1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
CHIRURGIJOS KLINIKA
SALVIJUS ŽUKAUSKAS
Pooperacinio periodo eigos ypatumai po kirkšnies ir dubens
limfadenektomijų
MEDICINA
Mokslinio darbo vadovas dr. Rytis Markelis
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 4 3. PADĖKA ... 5 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 55. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. SĄVOKOS ... 7
8. ĮVADAS ... 8
9. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI... 9
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
10.1 Limfinė sistema ir navikų metastazės ... 10
10.2 Dažniausiai sutinkami navikų tipai atliekant kirkšnies ir dubens limfadenektomijas, jų charakteristikos ... 10
10.3 Chirurginės intervencijos eiga ir limfmazgių ištyrimas ... 11
10.4 Komplikacijos ... 13
11. TYRIMO METODIKA ... 15
12. REZULTATAI ... 16
12.1 Pooperacinio periodo eigos ryšys su pacientų amžiumi ... 17
12.2 Pooperacinio periodo eigos ryšys su pacientų lytimi ... 18
12.3 Pooperacinio periodo eigos ryšis su operacijos apimtimi ... 19
12.4 Pooperacinės komplikacijos ir jų klasifikacija ... 20
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 24
14. IŠVADOS ... 26
3
SANTRAUKA
Salvijus Žukauskas „Pooperacinio periodo eigos ypatumai po kirkšnies ir dubens limfadenektomijų“
Tyrimo tikslas: apžvelgti pooperacinio periodo ypatumus po kirkšnies ir dubens limfadenektomijų dėl navikinių susirgimų.
Tyrimo uždaviniai: 1. Įvertinti amžiaus įtaką pooperaciniam periodui pacientams, kuriems atlikta kirkšnies/dubens limfadenektomija dėl navikinių susirgimų. 2. Įvertinti lyties įtaką pooperaciniam periodui pacientams, kuriems atlikta kirkšnies/dubens limfadenektomija dėl navikinių susirgimų. 3. Įvertinti naviko tipo bei operacijos apimties įtaką pooperaciniam periodui. 4. Apskaičiuoti
pooperacinių komplikacijų dažnį po kirkšnies ir dubens limfadenektomijų ir išskirti reikšmingus komplikacijų laispnius remiantis Clavien – Dindo klasifikacija.
Tyrimo dalyviai ir metodai: atlikta retrospektyvi LSMUL KK filialo Onkologijos ligoninės
chirurgijos klinikoje 2015 – 2019 metais stacionarizuotų 51 pacientų, kuriems buvo atliktos kirkšnies bei dubens limfanedenektomijos dėl navikinių susirgimų, ligos istorijų analizė. Duomenų analizė atlikta SPSS 26.0. Statistinis reikšmingumas vertintas chi kvadrato (χ²) kriterijumi, naudota Pearson koreliacija.
Tyrimo rezultatai: tirtų pacientų amžiaus vidurkis buvo 69 metai. Stebėtas vyresnių pacientų pooperacinis lovadienių skaičius buvo ilgesnis (p=0,001), o komplikacijų dažnis didesnis (p=0,018). Gydytų moterų amžiaus vidurkis buvo didesnis (p=0,024). Stebėta tendencija, jog jų pooperacinis lovadienių skaičius taip pat didesnis (p=0,077). Statistinio reikšmingumo tarp naviko tipo ir amžiaus bei pooperacinio laikotarpio stebėta nebuvo. Bendras komplikacijų dažnis buvo 54,9 %. Po atliktų didesnės apimties operacijų (šalinant kirkšnies ir dubens limfmazgius), stebėtas didesnis pooperacinių komplikacijų dažnis, ilgesnis žaizdos sekrecijos laikas. Atsižvelgiant į Clavien – Dindo klasifikaciją, esant II ir III laipsnio komplikacijoms pooperacinis lovadienių skaičius buvo didesnis (p=0,022) ir jos dažniau pasireiškė vyresniems pacientams (p=0,05).
Išvados: Pacientų vyresnis amžius, po atliktų kirkšnies ir dubens limfadenektomijų dėl navikinių susirgimų, turėjo įtakos ilgesniam pooperaciniam periodui ir didesniam komplikacijų skaičiui. Tarp lyties ir pooperacinio periodo esminių skirtumų stebėta nebuvo. Ilgesnis pooperacinių lovadienių skaičius ir didesnis pooperacinių komplikacijų dažnis buvo stebėtas pacientams sergantiems vulvos bei varpos navikais. Didžiausias komplikacijų dažnis ir ilgiausias pooperacinių lovadienių skaičius buvo po vienpusių kirkšnies ir dubens limfadenektomijų.
4
SUMMARY
Salvijus Žukauskas ‘‘Postoperative Period Features After Inguinal and Pelvic Lymphadenectomy’’ The aim of the study: review postoperative period features after inguinal and pelvic
lymphadenectomy due to tumor disease.
Goals of the research: 1. Link the influence of age to the postoperative period after performed
inguinal and pelvic lymphadenectomy. 2. Link the influence of genger to the postoperative period after performed inguinal and pelvic lymphadenectomy 3. Access the volume of surgical intervention and type of cancer to the postoperative period. 4. Evaluate postoperative complication rate and highlight significant complication grades according to Clavien – Dindo classification.
Research subjects and methods: A retrospective analysis of 51 patients’ medical records hospitalized in LUHSH KC branch Hospital of Oncology Clinic of Surgery who have had inguinal and pelvic lymphadenectomy during a 2015 – 2019 year period. Data analysis was performed using SPSS 26.0. Statistical significance was evaluated with chi square (χ²) criterion, Pearson correlation was used. Results of the study: the mean patient age was 69 years. Older patients had a longer postoperative hospitalization period (p=0,001) and a greater complication rate (p=0,018). Women mean age was bigger (p=0,024). Trend was observed that women also had longer postoperative hospitalization period (p=0,077). There was no statistical significance between the type of cancer and age or postoperative period. Complication rate was 54,9 % in general. Although not statistically significant, there was a greater complication rate (p=0,138) and a longer wound secretion period (p=0,105) observed after major surgical approach (inguinal and pelvic lymph node dissection). According to Clavien – Dindo classification, patients with II and III grade complications had a greater postoperative hospitalization period (p=0,022) which was mostly observed for older patients (p=0,05).
Conclusions of the study: after inguinal and pelvic lymphadenectomy, the age of older patients influenced the longer postoperative hospitalization period and greater rate of complications. There were no differences observed between gender and postoperative period. Longer postoperative hospitalization period and higher complication rate was observed in patients with vulvar and penile cancer. The highest complication rate and longest postoperative hosptitalization time was seen after one - side inguinal and pelvic lymphadenectomy.
5
PADĖKA
Dėkoju LSMUL KK filialo Onkologijos ligoninės kolektyvui ir savo darbo vadovui, gydytojui Ryčiui Markeliui, už pagalbą planuojant, rengiant ir aprašant tyriamąjį darbą.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas atlikti tyrimą, Nr. BEC-MF-90, 2019-11-15
6
SANTRUMPOS
Šiame skyriuje yra pateikiamos baigiamajame magistriniame darbe naudojamos santrumpos.
