HEMOROIDEKTOMIJA, ARTIMIEJI POOPERACINIAI REZULTATAI.

(1)

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS CHIRURGIJOS KLINIKA

ŽYGIMANTAS PRIDOTKAS

HEMOROIDEKTOMIJA, ARTIMIEJI POOPERACINIAI REZULTATAI.

Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas

Darbo vadovas: Doc. Tadas Latkauskas

(2)

TURINYS

1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 4 3. PADĖKA ... 5 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5 5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5 6. SANTRUMPOS ... 6 7. SĄVOKOS ... 6 8. ĮVADAS ... 7 9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8 10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9 10.1 Hemorojaus apžvalga. ... 9 10.2 Hemorojaus gydymas ... 10

10.3 Milligan-Morgan – aukso standartas ... 11

10.4 Chirurginio gydymo komplikacijos ... 12

11. TYRIMO METODIKA ... 14

11.1 Tyrimo Planavimas ... 14

11.2 Tyrimo objektas ... 14

11.3 Tiriamųjų atranka ... 14

11.4 Tyrimo metodai ir eiga ... 15

12. REZULTATAI ... 16 13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 21 14. IŠVADOS ... 23 15. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 24 16. PRIEDAI ... 27

(3)

1. SANTRAUKA

Autorius: Žygimantas Pridotkas

Pavadinimas: Hemoroidektomija, artimieji pooperaciniai rezultatai.

Tyrimo tikslas: Įvertinti artimuosius pooperacinius rezultatus atliekant atvirą hemoroidektomiją pagal Milligan - Morgan.

Tyrimo uždaviniai:

1. Įvertinti pacientų, kuriems buvo atlikta hemoroidektomija, skausmo intensyvumą pirmą, ketvirtą, septintą, penkioliktą, trisdešimtą dienomis.

2. Įvertinti pacientų, kuriems buvo atlikta hemoroidektomija, nuskausminamųjų vartojimo dažnį ir kiekį pirmą, ketvirtą, septintą, penkioliktą, trisdešimtą dienomis.

3. Įvertinti pacientų, kuriems buvo atlikta hemoroidektomija, gyvenimo kokybę artimuoju pooperaciniu laikotarpiu.

Tyrimo dalyviai: 22 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno Klinikų Chirurgijos klinikos pacientų, kuriem buvo atlikta atviroji hemoroidektomija pagal Milligan-Morgan.

Tyrimo metodika: Prospektyviam tyrimui buvo atrenkami pacientai, kurie buvo operuoti LSMUL KK Chirurgijos klinikoje dėl hemorojaus, pagal Milligan- Morgan metodą. Šiems pacientams buvo pateikiamos anketos prieš operaciją, kur pacientai atsakydavo į klausimus, susijusius su jų priešoperaciniu laikotarpiu. Pirmą dieną po operacijos pacientui stacionare vėl buvo pateikiama anketa, kur jie atsakydavo klausimus, susijusius su jų pooperaciniu laikotarpiu. Toliau pacientams buvo skambinama į namus atitinkamomis dienomis ir klausiama apie jų pooperacinį laikotarpį. Gauti duomenys buvo apibendrinami ir apdorojami naudojant Microsoft Excel ir SPSS statistinius paketus. Tyrimo rezultatai:

Skausmo intensyvumas statistiškai reikšmingai stipriausias 4 pooperacinę dieną, vidutiniškai 6,5 pagal vizualinę analoginę skalę (VAS). Medikamentų nuo skausmo vartojimas buvo dažniausias 4 pooperacinę dieną (90,9%) ir 7 pooperacinę dieną (86,4%) p<0,001. Vertinant gyvenimo kokybę, 18 pacientų jautė gyvenimo kokybės pagerėjimą po operacijos, 3 pacientai neišsakė gyvenimo kokybės pagerėjimo.

Tyrimo išvados:

Skausmo intensyvumas stipriausias 4 pooperacinę dieną vidutiniškai 6,5 pagal VAS. Medikamentų nuo skausmo vartojimas buvo dažniausias 4 pooperacinę dieną (90,9%) ir 7 pooperacinę dieną (86,4%) p<0,001. Vertinant gyvenimo kokybę, 18 pacientų jautė gyvenimo kokybės pagerėjimą po operacijos, 3 pacientai neišsakė gyvenimo kokybės pagerėjimo.

(4)

2. SUMMARY

Author: Žygimantas Pridotkas

Title: Hemorrhoidectomy, early post-operative results.

Aim of the study: Evaluate early post-operative results after open hemorrhoidectomy by Milligan-Morgan.

1. Objectives: Evaluate patients, which had an open hemorrhoidectomy performed, pain intensity first, fourth, seventh, fiftteenth, thirtyth post-operative day.

2. Evaluate patients, which had an open hemorrhoidectomy performed, pain killer usage frequency and dosage first, fourth, seventh, fiftteenth, thirtyth post-operative day.

3. Evaluate patients, which had an open hemorrhoidectomy performed, life quality during early post-operative period.

Study participants: 23 patients of the Lithuanian University of Health Sciences clinic surgery department, who underwent open hemarroidectomy by Milligan- Morgan surgery.

Methods: Prospectively for the study, patients were selected who had undergone surgery in the LSMUL KK Surgery department, for hemorroids, and had the Milligan-Morgan method performed. These patients were given a questionarre before their operation, where patients had to answer questions regarding their pre-operative period. The first day after surgery, the same patients were given the questionarre again, where they had to answer questions regarding their post-operative period. Later, patients were phoned on the second, fourth, seventh, fifteenth and thirtyth days and questioned about their post-operative period. The received data was summarized and processed using Microsoft Excel and SPSS statistic programs.

Results: Pain intensity was statistically significant and strongest on the 4th postoperative day (F=54,7, df=2,1) on average 6,5 VAS scale. Data between pain intensity and gender was not noted. First postoperative day pain killer usage was on average 1,54 doses per day. The most pain killers were used on the 4th_{postoperative day (90,9%) and 7}th_{postoperative day (86,4%) p<0,001. The least medication}

was used on the 15th postoperative day (0,68 doses per day). Only 2 patients used medication on the 30th postoperative day. Life quality improvements were described by 18 patients, and 3 patients did not have life quality improvements. Before operation life quality was on average 65,66, after surgery- 74,66.

Conclusions: Pain intensity was highest 4th postoperative day (6,5 VAS). Most medication was used 4th (90,9%) and 7th (86,4%) postoperative day. Quality of life improved for 18 patients and did not improve for 3 patients.

(5)

3. PADĖKA

Nuoširdžiai dėkoju savo darbo vadovui, doc. Tadui Latkauskui už skirtą laiką ir pastabas.

4. INTERESŲ KONFLIKTAS

Magistro darbo autoriui interesų konflikto darbo atlikimo metu nebuvo.

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Tyrimo vykdymui buvo gautas Kauno regioninio biomedicininių tyrimu etikos centro komiteto leidimas (Nr. BEC-MF-377, išduotas 2017-03-23)

(6)

6. SANTRUMPOS

HL – Hemorojinė liga

LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos. HALDP – hemoroidinių arterijų ligacija doplerio pagalba.

SH – stappled hemoroidektomija.

CH – “conventional” hemoroidektomija. MM – Milligan Morgan.

UŠN – ūmus šlapimo nelaikymas. HS – harmonic skalpelis.

VAS – vizualinė analoginė skalė.

7. SĄVOKOS

Harmonic skalpelis- tai yra chirurginis instrumentas, naudojantis ultragarso vibracijas pjauti ir uždeginti audinius.

Hemostazė- procesas, kurio metu organizmas per krešėjimo sistemas stabdo kraujavimą.

Conventional hemoroidektomija- tai yra hemoroidektomijų tipai, kurie plačiausiai naudojami. Prie jų priskiriamos hemoroidektomijos pagal Milligan- Morgan ir pagal Ferguson.

(7)

8. ĮVADAS

Hemorojus (HL), pagal savo pasireiškimo dažnį, yra liga, kuria serga didelė dalis visuomenės. Šiuo metu yra taikoma daug būdų, kaip gydyti HL. Didžiausiai daliai pacientų taikomas konservatyvus gydymas. Vis dėl to pacientai, kurie yra kamuojami sunkių simptomų, skausmo, dažno kraujavimo, niežėjimo, sunkumo tuštinantis ir darinių išangėje, ryžtasi chirurginiam gydymui.

