LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJASLAUGOS FAKULTETAS SLAUGOS IR RŪPYBOS KATEDRA
KAROLINA BALČIŪNAITĖ
NEIŠNEŠIOTŲ NAUJAGIMIŲ SKAUSMAS IR
NEFARMAKOLOGINIŲ SKAUSMO VALDYMO BŪDŲ
EFEKTYVUMAS IMANT KAPILIARINIO KRAUJO MĖGINIUS
Magistro studijų programos „Išplėstinė slaugos praktika“ (valst. kodas 6211GX008) baigiamasis darbas
Darbo vadovė: doc. Alina Vaškelytė
SANTRAUKA ... 3 ABSTRACT ... 4 SANTRUMPOS ... 5 ŽODYNĖLIS ... 6 ĮVADAS ... 7 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9 1.1. Skausmo samprata ... 9
1.2. Neurofiziologinis skausmo atsakas ... 10
1.3. Skausmo ir komforto vertinimas ... 10
1.3.1. Skausmo signalai ... 10
1.3.2. Skausmo ir komforto vertinimo skalės ... 13
1.4. Skausmo malšinimo ir komforto užtikrinimo priemonės ... 15
1.4.1. Aplinkos faktoriai ... 16
1.4.2. Nefarmakologinės skausmo malšinimo ir komforto suteikimo priemonės ... 17
1.5. Neišnešiotų naujagimių patiriamo skausmo pasekmės ... 21
1.5.3. Trumpalaikės neišnešiotų naujagimių patiriamo skausmo pasekmės ... 21
1.5.2. Ilgalaikės neišnešiotų naujagimių patiriamo skausmo pasekmės ... 22
1.6 Apibendrinimas ... 24
2. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODIKA ... 25
2.1. Tyrimo instrumentas ... 26
2.2. Tiriamųjų atranka ir imtis ... 29
2.3. Tiriamųjų charakteristikos ... 30
2.4. Tyrimo etika ... 32
2.5. Duomenų analizės metodai ... 33
3. REZULTATAI ... 34
3.1. Neišnešiotų naujagimių skausmo intensyvumas kapiliarinio kraujo mėginio ėmimo procedūrai naudojant nefarmakologines skausmo malšinimo priemones ... 34
3.2. Neišnešiotų naujagimių komfortas prieš ir po kapiliarinio kraujo mėginio ėmimo procedūros ... 41
3.3. Neišnešiotiems naujagimiams taikomi komforto užtikrinimo metodai kapiliarinio kraujo mėginio ėmimo procedūros metu ... 47
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 53
IŠVADOS ... 57
SANTRAUKA
Karolina Balčiūnaitė. Neišnešiotų naujagimių skausmas ir nefarmakologinių skausmo valdymo būdų efektyvumas imant kapiliarinio kraujo mėginius. Magistro baigiamasis darbas. Darbo vadovė – doc. Alina Vaškelytė. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Slaugos fakultetas, Slaugos ir rūpybos katedra. Kaunas, 2020; 70p.
Tikslas - Išanalizuoti neišnešiotų naujagimių skausmą ir nefarmakologinių skausmo valdymo būdų efektyvumą atliekant kapiliarinio kraujo mėginius.
Uždaviniai: 1. Įvertinti neišnešiotų naujagimių skausmo intensyvumą kapiliarinio kraujo mėginio ėmimo procedūrai naudojant nefarmakologines skausmo malšinimo priemones. 2. Įvertinti neišnešiotų naujagimių komfortą prieš ir po kapiliarinio kraujo mėginio ėmimo procedūros. 3. Nustatyti neišnešiotiems naujagimiams taikomus komforto užtikrinimo metodus kapiliarinio kraujo mėginio ėmimo procedūros metu.
Metodika: Kiekybinis stebėjimo tyrimas buvo vykdomas 2019 metų gegužės – 2020 metų vasario mėnesiais LSMUL KK NITS. Tyrimo instrumentas - tyrimo protokolas, kurį sudaro 4 dalys: bendra charakteristika, naujagimių komforto vertinimo skalė COMFORTneo, intervencijos vertinimo skalė EVIN, neišnešiotų naujagimių skausmo vertinimo skalė PIPP. Tyrimo vykdymui buvo gautas LSMU Bioetikos centro leidimas Nr. BEC–ISP(M)–16, tyrimas atliktas laikantis etikos principų.
Tiriamieji: 157 LSMUL KK NITS gydomi bei slaugomi neišnešioti naujagimiai.
Rezultatai: Vidutinis naujagimių skausmo įvertis buvo 7,9±2,1 b. Naujagimiams nustatytas bendras skausmo lygis statistiškai reikšmingai skyrėsi, priklausomai nuo taikyto nuskausminimo būdo (χ2(4)
=46,02; p=0,001). Statistiškai reikšmingai stipriausią skausmą malšinantį poveikį turėjo kombinuoti skausmo malšinimo metodai (p<0,05). Vidutinis naujagimių komforto įvertis prieš procedūrą buvo 10,0±3,2 b., po procedūros 9,1±2,4 b. Nustatytas statistiškai reikšmingas atvirkštinis ryšys tarp komforto prieš procedūrą ir po procedūros atlikimo (Z=-5,374; p<0,001). Naujagimių jaučiamam komfortui reikšmės turėjo procedūros atlikimo laikas, atsižvelgiant į naujagimio ramybę (χ2(2) =
8,260; p=0,016) ir atsižvelgiant į miego/ nubudimo/ maitinimosi ritmą (U=2599,0; p=0,015). Išvados: 1. Neišnešioti naujagimiai dažniausiai jautė vidutinį skausmą procedūros metu. Efektyviausiai skausmą malšino kombinuoti metodai. 2. Neišnešioti naujagimiai prieš ir po kapiliarinio kraujo mėginio ėmimo procedūros dažniausiai jautė vidutinį diskomfortą. Naujagimiai jautė didesnį diskomfortą prieš procedūrą nei praėjus 30 min. nuo procedūros atlikimo. 3. Didesnis komfortas stebėtas naujagimiams, kurie turėjo galimybę prieš intervenciją pabūti ramybėje, kai procedūra buvo atliekama atsižvelgus į naujagimio miego, nubudimo, maitinimosi ritmą.
Raktiniai žodžiai: neišnešiotų naujagimių skausmas, nefarmakologinis skausmo valdymas, neišnešiotų naujagimių komfortas, neišnešiotų naujagimių komforto užtikrinimo priemonės.
ABSTRACT
Karolina Balčiūnaitė. Pain in preterm infants and efficacy of non-pharmacological pain management in a capillary blood sampling. Master’s thesis. Supervisor - doc. Alina Vaškelytė. Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Nursing, Nursing and Care Department. Kaunas, 2020; 70p.
Aim of the study: To analyze the pain of preterm infants and the effectiveness of non-pharmacological pain management methods in performing capillary blood samples.
Objectives: 1. To evaluate pain intensity of preterm infants using non-pharmacological pain management methods for capillary blood sampling. 2. To evaluate the comfort of preterm infants before and after the capillary blood sampling procedure. 3. To identify methods that provide comfort for preterm infants during the capillary blood sampling procedure.
Methods: The quantitative observational study was conducted in May, 2019 – February, 2020 in the LUHSH KC NICU. The research instrument was a protocol consisting 4 parts: general characteristic, neonatal comfort scale COMFORTneo, Evaluation of Intervention scale EVIN and premature infant pain profile scale PIPP. For the implementation of the study the permit of the LUHS Committee on Bioethics, (No. BEC-ISP (M) – 179), was obtained. The research was conducted in accordance with ethical principles.
Participants: 157 preterm infants that are treated and cared for in LUHSH KC NICU
Results: The average neonatal pain estimate was 7,9±2,1 p. The overall pain level in neonates statistically significantly differed depending on the method of analgesia used (χ2(4)=46.02; p=0.001).
Combined methods had relieved pain the most and it was statistically significant (p<0.05). The mean infant comfort score was 10.0 ± 3.2 p. before the procedure, and 9.1 ± 2.4 p. after the procedure. A statistically significant inverse relationship was found between pre-procedure and post-procedure comfort (Z=-5.374; p <0.001). The newbonrs were feeling different levels of the comfort taking into account the uninterrupted rest before the procedure (χ2(2)= 8,260; p =0.016) and taking into account the sleep, wake-up, feeding rhythm (U=2599.0; p=0.015).
Conclusions: 1. In most cases preterm infants were feeling moderate pain during the procedure. Combined methods were the most effective in relieving pain. 2. In most cases preterm infants were feeling moderate discomfort before and after the capillary blood sampling procedure. Newborns had more discomfort before the procedure than 30 min. after the completion of the procedure. 3. Increased comfort was observed in newborns who had the uninterrupted rest before the procedure and when the procedure timed to fit the baby’s sleeping, waking, feeding pattern.
Keywords: Pain in preterm infants, non-pharmacological pain management, comfort in preterm infants, comfort measures in preterm infants.
SANTRUMPOS
BiPAP - dviejų lygių teigiamo slėgio palaikymo kvėpavimo takuose terapija CPAP – nuolatinio teigiamo slėgio palaikomo kvėpavimo takuose terapija DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija
g – gramai
HFNC – deguonies terapija sukuriant teigiamą slėgį nosinėmis kaniulėmis LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos min. – minutės
NITS – Naujagimių intensyviosios terapijos skyrius Proc. – procentai
PSO – Pasaulio sveikatos organizacija
SpO2 – hemoglobino deguonimi įsotinimas (saturacija), matuojamas pulsiniu oksimetru ŠSD – širdies susitraukimų dažnis
ŽODYNĖLIS
Apgar – tai naujagimio fizinės būklės vertinimas iškart po gimimo. „Apgar“ rodiklis yra skaičius, gautas įvertinus nuo 0 iki 2 balų širdies ritmą, kvėpavimą, raumenų tonusą, refleksus (kai dirginama), odos spalvą [1].
Gestacinis amžius – skaičiuojamas nuo pirmosios paskutinių menstruacijų dienos iki vaiko gimimo dienos, paprastai trunka 40 savaičių (280 dienų) [2,3].
Išnešiotas naujagimis – naujagimis, gimęs praėjus 37 – 41 + 6 d. nėštumo savaitėms nuo nėštumo pradžios [2].