LAE – limfadenektomija AB – antibiotikai
7
SĄVOKOS
Limfadenektomija – sritinių limfmazgių pašalinimas Hemoragija – kraujavimas8
ĮVADAS
Limfinė sistema yra svarbi palaikant audinių skysčių balansą, pernešant ląsteles į limfmazgius siekiant generuoti imuninius atsakus, svarbi lipidų pernešime į kraujotakos sistemą. Limfinės sistemos sutrikdymas gali pasireikšti limfedemomis ar lokalizuotu imuniniu atsaku. Limfinė sistema taip pat įsijungia ir į navikinius procesus - metastazuojančios navikų ląstelės gali plisti į limfmazgius per limfagysles iš įvairių organizmo vietų [1]. Navikinės metastazės yra pirminė su vėžiu susijusi mirties priežastis. Yra atlikta daug studijų susijusių su navikų metastazavimo būdais, atkreipiamas dėmesys į tai, jog dauguma navikų (ypač epitelinių) pirmiausia plinta ne kraujo, tačiau limfinės sistemos keliu per limfagysles taip pasiekiant ir artimiausius limfmazgius [2].
Limfmazgių šalinimas yra daugumos pacientų, sergančių onkologinėmis ligomis, gydymo dalis [3]. Limfadenektomija – tai chirurginė procedūra, kurios metu yra šalinami sritiniai limfmazgiai ar jų grupės [4]. Daugėjant susirgimų navikais atvejų, ši procedūra tampa viena iš dažniausiai atliekamų visame pasaulyje. Britų chirurgas Berkeley Moynihan yra pasakęs, jog vėžio chirurgija yra ne tik organų, bet ir limfinės sistemos chirurgija [5].
Kirkšnies ir dubens limfadenektomijos yra dažnai atliekamos operacijos onkologinėje chirurgijoje. Sergant odos (melanoma, plokščialąsteline karcinoma), vulvos, varpos bei retesniais išangės ar Merkelio ląstelių navikais, šios procedūros tampa vienos svarbiausių ligos gydime. Metastazių radimas turi didelę prognostinę reikšmę pacientų išgyvenamumui [2,6,7]. Vis tik, šios limfadenektomijos yra siejamos ir su dideliu pooperaciniu sergamumu, daugiausiai susijusiu su žaizdų gijimu ir limfedemomis [1,8].
Šio darbo tikslas – apžvelgti ir įvertinti kirkšnies bei dubens limfadenektomijų pooperacinio gijimo rezultatus atsižvelgiant į pacientų amžių, lyti, naviko tipą bei operacijos apimtį.
9
DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
Tikslas: apžvelgti pooperacinio periodo ypatumus po kirkšnies ir dubens limfadenektomijų dėl navikinių susirgimų, atsižvelgiant į pacientų amžių, lytį, naviko bei operacijos tipą.
Uždaviniai:
1. Įvertinti amžiaus įtaką pooperaciniam periodui pacientams, kuriems atlikta kirkšnies/dubens limfadenektomija dėl navikinių susirgimų.
2. Įvertinti lyties įtaką pooperaciniam periodui pacientams, kuriems atlikta kirkšnies/dubens limfadenektomija dėl navikinių susirgimų
3. Įvertinti naviko tipo bei operacijos apimties įtaką pooperaciniam periodui.
4. Apskaičiuoti pooperacinių komplikacijų dažnį po kirkšnies ir dubens limfadenektomijų ir jas įvertinti remiantis Clavien – Dindo klasifikacija.
10
LITERATŪROS APŽVALGA
Limfinė sistema ir navikų metastazėsKirkšnies bei dubens limfadenektomijos (LAE) įtraukia visų limfmazgių ir aplinkinių audinių, kuriuose yra įtariamas galimas naviko buvimas, šalinimą. Limfinė sistema filtruoja bakterijas ir navikines ląsteles, kurios keliauja limfagyslėmis, taip jas pašalinant ir apsaugant nuo tolimesnio plitimo organizmu. Kai šios ląstelės yra filtruojamos, jos gali susilaikyti limfmazgiuose ir ten pradėti augti. [9]. Odos (melanomos, plokščialąstelinės karcinomos) varpos, vulvos bei išangės navikų ląstelės gali plisti į kitas kūno dalis limfine sistema [6,7].
Limfmazgiai yra viena iš dažniausių navikų metastazių vietų. Jų buvimas signalizuoja blogesnę prognozę ir išreiškia, jog yra reikalinga sisteminė pacientų gydymo terapija. Jei navikinės ląstelės yra randamos toli nuo pirminio naviko esančiuose limfmazgiuose, tai gali rodyti, jog navikas plinta greitai ir yra vėlesnėje stadijoje [10].
Yra diskutuojama, kodėl naviko metastazavimas į limfmazgius yra laikomas stipriu rodikliu atsižvelgiant į naviko išeitis: yra galimybė, jog navikinės ląstelės limfmazgiuose tiesiog rodo naviko galimybę metastazuoti organizme ir pati liga esanti limfmazgiuose nėra esminė. Kita vertus, naviko metastazių buvimas limfmazgiuose yra galimas dėl navikinių ląstelių gebėjimo išlikti juose ir toliau plisti į tolimesnes metastazines vietas. Šis argumentas rodo, jog navikų metastazės limfmazgiuose turi būti gydomos siekiant prevencijos tolimesniam ligos plitimui ir galiausiai – naviko pašalinimo iš organizmo. Navikinės ląstelės patenkančios į limfagysles turi išgyventi mažai deguonies turinčioje aplinkoje, o tos, kurios pasiekia limfmazgius, pirmiausiai patenka į subkapsuliarinį sinusą (SKS), kuris neturi kraujagyslių. Esanti hipoksija paveikia navikinių ląstelių metabolizmą ir atrenka labiausiai agresyvius ir linkusius metastazuoti ląstelių klonus. Ši atranka ir tolimesnis prisitaikymas gali leisti navikinėms ląstelėms išlikti avaskuliniame SKS, toliau plisti paciento organizmu arba pereiti į ramybės būseną liekant SKS. [1]
Dažniausiai sutinkami navikų tipai atliekant kirkšnies ir dubens limfadenektomijas, jų charakteristikos
Piktybiniai odos navikai (melanoma, plokščialąstelinė odos karcinoma esanti kojose ar juosmenyje) yra labiausiai linkę metastazuoti į kirkšnies limfmazgius. Per 11 metų (1992 – 2003) Anglijoje buvo stebimas piktybių melanomų sergamumo padidėjimas 120 %. Gerėjant diagnostikos galimybėms, kiekvienais metais yra stebimas navikų atvejų daugėjimas. Lietuvoje kasmet nustatoma apie 200 naujų susirgimų melanoma, du trečdaliai iš jų moterims, vienas trečdalis vyrams Navikų
11 pasireiškimas padidėja virš 30 metų ir savo piką pasiekia šeštame dešimtmetyje [8,11]. Merkelio ląstelių karcinoma yra palyginti retas odos navikas taip pat galintis metastazuoti į sritinius limfmazgius. Navikas yra agresyvus, o gydymo sėkmę gali sunkinti tai, jog naviko pirminė lokalizacija yra ne visada randama [12].
Plokščialąstelinė varpos karcinoma sudaro 95 % pirminių varpos navikų ir sudaro apie 17 % visų vyrų vėžinių susirgimų išsivysčiusiose šalyse. Vidutinis susirgusiųjų amžius – 64.1 metai. Išpalpuojami kirkšnies limfmazgiai gali rodyti galimas metastazes, tačiau iki 20 % pacientų, kuriems limfmazgiai nėra padidėję, taip pat gali turėti navikinį išplitimą į limfmazgius. Metastazės į kirkšnies limfmazgius yra svarbiausias prognostinis faktorius tiriant išgyvenamumą esant invazinei plokščialąstelinei varpos karcinomai [13]. Navikui pasiekus dubens limfmazgius, prognostinis 5 metų išgyvenamumas yra mažesnis nei 20 % [14].
