LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS BENDROSIOS CHIRURGIJOS KLINIKA GRETA LABUTYTĖ
POOPERACINIO SKAUSMO PRIEŽASČIŲ PAIEŠKA PO
MILLIGAN-MORGAN HEMOROIDEKTOMIJOS.
Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas:
Asist. Edvinas Dainius
TURINYS
1. SANTRAUKA ...3
2. SUMMARY ...5
3. PADĖKA ...7
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ...7
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ...7
6. SANTRUMPOS ...8
7. SĄVOKOS ...9
8. ĮVADAS ...10
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ...11
10. LITERATŪROS APŽVALGA ...12
10.1 Hemorojaus apžvalga. ...12
10.2 Hemorojaus gydymas ...13
10.3 Milligan-Morgan – aukso standartas ...15
10.4 Chirurginio gydymo komplikacijos ...16
10. TYRIMO METODIKA ...18
11.1 Tyrimo Planavimas ...18
11.2 Tyrimo objektas ...18
11.3 Tiriamųjų atranka ...18
11.4 Tyrimo metodai ir eiga ...19
12. REZULTATAI ...20
13. REZULTATŲ APTARIMAS ...30
14. IŠVADOS ...32
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS ...33
1.
SANTRAUKA
Autorius: Greta Labutytė
Pavadinimas: Pooperacinio skausmo priežasčių paieška po Milligan-Morgan hemoroidektomijos. Tyrimo tikslas: Nustatyti veiksnius darančius įtaką pooperacinam skausmui po Milligan-Morgan
hemoroidektomijos.
Tyrimo uždaviniai:
1. Įvertinti pacientų, kuriems buvo atlikta Milligan – Morgan hemoroidektomija, skausmo intensyvumą ir nuskausminamųjų medikamentų vartojimo dažnį pirmą, trečią, septintą, penkioliktą, trisdešimtą pooperacinę parą.
2. Įvertinti pacientų, kuriems buvo atlikta Milligan – Morgan hemoroidektomija, priešoperacinių veiksnių ir psichoemocinės būklės įtaką pooperacinio skausmo intensyvumui ir trukmei. 3. Įvertinti pacientų, kuriems buvo atlikta Milligan – Morgan hemoroidektomija, operacijos
veiksnių įtaką pooperaciniam skausmo intensyvumui ir trukmei.
4. Nustatyti veiksnius daugiausiai įtakojančius pooperacinį skausmą ir jo trukmę po Milligan – Morgan hemoroidektomijos.
Tyrimo dalyviai: 36 Kauno Klinikinės Ligoninės Bendrosios chirurgijos klinikos pacientai, kuriems
2019-2020 m. buvo atlikta Milligan-Morgan hemoroidektomija.
Tyrimo metodika: Prospektyviam tyrimui buvo atrinkti pacientai, kuriems KKL Bendrosios
chirurgijos klinikoje buvo atlikta Milligan- Morgan hemoroidektomija. Šiems pacientams prieš operaciją buvo pateikiama mūsų sudaryta anketa, kur pacientai atsakydavo į klausimus, susijusius su jų priešoperaciniu laikotarpiu, bei tarptautinė nerimo ir depresijos skalė (HAD) psichoemocinei būklei įvertinti. Skausmo intesyvumas buvo vertinamas pagal VAS (nuo 1 iki 10 balų). Pirmą dieną po operacijos pacientams stacionare vėl buvo pateikiama specializuotai sudaryta anketa, kur jie atsakydavo klausimus, susijusius su jų pooperaciniu laikotarpiu. Pirmą dieną po operacijos, iš med. dokumentacijos buvo surenkami operaciniai duomenys. Toliau pacientams buvo skambinama į namus 3, 7, 15, 30 dienomis po operacijos ir klausiama apie jų pooperacinį laikotarpį. Gauti duomenys buvo apibendrinami ir apdorojami naudojant Microsoft Excel ir SPSS 22 statistinius paketus.
Tyrimo rezultatai: Skausmo intensvyvumas ramybės metu stipriausias 1 pooperacinę dieną
(vidutiniškai 2,78 balai pagal VAS), tuštinantis – 7 pooperacinę dieną (4,72 balai). Didžiausią vaistų nuo skausmo dozę pacientai suvartodavo pirmą pooperacinę dieną (2,11 dozės), mažiausiai - 30 pooperacinę dieną ( 0,17 dozės). Vidutiniai skausmo rodikliai, vyrų grupėje statistiškai reikšmingai aukštesni negu moterų (p<0,001, p=0,001). Pacientai, kurių KMI didesnis už 25, jaučia didesnį vidutinį pooperacinį skausmą (r=0,589, p<0,001; r=0,446, p<0,01). Kuo ilgesnė ligos trukmė, tuo mažiau intensyvus vidutinis
pooperacinis skausmas ramybės būsenoje. Nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp vidutinio skausmo intensyvumo ramybėje ir tuštinantis ir išreikšto depresijos, nerimo lygio. Pacientų, kuriems taikyta bendrinė anestezija, vidutinis skausmo intensyvumo lygis tiek ramybės būsenoje (0,3 balai), tiek tuštinantis (1,8 balai) buvo žemesnis, nei tų, kuriems taikyta spinalinė nejautra (1,98 balai ramybės būsenoje, 3,81 balai tuštinantis) (p<0,05). Kuo ilgiau truko operacija, tuo intensyvesnis vidutinis skausmas ramybėje per 30 dienų po operacijos (trukmė 30 min ir daugiau – 1,9 balai, trukmė mažiau nei 30 min – 1,72 balai) (r=0,342, p<0,05). Vyriška lytis leidžia numatyti vidutiniškai 1,95 ± 0,04 balo didesnį vidutinį skausmo intensyvumą. Vienas depresijos skalės balas leidžia prognozuoti 0,373 balo didesnį skausmo intensyvumą, vienas nerimo skalės balas - 0,310 balo didesnį skausmo intensyvumą.
Tyrimo išvados: Pooperacinis skausmo intensyvumas po Milligan - Morgan hemoroidektomijos
ramybės būsenoje ir tuštinimosi metu buvo vidutinis pirmą, trečią ir septintą parą. Penkioliktą
pooperacinę parą skausmas ramybės metu buvo nestiprus, o tuštinantis vidutinis. 30 pooperacinę parą skausmas tiek ramybės būsenoje, tiek tuštinantis buvo nestiprus. Atitinkamai suvartotų medikamentų kiekis didžiausias buvo pirmą, trečia, septintą parą ir sudarė vidutiniškai apie 2 dozes NVNU per parą. 1/6 pacientų pirmosiosmis pooperacinėmis dienomis skausmo malšinimui reikėjo opiodų. Penkioliktą ir vėlesnę parą skausmo malšinimui analgetikų reikėjo daliai pacientų, o suvartota vidutiniška dozė nesiekė vienos dozės. Nustatytas statistiškai reikšmingai didesnis skausmo intensyvumas vyrams ir pacientams turintiems viršsvorį ir nutukimą. Pacientų ligos trukmė turėjo teigiamos įtakos
pooperacinio skausmo intensyvumui, pacientai kurių liga tęsėsi ilgiau, statistiškai reikšmingai jautė mažiau intensyvų pooperacinį skausmą ramybės metu. Pacientai kuriems nustatyti depresijos ir nerimo simptomai jautė stipresnį pooperacinį skausma ramybės ir tuštinimosi metu. Pacientų, kuriems taikyta bendrinė anestezija, vidutinis skausmo intensyvumo lygis tiek ramybės būsenoje, tiek tuštinantis buvo žemesnis nei tų, kuriems taikyta spinalinė nejautra (p<0,05). Kuo ilgiau truko operacija, tuo
intensyvesnis vidutinis skausmas ramybės būsenoje per 30 dienų po operacijos (r=0,342, p<0,05). Vyriška lytis leidžia numatyti vidutiniškai 1,98 balo didesnį vidutinį skausmo intensyvumą ramybės būsenoje ir vidutiniškai 1,92 balo didesnį skausmo intensyvumą tuštinantis. Vienas depresijos skalės balas leidžia prognozuoti 0,373 balo didesnį skausmo intensyvumą ramybės būsenoje. Vienas nerimo skalės balas leidžia prognozuoti 0,310 balo didesnį skausmo intensyvumą. Metų trukmės ligos eiga skausmo intensyvumą sumažintų 0,009 balo.
2. SUMMARY
Author: Greta Labutytė
Title: The search for causes of postoperative pain after Milligan-Morgan hemorrhoidectomy
Aim of the study: Identifying the factors that affect postoperative pain after Milligan- Morgan
hemorrhoidectomy.
Objectives:
1. Evaluate the patients, which had a Milligan- Morgan hemorrhoidectomy performed, pain intensity and frequancy of pain killer usage and doses on the first, third, seventh, fiftteenth and thirtieth post-operative day.
2. Evaluate the patients, which had a Milligan- Morgan hemorrhoidectomy performed, operative factors‘ affect on the intensity and length of poostoperative pain.
3. Evaluate the patients, which had a Milligan- Morgan hemorrhoidectomy performed, surgical factors affect on the intensity and length of poostoperative pain.
4. Identify the factors that have the biggest affect on the intensity and length of poostoperative pain after Milligan-Morgan hemorrhoidectomy.
Study participants: 36 patients of the Kaunas Clinical Hospital‘s general surgery department, who
in 2019-2020 had a Milligan- Morgan hemorroidectomy performed.
Methods: Patients, who had undergone a Milligan-Morgan hemorrhoidectomy in the KCH General
Surgery department, were selected for the prospective study. These patients were given a questionarre before their operation, where patients had to answer questions regarding their pre-operative period and psycho-emotional state. The first day after surgery, the same patients were given the questionarre again, where they had to answer questions regarding their post-operative period. Surgical data was collected from medical documents on the first day after surgery. Later, patients were phoned on the third, seventh, fifteenth and thirtieth days and questioned about their post-operative period. The collected data was summarized and processed using Microsoft Excel and SPSS 22 statistic programs.