Chirurginis hemorojaus gydymas yra labai įvairus, išskirstytas į pagrindinius metodus: atvira hemoroidektomija, uždara hemoroidektomija, pusiau uždara hemoroidektomija, staplerinė hemoroidektomija ir hemoroidalinių arterijų ligacija doplerio pagalba. Operaciniai metodai parenkami pagal mazgų laipsnį, klinikinę situaciją, chirurgo patirtį ir daugelį kitų veiksnių.

Kiekvienas operacinis metodas turi komplikacijų riziką. Dažniausios komplikacijos: skausmas, pooperacinis kraujavimas, ūmus šlapimo nelaikymas, analinė stenozė, infekcija ar išmatų nelaikymas dėl sfinkterio pažaidos. Kadangi po kiekvienos hemorojaus operacijos pacientai skundžiasi skausmu išangės srityje, mes norėjome ištirti šio skausmo priklausomybę nuo skirtingų veiksnių. Tokių tyrimų Lietuvoje nėra atlikta, todėl nusprendėme ištirti skausmo bei jo malšinimo tendencijas po Milligan-Morgan operacijos, kuri yra dažniausia, taip pat nustatyti pacientų gyvenimo kokybę prieš operaciją mėnesį po jos.

(8)

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Tikslas: Įvertinti artimuosius rezultatus atliekant atvirą hemoroidektomiją.

Uždaviniai:

1. Įvertinti pacientų, kuriems buvo atlikta hemoroidektomija, skausmo intensyvumą pirmą, ketvirtą, septintą, penkioliktą, trisdešimtą dienomis.

2. Įvertinti pacientų, kuriems buvo atlikta hemoroidektomija, nuskausminamųjų vartojimo dažnį ir kieki pirmą, ketvirtą, septintą, penkioliktą, trisdešimtą dienomis.

3. Įvertinti pacientų, kuriems buvo atlikta hemoroidektomija, gyvenimo kokybę artimuoju pooperaciniu laikotarpiu.

(9)

10. LITERATŪROS APŽVALGA

10.1 Hemorojaus apžvalga.

Hemorojus (HL) yra liga, kurios metu pažeidžiama išangės sritis. Įvairiais duomenimis, apie 4,4% visos pasaulio populiacijos serga šia liga, amžius svyruoja tarp 45-60 metų [1]. Dažniau diagnozuojama vakarų šalyse, tačiau priežastis nėra nustatyta. Tarp visų diagnozuotų HL pacientų, apie 5-10% yra reikalingas operacinis gydymas [2].

Hemorojaus vystymosi eiga nėra aiškiai žinoma, tačiau yra iškeltos kelios teorijos. Sutrikus raumenų fibroelastinei konsistencijai, prolabuoja kraujagyslinės pagalvėlės. Tai skatinama ir dėl kraujagyslinių pagalvėlių kaverninių kūnų persipildymo. Kartais lemiamu faktoriu įvardijama išangės pagalvėlių dislokacija. Hemoroidinės kraujagyslinės pagalvėlės išangėje išsidėsto kairėje lateraliai, dešinėje anterolateraliai ir posterolateraliai. Jų pagrindinė funkcija yra analinio kanalo sandarumo palaikymas [3]. Pagalvėlės yra submukoziniame kraujagysliniame audinyje, tai yra anatominės struktūros, kurios nebūtinai rodo patologiją. Nors HL yra didelė problema ir nėra žinoma tiksli etiologija, tačiau didelė stanga, nėštumas, padidėjęs intraabdominalinis slėgis, vidurių užkietėjimas, senėjimas ir paveldimumas didina tikimybę susirgti HL.

Hemorojus, atsižvelgiant į dantytąją liniją, gali būti vidinis arba virš dantytosios linijos, išorinis arba žemiau dantytosios linijos. Vidinis hemorojus yra klasifikuojamas į laipsnius [6] (1 lentelė)

1 lentelė. Hemorojaus klasifikacija

Laipsnis Apibrėžimas.

I Mazgai matomi tik proktoskopo pagalba.

II Mazgai iškrenta stangos metu, bet patys sugrįžta atgal i vietą.

III Mazgai iškrenta, bet patys negrįžta atgal į vietą, reikia grąžinti ranka. IV Mazgai visada iškritę ir negrąžinami atgal į vietą.

Diagnostika

Diagnostika pradedama nuo paprasčiausios procedūros, tai yra, apžiūros. Apžiūros metu matomos hipertrofuotos odos raukšlės, stangos metu iškrentantys hemorojiniai mazgai ir jeigu tai yra IV laipsnio HL, galima matyti ir pačius hemorojinius mazgus. Toliau seka tiesiosios žarnos tyrimas pirštu, kurio

(10)

metu, jeigu pacientai serga I, II laipsnio HL, mazgų apčiuopti nepavyksta, tačiau sergant III arba IV laipsnio HL, galima užčiuopti pailgus, minkštus, paslankius volelius jiems tipiškose vietose (ties 3,7, 11 val.). Jeigu, atlikus tiesiosios žarnos tyrimą pirštu, diagnozė nėra aiški, galima atlikti anoskopiją arba rektoromanoskopiją. Pasirinkimą tarp šių dviejų diagnostikos metodų lemia tai, kiek storosios žarnos specialistas nori apžiūrėti. Atliekant abu tyrimus, apžiūrima išangės sritis ir tiesioji žarna, kur galime aptikti hemorojinius mazgus. Fibrokolonoskopija, tai tyrimas, kurios metu galima visos storosios žarnos apžiūra. Šiuo metu užsienio centruose yra atliekami sonografiniai(UG) tyrimai. Naudojant UG, galima apžiūrėti pacientą transperianaliai, transrektaliai ir transvaginaliai [7]. UG pagalba galima nustatyti ne tik HL, bet ir analinio sfinkterio anomalijas, atrofiją, perianalines fistules [7]. Tyrimo metu nustatomas hemoroidinių pagalvėlių storis, jų kraujagyslių išvešėjimas ir būklė.

10.2 Hemorojaus gydymas

Atlikus tikslią diagnostiką, parenkamas atitinkamas gydymas. Lietuvoje dažniausiai konservatyvus gydymas pasirenkamas pagal nustatytą HL laipsnį. Kokį chirurginį metodą pasirenka gydytojas, priklauso nuo hemorojaus laipsnio, tačiau svarbu ne tik, kiek hemorojiniai mazgai prolabuoja, bet ir jų dydis, forma ir izoliuotumas [10].

Chirurginės technikos dažniausiai yra skirstomos į penkis pagrindinius metodus: atvirasis ir uždarasis hemoroidektomijų metodai (“conventional hemoroidectomy – CH), pritaikyti atitinkamai Milligan-Morgan ir Fergusono, pusiau uždaras metodas, staplerinė hemoroidopeksija(SH), kurią sukūrė Longo [1] ir hemoroidalinių arterijų ligacija doplerio pagalba(HALDP).

I laipsniui taikomas konservatyvus gydymas: mitybos korekcija – valgyti daugiau augalinių skaidulų, kviečių sėlenų, smiltyninio gysločio preparatų. Jeigu neišeina koreguoti vidurių konsistencijos, skiriami laisvinamieji preparatai. Sėdimosios vonelės naudojamos, kad palaikytų išangės ir tarpvietės higieną. I laipsnio hemorojiniai mazgai dažniausiai negydomi chirurgiškai.