Vulvos navikai, ypač apatinio makšties trečdalio, yra taip pat linkę metastazuoti į kirkšnies limfmazgius. Dažniausias vulvos navikas – plokščialąstelinė karcinoma. Jų dažnis didėja su pacienčių amžiumi, o naviko metastazavimas yra susijęs su pirminio naviko dydžiu ir invazijos gyliu [8].
Plokščialąstelinė analinio kanalo karcinoma iš visų gastrointestinalinio trakto navikų yra labiausiai linkusi metastazuoti į kirkšnies ir dubens limfmazgius. Tai yra palyginti reta navikų rūšis, tačiau šių navikų būvimas limfmazgiuose yra blogas prognostinis rodiklis. [8,15]
Chirurginės intervencijos eiga ir limfmazgių ištyrimas
Kirkšnies bei dubens LAE yra atliekamos esant bendrinei arba regioninei nejautrai, o operacijos trukmė svyruoja tarp 1-3 valandų [16]. Odos pjūvis yra daromas paraleliai kirkšnies raiščiui ir stori odos lopai yra pakeliami siekiant sumažinti poodinio kraujagyslinio rezginio pažaidą ir odos lopų nekrozės galimybę. Tiesus įstrižinis pjūvis yra laikomas tinkamiausiu, lyginant su tiesiu, vertikaliu ar „S“ formos pjūviais, kurie yra siejami su didesniu pooperacinių komplikacijų dažniu. Prieš žaizdos užsiuvimą, gali būti atliekama siuvėjo raumens transpozicija – raumuo yra padalinamas ties jo artimuoju galu ir jo vidinė dalis yra pasukama į medialinę pusę bei pritvirtinama prie kirkšnies raiščio taip apsaugant šlaunies kraujagysles nuo galimų pooperacinių žaizdų komplikacijų [8].
Atliekant dubens LAE, pjūvis gali būti didesnis arba, esant dideliam išplitimui ar pasirinkimui, galima operacija laparoskopu. Atliekant kirkšnies ir dubens LAE, labai svarbu atsižvelgti į anatomines ribas bei savybes. Kirkšnies limfmazgiai yra dalinami į paviršinius ir giliuosius. Paviršiniai limfmazgiai yra randami virš plačiosios fascijos, šlaunies trikampio ribose. Į juos, aferentinėmis limfagyslėmis, limfa atiteka iš apatinių galūnių, varpos, vulvos, išangės, priekinės pilvo sienos. Giliau, plačiojoje fascijoje, medialiai šlaunies venos, yra 6-8 gilieji kirkšnies limfmazgiai. Į juos limfa atiteka iš giliųjų limfinių kamienų, paviršinių limfmazgių ir toliau teka į išorinius dubens limfmazgius. Paviršiniai kirkšnies limfmazgiai aferentinėmis limfagyslėmis taip pat susisiekia su dubens limfmazgiais. Šlaunies trikampis
12 yra apibrėžiamas siuvėjo raumeniu lateralinėje pusėje ir ilguoju pritraukiamuoju raumenimi medialiai. Šie du raumenys susijungia šlaunies trikampio viršūnėje. Kirkšnies raištis nurodo viršutinę šlaunies trikampio tąsą. Atliekant atviras kirkšnies LAE, riebaliniai ir limfoidiniai audiniai esantys šlaunies trikampyje yra atveriami pradedant viršutinėje dalyje, 5-7 cm virš kirkšnies raiščio, tęsiant iki šlaunies trikampio viršūnės. Stambios kraujagyslinės struktūros (bendroji, paviršinė bei gilioji šlaunies arterijos ir bendroji, paviršinė bei gilioji šlaunies venos) yra apsaugomos. Didžioji poodinė vena yra pašalinama – liguojama poodinės ir šlauninės venos jungtyje bei apatinėje disekcijos dalyje. [8,17,18]
Operacijos metu yra pašalinami limfmazgiai bei aplinkiniai audiniai. Po operacijos, žaizdos drenavimui yra paliekami drenai, kurie sumažina skysčio sankaupų audiniuose riziką bei pagerina gijimo procesą [19,20,21]. Drenai dažniausiai yra šalinami kai skysčių paros drenažas pasiekia tam tikrą kiekį (dažniausiai mažiau nei 30ml - iki 100ml). [22]
Esant varpos ir vulvos plokščialąstelinėms karcinomoms, profilaktinė kirkšnies LAE yra rekomenduotina. Jos tikslas – pašalinti kliniškai nepasireiškusias metastazes siekiant sustabdyti tolimesnį ligos plitimą. [8, 23]. Yra nurodyta, jog sergant nedidelės apimties T1C ir T2 klasės varpos navikais, 40 % pacientų atvejų metastazės jau yra randamos kirkšnies limfmazgiuose [24].
Operacijos metu šalinti limfmazgiai yra tiriami patologiškai, ieškant naviko metastazių. Italijoje, atliekant tyrimą su pacientais, sergančiais melanoma, buvo nurodyta, jog 90 % pacientų vidutiniškai po kirkšnies LAE buvo šalinama 12 limfmazgių, po kirkšnies bei dubens – 22 limfmazgiai [25]. Yra išskiriami neigiami (neturintys vėžinių ląstelių) ir teigiami (turintys vėžinių ląstelių) limfmazgiai. Teigiami limfmazgiai padeda diagnozuoti ligos stadiją ir spręsti apie tolimesnį gydymą bei prognozes [6]. Melanomos atvejais, LAE suteikia svarbią prognostinę informaciją. 5 metų išgyvenamumas svyruoja nuo 25 % pacientams su daugybiniais teigiamais limfmazgiais iki 70 %, kuriems randamas vienas teigiamas limfmazgis po sarginių limfmazgių biopsijos [25]. Diskusijų kelia dubens limfmazgių šalinimas sergant melanomomis ir esant jų išplitimui į kirkšnį. Kol kas nėra jokių paciento ar naviko charakteristikų, kurios galėtų parodyti ir padėti nuspėti dubens limfmazgių įsitraukimą, tačiau atliktuose tyrimuose su pacientais sergančiais melanoma, dubens limfmazgių šalinimas yra indikuotinas esant išplitimui į kirkšnies limfmazgius [26]. Esant nežinomos kilmės plokščialąstelinių ląstelių karcinomai, yra diskutuotinas kirkšnies limfmazgių šalinimas. 2018 metais atlikto tyrimo metu tirtas 51 pacientas parodė, jog išgyvenamumas yra didesnis atliekant LAE - 5 metų išgyvenamumas 65 % pacientams su nežinomos kilmės ir 49 % su nustatyta melanomos kilme (p=0.16) [27].
Po kirkšnies LAE daugelis chirurgų indikuoja drenavimą dėl limfocistos susiformavimo, nors tai yra abejotina. 2018m. IGCS ir ESGO tyrimo metu tirtos moterys esant vulvos navikams parodė, jog pooperacinis celiulitas pasireiškė rečiau toms pacientėms, kurios nebuvo drenuotos (8,7% ir 25,4%; p=0.039) [28].
13 Komplikacijos
Bendras komplikacijų skaičius po kirkšnies LAE yra apie 15 %, o po dubens – 5-7 % [3,6,29]. Yra išskiriamos ankstyvosios (iki 30 dienų) ir vėlyvosios (kurios gali atsirasti po mėnesių ar metų) komplikacijos. Dažniausiai jos praeina savaime, gali būti gydomos, tačiau kai kurios gali išlikti ir ilgą laiką ar tapti nuolatinėmis. Komplikacijos įvairiuose šaltiniuose yra nurodomos tos pačios, skiriasi tik jų pasireiškimo dažnis: žaizdos infekcija pasireiškia nuo 6 iki 20 %., kituose šaltiniuose iki 29.8 %, seromos arba limfocelės - 6-40 %, žaizdos nekrozė iki 13.6 %, hematoma nuo 2 iki 4 % atvejų, limfedemos – palyginti dažnai – 22-80 % atvejų [8,30].