Results: Pain intensity at rets was strongest on the 1st postoperative day (2,78 points), while defacating – on the 7th postoperative day (4,72 points). Mean pain intensity in the 30-day period after surgery at rest – 1,8 points, wile defacating – 3,59 points. The most pain killers were used on the 1st postoperative day (2,11 doses), the least – on the 30th postoperative day (0,17 doses). Mean pain rates were statistically significantly higher in the male group than in the female group (p <0.001, p = 0.001). Patients with a BMI greater than 25 experienced higher mean postoperative pain (r = 0.589, p <0.001; r = 0.446, p <0.01). The longer the duration of the disease, the less intense the moderate postoperative
pain at rest. A statistically significant association was found between moderate pain intensity at rest and defecation and depression, anxiety levels. The mean level of pain intensity in both at rest (0,3 points) and while defacating (1,8 points) was lower in patients undergoing general anesthesia than in those undergoing spinal anesthesia (1,98 points at rest, 3,81 points while defacating) (p <0.05). The longer the operation, the more intense the mean resting pain during the 30-day period thereafter (duration 30 minutes or more - 1,9 points, duration less than 30 minutes – 1,72 points) (r = 0.342, p <0.05). Male gender predicts an average of 1.92-1.98 points higher average pain intensity. 1 depression scale score allows to predict 0.373 points higher pain intensity, 1 anxiety scale score - 0.310 points higher pain intensity.
Conclusions: Postoperative pain intensity after Milligan-Morgan hemorrhoidectomy at rest and
defecation was moderate on the first, third, and seventh days. On the fifteenth postoperative day, the pain at rest was mild and defecating moderate. At 30 postoperative days, the pain in both resting and defecation was mild. Accordingly, the amount of medication consumed was highest on the first, third, and seventh days and averaged about 2 doses of NSAIDs per day. 1/6 of the patients required opiates for pain relief in the first postoperative days. On the fifteenth and subsequent days, some patients required analgesics for pain relief, and the average dose consumed was less than one dose. There was a statistically significantly higher pain intensity in men and patients who were overweight and obese. The duration of disease in patients had a positive effect on the intensity of postoperative pain, and patients with longer duration of disease experienced statistically significant less intense postoperative pain at rest. Patients with established depression and anxiety symptoms felt stronger postoperative pain during resting and defecation. The mean level of pain intensity in both resting and bowel movements was lower in patients undergoing general anesthesia than in those undergoing spinal anesthesia . The longer the operation, the more intense the mean resting pain at 30 days postoperatively. The male sex predicts an average of 1.98 points higher mean pain intensity at rest and an average of 1.92 points higher pain intensity when defecating. One depression scale score predicts a 0.373-point increase in pain intensity at rest. One score on the anxiety scale allows you to predict a pain intensity greater than 0.310 points. A year-long course of the disease would reduce the intensity of pain by 0.009 points.
1.PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju savo darbo vadovui, asist. Edvinui Dainiui, už skirtą laiką ir pastabas.
2.INTERESŲ KONFLIKTAS
Magistrinio darbo autoriui interesų konflikto darbo atlikimo metu nebuvo.
3.ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimo vykdymui buvo gautas Kauno regioninio biomedicininių tyrimu etikos centro komiteto leidimas (Nr. BEC-MF-345 , išduotas 2019-03-13).
4.SANTRUMPOS
H - hemorojus
KKL – Kauno Klinikinė ligoninė
RBL – hemorojinio mazgo užspaudimas guminiu žiedu (Barono operacija, angl. - Rubber band ligation) HALDP – hemoroidinių arterijų ligacija doplerio pagalba
SH – stappled hemoroidektomija
MMH – Milligan Morgan hemoroidektomija NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo KMI – kūno masės indeksas
VAS – vizualinė analoginė skalė
SSRI - Selektyvieji serotonino reabsorbcijos inhibitoriai SNRI - Serotonino ir norepinefrino reabsorbcijos inhibitoriai
5. SĄVOKOS
Harmonic skalpelis- tai yra chirurginis instrumentas, naudojantis ultragarso vibracijas pjauti ir uždeginti audinius.
Ligasure – tai chirurginis instrumentas, kuriuo suspaudžiami audiniai ir tik užtikrinus tinkamą koaguliaciją, audiniai gali būti nukerpami.
Hemostazė - procesas, kurio metu organizmas per krešėjimo sistemas stabdo kraujavimą.
Tradicinė hemoroidektomija - plačiausiai naudojamas hemoroidektomijos tipas, dar žinomas, kaip Milligan – Morgan. Užsienio šaltiniuose tradicinė hemoroidektomija apima hemoroidektomijos pagal Milligan - Morgan ir pagal Ferguson.
6. ĮVADAS
Hemorojus (H) yra ne reta šiuolaikinės visuomenės problema. Apie 5% bendros populiacijos patiria simptomus, susijusius su H [1]. Dažniausiai pacientams taikomas konservatyvus gydymas, tačiau ne mažai daliai pacientų (dažniausiai sergantiems III-IV laipsnio H) pasireiškia sunkūs simptomai: skausmas, niežėjimas išangės srityje, dažnas kraujavimas po tuštinimosi. Tokiems pacientams konservatyvūs gydymo būdai dažnai būna neefektyvūs, todėl jie ryžtasi chirurginiam gydymui.
Chirurginiai hemorojaus gydymo metodai yra įvairūs ir parenkami individualiai, pagal mazgų laipsnį, paciento būklę, taip pat chirurgo kompetenciją ir patirtį, bei kitus veiksnius. Vis dėlto, Milligan – Morgan hemoroidektomija išlieka auksiniu standartu chirurginiu būdu gydant hemorojų [2].
Pagrindinė problema po Milligan – Morgan hemoroidektomijos - pooperacinis skausmas. Vieni mokslininkai išbando naujas operacines technikas ir testuoja priemones, taip bandydami mažinti pooperacinio skausmo pasireiškimo dažnį. Kiti mokslininkai siekia išsiaiškinti efektyviausią pooperacinio skausmo malšinimo būdą. Mes šiuo tyrimu nusprendėme išsiaiškinti, kokie veiksniai vis dėlto turi įtakos šio skausmo intensyvumui ir tikimės, kad juos nustačius, bus galima numatyti, kurie pacientai turi didesnę riziką jausti intensyvų pooperacinį skausmą, ir užtikrinti adekvatų jų nuskausminimą.
7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas: Nustatyti veiksnius darančius įtaką pooperacinam skausmui po Milligan-Morgan
hemoroidektomijos.
Uždaviniai:
1. Įvertinti pacientų, kuriems buvo atlikta Milligan – Morgan hemoroidektomija, skausmo intensyvumą ir nuskausminamųjų medikamentų vartojimo dažnį pirmą, trečią, septintą, penkioliktą, trisdešimtą pooperacinę parą.
2. Įvertinti pacientų, kuriems buvo atlikta Milligan – Morgan hemoroidektomija, priešoperacinių veiksnių ir psichoemocinės būklės įtaką pooperacinio skausmo intensyvumui ir trukmei. 3. Įvertinti pacientų, kuriems buvo atlikta Milligan – Morgan hemoroidektomija, operacijos
veiksnių įtaką pooperaciniam skausmo intensyvumui ir trukmei.
4. Nustatyti veiksnius daugiausiai įtakojančius pooperacinį skausmą ir jo trukmę po Milligan – Morgan hemoroidektomijos.
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Hemorojaus apžvalga.
Hemoroidinės kraujagyslinės pagalvėlės (kaverniniai kūnai) yra normali analinio kanalo struktūra. Pagrindinės 3 pagalvėlės išsidėsto tipinėse vietose – lateraliai kairėje, posterolateraliai ir anterolateraliai dešinėje, submukoziniame sluoksnyje (ties 3, 7, 11 valanda pagal laikrodžio rodykles). Pagrindinė pagalvėlių funkcija – analinio kanalo sandarumo palaikymas. Ramybės būsenoje, prispildydamos pagalvėlės didina analinį spaudimą, taip užtikrinant jo sandarumą [3,4].
Anatomiškai, dantytoji linija skiria išangės gleivinę ir odą. Kliniškai, hemorojiniai mazgai esantys virš dantytosios linijos, vadinami vidiniais, o esantys žemiau dantytosios linijos – išoriniais [5]. Vidiniai hemorojiniai mazgai yra klasifikuojamas pagal laipsnius [6] (1 lentelė).
1 lentelė. Hemorojaus klasifikacija
Laipsnis Apibrėžimas.
I Mazgai matomi tik proktoskopo pagalba.
II Mazgai iškrenta stangos metu, bet patys sugrįžta atgal i vietą.
III Mazgai iškrenta, bet patys negrįžta atgal į vietą, reikia grąžinti ranka. IV Mazgai visada iškritę ir negrąžinami atgal į vietą.
Hemorojus (H) yra dažna išangės liga, apibūdinama, kaip simptominis išangės kaverninių kūnų išsiplėtimas ir nuslinkimas išangės kanalu žemyn. Įvairių šaltinių duomenimis, net iki 5 % bendros populiacijos jaučia simptomus, susijusius su H, tačiau tikslus sergančiųjų skaičius nežinomas [1]. Nemaža dalis pacientų savarankiškai malšina H simptomus ir nesikreipia į gydymo įstaigas, todėl daug ligos atvejų nėra užfiksuojama. Simptomai dažniausiai pasireiškia tarp 45-65 metų amžiaus nepriklausomai nuo lyties [7,8]. Pagrindiniai faktoriai, turintys įtakos H išsivystymui, yra vidurių užkietėjimas, mažai ląstelienos turinti mityba, dažnas stanginimasis, nėštumas, padidėjęs intraabdominalinis slėgis ir senyvas amžius [7].
