo da garant ire un’espansione ef f icient e ed equa della copert ura sanit aria e una sua dif esa socialment e robust a.
Il primo maggio 2014 è st at o present at o alla London School of Economics il report del comit at o consult ivo per l’OMS “Making Fair Choices on the Path to Universal Health Coverage” (vedi Risorse)[1]. Il document o è st at o redat t o da un gruppo di f ilosof i ed economist i e si concent ra sulle quest ioni morali che i decisori polit ici devono af f ront are nella pianif icazione e realizzazione della copertura sanitaria universale (CSU). Si t rat t a di un document o che
accompagna e complet a l’import ant e report del 2010 che l’OMS aveva dedicat o al f inanziament o dei sist emi sanit ari[2].
La CSU è def inita dall’OMS come la situazione in cui ogni persona può accedere a quei servizi sanitari di qualità che ne soddisf ano i bisogni di salute senza incorrere in dif f icoltà f inanziarie legate al loro pagamento.
E’ una def inizione che lascia ampi margini di discussione quant o alla nat ura dei bisogni sanit ari, che possono essere def init i sia in modo molt o inclusivo (come nella def inizione di salut e come ‘complet o st at o di benessere’ dell’OMS) sia in modo più st ret t ament e medico. Inolt re, non coincide con la nozione di ‘sist ema
sanit ario universale’, ove l’accesso ai servizi è garant it o indipendent ement e dalla sit uazione f inanziaria personale a t ut t i, e dunque anche ai più ricchi.
A seconda delle risorse disponibili, nonché di f at t ori polit ici e cult urali, i paesi del mondo sono più o meno lont ani dall’ideale della CSU, come document at o negli art icoli di Salute Internazionale (vedi t ra gli alt ri il post). Di f at t o, la CSU non è mai perf et t a, perché ovunque i sist emi sanit ari devono compet ere per le risorse disponibili con alt ri obiet t ivi sociali import ant i. Occorre ad esempio scegliere quant o dest inare alla scuola e quant o alla sanit à. Il problema della scelt a delle priorit à t ra i vari programmi sanit ari discussi nel report sono dunque rilevant i in t ut t i i paesi, anche se ovviament e sono esacerbat i nei cont est i più poveri, da cui il f uoco del document o sui paesi a reddit t o medio e basso.
Il perseguiment o della CSU richiede l’espansione della f ornit ura dei servizi essenziali, la riduzione delle spese pagat e diret t ament e dai pazient i (out-of- pocket) e l’inclusione di un numero crescent e di persone nei sist emi sanit ari. Le quest ioni morali sorgono quando quest e linee guide sono in cont rast o f ra loro e, soprat t ut t o, quando occorre specif icare quali servizi vanno dichiarat i
essenziali, come deve avvenire la riduzione delle spese a carico dei pazient i e chi includere per primo. Il report propone dunque una grande mappa delle quest ioni dist ribut ive e suggerisce alcune linee guida per af f ront are i problemi di ripart izione delle risorse in sanit à. Non ci si aspetti linee guida
particolarmente dettagliate: molte scelte distributive sono oggetto di ragionevole disaccordo sia tra i cittadini che tra gli esperti. Inoltre, la scelta migliore potrebbe dipendere in alcuni casi da f attori locali, ad esempio le pref erenze culturali oppure il più ampio contesto economico.
Per quest a ragione, il report è complet at o ut ilment e da alcune indicazioni su come deve essere organizzat a la governance dei sist emi sanit ari per
af f ront are t ali quest ioni recalcit rant i all’analisi da part e degli espert i e per garant ire t rasparenza e cont rollo nelle decisioni dist ribut ive.
Il report suggerisce quindi le seguent i st rat egie per dist ricarsi all’int erno della complessit à morale della pianif icazione della CSU:
1. Classif icare i servizi in classi di priorit à sulla base dei crit eri di cost o-ef f icacia (vedi ad esempio la Figura 1), priorit à ai più svant aggiat i e prot ezione dal rischio f inanziario individuale garant it a dalla f ornit ura del servizio.
2. Dare priorit à alla f ornit ura universale dei servizi essenziali, inclusa l’eliminazione delle spese out-of-pocket per t ali servizi e la part ecipazione obbligat oria e progressiva al loro
f inanziament o.
3. Evit are di escludere i gruppi più svant aggiat i, in part icolare i poveri e gli abit ant i delle zone rurali.
Figura 1. Costo-Ef f icacia di dif f erenti interventi sanitari. Anni di vita sana salvati al costo di 1000 Dollari
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A prima vista generiche, queste linee guida f orniscono un linguaggio utile per descrivere le scelte morali f ondamentali che vanno af f rontate nella pianif icazioni dei sistemi sanitari. Ad esempio, il report descrive come i crit eri di cost o-ef f icacia e la prot ezione dalle spese cat ast rof iche dovut e a malat t ia siano t alvolt a in conf lit t o t ra loro: almeno alcuni dei servizi che
riducono in misura maggiore i rischi f inanziari personali se f ornit i
universalment e sono proprio quelli più cost osi. In generale, il report most ra come la scelt a f ra due programmi sanit ari diversi sia sempre
mult idimensionale dal punt o di vist a morale, ad esempio perché l’uno è migliore dell’alt ro sulla base di crit eri più specif icament e sanit ari (es. QALY) ment re l’alt ro è pref eribile quant o a riduzione del rischio di povert à e/o alt ri crit eri socio-economici.
