1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
EKSTREMALIOSIOS MEDICINOS KATEDRA
Suaugusiųjų uždegiminių rodiklių (PCT, CRB, ENG) palyginimas ir
interpretacija
Medicinos vientisųjų studijų programos Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas Prof. Dinas Vaitkaitis
Darbą atliko Darius Katelynas
2
TURINYS
1. SANTRAUKA... 3 2. SUMMARY... 5 3. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 6 4. PADĖKA ... 65. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
6. SANTRUMPOS ... 7
7. SĄVOKOS ... 7
8. ĮVADAS ... 8
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
10.1 C - reaktyvus baltymas... 10
10.2 Eritrocitų nusėdimo greitis ... 11
10.2.1 Eritrocitų nusėdimo nustatymo metodai ... 11
10.2.2 Eritrocitų nusėdimo greičio fiziologija ... 11
10.3 Prokalcitoninas ... 12
10.4 Uždegiminių rodiklių pokyčiai ūmios uždegiminės fazės metu ... 13
11. METODAI ... 15
11.1 Tyrimo tipas ... 15
11.2 Paieškos metodai ... 15
11.3 Paieškos įtraukimo ir atmetimo kriterijai ... 15
11.4 Elektroninės duomenų paieškos strategija ir atrinkimo procesas ... 16
12. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 18
12.1 Publikacijų, įtrauktų į literatūros apžvalgą, charakteristikos ... 18
12.2 Publikacijose pateiktų rezultatų analizė ... 19
13. IŠVADOS ... 28
3
1. SANTRAUKA
Autorius: Darius Katelynas
Darbo pavadinimas: Suaugusiųjų uždegiminių rodiklių (PCT, CRB, ENG) palyginimas ir interpretacija.
Darbo vadovas: prof. Dr. Dinas Vaitkaitis. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas. Kaunas, 2020m. Darbo tikslas: apžvelgti ir apibendrinti mokslinėje literatūroje pateikiamą informaciją apie suaugusiųjų uždegiminių rodiklių: C-reaktyvaus baltymo (CRB), eritrocitų nusėdimo greičio (ENG) ir prokalcitonino (PCT) jautrumą ir specifiškumą sergant įvairiomis uždegiminėmis ligomis.
Darbo uždaviniai:
1. Palyginti tarpusavyje CRB, PCT ir ENG rodiklius sergant skirtingomis infekcinėmis ligomis. 2. Atlikti C- reaktyvinio baltymo specifiškumo ir jautrumo analizę sergant įvairiomis infekcinėmis
ligomis suaugusiųjų populiacijoje.
3. Atlikti eritrocitų nusėdimo greičio specifiškumo ir jautrumo analizę sergant įvairiomis infekcinėmis ligomis suaugusiųjų populiacijoje.
4. Atlikti prokalcitonino specifiškumo ir jautrumo analizę sergant įvairiomis infekcinėmis ligomis suaugusiųjų populiacijoje.
Tyrimo metodika: sisteminė literatūros apžvalga. Paieškai buvo naudojama kompiuterinė bibliografinė bazė „PubMed“ (MEDLINE). Paieškos laikotarpis 2010 m. – 2020 m. Vadovaujantis PRISMA gairėse rekomenduojamu PICO duomenų atrinkimo modeliu sudaryti įtraukimo ir atmetimo kriterijai bei iškeltas klinikinis klausimas.
Rezultatai: paieškos laikotarpyje rasta 128 straipsniai. Į sisteminę literatūros apžvalgą įtraukta 10 publikacijų, kurios atitiko įtraukimo kriterijus ir atsakė į iškeltą klinikinį klausimą. Į literatūros apžvalgą įtraukta 10 straipsnių. 3 tyrimai atlikti Kinijoje, 2 Jungtinėse Amerikos Valstijose, po 1 Didžiojoje Britanijoje, Brazilijoje, Olandijoje, Prancūzijoje, Italijoje. 7 tyrimai retrospektyviniai, 3 sisteminės literatūros apžvalgos.
Išvados: Nėra vieno pranašiausio rodiklio, visi autoriai pabrėžia jog norint priimti tinkamą klinikinį sprendimą reikia kliautis ne tik rodiklių reikšmėmis, bet ir derinti su klinikine ligos išraiška bei instrumentiniais tyrimais ENG yra nespecifiškiausias uždegiminio atsako rodiklis, todėl pirmumas turėtų būti skiriamas C – reaktyviniam baltymui ir prokalcitoninui. PCT yra pranašiausias sepsio diagnostikoje. Šis rodiklis gali padėti pasirinkti teisingą antibiotikoterapijos taktiką.. CRB rodiklis turi geriausią universalumą vertinant uždegimines ligas. Tačiau šio rodiklio specifiškumas ir jautrumas varijuoja priklausomai nuo patologijos.
4 Rekomendacijos: Jei yra visuomenėje įgytos pneumonijos įtarimas prioritetą skirti CRB kartu su PCT tyrimu. Įtariant sepsį rinktis PCT tyrimą, jis daug specifiškesnis ir jautresnis nei CRB ar ENG, jis taip pat galėtų būti naudingas diferencijuojant sepsio etiologiją. Osteomielito įtarimo atveju vengti CRB ir ENG tyrimų pasirinkimo, nes šie rodikliai per mažai jautrūs ir nespecifiški, o įtariant septinį artritą ENG ir CRB yra pakankamai jautrūs, tačiau tik žemose slenkstinėse ribose.
5
2. SUMMARY
Author: Darius Katelynas
Supervisor: prof. Dr. Dinas Vaitkaitis
Title: Inflammation Biomarkers (Prokalcitonin, C- reactive protein and erythrocyte sedimentation rate) Comparison and Interpretation in Adults.
Objectives: to determine CRP, PCT, ESR, sensitivity and specificity in the detection of infectious diseases in adults. Comparison of CRP, PCT, ESR inflammation biomarkers.
Methods: A systematic review of the literature was made in 2020. Research was conducted through „PubMed“ database, for the following keywords and their combinations: specificity, snesitivity, CRP, PCT, ESR, adult, infection. Following filters were used: adult, human, 10 years, english.
Research yielded 10 articles in the final review.
Results: the search yielded 128 publications that fit set criteria. 10 publications matching inclusion criteria and clinical question were used in the review. The review also included 3 studies carried out in China, 2 in United States of America, 1 in UK, Brazil, Denmark, France and Italy.
Conclusions: Most research emphasis on the clinical presentation and other forms of assessment of the disease rather than carrying out medical decisions solely based on lab results. This topic still needs more research. However, this study found that ESR was the most unspecific biomarker. The PCT was shown to be most successful in sepsis diagnostics, it could be useful in the differential diagnosis of septic etiology. CRP was the most universal biomarker of all three, with variable specificity and sensitivity in different inflammatory infectious diseases. Although, in order to increase the likelihood of making a right clinical approach you should incorporate lab results, clinical presentation and imaging techniques. Recommendations: It is recommended to prioritize CRB in conjunction with PCT testing if there is a suspicion of community-acquired pneumonia. When sepsis is suspected better choice would be PCT test, it is much more specific and sensitive than CRB or ENG, it could also be useful in differentiating the etiology of sepsis. In the case of suspected osteomyelitis, the choice of CRB and ENG tests should be avoided, as these parameters are far too nonspecific, and in case of suspicion of septic arthritis, ENG and CRB are sufficiently sensitive, but only at a low thresholds.