Esant II laipsnio HL dažnai skiriami venotonikai, kurie veikia kraujagyslių sieneles ir didina venų tonusą, todėl stiprėja kaverninių kūnų sienos ir yra atstatomas endotelis. Gydymas injekcijomis Lietuvoje retai naudojamas dėl dažno atsinaujinimo, tačiau pats gydymas paremtas injekcijos vietoje sukeltu aseptiniu uždegimu, kuris gydamas randiniu audiniu užspaudžia kraujagyslinę kojytę. Koaguliacinis gydymas taikomas dažniau, ir jo metu spinduliuojant infraraudonaisiais spinduliais į kraujagyslinę kojytę, sukeliama audinių nekrozė, kuri gydama užspaudžia kojytę. Jeigu konservatyvus gydymas nepadeda, pacientams taikomas invazyvus neoperacinis gydymas. Dažniausiai naudojamas yra Barrono metodas arba hemoroidų užspaudimas elastiniu žiedu. Užspaudus hemorojinį mazgą, per 6-8 dienas dėl kraujo stokos, įvyksta audinių vietinė nekrozė, dėl ko jis nukrenta. II laipsnio hemorojiniams mazgams chirurginis gydymas nėra pirmaeilis, bet jeigu mažiau invazyvūs metodai

(11)

nepadeda, taikoma HALDP. HALDP pirmą kartą aprašyta Morinaga 1995, yra metodas, kurio metu į tiesiąją žarną, 2-5 cm virš dantytosios linijos, įvedamas specialus proktoskopas su doplerio keitikliu. Šis proktoskopas parodo, kurios arterijos turi didžiausią kraujotaką. Įprastai, intraluminalinės arterijos randamos dešinėje posterolateraliai, dešinėje mediolateraliai, dešinėje anterolateraliai, kairėje anterolateraliai, kairėje mediolateraliai, kairėje posterolateraliai (1,3,5,7,8,11 pagal laikrodžio rodykles). Atpažinus arterijas, jos yra perrišamos, taip užkertant kraujo įtekėjimą. Hemoroidiniame rezginyje sumažėja kraujo pritekėjimas, sumažėja ir simptomai [5,10, 11, 12]. HALDP procedūros metu HL pasikartojimo dažnis siekia 5,3-6,7 proc.

III laipsnio hemorojiniai mazgai gali būti gydomi naudojant HALDP metodą. Nors remiantis literatūros šaltiniais, po HALDP procedūros pooperaciniai skausmai mažesni, jaučiama mažiau diskomforto ir trumpesnis operacijos laikas, tačiau HL pasikartojimo dažnis yra gan aukštas – 18-31 proc., todėl dažniau naudojama SH arba CH [12]. SH metu į tiesiają žarną virš dantytosios linijos, įvedamas mechaninis žarnos susiuvėjas, apimantis audinius, tuo tarpu ir hemorojinius mazgus, į savo spindį. Patikrinus, ar aparatas gerai pritvirtintas, neužspaudęs papildomų audinių, atliekamas veiksmas, kurio metu išpjaunamas ruožas audinių su mazgais, ir galai susiuvami [13].

Lyginant SH ir CH metodus, SH matome daug mažesnį balą jaučiamo pooperacinio skausmo, mažesnį medikamentų vartojimo dažnį ir kiekį, trumpesnį operacijos laiką nei CH metu [13]. Tačiau pagal atliktą Yeo D ir kt. tyrimą, SH pasikartojimo dažnis per metus (7,5 proc.) ir po metų (3-25 proc.) yra daug didesni negu atitinkamai CH metu [10]. Jong-Sun Kim ir kt., teigia, kad esant IV laipsnio hemorojiniams mazgams yra rekomenduojama taikyti tik CH gydymą, dėl didelio pasikartojimo dažnio SH operacijos metu, siekiančio net 50-53,3 proc. [10,15]. Todėl chirurgai nustatę IV hemorojinius mazgus, dažnai taiko CH arba mechaninį mazgų išpjovimą ir žaizdos sutvarkymą.

Užsienio literatūroje gydymas skirstomas pagal kitus kriterijus, t.y. pagal paciento jaučiamus simptomus: iritacija ir niežėjimas gydomi konservatyviai kaip I laipsnio hemorojus. Kraujuojantys hemorojiniai mazgai gydomi pagal II laipsnio gydymo metodus. Trombuoti ir prolabuojantys hemorojiniai mazgai gydomi pagal III, IV laipsnio gydymo taktiką.[8]

10.3 Milligan-Morgan – aukso standartas

Atviroji hemoroidektomija pagal Milligan-Morgan (MM) pirmą kartą buvo aprašyta 1937m. Jungtinėje karalystėje pačių minėtų chirurgų. Tai yra plačiausiai naudojamas operacinis metodas Europoje gydant III-IV laipsnio hemorojinius mazgus dėl jo paprastumo, patikimų rezultatų ir gana mažo komplikacijų dažnio [16,18]. Remiantis kaimyninių šalių rodikliais, pavyzdžiui Dziki ir kt. tyrimą, kur nustatyta, kad Lenkijoje 72,5 proc. chirurgų naudoja MM metodą [19], galima daryti prielaidą, kad Lietuvoje MM metodas taip pat yra naudojamas plačiausiai.

(12)

Operacijos metu atliekama V raidės odos incizija, naudojant žirkles ir diatermiją pasiekiama anorektalinė jungtis, radus kraujagyslinę kojytę, ji yra perrišama ir distalinė hemoroido dalis pašalinama. Jeigu yra operuojamas daugiau negu vienas mazgas, būtina palikti odos tiltelius, kad nesiformuotu analinio kanalo stenozė.

Lyginant MM operaciją su HALPD, pastaroji atliekama greičiau (vidutiniškai 19 min.), pirmą parą pacientai jaučia daug mažesnį skausmą, diskomfortą po operacijos, retesnės komplikacijos (HALDP – iki 6 proc. patiria pooperacinį kraujavimą, MM – 2-4 proc.), rėčiau pasitaiko ūmus šlapimo susilaikymas (HALDP – 1 proc. MM – 40 proc.). Tačiau HL pasikartojimo dažnis MM metu yra daug mažesnis (III laipsnio: HALDP ~ 13 proc. MM – 5 proc.) [10].

MM palyginus su SH, SH metu pacientai operuojami trumpiau (vidutiniškai 25min), trumpiau guli ligoninėje, jaučia mažiau skausmo (SH: VAS – 2,5; MM: VAS – 6,8), pooperacinių komplikacijų dažnis yra mažesnis (hemoragijos: SH – 0 proc., MM – 7,5 proc., UŠN: SH – 17,5 proc.; MM – 40 proc.) [4,14]. Atkreipus dėmesį į vėlyvuosius pooperacinius rezultatus, matome, kad po MM, ligos pasikartojimo dažnis per dvejus metus, esant IV laipsnio mazgams, mažesnis [10,15].

Pažvelgus į MM ir Ferguson atliktų operacijų duomenis, galima teigti, kad nei viena operacija nėra pranašesnė už kitą dėl panašių statistinių rodiklių [17]. Pasirinkimą tarp šių dviejų operacijų lemia operuojančio chirurgo gebėjimai, įgūdžiai ir kompetencija.

10.4 Chirurginio gydymo komplikacijos

Hemoroidektomija, kaip ir kitos operacijos, turi savo komplikacijų riziką. Remiantis literatūros duomenimis, apie 22proc. pacientų patirs komplikacijų po MM tipo operacijos [6]. Komplikacijų priežastys gali būti dėl įvairių priežasčių: hemorojinių mazgų laipsnio, pacientų amžiaus, pacientų konstitucijos, pacientų pooperacinių nurodymų laikymosi, operacinių metodų, chirurgų kompetencijos. Dažniausiai pasireiškiančios komplikacijos pacientams po hemoroidektomijų yra skausmas, pooperacinis kraujavimas, ūminis šlapimo nelaikymas, analinė stenozė, išmatų nelaikymas, infekcija.

Skausmas po hemoroidektomijos yra pati dažniausia komplikacija, dėl kurios yra vartojama daugiausiai medikamentų skausmo pojūčio po operacijos malšinimui [9]. Pagal naujausius tyrimus išsiaiškinta, kad operacijos metu, naudojant “harmonic” skalpelį(HS), vietoj bipoliarinių instrumentų, skausmas pooperaciniu laikotarpiu būna mažesnis. Tai yra todėl, kadangi HS mažiau žaloja aplinkinius audinius operacijos metu.

Pooperacinis kraujavimas pirmosiomis valandomis po operacijos dažniausiai pasireiškia dėl nepakankamos hemostazės operacijos metu. Ši komplikacija pasireiškia apie 4 – 25 proc. visų operuotų pacientų. Dažnai, jeigu pacientų koaguliacinė funkciją yra pakankama, kraujavimas sustoja

(13)

pats, tačiau būna atvejų, kai dėl nesustabdomo kraujavimo tenka chirurgui atlikti kartotines intervencijas.

Ūminis šlapimo nelaikymas yra komplikacija, kai pažeidžiama šlapimo sistema, kuri pasireiškia iki 34 proc. atvejų. Dažniausiai tai yra praeinanti būklė, kurios atskirai gydyti nereikia.