Tiksli H vystymosi eiga nėra aiškiai žinoma, todėl, atsižvelgiant į rizikos veiksnius, dažniausiai remiamasi išangės kaverninių kūnų nuslinkimo ir kraujagysline teorijomis. Veikiant minėtiems veiksniams, kaverninius kūnus prilaikantis jungiamasis audinys atsipalaiduoja, kūnai hipertrofuoja ir
prolabuoja, o kraujagyslėse vystosi kraujo stazė ir dilatuoja varikozinės venos. Tai palaipsniui sukelia hemorojinių mazgų formavimąsi ir iškritimą.[8]
Diagnostika
Hemorojaus diagnozė nustatoma surinkus detalią paciento anamnezę ir atlikus klinikinį ištyrimą. Ištyrimas pradedamas nuo apžiūros, kurios metu yra įvertinama apie išangę esančios odos būklė, išskyros, paprašius paciento pasistanginti, galima pamatyti iškrentančius hemorojinius mazgus. Jeigu iškritę mazgai matomi nesistanginant – nustatomas IV laipsnis. Toliau seka rektalinis digitalinis ištyrimas, kurio metu hemorojiniai mazgai dažniausiai nėra užčiuopiami, tačiau tyrimas svarbus įvertinant analinių sfinkterių funkciją ir tonusą. Jeigu čiuopiamas jautrus, skausmingas mazgas tipinėje vietoje (ties 3,7,11 valanda pagal laikrodžio rodykles) – galima įtarti hemorojinio mazgo trombozę. Diagnozės patikslinimui atliekama anoskopiją, kurios metu nustatoma hemorojinių mazgų lokalizacija, dydis, uždegimo intensyvumas ir kraujavimo intensyvumas. Šių tyrimų dažniausiai pakanka nustayti H diagnozę. [1] Pacientams vyresniems nei 50 metų amžiaus, rekomenduojama papildomai atlikti fibrokolonoskopiją, dėl padidėjusios storosios žarnos vėžio rizikos, kuri taip pat gali sukelti panašius į H simptomus, pvz. kraujavimą po tuštinimosi. Jaunesnio amžiaus pacientų grupei šis tyrimas atliekamas retai, nes nėra duomenų įrodančių, kad fibrokolonoskopijos atlikimas būtų pranašesnis už paprastą anoskopiją, diagnozuojant H. [9]
10.2 Hemorojaus gydymas
Diagnozavus H, tinkamiausias gydymas parenkamas atsižvelgiant į įvairius faktorius ir parenkamas individualiai kiekvienam pacientui. Kreipiamas dėmesys į H laipsnį, tipą, simptomus, atsižvelgiama į gydymo gaires ir paciento lūkesčius. I, II laipsnio hemorojiniai mazgai dažniausiai gydomi konservatyviai arba atliekant invazyvias nechirurgines procedūras, o III,IV - chirurgiškai. Medikamentinis gydymas skiriamas bet kokio laipsnio H simptomų malšinimui, tačiau neturėtų būti skiriamas pačios ligos gydymui. [1,10]
I laipsnio hemorojus paprastai gydomi konservatyviai – koreguojant mitybą ir gyvenimo būdą. Į maisto racioną rekomenduojama įtraukti daugiau ląstelienos turinčio maisto, pvz.: lapinių daržovių, pupų, sėlenų, obuolių ir citrusinių vaisių, bei didinti suvartojamo vandens kiekį. Gyvenimo būdas koreguojamas didinant fizinį aktyvumą, reguliariai mankštinantis. Pacientams jaučianties skausmą dažniausiai skiriami NVNU arba vietiniai preparatai mažinantys uždegimą ir skausmą (pvz. tepalai), vidurių užkietėjimo gydymui – rekomenduojama anksčiau minėta dieta. I laipsnio
hemorijiniai mazgai chirurgiškai gydomi ypač retai.
II laipsnio hemorojiniai mazgai dažniausiai gydomi venotonikais. Šie medikamentai stiprina kraujagyslių sieneles, didina veninį tonusą, gerina limfos nutekėjimą ir sureguliuoja kapiliarų pralaidumą, taip malšindami H simptomus net iki 6 mėn. Jeigu šis gydymas neefektyvus, taikomos invazinės nechirurginės procedūros – hemoroidinio mazgo užspaudimas guminiu žiedu (dar žinoma, kaip Barono operacija, angliškai - rubber band ligation (RBL)), injekcinė skleroterapija, krioterapija, radiodažninė abliacija ar lazerinė terapija. Iš šių procedūrų, populiariausia yra RBL. Ji yra realiatyviai saugi, neskausminga, po jos pasireiškia mažai komplikacijų, o H recidyvuoja tik 11% pacientų, 2 m. po procedūros atlikimo. Procedūros metu ant hemorojinio mazgo kojytės uždedamas guminis žiedas, kuris sutrikdo mazgo kraujotaką, vystosi vietinė nekrozė ir mazgas nukrenta. [10,11,12] Chirurginis gydymas esant II laipsnio H taikomas, jeigu neefektyvus mažiau invazyvus gydymas. Vienas iš operacinio gydymo būdų - hemoroidinių arterijų ligacija doplerio pagalba (HALDP). Šios procedūros metu į išangę įkišamas specialus proktoskopas su doplerio keitikliu, kuris parodo visas arterijas maitinančias hemorojinį mazgą. Nustačius šias kraujagysles, jos yra perrišamos, taip sumažinant kraujo pritekėjimą į mazgą. HALDP, lyginant su kitais chirurginiais metodais, gydant II laipsnio H, pasižymi mažesniu pooperaciniu skausmingumu, trumpesne hospitalizavimo trukme ir greitesniu darbingumo atgavimu. H, po HALDP atlikimo, per metus atsinaujina iki 6,7% pacientų. [12,13,14]
III-IV laipsnio H gydymui gali būti naudojama HALPD, staplerinė hemoroidopeksija (SH), taip pat tradicinė hemoroidektomija. Lyginant šiuos metodus tarpusavyje, nustatyta, kad HALPD pasižymėjo mažesniu pooperaciniu skausmu, diskomfortu ir komplikacijų dažniu iki 1 sav. po operacijos nei SH, tačiau nenustatytas statistiškai reikšmingai mažesnis skausmas ar didesnis pacientų pasitenkinimas po operacijos lyginant su uždara ir atvira hemoroidektomijomis. Nors HALDP yra trumpesnė, pasižymi mažesniu pooperaciniu skausmu ir komplikacijų dažniu, H atsinaujino iki 31% pacientų, todėl esant III laipsnio H, dažniau taikoma SH arba tradicinė hemoroidektomija [12,15,16,17]. Tarpusavyje lyginant SH ir atvirą, uždarą hemoroidektomijas, SH pasižymi geresniais artimaisiais pooperaciniais rezultatais – mažesnis pooperacinis skausmas, mažesnis nuskauminamųjų vartojimo dažnis, trumpesnė hospitalizavimo trukmė, greitesnis darbingumo atgavimas. Šios procedūros metu į tiesiąją žarną įvedamas mechaninis žarnos susiuvėjas, kuris cirkuliariai apima hemorojinį mazgą, jį išpjauna su gilesniais audiniai, o defekto galai užsiuvami. Tačiau po SH, H atsinaujina nuo 3 iki 5 k. dažniau nei po tradicinės hemoroidektomijos, o gydant IV laipsnio H – net iki 50% atvejų, todėl IV laipsnio H gydymui beveik visada taikoma atvira arba uždara hemoroidektomijos. Šių operacijų atlikimui nereikalingi specialūs aparatai, todėl mažesnė kaina yra dar vienas šių operacijų privalumas. Taip pat, taikant tradicinės hemoroidektomijos techniką, C. Ammaturo ir kt. nustatė didesnį pacientų pasitenkinimą 2 m. po procedūros, lyginant su SH, dėl retesnio kraujavimo ir ligos atsinaujinimo. [12,13,18,19]
Pagal užsienio literatūrą - tradicinė hemoroidektomija apima uždarą (Ferguson) ir atvirą (Milligan-Morgan) hemoroidektomijas. Šis gydymo metodas yra efektyvus gydant bet kokio laipsnio H, tačiau dažniausiai naudojama III, IV laipsnio H gydymui. Vidinių hemorojinių mazgų šalinimui rekomenduojama uždara hemoroidektomija, o atvira – esant ūminei hemorojinio mazgo trombozei ar IV laipsnio H. Vertinant abi metodikas, uždara hemoroidektomija pasižymi ilgesne operacijos trukme, tačiau mažesniu pooperaciniu skausmu lyginant su atvira hemoroidektomija. Milligan – Morgan hemoroidektomija pasižymi ilgesniu žaizdų gijimu ir didesne pooperacinio kraujavimo rizika, tačiau mažesne pooperacinių pjūvių infekcijos rizika, lyginant su Ferguson hemoroidektomija. Skausmas tuštinimosi metu, hospitalizacijos trukmė, kitų pooperacinių komplikacijų pasireiškimo rizika ir H atsinaujinimo rizika yra panaši naudojant abu metodus. Vis dėlto nėra nustatyta, kad viena technika būtų pranašesnė už kitą, todėl metodo pasirinkimas paliekamas chirurgui, atsižvelgiant į jo įgudžius ir kompetenciją [10,13,20,21].
10.3 Milligan-Morgan – aukso standartas
Milligan-Morgan hemoroidektomija (MMH), pirmą kartą literatūroje aprašyta 1937 m., yra laikoma auksiniu standartu gydant III-IV laipsnio H. Ši operacinė technika dažniausiai naudojama Lietuvoje ir kitose Europos valstybėse dėl savo paprastumo, gerų rezultatų ir mažos kainos. 2018 m. Italijoje atliktame tyrime, trukusiame 17 m., nustatyta, jog 70% III laipsnio H gydymui buvo pasirinkta MMH, o IV laipsnio – net 93% [21,22,23].
Operacijos metu, padarius trikampio formos pjūvį, hemorojiniai mazgai yra atidalijami nuo išorinio sfinkterio ir kitų analinio kanalo struktūrų. Suradus kraujagyslinę kojytę, ji perrišama ir distalinė mazgo dalis pašalinama. Užtikrinus hemostazę, žaizda paliekama atvira, ant jos uždedamas tvarstis. Jeigu operuojamas daugiau negu vienas mazgas, norint išvengti analinio kanalo stenozės, tarp žaizdų reikia palikti odos tiltelius.