Komfortas – malonus jausmas, kuris pasiekiamas atsipalaiduojant ir nejaučiant skausmo. Tai pasiekiama modifikuojant naujagimio aplinką, sumažinant stresą ir skausmą [4].
Kraujo/ kapiliarinio kraujo bandinių ėmimo iš kulniuko procedūra - apibrėžtos vieno kulno dalies punkcija atliekama nedidelės adatos pagalba, tam kad būtų surenkamas kraujas, kuris vėliau būtų analizuojamas [5].
Naujagimis – vaikas nuo gimimo iki 28 parų (gimus prieš laiką – iki 28 parų koreguoto amžiaus) [2]. Nefarmakologinės skausmo malšinimo priemonės – tai priemonės, kuriomis atitraukiamas naujagimio dėmesys (gliukozė, motinos pienas, žindymas, suvystymas, muzika, Kengūros metodas, fleksinė poza) [6].
Neišnešiotas naujagimis – tai naujagimis ar negyvagimis, gimęs praėjus 22 – 36 + 6 d. savaitėms, t. y. mažiau nei 37 nėštumo savaitėms (259 dienoms) nuo nėštumo pradžios, sveriantis ypač mažai (500 – 999 g), labai mažai (1000 – 1499 g) ar mažai (1500 – 2499 g), turintis neišnešiotumo požymių, adaptacijos perinataliniu laikotarpiu sunkumų, atitinkančių neišnešiotumo laipsnį [7]. Pagal gimimo laika neišnešioti naujagimiai skirstomi [8]:
1) Ypač neišnešiotas naujagimis (< 28 gestacinių savaičių amžiaus); 2) Labai neišnešiotas naujagimis (28 – 31 gestacinių savaičių amžiaus);
3) Vidutiniškai neišnešiotas naujagimis (32 – 33 gestacinių savaičių amžiaus); 4) Vėlyvas neišnešiotas naujagimis (34 – 36 gestacinių savaičių amžiaus).
Postnatalinis amžius – kitaip dar vadinamas chronologiniu amžiumi. Tai laikas, kuris skaičiuojamas nuo gimimo. Šis laikas gali būti skaičiuojamas dienomis, savaitėmis, mėnesiais ir/arba metais [3].
ĮVADAS
Visame pasaulyje prieš laiką gimsta 10,6 proc. naujagimių. Šis skaičius kiekvienais metais vis didėja [9]. 2018 metų duomenimis Lietuvoje gimė 1429 neišnešioti naujagimiai, kas sudaro 5,5 proc. visų gimusiųjų vaikų. Priešlaikinį gimdymą gali sukelti įvairūs socialiniai ir demografiniai, mitybos, biologiniai bei aplinkos faktoriai, tačiau didžioji dalis priešlaikinį gimdymą sukeliančių priežasčių nėra aiški [10].
Priešlaikinio gimimo sukeltos komplikacijos yra viena pagrindinių mirties priežasčių vaikų grupėje iki penkerių metų visame pasaulyje. Prieš laiką gimę naujagimiai turi didesnę trumpalaikių bei ilgalaikių ligų ar sutrikimų riziką [11]. Lietuvoje sergamumas taip pat išlieka gana didelis: 976,9 atvejai 1000 neišnešiotų naujagimių [10].
Dėl sunkių būklių ir nebrandumo neišnešioti naujagimiai patenka į naujagimių intensyviosios terapijos skyrių (NITS), kur yra naudojama sudėtinga aparatūra ir naujausi, neretai skausmingi gydymo bei slaugymo metodai [9]. Patekę į NITS naujagimiai patiria nuo 32 iki 364 (mediana 75) diagnostinių ar terapinių skausmingų procedūrų visos hospitalizacijos metu, o per dieną vidutiniškai nuo 7,5 iki 17,3 procedūrų. Vienos iš dažniausiai atliekamų skausmingų intervencijų yra kraujo bandinių ėmimo procedūros [12,13]. Per pirmąsias dvi gyvenimo savaites NITS vidutiniškai atliekama 16 kraujo bandinių ėmimo iš kulniuko procedūrų. Daugiausiai skausmingų procedūrų patiria labiausiai neišnešioti naujagimiai. Neišnešiotukai statistiškai reikšmingai patiria daugiau skausmingų procedūrų nei išnešioti naujagimiai [5].
Dar iki 1980 metų buvo manoma, kad naujagimiai nejaučia skausmo ir kad nuskausminamųjų medžiagų – analgetikų galima rizika yra didesnė nei pageidaujama nauda. Šiais laikais jau yra žinoma, kad naujagimiai ne tik jaučia skausmą, bet ir kad ankstyvasis dažnas skausmingų procedūrų skaičius yra siejamas su neigiamais nervų sistemos pažeidimais ir pakitusiu skausmo suvokimu. Tai gali sukelti lėtinį skausmą, hiperalgeziją, elgesio pokyčius vaikystėje ir paauglystėje, taip pat pažeisti neurologinį vystymąsi, kas gali turėti reikšmės pažinimo, motorinių funkcijų ir smegenų vystymosi sutrikimams, didėja tikimybė susirgti cerebriniu paralyžiumi [14,15]. Moksliškai įrodyta, kad tinkamas skausmo valdymas mažina elgsenos, fiziologines bei hormonines neigiamas pasekmes naujagimio sveikatai [16].
Neišnešioti naujagimiai yra jautresni skausmo pasireiškimui nei vaikai, suaugę ar net išnešioti naujagimiai [17,18]. Dėl to yra labai svarbu, kaip įmanoma labiau suvaldyti neišnešiotų naujagimių skausmą. Nefarmakologinės skausmo malšinimo priemonės yra saugios, patogios naudoti, nebrangios, nereikalaujančios daug išteklių bei puikiai toleruojamos naujagimių. Jos saugesnės nei farmakologinės skausmo malšinimo priemonės. Įrodyta, kad farmakologinių priemonių poveikis, malšinant nestiprų procedūrų sukeltą skausmą yra ne toks stiprus kaip nefarmakologinių
priemonių[19,20]. Nepaisant to, nefarmakologiniai skausmo malšinimo metodai, skausmingų procedūrų metu, yra naudojami ne visuomet [5,12,21]. Nustatyta, kad 79 proc. neišnešiotų naujagimių patiriamų skausmingų procedūrų yra atliekama nepasitelkiant jokios analgezijos [22].
2018 metais išleistuose visuotiniuose Naujagimių piežiūros ir sveikatos Europos standartuose (angl. European standarts of care for newborn health), teigiama, kad optimalaus komforto užtikrinimas, skausmo atpažinimas ir valdymas yra esminis geros klinikinės priežiūros pamatas [23]. Sveikatos priežiūros specialistai turi nelengvą užduotį suprasti bei atpažinti naujagimio poreikius jo pojūčius ir pritaikyti tinkamą nefarmakologinį skausmo malšinimo bei komforto užtikrinimo metodą [21]. Tyrimai, kurie nagrinėja nefarmakologinių skausmo malšinimo ir komforto užtikrinimo metodų efektyvumą atliekant kapiliarinio kraujo mėginių ėmimą yra labai įvairūs, be to skausmas ir skausmo malšinimo bei komforto užtikrinimo priemonių efektyvumas kiekvienam naujagimiui yra individualus, dėl to slaugytojai turi ne tik domėtis naujausiais moksliniais darbais, bet ir juos atlikti savo įstaigose. Nepaisant to efektyviausias skausmą malšinantis metodas, mažinantis ūmų procedūrų sukeltą skausmą yra nežinomas. Alternatyvių skausmo malšinimo ir komforto užtikrinimo metodų vertinimas padeda nustatyti tinkamiausias priemones ir technikas, kurias galima pritaikyti teikiant kokybišką priežiūrą bei slaugą kiekvienoje gydymo įstaigoje [24,25].
Anestezijos ir intensyviosios terapijos išplėstinės praktikos slaugytojas turi gebėti identifikuoti skausmą, nustatyti skausmo lygį bei mokėti jį valdyti, parenkant mažiausiai invazyvias, šalutinių poveikių turinčias veiksmingas strategijas, ypatingai slaugant vienus iš pažeidžiamiausių pacientų – neišnešiotus naujagimius.
Kiek žinome, tai pirmasis toks tyrimas Lietuvoje, kuris analizuoja neišnešiotų naujagimių skausmą ir skausmo malšinimo priemonių efektyvumą kapiliarinio kraujo bandinių ėmimo metu.
Tikslas:
Išanalizuoti neišnešiotų naujagimių skausmą ir nefarmakologinių skausmo valdymo būdų efektyvumą atliekant kapiliarinio kraujo mėginius.
Uždaviniai:
1. Įvertinti neišnešiotų naujagimių skausmo intensyvumą kapiliarinio kraujo mėginio ėmimo procedūrai naudojant nefarmakologines skausmo malšinimo priemones.
2. Įvertinti neišnešiotų naujagimių komfortą prieš ir po kapiliarinio kraujo mėginio ėmimo procedūros.
3. Nustatyti neišnešiotiems naujagimiams taikomus komforto užtikrinimo metodus kapiliarinio kraujo mėginio ėmimo procedūros metu.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Skausmo samprata
Lietuvos Neonatologijos asociacija pateikia apibrėžimą, kad skausmas – tai nemalonus emocinis ir sensorinis jausmas, kuris yra siejamas su galimu ar tikru skausmu [6]. Šis potyris yra labai svarbus organizmo signalas įspėjantis apie sveikatos sutrikimus. Kuomet periferiniai skausmo receptoriai (nociceptoriai) yra dirginami mechaniniu, cheminiu ar šiluminiu dirgikliu, organizmo audiniai yra pažeidžiami, skausmo signalai perduodami nugaros smegenims. Periferiniai ir centriniai nervai, dalyvaujant nugaros smegenims ir smegenų kamienui, sukelia organizmo atsaką į dirgiklį - atsiranda refleksinis atsakas, paveikta kūno vieta ir galūnė patraukiama nuo skausminio dirgiklio, kad organizmas būtų apsaugotas nuo tolimesnės žalos. Audinių pažeidimo sukeltas skausmas smegenyse užkoduojamas kaip nemaloni, kelianti stresą ir skausminga patirtis. [26,27].