Limfocelės yra limfos pripildytos sankaupos be epitelinio sluoksnio, jas sukelia eferentinių limfagyslių tekėjimo sutrikimai po LAE pašalinimo. Nors tai yra viena iš dažniausių komplikacijų, jų klinika nėra vienoda; pacientams jog gali būti asimptomatinės arba priešingai – pasireikšti su skausmu, karščiavimu, genitalijų ar apatinių galūnių edema, šlapinimosi sutrikimais bei abdominaline simptomatika dėl ligos efekto gretimiems organams. Keli rizikos veiksniai yra išskiriami, kurie gali padidinti limfocelės atsiradimo tikimybę po operacijos: operacinė technika, pavyzdžiui per didelė diatermija, operacijos apimtis ar išorinę klubinę arteriją dengiančių limfagyslių pažeidimas. Kiti išskiriami veiksniai gali būti radiacinė terapija ir heparino leidimas į paodį [28].
Giliųjų venų trombozė ir/ar plaučių embolija pasireiškia nuo 0 % iki 8% atvejų. Yra stebima sąsaja tarp limfocelių ir padidėjusių tromboembolinių komplikacijų atvejų. Pooperacinį laikotarpį taip pat gali komplikuoti sąsaja tarp heparino preparatų skyrimo bei didesnės limfocelių susidarymo rizikos. Vieno tyrimo metu buvo nustatyta, jog limfocelės susidarė 38% pacientų, kuriems buvo duodamas MMMH, lyginant su 3%, kuriems heparinas skirtas nebuvo. Įtariama, kad heparinas didina limfocelių susiformavimo riziką dėl mažesnio limfos krešėjimo [28].
Šlapimtakių pažeidimai yra palyginti reta (mažiau nei 1% atvejų) dubens LAE komplikacija. Operacijos būdas (atvira ar laparoskopinė) taip pat neturi įtakos šios komplikacijos atsiradimo dažniui. Dažniausiai, šlapimtakių pažeidimai yra atpažįstami operacijų metu, kurie yra gydomi pažeisto proksimalinio šlapimtakio mobilizacija bei reimplantacija į šlapimo pūslę naudojantis stento pagalba. Tikslinga disekcija, anatominių stuktūrų atpažinimas ir aklas minkštųjų audinių klipavimas gali sumažinti šlapimtakių pažeidimo riziką [16,28].
Dažniausias nervinio audinio pažeidimas atliekant dubens LAE yra susijęs su užtvarinio nervo pažeidimu. Jis aprūpina medialinę šlaunies odos dalį sensorine inervacija, taip pat, motorine inervacija šlaunies pritraukiamuosius raumenis. Į dubenį nervas patenka už klubinių arterijų, eina lateraliai dubens siena ir išeina per užtvarinę angą. Operacijos metu, nervas gali būti pažeistas limfinio audinio šalinimo metu ar įvykus nervo suspaudimui. Atvejų dažnis vyruoja nuo 0 iki 5,1%, dažniau atliekant laparoskopines operacijas. Nervo pažeidimas operacijos metu (jei atpažįstamas) turėtų būti
14 valdomas kabučių nuėmimu arba nervo suartinimu su 5-0 ar 6-0 neabsorbuojančia siūle. Pooperacinio laikotarpio metu taikoma intensyvi fizinė terapija [11,28].
Siekiant išsamesnės pooperacinių komplikacijų klasifikacijos, taikoma 2004 metais pasiūlyta Clavien - Dindo klasifikacija (1 lentelė.), kuri yra plačiai naudojama komplikacijų vertinimui chirurgijoje po įvairių intervencinių procedūrų [31]. Stebint pacientų amžiaus ir komplikacijų dažnio sąsają, multivariacinė analizė rodo, jog didėjantis amžius yra siejamas su pooperacinėmis žaizdų komplikacijomis (p = 0.035) [32].
Pacientų hospitalizacijos trukmė priklauso nuo komplikacijų pasireiškimo, bendros paciento būklės. Vidutinis lovadienių skaičius stebėtas Didžiojoje Britanijoje po kirkšnies limfadenektomijų yra 12,8 dienos. Ankstyvas ambulatorinis gydymas yra indikuotinas siekiant sumažinti giliųjų venų trombozės riziką, tačiau judrumas skatina limfos tekėjimą iš apatinių galūnių ir didina limfos drenavimąsį [8].
Laipsniai Reikšmė
I laipsnis Bet koks nukrypimas nuo normalaus pooperacinio
kurso be farmakologinio gydymo ar chirurginių, endoskopinių ar radiologinių intervencijų.
Galimi terapiniai režimai: antiemetikai, antipiretikai, analgetikai, diuretikai ir elektrolitai ar fizioterapija. Šiam laipsniui taip pat priklauso prie paciento lovos atliktos manipuliacijos.
II laipsnis Reikalingas farmakologinis gydymas vaistais, kitais,
nei yra leidžiami esant I laipsnio komplikacijoms. Priskiriamos kraujo transfuzijos ir visiška parenterinė mityba.
III laipsnis Reikalinga chirurginė, endoskopinė ar radiologinė
intervencija
-III a intervencija be bendrinės nejautros -III b intervencija su bendrine nejautra.
IV laipsnis Gyvybei gręsiančios komplikacijos (taip pat CNS
komplikacijos)
-IV a vieno organo disfunkcija (taip pat dializė) -IV b daugiau nei vieno organo disfunkcija.
V laipsnis Paciento mirtis
15
TYRIMO METODIKA
Tyrimo planavimas: planuojant šį tyrimą, buvo tirti kirkšnies bei dubens limfadenektomijų gydymo rezultatai LSMUL KK Onkologijos ligoninėje, chirurgijos skyriuje.
Tyrimo objektas: LSMUL KK Onkologijos ligoninėje gydytų pacientų, kuriems 2015-2019 metais buvo atliktos kirkšnies ir/ar dubens limfadenektomijos, ligos istorijos ir jose esantys duomenys: pacientų amžius, lytis, chirurginių intervencijų tipas, pooperacinės komplikacijos bei hospitalizacijos laikas.
Tiriamųjų atranka: iš 2015-2019 metais gydytų ir operuotų 55 pacientų buvo atrinkti 51, kurie atitiko šiuos kriterijus:
• pacientui buvo atlikta atvira kirkšnies ir/ar kirkšnies bei dubens limfadenektomijos operacija • pacientas operuotas dėl piktybinio naviko (melanomos, vulvos, varpos, plokščialąstelinės
karcinomos ar minkštųjų audinių sarkomos).
Į tyrimą nebuvo įtraukti 4 pacientai, kuriems buvo atliktos papildomos operacijos bei pirminė naviko lokalizacija buvo gimdos ir/arba prostatos navikas.
Tyrimo metodai:
Remiantis minėtais įtraukimo kriterijais buvo nagrinėti 51 paciento ligos istorijų duomenys, atlikta retrospektyvi analizė.
Buvo analizuoti parametrai: pacientų amžius, lytis, atlikta chirurginė intervencija (vienos pusės
kirkšnies, vienos pusės kirkšnies ir dubens ar abiejų pusių kirkšnies limfadenektomija), drenų laikymo trukmė (analizuojamas laikas, kai žaizdų sekrecija per drenus pasiekia 100 ml per parą), vertintos pooperacinės komplikacijos (pooperacinių žaizdų infekcijos, papildomos pooperacinės intervencijos, mirtys), analgetikų, antibiotikų skyrimas bei stacionarizavimo trukmė. Taip pat buvo tiriamas
operacijų metu pašalintas limfmazgių skaičius, vertinta, kiek jų buvo rasta su naviko metastazėmis.