Pastaruoju metu, operacijos metu vis dažniau naudojami ,,Ligasure’’ ir ,,Harmonic‘‘ skalpelis. Nustatyta, kad naudojant šiuos instrumentus, mažiau žalojami aplinkiniai audiniai, sutrumpėja operacijos trukmė, pacientai patiria mažesnį skausmą po operacijos, stebėtas greitesnis gijimas. Kitų komplikacijų pasireiškimas panašus, kaip ir naudojant įprastas priemones (žirkles, skalpelį, elekrokaustiką), tačiau dėl didelės kainos, šie instrumentai dar nėra plačiai naudojami. [22]
Lyginant MM operaciją su HALPD, pastaroji yra trumpesnė, pacientai jaučia mažesnį skausmą po operacijos, rečiau pasitaiko ūmus šlapimo susilaikymas (HALDP – 1 proc. MM – 40 proc.). Tačiau H pasikartojimo dažnis atlikus MM metu yra daug mažesnis. Po 3 metų H po MM atsinaujino 4,67% pacientų, kai tuo tarpu po HALPD - 14,7%. [12,17,24]
pooperaciniais rezultatatais: mažesnis pooperacinis skausmas (SH: VAS – 2,5; MM: VAS – 6,8), trumpesnis hopsitalizavimas, mažiau komplikacijų (pooperacinis kraujavimas: SH – 0 proc., MM – 7,5 proc., ūminis šlapimo susilaikymas (ŪŠS): SH – 17,5 proc.; MM – 40 proc)). Tačiau atlikus tyrimus, H atsinaujinimas po 2 m. pacientams, kuriems atlikta SH, buvo apie 13%, o atlikus MMH - 1%. [18,19,25] Literatūroje taip pat dažnai lyginama uždara (Ferguson) ir atvira (Milligan-Morgan) hemoroidektomijos. Bhatti MI ir kt. Atliko sisteminę apžvalgą ir meta analizę, kuri apėmė 11 randomizuotų tyrimų, lyginančių uždaras ir atviras hemoroidektomijas. Jie nustatė, kad pacientai, kuriems atlikta uždara hemoroidektomija, išsakė mažesnį skausmingumą po operacijos, stebėtas greitesnis žaizdų gijimas ir mažesnis pooperacinis kraujavimas, lyginant su atvira hemoroidektomija. Nors šis darbas rodytų uždaros hemoroidektomijos pranašumą prieš atvirą (išskyrus ilgesnę operacijos trukmę), vis dėlto patys autoriai išskyrė, jog duomenys nėra patikimi, dėl tyrimų metodikų neatitikimo jų nagrinėtuose tyrimuose (6 tyrimuose imtis buvo labai maža, tyrimuose naudotos skirtingos skausmo skalės). Remiantis kitais šaltiniais, vis dėlto nėra nustatyta, kad Ferguson hemoroidektomija būtų pranašesnė už Milligan-Morgan, todėl dėl paprastesnės technikos, trumpesnės operacijos trukmės, gero efektyvumo ir mažesnio infekcinių komplikacijų dažnio, ši operacija vis dar išlieka auksiniu standartu gydant H. [13,21]
10.4 Chirurginio gydymo komplikacijos
Kaip ir kiekviena intervencija, MM hemoroidektomija pasižymi savo komplikacijų rizika. Nors komplikacijos dažniausiai nėra gyvybei pavojingos, pacientams neretai sukelia nemažai diskomforto. Dažniausiai pasireiškiančios komplikacijos po hemoroidektomijos yra skausmas, pooperacinis kraujavimas, ūminis šlapimo susilaikymas, analinė stenozė, išmatų nelaikymas ir infekcija.
Skausmas po hemoroidektomijos vis dar išlieka didžiausia problema po operacijos, dėl didelio nuskausminamųjų vartojimo dažnio. Įvairių tyrimų duomenimis, net 20-40% pooperaciniu skausmu besiskundžiančių pacientų, prireikia nuskausminimo opiodiniais analgetikais.[26] Tobulėjant medicinai ir technologijoms, ieškoma įvairiausių būdų ir priemonių, kuriais būdų galima sumažinti pooperacinį skausmą. Pastaruoju metu daugėja tyrimų, kurie rodo, jog operacijos metu naudojant ,,Harmonic“ skalpelį, radiodažninį skalpelį ar ,,Ligasure“, sumažėja pooperacinis skausmas, tačiau dėl patikimų tyrimų stokos ir instrumentų kainos šios priemonės plačiai nėra naudojamos. Taip pat yra atliktų tyrimų, nustačiusių teigiamą metronidazolio skyrimo ir vietinių anestetikų infiltracijos į operacinę zoną, po anestezijos sukėlimo, poveikį mažinant pooperacinį skausmą. Tačiau nepaisant gerų rezultatų, šie pooperacinio skausmo mažinimo būdai nėra oficialiai patvirtinti ir daugiausiai dėmesio yra skiriama skausmo malšinimui medikamentais. Dažniausiai
nuskausminimui po procedūros pasirenkami NVNU grupės medikamentai, pvz. Ketorolakas.
Vienas iš naujesnių ir vis labiau populiarėjančių operacinių H gydymo būdų - lazerinė hemoroidektomija. Pagal Lietuvoje atliktą tyrimą, lyginant su tradicine hemoroidektomija, ši procedūra trumpesnė, pasižymi mažesne pooperacinio kraujavimo rizika, yra minimaliai invazyvi, todėl dėl mažesnio audinių traumavimo, pasižymi mažesniu pooperaciniu skausmu tiek ramybės būsenoje, tiek tuštinimo metu (pagal VAS) ir mažesniu nuskausminamųjų suvartojimu. Po lazerinės hemoroidektomijos pacientai dvigubai greičiau atgauna darbingumą ir išsako didesnį pasitenkinimą nei po tradicinės hemoroidektomijos, o H atsinaujinimo dažnis po 1 m. tik 10 %. Nors šios operacijos metu yra naudojama brangi technika, pačios procedūros kaina gali būti sumažinama, dėl mažesnės operacijos trukmės (operacija vidutiniškai trunka apie 15 min.). [31]
Pooperacinis kraujavimas taip pat yra viena dažniau pasitaikančių hemoroidektomijos komplikacijų. Kraujavimas pirmosiomis valandomis po operacijos atsiranda dėl neadekvačios hemostazės operacijos metu. Remiantis įvairiais literatūros šaltiniais, ši komplikacija pasireiškia 4-25% pacientų. Kraujavimas po operacijos, būdingesnis pacientams, kuriems buvo nustatyta IV laipsnio HL. Ši būklė retai būna pavojinga gyvybei ir dažniausiai, praeina savaime, tačiau pasitaiko atvejų, kai dėl nesustabdoma kraujavimo tenka atlikti pakartotines intervencijas.
ŪŠS po atviros hemoroidektomijos pasitaiko iki 34% pacientų. Palyginus SH ir MMH, ŪŠS pasireiškimo dažnis buvo panašus, nepaisant mažesnio skausmingumo po SH. Tai rodo, kad pooperacinis skausmas nedaro įtakos šios komplikacijos pasireiškimui. Šis šlapimo organų sistemos sutrikimas dažniausiai praeina savaime ir specifinio gydymo nereikalauja.
Analinė stenozė po MM hemoroidektomijos pasireiškia iki 6% pacientų. Pagrindinė priežastis – perdėtas audinių pašalinimas operacijos metu. Nepalikus pakankamų mukokutaninių tiltelių, vešėja randinis audinys ir atsiranda striktūros, siaurinančios analinį kanalą.
Nevalingą tuštinimąsi ir išmatų nelaikymą, po MM hemoroidektomijos, dažniausiai sukelia per didelis analinio kanalo išplėtimas, kuomet pažeidžiamas analinis sfinkteris, operacijos metu naudojant analinius skėtiklius. Komplikacija pasireiškia iki 28% atvejų. Ši būklė daugumai atvejų yra trumpalaikė, nedidelio laipsnio ir be gydymo praeina savaime, tačiau pasitaiko atvejų, kai išmatų nelaikymui reikalingas atskiras gydymas. [28]
11. TYRIMO METODIKA
11.1 Tyrimo Planavimas
Magistrantūros baigiamojo darbo prospektyvinis tyrimas buvo atliekamas KKL Bendrosios chirurgijos klinikoje. Planuojant mokslinį tyrimą, buvo apklausti chirurgai, operuojantys hemorojus ir išaiškinta jų nuomonė bei patirtis, problemos aktualumas, peržiūrėtos publikacijos, straipsniai, kuriuose aptariamas hemorojaus gydymas, pooperacinis skausmas ir kitos komplikacijos, pooperacinis laikotarpis. Pasitarus su darbo vadovu, buvo pasirinkti tinkamiausi tyrimo metodai, kurie yra tinkami ir galimi atlikti stacionare gydomiems pacientams.
11.2 Tyrimo objektas
KKL Bendrosios chirurgijos klinikoje gydomi pacientai, turintys II-IV laipsnio hemorojų, kuriems planuojama atlikti Milligan-Morgan hemoroidektomiją.
11.3 Tiriamųjų atranka
Tyrime dalyvavo 36 pacientai, atitinkantys įtraukimo kriterijus ir neturintys atmetimo kriterijų. 1. Įtraukimo kriterijai:
a. Moterys ir vyrai, vyresni nei 18 metų.
b. Pacientai, sergantys 2-4 laipsnio hemorojine liga. c. Pacientai, pasirašę informuoto asmens sutikimo formą.
d. Pacientai, kuriems bus atlikta Milligan-Morgan tipo operacija. 2. Atmetimo kriterijai:
a. Asmenys iki 18 metų amžiaus.
b. Pacientai, atsisakantys dalyvauti tyrime.
c. Sunki bendroji ligonio būklė (sutrikusi sąmonė, psichikos sutrikimai). d. Pacientai, negebantys atsakyti į anketos klausimus.
Tyrimo metodai ir eiga
Tyrimo metu buvo naudojamas sukurtas specializuotas klausimynas bei tarptautinė nerimo ir depresijos skalė HAD. Pooperacinio skausmo intesyvumas ramybės metu ir tuštinantis buvo vertinamas pagal VAS (nuo 1 iki 10 balų). Pirmasis pacientų ištyrimas atliktas pacientų stacionarizavimo dieną, prieš operacijos atlikimą. Pacientams būdavo pateikiamos anketos, kuriose jie atsakydavo į klausimus, susijusius su jų priešoperaciniu laikotarpiu, taip pat įvertinama psichoemocinė būklė naudojant HAD anketą. Anketos duomenys toliau naudojami kaip lyginamasis taškas. Po operacijos pacientams pateikiama kita anketa, kurioje jie įvertindavo savo pooperacinę būklę. Pacientai po hemorojaus pašalinimo operacijos iš ligoninės išrašomi būdavo vidutiniškai po 2 dienų, todėl duomenis apie pooperacinę būklę trečią, septintą, penkioliktą ir trisdešimtą dienomis būdavo surenkami apklausiant pacientus telefonu.