Skausmas – tai kompleksinis emocinis ir jutiminis potyris, kurį norint įvertinti ir valdyti reikalingas biopsichosocialinis požiūris [28]. Kiekvieno žmogaus jautrumas skausmui skiriasi, dėl to jį sunku pamatuoti bei gydyti, ypač naujagimiams, kurie ne tik nemoka verbalizuoti savo skausmo, bet ir turi nebrandžią centrinę nervų sistemą, dėl ko jų somatosensoriniai ir emociniai gebėjimai yra neišsivystę ir apsunkina skausmo vertinimą [26]. Tai yra viena iš pagrindinių priežaščių, dėl ko dar iki 1980 metų buvo manoma, kad naujagimiai negeba jausti skausmo. 1985 metais buvo išleistas primasis straipsnis, kuriame buvo nagrinėjama naujagimių organizmo atsakas į skausmą [29]. Nuo to laiko atlikta nemažai tyrimų ir parašyta daugybė straipsnių tiek išnešiotų, tiek neišnešiotų naujagimių tematika, kurie padeda suprasti skausmo pasireiškimą, veikimą, valdymą ir pasekmes naujagimiams.
Naujagimių skausmas dažniausiai skirstomas į šias tris grupes: ūmus - procedūrų sukeltas skausmas, ūmus - užsitęsęs (įskaitant pooperacinį skausmą) bei lėtinis skausmas. Skausmą skirstant tik į tris grupes iškyla sunkumų norint sukurti patikimus šio potyrio vertinimo instrumentus. Dėl to buvo pasiūlyta skausmą skirstyti į penkias grupes ir jos apibūdintos atsižvelgiant į skausmo trukmę, pobūdį, poveikį ir bruožus: ūmus epizodinis, ūmus pasikartojantis, užsitęsęs, persistuojantis ir lėtinis skausmas [30,31].
Žmonėms, kurių kognityvinė funkcija nėra sutrikusi, subjektyvus žodinis skausmo vertinimas yra auksinis standartas nustatant skausmo tipą, intensyvumą ir pobūdį, bet pacientams, kurie negali įvertinti ir išreikšti žodžiais savo skausmo patys, vertinimas turi būti atliekamas atsižvelgiant į organizmo sistemų pokyčius [31]. Skausmas yra svarbus rodiklis tam, kad laiku suprastumėme organizmo siunčiamus sveikatos sutrikimus ir jų išgyventumėme, tačiau ilgalaikis arba dažnas jo pasireiškimas, gali sukelti neišvengiamas neigiamas pasekmes [26].
1.2. Neurofiziologinis skausmo atsakas
Antroji nėštumo pusė yra periodas, kuriuo naujagimis labai greitai vystosi ir vyksta esminiai neuroplastiniai pokyčiai jo smegenyse [32]. Šiuo metu sparčiai vystosi smegenų makrostruktūors ir neuronų sistemos yra jautresnės išorinėms stimuliacijoms nei įprastai. Neišnešioti naujagimiai dažniausiai patenka į NITS, kur yra atliekama nemažai skausmingų diagnostinių ir terapinių procedūrų. Visa tai vyksta, kai išorinės fiziologinės stimuliacijos turėtų būti labai minimalios [33].
Nociceptoriai susiformuoja visame kūne jau 20–tą nėštumo savaitę, tačiau nociceptinės sistemos pilnai pradeda funkcionuoti 24 - 28 gestacinio amžiaus savaitę, kuomet susiformuoja smegenų gumburo ir smegenų žievės jungtys [34]. Aferentinės (įcentrinės nervinės) sistemos pilnai susiformuoja tik 24-tą gestacinio amžiaus savaitę [35]. Nepaisant to, skausmą moduliuojančios sistemos pradeda formuotis tik artėjant prie išnešiotumo ribos [33,34]. Pasitelkiant elektroencefalografijos tyrimą nustatyta, kad sulaukus 35 – 37 savaičių gestacijos amžiaus susiformuoja specifinės neuronų jungtys ir naujagimiai gali atskirti prisilietimą nuo skausminio dirgiklio, iki 35 - 37 savaičių gestacijos amžiaus tiek prisilietimas, tiek skausminis dirgiklis sukelia nespecifinį neuronų aktyvumą [36]. Nustatyta, kad neišnešioti naujagimiai sulaukus tokio pačio postmenstruacinio amžiaus kaip ir išnešioti naujagimiai turi aktyvesnę neuronų reakciją į skausminį dirgiklį. Tai reiškia, kad skausminio dirgiklio sukeltas neuronų aktyvumas skiriasi priklausomai nuo naujagimio amžiaus gimstant, todėl neišnešiotų naujagimių skausmo slenkstis yra žemesnis [17].
Naujagimiai jaučia stipresnį skausmą nei suaugusieji. Pasitelkiant funkcinio magnetinio rezonanso tyrimą, buvo lyginamas naujagimių ir suaugusiųjų smegenų aktyvumas stimuliuojant tiriamuosius ūmiu skausminiu dirgikliu. Nustatyta, kad į ūmų skausminį dirgiklį reaguoja 18 naujagimių smegenų sričių, o suaugusiųjų 20. Kitaip nei suaugusių, naujagimių smegenų aktyvumas buvo nestebimas migdolinėje liaukoje bei orbitofrontalinėje smegenų žievės dalyje. Aktyvūs naujagimių smegenų regionai, atsakingi už somatosensorinį ir emocinį skausmo pojūtį įgalina manyti, kad naujagimių skausmo potyris yra labai panašus į suaugusiųjų. Nepaisant to, šio tyrimo metu buvo pastebėta, kad naujagimių smegenų atsakas buvo toks pat, kaip suaugusiųjų smegenų atsakas, net veikiant ketvirtadaliu mažesniu skausminiu dirgikliu negu suaugusiuosius [18].
1.3. Skausmo ir komforto vertinimas
1.3.1. Skausmo signalai
Suaugusiems ir asmenims, kurių pažintinė funkcija nėra sutrikusi, žodinis skausmo ir diskomforto išreiškimas yra esminis nustatant šiuos potyrius, tačiau pacientams, kurie negali verbalizuoti savo skausmo ar diskomforto, įskaitant naujagimius, organizmo sistemų atsakas yra
pagrindinis skausmo ir diskomforto vertinimo rodiklis, kas neretai tampa sunkia užduotimi sveikatos priežiūros specialistams [4,31].
Esant audinių pažeidimui, skausmo signalai yra sunčiami į skirtingas smegenų sritis, kur sukeliamos gynybinės fiziologinės, hormoninės ir elgesio reakcijos. Smegenų kamienas ir pagumburis dalyvauja kvėpavimo, kardiovaskulinės ir hormoninės sistemų valdyme, tam kad būtų užtikrinta tinkamas homeostazės palaikymas. Visų šių reakcijų tikslas yra apsisaugoti nuo galimos žalos, tačiau neišnešiotų naujagimių smegenų ir viso organizmo nebrandumas, tam tikros ligos bei medikamentai gali sutrikdyti šias organizmo reakcijas ir užslopinti atsaką [26].
Prieš laiką gimusių naujagimių centrinė ir periferinė nervų sistema yra iki galo neišsivysčiusi, jiems taip pat būdinga nesubrendusios sistemos, kurios palaiko homeostazę, dėl to neišnešiotas naujagimis reaguoja į skausmą ir į stresą kitaip nei išnešiotas naujagimis. Neišnešioti naujagimiai turi žemą skausmo slenkstį ir labiau išreikštus refleksus, reaguojančius į prisilietimą nei išnešioti naujagimiai [14,37].
Fiziologinės ir neurofiziologinės reakcijos į dirgiklį, kitaip dar vadinamos biomarkeriais, taip pat elgsenos pokyčiai gali būti naudojami identifikuoti naujagimio skausmą [31]. Objektyvūs skausmo vertinimo požymiai įskaitant širdies susitraukimų dažnį, kraujo spaudimą, kvėpavimo dažnį ar deguonies įsisotinimą kraujyje yra naudojami kasdieninėje praktikoje[16]. Eriksson ir kt. [31] atlikus literatūros analizę, pateikė lentelę, kurioje susistemintai aptariami naujagimių fiziologiniai ir neurofiziologiniai pokyčiai į skaumsą (1 lentelė).
1 lentelė. Fiziologiniai ir neurofiziologiniai pokyčiai atspindintys naujagimio skausmą [31] Fiziologiniai ir neurofiziologiniai parametrai Skausmingo dirgiklio sukeltas pokytis
Kraujo spaudimas Sumažėjimas arba padidėjimas
Širdies susitraukimų dažnis Padidėjimas ar sumažėjimas, bradikardija
Smegenų oksigenacija Oksihemaglobino padidėjimas (HbO2) ir dioksihemaglobino sumažėjimas (Hhb)
Elektroencefalografija (EEG) Padidėjęs centrinių smegenų regionų atsakas Fleksijos išnykimo refleksas Išnykimo slenkstis didėja priklausomai nuo dirgiklio
latentiškumo ir stiprumo
Širdies susitraukimų dažnio kintamumas Kreivės pokyčiai elektrokardiogramoje Intrakranialinis spaudimas Padidėjimas
Deguonies įsisotinimas kraujyje Sumažėjimas
Kvėpavimo dažnis Padidėjimas ar sumažėjimas, apnėja Odos spalva Ryškesnė (raudona), blankesnė (išbalimas)
Elektroderminis aktyvumas Padidėjęs dantelių skaičius per sekundę, prailgėjusi dantelių amplitudė
Dažniau sveikatos priežiūros specialistai skausmą vertina atsižvelgiant į subjektyvius požymius - elgsenos pokyčius, tokius kaip grimasos, verkimas, judesiai ir naujagimio elgesys [16]. Eriksson ir kt. [31] atlikus literatūros analizę taip pat pateikė lentelę, kurioje apžvelgiami naujagimių elgsenos pokyčiai į skaumsą (2 lentelė).