Duomenų analizės metodai:
Duomenų analizė atlikta, naudojant statistinių duomenų analizės paketą SPSS (angl. SPSS – Statistical Package for the Social Sciences ) 26.0 ir MS Excell programos. Duomenų analizei skaičiuotas
aritmetinis vidurkis ir standartinis nuokrypis (SN), naudota aprašomoji statistika, kokybinėms reikšmėms įvertinti naudotas Chi-kvadratas (χ2). Parametrinių duomenų statistinio ryšio stiprumui įvertinti naudota Pearson koreliacija. Išvados darytos remiantis pasikliautinumo lygmeniu 0,95, t. y., kai p < 0,05.
16
REZULTATAI
2015-2019 metais LSMUL KK Onkologijos ligoninės chirurgijos skyriuje, po atliktų kirkšnies ir dubens LAE dėl navikinių susirgimų buvo tirtas 51 pacientas. Iš jų 30 (58,8 %) moterų ir 21 (41,2 % ) vyras. Pacientų amžius buvo nuo 44 iki 92 metų, vidurkis 69 ± 12,7 (mediana = 71) (1 pav.).
Visi pacientai buvo tirti atsižvelgiant į pacientų amžių, lytį, naviko tipą, operacijos apimtį, pooperacinių lovadienių bei žaizdų sekrecijos iki 100 ml dienų skaičių. Vertintos pooperacinės komplikacijos (2 lentelė).
Charakteristikos pacientų skaičius %
Gydyti pacientai: 51
moterys 33 64,7
vyrai 18 35,3
Pooperacinis lovadienių skaičius 15,9 ± 12,7 Naviko tipas:
melanoma vulvos karcinoma varpos karcinoma
plokščialąstelinė karcinoma minkštųjų audinių sarkoma
19 37,3
18 35,3
6 11,8
5 9,8
3 5,8
Žaizdos sekrecija iki 100 ml 10,1 ± 8,2 dienos
17 Pooperacinio periodo eigos ryšys su pacientų amžiumi
Atsižvelgiant į amžių, pooperacinis laikotarpis buvo tiriamas suskirsčius pacientus į dvi grupes remiantis tirtų pacientų amžiaus pasiskirstymo tendencija. Buvo tiriami pacientai iki 70 metų bei 71 metų ir vyresni (3 lentelė). Buvo stebėti keli reikšmingi kriterijai: vyresnių pacientų grupėje pooperacinių lovadienių skaičius buvo didesnis (p=0,001) ir pooperacinių komplikacijų buvo dvigubai daugiau (p=0,018). Vyresniems pacientams buvo stebėtas ir ilgesnis žaizdos sekrecijos iki 100 ml laikas, tačiau skirtumas nebuvo reikšmingas (p=0,068).
Operacijų tipai:
vienpusės kirkšnies LAE
vienpusės kirkšnies ir dubens LAE abipusės kirkšnies LAE
31 60,8 14 27,5 6 11,7 Pooperacinės komplikacijos: karščiavimas seroma žaizdos nekrozė limfocelė hematoma limfedema viso: 14 27,5 4 7,8 3 5,9 3 5,9 2 3,9 2 3,9 28 54,9 Charakteristikos Iki 70 m. % 47,1 % (n=24) ≥71 m. % 52,9 % (n=27) p reikšmė Lytis: moterys vyrai 12 50 12 50 18 66,7 9 33,3 0,236 Pooperacinių lovadienių skaičius 9,9 ± 4,9 21,3 ± 15,0 0,001 Žaizdos sekrecija iki 100ml 7,8 ± 5,6 10,9 ± 8,2 0,068 Naviko tipas:
melanoma vulvos karcinoma varpos karcinoma
plokščialąstelinė karcinoma minkštųjų audinių sarkoma
8 33,3 8 33,3 3 12,5 3 12,5 2 8,4 11 40,7 10 37,0 3 11,1 2 7,4 1 3,8 0,331 Operacijos tipas: vienpusė kirkšnies LAE
vienpusė kirkšnies ir dubens LAE abipusė kirkšnies LAE
12 50 7 29,2 5 20,8 19 70,4 7 25,9 1 3,7 0,057 Pooperacinės komplikacijos 9 37,5 20 74,1 0,018
2.Lentelė. Bendros charakteristikos
18 Pooperacinio periodo eigos ryšys su pacientų lytimi
Stebint pacientų gydymo laikotarpį, buvo tiriami skirtumai esantys tarp pacientų lyčių (4 lentelė). Lyginant kriterijus stebėta, jog gydytų moterų amžiaus vidurkis buvo didesnis (p=0,024). Moterų pooperacinis lovadienių skaičius taip pat buvo didesnis, tačiau skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas (p=0,077). Pooperacinių komplikacijų dažniai grupėse buvo panašūs, skirtumai tarp operacijų tipų statistinio reikšmingumo neturėjo.
Charakteristikos Moterys % 58,8 % (n=30) Vyrai % 41,2 % (n=21) p reikšmė Amžius 71,4 ± 12,3 65,5 ± 12,7 0,024 Naviko tipas: melanoma vulvos karcinoma varpos karcinoma plokščialąstelinė karcinoma minkšųjų audinių sarkoma
7 23,3 18 60 - 0 2 6,7 3 10 12 57,1 - 0 6 28,6 3 14,3 - 0 0,083 Operacijų tipai:
vienpusės kirkšnies LAE vienpusės kirkšnies ir dubens LAE
abipusės kirkšnies LAE
19 63,3 7 23,3 4 13,4 11 52,4 7 33,3 2 14,3 0,907 Pooperacinis lovadienių skaičius 18,6 ± 16,0 12,2 ± 7,8 0,077
Žaizdos sekrecija iki 100ml 10,6 ± 8,7 8,8 ± 4,6 0,351
Pooperacinės komplikacijos 17 56,7 12 57,1 0,768
Pooperacinio periodo eigos ryšys su naviko tipu
Atsižvelgiant į naviko tipą, daugiau nei pusę navikų sudarė melanomos (n=19) ir vulvos (n=18) navikai. Varpos (n=6), odos plokščialąstelinių karcinomų (n=5), minkštųjų audinių sarkomų (n=3) buvo mažiau (2 pav.). Išangės bei Merkelio ląstelių navikų atvejų stebėta nebuvo.
19 18 6 5 3 0 5 10 15 20
Melanoma Vulvos karcinoma Varpos karcinoma Plokščialąstelinė
karcinoma
Minkštųjų audinių sarkoma
Naviko tipas
4.Lentelė. Pacientų pooperacinio periodo ryšys su pacientų lytimi
19 Buvo apžvelgtas pacientų pooperacinis laikotarpis atsižvelgiant į naviko tipus. Pasirinkti daugiausiai pacientų turėję navikų tipai (5 lentelė). Stebėta, jog daugiausiai komplikacijų pasireiškė pacientams, sergantiems vulvos ir varpos karcinoma.