6
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
4. PADĖKA
Dėkoju savo darbo vadovui LSMU Ekstremalios medicinos katedros vedėjui prof. Dinui Vaitkaičiui už vertingus patarimus, sugaištą laiką ir pagalbą ruošiant baigiamąjį magistro darbą.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
7
6. SANTRUMPOS
CRB – C - reaktyvus baltymas ENG – eritrocitų nusėdimo greitis LOPL – lėtinė obstrukcinė plaučių liga. NPV – prognostinė neigiamo testo vertė. PCT – prokalcitoninas
PPV- prognostinė teigiamo testo vertė. TB – tuberkuliozė.
VĮP – visuomenėje įgyta pneumonija.
7. SĄVOKOS
Bakteriemija – gyvybingų bakterijų radimas kraujyje.
PI – (angl. CI, Confidence Interval) Pasikliautinas intervalas– intervalas, kuriame su tam tikra tikimybe yra matuojamo dydžio tikroji reikšmė.
Prognostinė teigiamo testo vertė (angl. positive predictive value) - tikimybė, kad žmogus serga, jei diagnostinis testas yra teigiamas,
Prognostinė neigiamo testo vertė (angl. negative predictive value) – tikimybė, kad žmogus sveikas, jei diagnostinis testas yra neigiamas
ROC kreivė – (angl. Receiver operating characteristic) tai grafikas rodantis klasifikatoriaus jautrumo ir specifiškumo ryšį.
8
8. ĮVADAS
Kiekvienos specialybės gydytojui tenka susidurti su karščiavimu ar infekcija. Dažnai diskutuojama, kaip kiekvienu atveju teisingai pasirinkti kuo tiksliau ligonio būklę atspindintį laboratorinį tyrimą. Paciento klinika yra itin svarbi diagnozuojant uždegimines ligas, tačiau ji ne visada koreliuoja su esama ligonio būkle, šis neatitikimas gali pasireikšti dėl imunosupresinės būklės, vartojamų medikamentų, gretutinių ligų ir kt. Siekiant įvertinti paciento būklę, gydytojui svarbu susisteminti turimus duomenis bei derinti klinikinio ištyrimo rezultatus su atliktų instrumentinių tyrimų rezultatais.
Klinikinėje praktikoje uždegimui įvertinti dažniausiai atliekami C-reaktyvinio baltymo (CRB), kiek rečiau prokalcitonino (PCT), eritrocitų nusėdimo greičio (ENG) tyrimai. Šių rodiklių interpretavimas leidžia gydytojui pasirinkti tinkamą gydymo taktiką, įtarti ir diferencijuoti bakterinius susirgimus nuo virusinių. Nepaisant to, nėra vieningo susitarimo, kuris iš šių rodiklių geriausiai atspindi ligos eigą ir sunkumą [1].
Šio darbo tikslas yra apžvelgti ir apibendrinti mokslinėje literatūroje pateikiamą informaciją apie suaugusiųjų uždegiminių rodiklių C-reaktyvaus baltymo, eritrocitų nusėdimo greičio ir prokalcitonino jautrumą ir specifiškumą sergant įvairiomis uždegiminėmis ligomis.
9
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: apžvelgti ir apibendrinti mokslinėje literatūroje pateikiamą informaciją apie suaugusiųjų uždegiminių rodiklių C-reaktyvaus baltymo, eritrocitų nusėdimo greičio ir prokalcitonino jautrumą ir specifiškumą sergant įvairiomis uždegiminėmis ligomis.
Darbo uždaviniai:
1. 1 Palyginti tarpusavyje CRB, PCT ir ENG rodiklius sergant skirtingomis infekcinėmis ligomis. 2. Atlikti C- reaktyvinio baltymo specifiškumo ir jautrumo analizę sergant įvairiomis infekcinėmis
ligomis suaugusiųjų populiacijoje.
3. Atlikti eritrocitų nusėdimo greičio specifiškumo ir jautrumo analizę sergant įvairiomis infekcinėmis ligomis suaugusiųjų populiacijoje.
4. Atlikti prokalcitonino specifiškumo ir jautrumo analizę sergant įvairiomis infekcinėmis ligomis suaugusiųjų populiacijoje.
10
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 C - reaktyvus baltymas
„CRB – tai ciklinis pentamerinis oligoproteinas, sudarytas iš penkių identiškų neglikolizuotų polipeptidinių subvienetų (monomerų), susijungusių nekovalentinemis jungtimis. Kiekvieną monomerą sudaro 187 aminorugštys, kurios išsidėstydamos suformuoja stabilią disko formos pentamerinę strukturą, užkoduotą pirmojoje chromosomoje. Baltymo molekulinė masė 110–144 kDa, vidutiniškai apie 125 kDa, jis elektroforetiniame lauke juda su globulinais“ [1]. CRB yra cirkuliuojantis plazmos baltymas, kurio koncentracija smarkiai pakyla tuomet, kai sužadinamas citokinų kontroliuojamas uždegimo atsakas į daugelį įvairių audinių pažeidimų, infekcijų, uždegiminių reakcijų. CRB yra vienas iš dažniausiai pasirenkamų laboratorinių rodiklių klinikinėje praktikoje kaip objektyvus rodiklis norint stebėti uždegiminės ligos aktyvumą [2]. Kaip ir dauguma uždegiminių baltymų, CRB yra sintezuojamas kepenyse, hepatocituose [1]. Pažeidimo metu C- reaktyvus baltymas prisijungia prie fosfocholino, esančio ant pažeistų arba mirštančių ląstelių paviršiaus. Manoma, kad šis procesas aktyvuoja komplemento sistemą, palengvina makrofagų fagocitozę ir panaikina nekrotines bei apoptozės procese dalyvaujančias ląsteles ir bakterijas. CRB taip pat priklauso įgimtam imunitetui, kuris veikia kaip pagrindinė apsaugos sistema prieš infekcijas besivystančiame organizme [1,3].
Ištiriant ir nustatant atitinkamaą CRB koncentraciją taip pat galima pakankamai gerai diferencijuoti infekciją tarp virusinės ir bakterinės, kadangi bakterinės infekcijos metu procesas vyksta už ląstelės ribų, membranos paviršiuje esantis fosfocholinas atsidengia, prie jo jungiasi CRB ir per interleukinų sistemą perduodamas signalas padidinti CRB sintezę hepatocituose, atitinkamai padidėja CRB koncentracija kraujo serume. Labai aukšta CRB koncentracija (net iki 100 mg/l ir daugiau) būdinga bakteriniam procesui, o esant virusiniam susirgimui, CRB padidėja nežymiai (iki 35 mg/l) [1]. Virusinė infekcija yra viduląstelinis procesas, todėl neaktyvuojamas CRB prisijungimo prie fosfocholino mechanizmas ir CRB koncentracijos padidėjimas nėra toks žymus kaip bakterinės infekcijos atveju. Tačiau tam yra ir išimčių, kai pacientas serga atipine bakterine infekcija, sukėlėjas yra bakterija, tačiau uždegiminis procesas yra viduląstelinis. Sergant atipine bakterine infekcija CRB koncentracija imituoja virusinei infekcijai būdingą CRB koncentraciją, o sergant sunkioms virusinėmis infekcijomis pvz.: Herpes simplex (encefalitas), pažeidimas yra toks destruktyvus, jog CRB koncentracija siekia bakterinei infekcijai būdingą koncentracijos lygį. [1]
11
10.2 Eritrocitų nusėdimo greitis
Eritrocitų nusėdimo greitis vertina atstumą, per kurį eritrocitai nusėda per vieną valandą vertikaliame vamzdelyje su antikoaguliuotu krauju, grimzdami per kintamai klampią plazmą [3,4]. Eritrocitų nusėdimo greitis yra vienas seniausių ir paprasčiausių laboratorinių tyrimų, skirtų nustatyti uždegimines ligas [1]. Kadangi šis rodiklis paremtas kraujo forminių elementų kintančiomis fizinėmis ir cheminėmis savybėmis, būdingoms uždegiminiam procesui. [1] Vykstant uždegiminiam procesui eritrocitų nusėdimo greičiui įtakos turi didėjanti fibrinogeno, kuris yra pagrindinis krešėjimo baltymas, ir alfa globulinų koncentracija.