Pacientų ligos istorijų išrašai buvo surinkti norint pritaikyti įtraukimo, atmetimo kriterijus, taip pat siekiant surinkti operacinius duomenis, kurie reikalingi tinkamai atlikti duomenų analizę, pašalinti galimas klaidas anketoje.
Statistinei duomenų analizei naudoti statistinės programos paketai (IBM SPSS Version 22.0, Microsoft Excel). Dviejų tiriamųjų grupių duomenų statistiniam palyginimui taikytas Mann-Whitney kriterijus. Priklausomybės ryšiai tarp dviejų veiksnių vertinti apskaičiavus koreliacijos koeficientus. Prognostinis modelis sudarytas tiesinės regresijos metodu.
12. REZULTATAI
Surinkti 36 pacientų duomenys apie jų priešoperacinį, operacinį ir pooperacinį periodus, iš kurių 20 (56%) buvo vyrų ir 16 (44%) moterų. Vidutinis pacientų amžius 44 metai (amžius svyravo nuo 24 iki 59 metų). (2 lentelė)
2 Lentelė. Tiriamųjų imties charakteristika
Pooperacinio skausmo intesyvumas ramybės metu ir tuštinantis buvo vertinamas pagal VAS (nuo 1 iki 10 balų). Pirmą dieną po operacijos pacientai vidutiniškai jautė 2,78 balų skausmą ramybės metu, o tuštinantis – 4,67 balų. Galima numanyti, kad pacientai iškart po operacijos vis dar jaučia anestezijos poveikį, todėl skausmas jaučiamas mažesnis. 3 pooperacinę dieną skausmas ramybės būsenoje – 2,61 balai, o tuštinantis – 4,17. Tokiu metu pacientai dažniausiai būna išleidžiami į namus ambulatoriniam gydymui. 7 pooperacinę dieną skausmas ramybės metu 2,17 balai, o tuštinantis – 4,72 balai. Manoma, kad tuo metu skausmas tuštinantis didesnis dėl didesnio pacientų patiriamo fizinio krūvio ir padidėjusio vietinio uždegimo operacinių pjūvių zonoje. Pacientai teigia, kad praėjus savaitei po operacijos dažniau užsiima namų ruošos ir kitokia veikla, mažiau ilsisi, o tai turi įtakos audinių gijimui. Vėlesniu laikotarpiu, manoma, kad dėl gero paviršinių audinių gijimo, mažėjančio uždegimo ir mažesnio nervinių galūnių dirginimo, pacientai jaučia vis mažesnį skausmą tiek ramybės metu, tiek tuštinantis. 15 pooperacinę dieną skausmas ramybės būsenoje – 1,28 balai, o tuštinantis – 3,33 balai. 30 pooperacinę dieną tikėtina, kad žaizdos būna visiškai sugijusios, todėl skausmas būna labai mažas ir jį patiria mažas pacientų skaičius (ramybėje n = 4, tuštinantis n = 18) - skausmas ramybės metu – 0,17 balai, o tuštinantis – 1,06 balai.
Skausmo intensvyvumas ramybės metu stipriausias 1 pooperacinę dieną, vidutiniškai 2,78 balai, o tuštinantis – 7 pooperacinę dieną, vidutiniškai 4,72 balai. (3 lentelė)
Pacientų skaičius (n) 36 Vyrų/moterų santykis (n) 20/16
3 lentelė. Skausmo intensyvumas po operacijos N Mažiausia reikšmė Didžiausia reikšmė Vidurkis Standartinis nuokrypis 1 pooperacinė diena Ramybėje 36 0,00 10,00 2,7778 2,60890 Tuštinantis 36 0,00 10,00 4,6667 3,31231 3 pooperacinė diena Ramybėje 36 0,00 8,00 2,6111 2,41753 Tuštinantis 36 0,00 8,00 4,1667 2,95200 7 pooperacinė diena Ramybėje 36 0,00 8,00 2,1667 2,48998 Tuštinantis 36 1,00 10,00 4,7222 2,18581 15 pooperacinė diena Ramybėje 36 0,00 6,00 1,2778 1,75028 Tuštinantis 36 0,00 8,00 3,3333 2,46113 30 pooperacinė diena Ramybėje 36 0,00 2,00 0,1667 0,50709 Tuštinantis 36 0,00 4,00 1,0556 1,32976
1 pav. Vidutinis skausmo intensyvumas pagal pooperacinę dieną
Palyginus vyrų ir moterų jaučiamą skausmą įvairiu laikotarpiu po operacijos, pastebėta, kad moterys po operacijos jautė mažesnį skausmą negu vyrai. Statistiškai reikšmingi skirtumai patvirtinti lyginant jų skausmą ramybės būsenoje 1,3,7,15 dienomis, o tuštinantis – 3,7,15 ir 30 dienomis (4 lentelė). 2,78 2,61 2,17 1,28 0,17 4,67 4,17 4,72 3,33 1,06 0 1 2 3 4 5
1 pooperacinė diena 3 pooperacinė diena 7 pooperacinė diena 15 pooperacinė diena
30 pooperacinė diena
Vidutinis skausmo intensyvumas pagal pooperacinę dieną
4 lentelė. Vyrų ir moterų palyginimas pagal skausmo intensyvumą
Vidutiniai skausmo rodikliai (tiek ramybėje, tiek tuštinantis), 30 dienų laikotarpiu po operacijos, vyrų grupėje taip pat statistiškai reikšmingai aukštesni negu moterų (p<0,001, p=0,001) (5 lentelė).
Lytis N
Vidurkis Standartinis nuokrypis
Mann-Whitney
vidutiniai rangai P reikšmė 1 diena Skausmas ramybėje Vyras 20 4,1000 2,69307 24,30 <0,001 moteris 16 1,1250 1,20416 11,25 Skausmas tuštinantis Vyras 20 5,4000 3,15228 20,40 0,217 moteris 16 3,7500 3,37639 16,13 3 diena Skausmas ramybėje Vyras 20 4,0000 2,29416 25,00 <0,001 moteris 16 0,8750 1,08781 10,38 Skausmas tuštinantis Vyras 20 5,1000 2,88189 22,10 0,020 moteris 16 3,0000 2,68328 14,00 7 diena Skausmas ramybėje Vyras 20 3,2000 2,89464 22,20 0,014 moteris 16 0,8750 0,80623 13,88 Skausmas tuštinantis Vyras 20 5,9000 1,97084 24,70 <0,001 moteris 16 3,2500 1,43759 10,75 15 diena Skausmas ramybėje Vyras 20 2,0000 2,00000 22,30 0,008 moteris 16 0,3750 0,71880 13,75 Skausmas tuštinantis Vyras 20 4,6000 2,39297 23,90 0,001 moteris 16 1,7500 1,43759 11,75 30 diena Skausmas ramybėje Vyras 20 0,3000 0,65695 20,10 0,062 moteris 16 0,0000 0,00000 16,50 Skausmas tuštinantis Vyras 20 1,4000 1,23117 22,00 0,016 Moteris 16 0,6250 1,36015 14,13
5 lentelė. Vyrų ir moterų palyginimas pagal vidutinį skausmo intensyvumą po operacijos Lytis N Vidurkis Standartinis nuokrypis Mann-Whitney vidutiniai rangai P reikšmė Skausmas ramybėje Vyras 20 2,7200 1,92316 24,50 <0,001 moteris 16 0,6500 0,53417 11,00 Skausmas tuštinantis Vyras 20 4,4800 1,28865 23,50 0,001 Moteris 16 2,4750 1,63279 12,25
Pacientų nuskausminimas po operacijos vykdavo individualiai, pagal pacientų poreikius. Pirmos pooperacinės dienos duomenys buvo surinkti iš med. dokumentacijos ir pacientų, todėl yra tikslūs. Pirmą pooperacinę dieną, vaistus nuo skausmo vartojo 100% pacientų, vidutiniškai - 2,11 dozės. Tai yra didžiausias suvartotų dozių skaičius per 30 dienų laikotarpį po operacijos (6 lentelė). 16,67% pacientų (n = 6, 4 vyrai ir 2 moterys) pirmą pooperacinę parą stacionare gavo nuskausminimą opioidiniais analgetikais. Namuose pacientai nuskausminimui dažniausiai vartodavo nesteroidinius vaistus nuo uždegimo (Ibuprofen, Nimesil, Dolmen, Diclac) ir tik 2 pacientės nuskausminimui vartojo paracetamolį. 30 pooperacinę dieną tik 4 pacientams reikėjo nuskausminamųjų (vidutiniškai 0,17 dozės). Paprašius nurodyti suvartoto vaisto dozės stiprumą, dauguma pacientų to padaryti negalėdavo, nes neturėdavo šalia pakuočių arba negalėdavo tiksliai nurodyti keik vienu metu tablečių išgėrė, todėl dozių stiprumas nebuvo tirtas.