Charakteristikos Melanoma 39,6 % (n=19) Vulvos karcinoma 37,5 % (n=18) Varpos karcinoma 12,5 % (n=6) Plokščialąstelinė karcinoma 10,4 % (n=5) Amžius 68,6 ± 13,3 70,7 ± 12,8 66,8 ± 10,9 65,8 ± 17,1 Pooperacinis lovadienių skaičius 15,2 ± 14,9 18,0 ± 12,0 15,7 ± 12,8 10,8 ± 2,8 Žaizdos sekrecija iki 100 ml 10,3 ± 5,2 12,0 ± 9,5 7,8 ± 5,6 5,4 ± 4,1 Pooperacinės komplikacijos 10 (52,6 %) 12 (66,7 %) 4 (66,7 %) 2 (40 %)
5.Lentelė. Naviko tipo ir pooperacinio periodo ryšys Pooperacinio periodo eigos ryšis su operacijos apimtimi
Operacijos buvo suskirstytos pagal šalintinus tam tikros srities limfmazgius (3 pav). Daugiausiai buvo atlikta vienpusių kirkšnies LAE – 60,8 % (n=31). Kitos operacijos pasiskirstė sekančiai: šalinti vienos pusės kirkšnies ir dubens limfmazgiai – 27,5 % (n=14), šalinti abiejų kirkšnių limfmazgiai – 11,7 % (n=6).
Pooperacinis laikotarpis buvo vertinamas atsižvelgiant į chirurginės operacijos apimtį (6 lentelė). Trumpiausias žaizdų sekrecijos iki 100 ml laikas buvo stebėtas pacientams, kuriems buvo atlikta vienpusė kirkšnies LAE (8,3 dienos), ilgiausias – po abipusių kirkšnies LAE (13,7 dienos). Ilgiausiai pacientai buvo stacionarizuoti po vienpusių kirkšnies ir dubens LAE (24,1 dienos),
trumpiausiai – po vienpusių kirkšnies LAE (15,2 dienos). Visos abipusės kirkšnies LAE buvo taikytos
Vienpusė kirkšnies LAE 61% Vienpusė kirkšnies ir dubens LAE 27% Abipusė kirkšnies LAE 12%
20 pacientams sergantiems varpos arba vulvos karcinomoms. Po atliktų didesnės apimties operacijų (šalinant kirkšnies ir dubens limfmazgius), stebėtas didesnis pooperacinių komplikacijų dažnis,
ilgesnis žaizdos sekrecijos laikas. Iš 14 atvejų, kuomet buvo šalinami dubens limfmazgiai, 11 pacientų (78,6 %) buvo su nustatytos melanomos diagnoze.
Charakteristiko s Vienpusė kirkšnies % LAE 60,8 % (n=31) Vienpusė % kirkšnies ir dubens LAE 27,5 % (n=14) Abipusė % kirkšnies LAE 11,7 % (n=6) Amžius 70,8 ± 13,2 66,6 ± 11,0 65,1 ± 14,1 Moterys Vyrai 19 61,3 12 38,7 7 50 7 50 4 66,7 2 33,3 Naviko tipas: melanoma vu.ca1 v.ca2 pl.ca3 m.a.s4 8 25,8 13 41,9 4 12,9 4 12,9 2 3,8 11 78,6 1 7,1 - 1 7,1 1 7,1 - 4 66,7 2 33,3 - - Žaizdų sekrecija iki 100 ml 8,3 ± 7,9 11,9 ± 5,0 13,5 ± 7,1 Pooperacinių lovadienių skaičius 14,7 ± 11,9 24,1 ± 26,7 18,9 ± 16,3 Pooperacinės komplikacijos: karščiavimas seroma žaizdos nekrozė limfocelė hematoma limfedema viso: 8 25,8 3 9,7 1 3,2 1 3,2 1 3,2 0 0 14 45,1 4 28,6 1 7,1 1 7,1 2 14,2 1 7,1 1 7,1 10 71,2 2 33,3 0 0 0 0 1 16,7 0 0 1 16,7 4 66,7
Pooperacinės komplikacijos ir jų klasifikacija
Pooperacinės komplikacijos buvo suklasifikuotos pagal Clavien-Dindo klasifikaciją. I laipsnio komplikacijos įtraukė karščiavimą, ar analgetikų vartojimą. Į II laipsnio komplikacijas buvo įtraukti pacientai, kuriems buvo reikalingi opioidiniai analgetikai ir antibiotikai (AB). III laipsnio komplikacijos: a – kuomet pacientui prireikė papildomos intervencijos su vietine nejautra; b – pacientui buvo reikalinga intervencija bendrinėje nejautroje. IV laipsnio komplikacijų susijusių su organų disfunkcija stebėta nebuvo. V laipsnis – paciento mirtis. (7 lentelė). Daugiausiai buvo stebėta II laipsnio (kuomet buvo reikalingi opioidiniai analgetikai ir/ar AB terapija – taikyta ne profilaktiškai) komplikacijų – 11 (21,6proc.). I ir IIIa laipsnio komplikacijos pasireiškė sekančiai: 7 (13,7 proc.)
6.Lentelė. Chirurginės apimties ir pooperacinio laikotarpio sąsaja
1 - vulvos carcinoma; 2 - varpos karcinoma; 3 - plokščialąstelinė odos karcinoma; 4 – minkštųjų audinių sarkoma
21 pacientams pasireiškė karščiavimas, buvo reikalingi antipiretiniai ir analgetiniai vaistai, 8 (15,7 proc.) pacientams reikėjo papildomos pooperacinės intervencijos vietinėje nejautroje. Dviems (3,9 proc.) pacientams prireikė pooperacinės intervencijos bendrinėje nejautroje (IIIb laipsnis); abu atvejai buvo susiję su atliekama pakartotine žaizdos revizija, bei nekrotinių masių šalinimu. V laipsnio komplikacija (paciento mirtis) pasitaikė vienam pacientui, tačiau mirties priežastis su atlikta chirurgine intervencija nebuvo susijusi. Pacientas mirė dėl naviko metastazių sukeltų komplikacijų.
Apžvelgiant pacientų pooperacinį laikotarpį ir atsižvelgiant į komplikacijų laipsnius, buvo stebėta, jog vyresnių pacientų komplikacijos laipsnis yra didesnis. (8.1 lentelė). Pacientams, kuriems pasireiškė III laipsnio komplikacijos, taip pat buvo stebėtas ir ilgesnis pooperacinis lovadienių skaičius. Charakteristikos I laipsnis 13,7% (n=7) II laipsnis 21,6% (n=11) III laipsnis 19,6% (n=10) Amžius: 71,4 ± 13,0 73,6 ± 12,2 75,8 ± 8,2 Lytis: moterys vyrai 4 3 6 5 7 3 Naviko tipas: melanoma vulvos karcinoma varpos karcinoma pl. odos karcinoma minkšt. audinių sa.
4 3 0 0 0 2 5 1 2 1 4 4 2 0 0 Operacijos tipas:
vienpusė kirkšnies LAE kirkšnies ir dubens LAE abipusė kirkšnies LAE
3 2 2 7 3 1 4 5 1 Pooperacinis lovadienių skaičius 20,6 ± 9,9 16,4 ± 11,0 25,6 ± 19,0
Komplikacijos laipsnis Pacientų skaičius %
be komplikacijų 22 43,1 I 7 13,7 II 11 21,6 IIIa 8 15,7 IIIb 2 3,9 IV 0 0 V 0 0
7.Lentelė Pooperacinių komplikacijų dažniai
22 Siekiant įvertinti reiškmingumą tarp komplikacijų ir pacientų charakteristikų, buvo sudarytos ir palygintos dvi grupės: pacientų be komplikacijų kartu su I laipsnio komplikacijomis grupė ir II bei III laipsnio komplikacijų grupė (8.2 lentelė). Buvo stebimi reikšmingi skirtumai – esant II ir III laipsnio komplikacijoms pooperacinis lovadienių skaičius buvo didesnis (p=0,022) ir sunkesnės
komplikacijos (II ir III laipsnio) dažniau pasireiškė vyresniems pacientams (p=0,05).
