LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
LSMUL KK AKUŠERIJOS IR GINEKOLOGIJOS KLINIKA
NEPILNAMEČIŲ IR PILNAMEČIŲ GIMDYVIŲ PERINATALINIŲ
RODIKLIŲ PALYGINIMAS
Baigiamasis magistro darbas
Studentas: Saulė Starkauskaitė Darbo vadovas: lekt. Lina Adomaitienė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 4 3. PADĖKA ... 5 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 55. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. SĄVOKOS ... 7
8. ĮVADAS ... 8
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
10.1. Nepilnamečių nėščiųjų biologinė branda ... 10
10.2. Nėštumo patologija, susijusi su jaunu nėščiosios amžiumi ... 11
10.2.1. Nėščiųjų anemija ... 11
10.2.2. Neščiųjų hipertenzinės būklės ... 11
10.2.3. Neščiųjų diabetas ... 12
10.2.4. Šlapimo takų infekcijos ... 12
10.3. Gimdymo eigos ypatumai ... 13
10.3.1. Cezario pjūvio operacija ... 13
10.3.2. Skausmo malšinimas gimdymo metu ... 14
10.3.3. Epiziotomija ... 14
10.4. Naujagimių sveikata ... 15
10.4.1. Priešlaikinis gimdymas ... 15
10.4.2. Mažas gimimo svoris ... 16
11. TYRIMO METODAI ... 17
11.1. Tyrimo planavimas ... 17
11.2. Tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka ... 17
11.3. Tyrimo metodai ... 17
11.4. Duomenų analizės metodai ... 18
12. REZULTATAI ... 19 12.1. Bendra charakteristika ... 19 12.2. Nėštumo patologija ... 21 12.3. Gimdymo eiga ... 22 12.4. Naujagimių būklės ... 23 13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 24 14. IŠVADOS ... 26 15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 27 16. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 28 17. PRIEDAI ... 33
3
1. SANTRAUKA
Saulė Starkauskaitė. Baigiamasis magistro darbas „Nepilnamečių ir pilnamečių gimdyvių
perinatalinių rodiklių palyginimas“. Darbo vadovė lekt. Lina Adomaitienė; Lietuvos sveikatos
mokslų universitetas, Medicinos fakultetas, 2020 m.
Baigiamojo darbo tyrimo tikslas – palyginti 2008-2018 metais LSMUL KK pirmą kartą gimdžiusių
nepilnamečių ir pilnamečių gimdyvių perinatalinius rodiklius.
Baigiamojo darbo tyrimo uždaviniai: 1. Įvertinti ir palyginti su nėštumu susijusių patologinių būklių
dažnį tarp nepilnamečių ir pilnamečių nėščiųjų. 2. Įvertinti ir palyginti gimdymo eigos ypatumus tarp nepilnamečių ir pilnamečių gimdyvių. 3. Įvertinti ir palyginti nepilnamečių ir pilnamečių gimdyvių priešlaikinio gimdymo dažnį ir naujagimių būklę po gimimo. 4. Nustatyti, ar jaunas gimdyvės amžius (<18m.) yra veiksnys, sietinas su perinataliniais rodikliais.
Darbo metodika: Atliktas retrospektyvus tyrimas, kuriame buvo išanalizuoti visų, jaunesnių nei 18
metų, 2008-2018 metais LSMUL KK Gimdymo skyriuje pirmą kartą gimdžiusių, gimdyvių duomenys. Tiriamąją grupę sudarė 508 nepilnametės merginos. Tiriamoji grupė buvo lyginama su kontroline grupe, kurią sudarė 391 atsitiktinai atrinkta, 25-34 metų amžiaus, pirmą kartą gimdžiusi gimdyvė. Analizei reikalingi duomenys surinkti iš LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikos pacientų registro. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS programinį paketą. Skirtumas laikytas statistiškai reikšmingu, kai p reikšmė <0,05.
Darbo rezultatai: Priešlaikinis gimdymas buvo dažnesnis tarp nepilnamečių nėščiųjų (14,8% ir 8,7%;
p=0,005). Naujagimio būklės įvertinimas pagal Apgar po 1 ir 5 minučių buvo vienodas abiejose grupėse – 9,00 ± 1 balai (atitinkamai p=0,175 ir p=0,233). Paauglių nėštumai buvo susiję su didesne nėščiųjų anemijos (15,3% ir 3,6%; p<0,0001), šlapimo takų infekcijos (1,8% ir 0,3%; p=0,049) ir chorioamnionito (3,0% ir 0,3%; p=0,002) rizika, o nėščiųjų hipertenzija (7,2% ir 3,4%; p=0,013) ir nėščiųjų diabetas (5,1% ir 2,4%; p=0,03) buvo dažnesni pilnamečių grupėje. Cezario pjūvio operacija nepilnametėms buvo atliekama dvigubai rečiau lyginant su kontroline grupe, atitinkamai 14,4% ir 29,2%; p<0,0001. Gimdymo skausmo malšinimui pilnametės dažniau nei nepilnametės rinkosi epidurinę analgeziją (40,4% ir 25,2%; p<0,0001).