Analinė stenozė yra komplikacija, kuri pasireiškia dėl operacijos metu paliktų per mažų mukokutaninių tiltelių, todėl formuojasi striktūros, audiniai suauga neteisingai ir analinis kanalas siaurėja.

Išmatų nelaikymas arba nevalingas tuštinimasis yra komplikacija, kuri pasireiškia dėl sfinkterio pažaidos, gleivinės pašalinimo. Iki 28 proc. atvejų gali pasireikšti išmatų nelaikymas. Daugeliu atvejų tai yra praeinanti būklė be gydymo, tačiau kartais tenka atskirai gydyti ir išmatų nelaikymą. [20,21]

(14)

11. TYRIMO METODIKA

11.1 Tyrimo Planavimas

Magistrantūros baigiamojo darbo prospektyvinis tyrimas buvo atliekamas LSMUL Kauno klinikų Chirurgijos klinikoje. Planuojant mokslinį tyrimą, buvo apklausti chirurgai, operuojantys hemorojus ir išaiškinta jų nuomonė bei patirtis, problemos aktualumas, apžvelgti literatūros šaltiniai, nagrinėjantys hemorojaus gydymą, komplikacijas ir pooperacinį laikotarpi. Pasitarus su darbo vadovu, buvo pasirinkti tyrimo metodai, kurie yra tinkami ir galimi atlikti stacionare gydomiems pacientams.

11.2 Tyrimo objektas

LSMUL Kauno klinikų Chirurgijos klinikoje gydomi pacientai, turintys hemorojinę ligą, kurie operuoti pagal Milligan-Morgan operacinį metodą.

11.3 Tiriamųjų atranka

Tyrime dalyvavo 22 pacientai, atitinkantys įtraukimo kriterijus ir neturintys atmetimo kriterijų. 1. Įtraukimo kriterijai:

a. Moterys ir vyrai, vyresni nei 18 metų.

b. Pacientai, sergantys 2-4 laipsnio hemorojine liga. c. Pacientai, pasirašę informuoto asmens sutikimo formą.

d. Pacientai, kuriems buvo atlikta Milligan-Morgan tipo operacija.

2. Atmetimo kriterijai:

a. Asmenys iki 18 metų amžiaus.

b. Pacientai, atsisakantys dalyvauti tyrime.

c. Sunki bendroji ligonio būklė (sutrikusi sąmonė, psichikos sutrikimai). d. Pacientai, negebantys atsakyti į anketos klausimus.

(15)

11.4 Tyrimo metodai ir eiga

Tyrimo metu buvo naudojamas sukurtas specializuotas klausimynas bei tarptautinis klausimynas gyvenimo kokybei įvertinti (SF-36). Pirmasis pacientų ištyrimas atliktas tik paguldžius pacientą į stacionarą, prieš suplanuotą operaciją. Pacientas atsako į anketos klausimus apie savo būklę prieš operaciją. Anketos duomenys toliau naudojami kaip lyginamasis taškas. Ta pati anketa, be SF-36 (gyvenimo kokybės) klausimyno, pateikiama pirmąją pooperacinę dieną. Kadangi pacientai po hemoroidektomijų yra išrašomi vidutiniškai po 1 lovadienio, ketvirtos, septintos, penkioliktos ir trisdešimtos dienų anketos klausimai yra apklausiami telefonu. Trisdešimtą pooperacinę dieną pacientai vėl buvo apklausti naudojant SF-36 klausimyną, kad vėl galima būtų įvertinti jų gyvenimo kokybę po operacijos.

Pacientų elektroniniai ligos istorijų išrašai buvo surinkti tam, kad būtų galima tinkamai pritaikyti įtraukimo, atmetimo kriterijus, įvertinti pooperacines komplikacijas ir tinkamai atlikti duomenų analizę, pašalinti galimas klaidas anketoje.

Statistinei duomenų analizei naudoti statistinės programos paketai (IBM SPSS Version 20.0 for Mac, Microsoft Excel). Patikimumą apskaičiuoti naudotas one-sample T testas. Dėl mažos tyrimo imties buvo taikyta ANOVA kriterijus, pažeidus duomenų sferiškumo prielaidą, pritaikyta Greenhouse – Geisser pataisa.

(16)

12. REZULTATAI

Surinkti duomenys apie 22 operacijas, iš kurių buvo atliktos 50 proc. (n=11) vyrams ir 50 proc. (n=11) moterims. Pacientų amžiaus vidurkis 56 metai (amžius svyravo nuo 32 iki 79 metų). Vidutiniškai pacientai buvo hospitalizuojami 1 dienai. (2 lentelė)

2 Lentelė. Tiriamųjų imties charakteristika

Prieš hemoroidektomiją 18 pacientų jautė įvairaus intensyvumo skausmą (bent 1 balą pagal VAS), tuo tarpu likę 4 nejautė jokių skausmų. Tarp nejaučiančių skausmo – vyrai (n=3), moterys (n=1) (5 lentelė). Vidutiniškai pacientai jautė 2.38 balų skausmą pagal VAS skalę, kuris svyravo nuo 0 iki 7 balų. Statistinio reikšmingumo nebuvo nustatyta tarp lyčių pacientams jaučiantiems ir nejaučiantiems skausmo prieš operaciją, skausmo jutimą ir intensyvumą galėjo nulemti kiti faktoriai, kurių mes netyrėme (4 lentelė).

3 lentelė. Skausmas prieš operaciją

4 lentelė. Lyčių jaučiamas skausmas prieš operaciją Pacientų skaičius (n) 22

Vyrų/moterų santykis (n) 11/11

Amžiaus vidurkis 56.14± 13,04 32 - 79

n Mažiausias Didžiausias Vidurkis Std. Nuokrypis Variabilumas Skausmas prieš operaciją 22 0.00 7.00 2.9545 2.38002 5.665

Vyras Moteris Viso Skausmas

prieš

0.00 3 1 4

(17)

Pirmą parą po operacijos pacientai jautė vidutiniškai 4,59 balų skausmą su dideliu variabilumu. Didelė dalis pacientų buvo mieguisti apklausos metu, jautėsi silpni, todėl jų skausmo suvokimas galėjo būti paveiktas. Mažas skausmingumas iš karto po operacijos taip pat gali būti siejamas su operaciniu nuskausminimu, kuris apie parą laiko po operacijos vis dar turi savo analgezinį poveikį. Ketvirtą parą pacientai vidutiniškai skundėsi 6,5 balų skausmu su mažesniu variabilumu, tai reiškia, kad visi pacientai skausmą jautė panašiai. Didelį skausmo padidėjimą ketvirtą parą galima sieti su pacientų vaistų nuo skausmo vartojimu namie. Vartodami vaistus savo nuožiūra, pacientai geria mažesnes dozes ir rečiau, negu reikėtų, kad palaikytų tinkamą nuskausminimą. Po septintos pooperacinės paros vidutiniškai jaučiamas skausmas buvo 4,54 balo. Tikėtina, kad skausmas sumažės, praėjus savaitei po operacijos, kadangi per savaitę pažeisti paviršiniai audiniai baigia gyti, dėl ko mažiau dirginami skausmo receptoriai ir jaučiamas mažesnis skausmo intensyvumas. Penkioliktą ir trisdešimtą parą pacientai jautė vis mažesnį skausmą, kas yra tikėtina, dėl ilgo pooperacinio laikotarpio ir visiško žaizdos sugijimo.

Skausmo intensyvumas statistiškai reikšmingai stipriausias 4 pooperacinę dieną (F=54,7, df=2,1) vidutiniškai 6,5 pagal vizualinę analoginę skalę (VAS). Sąsajos tarp lyčių skausmo interpretavimo skirtingomis pooperacinėmis dienomis nebuvo rasta, taip pat ir paties skausmo vertinimas tarp lyčių nebuvo statistiškai reikšmingas.

