Tratto da SaluteInternazionale.info
I ticket in sanità. Inutili, iniqui, dannosi
2015- 06- 24 11:06:01 Redaz ione SI
Marco Geddes Inut ili, perché non disincent ivano gli sprechi e non promuovono
l’appropriat ezza. Iniqui, perché sono una t assa non proporzionale al reddit o e che grava sui malat i. Dannosi, perché con il combinat o di list e d’at t esa e cost i, spingono i pazient i verso il set t ore privat o.
I t icket sulla sanit à vengono a colpire una larga part e delle prest azioni: la f armaceut ica, la specialist ica ambulat oriale, l’inf ormat izzazione dei dat i (il t icket sulla diagnost ica per immagini), il pront o soccorso e, in t ermini – per ora solo di reit erat a propost a – i primi giorni di ricovero.
Fra i molti balzelli a cui sono sottoposti i cittadini italiani questo è il più inutile, iniquo e dannoso. È anche il prelievo dalle t asche dei cit t adini su cui vi sono poche discussioni, analisi e cont ro – propost e.
Quest a mia – radicat a – opinione non nasce da alcun ant ist at alismo. Al cont rario credo che vi sia un “rapport o t ra t assazione, libert à individuale, eguaglianza, obbligazione int erpersonale, responsabilit à collet t iva”[1], e proprio per tali motivi def inisco il ticket con questi tre aggettivi: inutile, iniquo e dannoso.
Prima di mot ivare quest a mia crit ica e una sensat a propost a, credo sia ut ile richiamare brevement e all’at t enzione del let t ore la (lunga e conf usa) st oria del t icket .
Questo balzello f u introdotto nel 1989 (26 anni f a!)[2]. L’int enzione era
quella di adot t are st rument i di copayment moderat o, con meccanismi di esenzione mult ipli per sit uazione economica e sanit aria, per raggiungere l’obiet t ivo di una responsabilizzazione della domanda e, in part icolare, di cont enere cert e f orme di spreco che venivano denunciat e nell’ambit o dell’uso dei f armaci. Ricordo che in quell’anno la rivist a L’Espresso pubblicò un servizio, illust rat o, appunt o, dalla f ot o di un armadiet t o del bagno pieno di f armaci scadut i.
Dell’inutilità del ticket. Che il t icket sia in grado di ridurre sprechi e consumi non ut ili è t ut t avia un f atto non dimostrato da alcuna indagine; se all’inizio una modest a compart ecipazione pot eva essere ipot et icament e st rument o di cont eniment o degli sprechi t ipo “lascio scadere una conf ezione t ant o posso riacquisirla grat uit ament e”, nel corso di 26 anni la sit uazione è cambiat a sia nella ment alit à della popolazione che negli st rument i di cont rollo delle
prescrizioni e della appropriat ezza degli esami.
Solo un esempio per alt ri t ipi di “spreco” che si sono modif icat i. Nel 1996 la raccolt a dif f erenziat a copriva il 7,2% dei rif iut i prodot t i; ora rappresent a il 42,3% e quest o non t ramit e “t icket ”, ma grazie a una crescit a nella cult ura della popolazione e a modalit à organizzat ive e di cont rollo, avanzat issime nelle aree in cui sono st at i raggiunt i livelli ot t imali di raccolt a dif f erenziat a.
Dell’iniquità del ticket. Peralt ro che il t icket si sia rapidament e t rasf ormat o in una f orma di tassazione occulta appare evident e, ed anche
normat ivament e codif icat o a part ire dal 2001, quando t ale get t it o è st at o f inalizzat o alla copert ura dei disavanzi sanit ari regionali[3].
La progressiva t rasf ormazione in una vera e propria t assa nelle mani delle Regioni si è accompagnat a ad un increment o della compart ecipazione e alla più assolut a diversif icazione, sia nelle quant it à che nelle modalit à di comput o, esenzioni, f asce di reddit o et c.
Una recente rassegna ha preso in esame l’entità e le modalità applicate dalle regioni sui ticket per i f armaci[4], per le visite ambulatoriali[5], per il pronto soccorso[6] nonché i criteri di esenzione[7]. La sconf ort ant e let t ura di t ale rassegna, realizzat a sulla base dei dat i delle Regioni, della Federf arma, della Aif a e della Cort e dei cont i evidenzia come qualsiasi crit erio di equit à f ra i cit t adini sia ormai solo uno slogan, anche f ra regioni vicine o di ident ico prof ilo polit ico. Ci si domanda pert ant o a cosa servano i luoghi e le ist it uzioni
(Conf erenza delle regioni et c.) da cui dovrebbero emergere crit eri di indirizzo e linee di int ervent o, modalit à comport ament ali omogenee, cosa che è così spesso richiest a ai prof essionist i!