Darbo išvados: 1. Nepilnametės turi didesnę nėščiųjų anemijos ir infekcijų riziką, tačiau hipertenzinių
nėščiųjų būklių ir nėščiųjų diabeto rizika joms yra mažesnė nei pilnametėms. 2. Nepilnametėms nėščiosioms rečiau atliekama cezario pjūvio operacija. Jos rečiau nei pilnametės gimdymo skausmo malšinimui renkasi epidurinę analgeziją. 3. Nepilnametės nėščiosios turi didesnę priešlaikinio gimdymo riziką, tačiau naujagimių būklė iš karto po gimimo, lyginant su 25-34 metų moterų naujagimiais, yra vienodai gera. 4. Jaunas gimdyvės amžius yra svarbus veiksnys, turintis įtakos perinatalinėms išeitims.
4
2. SUMMARY
Comparison of perinatal outcomes of primiparous adolescent and non-adolescent pregnancies. Saulė Starkauskaitė, lect. Lina Adomaitienė.
Aim of the study: To determine the course and outcomes of pregnancy and childbirth in adolescents
compared to women aged 25-34 years.
Objectives: 1. To analyze the rate of the pathological conditions during pregnancy in adolescents
compared to adult primigravida mothers. 2. To analyze the peculiarities of the course of the labour in adolescents compared to adult primigravida mothers. 3. To analyze the rate of premature birth and the status of newborns in adolescents compared to adult primigravida mothers. 4. To assess whether the young maternal age (<18 year old) is a factor related to the perinatal outcomes.
Methods: A retrospective cohort study was carried out to analyze perinatal outcomes of all
primiparous pregnant adolescents aged <18 years that gave birth in the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics during 2008 and 2018. Altogether 508 adolescent pregnancies were included. The study group was compared with the control group of 391 randomly selected primiparous pregnant women aged 25-34 years. Data were retrieved from the electronic database of the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics. Calculations were carried out using Statistical Package of Social Science (SPSS). The results were considered significant with a p value of less than 0.05.
Results: Preterm delivery at <37 weeks of gestation (14.8% vs 8.7%; p=0.005) was more common
among adolescents. Apgar score after 1 and 5 minutes was the same in both of the groups – 9.00 ± 1 (p=0.175 and 0.233). Adolescent pregnancy was associated with increased rates of maternal anaemia (15.3% vs 3.6%; p<0.0001), urinary tract infections (1.8% vs 0.3%; p=0.049) and chorioamnionitis (3.0% vs 0.3%; p=0.002), while maternal hypertension (7.2% vs 3.4%; p=0.013) and gestational diabetes (5.1% vs 2.4%; p=0.03) were more common among adult group. Caesarean delivery occured less frequently in teenagers than in adults, with the results 14.4% vs 29.2%; p<0.0001, respectively. Women aged 25-34 years have chosen epidural analgesia more often compared to adolescents (40.4% vs 25.2%; p<0.0001).
Conclusions: 1. Adolescents have a higher risk of infections and gestational anaemia while adults
showed more risk for hypertensive disorders and gestational diabetes. 2. Teenagers have a lower risk of caesarean delivery. Epidural anaesthesia was chosen more often by adults. 3. Adolescents have a higher risk for premature birth although the state of the newborns was good compared to the newborns of adults. 4. Young maternal age is an important factor for perinatal outcomes.
5
3. PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju baigiamojo mokslinio darbo vadovei gydytojai Linai Adomaitienei už idėjas, kantrybę konsultacijų metu bei visapusišką pagalbą rengiant šį magistro baigiamąjį darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą tyrimui išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro komisija, vadovaujama Bioetikos centro vadovo dr. Eimanto Peičiaus 2019-02-11.
Leidimo numeris: BEC-MF-287.