2 lentelė. Elgsenos pokyčiai atspindintys naujagimio skausmą [31]
Elgsenos parametrai Skausmingo dirgiklio sukeltas pokytis
Bendravimas Akių kontakto vengimas, žiūrėjimas į vieną tašką arba žvilgsnio nusukimas
Verkimas, vokalizavimas Ilgesnė trukmė, tembro pokyčiai, nervingumas, tylus verksmas
Veido išraiška, grimasos Veido išraiškos ir grimasų pasireiškimas ir trukmė: antakių suraukimas, akių stiprus užmerkimas, nosies-lūpos raukšlė, pravira burna, horizontalus burnos patempimas, vertikalus burnos patempimas, lūpų suraukimas, įtemptas liežuvis ir/arba smakro drebulys
Galūnių judesiai Stengimosi kažko išvengti arba galūnių neryškaus judinimo pasireiškimas ir trukmė; galūnių judesiai lyg kumščiuojantis ar išskėsti pirštai
Raumenų tonusas Padidėjęs, sumažėjęs
Miego-nubudimo būsena Suprastėjusi miego kokybė, padidėjęs budrumas
Fiziologiniai parametrai gali būti vieninteliai iš kurių galima spręsti apie skausmą, kai naujagimis turi sunkią neurologinę ligą arba kai yra sukeltas farmakologinis paralyžius. Tačiau taip pat skausmo vertinimas pasitelkiant fiziologinius parametrus ne visuomet yra tikslus, nes gali kisti nepriklausomai nuo skausmo, pasireiškus fiziologiniams organizmo pokyčiams, pavyzdžiui tokiems kaip: karščiavimas, hipovolemija (didėja ŠSD, kvėpavimo dažnis), pasireiškus plaučių parenchimos ligai ar atelektazei (būdinga deguonies įsisotinimo kraujyje mažėjimas, padažnėjęs kvėpavimas) [38,39,40].
Atsakas į skausmą taip pat gali ksiti priklausomai nuo aplinkos faktorių. Atlikto tyrimo metu buvo nustatyta, kad fiziologinio skausmo atsakui reikšmės turėjo didelis pasikartojančių skausmingų procedūrų skaičius, taikoma nuolatinio teigiamo slėgio palaikymo kvėpavimo takuose terapija (angl. continuous positive airway pressure , toliau CPAP) bei dirbtinė plaučių ventiliacija [41,42].
Atpažinti neišnešiotų naujagimių elgsenos atsaką gali būti iššūkis, kadangi jis yra nespecifinis, dažniausiai trumpos trukmės, jo atpažinimą taip pat gali apsunkinti dirbtinė plaučių ventiliacija, medikamentų sukelta sedacija ar paralyžius [26,38,40].
Naujagimiams, kurie negeba verbalizuoti savo skausmo ir diskomforto, šių pojūčių vertinimas gali būti atliekamas pasitelkiant fiziologinius, neurofiziologinius bei elgsenos pokyčius, kurie atsiranda kaip apsauginė organizmo reakciją į skausminį dirgiklį. Reikia suprasti ir įvertinti, kad pakartotinis sąlytis su skausminiu dirgikliu taip pat gali turėti reikšmės gynybinėms organizmo reakcijoms į skausmą. Gali pasireikšti padidėjęs jautrumas skausmui – hiperalgezija, bei sukelti skausmą į dirgiklius, kurie anksčiau skausmo nesukeldavo – alodinija. Jei skausmas tampa nuolatinis ir prailgėjęs, organizmo reakcijos į skausmą gali būti slopinamos ir tuomet yra apsunkinamas skausmo malšinimas bei vertinimas. Dėl to yra svarbu pasirinkti tinkamą skausmo vertinimo skalę, skausmą vertinti atsižvelgiant į skausmo tipą, naujagimio būklę ar amžių [31,43].
1.3.2. Skausmo ir komforto vertinimo skalės
Efektyvios, pagrįstos ir patikimos skausmo vertinimo skalės yra esminis dalykas skausmo vertinime ir valdyme [24]. Nuo 1980-ųjų yra sukurta daugiau nei 40 naujagimių skausmą ir komfortą vertinančių skalių [44,45]. Nemažai skalių yra naudojama praktikoje, tačiau nėra vieno universalaus metodo, kuris būtų plačiai naudojamas kaip ,,auksinis standartas“. Idealus skausmo vertinimo metodas turėtų būti jautrus, validus ir patikimas, lengvai naudojamas ir pritaikomas klinikinėje praktikoje, trumpas bei įgalinantis nustatyti ir įvertinti visus skausmo tipus skirtingų būklių sunkumo ir skirtingo amžiaus naujagimiams. Dėl to sveikatos priežiūros specialistams tenka nemaža atsakomybė atpažinti visas situacijas ir būkles, kurių metu pacientas gali jausti skausmą, numanyti skausmo pobūdį, turėti pakankamai žinių ir parinkti kiekvienu atveju tinkamiausią skausmo vertinimo skalę. Slaugytojai turi būti gerai apmokyti, kad galėtų tinkamai įvertinti skausmą [16,31,35,46].
Naujagimio gestacinis amžius taip pat yra svarbus rodiklis pasirenkant tinkamą skausmo vertinimo skalę. Neišnešioti naujagimiai negeba išreikšti skausmo taip, kaip išnešioti, ar artėjantys prie išnešiotumo ribos naujagimiai [35]. Pastaraisiais metais buvo atsižvelgta, kad gestacinis amžius turi reikšmės naujagimių skausmo intensyvumui ir išraiškai, dėl to šis faktorius pradėtas įtraukti į neišnešiotų naujagimių skausmo vertinimo skales [47,48].
Reikšmingos įtakos skausmo vertinime turi jo pobūdis, kurį sveikatos priežiūros specialistas turi būti apmokyti atpažinti. Trumpalaikiam, procedūriniam skausmui įvertinti dažniau renkamasi PIPP, NIPS ir NFC skalės [47,49,50]. Ilgalaikiam, užsitęsusiam naujagimių skausmui ir komfortui vertinti buvo sukurtos COMFORT-neo ir EDIN skalės. Užsitęsusio skausmo vertinimui be prieš tai minėtų skalių taip pat buvo sukurtos N-PASS ir ALPS-Neo (3 lentelė) [47,51,52,53]. Nepaisant skalių gausos, sveikatos priežiūros specialistų nuomone, kyla sunkumų vertinant užsitęsusį skausmą dėl skirtingų pasireiškiančių subjektyvių naujagimių požymių interpretavimo bei tikslios skausmo pobūdžių terminologijos trūkumo [54].
Naujagimių skausmo vertinimo skalės yra skirstomos į daugiamates ir vienmates. Vienmatės skausmo vertinimo skalės sudarytos atsižvelgiant į vieną skausmo rodiklį (pvz.: veido išraiška) ar vieną biomarkerį (pvz.: fiziologiniai pokyčiai), jos atspindi skausmo pasireiškimą, intensyvumą ir yra dažnai naudojamos klinikinėje praktikoje. Daugiamatės skausmo vertinimo skalės yra daugiakomponentės ir gali apimti tiek fiziologinius, tiek elgsenos pokyčius, dėl to manoma, kad šios skalės skausmą įvertina tiksliau [31,55,56]. Dažniausiai naudojamos vienmatės ir daugiamatės skausmo vertinimo skalės bei jų bruožai yra išvardinti 3 lentelėje.
3 lentelė. Neišnešiotų naujagimių skausmo vertinimo skalės [35,47,49,50,51,52,53,56, 57] Skalė Gestacinis
amžius
Fiziologiniai
komponentai Elgsenos komponentai
Vertinamo skausmo
tipas DAUGIAMATĖS SKAUSMO SKALĖS
COMFORT - neo
24 – 42 savaičių
Kvėpavimo atsakas Budrumas,
ramumas/sujaudinimas, verkimas, kūno judesiai, veido grimasos, (kūno) raumenų tonusas Prailgėjęs ir užsitęsęs skausmas, naujagimių komfortas CRIES (Cry, Requires oxygen, Increased vital signs, Expression, Sleeplessness)
≥32 savaičių Kraujo spaudimas (AKS), širdies susitraukimų dažnis (ŠSD), kraujo įsisotinimas deguonimi (SPO2)
Verkimas, naujagimio išraiška (veido išraiška ir grimasos: antakių suraukimas, akių stiprus užmerkimas, nosies-lūpų raukšlė), miegas/nemiga Pooperacinis, užsitęsęs skausmas NIPS (Neonatal Infant Pain Score) 28 – 38 savaičių
Kvėpavimo tipas Veido išraiška, verkimas, galūnių judesiai, Procedūrinis, ūmus skausmas N-PASS (Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale) Neišnešioti ir išnešioti naujagimiai Širdies susitraukimų dažnis (ŠSD), arterinis kraujo spaudimas (AKS), Kvėpavimo dažnis (KD), kraujo įsisotinimas deguonimi (SPO2)
Verksmas, elgesys, dirglumas, veido išraiškos, galūnių tonusas Pooperacinis, procedūrinis, užsitęsęs, ventiliuojamų, seduojamų pacientų skausmas PIPP (Premature Infant Pain Profile) 25 – 40 savaičių Širdies susitraukimų dažnis (ŠSD), kraujo įsotinimas deguonimi (SPO2)
Veido išraiškos: antakių suraukimas, akių stiprus užmerkimas, nosies - lūpų raukšlė. Budrumo būsena
Procedūrų sukeltas, silpnas pooperacinis bei užsitęsęs skausmas VIENMATĖS SKAUSMO SKALĖS
ALPS - Neo Neišnešioti naujagimiai
- Veido išraiška, kvėpavimo
pobūdis, galūnių tonusas, plaštakų ir pėdų aktyvumas, aktyvumo lygis
Nuolatinis skausmas ir stresas EDIN (Neonatal Pain and Discomfort - E´ chelle de la Douleur Inconfort Noveau-Ne´) 25 – 36 savaičių -
Veido išraiška, kūno judesiai, miego kokybė, reakcija į kontaktą su slaugytoju, naujagimio nusiraminimas Užsitęsęs skausmas NFC (Neonatal Facial Coding System) Nuo 25 savaičių iki išnešiotumo
- Veido išraiškos: antakių
suraukimas, akių stiprus užmerkimas, nosies-lūpų raukšlė, pravira burna, lūpų patempimas, sučiaupimas, liežuvio įtempimas, smakro drebulys Procedūrų sukeltas skausmas
Yra daugybė skalių padedančių įvertinti naujagimio komfortą ir skaumą [16]. Norint parinkti tinkamą skalę, reikia kvalifikuoto, apmokyto personalo, kuris gebėtų diferencijuoti pasireškiančio skausmo tipą, naujagimio amžių ir būklę [16,31,35,58]. Sunkiausia atpažinti neišnešiotų naujagimių pooperacinį skausmą ir užsitęsusį skausmą. Taip pat dažnai skausminė išraiška gali neatitikti įprastos naujagimiui išraiškos patiriant procedūrų sukelta ir/ar ūmų skausmą. Tikslus skausmo nustatymas neišnešiotiems naujagimiams, gydomiems NITS yra gyvybiškai svarbus dėl dažno skausmingų procedūrų atlikimo [24,35]. Sveikatos priežiūros specialistai, ypatingai tie, kurie dirbai naujagimiui palankiose ligoninėse taip pat turėtų apmokyti tėvus vertinti skausmą, jei jie sutinka ir pageidauja. Atlikto tyrimo metu nustatyta, kad motinos geba atpažinti naujagimių skausmą, ypatingai kai naujagimis verkia, ar yra matomi veido išraiškos pokyčiai [59].