10.2.1 Eritrocitų nusėdimo nustatymo metodai
Pasaulyje vyrauja dvi ENG nustatymo metodikos. ENG ištyrimo procedūrą aprašė gydytojas Alfas Westergrenas. šis metodas pripažintas standartiniu ir nuo 1980 m. PSO rekomenduoja ENG tirti šiuo metodu. „Šiuo metodu tiriamas veninis kraujas, reagentas – 3,8 proc. (0,129 mol/l) natrio citrato tirpalas (kraujas su reagentu sumaišomas santykiu 4:1), matuojama tiksliai vertikalioje padėtyje, matavimo laikas – viena valanda, matavimo priemone – Westergreno kapiliaras (ilgis – 300 mm, skersmuo – 2,65 mm, matavimo skale – 200 mm)“ [1].
Antrasis metodas vadinamas Panšenkovo metodu (1927 metais aprašė T. P. Pančenkovas). „Šiuo metodu tiriamas kapiliarinis kraujas, reagentas – 3,8 proc. natrio citrato tirpalas (bandinys ir reagentas maišomas santykiu 4:1), matuojama tiksliai vertikalioje padėtyje, matavimo laikas – 1 valanda, matavimo priemone – Pančenkovo kapiliaras (ilgis – 100 mm, skersmuo – 1 mm, matavimo skalė – 100 mm)“. [1] Šių metodų principai yra panašūs: maišant kraują su natrio citratu šis nekreša ir pasidalija į du sluoksnius. Nustatant ENG tyrimo rezultatams įtakos gali turėti sunkiai kontroliuojama aplinkos temperatūra (tiesioginė saulės šviesa, šildytuvai, ventiliatoriai, kondicionieriai), vibracija tyrimo vietoje taip pat padidina netikslių tyrimo rezultatų tikimybę. Šiuolaikinės technologijos leidžia šį tyrimą atlikti daug greičiau nei per valandą, tam naudojamos specialios centrifugos, kurios gali nustatyti ENG greičiau nei per penkias minutes [1,4].
10.2.2 Eritrocitų nusėdimo greičio fiziologija
Pagrindinis šio rodiklio fiziologinis mechanizmas yra kintanti eritrocitų agregacija, kuriai įtakos turi eritrocitų paviršiaus krūvis ir juos supančios plazmos dielektrinė konstanta. Pastaroji priklauso nuo plazmos baltymų koncentracijos ir struktūros. Neigiamai įkrauti eritrocitai yra linkę atstumti vieni kitus,
12 tačiau esant dideliems teigiamai įkrautiems baltymams skatinama eritrocitų agregacija ir jų nusėdimas [4]. Fibrinogenas – vienas iš didžiausią įtaką ENG rodikliui turinčių baltymų dėl savo stipriai teigiamo elektrinio krūvio. Eritrocitų agregatai daug greičiau grimzta į dugną, kas ir sukelia ENG žymens padidėjimą [5].
Padidėjusi imunoglobulinų koncentracija taip pat padidina eritrocitų agregaciją. Imunoglobulinas G (IgG) yra vienas iš imunoglobulinų, pasižyminčių didžiausiu sintezės greičiu, ir jo pusinės eliminacijos laikas svyruoja nuo 7 iki 21 dienos, priklausomai nuo poklasio. Fibrinogeno pusinės eliminacijos laikas yra maždaug 100 valandų [6]. Taigi, fibrinogenas ir imunoglobulinai yra du pagrindiniai baltymai, darantys įtaką ENG, ir kadangi abu turi santykinai ilgą pusinės eliminacijos periodą, ENG išlieka padidėjęs nuo kelių dienų iki savaitės [5].
10.3 Prokalcitoninas
Prokalcitoninas (PCT) – glikoproteinas, hormono kalcitonino pirmtakas, kuris yra laikomas uždegiminiu biožymeniu būdingu bakterinėms infekcijoms, naudojamas įvairiose klinikinėse situacijose, įskaitant pirminę sveikatos priežiūrą, skubios pagalbos ar intensyvios terapijos skyrius. PCT koncentracijos nustatymas padeda diagnozuoti sepsį ir koreguoti bei stebėti antibiotikų terapijos veiksmingumą, taip pat atskirti bakterinę pneumoniją nuo virusinės pneumonijos ir lėtinės obstrukcinės plaučių ligos (LOPL) [8].
Prokalcitoninas paprastai gaminamas skydliaukės C ląstelėse. Specifinė proteazė skaido prokalcitoniną į kalcitoniną ir kitus metabolitus. Paprastai visas prokalcitoninas yra suskaidomas ir nepatenka į sisteminę kraujotaką. Taigi, sveikiems žmonėms nustatoma prokalcitonino koncentracija yra labai maža (<0,1 ng/ml), tačiau sunkių, sistemiškai pasireiškiančių infekcijų metu prokalcitonino koncentracija padidėja iki 100 ng/ml ar daugiau. Pažymėtina, kad didelė prokalcitonino koncentracija infekcijų metu nepadidina kalcitonino koncentracijos plazmoje ar jo aktyvumo. Priešingai nei trumpas kalcitonino pusinės eliminacijos laikas (10 min.), prokalcitonino pusinės eliminacijos laikas serume yra maždaug 22–35 valandos [7].
Sunkių sisteminių infekcijų metu prokalcitoniną sintezuoja ne skydliaukės audiniai, nes pacientai, kuriems anksčiau buvo atlikta visiška tiroidektomija, vis tiek gali gaminti aukštą procalcitonino kiekį šių būklių metu. Tiksli prokalcitonino gamybos vieta sepsio metu nėra aiški [7]. Manoma, jog kiti prokalcitoniną gaminantys audiniai nesugeba suskaidyti PCT iki brandžios jo formos (kalcitonino), todėl jis gali kauptis sisteminėje kraujotakoje [8]. Vienos eksperimentinės studijos metu žiurkėnams buvo dirbtinai sukeltas sepsis. Sveikiems žiurkėnams PCT mRNR pirmiausia buvo išskirta iš skydliaukės, rasta, jog mažas kiekis sintetinamas ir plaučių audinyje. Kita žiurkėnų grupė buvo
13 užkrėsta Gram-neigiamomis bakterijomis, tarp jų stebėtas žymiai padidėjęs PCT mRNR lygis baltųjų kraujo kūnelių, blužnies, inkstų, adipocitų, kasos, taip pat storosios žarnos ir smegenų audiniuose [9].