6 lentelė. Suvartotos vaistų dozės pagal pooperacinę dieną
N Mažiausia reikšmė Didžiausia reikšmė Vidurkis Standartinis nuokrypis 1 diena Dozių 36 1,00 4,00 2,1111 0,82038 3 diena Dozių 36 0,00 4,00 1,8333 1,08233 7 diena Dozių 36 0,00 4,00 1,7778 1,04502 15 diena Dozių 36 0,00 3,00 0,7222 0,94449 30 diena Dozių 36 0,00 2,00 0,1667 0,50709
2 pav. Suvartotos vaisto dozės pagal
pooperacinę dieną
Tiriant pacientų amžiaus įtaką vidutiniam pooperacinio skausmo intensyvumui 30 dienų laikotarpiu, statistiškai reikšmingas ryšys nebuvo nustatytas (p>0,05), todėl galima teigti, kad paciento amžius nėra siejamas su intensyvesniu skausmu po operacijos. (7 lentelė)
7 lentelė. Vidutinio skausmo intensyvumo koreliacijos su amžiumi
Amžius Skausmas ramybėje Koreliacijos koeficientas 0,147 P reikšmė 0,391 N 36 Skausmas tuštinantis Koreliacijos koeficientas -0,326 P reikšmė 0,052 N 36
Po pacientų apklausos nustatyta, kad 50% pacientų (n=18) kūno masės indeksas (KMI) buvo didesnis nei normalus (>25). Remiantis PSO nustatytomis KMI ribomis, 16 pacientų nustatytas viršsvoris (KMI ribos tarp 25-29,9), o 2 pacientams – I laipsnio nutukimas (KMI ribos tarp 30-34,9). Remiantis koreliacinės analizės rezultatais, galima teigti, kad yra statistiškai reikšmingas ryšys tarp KMI ir jaučiamo vidutinio skausmo intensyvumo (ramybėje bei tuštinantis). Pacientai, kurių KMI didesnis už 25, jaučia didesnį vidutinį pooperacinį skausmą 30 dienų laikotarpiu po operacijos (r=0,589, p<0,001; r=0,446, p<0,01) (8 lentelė). 0 0,5 1 1,5 2 2,5
1 diena 3 diena 7 diena 15 diena 30 diena
8 lentelė. Vidutinio skausmo intensyvumo koreliacijos su KMI KMI Skausmas ramybėje Koreliacijos koeficientas 0,589 P reikšmė <0,001 N 36 Skausmas tuštinantis Koreliacijos koeficientas 0,446 P reikšmė 0,006 N 36
Remiantis koreliacinės analizės rezultatais, taip pat nustatyta, kad kuo ilgesnė ligos trukmė, tuo mažiau intensyvus vidutinis pooperacinis skausmas ramybės būsenoje, tačiau nenustatytas, kad yra statistiškai reikšmingas ryšys tarp vidutinio skausmo intensyvumo tuštinantis ir ligos trukmės (p>0,05) (9 lentelė).
9 lentelė. Vidutinio skausmo intensyvumo koreliacijos su ligos trukme
Ligos trukmė Skausmas ramybėje Koreliacijos koeficientas -0,416 P reikšmė 0,012 N 36
Tyrimo metu išsiaiškinta, kad 33,3% (n=12) tiriamų pacientų turėjo gretutinių ligų – tai kardiovaskulinės, endokrininės (hipertireozė ir diabetas) ir odos ligos. Kitų anorektalinių ligų, išskyrus hemorojų, visi tirti pacientai neturėjo. Tarpusavyje palyginus pacientų, turinčių ir neturinčių gretutinių ligų, skausmo intensyvumą, nustatyta, kad turinčių šių ligų (lyginant su neturėjusiais) pooperacinis skausmas tiek ramybės būsenoje, tiek tuštinimosi metu, statistiškai reikšmingų skirtumų neturėjo (p>0,05) (10 lentelė).
10 lentelė. Pacientų, turinčių ir neturinčių gretutinių ligų, skausmo vidutinio intensyvumo palyginimas Gretutinės ligos N Vidurkis Standartinis nuokrypis Mann-Whitney
vidutiniai rangai P reikšmė Skausmas ramybėje Nėra 24 1,3667 1,14005 17,67 0,500 Yra 12 2,6667 2,50865 20,17 Skausmas tuštinantis Nėra 24 1,3667 1,14005 17,92 0,637 Yra 12 2,6667 2,50865 19,67
Pacientų psichoemocinė būklė prieš operaciją buvo tiriama naudojantis tarptautine HAD nerimo ir depresijos skale. Ją sudaro 14 klausimų, iš kurių 7 skirti nerimo simptomams (HAD-N subskalė) vertinti ir 7 – depresijos simptomams (HAD-D subskalė) vertinti. Baigus testavimą, HAD-N ir HAD-D balai sumuojami, didžiausia sub-skalės balų suma – 21 balas. Nerimo arba depresijos sunkumo laipsnis vertinamas pagal atitinkamos sub-skalės rezultatą: 0-7 balai – nerimas arba depresija neišreikšta; virš 8 balų – išreikštas nerimas arba depresija. Tyrimo metu, 2 pacientams nustatytas išreikštas nerimas, ir 2 - išreikštas nerimas ir depresija. Atlikus koreliacinę analizę, nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp vidutinio skausmo intensyvumo ramybėje ir tuštinantis ir depresijos lygio, bei ryšys tarp vidutinio skausmo intensyvumo tuštinantis ir nerimo lygio. Remiantis šiais rezultatais, galima teigti, jog žmonės, linkę į nerimo ir depresijos sutrikimus, jaus intensyvesnį skausmą po operacijos.(11 lentelė).
11 lentelė. Vidutinio skausmo intensyvumo koreliacijos su nerimo ir depresijos lygiu
Nerimas Depresija Skausmas ramybėje Koreliacijos koeficientas 0,325 0,331 P reikšmė 0,053 0,048 N 36 36 Skausmas tuštinantis Koreliacijos koeficientas 0,416 0,462 P reikšmė 0,012 0,005 N 36 36
11,1% (n = 4) pacientų buvo taikyta bendrinė nejautra, o likusiems - spinalinė anestezija. Pacientų, kuriems taikyta bendrinė anestezija, vidutinis skausmo intensyvumo lygis tiek ramybės
būsenoje, tiek tuštinantis buvo žemesnis nei tų, kuriems taikyta spinalinė nejautra (skirtumai statistiškai reikšmingi, p<0,05) (12 lentelė).
12 lentelė. Anestezijos tipo sąsajos su vidutiniu skausmo intensyvumu
anestezija N
Vidurkis Standartinis nuokrypis
Mann-Whitney
vidutiniai rangai P reikšmė Skausmas ramybėje spin 32 1,9875 1,81814 19,88 0,026 bend 4 0,3000 0,11547 7,50 Skausmas tuštinantis spin 32 3,8125 1,63268 19,75 0,043 bend 4 1,8000 1,84752 8,50
Šio tyrimo metu nustatyta, kad vidutiniškai operacija trukdavo 28 minutes (trukmė svyravo nuo 15 minučių iki 55 minučių). Koreliacinės analizės rezultatai patvirtino, kad kuo ilgiau truko operacija, tuo intensyvesnis vidutinis skausmas ramybės būsenoje per 30 dienų laikotarpį po jos (r=0,342, p<0,05). Operacijos apimtis buvo vertinama jos metu pašalintų hemoroidinių mazgų skaičiumi. Vidutiniškai operacijos metu būdavo pašalinta 2,72 ± 0,57 mazgai. Remiantis apskaičiavimais, statistiškai reikšmingas ryšys tarp operacijos apimties ir skausmo intensyvumo nenustatytas (p>0,05) (13 lentelė). Tyrime dalyvavo 9 operatoriai, tačiau nenustatyta, kad tarp operatoriaus ir vidutinio skausmo intensyvumo būtų statistiškai reikšmingas ryšys.
13 lentelė. Operacijos trukmės ir apimties sąsajos su vidutiniu skausmo intensyvumu po jos
Operacijos trukmė Operacijos apimtis Skausmas ramybėje Koreliacijos koeficientas 0,342 0,255 P reikšmė 0,041 0,134 N 36 36 Skausmas tuštinantis Koreliacijos koeficientas 0,098 -0,002 P reikšmė 0,571 0,990 N 36 36
Siekiant nustatyti, ar tam tikri operaciniai ir neoperaciniai veiksniai leidžia numatyti skausmo intensyvumą po operacijos, sudaryti du tiesinės regresijos modeliai, kurie vėliau tikrinti ir koreguoti.
ramybės būsenoje per 30 dienų laikotarpį po operacijos, o nepriklausomi kintamieji – tie, kuriems buvo patvirtintos statistiškai reikšmingos sąsajos su priklausomu kintamuoju, tai: lytis, KMI, ligos trukmė, depresija, anestezija, operacijos trukmė. Patikrinus sudarytą modelį pastebėta, kad kintamieji KMI, simptomų skaičius, anestezija ir operacijos trukmė modelyje statistiškai nereikšmingi (p>0,05). Dėl to modelis koreguotas perskaičiuotas tik su kintamaisiais lytis, ligos trukmė ir depresija (14 lentelė).
14 lentelė. Pakoreguotas regresijos modelis, skirtas prognozuoti vidutinį skausmo intensyvumo
balą ramybės būsenoje per 30 dienų laikotarpį po operacijos
Koeficientaia Modelis Nestandartizuoti koeficientai Standartizuoti koeficientai T P B St. Paklaida Beta 1 (Konstanta) 0,366 0,307 1,190 0,243 Vyriška lytis 1,984 0,387 0,557 5,122 <0,001 Ligos trukmė -0,009 0,004 -0,257 -2,395 0,023 Depresija 0,373 0,082 0,487 4,573 <0,001
a. Priklausomas kintamasis: skausmo intensyvumas ramybės būsenoje
Pakoreguotame regresijos modelyje (14 lentelė) visi likę nepriklausomi kintamieji statistiškai reikšmingi (p<0,05), ANOVA F statistikos reikšmė p<0,001, tai rodo, kad sudarytas modelis tinkamas, statistiškai reikšmingas. Autokoreliacijos nėra (Durbin-Watson reikšmė 2,158). Multikolinearumo nenustatyta (VIF < 4). Koreguoto determinacijos koeficiento (R square adjusted) reikšmė 0,616 leidžia teigti, kad sudarytas modelis paaiškina apie 61,6 % prognozuojamo kintamojo sklaidos.
Iš lentelėje pateiktų koeficientų galima daryti išvadą, kad vyriška lytis leidžia numatyti vidutiniškai 1,98 balo didesnį skausmo intensyvumą. Metų trukmės ligos eiga skausmo intensyvumą sumažintų nežymiai, 0,009 balo. 1 depresijos skalės balas leidžia prognozuoti 0,373 balo didesnį skausmo intensyvumą. Taigi, didžiausią įtaką turintis veiksnys šiuo atveju yra lytis.