Risulta impossibile of f rire una sintesi di questa f rastagliatissima
accozzaglia di comportamenti, e ci limitiamo quindi a qualche esempio:
Per i f armaci vi sono regioni che non applicano alcun t icket (Friuli Venezia Giulia), alt re regioni che non applicano il t icket ma f anno pagare solo la
dif f erenza f ra f armaci, cioè f ra il f armaco e l’equivalent e di prezzo più basso
(Valle d’Aost a, Marche, Sardegna). Una serie di regioni applica invece una quot a f issa che varia da 1 € a 5 € per ricet t a (Piemont e, Liguria, Lombardia, PA T rent o e PA Bolzano, Venet o, Lazio, Abruzzo, Molise, Campania, Puglia, Calabria, Sicilia). Le alt re inf ine (Emilia Romagna, T oscana, Umbria, Basilicat a), hanno quot e per reddit o da 1€ a 6 € nella maggior part e dei casi, o da 2€ a 8€
in Regione T oscana.
Sulla specialist ica ambulat oriale la “macchia di leopardo” divent a, se possibile, più accent uat a.
I cost i massimi oscillano da 36,15 €, (PA Bolzano, Basilicat a), si at t est ano prevalent ement e int orno ai 46,15 € in molt e regioni, per raggiungere la punt a massima di 76,15 € in T oscana (ma f ino a 118 per pacchet t i ambulat oriali complessi). Vi è poi l’ult eriore balzello di cost o aggiunt ivo di 10 € per la digit alizzazione (sic!).
La t assa, che si camuf f a quindi in t icket , ha molt eplici carat t erist iche che la rendono iniqua.
In primo luogo non vi è alcuna trasparenza, in quest a complicat a combinazione casuale di prelievo.
Poi, e quest o è l’element o più rilevant e, contraddice quell’elementare principio di progressività delle imposte, crit erio int rodot t o in Europa f in dalla f ine del Set t ecent o (in Inghilt erra f in dalla met à del Seicent o con Cromwell!). Non vi inganni la così det t a progressivit à in base al reddit o, di alcune regioni. In t al caso sono appunt o “f asce” per cui il pensionat o che ha f at t o il preside di scuola superiore, l’associat o all’universit à, il medico in una st rut t ura pubblica paga un t icket uguale a quello di Berlusconi!
Inf ine è una tassa che colpisce i cittadini che hanno il torto di pagare le tasse, una st ort ura t ale che era present e anche (perf ino) al legislat ore, che aveva st abilit o il crit erio di esenzione in base alla sit uazione economica del nucleo f amiliare (ISEE)[8], crit erio mai applicat o.
E, dulcis in f undo, si applica a chi è malato e, ovviament e, su chi è in condizione socio economica peggiore, dat o la not a correlazione f ra st at o sociale e condizioni di salut e!
T ale iniquit à pare non percepit a da part e della classe polit ica e, neanche, da quella che si richiama, seppur genericament e, a quei principi di uguaglianza, che dovrebbero carat t erizzare una appart enenza alla cosiddet t a “sinist ra”. Lo è invece percepit a dal 50% dei cit t adini che considerano iniquo t ale balzello, ment re il 19,5% lo considera inut ile e la rest ant e part e (minorit aria) della popolazione da applicare solo ai f armaci[9].
Della dannosità del ticket. Vi sono pochi st udi sull’ef f et t o del t icket (co- payment ) ma da una rassegna ef f et t uat a dalla Cochrane Collaborat ion[10] si possono int ravedere alcuni – seppure incert i – element i. Gli st udi ut ilizzabili
sono pochi e prevalent ement e osservazionali e di modest a qualit à (nella review non vi è uno st udio it aliano); il co pagament o provoca una riduzione nell’uso dei f armaci necessari e in part icolare nell’ambit o del t rat t ament o della cronicit à; possono avere ef f et t i avversi sullo st at o di salut e e come risult at o un conseguent e increment o del ricorso ai servizi sanit ari con un increment o della spesa complessiva.
Ancora più lapidarie le conclusioni di una recent e rassegna, che riport iamo int egralment e: “L’incremento dei costi dei ticket per i pazienti è associato ad una diminuzione dell’aderenza ai trattamenti, con conseguente
peggioramento dello stato di salute.”[11]
A t ale serie di possibili danni se ne aggiungono alt ri di diverso ordine:
A. I veri “ricchi” non pagano ticket, non concorrendo così, con tale tassa, a sostenere il servizio sanitario regionale. Inf at t i per t ali
prest azioni ricorrono ad un sist ema alt ernat ivo copert o dalle assicurazioni privat e. Diciamo chiarament e che, in prat ica, sono
det assat i poiché usuf ruiscono – ovviament e – del sist ema sanit ario nel suo complesso laddove non è prevedibile il t icket (dialisi, t rapiant i,
sist ema di emergenza, ricoveri per problemi rilevant i et c.). Per il rest o (laddove il t icket si paga) sono compensat i da una assicurazione pagat a in t ot o (nel caso dei parlament ari) o in part e t ramit e la def iscalizzazione, dalla collet t ivit à.