10.4 Uždegiminių rodiklių pokyčiai ūmios uždegiminės fazės metu
CRB rodiklis pradeda didėti per 4-6 val. nuo endotoksino patekimo į organizmą, piką pasiekia po 36 -50 valandų. Pusinis CRB eliminacijos laikotarpis apie 4-7 val., rodiklis normalizuojasi po endotoksino eliminacijos per 3-7 dienas. Nors eritrocitų nusėdimo greitis piką pasiekia daug lėčiau, bet išlieka daug ilgiau nei PCT ar CRB (žr. 1 pav.) Prokalcitoninas pradeda didėti po 3-6 val. nuo
stimuliacijos pradžios. PCT pusinis eliminacijos laikotarpis apie 24 val. Suaugusiems šis rodiklis krenta apie 50% per parą, jei gydymas yra veiksmingas, o jei PCT koncentracija nemažėja po 24 val. tai gali indikuoti gydymo terapijos neefektyvumą (žr. 2 pav.) [10,11].
14 2 pav. PCT plazmos koncentracijos kinetinio profilio dinamika [11].
15
11. METODAI
11.1 Tyrimo tipas
Kokybinis tyrimas – sisteminė literatūros apžvalga.
11.2 Paieškos metodai
Mokslinių publikacijų paieška buvo atlikta remiantis PRISMA (Preferred Reporting Item for Systematic Review and Meta – Analyses) sisteminės apžvalgos rekomendacijomis. Paieškai buvo pasitelkta „PubMed“ (MEDLINE) kompiuterinė bibliografinė sistema. Straipsniams atrinkti buvo naudojami raktažodžiai „CRP“ , „PCT“, „ESR“, „adult“, „biomarker“, „inflammation“, „infection“, „specificity“, „sensitivity“, „diagnostic accuracy“ ir šių žodžių deriniai. Vieni iš pagrindinių kriterijų: publikacija ne senesnė nei 10 metų, publikavimo laikotarpis 2010 – 2020 m, straipsniai parašyti anglų kalba, visateksčiai ir laisvai prieinami. Paieškos metu naudoti filtrai: english, 10 years, human, adult.
11.3 Paieškos įtraukimo ir atmetimo kriterijai
Pagal PRISMA gaires nustatyti įtraukimo ir atmetimo kriterijai pateikti lentelėje Nr.1. Iš šio duomenų atrinkimo modelio buvo iškeltas pagrindinis klausimas, kuris bus nagrinėjamas sisteminėje apžvalgoje: Kuris uždegiminis biožymuo - eritrocitų nusėdimo greitis, C- reaktyvinis baltymas ar prokalcitoninas pranašiausias norint diagnozuoti uždegiminės kilmės ligas suaugusiųjų populiacijoje?
Lentelė Nr.1 PICO kriterijai pagal „Preferred Reporting Item for Systematic Review and Meta – Analyses“
P (Populiacija) Suaugusieji pacientai sergantys infekcinėmis
uždegiminėmis ligomis
I (Intervencija) Tirtas CRB ir/ar PCT ir/arba ENG
C (Palyginimas) Lyginamas uždegiminio rodiklio specifiškumas ir
jautrumas
16 Įtraukimo kriterijai:
1. Mokslinės publikacijos imtyje aprašomi tiriamieji yra vyresni nei 18 metų. 2. Mokslinė publikacija gali būti iš visų pasaulio šalių.
3. Mokslinė publikacija parašyta anglų kalba.
4. Publikacijoje analizuojama uždegiminių rodiklių CRB, ENG, PCT specifiškumas, jautrumas diagnostinė vertė, koreliacija su infekcijos sunkumu ir išeitimis.
5. Atvira prieiga prie publikacijos iš LSMU elektroninio tinklo. 6. Publikavimo laikotarpis 2010 – 2020m.
Atmetimo kriterijai:
1. Publikacijoje tirti asmenys jaunesni nei 18 metų. 2. Publikacija senesnė nei dešimt metų.
3. Publikacijos pacientų charakteristikose tirta autoimuninės ligos, reumatinės ar kitos neinfekcinės kilmės ligos.
4. Mokslinėje literatūroje nenagrinėjamas nei vienas CRB, ENG ar PCT rodiklis. 5. Pilno teksto publikacija parašyta ne anglų kalba.
6. Ribota publikacijos prieiga LSMU elektroniniame tinkle.
11.4 Elektroninės duomenų paieškos strategija ir atrinkimo procesas
Atliekant pirminę paiešką elektroninėje duomenų bazėje „PubMed“ (MEDLINE) parenkant paieškos žodžius ir jų kombinacijas iš viso rastos 3309 CRB nagrinėjančias publikacijos, 1820 PCT nagrinėjančių publikacijų ir 1986 ENG nagrinėjančios publikacijos. Atrinkimo procesas buvo suskirstytas į tris etapus. Pirmajame etape kiekvieno rodiklio paieška pagal raktinius žodžius buvo atskira, taip siekiant kuo didesnio peržvelgiamų straipsnių skaičiaus. Šiame etape buvo atrenkami straipsniai panaudojant filtrus ir ieškant dublikatų. Antrajame etape publikacijos buvo atrinktos perskaitant tik pavadinimą ir straipsnio santrauką. Trečiame etape buvo atlikta pilna straipsnių analizė juos atitinkamai peržvelgiant pagal atmetimo ir įtraukimo kriterijus. Į galutinę literatūros apžvalgą buvo įtraukta 10 publikacijų. (žr. 3 pav.)
17
1 pav. Publikacijų bibliografinio atrinkimo proceso schema pagal PRISMA rekomendacijas.
Id en tif ik ac ija T in k am u m as A tr an k a Įtr au kim as
Pirminė paieška „PubMed“ sistemoje CRB nagrinėjančios publikacijos n1= 3309 PCT nagrinėjančios publikacijos n2= 1820 ENG nagrinėjančios publikacijos n3=1986
n= Straipsnių atranka naudojant
filtrus, ieškant dublikatų n1=1271
n2=695 n3=643
Atmesti dublikatai, atmetimas pagal filtrus ar pulikacijos
senesnės nei 10 metų n1=2038 n2= 1125 n3=1343
Straipsnių atranka pagal pavadinimą ir santrauką
n=128
Atlikus publikacijų analizę pagal pavadinimą ir santrauką atmesta
n=118
Pilna straipsnių analizė n=20
Straipsniai, atitikę atrankos kriterijus
n=10 n=
Straipsniai, atmesti remiantis atmetimo kriterijais
n=10
• 4 straipsniai atmesti, nes į imtį įtraukti jaunesni nei 18m. pacientai.
• 1 straipsnis atmestas, nes nagrinėja ne infekcines ligas • 2 Nenagrinėjami CRB ar/ir
ENG ar/ir PCT tarpusavio skirtumai.
• 2 Nėra laisvai prienamas LSMU informaciniame tinkle.
• 1 Visatekstė publikacija parašyta ne anglų kalba Straipsniai, įtraukti į sisteminę
literatūros apžvalgą n=10
18
12. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
12.1 Publikacijų, įtrauktų į literatūros apžvalgą, charakteristikos
Į literatūros apžvalgą įtraukta 10 straipsnių. 3 tyrimai atlikti Kinijoje, 2 Jungtinėse Amerikos Valstijose, po 1 Didžiojoje Britanijoje, Brazilijoje, Olandijoje, Prancūzijoje, Italijoje. 7 tyrimai retrospektyviniai, 3 sisteminės literatūros apžvalgos.