1.4. Skausmo malšinimo ir komforto užtikrinimo priemonės
Stresas, diskomfortas ir skausmas yra NITS dalis, kuri gali būti sumažinta imantis tam tikrų priemonių [23].
Pats efektyviausias būdas sumažinti naujagimių skausmą, tai neatlikti skausmingų procedūrų visai, tačiau to dažniausiai išvengti nepavyksta. Pirmiausiai reikėtų apsvarstyti procedūros reikalingumą ir jei įmanoma, jos išvengti [6,24,61]. Kuomet neįmanoma išvengti skausmingų procedūrų, rekomenduojama taikyti nefarmakologines skausmą malšinančias ir komfortą suteikiančias priemones, kurios padeda suvaldyti vidutinį arba silpną skausmą bei diskomfortą. Vietinės ir sisteminės farmakologinės skausmą malšinančios priemonės yra skirtos vidutinio ir stipraus skausmo valdymui [4,15,24].
Ne ką mažiau yra svarbus holistinis požiūris į skausmą bei jo valdymo būdus. Integracinis naujagimių vystymosi ir priežiūros modelis (angl. The Neonatal Integrative Developmental Care Model) yra taikomas viso pasaulio NITS skyriuose. Jame išskiriamos septynios pagrindinės neuroprotekcinių, į šeimą orientuotų priemonių grupės, siekiančios pagerinti naujagimių vystymąsi, slaugymo bei gydymo kokybę, siekiama geresnių neišnešiotų naujagimių sveikatos išeičių ateityje. Viena iš šių priemonių grupių yra skausmo, diskomforto bei streso mažinimas, kuris gali būti pasiektas imantis tam tikrų priemonių:
A. Tinkamos aplinkos palaikymas: saugoti naujagimį nuo triukšmo ir šviesos, šnekėti su naujagimiu tyliai ir uždengti naujagimio akis nuo švieos procedūrų metu, procedūrų metu pastebėjus streso signalus sustabdyti procedūrą, jei tai yra įmanoma.
B. Procedūrų metu parinkti tinkamą poziciją ir atramą: užtikrinti tinkamą atramą ir prilaikymą per procedūras, po procedūrų suteikti tinkamą, patogią poziciją.
C. Pasitelkti papildomą pagalbą skausmingų procedūrų metu: paprašyti personalo arba tėvų pagalbos esant reikalui. Dauguma tėvų nori ir gali padėti palaikyti savo naujagimį, reikia suteikti tėvams šansą dalyvauti ir padėti, jeigu jie gali ir nori.
D. Įsitikinti, kad „saldus nuraminimas“ yra duotas naujagimiui 2 minutes prieš procedūrą: reikia suprasti šio metodo veikimo mechanizmą (veikia per endogeninių opioidinių receptorių aktyvaciją), suprasti tirpalo absorbciją (absorbuojasi per burnos gleivinę, ne per kitą virškinamąjį traktą).
E. Esant reikalui, būtinai skirti tinkamus farmakologinius analgetikus skausmingų procedūrų metu; aktyviai valdyti pooperacinį skausmą.
F. Oda prie odos kontaktas sumažina skausmą – motinos buvimas šalia veikia kaip analgetikas: skatinkite ankstyvą, dažną ir ilgalaikį oda prie odos kontaktą [61,62,63]. Taip pat svarbu procedūrą atlikti tinkamu laiku. Naujagimis turėtų būti pabudęs ar švelniai pažadintas, jei situacija leidžia – jo reikėtų nežadinti. Nereikėtų skausmingų procedūrų atlikti prieš maitinimą, ar naujagimiui pavalgius. Taip pat nereikėtų šių procedūrų atlikti viena po kitos, rekomenduojama, kad tarp jų būtų bent 2 valandų tarpas [6].
Vienos iš dažniausiai pasitaikančių skausmingų procedūrų NITS – tai odos vientisumą pažeidžiančios kraujo bandinių ėmimo procedūros [15]. Todėl ne mažiau nei tinkamas procedūros atlikimas bei tinkamų skausmą malšinančių priemonių parinkimas, svarbu ir tinkamų instrumentų naudojimas. Nustatyta, kad kraujo ėmimo iš kulniuko procedūrai, reikia naudoti automatines adatas. Automatinės adatos sukelia mažesnį skausmą nei įprastos adatos, sumažina verkimo trukmę po procedūros bei sutrumpina procedrūros atlikimo laiką [64]. Automatinės adatos aštrusis galas turėtų būti formos primenančios ašmenis, o ne adatą. Ašmenis primenanti automatinė adata yra mažiau traumuojanti, žaizdos padarytos su šios formos adata užgyja greičiau. Jei automatinių adatų nėra ir jei leidžia aplinkybės, rekomenduojama geriau atlikti venos punkciją, nes ji yra ne tokia skausminga ir turi didesnį efektyvumą [15].
1.4.1. Aplinkos faktoriai
Atliekant skausmingas procedūras svarbu atsižvelgti į aplinkos faktorius, kurie kelia stresą ir diskomfortą naujagimiui ir taip sustiprina atsaką į skausmą. Pagrindiniai aplinkos stresoriai išskiriami naujagimių intensyviosios terapijos skyriuose yra šviesa bei triukšmas [58,65].
Neišnešioti naujagimiai turėtų gyventi ir vystytis jiems palankioje intrauterinėje aplinkoje, kur girdimi mamos kraujotokos, širdies dūžių, žarnyno peristaltikos judesiai bei mamos balsas ir mamos judesių garsai. Organizmas į aplinkinį triukšmą reaguoja taip pat kaip į stresą ir tai ilgainiui turi neigiamas pasekmes žmonių, ypatingai pažeidžiamiausių neišnešiotų naujagimių, tiek
fiziologinei, tiek psichologinei sveikatai bei tolimesniam neurologiniam vystymuisi. Atlikti tyrimai rodo, kad triukšmas naujagimių intensyviosios terapijos skyriuose gerokai viršija PSO rekomenduojamas normas [66,67]. Naudojant ausų kamštukus nustatyta, kad pagerėja fiziologiniai neišnešiotų naujagimių rodikliai: sumažėja širdies susitraukimų dažnis, kvėpavimo dažnis, padidėja kraujo įsisotinimas deguonimi. Taip pat pakinta ir naujagimio elgsenos rodikliai: pagerėja miego ciklas [68,69].
Teigiamą poveikį neišnešioto naujagimio sveikatai turi tinkamas šviesos – tamsos ciklo laikymasis. Atlikto tyrimo metu nustatyta, kad naujagimiai, kurių akys buvo uždengtos prieš procedūrą bei procedūros metu jautė mažesnį skausmą po procedūros [66]. Taip pat nustatyta, kad laikantis 12 valandų šviesos ir 12 valandų tamsos ciklo, sutrumpėja neišnešiotų naujagimių hospitalizacijos laikas lyginant su nuolatiniu apšvietimu arba laikantis 20 valandų per parą tamsos ritmo. Laikantis 12 valandų šviesos ir tamsos ritmo, naujagimiai priauga daugiau svorio, sumažėja retinopatijos atvėjai, ir sutrumpėja verkimo laikas [70].
1.4.2. Nefarmakologinės skausmo malšinimo ir komforto suteikimo priemonės
Nefarmakologinės skausmo malšinimo ir komforto suteikimo priemonės tokios kaip: suvystymas kartu su tinkamu pozicijos parinkimu, fleksinės pozos suteikimas ir palaikymas, raminimas, kalbinimas, glostymas su tėvų pagalba ar be jos, ne maistinių medžiagų čiulpimas (nykščio arba čiulptuko), oda prie odos kontaktas ir motinos pienas turi skausmą malšinantį poveikį vidutiniam arba silpnam skausmui ir turėtų būti taikomos atliekant skausmingas procedūras, tokias kaip kraujo bandinių ėmimas. Saldūs tirpalai taip pat priskiriami nefarmakologinėms skausmo malšinimo priemonėms, nors kitų autorių teigimu tai yra farmakologinė priemonė, kuri turėtų būti skiriama ir administruojama kaip ir kiti medikamentai [6,15,24]. Toliau apie kiekvieną nefarmakologinę skausmo malšinimo primonę šiek tiek plačiau.Saldus tirpalas
Peroralinė surkozė (20 - 30 proc. koncentracijos tirpalas) ir peroralinė gliukozė (20 - 33 proc. koncentracijos tirpalas) – geriausiai išstudijuotas nuskausminimo metodas. Skausmo malšinimui taip pat gali būti naudojama peroralinė dekstrozė (25 proc. koncentracijos tirpalas) [16,71]. Visi saldūs tirpalai, manoma, kad veikia tuo pačiu mechanizmu, dėl to yra vienodai efektyvūs. Kol kas dar nėra žinomas saldžių tirpalų veikimo mechanizmas, yra tik keletas hipotezių. Manoma, kad saldūs tirpalai veikia per endogeninių opioidinių receptorių aktyvaciją [72]. Taip pat manoma, kad saldūs tirpalai skatina beta endorfinų išsiskyrimą į organizmą, kurie slopina skausmo signalo perdavimą į centrinę nervų sistemą [73]. Trečioji versija yra, kad saldūs tirpalai slopina hipotalamio – hipofizio – antinksčių ašį, kas ypatingai svarbu naujagimių skausmo pasireiškimui [72]. Šis skausmo malšinimo
metodas rekomenduojamas, nes turi teigiamą poveikį naujagimių elgsenai, psichologiniams veiksniams, sutrumpina verkimo trukmę, sumažina skausmo balus, greičiausiai atsistato gyvybiniai naujagimių rodikliai, atspindintys skausmą [15].