Charakteristikos be ir I laipsnio komplikacijos 58,8 % (n=30) II ir III laipsnio komplikacijos 41,2 % (n=21) p reikšmė Amžius 65,0 ± 12,8 74,7 ± 10,3 0,05 Lytis: moterys vyrai 17 13 13 8 0,715 Naviko tipas: melanoma vulvos karcinoma varpos karcinoma pl. odos karcinoma minkšt. audinių sa.
13 9 2 3 3 6 9 3 2 1 0,912 Operacijos tipas: vienpusė kirkšnies LAE kirkšnies ir dubens LAE abipusė kirkšnies LAE
20 6 4 11 8 2 0,160 Pooperacinis lovadienių skaičius 12,5 ± 8,9 20,8 ± 15,7 0,022
Žaizdų sekrecija iki 100ml 9,0 ± 8,2 11,0 ± 5,8 0,478 8.2.Lentelė. Komplikacijų laipsnio ir pooperacinio periodo ryšys
Pooperacinės eigos palyginimas tarp pacientų be ir su limfmazgiuose rastomis metastazėmis Šalintuose preparatuose vidutiniškai buvo tirti 6 limfmazgiai. Histologinio tyrimo metu gauti duomenys leido įvertinti naviko pažeistų limfmazgių kiekį. Tyrimo metu nustatyta, jog šalinant limfmazgius, metastazių buvo rasta 76,5 % (n=39) atvejų.
Pooperacinis periodas taip pat buvo vertintas lyginant pacientus, kuriems nebuvo rastos navikų metastazės limfazgiuose ir tuos, kurie turėjo metastazių kirkšnies/dubens limfmazgiuose (9 lentelė). Jokio statistinio reikšmingumo tarp šių grupių stebėta nebuvo.
23
Charakteristikos Nėra metastazių % 23,5 % (n=12) Yra metastazių % 76,5 % (n=39) p reikšmė Amžius 70,1 ± 13,6 68,6 ± 12,5 0,734 Lytis: moterys vyrai 6 50 6 50 24 61,5 15 38,5 0,487 Operacijos tipas: vienpusė kirkšnies LAE kirkšnies ir dubens LAE abipusė kirkšnies LAE
7 58,3 4 33,3 1 8,4 24 61,5 10 25,6 5 12,9 0,610 Pooperacinis lovadienių skaičius 15,5 ± 10,4 16,1 ± 13,4 0,892
Žaizdų sekrecija iki 100ml 13,3 ± 13,1 9,7 ± 5,9 0,125
Komplikacijos 7 58,3 21 53,8 0,790
24
REZULTATŲ APTARIMAS
Šio tyrimo metu buvo tirta įvairių veiksnių įtaka pooperaciniam periodui po kirkšnies ir dubens limfadenektomijų.
Analizuotų pacientų amžiaus vidurkis (69 metai) buvo panašus į 2017 metais Yumura atlikto tyrimo duomenis su 12 pacientų, gydytų dėl varpos karcinomos, kuriems buvo atliktos kirkšnies limfadenektomijos. Stebėtas jų amžiaus vidurkis buvo 67,2 metai [13].
Buvo stebėta, jog pacientų amžius yra reikšmingas – vyresnių pacientų pooperacinis lovadienių skaičius buvo ilgesnis (p=0,001), o pooperacinių komplikacijų dažnis buvo didesnis
(p=0,018). Stuiver tirtų 145 pacientų su melanoma, kuriems buvo atliktos kirkšnies limfadenektomijos, amžius taip pat buvo reikšmingas (p=0,05) ir susijęs su komplikacijomis. Faut, 2016 metais atlikto tyrimo metu, kuomet buvo stebėti per 25 metus tirti 240 pacientai, sergantys melanoma ir kuriems buvo atliktos kirkšnies limfadenektomijos, multivariacinės analizės parodė jog didėjantis pacientų amžius yra susijęs su atsiradusių komplikacijų dažniu (p = 0.035) [32, 33].
Faut minėto tyrimo metu, tiriant pacientus po atliktų kirkšnies limfadenektomijų stebėtas komplikacijų dažnis buvo 51,2 %. Remiantis mūsų tyrimo duomenimis, komplikacijų dažnis buvo panašus – 54,9 % [33].
Šiame tyrime stebėtų komplikacijų dažniai buvo tokie: seromos sudarė 7,8 %, žaizdų nekrozės ir limfocelės - po 5,9 %, hematomos 3,9 %. Tonouchi (2004) retrospektyviniame tyrime nurodoma, jog seromų ar limfocelių susidarymo dažniai vyrauja nuo 6 iki 40 %, žaizdos infekcija – 6 – 20 %, hematomos – iki 4 % atvejų. Lyginant su mūsų tyrimo metu pasireiškusiomis komplikacijomis, pastebima, jog tam tikri dažniai (seromos, limfocelių susidarymo, žaizdų nekrozės bei hematomos) yra panašūs [8].
2014 metais Gopman tyrė 327 pacientus, kuriems buvo atliktos limfadenektomijos dėl varpos navikų, pooperacinės komplikacijos buvo suklasifikuotos remiantis Clavien – Dindo
klasifikacija. 36,4 % pacientų turėjo lengvas komplikacijas, o 19,0 % pacientų pasireiškė sunkios komplikacijos. Atsižvelgiant į mūsų tyrimo duomenis, lengvos ir/ar nereikalaujančios papildomos chirurginės intervencijos (I ir II laipsnio) komplikacijos sudarė 35,3 %, o sunkios (III a ir b laipsnių) komplikacijos - 19,6 %. Stebimas komplikacijų dažnis atitinka literatūros duomenis [34].
2018 metais Faut atliktoje retrospektyvinėje analizėje buvo tirti 223 pacientai su
melanomos diagnoze bei vertintas navikų metastazavimas į dubens limfmazgius. Padaryta išvada, jog nesant jokių paciento arba naviko charakteristikų, leidžiančių įvertinti, ar esant pažeistiems kirkšnies limfmazgiams metastazės yra ir dubens limfmazgiuose, pastarųjų šalinimas pacientams sergantiems melanoma turėtų ir toliau išlikti kaip viena iš gydymo dalių. Mūsų tyrimo metu, 78,6 % atvejų, kurių metu buvo šalinami dubens limfmazgiai, pacientai buvo su nustatytos melanomos diagnoze ir stebėta,
25 jog melanomos navikai yra linkę metastazuoti į dubens limfmazgius, tad jų šalinimas turėtų būti ir toliau svarstomas bei neapleidžiamas [26].
Metastazių pažeistų limfmazgių mūsų tyrime buvo rasta vidutiniškai po 6. Duomenys skyrėsi nuo Rossi 2014 metais atlikto tyrimo, kuomet pacientams su melanoma buvo šalintas didesnis limfmazgių skaičius atliekant kirkšnies ir kirkšnies bei dubens limfadenektomijas (atitinkamai 12 ir 22) [25]. Tačiau matoma tendencija, jog visus atvejus, kuomet šalintuose limfmazgiuose nebuvo rasta naviko metastazių, mūsų tirtų atvejų metu sudarė varpos ir vulvos navikai. Duomenys atitinka bendrą tendenciją, jog limfadenektomijos, esant šių tipų navikams yra atliekamos daugiau profilaktiškai, siekiant užkirsti kelią tolimesniam navikų metastazavimui [8].
Stebima tendencija tarp naviko tipo ir lyties galėjo būti dėl į tyrimą įtrauktų tam tikrai lyčiai būdingų navikų tipų (vulvos, varpos karcinomos).
26
IŠVADOS
1. Vyresnių pacientų pooperacinių lovadienių skaičius buvo didesnis (p=0,001). Reikšmingai didesnis buvo ir vyresnių pacientų komplikacijų dažnis (p=0,018).