Tyrimų apimtis varijuoja nuo 102 iki 16514 pacientų, sergančių infekcinėmis uždegiminėmis ligomis. Mažiausios apimties darbas atliktas JAV, o didžiausias – Olandijoje. Ilgiausiai truko JAV atliktas tyrimas – 8 metus. Bendras analizuojamų atvejų skaičius visuose tyrimuose yra 31245. (žr. lentelė Nr.1)
Eil. Nr. Tyrimo autoriai, publikavimo
metai
Tyrimo tipas Tyrimo atlikimo laikotarpis
Tyrimo
atlikimo šalis Tiriamųjų imtis
1. W.Y. Niu ir kiti [11] 2013 m. Retrospektyvinė analizė Nuo gegužės mėn. 2011 m. iki 2012 m kovo. Kinija 191 2. Giles Dixon ir kiti [12] 2017m. Retrospektyvinė analizė 2008 m. Kovo mėn. iki 2013 m. Birželio mėn Didžioji Britanija 425 3. Easton C. Ryan [14] 2018 m. Retrospektyvinė analizė Nuo 2009 m. birželio mėn. iki 2017 m. vasario mėn. Jungtinės Amerikos Valstijos 102 4. Adham do Amaral ir kiti [15] 2018m Retrospektyvinė analizė Nuo 2014 m. sausio mėn. iki 2014 m. gruodžio mėn. Brazilija 191 5. Meichun Tan ir kiti [16] 2018m. Sisteminė literatūros apžvalga 2017 m. balandžio mėn. Kinija 1368 6. S. H. Hoeboer ir kiti [17] 2014 m. Sisteminė literatūros apžvalga ir metaanalizė 2014 m. Birželio mėn. Olandija 16,514
19 7. H. H. Liu ir kiti [18] 2016 m. Retrospektyvinė analizė Nuo liepos mėn 2012 m. iki 2013 m. Liepos mėn. Kinija 147 8. Ivana Lapić ir kiti [19] 2019 m. Sisteminė literatūros apžvalga ir metaanalizė 2019 m. Vasario mėn. Italija 6363 9. Praveen Hariharan ir kiti [20] 2011m. Retrospektyvinė analizė Nuo 2003 m. sausio mėn. iki gruodžio 2008 m. Jungtinės Amerikos Valstijos 167 10. Isabelle Colombet ir kiti [21] 2010 m. Retrospektyvinė analizė Nuo 2009 m. balandžio iki 2010 m.balandžio mėn. Prancūzija 5777
Lentelė Nr. 1 Publikacijų įtrauktų į literatūros apžvalgą charakteristikos.
12.2 Publikacijose pateiktų rezultatų analizė
W.Y. Niu ir kiti [11] atlikto retrospektyvinio tyrimo tikslas buvo ištirti prokalcitonino (PCT), interleukino 10 (IL-10), C-reaktyviojo baltymo (CRB) ir eritrocitų nusėdimo greičio (ENG) diagnostinę vertę visuomenėje įgyta pneumonija (VĮP) ir tuberkulioze (TB) sergančių pacientų grupėse. Šiame tyrime dalyvavo 113 VĮP ir 78 TB sergančių pacientų. Kraujo biožymenų tyrimai buvo atlikti per 24 val. nuo paciento atvykimo į ligoninę, rezultatai buvo išanalizuoti retrospektyviai. Siekiant nustatyti TB ir VĮP diagnozes pacientams, pirmiausia buvo atliktas skreplių pasėlis. Palyginus PCT, IL-10 ir CRB kraujo reikšmes, visos šios vertės buvo reikšmingai didesnės VĮP sergančių pacientų grupėje nei TB sergančių pacientų grupėje (p <0,05). Lyginant ENG vertes paaiškėjo, jog jos nedaug skyrėsi abiejose grupėse. Remiantis ROC kreivės analize, plotas po kreive pagal PCT buvo 0,715 (95% PI 0,647–0,782), CRP plotas buvo 0,641 (95% PI) 0,636–0,771), IL-10 plotas buvo 0,583 (95 proc. PI 0,507–0,812), o ENG plotas buvo 0,534 (95% PI 0,455–0,613). PCT jautrumas buvo 76%, specifiškumas - 70,1%, kai diagnostinis slenkstis buvo 0,090 µg / ml. CRB jautrumas ir specifiškumas buvo 82% ir 60,3%, kai diagnostinis slenkstis buvo 15,15 mg / ml. (žr. pav. 4).
Remiantis šiais rezultatais paaiškėjo, kad PCT jautrumas ir specifiškumas buvo daug didesnis nei CRB, IL-10 ir ENG. Autorių nuomone PCT galėtų būti potencialus biomarkeris diagnozuojant VĮP ir TB. Tačiau kol kas PCT turėtų būti naudojamas tik VĮP įtarimui. Dėl mažo specifiškumo ir jautrumo PCT yra prastas diagnostinis rodiklis. Šio tyrimo rezultatai taip pat parodė, jog PCT yra nepakankamai geras biožymuo diferencijuoti VĮP nuo TB. Įdomu tai, kad ENG rodiklio reikšmės buvo daug didesnės TB sergančiųjų grupėje, o CRB reikšmingai nesiskyrė abiejose grupėse. Autoriai teigia, jog toks
20 rezultatas galėtų būti susijęs su ENG tyrimo fiziologija, kadangi ENG mechanizmas yra susijęs su Mycobacterium tuberculosis bakterijų aktyvumu. Visi šie rezultatai leidžia daryti prielaidą, jog diferencinės diagnostikos metu, nustačius PCT ir CRB kraujo serumo koncentracijas galima įvertinti ar pacientui yra VĮP, ar ne, tuo tarpu nustačius ENG rodiklį galima diferencijuoti, ar pacientas serga TB, tačiau autoriai pripažįsta, jog norint įsitikinti šių rodiklių diagnostine verte reikia atlikti tolimesnes studijas.
4 pav. ROC kreivė [11].
Giles Dixon ir kt. [12] nagrinėjo, ar PCT rodiklis yra pranašesnis negu CRB ir leukocitų kiekis bendrame kraujo tyrime nustatant pleuros infekciją. Galutinėje tyrimo stadijoje buvo atrinkta 80 pacientų, kurie turėjo rentgenologiškai patvirtintą pleuros uždegimą. ROC kreivės analizė parodė, jog plotas po ja PCT 0,68 (95% PI 0,56 - 0,80), o CRB 0,64 (0,50 - 0,77). Šis tyrimas nepateikė įrodymų, kad PCT rodiklis yra pranašesnis ar turi didesnę diagnostinę vertę negu CRB, norint diagnozuoti vienpusę pleuros infekciją. Taip pat autoriai nerado didesnio prognostinio PCT pranašumo numatant chirurgines intervencijas, tokias kaip torakotomija ar pleuros drenažas. Todėl autoriai pabrėžia, jog rutininis PCT tyrimas neturėtų būti naudojamas diagnozuoti pleuros infekcijai ir pripažįsta, jog reikia tolimesnių tyrimų norint įsitikinti PCT panaudojimo galimybėmis klinikinėje praktikoje.
21 5 pav. ROC kreivė [12].