Optimali dozė įvairių tyrimų duomenimis neišnešiotiems naujagimiams priklausomai nuo gestacinio amžiaus ir tirpalo koncentracijos, varijuoja nuo 0.1 ml iki 0.5 ml (atitinka nuo 4 iki 10 lašų). Tirpalas turi būti užlašinamas ant liežuvio 2 minutes prieš atliekant procedūrą. Manoma, kad poveikis išlieka iki 4 minučių. Taip pat žindukas gali būti pamirkomas saldžiuose tirpaluose ir duodamas naujagimiui 2 minutes prieš procedūrą [6,74].
Pagrindiniai saldžių tirpalų pastebėti šalutiniai poveikiai yra bradikardija ir desaturavimas labai neišnešiotiems naujagimiams, kas yra labiau susiję su naujagimio negebėjimu ryti nei su tirpalo rūšimi [73,74]. Taip pat yra keliamos hipotezės, kad ilgalaikis dažnas saldaus tirpalo vartojimas gali sukelti hiperglikemiją ir nekrozinį enterokolitą, tačiau moksliškai tai neįrodyta [72].
Šis būdas yra pigus, jį lengvą naudoti, nereikia jokių papildomų invazinių procedūrų, jo efektyvumas, atliekant kraujo bandinių ėmimo procedūras, yra ištyrinėtas ir nustatytas, maksimalus skausmą malšinantis poveikis yra pasiekiamas greitai, per 1-2 minutes nuo tirpalo užlašinimo ant liežuvio [18]. Tačiau dar efektyvesnis skausmo valdymas gali būti pasiektas tik naudojant kelias skausmo malšinimo priemonės vienu metu [15,76].
Motinos pienas
Motinos pienas ar priešpienis – tai dar vienas efektyvus, tačiau ne taip plačiai išstudijuotas skausmo malšinimo metodas. Tiek maitinimas iš buteliuko, tiek maitinimas iš krūties turi vienodai efektyvų skausmo malšinimo poveikį vėlyvaus neišnešiotumo naujagimiams. Tačiau kuomet naujagimis žindomas ir šalia taikoma oda prie odos kontaktas, skausmą malšinantis poveikis yra efektyvesnis. Kai naujagimis yra ankstyvo neišnešiotumo, neturi rijimo reflekso, ar dėl savo būklės pats maitintis dar negali, pienas turėtų būti užlašinamas ant liežuvio, arba ant žinduko ir duodamas prieš skausmą sukeliančias procedūras, tačiau žindymas arba maitinimas iš buteliuko yra efektyvesnis nei pieno lakinimas [15,76,77]. Literatūroje nenurodoma tikslaus motinos pieno kiekio, kuris turėtų būti duodamas naujagimiui siekiant numalšinti procedūrų sukeltą skausmą [6,15,16,24].
Motinos pieno veikimo mechanizmas iki šiol nėra aiškus. Viena iš hipotezių yra hormono triptofano, esančio motinos piene poveikis. Lyginant su pieno mišiniais, motinos piene yra didesnė koncentracija triptofano - melatonino prototipo. Melatoninas, kaip ir triptofanas, organizme skatina beta endorfinų išsiskyrimą, kurie ir slopina skausminio signalo perdavimą į CNS [77].
Nustatyta, kad motinos pienas efektyvi nefarmakologinė alternatyva vietoje saldaus tipalo, nes yra veiksminga, saugesnė, prieinamesnė ir atitinka naujagimiui palankios ligoninės viziją. Taip pat šis skausmo malšinimo metodas padeda gerinti motinų psichologinę būklę, sukelia pozityvius jausmus, kadangi tokiu būdu jos gali prisidėti prie savo naujagimių skausmo malšinimo [76,77,78].
Nemaistinių medžiagų čiulpimas
Nemaistinių medžiagų čiulpimas (angl. non-nutritive sucking) – tai vienas iš rekomenduojamų metodų siekiant numalšinti ūmų, procedūrų sukeltą skausmą. Nemaistinių medžagų čiulpimas yra suteikiamas naujagimiui žinduko pagalba, įdedant jį į burną ir skatinant čiulpimą, kai naujagimis nėra maitinimas motinos pienu ar mišiniu. Nemaistinių medžiagų čiulpimas gali būti suteikiamas vietoje čiulptuko naudojant naujagimio pirštą [6,19,24,79].
Šio skausmo malšinimo metodo poveikio mechanizmas taip pat nėra aiškus. Tačiau kitaip nei prieš tai aprašyti metodai, čiulpimas nėra susijęs su endogeniniais opioidiniais receptoriais. Manoma, kad čiulpimas yra toks stiprus juslinės stimuliacijos šaltinis, kad jis blokuoja skausmo suvokimą. Taip pat viena iš hipotezių yra, kad čiulpimas skatina savireguliaciją, leisdamas kūdikiams kontroliuoti skausmo pasireiškimą ir suteikti sau komfortą, nukreipiant dėmesį į čiulpimo veiklą. Kai čiulpimas naujagimiui nebetaikomas, skausmą malšinantis ir raminantis poveikis praeina iš karto [19,80].
Įrodyta, kad nuskausminimui taikant čiulpimą pakinta naujagimių elgesys, atspindintis stresą, skausmą bei diskomfortą: sutrumpėja verkimo ir nerimo demonstravimo laikas [81]. Tačiau geresnis skausmą malšinantis poveikis pasireiškia čiulpimą naudojant kombinacijoje su gliukoze ar motinos pienu [80,82,83].
Padėties suteikimas naujagimiui
Tinkamos padėties suteikimas naujagimiui svarbus ne tik procedūrų sukelto skausmo malšinimui, bet ir siekinat, kad naujagimis greičiau atsigautų po skausmingos procedūros bei jaustūsi kaip įmanoma labiau komfortiškai. Padėties suteikimas gali būti taikomas naujagimį suvystant arba suteikiant jam fleksinę pozą [16,84,85,86,87].
Suvystymas – tai naujagimio suvyniojimas, siekiant apriboti judesius. Manoma, kad suvystymas naujagimiams padeda plaikyti embriono pozą, tarsi naujagimis būtų gimdoje. Tokiu būdu jis nusiramina, didėja fiziologinis stabilumas ir savireguliacijos gebėjimas [85,86]. Atlikto tyrimo metu nustatyta, kad suvystyti naujagimiai procedūros metu jautė vidutinio stiprumo skausmą, o kontrolinės grupės naujagimiai, kuriems buvo taikoma standartinė procedūra, nepasitelkiant jokio specifinio skausmo malšinimo metodo, dažniau jautė stiprų skausmą. Naujagimiai, kurie buvo suvystyti lyginant su kontroline grupe, greičiau atsigavo po procedūros – suvystyti neišnešioti naujagimiai atsigavo per 2 minutes, o naujagimiai, kurie priklausė kontrolinei grupei – per 6 minutes [86].
Fleksinė pozos palaikymas yra paremtas padėties suteikimu – naujagimio sulenktų rankų bei kojų priglaudimas prie torso ir švelnus jų prilaikymas, nevaržant judesių, visos procedūros metu. Naujagimio galūnės sulenkiamos ir jis gali būti paguldomas ant šono, kniūbščias arba ant nugaros. Naujagimį procedūros metu gali prilaikyti tėvai ar papildomas, ne procedūrą atliekantis darbuotojas.
Šis metodas turi kelis skausmo malšinimo privalumus: naujagimiams primena embriono poziciją, kurioje buvo gimdoje, be to suteikia atramą ir oda prie odos kontaktą, tačiau tai yra nepakankama skausmo malšinimo priemonė naudojant monoterpijai [16,79,88,89].
Šiuos skausmo malšinimo metodus taip pat rekomenduojama naudoti kombinacijoje su kitais metodais skausmingų procedūrų metu [16,84,88].
Oda prie odos kontaktas
Oda prie odos kontaktas turi stresą mažinantį poveikį tiek naujagimiams, tiek jų tėvams. Oda prie odos kontaktas dar yra žinomas, kaip kengūros metodas, kurio metu be drabužių, tik su sauskelnėmis esantis naujagimis yra uždedamas ant krūtinės motinai arba tėvui. Yra atlikta nemažai tyrimų šia tema bei nustatyta, kad taikant kengūros metodą mažėja naujagimių jaučiamas skausmas procedūros metu, mažėja naujagimių mirtingumas, jaučiamas stresas, yra pastebėtas teigiamas poveikis naujagimio augimui, termoreguliacijai, psichologiniam stabilumui, maitinimuisi, neurologiniui vystymuisi, infekcijų prevencijai bei artimesniam tėvų-vaiko kontakto užmezgimui [79,90,91].
Taikant šį metodą, naujagimiams išsiskiria oksitocinas, dar žinomas kaip laimės hormonas, slopinama simpatinės nervų sistemos aktyvacija, bei sumažėja kortikosterono bei kortizolio gamyba, jaučiamas stresas, dėl to kengūros metodas yra veiksminga skausmo malšinimo priemonė, tiek vienkartinės skausmingos procedūros metu, tiek pasikartojančių skausmingų procedūrų metu [90].
Kengūros metodas yra lengvai pritaikoma, efektyvi, ekonomiška intervencija, kuri turėtų būti taikoma rutiniškai visiems naujagimiams ne tik skausmingų procedūrų metu, nepriklausomai nuo geografinės padėties ar ekonominio statuso, kaip geros sveikatos priežiūros kokybės standartas [91]. Apibendrinant galima teigti, kad nemažai metodų gali būti naudojama skausmo malšinimui, kas apsunkina tinkamiausio pasirinkimą. Nepaisant to, kad visos prieš tai išvardintos priemonės yra efektyvios malšinant naujagimių skausmą, jų poveikis yra stipresnis taikant kelių priemonių kombinaciją. Taikant kelias skausmą malšinančias priemones yra pastebėtas sinergistinis poveikis [16]. Netaikant jokio skausmo malšinimo metodo kraujo ėmimo procedūra iš kulniuko gali sukelti nuo vidutinio iki stipraus skausmo [21].
Pirmiausiai reikia apsvarstyti, ar kraujo ėmimo procedūra yra būtina, jei taip, esant galimybei reikėtų rinktis venos punkciją, nes ji yra mažiau skausminga negu kraujo mėginio paėmimas iš kulniuko. Prieš atliekant procedūrą, labai svarbu atpažinti visus naujagimio stresorius, tiek aplinkos, tiek susijusius su darbuotojo elgsena, bei juos pašalinti, o jeigu to neįmanoma padaryti, kaip įmanoma labiau sušvelninti. Procedūrą atlikti naujagimio tempu, kaip įmanoma švelniau, leidžiant jam atsigauti [15,21,58].