5 lentelė. Skausmo intensyvumas pagal pooperacinę parą

n Mažiausias Didžiausias Vidurkis Std. Nuokrypis Pirmos paros skausmo intensyvumas 22 1.00 8.00 4.5909 2.13048 Ketvirtos paros skausmo 22 2.00 9.00 6.5000 1.81921 operaciją 2.00 1 1 2 4.00 1 3 4 5.00 2 2 4 6.00 1 0 1 7.00 2 0 2 Viso 11 11 22

(18)

intensyvumas Septintos paros skausmo intensyvumas 22 0.00 8.00 4.5455 2.06391 Penkioliktos paros skausmo intensyvumas 22 0.00 6.00 2.5000 1.59613 Trisdešimtos paros skausmo intensyvumas 22 0.00 4.00 0.4545 1.01076

1 pav. Skausmo intensyvumas pagal operacinę dieną

Pacientai vartodavo vaistus nuo skausmo pagal savo poreikį. Pirmą pooperacinę parą dažnis buvo 1,54 dozių per parą, bet didelė dalis pacientų teigdavo, kad jų atsakymas nėra užtikrintas, nes neprisimena. Kadangi pirmą parą pacientai guli stacionare, jiems nuskausminimas būna atliekamas ne tik pagal poreikį, bet ir pagal laiką nuo paskutinio nuskausminamųjų pavartojimo.

Medikamentų nuo skausmo vartojimas buvo dažniausias 4 pooperacinę dieną (90,9%) ir 7 pooperacinę dieną (86,4%) p<0,001. 0 1 2 3 4 5 6 7 Pirmos paros skausmo intensyvumas Ketvirtos paros skausmo intensyvumas Septintos paros skausmo intensyvumas Penkioliktos paros skausmo intensyvumas Trisdešimtos paros skausmo intensyvumas

Skausmo intensyvumas pagal pooperacinę dieną

(19)

Visi medikamentai, vartoti namuose skausmui malšinti, buvo nesteroidiniai vaistai prieš uždegimą (Diclac, Ibuprofen, Dolmen, Nimesil, Ketonal). Mažiausiai vaistų vartota 15 pooperacinę dieną (0.68 dozių per dieną). Tik 2 pacientai vartojo vaistus nuo skausmo 30 pooperacinę dieną. Pacientai vartodami vaistus nurodydavo dozę, kuri užrašyta ant pakuotės, bet kiek vartoja tablečių nenurodė. Todėl pacientų vartojamų vaistų dozės buvo netirtos.

6 lentelė. Vaistų vartojimo dažnis pagal pooperacinę dieną

2 pav. Vaistų vartojimo dažnis 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 Pirmos paros

malšinimo dažnismalšinimo dažnisKetvirtos paros malšinimo dažnisSeptintos paros paros malšinimo Penkioliktos dažnis

Trisdešimtos paros malšinimo

dažnis

Vaistų vartojimo dažnis

n Mažiausia Didžiausia Vidurkis Std. Nuokrypis Pirmos paros malšinimo dažnis 22 0.00 3.00 1.5455 0.96250 Ketvirtos paros malšinimo dažnis 22 0.00 4.00 1.6818 0.83873 Septintos paros malšinimo dažnis 22 0.00 4.00 1.5909 0.95912 Penkioliktos paros malšinimo dažnis 22 0.00 2.00 0.6818 0.64633 Trisdešimtos paros malšinimo dažnis 22 0.00 3.00 0.1818 0.66450

(20)

Pirmą savaitę po operacijos pacientai dažniausiai apibūdindavo savo skausmą kaip varginantį, geliantį, deginantį; antra savaitę skausmo apibūdinimas tapo beveik vienareikšmis - nemalonus skausmas. Lyginant skausmo apibūdinimą tarp lyčių, moterys dažniau nurodė, kad jų skausmas yra varginantis negu vyrai. Pagrindiniai skausmą sukeliantys veiksniai pooperaciniu metu buvo lygiai pasiskirstę tarp lyčių.

Vertinant pacientų gyvenimo kokybę, 18 pacientų jautė gyvenimo kokybės pagerėjimą po operacijos, ir 3 pacientai neišsakė gyvenimo kokybės pagerėjimo. Gyvenimo kokybė buvo vertinama šimtabalėje sistemoje, kur vidutiniškai pacientams gyvenimo kokybė pagerėjo 9 balais. Prieš operaciją, pacientų gyvenimo kokybė buvo vertinama vidutiniškai 65,6 balais, o po operacijos - 74,6 balais. Gyvenimo kokybės pagerėjimas nebuvo statistiškai reikšmingas, p= 0,068.

(21)

13. REZULTATŲ APTARIMAS

Po Milligan-Morgan operacijos skausmas yra neišvengiamas, todėl buvo įdomu ištirti pacientų jaučiamo skausmo intensyvumą. Skausmas buvo vertinimas skirtingomis dienomis, kad galėtume suprasti jo progresavimą, kilmę, ir pacientams skirti kokybiškesnį pooperacinį nuskausminimą. Tyrimo eigoje pastebėjome, kad skausmas pirmą pooperacinę dieną buvo nedidelis. Tai galima sieti su operaciniu nuskausminimu, kuris po operacijos dar veikia apie 4-6 valandas. Kadangi dažniausiai skausmą vertindavom pirmomis valandomis po operacijos, tai galėjo turėti įtakos tokiems rezultatams. Didžiausias skausmas buvo jaučiamas ketvirtą pooperacinę dieną. Manoma, kad pacientams išrašytiems iš ligoninės, pradėjus vartoti vaistus savo nuožiūra, pradėjus tuštintis, praustis, skausmas suintensyvėja. Lyginant užsienio literatūros duomenimis [22, 23], pastebime, kad skausmas didžiausias pirmas pooperacines dienas, ir palaipsniui mažėja eigoje, nebūna skausmo piko kelias dienos po operacijos. Mūsų klinikoje, po hemoroidektomijų, pacientai dažniausiai išrašomi vieną dieną po operacijos, tuo tarpu užsienio literatūra aprašo, kad pacientai išrašomi bent po dviejų, trijų dienų atlikus operaciją. Tai ir gali būti priežastis, kodėl mes turime tokį skausmo piką ketvirtą dieną. Pacientai namie vartoja vaistus pagal poreikį, vartoja per mažas dozes, per silpnus vaistus, todėl dažnai nuskausminimas nebūna efektyvus. Norint sumažinti pacientų jaučiamą skausmą, galėtume parengti rekomendacijas, kokius vaistus, kokiu dažniu ir kaip vartoti, kad ilgainiui nuskausminimas taptų efektyvesnis. Taip pat yra atliktų tyrimų, kur pacientai vartojo nuskausminamuosius tepalus išangės srityje, kurie buvo efektyvūs [23]. Pats efektyviausias buvo glicerolio trinitratas, kuris veikia silpnai atpalaiduodamas išangės srities raumenis. Tačiau reikėtų pasverti šių tepalų naudą su išlaidom, kadangi jie nėra pigūs.

Septintą ir tolimesnes pooperacines dienas skausmas palaipsniui mažėjo, ko ir buvo galima tikėtis, kadangi audiniai granuliuojasi ir sparčiai gyja. Kaip ir visų operacijų metu, pirmą savaitę, pacientai yra kamuojami skausmo labiausiai.

Medikamentų vartojimas malšinti skausmą lygiagrečiai koreliuoja su jaučiamu skausmu pooperacinę dieną. Pirmą dieną po operacijos medikamentų vartojimas beveik visiems pacientams buvo toks pats, kadangi medikamentai buvo paskirti gydytojo, buvo skiriami tie patys medikamentai visiems. Ketvirtą dieną pacientai rinkdavosi patys, kokius vaistus vartoti, kiek jų vartoti, todėl vartojimo dažnis labai padidėjo. Po pirmos savaitės medikamentai buvo vartojami vis rečiau ir mažesnėmis dozėmis. Lyginant su užsienio literatūra, panašių tyrimų neradome, tačiau tikėtina, kad medikamentai bus vartojami atsižvelgiant į skausmo intensyvumą [23].

Dažniausiai vartojami medikamentai prieš skausmą buvo nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (Ibuprofen, Diclac, Dolmen). Ši vaistų grupė yra lengvai prieinama visuomenei, nereikalauja gydytojo

(22)

recepto ir yra efektyvi gydant vidutinio intensyvumo skausmą (4-6 VAS). Mūsų tyrimo metu nei vieno paciento skausmas nesiekė 7 balų pagal VAS, todėl stipresnių vaistų skyrimas nebuvo indikuotinas. Manome, jog norint pasiekti tinkamą nuskausminimą, reikia parengti pacientams rekomendacijas, kuriomis jie galėtų vadovautis ir vartoti tinkamus vaistus, tinkamas dozes ir taip pasiekti efektyvų nuskausminimą. Rekomendacijos padėtų sumažinti vartojamų vaistų kieki, įvairovę ir nepageidaujamų reiškinių kiekį.