Easton C. Ryan ir kt. [14] atliko retrospektyvinį tyrimą, kurio tikslas - įvertinti eritrocitų nusėdimo greičio ir C-reaktyviojo baltymo diagnostinę vertę diferencijuojant pėdos osteomielitą (OM) nuo minkštųjų audinių infekcijos asmenims, nesergantiems cukriniu diabetu. Tyrimo imtis buvo 102 pacientai. Iš jų 51 nustatytas osteomielitas ir 51 minkštųjų audinių infekcija. Paciento diagnozė buvo nustatyta remiantis iš kaulinio audinio paimtu pasėliu ir (arba) histopatologiniu kaulinio audinio tyrimu. Taip pat pacientams atlikta magnetinio rezonanso tomografija ir (arba) kompiuterinė tomografija. Slenkstinė ENG vertė buvo 45.5 mm/h, CRB – 3.45 mg/dl. ENG slenkstinės vertės jautrumas buvo 49 % , specifiškumas – 79%. CRB jautrumas buvo 45%, specifiškumas – 71%. Taip pat šioje studijoje buvo apskaičiuotas CRB ir ENG bendras jautrumas ir specifiškumas, kai šie rodikliai tiriami kartu. Bendras CRB ir ENG jautrumas buvo 33%, o specifiškumas – 84%. Taip pat nustatyta, jog ENG prognostinė teigiamo tyrimo vertė yra 68% , o prognostinė neigiamo testo vertė yra 60%. CRB prognostinė teigiamo tyrimo vertė – 61%, o neigiamo – 56%. Šio tyrimo metu taip pat nustatyta, kad slenkstinės CRB ir ENG tyrimų vertės yra daug didesnės pacientų, nesergančių CD grupėje.
22 ROC analizė parodė, jog tiek ENG, tiek CRB specifiškumas ir jautrumas skiriasi nežymiai. CRB plotas po ROC kreive 0,55, o ENG - 0,62. Buvo padaryta išvada, jog norint diagnozuoti osteomielitą ar minkštųjų audinių infekciją šie rodikliai yra mažai specifiški ir per mažai jautrūs, todėl reikia pasikliauti kitais klinikiniais duomenimis ar instrumentiniais tyrimais, norint pagrįsti diagnozę. Apibendrinant galima teigti, jog šio tyrimo rezultatai rodo, kad ENG bei CRB panaudojimas, siekiant nustatyti pėdų osteomielitą diabetu nesergantiems pacientams, nėra naudingas. Autoriai teigia, jog ENG ir CRB panaudojimas klinikinėje praktikoje norint nustatyti šios patologijos diagnozę gali vesti prie klaidingų išvadų ir atidėti gydymo pradžią. Autoriai papildo, jog reikia atlikti daugiau mokslinių tyrimų norint įsitikinti šių rodiklių panaudojimu osteomielito diagnostikoje.
Adham do Amaral ir kt. [15] tyrimo tikslas buvo įvertinti pacientų, sergančių ūmiu apendicitu, CRB jautrumą, specifiškumą, prognostinę teigiamo testo vertę (PPV) ir prognostinę neigiamo testo vertę (NPV) bei jų koreliaciją su kūno masės indeksu (KMI) ir riebalinio audinio kiekiu. Studijoje dalyvavo 191 tiriamasis, kuriam histopatologiškai patvirtintas ūmus apendicitas. Ši grupė palyginta su 249 kontroliniais pacientais, kuriems buvo atlikta pilvo kompiuterinė tomografija. Klinikiniai ir epidemiologiniai duomenys, KMI ir CRB vertės buvo paimti iš medicininės dokumentacijos. Kompiuterine tomografija buvo naudojama ūmaus apendicito diagnostikai ir kūno sudėjimo matavimams. Studijoje buvo pastebėta, jog CRB vertės didėjo atsižvelgiant į pacientų KMI, lyginant juos su normalų KMI turinčiųjų grupe. Tiriamiesiems, kurių KMI buvo normalus, CRB jautrumas siekė 79,8%, tuo tarpu tų, kurie turėjo viršsvorį - 87,87%, o nutukusiems jautrumas siekė 93,5%. Panašus dėsningumas buvo stebėtas su NPV, 69,3 % turintiems normalų KMI, 84,3% turintiems viršsvorį ir 91,3% nutukusiems. Taip pat, CRB nėra pakankamai specifiškas norint diagnozuoti ūmų apendicitą turintiems normalų KMI (jautrumas 79,78%, specifiškumas 40,10%) (žr. 7 pav.) Autoriai pabrėžia, jog šie duomenys rodo, kad nutukusių pacientų klinikinius duomenis ir laboratorinius duomenis reikia vertinti atsargiai, vengiant klaidingos diagnozės, nes nutukimas gali būti klaidinantis klinikinių ir laboratorinių rezultatų veiksnys.
23 7 Pav. CRB specifiškumo ir jautrumo koreliacija su KMI [15].
Meichun Tan ir kiti [16] atliko sisteminę apžvalgą ir meta analizę, kurios tikslas buvo sistemingai įvertinti prokalcitonino ir C reaktyviojo baltymo klinikinę vertę diagnozuojant sepsį suaugusiems pacientams. Į šį tyrimą buvo įtrauktos 9 studijos iš įvairių šaltinių. Bendra pacientų imtis buvo 1368. Eksperimento pirmoje grupėje įtrauktiems pacientams buvo diagnozuotas sepsis, sunkus sepsis ar septinis šokas (n=495); kontrolinėje grupėje įtrauktiems pacientams buvo diagnozuotas neinfekcinės kilmės ar sisteminio uždegiminio atsako sindromas (n=873). Bendras apskaičiuotas PCT jautrumas buvo 0,80 (95% PI, 0,69- 0,87) ir specifiškumas 0,77 (95% PI, 0,60–0,88), taip pat pagal atliktą ROC kreivės analizę, plotas po ROC kreive buvo 0,85 (95% PI, 0,82-0,88) (žr 8 pav.).
24 8 pav. Kairėje CRB ROC kreivė, dešinėje PCT ROC kreivė [16].
CRB bendras apskaičiuotas jautrumas buvo 0,80 (95% pasikliautinasis intervalas [PI],0,63-0,90) ir specifiškumas 0,61 (95%, CI, 0,50-0,72), bendras plotas pagal CRP ROC kreivę buvo 0,73 (95% PI,0,69-0,77), kaip parodyta 8 paveiksle. Autoriai samprotauja, jog nors CRB yra tikslus ir pigus būdas identifikuoti uždegiminį procesą jo specifiškumas nustatyti sepsiui yra ribotas. Jis tinkamas sepsio įtarimui, tačiau jo ryškus padidėjimais nebūtinai reiškia, jog pacientas serga sepsiu. PCT yra naudingas identifikuoti uždegiminą ir diferencijuoti uždegiminį procesą tarp sepsio ir uždegimino atsako. Rezultatai parodė jog, PCT turi didesnę diagnostinę vertę nei CRB, tačiau autoriai pripažįsta, kad reikia atlikti daugiau mokslinių tyrimų, norint įsitikinti CRB ir PCT diagnostine verte skirtingose sepsio ligos progresavimo stadijose.