B. Il combinato disposto delle lunghe liste di attesa e dei ticket alti sta comportando uno spostamento delle classi a reddito medio e alto, specie nelle regioni che applicano la dif f erenza per reddito, verso il privato. Ciò grazie al f at t o che i t empi di at t esa nel pubblico si st anno allungando; anche nell’ult imo anno si rilevano mediament e 20 giorni in più per una risonanza magnet ica al ginocchio (da 45 a 65 giorni), 12 giorni in più per una ecograf ia dell’addome (da 58 a 71 giorni), 10 giorni in più per una colonscopia (da 69 a 79 giorni). Parallelament e vi è st at o un ult eriore increment o dei t icket nel 2015 rispet t o al 2014 (ad esempio:
RNM +20,7%; Colonscopia + 10,9%; Ecograf ia addome + 7,1%;
mammograf ia + 1,2%)[12].
Una proposta
1. Abolire il t icket sulla at t ivit à ambulat oriale.
2. Mant enere event ualment e un t icket modest issimo (ad esempio 1 € a ricet t a o a conf ezione) e ident ico per t ut t i (con esclusione di una limit at a f ascia di esent i) nella f armaceut ica con una f unzione unicament e ant i – spreco e di segnale che la prest azione f armaco ha un cost o per la
collet t ivit à. In Irlanda, ad esempio, è st at o int rodot t o nel 2010 un t icket di 50 cent . per prescrizione nell’ambit o del General Medical Service; alcune prime valut azioni danno un riscont ro posit ivo, anche nell’opinione della popolazione[13].
3. Int rodurre una t assa di scopo regionale per il servizio sanit ario, la cui f inalizzazione ed ent it à pot rebbe (dovrebbe) essere f ra gli impegni di
legislat ura, indicandone i crit eri e le f inalit à e rest it uendo quindi un senso, una mot ivazione alla part ecipazione – non a caso ora bassissima – al vot o regionale. Una t assa f ort ement e progressiva per reddit o, e
pert ant o equa, così da non pesare solo su chi è malat o.
Una propost a semplice, che t iene cont o della sit uazione f inanziaria, che mant iene la limit at a f unzione disincent ivant e gli sprechi propria del t icket alla sua origine, e che si ispira ad un crit erio di equit à e di solidariet à.
T ut t i mot ivi suf f icient i per non essere presa in considerazione.
Bibliograf ia
1. Laura Pennacchi. L’eguaglianza e le t asse – Fisco, mercat o, governo e libert à. Roma: Donzelli Edit ore, 2004.
2. Decret o legge 23 marzo 1989, 89 – convert it o con modif icazione dalla legge 27 aprile 1989, n. 154- il cui ammont are è st at o più volt e
modif icat o nel corso del t empo.
3. Legge n. 405 del 2001.
4. T icket f armaci: solo in quat t ro regioni non si paga. Quot idiano Sanit à, 07.06.2015
5. T icket specialist ica ambulat oriale: t ra quot e f isse, f asce di reddit o e cost o della prest azione ogni regione f a di t est a sua . Quot idiano Sanit à, 07.06.2015
6. T icket specialist ica ambulat oriale: t ra quot e f isse, f asce di reddit o e cost o della prest azione ogni regione f a di t est a sua . Quot idiano Sanit à, 07.06.2015
7. T icket specialist ica ambulat oriale: t ra quot e f isse, f asce di reddit o e cost o della prest azione ogni regione f a di t est a sua . Quot idiano Sanit à, 07.06.2015
8. D. Lgs 29 aprile 1998 n. 124
9. T icket sanit ario: la t assa più odiat a dagli it aliani. Soldiblog.it , 04.06. 2013 10. Aust voll-Dahlgren A, Aaserud M, Vist GE, et al. Pharmaceut ical policies:
ef f ect s of cap and co-payment on rat ional drug use (Review). T he Cochrane Library 2009, Issue 3
11. Eaddy MT , Cook CL, O’Day K, Burch SP, Cant rell CR. How Pat ient Cost - Sharing T rends Af f ect Adherence and Out comes – A Lit erat ure Review.
P&T , 2012 37 (1), 45 – 55.
12. Carla Collicelli. Fondazione Censis: Il ruolo della sanit à int egrat iva nel Servizio sanit ario nazionale, Roma, 9 giugno 2015
13. Sinnot t SJ, Guinane M, Whelt on H, Byrne S. Is 50 cent t he price of t he opt imal copayment ? – a qualit at ive st udy of pat ient opinions and at t it udes in response t o a 50 cent charge on prescript ion drugs in a publicly f unded healt h syst em in Ireland. BMC Healt h Services Research 2013, 13:16
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