Didžioji dalis pacientų po operacijos jautė gyvenimo kokybės pagerėjimą. Gyvenimo kokybės vertinime pateikėme klausimus, kuriais įvertinome pacientų fizinę būklę, įvairių darbų suvaržymą, nuovargį, skausmą, emocijas, socialinį statusą ir bendrą būklę. Buvo naudojama SF36 anketa, kadangi ja vertinama daugiausiai gyvenimo kokybės sričių. Pastebėjome, kad daugeliui pacientų gyvenimo kokybė pagerėjo labai stipriai; pagerėjimas buvo išreikštas skausmo sumažėjimu, darbų suvaržymo sumažėjimu ir fizinės būklės pagerėjimu. Prieš atliekant tyrimą buvo tikimasi, kad pacientams po operacijos gyvenimo kokybė pagerės, todėl nebuvome nustebę gavę tokius rezultatus. Apžvelgus literatūrą [24,25], gyvenimo kokybės pagerėjimas stebimas dažniau nei pablogėjimas. Daugelyje straipsnių gyvenimo kokybė vertinama pagal tai, kiek dienų užtrunka pacientui grįžti į darbą, bet mums toks vertinimas pasirodė netinkamas, nes gyvenimo kokybė susideda iš daugiau aspektų. Gyvenimo kokybės pablogėjimą dažniausiai nulemia išsivysčiusios pooperacinės komplikacijos, tačiau komplikacijų rizika yra maža. Tyrimo eigoje supratome, kad gyvenimo kokybę reikėtų vertinti dar detaliau, su platesniais klausimynais ir naudoti ilgesni laikotarpį nei mėnuo, kadangi per tokį trumpą laiką sunku pacientams įvertinti savo gyvenimo aspektus išsamiai ir tiksliai.

(23)

14. IŠVADOS

1. Pirmą parą po operacijos pacientai jautė vidutiniškai 4,59 balų skausmą su dideliu variabilumu. Ketvirtą parą pacientai vidutiniškai skundėsi 6,5 balų skausmu su mažesniu variabilumu. Septintos pooperacinės paros vidutiniškai jaučiamas skausmas buvo 4,54 balo. Penkioliktą ir trisdešimtą parą pacientai jautė vis mažesnį skausmą, kas ir tikėtina, dėl ilgo pooperacinio laikotarpio ir visiško žaizdos sugijimo.

Skausmo intensyvumas statistiškai reikšmingai stipriausias 4 pooperacinę dieną (F=54,7, df=2,1) vidutiniškai 6,5 pagal vizualinę analoginę skalę (VAS). Sąsajos tarp lyčių skausmo interpretavimo skirtingomis pooperacinėmis dienomis nebuvo rasta, taip pat ir paties skausmo vertinimas tarp lyčių nebuvo statistiškai reikšmingas.

2. Pirmą pooperacinę parą vaistų vartojimo dažnis buvo 1,54 dozių per parą. Medikamentų nuo skausmo vartojimas buvo dažniausias 4 pooperacinę dieną (90,9%) ir 7 pooperacinę dieną (86,4%) p<0,001. Mažiausiai vaistų vartota 15 pooperacinę dieną (0.68 dozių per dieną). Tik 2 pacientai vartojo vaistus nuo skausmo 30 pooperacinę dieną.

3. Gyvenimo kokybės pagerėjimą po operacijos jautė 18 pacientų ir 3 pacientai neišsakė gyvenimo kokybės pagerėjimo. Vidutiniškai pacientams gyvenimo kokybė pagerėjo 9 balais, bet pagerėjimas nebuvo statistiškai reikšmingas, p=0.068. Prieš operaciją, pacientų gyvenimo kokybė buvo vertinama vidutiniškai 65,6 balais, o po operacijos- 74,6 balais.

(24)

15. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Medina-Gallardo A, Curbelo-Peña Y, Castro XD, Roura-Poch P, Roca-Closa J, Caralt-Mestres ED. Is the severe pain after Milligan-Morgan hemorrhoidectomy still currently remaining a major postoperative problem despite being one of the oldest surgical techniques described? A case series of 117 consecutive patients. International Journal of Surgery Case Reports. 2017;30:73–5.

2. Freitas MOSD, Santos JAD, Figueiredo MFS, Sampaio CA. Analysis of the main surgical

techniques for hemorrhoids. Journal of Coloproctology. 2016;36(2):104–14.

3. Panarese A, Pironi D, Vendettuoli M, Pontone S, Arcieri S, Conversi A, et al. Stapled and conventional Milligan–Morgan haemorrhoidectomy: different solutions for different targets. International Journal of Colorectal Disease. 2011Apr;27(4):483–7.

4. Mattana C, Coco C, Manno A, Verbo A, Rizzo G, Petito L, et al. Stapled Hemorrhoidopexy

and Milligan Morgan Hemorrhoidectomy in the Cure of Fourth-Degree Hemorrhoids: Long-Term Evaluation and Clinical Results. Diseases of the Colon & Rectum. 2007;50(11):1770–5. 5. Von Roon A, Reese G, Tekkis P. Haemorrhoids: haemorrhoidal artery ligation. Clinical

Evidence 2009;01:415.

6. Buntzen S, Christensen P, Khalid A, Ljungmann K, Lindholt J, Lundby L, et al. Diagnosis and treatment of haemorrhoids. Danish Medical Journal 2013;60(12): C4754.

7. Aimaiti A, Ma Mu Ti Jiang A Ba Bai Ke Re, Ibrahim I, Chen H, Tuerdi M, Mayinuer.

Sonographic appearance of anal cushions of hemorrhoids. World Journal of Gastroenterology. 2017;23(20):3664.

8. Bleday R, Breen E. Home and office treatment of symptomatic haemorrhoids. UpToDate.

Waltham, MA: UpToDate Inc.

(25)

9. Talha A, Bessa S, Wahab MA. Ligasure, Harmonic Scalpel versus conventional diathermy in excisional haemorrhoidectomy: a randomized controlled trial. ANZ Journal of Surgery. 2014Nov;87(4):252–6.

10. Yeo D. Hemorrhoidectomy - making sense of the surgical options. World Journal of

Gastroenterology. 2014;20(45):16976.

11. Scheyer M, Antonietti E, Rollinger G, Mall H, Arnold S. Doppler-guided hemorrhoidal artery

ligation. The American Journal of Surgery. 2007;191(1):89–93.

12. Gupta PJ, Kalaskar S, Taori S, Heda PS. Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation does not

offer any advantage over suture ligation of grade 3 symptomatic hemorrhoids. Techniques in Coloproctology. 2011;15(4):439–44.

13. Huang W-S, Chin C-C, Yeh C-H, Lin PY, Wang J-Y. Randomized comparison between

stapled hemorrhoidopexy and Ferguson hemorrhoidectomy for grade III hemorrhoids in Taiwan: a prospective study. International Journal of Colorectal Disease. 2006;22(8):955–61. 14. Ammaturo C, Tufano A, Spiniello E, Sodano B, Iervolino E.M, Brillantino A, et al. Stapled

haemorrhoidopexy vs. Milligan-Morgan haemorrhoidectomy for grade III haemorrhoids: a randomized clinical trial. Giornale di Chirurgia Vol. 33. 2012;10:346-51.

15. Kim J-S, Vashist YK, Thieltges S, Zehler O, Gawad KA, Yekebas EF, et al. Stapled

Hemorrhoidopexy Versus Milligan–Morgan Hemorrhoidectomy in Circumferential Third-Degree Hemorrhoids: Long-Term Results of a Randomized Controlled Trial. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2013;17(7):1292–8.

16. Agbo SP. Surgical management of hemorrhoids. J Surg Tech Case Report 2011;3:68-75.

17. Razaque SA, Ghafoor DA, Nasurullah S. An evaluation of Milligan-Morgan and Ferguson

procedures for haemorrhoidectomy at Liaquat University Hospital Jamshoro, Hyderabad, Pakistan. Pakistan Journal of Medical Sciences. 2012Jan;29(1).

(26)

18. He Y-H, Tang Z-J, Xu X-T, Huang D-Q, Zhang L-S, Tang Q-Z, et al. A Randomized Multicenter Clinical Trial of RPH With the Simplified Milligan-Morgan Hemorrhoidectomy in the Treatment of Mixed Hemorrhoids. Surgical Innovation. 2017;24(6):574–81.