Nors slaugytojai atlieka svarbų vaidmenį nefarmakologiniame skausmo valdyme, svarbu įtraukti ir skatinti dalyvauti tėvus, nes jie gali bei nori suteikti pagalbą ir komfortą savo vaikui, taip
užmegzti glaudesnius ryšius bei išmokti reikalingų įgūdžių prižiūrint savo naujagimį, kas yra tikrai nelengva užduotis, kuomet vaikas yra gydomas NITS. Mokydami tėvus slaugytojai jiems perduoda daugiau atsakomybės ir suteikia vertingų žinių, gerėja sveikatos priežiūros kokybė [4,20,79].
1.5. Neišnešiotų naujagimių patiriamo skausmo pasekmės
Skausmingos procedūros skatina fiziologinį, elgsenos, hormoninį bei uždegiminį atsaką į skausmą, kas gali sukelti neigiamas pasekmes pasireiškiančias neurologinio vystymosi, psichologiniais, fiziologiniais, somatosensoriniais ir kognityviniais sutrikimais tiek naujagimystės laikotarpiu, tiek ateityje [14,92]. Pagal tai, kada pasireiškia skausmo poveikis, pasekmės gali būti skirstomos į trumpalaikes ir ilgalaikes [43].
1.5.3. Trumpalaikės neišnešiotų naujagimių patiriamo skausmo pasekmės
Procedūros, kurios pažeidžia odos vientisumą, sukelia uždegiminius atsakus ir audinių pažeidimus, kurie gali tęstis kelias valandas ar net dienas ir yra susiję su sulėtėjusiu naujagimio augimu bei pasireiškiančiu stipresniu skausmu atliekant pakartotines skausmingas procedūras [92,93]. Nustatyta, kad odą pažeidžiandčios procedūros, atliekamos neišnešiotiems naujagimiams, sukelia oksidacinį stresą (būklė, kuri pasireiškia esant disbalansui tarp aktyviųjų deguonies formų (laisvųjų radikalų) ir antioksidacinės sistemos atsako) [17]. Dar sunkesnės neigiamos pasekmės, sukeliamos dažno skausmingų odos vientisumą pažeidžiančių procedūrų atlikimo, yra smegenų struktūrų pokyčiai. 24 - 32 savaičių gestacijos amžiaus naujagimiams pastebėtas ryškus baltosios ir požievinės pilkokios smegenų medžiagos sumažėjimas. Tai gali būti susiję su smegenų kraujotakos sumažėjimu, dėl invazinių procedūrų sukeltų uždegiminių medžiagų citokinų išsiskyrimo ir smegenų mikrostruktūrų pažeidimo [92].
Vienos iš greičiausiai pasireiškiančių neigiamų skausmingų procedų pasekmių yra fiziologinės bei elgesenos. Fiziologinis bei elgsneos naujagimio atsakas į skausmą padeda įvertinti skausmo stiprumą ir analgetinį tam tikrų priemonių ar medikamentų poveikį skalių ir/ar monitorių pagalba [43]. Dažniausiai klinikinėje praktikoje greičiausiai pastebimas fiziologinis naujagimio atsakas į skausminį dirgiklį. Elgsenos atsakas dažniausiai gali būti išreikštas viršutinių ir apatinių galūnių sulenkimu ir pritraukimu prie kūno, raumenų tonuso padidėjimu ar sumažėjimu, aktyvumu, veido grimasomis bei verkimu [26,38,39,40].
Neišnešioti naujagimiai gimę iki 32 savaitės gestacinio amžiaus dėl savo sunkios būklės ir taikomos intensyvios priežiūros patiria nuolat pasikartojantį skausmą, kas turi reikšmės
postnataliniam naujagimio augimui bei aktyvuoja procesus, sukeliančius organizmui stresą, kas taip pat lėtina vėlesnį naujagimio augimą. Atsižvelgiant į faktorius, kurie lemia naujagimio augimą buvo nustatyta, kad kuo didesnį skausmą labai neišnešiotas naujagimis patiria pirmosiomis gyvenimo dienomis, tuo jo kūno svoris, galvos apimtis ir ūgis auga lėčiau, manoma, kad tai gali būti susiję su padidėjusiu streso hormono – kortizolio kiekiu organizme [94].
Anksčiausiai pasireiškiančios trumpalaikės skausmo pasekmės yra fiziologiniai bei elgsneos pokyčiai, kurie gali būti naudingi identifikuoti ir nustatyti skausmo stiprumui bei skausmo malšinimo priemonių efektyvumui [43]. Skausmingos procedūros sutrigdo normalią organizmo veiklą, sukelia uždegiminius atsakus, uždegiminių medžiagų išsiskyrimą, hormonų pokyčius, oksidacinį stresą, smegenų kraujotakos sutrikimą bei smegenų struktūros pokyčius, kurie taip pat gali turėti neigiamas pasekmes naujagimio augimui bei vystymuisi [17,92,93,94].
1.5.2. Ilgalaikės neišnešiotų naujagimių patiriamo skausmo pasekmės
Ilgalaikės neišnešiotų naujagimių patiriamo skausmo pasekmės gali pasireikšti tiek sulaukus kelių mėnesių, tiek vaikystėje ar net suaugus bei sulaukus pilnametystės [43]. Skausmas naujagimystės laikotarpiu neišnešiotiems naujagimiams gali turėti ilgalaikes neigiamas pasekmes smegenų limbinei sistemai, požievinei pilkajai medžiagai ir baltajai medžiagai, neuronų vystymuisi, smegenų gumburo vyrstymuisi, migdolinės liaukos vystymuisi, pogumburio-hipofizės-antinkščių ašies veiklai bei autonominei nervų sistemai kas turi įtakos pasireikšti somatosensoriniams, elgsenos, pažintiniams ir motoriniams sutrikimams [34,95,96,97]. Net ir paaugusių neišnešiotų naujagimių organizme išsiskiriančio streso hormono kortizolio kiekis yra didesnis, nei išnešiotų naujagimių ir tai taip pat yra siejama su dideliu skaičiumi skausmingų procedūrų naujagimystės laikotarpiu [95] .
Neišnešiotų naujagimių smegenų regionų, atsakingų už somatosensoriką vystymasis gali būti sutrigdomas patiriant dažną skausmą ir sukelti funkcijų sutrikimus [34]. Somatosensoriniai funkcijų pokyčiai įvairiuose šaltiniuose gali būti pateikiami šiek tiek skirtingi priklausomai nuo tiriamosios populiacijos, naujagimių amžiaus atliekamo tyrimo metu, ekspermentinio stimulo intensyvumo ir stimulo tipo [98]. Didesnis skausmingų procedūrų skaičius naujagimystėje yra susijęs su stipresniu skausmo vertinimu ir stipresniu skausmo pojūčiu sulaukus mokyklinio amžiaus [99]. Neišnešioti naujagimiai sulaukę pilnametystęs turi didesnį jautrumą temperatūros pojūčiui nei išnešioti naujagimiai, jie prasčiau toleruoja šaltį ir karštį, taip pat nustatyta, kad prastesniam temperatūros toleravimui reikšmingos įtakos turi naujagimystės laikotarpiu atlikta operacija ir patiriamas skausmas susijęs su atlikta operacija [100]. Mažesnė temperatūros tolerancija dažniau pasireiškia pilnametystės sulaukusioms moterims, kurios gimė labai neišnešiotos, jų skausmo slenkstis taip pat yra žemesnis [101].
Patiriamas didelis skaičius skausmingų procedūrų naujagimystėje taip pat turi reikšmės vaikų elgesio sutrikimams ateityje. Šie vaikai dažniau susiduria su internalizuojančiomis problemomis, kurios gali pasireikšti kaip depresijos ar nerimo simptomai [102,103]. Įrodyta, kad pozityvus tėvų bendravimas su vaiku, gebėjimas suvaldyti stresą ir priešiškumo nebuvimas turi teigiamą poveikį vaiko elgsenai ateityje net ir prieš tai patyrus nemažą skaičių skausmingų procedūrų [103], o didelis skaičius skausmingų procedūrų kartu su motinos bei vaiko asmeniniais temperamento bruožais yra tiesiogiai susiję su dėmesio sutrikimo problemomis vaikystėje [104].
Tyrimai parodė, kad aukštesniųjų kognityvinių funkcijų sutrikimai mokyklinio amžiaus vaikams bei suaugusiems sulaukus pilnametystės pasireiškia dažniau nei išnešiotiems naujagimiams dėl sąlyčio su skausmu naujagimystėje [95,100,101,105]. Nepaisant to, neišnešioti naujagimiai, patiriantys didelį skaičių skausmingų procedūrų dažniau susiduria su mokymosi problemomis, kas turi įtakos prastesniems akademiniams pasiekimams. 2014 metais Naujojoje Zelandijoje atlikto tyrimo metu buvo nustatyta, kad šešerių bei devynerių metų amžiaus 60 proc. neišnešiotų naujagimių ir to paties amžiaus 25 proc. išnešiotų naujagimių, turėjo mokymosi sutrikimų ir sunkumų matematikoje, mokantis kalbas bei skaitant. Tai reiškia, kad daugiau nei du kartus dažniau neišnešioti gimę vaikai turi mokymosi sunkumų sulaukę mokyklinio amžiaus nei tie, kurie gimė išnešioti [106]. Didesnis skaičius skausmingų procedūrų taip pat lemia žemesnį intelekto koeficientą mokyklinio amžiaus neišnešiotukams [97,107].