2. Tarp pacientų lyties ir pooperacinio periodo statistinio reikšmingumo stebėta nebuvo, tačiau tirtos moterys buvo vyresnės (p=0,024) ir stebėta tendencija, jog vyresnių pacienčių
pooperacinių lovadienių skaičius buvo didesnis (p=0,077).
3. Po atliktų kirkšnies ir dubens limfadenektomijų, ilgesnis pooperacinių lovadienių skaičius ir didesnis pooperacinių komplikacijų dažnis buvo stebėtas pacientams sergantiems vulvos bei varpos navikais. Didžiausias komplikacijų dažnis ir ilgiausias pooperacinių lovadienių skaičius buvo po vienpusių kirkšnies ir dubens limfadenektomijų.
4. Bendras pooperacinių komplikacijų dažnis po kirkšnies ir dubens limfadenektomijų dėl navikinių susirgimų buvo 54,9 %. Remiantis Clavien – Dindo klasifikacija, esant II ir III laipsnio komplikacijoms, buvo stebėtas didesnis pooperacinis lovadienių skaičius (p=0,022), kuris buvo susijęs ir su vyresniu pacientų amžiumi (p=0,05).
27
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Hyochol Ahn, PhD, Michael Weaver, PhD, Debra Lyon, PhD, Eunyoung Choi, RN, and Roger B. Fillingim HHS Public Access. Physiol Behav [Internet]. 2017;176:139–48.
2. Karaman S, Detmar M. Review series Mechanisms of lymphatic metastasis. J Clin Invest [Internet]. 2014;124:922–8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
3. Beneditti-Panici, Pierluigi, et al. "Pelvic and Aortic Lymphadenectomy." Surgical Clinics of North America 81, no. 4 (August 1, 2001): 841-58.
4. Laura J. Esserman, Michael D. Alvarado, Cheryl A. Ewing, Rita Mukhtar, Jasmine M. Wong, (2019) Lymphadenectomy. https://surgery.ucsf.edu/
5. Conor P Delaney Netter's Surgical Anatomy and Approaches 2013 561psl
6. Gervasoni, James E., et al. "Biological and Clinical Significance of Lymphadenectomy." Surgical Clinics of North America 80, no. 6 (December 1, 2000): 1631-73.
7. American Cancer Society. Penile Cancer. (2015, March 30). Penile Cancer. Atlanta, GA: American Cancer Society
8. M.C. S, D. F, O.C.S. C. Surgical management of metastatic inguinal lymphadenopathy. Br Med J [Internet]. 2004;329:1272–6. http://www.embase.com
9. Papanikolaou, F.. Pelvic lymph node dissection. (2013, October 30). eMedicine.Medscape.com. WebMD LLC. https://www.cancer.ca
10. Kim Ann Zimmermann (2018) . Lymphatic System: Facts, Functions & Diseases https://www.livescience.com
11. Nacionalinis vėžio institutas. (2018). Melanoma. https://www.nvi.lt
12. Zhao M, Meng M Bin. Merkel cell carcinoma with lymph node metastasis in the absence of a primary site: Case report and literature review. Oncol Lett. 2012;4:1329–34.
13. Yumura Y, Kasuga J, Kawahara T, Miyoshi Y, Teranishi J, Hattori Y, et al. Incidence and Magnitude of Complications Related to Modified Inguinal Lymph Node Dissection for Patients with Penile Squamous Cell Carcinoma. Angiol Open Access. 2017;05:4–7.
14. Leveridge M, Siemens DR, Morash C. What next? Managing lymph nodes in men with penile cancer. J Can Urol Assoc. 2008;2:525–31.
15. McMahon CJ, Rofsky NM, Pedrosa I. Lymphatic metastases from pelvic tumors: Anatomic classification, characterization, and staging. Radiology. 2010;254:31–46.
16. American Cancer Society. Penile Cancer. (2015, March 30). Penile Cancer. Atlanta, GA: American Cancer Society.
17. Selçuk İ, Uzuner B, Boduç E, Baykuş Y, Akar B, Güngör T. Pelvic lymphadenectomy: Step-by-step surgical education video. J Turkish Ger Gynecol Assoc. 2020;21:66–9.
28 18. Spillane A.J., Thompson J.F. (2018) Surgical Technique for Open Inguinal Lymphadenectomy.
In: Delman K., Master V. (eds) Malignancies of the Groin. Springer, Cham
19. Medscape. Inguinal lymph node dissection for penile carcinoma. (2011, October 27). eMedicine.Medscape.com. WebMD LLC.
20. Ribas A, Slingluff Cl Jr, Rosenberg SA. Cutaneous melanoma. DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA. (2015). Cancer: Principles and Practice of Oncology. (10th Edition).
Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. 94:1346-1394. 21. Trabulsi EJ, Gomell LG. Cancer of the urethra and penis. DeVita VT Jr, Lawrence TS,
Rosenberg SA. (2015). Cancer: Principles & Practice of Oncology. (10th Edition). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. 69:981-987. 22. Thomson DR, Sadideen H, Furniss D. Wound drainage following groin dissection for
malignant disease in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 11. Art. No.: CD010933. DOI: 10.1002/14651858.CD010933.pub2.
23. Alkatout I, Schubert M, Garbrecht N, Weigel M, Jonat W, Mundhenke C, Günther V. Vulvar cancer: epidemiology, clinical presentation, and management options. Int J Womens Health. 2015;7:305-313
24. De Carvalho JPM, Patrício BF, Medeiros J, Sampaio FJB, Favorito LA. Anatomic aspects of inguinal lymph nodes applied to lymphadenectomy in penile cancer. Adv Urol. 2011;2011. 25. Rossi CR, Mozzillo N, Maurichi A, Pasquali S, Macripò G, Borgognoni L, et al. Number of
excised lymph nodes as a quality assurance measure for lymphadenectomy in melanoma. JAMA Surg. 2014;149:700–6.
26. Faut M, Kruijff S, Hoekstra HJ, van Ginkel RJ, Been LB, van Leeuwen BL. Pelvic lymph node dissection in metastatic melanoma to the groin should not be abandoned yet. 2018 [PubMed] 27. Fox chase cancer center (2019). Groin Lymph Node Dissection https://www.foxchase.org 28. Loeb S, Partin AW, Schaeffer EM. Complications of pelvic lymphadenectomy: do the risks
outweigh the benefits? Rev Urol. 2010;12:20–4. [PubMed]
29. Colberg, John W. "Inguinal Lymph Node Dissection for Penile Carcinoma: Modified Verses Radical Lymphadenectomy." Infections in Urology 13, no. 5 (2000): 11
30. Medscape. Inguinal lymph node dissection for penile carcinoma. (2011, October 27). eMedicine.Medscape.com. WebMD LLC. https://www.cancer.ca
31. The British Association of Urological Surgeons. 2020. Grading of Surgical Complications https://www.baus.org.uk
32. Faut M, Heidema RM, Hoekstra HJ, van Ginkel RJ, Been SLB, Kruijff S, et al. Morbidity After Inguinal Lymph Node Dissections: It Is Time for a Change. Ann Surg Oncol. 2017;24:330–9.
29 33. M.M.Stuiverab, E.Westerduinc, S.ter Meulenc, A.D.Vincent, O.E.Nieweg, M.W.J.M.Wouters.
Surgical wound complications after groin dissection in melanoma patients – A historical cohort study and risk factor analysis. 2014. https://www.sciencedirect.com/
34. Gopman JM, Djajadiningrat RS, Baumgarten AS, Espiritu PN, Horenblas S, Zhu Y, et al. Predicting postoperative complications of inguinal lymph node dissection for penile cancer in an international multicentre cohort. BJU Int. 2015;116:196–201.