19. Dziki L, Mik M, Trzcinski R, Buczynski J, Kreisel A, Skoneczny M, et al. Surgical treatment

of haemorrhoidal disease – the current situation in Poland. Gastroenterology Review. 2016;2:111–4.

20. Keshtkaran A, Hosseini SV, Mohammadinia L. Short-Term Complications of Hemorrhoidectomy in Outpatient and Inpatient Operations in Shiraz, Southern Iran. Iranian Red Crescent Medical Journal. 2011; 13(4):267-271

21. Picchio M, Greco E, Filippo AD, Marino G, Stipa F, Spaziani E. Clinical Outcome Following

Hemorrhoid Surgery: a Narrative Review. Indian Journal of Surgery. 2014Oct;77(S3):1301–7.

22. Onur Gülseren M, Dinc T, Özer V, Yildiz B, Cete M, Coskun F. Randomized Controlled Trial

Comparing the Effects of Vessel Sealing Device and Milligan Morgan Technique on Postoperative Pain Perception after Hemorrhoidectomy. Ding Surgery. 2015;32(4):258-61.

23. Khan KI, Waqas A, Akmal M, Mahmood S, Iqbal A. Efficacy of combination of 0.2% GTN

and lignocaine ointments in wound healing and pain relief after Milligan Morgan hemorrhoidectomy – A comparison with lignocaine and 0.2% GTN ointments separately. International Journal of Surgery. 2014;12(4):329–33.

24. Erdogdu A. Quality of life after stapler haemorrhoidectomy evaluated by SF-36 questionnaire.

Turkish Journal of Surgery. 2013;29(2):59–62.

25. Kendirci M, Şahiner IT, Şahiner Y, Güney G. Comparison of Effects of Vessel-Sealing

Devices and Conventional Hemorrhoidectomy on Postoperative Pain and Quality of Life. International Medical Journal of Experimental and Clinical Research. 2018Dec;24:2173–9.

26. Araujo SEA, Horcel LDA, Seid VE, Bertoncini AB, Klajner S. Long Term Results After

Stapled Hemorrhoidopexy Alone And Complemented By Excisional Hemorrhoidectomy: A Retrospective Cohort Study. ABCD Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo). 2016;29(3):159–63.

(27)

16. PRIEDAI

ANKETA Gerbiamas paciente,

Aš esu Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos fakulteto V kurso studentas, Žygimantas Pridotkas, ir ruošiu mokslinį darbą, kurio tema „Hemoroidektomija, artimieji pooperaciniai rezultatai.”. Tyrime dalyvaus asmenys, kuriems buvo atlikta atvira hemoroidektomija pagal Milligan-Morgan. Šis tyrimas padės geriau suvokti bei pažinti Jūsų problemas ir lūkesčius, siejamus su pooperaciniu laikotarpiu.

Iškilus neaiškumams galite kreiptis: Lietuvos sveikatos mokslu universiteto studentas, Žygimantas Pridotkas, Tel.: +37064044783, el. Pastas: zole644@yahoo.com

Ši anketa yra anoniminė ir rezultatai bus skelbiami tik apibendrinti, taip užtikrinant anonimiškumą. Sutikus dalyvauti anketoje, duodate sutikimą susisiekti su jumis pooperaciniu laikotapiu, esant išrašytiems iš Kauno Klinikų.

Pasirinktą atsakymo variantą pažymėkite perbraukdami šalia esantį langelį ⌧, arba savo nuomonę įrašykite nurodytoje vietoje.

Data ( anketos pildymo )_________________. Operacijos data ( įrašykite)_______________. Jūsų amžius ( įrašykite )__________________.

Telefono numeris (savijautos įvertinimui po atliktos operacijos 5 ir 7 dienomis.) ______________.

Jūsų lytis: □ Vyras □ Moteris

Pažymėkite skausmo intensyvumą prieš operaciją: 0 – nėra skausmo; 1 – 3 silpnas skausmas; 4 – 5 vidutinis; 6 – 8 stiprus skausmas; 9 – 10 nepakeliamas skausmas

Skausmo

Intensyvumas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(28)

Pirma pooperacinė diena

Pažymėkite skausmo intensyvumą: 0 – nėra skausmo; 1 – 3 silpnas skausmas; 4 – 5 vidutinis; 6 – 8 stiprus skausmas; 9 – 10 nepakeliamas skausmas

Skausmo Intensyvumas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. Pažymėkite koks yra Jūsų skausmas? (A. Pakulos skausmo klausimynas)

a. □Banguojantis, pulsuojantis, tvinksintis

b. □ Smelkiantis, dilgus, geliantis, duriantis/diegiantis, veriantis, gręžiantis c. □ Dilgčiojantis, šaudantis, lyg adatėlėm baksnotų, badantis

d. □ Pjaunantis, skeliantis pusiau, aštrus

e. □ Sukaustantis, mėšlungiškas, spaudžiantis/slegiantis, traiškantis, gniaužiantis, veržiantis f. □ Sukantis, plėšiantis/draskantis, tempiantis, lyg pleištą varytų

g. □ Deginantis, perštintis, (nu)plikantis, karštas h. □ Maudžiantis, geliantis, bukas

i. □ Įkyrus, varginantis, slopinantis, išsekinantis

j. □ Alpinantis (tamsu akyse), užgniaužiantis kvapą, pykinantis

k. □ Keliantis mirties baimę, keliantis nerimą, keliantis baimę, kankinantis

l. □ Verčiantis judėti/keisti padėtį, neleidžiantis užmigti, žudantis, neleidžiantis galvoti apie nieką kitą, neleidžiantis susikaupti

m. □ Siutinantis, erzinantis, pykdantis n. □ Nemalonus, beprotiškas, bjaurus

o. □ Kita________________________________________.

2. Kokie veiksniai stiprina Jūsų patiriamą skausmą?

a. □ Fiziniai: judesiai, lietimas, spaudimas b. □ Emociniai: stresas, blogos emocijos, depresija c. □ Aplinkos: temperatūra, slėgis

3. Ar vartojate skausmą malšinančius medikamentus? Kokia dozė?

a. □ Taip (įrašykite, kokius vaistus vartojate ...) b. □ Ne

4. Kokiu dažniu vartojate medikamentus nuo skausmo? (kartai per dieną) i. Irašykite___________________

SF-36 gyvenimo kokybės klausimynas

Anketoje pateikti klausimai apie Jūsų sveikatą, kaip Jūs jaučiatės ir kaip galite atlikti kasdienę veiklą. Jeigu nesate įsitikinęs, kaip atsakyti į kokį nors klausimą, prašome parinkite tinkamiausią atsakymą ir, jeigu norite, pateikite savo komentarus. Nepraleiskite per daug laiko atsakinėdami, nes greitas atsakymas dažnai ir būna teisingas.

1. Ar galite apskritai sakyti, kad jūsų sveikata yra: (Prašome pažymėti vieną atsakymą) Puiki £ Labai gera £ Nebloga £ Bloga £ Gera £

(29)

2. Kaip pasikeitė jūsų sveikata, palyginti su buvusia prieš metus: (Prašome pažymėti vieną atsakymą)

Daug geresnė negu prieš metus £ Truputį geresnė negu prieš metus £ Panaši, kaip ir buvo £ Truputį blogesnė negu prieš metus £ Daug blogesnė negu prieš metus £

SVEIKATA IR KASDIENINĖ VEIKLA

3. Šie klausimai yra apie veiklą, kurią jūs atliekate kasdien. Ar jūsų dabartinė sveikata riboja šią veiklą? jei taip, tai kiek? (Prašome pažymėti vieną langelį kiekvienoje eilutėje)

Labai Truputį Neriboja

Energinga veikla, bėgimas, sunkių daiktų kėlimas

Vidutinio sunkumo veikla, pvz. stalo perstumimas

Kėlimas ir nešimas maisto prekių

Lipimas keleta aukštų laiptais Lipimas vieną aukstą

Pasilenkimas, klūpojimas ar stovėjimas Ėjimas daugiau negu 1,5 kilometro Ėjimas pusę kilometro

Ėjimas 100 metrų

Prausimasis ir apsirengimas

4. Ar per pastarąsias 4 savaites Jums buvo kokių nors išvardytų problemų, susijusių su darbu ar kita reguliaria kasdiene veikla dėl fizinės sveikatos? (Prašome atsakyti TAIP arba NE į kiekvieną klausimą)