Antrajame modelyje pasirinktas priklausomas kintamasis – vidutinis skausmo intensyvumas tuštinantis per 30 dienų laikotarpį po operacijos, o nepriklausomi kintamieji – tie, kuriems buvo patvirtintos statistiškai reikšmingos sąsajos su priklausomu kintamuoju, tai: lytis, KMI, nerimas, anestezija. Patikrinus sudarytą modelį pastebėta, kad kintamieji KMI ir anestezija ir modelyje statistiškai nereikšmingi (p>0,05). Dėl to modelis koreguotas perskaičiuotas tik su kintamaisiais lytis ir nerimas (15
lentelė).
15 lentelė. Pakoreguotas regresijos modelis, skirtas prognozuoti vidutinį skausmo intensyvumo
balą tuštinantis per 30 dienų laikotarpį po operacijos
Koeficientaia Modelis Nestandartizuoti koeficientai Standartizuoti koeficientai T P B St. Paklaida Beta 1 (Konstanta) 1,352 0,342 3,954 <0,001 Vyriška lytis 1,920 0,362 0,553 5,301 <0,001 Nerimas 0,310 0,058 0,556 5,336 <0,001
a. Priklausomas kintamasis: skausmo intensyvumas ramybės būsenoje
Pakoreguotame regresijos modelyje (15 lentelė) visi likę nepriklausomi kintamieji statistiškai reikšmingi (p<0,05), ANOVA F statistikos reikšmė p<0,001 rodo, kad sudarytas modelis tinkamas, statistiškai reikšmingas. Autokoreliacijos nėra (Durbin-Watson reikšmė 1,981). Multikolinearumo nenustatyta (VIF < 4). Pakoreguoto determinacijos koeficiento (R square adjusted) reikšmė 0,620 leidžia teigti, kad sudarytas modelis paaiškina apie 62,0 % prognozuojamo kintamojo sklaidos.
Iš lentelėje pateiktų koeficientų galima daryti išvadą, kad vyriška lytis leidžia numatyti vidutiniškai 1,92 balo didesnį skausmo tuštinantis intensyvumą. 1 nerimo skalės balas leidžia prognozuoti 0,310 balo didesnį skausmo intensyvumą. Didžiausią įtaką turintis veiksnys šiuo atveju yra lytis.
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Pooperacinis skausmas po Milligan – Morgan hemoroidektomijos vis dar yra didžiausias šios procedūros trūkumas. Remiantis užsienio literatūra, skausmas pirmą dieną po operacijos gali siekti net iki 7,9 balų pagal VAS, o 7-ą pooperacinę dieną – iki 4,7 balo [29], tačiau šiame šaltinyje nėra išskirtas skausmo intensyvumas ramybės metu ir tuštinantis. Savo tyrimo metu stebėjome mažesnį skausmo intensyvumą – pirmą pooperacinę dieną 2,78 balai ramybės metu, o tuštinantis – 4,67 balų, 7 pooperacinę dieną skausmas ramybės būsenoje 2,17 balai, o tuštinantis – 4,72 balai. Skirtumai tarp skausmo intensyvumo pirmą pooperacinę dieną galimi dėl skirtingo pacientų nuskausminimo – minėtame šaltinyje pacientams buvo skiriamas peroralinis ibuprofenas, mūsų tyrimo metu – ketorolako injekcijos, tačiau abiejuose šaltiniuose būtent šią dieną skausmas buvo intensyviausias. 7 – tą pooperacinę dieną skausmo intensyvumas tuštinimosi metu panašus, kaip ir minėtoje literatūroje. Kaip ir buvo tikėtasi, abu tyrimai taip pat parodo laipsnišką skausmo intensyvumo mažėjimą nuo pirmos pooperacinės dienos, kurį lemia spartėjantis audinių gijimas, mažėjantis uždegimas, tačiau tyrimų leidžiančių palyginti vidutinį skausmo intensyvumą 30 dienų laikotarpyje po operacijos, neradome.
Medikamentų nuo skausmo vartojimo dažnis tiesiogiai priklauso nuo jaučiamo pooperacinio skausmo intensyvumo. Tyrimo metu intensyviausias skausmas buvo nustatytas pirmą pooperacinę dieną, todėl nenuostabu, kad būtent šią dieną yra didžiausias vaistų nuo skausmo suvartojimas (2,11 dozės). Palaipsniui mažėjant skausmui, taip pat stebimas ir mažėjantis nuskausminamųjų suvartojimas, kuris 30 pooperacinę dieną sieka vos 0,17 dozės. Tai patvirtina ir užsienio literatūroje aprašomas tyrimas, kurio metu nustatyta, kad pirmą dieną po operacijos, pacientai suvartodavo 2,8 dozės, o trečią – 2,02 [29].
Namuose pacientai nuskausminimui dažniausiai vartodavo nesteroidinius vaistus nuo uždegimo (Ibuprofen, Nimesil, Dolmen, Diclac) ir tik 2 pacientės nuskausminimui vartojo paracetamolį, nes pooperaciniu periodu žindė. Šie medikamentai yra lengvai prieinami visuomenei dėl savo kainos, taip pat nereikalauja gydyojo recepto ir yra gan veiksmingi malšinant vidutinio stiprumo skausmą (VAS 4-6 balai).
Siekiant nustatyti, kokie veiksniai turi didžiausią įtaką pooperacinio skausmo intensyvumui, buvo vertinami įvairūs priešoperaciniai faktoriai, tai – pacientų lytis, amžius, KMI, ligos trukmė, gretutinių ligų buvimas, išreikšti depresijos ir nerimo sutrikimai. Atlikus analizę – nustatyta, kad pacientų lytis ir išreikštas nerimo ar depresijos sutrikimas, lemia didesnį skausmo intensyvumą, lyginant su kitais faktoriais. Vidutiniai skausmo rodikliai (tiek ramybėje, tiek tuštinantis), 30 dienų laikotarpiu po operacijos, vyrų grupėje buvo statistiškai reikšmingai aukštesni negu moterų (beveik 2
balais aukštesni). Tyrimų, kuriuose būtų lyginamas ryšys tarp skausmo intensyvumo po Milligan-Morgan hemoroidektomijos ir paciento lyties, nerasta, tačiau Italijoje atliktame tyrime nustatyta, kad moterys dažniau skundžiasi skausmu ir dažniau jaučia intensyvesnį skausmą po bet kokių operacijų nei vyrai, taip pat, jos suvartoja daugiau medikamentų nuo skausmo [30]. Manoma, kad tam įtakos gali turėti didesnė estrogenų koncentracija. Nagrinėjant kitus faktorius, užsienyje atliktuose tyrimuose nustatyta, kad vyresnis pacientų amžius ir KMI lemia intensyvesnį pooperacinį skausmą ir didesnį nuskausminamųjų suvartojimą. Amžius siejamas su silpnesne skausmo receptorių funkcija, o KMI didesnis už 25 – su padidėjusia uždegimo reakcija. Pacientai, kurie jaučia priešoperacinį skausmą taip pat pasižymi didesne rizika jausti intensyvesnį pooperacinį skausmą. [31]
Tyrimo metu taip pat nustatėme, kad pacientai, kuriems yra išreikštas nerimo ar depresijos sutrikimas, jaučia intensyvesnį pooperacinį skausmą. Nerimo ir depresijos vertinimui buvo naudojama tarptautinė HAD skalė, kurios vienas depresijos balas leidžia prognozuoti 0,373 balo didesnį skausmo intensyvumą, o vienas nerimo skalės balas leidžia prognozuoti 0,310 balo didesnį skausmo intensyvumą, pagal mūsų tyrimo rezultatus. Literatūroje taip pat dažnai minima, jog pacientai, turintys išreikštą nerimo ar depresijos sutrikimą, dažniau jaučia intensyvesnį ir ilgiau trunkantį ūmų skausmą, kuris apima ir skausmą po operacijos. Tokiems pacientams kartu su įprastiniais vaistais nuo skausmo taip pat rekomenduojama skirti ir SSRI, SNRI grupių antidepresantus arba triciklius antidepresantus [31,32]. Ne visi pacientai jaučiantys nerimo ar depresijos simptomus kreipiasi pas gydytojus psichiatrus ar psichologus ir gauna atitinkamą gydymą, todėl prieš operaciją visiems pacientams būtų naudinga pateikti HAD skalę. Tokiu būdu įvertinus nerimo ir depresijos pasireiškimą būtų galima atitinkamai koreguoti medikamentus (pvz. pridėti antidepresantus) ir užtikrintį geresnį pacientų nuskausminimą suvartojant mažesnį nuskausminamųjų kiekį.
Operaciniai veiksniai taip pat turi įtakos pooperacinio skausmo intensyvumui. Užsienio literatūroje dažniausiai lyginamos skirtingos operacinės technikos (pvz. SH, HALPD ir tradicinė hemoroidektomija) [17,18,28] ir po jų patiriamas pooperacinis skausmas. Tyrimų, kurie nagrinėtų operacijos trukmės, apimties, anestezijos ir operatoriaus ryšį su skausmu po Milligan – Morgan hemoroidektomijos, nebuvo rasta. Viename tyrime buvo aprašytas operacijos apimties ir nuskausminamųjų medikamentų suvartojimo ryšys – pašalinus vieną mazgą, pacientai suvartodavo vidutiniškai 4 dozes vaistų nuo skausmo, o pašalinus 2 ir daugiau – 4,6 dozės [26]. Žinant, kad suvartojamų medikamentų dažnis tiesiogiai priklauso nuo jaučiamo skausmo intensyvumo, galima daryti prielaidą, jog operacijos metu pašalinus 2 ir daugiau mazgų, pacientai jaučia intensyvesnį skausmą. Mūsų tyrimo metu nustatėme, kad yra statistiškai reikšmingas ryšys tarp pooperacinio skausmo intesyvumo ir operacijos trukmės, tačiau priklausomybės tarp pooperacinio skausmo ir operacijos apimties neradome, todėl reiktų atlikti daugiau tyrimų, norint patvirtinti šią prielaidą.