Il report f a un grande lavoro nel mostrare come tutti gli esercizi di valutazione dei programmi sanitari siano basati su assunzioni
prescrittive controverse, ossia su diverse concezioni ragionevoli di cosa siano l’equità, il benessere e i diritti. Per quest a ragione, non si prest ano a valut azioni merament e t ecniche e t op-down: non può esserci un algorit mo per scegliere la dist ribuzione migliore delle risorse. Ciò ovviament e non signif ica che il più delle volt e non si possa pervenire ad un accordo ragionevole anche senza ricorrere a st rument i di decisione part ecipat a.
La questione è illustrata nella Figura 2 (a pagina 38 del Rapporto), dove si valutano alcuni programmi sanitari su due dimensioni, il numero di morti e i casi di povertà evitabili. Gli aut ori t racciano nel graf ico alcune linee di indif f erenza: se due int ervent i ricadono esat t ament e sulla st essa linea nessuno dei due è superiore all’alt ro, se invece cadono in aree diverse, è pref eribile quello dei due che cade ‘più a dest ra e più in alt o’. Le due
dimensioni non hanno ovviament e la st essa import anza: dipende da quanto si rit iene che la mort e di una persona sia socialment e peggiore della povert à.
Quest a valut azione si t raduce nel graf ico nella pendenza delle linee di indif f erenza ed è chiaro che non si prest a a soluzioni t ecniche, né ad un semplice comput o delle pref erenze sociali a riguardo. A chi si dovrebbe chiedere quant o la povert à sia pref eribile alla mort e? Quali inf ormazioni devono essere f ornit e perché la rispost a possa essere t enut a in
considerazione? Per esempio la vaccinazione ant imeningococcica evit a 300 mort i per 100.000 dollari spesi, ma evit a pochi casi di povert à. Al cont rario il t rat t ament o dell’ipert ensione evit a meno mort i ma più casi di povert à.
Figura 2. T rade-of f tra benef ici per la salute e benef ici f inanziari
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La dif f icoltà di queste domande sprona a ragionare tanto sulle linee guida sostanziali quanto sul metodo e in particolare sugli ideali che devono inf ormare la costruzione di organi decisionali adatti ad
af f rontare tali questioni. Per quest o il report si conclude con una sezione sulla governance. Quiè spiegat a in det t aglio la nozione di ‘accountability for reasonableness‘ propost a da Norman Daniels (2008), una serie di principi per pervenire a decisioni pubblicament e ragionevoli[3]. Proprio Daniels aveva
inaugurat o il dibat t it o sulla salut e nella recent e f ilosof ia polit ica anglosassone a cui hanno cont ribuit o alcuni degli aut ori del report . Il suo ‘Just Health Care‘[4]
del 1985 è una t eoria prescrit t iva su salut e e giust izia polit ica ispirat a alla t eoria della giust izia di John Rawls (1971) e basat a sull’idea che la salut e sia import ant e polit icament e perché garant isce ad ogni persona una gamma di opport unit à normale per gli esseri umani[5].
C’è inolt re un’appendice dedicat a agli indicat ori di risult at o, uno dei cardini del modello di governance propost o basat o su part ecipazione dei cit t adini e
cont rollo dei risult at i. Il modello non è originale ma anche in quest o caso si spiega come diet ro alla scelt a degli indicat ori di risult at o si nascondano opzioni diverse rispet t o a cosa siano la salut e, il benessere, e l’equit à. Da
ult imo, è un giudizio su cosa sia bene e cosa sia male a f ar decidere per
indicat ori come il numero di mort i evit abili, i Qualit y-Adjust ed Lif e Years, ecc…
“Making Fair Choices on the Path to Universal Coverage” è un distillato di un trentennio di dibattiti tra economisti e f ilosof i morali attorno all’etica della distribuzione delle risorse nei sistemi sanitari. E’ import ant e che t ale dibat t it o non rest i conf inat o all’accademia ma divent i part e della comunit à che si occupa sul campo di programmazione delle polit iche sanit arie. Accant o alle indicazioni di policy sost anziali, alcune delle quali invero di senso comune, quel dibat t it o può essere di qualche ut ilit à soprat t ut t o perché f ornisce un linguaggio chiaro per esplicit are quelle opzioni polit iche e morali implicit e nelle scelt e di dist ribuzione delle risorse in sanit à che rischierebbero alt riment i di passare inosservat e e indiscusse. La copertura sanitaria universale non è solo il più pot ent e concet t o che la public health può of f rire, ma anche un’ist it uzione moralment e cent rale nei sist emi polit ici cont emporanei perché cruciale nella promozione di benessere e sviluppo umano dei cit t adini. E’ proprio per quest a cent ralit à morale che è import ant e che le scelt e dist ribut ive in sanit à siano discusse in modo sist emat ico, preciso e pubblico in modo da garant ire
un’espansione ef f icient e ed equa della copert ura sanit aria e una sua dif esa socialment e robust a.
Lorenzo Del Savio, Ist it ut o It aliano di T ecnologia @ SEMM (Milano)
Bet t ina Schmiet ow, Research Of f icer al Nuf f ield Council f or Bioet hics (Londra) Bibliograf ia
1. Making f air choices on t he pat h t o universal healt h coverage. Final report of t he WHO Consult at ive Group on Equit y and Universal Healt h
Coverage
Disponibile on-line:
2. T he World Healt h Report – Healt h Syst ems Financing: t he Pat h t o Universal Coverage. Geneva: WHO. 2010.
3. Daniels Norman. Just Healt h: Meet ings Healt h Needs Fairly. Cambridge, New York: Cambridge Universit y Press, 2008.
4. Daniels Norman. Just Healt h Care. Cambridge, New York: Cambridge Universit y Press, 1985.
5. Rawls John. A T heory of Just ice. Cambridge, MA: Belknap Press of Harvard Universit y press, 1971.