Palyginimui, S. H. Hoeboer ir kiti [17] atliko sisteminę apžvalgą ir meta analizę apie prokalcitonino diagnostinį tikslumą nustatant bakteriemiją. Įtraukimo kriterijai buvo: hospitalizuoti pacientai, kuriems buvo įtariamas sepsis ir nustatyta bakteriemija iš kraujo pasėlio, ir kuriems per 24 val. atliktas prokalcitonino tyrimas. Į galutinę apžvalgą buvo įtrauktos 58 publikacijos. Bendroje analizėje plotas po ROC kreive buvo 0,79 (žr. pav. 17). Optimalus ir plačiausiai naudojamas prokalcitonino diagnostinis slenkstis buvo 0,5 ng / ml) ir atitiko 76% jautrumą ir 69% specifiškumą. Taip pat autoriai pažymi, jog mažiausias ROC kreivės plotas nustatytas pacientams, kurių imuninė sistema susilpnėjusi (0,71), didžiausias plotas pagal ROC kreivę (0,88) rastas intensyvios terapijos skyriaus pacientams. Mažiausias jautrumas nustatytas pacientams, kurių imuninė sistema susilpnėjusi (66%), o didžiausias – intensyvios terapijos pacientams (89%). mažiausias specifiškumas nustatytas pacientams, turintiems lokalių infekcijų (55%) ir didžiausias pacientams, kurių imuninė sistema susilpnėjusi (78%). Remiantis šiais rezultatais galima teigti, jog PCT tyrimu galima labiau atmesti bakteriemiją, kai tyrimo skaitinė reikšmė žemesnė nei diagnostinis slenkstis, negu ją patvirtinti. Taip pat matoma ryški tyrimo koreliacija su imunodeficitu, pacientams esantiems šioje būklėje PCT tyrimo
25 specifiškumas ir jautrumas sumažėja. Lyginant su Meichun Tan ir kitų [16] atliktu tyrimu, rezultatai PCT atžvilgiu labai panašūs. Abiejų tyrimų autoriai pripažįsta, jog norint diagnozuoti sepsį ar bakteriemiją, statistiškai geresnis rodiklis yra PCT negu CRB, tačiau šie abu rodikliai labiau tinkami atmesti patologijai nei jai patvirtinti.
9 pav. ROC kreivė [17].
H. H. Liu ir kiti [18] atliko retrospektyvinę apžvalgą, kurioje tyrinėjo prokalcitonino ir C- reaktyviojo baltymo diagnostinę vertę ankstyvoje sepsio, sukelto Gram-+ arba Gram- bakterijų, diagnostikoje. Tiriamųjų imtis buvo 147 pacientai, kuriems per 72 val. nuo hospitalizavimo buvo nustatyta bakteriemija tiriant kraujo pasėlį. Iš jų 56 pacientams nustatytas Gram+ bakterijų sukeltas sepsis, o 91 nustatytas Gram- bakterijų sukeltas sepsis. Pastebėta, jog Gram+ sepsiu sergančių pacientų PCT buvo labiau padidėjęs, negu Gram-. CRB lygis abiejose tiriamosiose grupėse ženkliai nesiskyrė. PCT plotas po ROC kreive buvo 0,73 (95% pasikliautinasis intervalas 0,65–0,81), o CRB kreivė buvo 0,52 (95% pasikliautinasis intervalas 0,43–0,62) (žr 10 pav.). PCT prognostinė teigiamo testo vertė - 72,5% ir neigiamo 67,9% buvo apskaičiuota, kuomet PCT ribinė vertė 2,1 ng/ml. Tyrimas parodė, kad PCT kiekis serume yra didesnis Gram- sepsio metu nei Gram+ sepsio, kai šie rodikliai ištiriami per 72 val. CRB diagnostinė vertė atskiriant Gram- nuo Gram+ sepsio buvo maža. Nors autoriai pabrėžia, jog patogeno identifikacija pagal pasėlio rezultatus yra svarbiausias sepsio diagnostikos įrankis, tačiau PCT rodiklis gali padėti ankstyvo Gram+ sepsio diagnostikai. PCT gali būti naudingas, kuomet reikia pasirinkti tinkamą antibiotikoterapijos taktiką skubios pagalbos skyriuje diferencijuojant tarp Gram+ ir Gram- bakterijų sukelto sepsio.
26 10 pav. ROC kreivė. [18].
Ivana Lapić ir kiti [19] 2020m. atliko didelę sisteminę literatūros apžvalgą ir meta analizę norėdami įvertinti ENG ir CRB diagnostinę vertę ūminio uždegimo metu. Galutinėje analizėje atrinkti 29 straipsniai ir publikacijos. Apskaičiuotas ENG jautrumas 0,78, o specifiškumas 0,68 (plotas po ROC kreive 0,80. CRB jautrumas 0,79, specifiškumas 0.70 (plotas po ROC kreive 0,81) ortopedinių infekcijų diagnostikoje. Tačiau kitų uždegiminių ligų atžvilgiu CRB turėjo didesnę diagnostinę vertę, šio rodiklio jautrumas buvo 0,86, specifiškumas 0,67 (plotas po ROC kreive 0,86), o ENG jautrumas 0,77, specifiškumas 0,59 (plotas po ROC kreive 0,75). Tai rodo, kad diagnozuojant ortopedines infekcijas ENG ir CRB diagnostinė vertė yra panaši, tačiau CRB turi didesnį pranašumą diagnozuojant kitas ūmias uždegimines ligas. Taip pat, šios meta analizės rezultatai parodė, kad ENG ir CRB yra plačiai naudojami ir naudingi rodikliai norint įvertinti skirtingas ūmias uždegimines ligas, ypač ortopedinės infekcijos atveju. Rezultatai patikino, jog bendras ENG ir CRB naudojimas pagerina diagnostinį tikslumą. Nors ENG pastaruoju metu laikomas pasenusiu laboratoriniu tyrimu dėl savo nespecifiškumo, tačiau negalima teigti, jog šio rodiklio rolė diagnostikoje nereikšminga. Ypač ENG naudojimas kartu su CRB gydytojui gali padėti priimti tinkamą klinikinį sprendimą.
Praveen Hariharan ir kt. [20] tikslas buvo nustatyti ENG ir CRB jautrumą pacientams sergant septiniu artritu. Autoriai retrospektyviai atrinko 167 skubios pagalbos pacientus, kurie atitiko septinio artrito apibrėžimą, ir kuriems buvo atliktas ENG ir CRB tyrimas per 24 val. nuo kreipimosi į gydymo įstaigą. ENG jautrumas septiniam artritui buvo 98% (95% PI 94-100%) , kai diagnostinis slenkstis 10 mm/val ir 94% (95% PI 88-97%), kuomet diagnostinis slenkstis 15mm/val. Šios ribinės vertės parodė
27 aukščiausią jautrumą >90%. CRB jautrumas 92% (95% PI 84 - 96%), kada diagnostinis slenkstis 20 mg/l, taip pat šis diagnostinis slenkstis parodė aukščiausią jautrumą >90% (žr pav 11). Taip pat autoriai pastebėjo, kad CRB buvo mažiau jautrus nei ENG ir palygino šiuos duomenis su kitomis publikacijomis, kuriose autoriai rado panašius rezultatus. Taigi, ENG ir CRB yra pakankamai jautrūs diagnozuoti septiniam artritui, tačiau tik žemose slenkstinėse ribose. ( žr 11 pav).
11 pav. CRB ir ENG jautrumo ir slenkstinės vertės santykio kreivė [20].
Kadangi ENG ir CRB klinikinėje praktikoje dažnai tiriami kartu, Isabelle Colombet ir kiti [21] nagrinėjo, kaip dažnai paskiriant ENG ir CRB tyrimus jie vienas kitam prieštarauja. Šios retrospektyvios studijos imtis buvo 5777 suaugę pacientai, sergantys įvairiomis infekcinėmis ligomis. Tarp šių pacientų 35 % turėjo CRB padidėjimą, o 58% ENG padidėjimą. ENG ir CRB padidėjimo sutapimą turėjo 67% ( abu rodikliai padidėję 30%, normalūs 37%). Rodikliai vienas kitam prieštaravo 33% pacientų (padidėjęs ENG/ normalus CRB 28%, normalus ENG/ padidėjęs CRB 5%). Taip pat buvo nustatyta, kad dažnis, kuomet abu rodikliai sutiko vienas su kitu buvo mažas, ir dažniausiai ENG buvo netikslus CRB atžvilgiu. Autoriai padarė išvadą, jog ENG yra dažniau klaidinantis dėl savo fiziologijos, kurią iškreipia dauguma faktorių. Todėl autoriai teigia, jog rodiklio pasirinkimo pirmumas turėtų būti skiriamas CRB. Dėl savo mažo specifiškumo klaidingas ENG tyrimas gali potencialiai padidinti riziką nereikalingai invazinei procedūrai.