14. IŠVADOS
1. Pooperacinis skausmo intensyvumas po Milligan - Morgan hemoroidektomijos ramybės ir
tuštinimosi metu buvo vidutinis pirmą, trečią ir septintą parą. Penkioliktą pooperacinę parą
skausmas ramybės būsenoje buvo nestiprus, o tuštinantis vidutinis. 30 pooperacinę parą skausmas tiek ramybės metu tiek tuštinantis buvo nestiprus. Atitinkamai suvartotų medikamentų kiekis didžiausias buvo pirmą, trečia, septintą parą ir sudarė vidutiniškai apie 2 dozes NVNU per parą. Šeštadaliui pacientui pirmosiosmis pooperacinėmis dienomis skausmo malšinimui reikėjo opiodų. Penkioliktą ir vėlesnę parą skausmo malšinimui analgetikų reikėjo daliai pacientų, o suvartota vidutiniška dozė nesiekė vienos dozės.
2. Nustatytas statistiškai reikšmingai didesnis skausmo intensyvumas vyrams ir pacientams
turintiems viršsvorį ir nutukimą. Pacientų ligos trukmė turėjo teigiamos įtakos pooperacinio skausmo intensyvumui, pacientai kurių liga tęsėsi ilgiau, statistiškai reikšmingai jautė mažiau intensyvų pooperacinį skausmą ramybės metu. Pacientai, kuriems nustatyti depresijos ir nerimo simptomai, jautė stipresnį pooperacinį skausmą ramybės būsenoje ir tuštinimosi metu.
3. Pacientų, kuriems taikyta bendrinė anestezija, vidutinis skausmo intensyvumo lygis tiek ramybės
būsenoje, tiek tuštinantis buvo žemesnis nei tų, kuriems taikyta spinalinė nejautra (p<0,05). Kuo ilgiau truko operacija, tuo intensyvesnis vidutinis skausmas ramybės metu per 30 dienų po operacijos (r=0,342, p<0,05). Statistiškai reikšmingas ryšys tarp operacijos apimties ir skausmo intensyvumo nenustatytas (p>0,05).
4. Vyriška lytis leidžia numatyti vidutiniškai 1,98 balo didesnį vidutinį skausmo intensyvumą
ramybės būsenoje ir vidutiniškai 1,92 balo didesnį skausmo intensyvumą tuštinantis. Vienas depresijos skalės balas leidžia prognozuoti 0,373 balo didesnį skausmo intensyvumą ramybėje. Vienas nerimo skalės balas leidžia prognozuoti 0,310 balo didesnį skausmo intensyvumą. Metų trukmės ligos eiga skausmo intensyvumą sumažintų 0,009 balo.
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Lohsiriwat V. Hemorrhoids: From basic pathophysiology to clinical management. World Journal of Gastroenterology. 2012; 18(17): 2009–17.
2. Lumb KJ., Colquhoun PHD., Malthaner R., Jayaraman S. Stapled versus conventional surgery for hemorrhoids. Cochrane Database Systematic Review. 2006 Oct 18; CD005393.
3. William C. Cirocco. Why are hemorrhoids symptomatic? the pathophysiology and etiology of hemorrhoids. Seminars in Colon and Rectal Surgery, 2018 Dec;29(4):160-166.
4. Margetis N. Pathophysiology of internal hemorrhoids. Annals of Gastroenterology. 2019 May-Jun;32(3):264-272.
5. Huiyong Jiang, Xiuyan Hao, Ying Xin, Youzhen Pan. Comparison of clinical outcomes of multi-point umbrella suturing and single purse suturing with two-point traction after procedure for prolapse and hemorrhoids (PPH) surgery. International Journal of Surgery, 2017
Nov;47:77-82.
6. Davis BR et al: The American Society of Colon and Rectal Surgeons clinical practice guidelines for the management of hemorrhoids. Diseases of the Colon and Rectum. 2018;61(3):284-92.
7. Sneider E. B., Maykel J. A. Diagnosis and Management of Symptomatic Hemorrhoids. The Surgical Clinics of North America. 2010 Feb;90(1):17-32.
8. Johanson JF, Sonnenberg A The prevalence of hemorrhoids and chronic constipation. An epidemiologic study. Gastroenterology. 1990;98(2):380.
9. Hollingshead JR, Phillips RK. Haemorrhoids: modern diagnosis and treatment. Postgraduate Medical Journal. 2016 Jan;92(1083):4-8.
10. Lohsiriwat V. Treatment of hemorrhoids: A coloproctologist's view. World Journal of
11. Perera N, Liolitsa D, Iype S, Croxford A, Yassin M, Lang P, Ukaegbu O, van Issum C.
Phlebotonics for haemorrhoids. Cochrane Database Systematic Review. 2012 Aug 15; (8):CD004322.
12. Yeo D. Hemorrhoidectomy - making sense of the surgical options. World Journal of
Gastroenterology. 2014;20(45):16976.
13. Higuero T., Abramowitz L., Castinel A., Fathallah N., Hemery P., Laclotte Duhoux C., Pigot F.,
Pillant-Le Moult H., Senéjoux A., Siproudhis L., Staumont G.,Suduca J.M., Vinson-Bonnet B.. Guidelines for the treatment of hemorrhoids (short report). Journal of Visceral Surgery, 2016 Jun; 153(3):213-218.
14. Pucher PH, Sodergren MH, Lord AC, Darzi A, Ziprin P. Clinical outcome following
Doppler-guided haemorrhoidal artery ligation: a systematic review. Colorectal Disease. 2013;15(6):e284.
15. Avital S, Inbar R, Karin E, Greenberg R. Five-year follow-up of Doppler-guided hemorrhoidal
artery ligation. Techniques in Coloproctology. 2012 Feb; 16(1):61-5.
16. Avital S, Inbar R, Karin E, Greenberg R. Outcome of stapled hemorrhoidopexy versus
doppler-guided hemorrhoidal artery ligation for grade III hemorrhoids. Techniques in Coloproctology. 2011 Sep; 15(3):267-71.
17. De Nardi P, Capretti G, Corsaro A, Staudacher C. A prospective, randomized trial comparing
the short- and long-term results of doppler-guided transanal hemorrhoid dearterialization with mucopexy versus excision hemorrhoidectomy for grade III hemorrhoids. Diseases of the Colon and Rectum. 2014 Mar; 57(3):348-53.
18. Ammaturo C, Tufano A, Spiniello E, Sodano B, Iervolino E.M, Brillantino A, et al. Stapled
haemorrhoidopexy vs. Milligan-Morgan haemorrhoidectomy for grade III haemorrhoids: a randomized clinical trial. Giornale di Chirurgia Vol. 33. 2012;10:346-51.
19. Ortiz H, Marzo J, Armendáriz P, De Miguel M. Stapled hemorrhoidopexy vs. diathermy
excision for fourth-degree hemorrhoids: a randomized, clinical trial and review of the literature. Diseases of the Colon and Rectum. 2005 Apr; 48(4):809-15.
20. Pattana-arun J, Wesarachawit W, Tantiphlachiva K, Atithansakul P, Sahakitrungruang C,
Rojanasakul A. A comparison of early postoperative results between urgent closed hemorrhoidectomy for prolapsed thrombosed hemorrhoids and elective closed
hemorrhoidectomy. Journal of the Medical Association of Thailand. 2009 Dec;92(12):1610-5.
21. Bhatti MI, Sajid MS, Baig MK. Milligan-Morgan (Open) Versus Ferguson Haemorrhoidectomy
(Closed): A Systematic Review and Meta-Analysis of Published Randomized, Controlled Trials. World Journal of Surgery. 2016 Jun;40(6):1509-19.
22. Pillant-Le Moult H., Aubert M., De Parades V. Classical treatment of hemorrhoids. Journal of
Visceral Surgery, 2015 Apr; 152(2): S3-S9.
23. Altomare DF, Picciariello A, Pecorella G, Milito G, Naldini G, Amato A, Ratto C, Perinotti R.
Surgical management of haemorrhoids: an Italian survey of over 32 000 patients over 17 years. Colorectal Disease. 2018 Dec;20(12):1117-1124.
24. Consalvo V, D'Auria F, Salsano V. Transanal Hemorrhoidal Dearterialization With Doppler
Arterial Identification Versus Classic Hemorrhoidectomy: A Retrospective Analysis of 270 Patients. Annals of Coloproctology. 2019 May 31:118-122.
25. Mattana C, Coco C, Manno A, Verbo A, Rizzo G, Petito L, et al. Stapled Hemorrhoidopexy and
Milligan Morgan Hemorrhoidectomy in the Cure of Fourth-Degree Hemorrhoids: Long- Term Evaluation and Clinical Results. Diseases of the Colon & Rectum. 2007;50(11):1770–5.
26. Medina-Gallardo A, Curbelo-Peña Y, De Castro X, Roura-Poch P, Roca-Closa J, De
Caralt-Mestres E. Is the severe pain after Milligan-Morgan hemorrhoidectomy still currently remaining a major postoperative problem despite being one of the oldest surgical techniques described? A case series of 117 consecutive patients. Internationas Journal of Surgery Case Reports.
2017;30:73-75.
27. Poskus, T., Danys, D., Makunaite, G. et al. Results of the double-blind randomized controlled
trial comparing laser hemorrhoidoplasty with sutured mucopexy and excisional hemorrhoidectomy. International Journal of Colorectal Diseases. 35, 481–490 (2020).
28. Picchio M, Greco E, Di Filippo A, Marino G, Stipa F, Spaziani E. Clinical Outcome Following
Hemorrhoid Surgery: a Narrative Review. Indian Journal of Surgery. 2015 Dec;77(S3):1301-7.
29. Yadav S., Khandelwal RG., Om P., Ravindra K., Choudhary KL. A prospective randomized
double-blind study of pain control by topical calcium channel blockers versus placebo after Milligan-Morgan hemorrhoidectomy. International Journal of Colorectal Diseases. 2018 Jul;33(7):895-899.
30. Pieretti S., Di Giannuario A., Di Giovannandrea R., Marzoli F., Piccaro G., Minosi P., Aloisi
AM. Gender differences in pain and its relief. Annali dell'Istituto Superiore di Sanità. 2016 Apr-Jun;52(2):184-9.
31. Coppes, O.J.M., Yong, R.J., Kaye, A.D. et al. Patient and Surgery-Related Predictors of Acute
Postoperative Pain. Current Pain and Headache Reports. 2020 Feb 18;24(4):12.
32. Michaelides A, Zis P. Depression, anxiety and acute pain: links and management challenges