Skausmingos procedūros, patiriamos naujagimystėje taip pat turi reikšmės autonominei nervų sistemai, reguliuojančiai širdies aktyvumą. Streso hormono kortizolio kiekiai organizme yra siejami su širdies veiklą reguliuojančio klajoklio nervo aktyvumu. Sumažėjęs klajoklio nervo aktyvumas yra susijęs su didesniu kortizolio kiekiu organizme ir atvirkščiai, mažesnis kortizolio kiekis organizme gali sukelti didesnį klajoklio nervo aktyvumą. Klajoklis nervas svarbi parasimpatinės nervų sistemos dalis, kuri yra atsakinga už ramybės būseną daugelyje vidaus organų: širdies, akių, virškinimo sistemos ir kt. 2014 metais Kanadoje atlikto tyrimo metu, 7 – 25 metų amžiaus žmonės, kurie naujagimystės laikotarpiu patyrė didelį skaičių skausmingų procedūrų (tiek išnešioti naujagimiai, tiek neišnešioti) buvo prašomi įmerkti ranką į šaltą vandenį ir šio nemalonaus dirgiklio metu buvo registruojama jų elektrokardiograma. Buvo nustatyta, kad jų širdies ritmas dažniau pakisdavo minimaliai ir labiau atitiko ramybės būseną bei buvo nustaytas stipresnis simpatinės nervų sistemos aktyvumas ir tiriamųjų širdies veiklą reguliuojančio klajoklinio nervo sumažėjęs aktyvumas, kas įrodo, kad skausmas bei stresas patirtas naujagimystės laikotarpiu yra susijęs su autonominės nervų sistemos pokyčiais, reguliuojančiais širdies aktyvumą. Net ir suaugus pasireiškia ilgalaikis naujagimystės laikotarpiu patiriamo skausmo poveikis širdies ritmui [96].
Ilgalaikės skausmo pasekmės neišnešiotiems naujagimiams gali pasireikšti ne tik praėjus keliems mėnesiams po gimimo, bet ir sulaukus pilnametystės [43]. Ankstyvosios dažnos skausmingos
procedūros, atliekamos neišnešiotiems naujagimiams, sukelia neurologinio vystymosi, smegenų struktūrų pakitimus, hormonų sutrikimus, kurie pasireiškia funkcijų sutrikimais ateityje [34,95].
1.6 Apibendrinimas
Kiekvieno žmogaus jaučiamas skausmas ir komfortas yra labai indvidualus potyris, kuris geriausias gali būti nustatomas ir įvertinamas pačio žmogaus. Tačiau naujagimiai, negalintys verbalizuoti savo potyrių yra nemenkas iššūkis sveikatos priežiūros specialistams, nes jiems tenka nelengva užduotis atpažinti skausmo bei diskomforto signalus atsižvelgiant į fiziologinius, neurofiziologinius bei elgsenos pakitimus, kurie taip pat kartais gali būti klaidinantys, ir šiuos potyrius kaip įmanoma labiau sušvelninti. Dėl to yra sukurta nemažai skausmo vertinimo skalių, kurios parenkamos atsižvelgiant į naujagimio amžių, skausmo pobūdį, medicinines būkles.
Skausmas yra svarbus rodiklis tam, kad laiku suprastumėme organizmo sunčiamus sveikatos sutrikimus ir jų išgyventumėme, tačiau ilgalaikis arba dažnas jo pasireiškimas, gali sukelti neigiamas trumpalaikes ir ilgalaikes pasekmes neišnešiotiems naujagimiams. Skausmingos procedūros skatina fiziologinį, elgsenos, hormoninį bei uždegiminį atsaką į skausmą, kas gali sukelti neigiamus organizmo pokyčius pasireiškiančius neurologinio vystymosi, psichologiniais, fiziologiniais, somatosensoriniais ir kognityviniais sutrikimais tiek naujagimystės laikotarpiu, tiek ateityje. Nevaldomas dažnas skausmingų procedūrų atlikimas gali sukelti padidėjusį jautrumą skausmui bei reakcijos į skausmą nebuvimą, ar net skausmą į dirgiklius, kurie anksčiau skausmo nesukeldavo.
Nustatyta, kad procedūrų sukeltą vidutinį ar net stiprų skausmą ir diskomfortą galima sumažinti naudojant nefarmakologines priemones, tokias kaip suvystymas kartu su tinkamu pozicijos parinkimu, fleksinės pozos suteikimas ir palaikymas, raminimas, kalbinimas, glostymas su tėvų pagalba ar be jos, ne maistinių medžiagų čiulpimas (nykščio arba čiulptuko), oda prie odos kontaktas, saldus tirpalas ir motinos pienas ar jų kombinacijas. Visos šios priemonės yra efektyvios, tačiau pati efektyviausia priemonė iki šiol dar nėra nustatyta.
Taip pat labai svarbu atpažinti visus naujagimio stresorius, tiek aplinkos, tiek susijusius su darbuotojo elgsena, bei juos pašalinti, o jeigu to neįmanoma padaryti, kaip įmanoma labiau sušvelninti. Reikėtų ir apsvarstyti ar procedūra yra būtina ir jos išvengti, jei tai įmanoma.
Nors slaugytojai atlieka svarbų vaidmenį tiek nustatant skausmą, ir diskomfortą tiek šiuos potyrius valdant, svarbu įtraukti, skatinti ir tinkamai apmokyti naujagimio priežiūroje dalyvauti tėvus, nes jie gali bei nori suteikti pagalbą ir komfortą savo vaikui.
Skausmo ir komforto nustatymas bei valdymas yra esminis kokybiškos sveikatos priežiūros tikslas, teikiant paslaugas neišnešiotiems naujagimiams.
2. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODIKA
Tyrimas vyko viename iš dviejų Lietuvos perinatologijos centrų – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Neonatologijos klinikoje, Naujagimių intensyviosios terapijos skyriuje (NITS), kuriame gydomi bei slaugomi neišnešioti naujagimiai iš 2/3 Lietuvos miestų bei rajonų (1 pav.).
1 pav. Vilniaus ir Kauno perinatologijos centrai ir jų išsidėstymas
2018 metais Higienos instituto pateiktais statistikos duomenimis Lietuvoje gimė 1429 neišnešioti naujagimiai, kas sudaro 5,5 proc. visų gimusiųjų vaikų. Nors naujagimių mirtingumas nuolat mažėja, sergamumas išlieka gana didelis: 976,9 iš 1000 neišnešiotų naujagimių [10]. Neišnešioti naujagimiai dėl savo nebrandumo neretai patenka į Naujagimių intensyviosios terapijos skyrių, kur teikiama neatidėliotina pagalba, stengiamasi suvaldyti kritines būkles bei stebėti ir palaikyti gyvybines veiklas, neretai pasitelkiant skausmingus gydymo bei slaugymo metodus. Viena dažniausiai atliekamų skausmingų intervencijų NITS yra kraujo bandinių ėmimo iš kulniuko procedūra [5,12,15]. Dėl to atliekant tiriamąjį darbą buvo pasirinkta stebėti būtent šią procedūrą.
LSMUL KK NITS yra 12 vietų naujagimiams. 2018 metų duomenimis šiame skyriuje gulėjo 276 neišnešioti naujagimiai.
Tyrimas buvo atliekamas 2019 metų gegužės – 2020 metų vasario mėnesiais. Tyrimo objektas: neišnešiotų naujagimių skausmas ir nefarmakologinės skausmo valdymo priemonės.
Tyrimo subjektas: LSMUL KK NITS gydomi bei slaugomi neišnešioti naujagimiai. Tyrimo metodas – kiekybinis stebėjimo tyrimas. Naujagimiai buvo stebimi tam tikromis valandomis: nuo 7:30 iki 9:00, nuo 10:30 iki 12:00 ir nuo 13:30 iki 15:00. Šis laikas naujagimių
stebėjimui buvo pasirinktas dėl to, kad būtent šiuo metu skyriuje dažniausiai atliekamos kraujo bandinių ėmimo iš kulniuko procedūros.
Nefarmakologinis skausmo malšinimo metodas buvo pasirenkamas kraujo bandinių ėmimą atliekančio slaugytojo. Pirmenybė buvo taikoma motinos pienui/ priešpieniui. Kuomet prieš procedūros atlikimą motinos pieno/ priešpienio nebuvo, slaugytojai rinkosi saldų tirpalą arba čiulpimą arba jų kombinaciją.
2.1. Tyrimo instrumentas
Tyrimo instrumentas – tai tyrimo protokolas, kurį sudaro 4 dalys: I dalis – Bendra charakteristika: duomenys apie naujagimį ir jo būklę; II dalis – Naujagimių komforto vertinimo skalė COMFORTneo. III dalis – Intervencijos vertinimo skalė EVIN;
IV dalis – Neišnešiotų naujagimių skausmo vertinimo skalė PIPP.
Bendra charakteristika: duomenys apie naujagimį ir jo būklę. Ši dalis yra sukurta darbo autorės, kur renkama bendroji informacija apie naujagimį: gestacinis amžius, postnatalinis amžius, gimimo svoris (gramais), lytis, duomenys apie gimimo būdą, naujagimio būklės vertinimas po gimimo pirmąją ir penktąją minutę, duomenys ar naujagimis iš daugiavaisio nėštumo, taikomos pagalbinės kvėpavimo priemonės bei taikomas nuskausminimo būdas procedūros atlikimo metu.
Naujagimių komforto vertinimo skalė (angl. COMFORTneo) buvo naudojama neišnešiotų naujagimių komfortui įvertinti, kurios pagalba nustatomi neigiami poveikiai, susiję su patiriamu skausmu, nerimu ir baime bei naujagimių jaučiamas distresas ir diskomfortas dėl pasireiškiančio nuolatinio, pastovaus užsitęsusio skausmo [51,108].
Pirminis naujagimių komforto vertinimo skalės variantas buvo sukurtas autoriaus Bruce Ambuel 1992 metais ir vadinosi komforto skalė (angl. COMFORT). Skalė buvo skirta nustatyti nuo 0 iki 18 metų amžiaus vaikų distresą, kuriems taikoma mechaninė plaučių ventiliacija. Šį dvimatį instrumentą sudarė 8 matmenys: 6 subskalės skirtos atpažinti elgsenos pokyčiams ir 2 subskalės – fiziologiniams pokyčiams[108].
Vėliau buvo pastebėta, kad vaikų distresą taip pat galima nustatyi pasitelkiant vien tik elgsenos pokyčius. Dėl šios priežasties 2000 metais autorė Monique van Dijk patobulino komforto skalę ir ją pavadino komforto-elgsenos (angl. COMFORT Behavior) skale. Šis vienmatis instrumentas buvo skirtas nustatyti 0-3 metų amžiaus vaikų patiriamą distresą ir nuolatinį skausmą ne tik pacientams, kuriems taikoma mechaninė plaučių ventiliacija, bet ir tiems, kurie kvėpuoja patys – spontaniškai [109].