28
13. IŠVADOS
1. Nėra vieno pranašiausio rodiklio, visi autoriai pabrėžia jog norint priimti tinkamą klinikinį sprendimą reikia kliautis ne tik rodiklių reikšmėmis, bet ir derinti su klinikine ligos išraiška bei instrumentiniais tyrimais.
2. ENG yra nespecifiškiausias uždegiminio atsako rodiklis, nes šio rodiklio duomenis gali iškreipti daug faktorių, todėl pirmumas turėtų būti skiriamas C – reaktyviniam baltymui ir prokalcitoninui. Tačiau diagnostinis tikslumas pagerinamas kuomet ENG tiriama kartu su CRB ,ypač įtariant sepsinį artritą. 3. PCT yra pranašiausias sepsio diagnostikoje. Šis rodiklis gali padėti pasirinkti teisingą antibiotikoterapijos taktiką. Tačiau tiek CRB tiek PCT tinkamas tik atmesti sepsio diagnozei nei ją patvirtinti.
4. CRB rodiklis yra plačiausiai ištirtas ir turi geriausią universalumą vertinant uždegimines ligas. Tačiau šio rodiklio specifiškumas ir jautrumas varijuoja priklausomai nuo patologijos. Taip pat, CRB jautrumo ir specifiškumo rodikliams įtakos turi paciento KMI, todėl CRB vertinimas turintiems viršsvorį ar nutukimą turėtų būti atsargesnis, nes tai gali iškreipti rezultatus.
29
14. REKOMENDACIJOS
Rekomenduojama, jei yra visuomenėje įgytos pneumonijos įtarimas prioritetą skirti CRB kartu su PCT tyrimu. Įtariant sepsį rinktis PCT tyrimą, jis daug specifiškesnis ir jautresnis nei CRB ar ENG, jis taip pat galėtų būti naudingas diferencijuojant sepsio etiologiją.
Osteomielito įtarimo atveju vengti CRB ir ENG tyrimų pasirinkimo, nes šie rodikliai per mažai jautrūs ir nespecifiški, o įtariant septinį artritą ENG ir CRB yra pakankamai jautrūs, tačiau tik žemose slenkstinėse ribose.
30
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. R. Umantienė, R, Maknauskaitė, B. Tartūtienė, Prof. P. Grybauskas.Eritrocitų nusėdimo greičio ir C-reaktyviojo baltymo informatyvumas sergant uždegiminėmis ligomis. Biomedicina. 2002 gegužė; 2(1).
2. Thompson D, Pepys MB, Wood SP. The physiological structure of human C-reactive protein and its complex with phosphocholine. Structure. 1999;7(2):169–77.
3. Harrison M. Erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein. Aust Prescr . 2015/06/01. 2015 Jun;38(3):93–4.
4. Litao M, Kamat D. Erythrocyte Sedimentation Rate and C-Reactive Protein: How Best to Use Them in Clinical Practice. Pediatr Ann. 2014; 43: 417-420.
5. Husain TM, Kim DH, C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate in orthopaedics. Univ Pennsylvania Orthop J. 2002;15:13-16
6. Kamath S, Lip GYH. Fibrinogen: biochem¬istry, epidemiology and determinants. QJM. 2003;96(10):711-729
7. Reinhart, K., Karzai, W. & Meisner, M. Procalcitonin as a marker of the systemic inflammatory response to infection. Intensive Care Med 26, 1193–1200 (2000).
8. Samsudin I, Vasikaran SD. Clinical Utility and Measurement of Procalcitonin. Clin Biochem Rev. 2017;38(2):59‐68.
9. Ubiquitous expression of the calcitonin-i gene in multiple tissues in response to sepsis. Müller B, White JC, Nylén ES, Snider RH, Becker KL, Habener JF J Clin Endocrinol Metab. 2001 Jan; 86(1):396-404.
10. Embee Diagnostics - Featured Section on CRP [Internet]. [cited 2020 April 7]. Available from: http://www.embeediagnostics.com/features/crp.htm
11. VIDAS B.R.A.H.M.S Procalcitonin (PCT) | bioMérieux Clinical Diagnostics [Internet]. [cited 2020 April 7]. Available from: https://www.biomerieux-diagnostics.com/vidasr-brahms-pct 12. W.-Y. Niu, Y.-G. Wan, M.-Y. Li, Z.-X. Wu, L.-G. Zhang, J.-X. Wang The diagnostic value of serum procalcitonin, IL-10 and C-reactive protein in community acquired pneumonia and tuberculosis. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013;17(24).
31 13. Dixon G, Lama-Lopez A, Bintcliffe O, Morley A, Hooper C, Maskell N. The role of serum
procalcitonin in establishing the diagnosis and prognosis of pleural infection. Respiratory Research. 2017;18(1).
14. Ryan E, Ahn J, Wukich D, Kim P, La Fontaine J, Lavery L. Diagnostic Utility of Erythrocyte Sedimentation Rate and C-Reactive Protein in Osteomyelitis of the Foot in Persons Without Diabetes. The Journal of Foot and Ankle Surgery. 2019;58(3):484-488.
15. Castro A, Skare T, Yamauchi F, Tachibana A, Ribeiro S, Fonseca E et al. Diagnostic Value Of C-Reactive Protein And The Influence Of Visceral Fat In Patients With Obesity And Acute Appendicitis. ABCD Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo). 2018;31(1).
16. Tan M, Lu Y, Jiang H, Zhang L. The diagnostic accuracy of procalcitonin and C-reactive protein for sepsis: A systematic review and meta-analysis. Journal of Cellular Biochemistry. 2018;120(4):5852-5859.
17. Hoeboer S, van der Geest P, Nieboer D, Groeneveld A. The diagnostic accuracy of procalcitonin for bacteraemia: a systematic review and meta-analysis. Clinical Microbiology and Infection. 2015;21(5):474-481.
18. Liu H, Zhang M, Guo J, Li J, Su L. Procalcitonin and C-reactive protein in early diagnosis of sepsis caused by either Gram-negative or Gram-positive bacteria. Irish Journal of Medical Science (1971 -). 2016;186(1):207-212.
19. Lapić I, Padoan A, Bozzato D, Plebani M. Erythrocyte Sedimentation Rate and C-Reactive Protein in Acute Inflammation. American Journal of Clinical Pathology. 2019;153(1):14-29.
20. Hariharan P, Kabrhel C. Sensitivity of Erythrocyte Sedimentation Rate and C-reactive Protein for the Exclusion of Septic Arthritis in Emergency Department Patients. The Journal of Emergency Medicine. 2011;40(4):428-431.
21. Colombet I, Pouchot J, Kronz V, Hanras X, Capron L, Durieux P et al. Agreement between Erythrocyte Sedimentation Rate and C-Reactive Protein in Hospital Practice. The American Journal of Medicine. 2010;123(9):863.e7-863.e13.