(30)

Mažiau laiko praleidžiate darbe ar kitur Atlikote mažiau negu norėtumėte Apribojote darbo rūšį ar kitą veiklą

Iškilo sunkumų atliekant darbą ar kitą veiklą

5. Ar per pastarąsias 4 savaites buvo kokių nors išvardytų problemų, susijusių su darbu ar kita reguliaria kasdiene veikla, atsiradusių dėl kokių nors emocinių sutrikimų (tokių kaip depresijos ar nerimo)? (Prašome atsakyti TAIP arba NE į kiekvieną klausimą)

Taip Ne

Mažiau laiko praleidžiate darbe ar kitur

Atlikote mažiau negu norėtumėte

Neatlikote darbo ar kitų užduočių taip rūpestingai, kaip paprastai

6. Kaip jūsų fizinė sveikata ar emocinės problemos trukdė Jums bendrauti su šeima, draugais, kaimynais ar kitomis žmonių grupėmis per pastarąsias 4 savaites? (Prašome pažymėti vieną langelį)

Ne, visiškai ne £ Nedaug £ Vidutiniškai £

Gana nemažai £ Ypatingai £

7. Kokio intensyvumo būdavo kūno skausmai per pastarąsias 4 savaites?

Nebuvo £ Labai silpni £ Silpni £

Vidutinio intensyvumo £ Stiprūs £ Labai stiprūs £

8. Kaip per pastarąsias 4 savaites skausmas pertraukė jūsų normalų darbą (įskaitant namų ruošą ir darbą ne namie)? (Prašome pažymėti vieną langelį)

(31)

9. Šie klausimai yra apie jūsų savijautą ir kaip jūs ją apibūdintumėte per paskutinį mėnesį. (Prašome pažymėti vieną langelį kiekvienoje eilutėje)

10. Prašo me parin kti atsak ymą, kuris geriau siai išreiš kia, teisin gas ar klaidi ngas Jums yra kiekvi enas iš šių tvirtin imų? (Prašome pažymėti vieną langelį kiekvienoje eilutėje)

Tiksliai teisingas Dažniausiai teisingas Nesu įsitikinęs Dažniausiai klaidingas Tiksliai klaidingas Man atrodo, kad aš

labiau linkęs sirgti negu kiti žmonės

Aš esu toks sveikas, kaip kiti mano pažįstami Aš manau, kad mano sveikata blogės

Mano sveikata puiki Kaip dažnai per pastarajį mėnesį:

Visada Dažniausia Kartais Retkarčiais Rėtai Niekada

Jautėte gyvenimo pilnatvę? Buvote labai nervingas? Jautėtes tokios blogos nuotaikos, kad niekas negalėjo Jus pralinksmint? Jautėtes ramus ir taikus? Turėjote daug energijos? Jautėtes nuliūdęs ir niūrus? Jautėtes išsisėmęs?

Buvote labai laimingas? Jautėtes pavargęs?

Jūsų sveikata apribojo Jūsų socialinę veiklą?

(32)

Ketvirta pooperacinė diena

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

o. □ Kita________________________________________.

(33)

Septinta pooperacinė diena

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

o. □ Kita________________________________________.

(34)

Penkiolikta pooperacinė diena

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

o. □ Kita________________________________________.

(35)

Trisdešimta pooperacinė diena

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

o. □ Kita________________________________________.

SF-36 gyvenimo kokybės klausimynas

(pateikiamas 30 pooperacinę dieną)

Anketoje pateikti klausimai apie Jūsų sveikatą, kaip Jūs jaučiatės ir kaip galite atlikti kasdienę veiklą. Jeigu nesate įsitikinęs, kaip atsakyti į kokį nors klausimą, prašome parinkite tinkamiausią atsakymą ir, jeigu norite, pateikite savo komentarus. Nepraleiskite per daug laiko atsakinėdami, nes greitas atsakymas dažnai ir būna teisingas.

1. Ar galite apskritai sakyti, kad jūsų sveikata yra: (Prašome pažymėti vieną atsakymą) Puiki £ Labai gera £ Nebloga £ Bloga £ Gera £

2. Kaip pasikeitė jūsų sveikata, palyginti su buvusia prieš metus: (Prašome pažymėti vieną atsakymą)

(36)

Daug geresnė negu prieš metus £ Truputį geresnė negu prieš metus £ Panaši, kaip ir buvo £ Truputį blogesnė negu prieš metus £ Daug blogesnė negu prieš metus £

SVEIKATA IR KASDIENINĖ VEIKLA

3. Šie klausimai yra apie veiklą, kurią jūs atliekate kasdien. Ar jūsų dabartinė sveikata riboja šią veiklą? jei taip, tai kiek? (Prašome pažymėti vieną langelį kiekvienoje eilutėje)

Labai Truputį Neriboja

Energinga veikla, bėgimas, sunkių daiktų kėlimas

Vidutinio sunkumo veikla, pvz. stalo perstumimas

Kėlimas ir nešimas maisto prekių

Lipimas keleta aukštų laiptais Lipimas vieną aukstą

Pasilenkimas, klūpojimas ar stovėjimas Ėjimas daugiau negu 1,5 kilometro Ėjimas pusę kilometro

Ėjimas 100 metrų

Prausimasis ir apsirengimas

4. Ar per pastarąsias 4 savaites Jums buvo kokių nors išvardytų problemų, susijusių su darbu ar kita reguliaria kasdiene veikla dėl fizinės sveikatos? (Prašome atsakyti TAIP arba NE į kiekvieną klausimą)

Taip Ne

(37)

Atlikote mažiau negu norėtumėte Apribojote darbo rūšį ar kitą veiklą

Iškilo sunkumų atliekant darbą ar kitą veiklą

5. Ar per pastarąsias 4 savaites buvo kokių nors išvardytų problemų, susijusių su darbu ar kita reguliaria kasdiene veikla, atsiradusių dėl kokių nors emocinių sutrikimų (tokių kaip depresijos ar nerimo)? (Prašome atsakyti TAIP arba NE į kiekvieną klausimą)

Taip Ne

Mažiau laiko praleidžiate darbe ar kitur

Atlikote mažiau negu norėtumėte

Neatlikote darbo ar kitų užduočių taip rūpestingai, kaip paprastai

6. Kaip jūsų fizinė sveikata ar emocinės problemos trukdė Jums bendrauti su šeima, draugais, kaimynais ar kitomis žmonių grupėmis per pastarąsias 4 savaites? (Prašome pažymėti vieną langelį)

7. Kokio intensyvumo būdavo kūno skausmai per pastarąsias 4 savaites?

Nebuvo £ Labai silpni £ Silpni £

Vidutinio intensyvumo £ Stiprūs £ Labai stiprūs £

8. Kaip per pastarąsias 4 savaites skausmas pertraukė jūsų normalų darbą (įskaitant namų ruošą ir darbą ne namie)? (Prašome pažymėti vieną langelį)

9. Šie klausimai yra apie jūsų savijautą ir kaip jūs ją apibūdintumėte per paskutinį mėnesį. (Prašome pažymėti vieną langelį kiekvienoje eilutėje)

(38)

10. Prašome parinkti atsakymą, kuris geriausiai išreiškia, teisingas ar klaidingas Jums yra kiekvienas iš šių tvirtinimų? (Prašome pažymėti vieną langelį kiekvienoje eilutėje)

Tiksliai teisingas Dažniausiai teisingas Nesu įsitikinęs Dažniausiai klaidingas Tiksliai klaidingas Man atrodo, kad aš

labiau linkęs sirgti negu kiti žmonės

Aš esu toks sveikas, kaip kiti mano pažįstami Aš manau, kad mano sveikata blogės

Mano sveikata puiki Kaip dažnai per pastarajį mėnesį:

Visada Dažniausia Kartais Retkarčiais Rėtai Niekada

Jautėte gyvenimo pilnatvę? Buvote labai nervingas? Jautėtes tokios blogos nuotaikos, kad niekas negalėjo Jus pralinksmint? Jautėtes ramus ir taikus? Turėjote daug energijos? Jautėtes nuliūdęs ir niūrus? Jautėtes išsisėmęs?

Buvote labai laimingas? Jautėtes pavargęs?

Jūsų sveikata apribojo Jūsų socialinę veiklą?