6
6. SANTRUMPOS
AKS – arterinis kraujo spaudimas BGS – B grupės streptokokas
BMD – baigiamasis magistro darbas CPO – cezario pjūvio operacija GA – ginekologinis amžius
GTM – gliukozės tolerancijos mėginys JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos
KMI – kūno masės indeksas (svoris (kg) / ūgis (m²)) LH – liuteinizuojantis hormonas
LPI − lytiškai plintanti infekcija
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos ND – nėščiųjų diabetas
NS – nėštumo savaitė
PSO – pasaulinė sveikatos organizacija SAM – sveikatos apsaugos ministerija
SPSS – statistinis paketas socialiniams mokslams ŠTI – šlapimo takų infekcija
TENS – transkutaninė elektrinė nervų stimuliacija VAS – vaisiaus augimo sulėtėjimas
7
7. SĄVOKOS
Analgezija – skausmo jutimo nebuvimas.
Anemija – patologinė organizmo būklė, nulemta sumažėjusio hemoglobino (eritrocitų baltymo, kuris perneša deguonį kitoms organizmo ląstelėms) arba (ir) eritrocitų kiekio organizme ir dėl to pablogėjusio organizmo aprūpinimo deguonimi.
Besimptomė bakteriurija – tai nesukeliantis simptomų (skausmo juosmens srityje ar pilvo apatinėje dalyje, karščiavimo, dažno ir skausmingo šlapinimosi) bakterijų nešiojimas šlapimo takuose.
Cezario pjūvio operacija – nėštumo užbaigimo operacija, kai vaisius ištraukiamas perpjovus priekinę pilvo sieną (laparotomija) ir gimdą (histerotomija).
Distocija – tai užsitęsęs gimdymas, kuris lėtai progresuoja arba yra sustojęs. Visos to priežastys yra tiesiogiai susijusios su gimdymo procesu.
Eklampsija – vienas ar daugiau generalizuotų traukulių priepuolių (iki gimdymo, gimdymo metu ar pirmąją savaitę po gimdymo), kai yra įvairių preeklampsijos požymių, o kitų traukulių priežasčių nenustatyta.
Epidurinė analgezija – tai procedūra, kurios metu į tam tikrą stuburo vietą pro kateterį suleidžiami skausmą malšinantys vaistai, sukeliantys poveikį apatinėje kūno dalyje.
Epiziotomija – tai gimdyvės tarpvietės ir užpakalinės makšties sienos prakirpimas antrojo gimdymo laikotarpio metu, lendant vaisiaus pirmeigei daliai.
Gimdymo sužadinimas – tai dirbtinai sukeliami gimdos susitraukimai prieš savaime prasidedant gimdymo veiklai.
Inhaliacinė analgezija – inhaliacinis dujų mišinys, kuriame azoto suboksido ir deguonies santykis yra N₂O:O₂= 50:50.
Menarchė – pirmųjų menstruacijų atsiradimas.
Nėščiųjų diabetas – tai būklė, kai pasireiškia angliavandenių apykaitos sutrikimas dėl laikino atsparumo insulinui, kurią nulemia nėštumas.
Nėščiųjų hipertenzinės būklės – tai ligos, kai nėščiosioms padidėja AKS ir (arba) šlapime atsiranda baltymo.
Polihidramnionas – tai per didelis vaisiaus vandenų kiekis.
Preeklampsija – tai daugiasisteminė patologija, kuri gali atsirasti po 20 nėštumo savaitės. Ši būklė susijusi su aukštu arteriniu kraujo spaudimu, kūno pabrinkimu ir šlapime atsiradusiu baltymu.
8
8. ĮVADAS
Pasaulinės Sveikatos Organizacijos (PSO) duomenimis, nepilnametės merginos kasmet pagimdo 16 milijonų naujagimių, o tai sudaro net 11 proc. visų naujagimių pasaulyje [1]. Nors Lietuvoje nepilnamečių pirmą kartą gimdančių (toliau pirmakarčių) dažnis per pastarąjį dešimtmetį ženkliai sumažėjo, tačiau tai vis dar aktuali sveikatos priežiūros ir socialinė problema – kiekvienais metais Lietuvoje pagimdo vidutiniškai 300 paauglių [2].
Nėštumas ir gimdymas paauglystės laikotarpiu dažnai siejamas su blogesnėmis išeitimis tiek motinai, tiek vaikui. Remiantis įvairiose pasaulio šalyse atliktų tyrimų rezultatais, nepilnametės pirmakartės turi didesnę anemijos, preeklampsijos, infekcijų, priešlaikinio gimdymo riziką, joms dažniau gimsta mažo svorio, žemesniais Apgar balais įvertinti naujagimiai, dažniau atliekamos skubios cezario pjūvio operacijos [15-17,34]. Dėl šių priežasčių jaunesnis nei 18 metų pirmą kartą gimdysiančios merginos amžius yra laikomas nepalankia nėščiosios būkle ir vienu iš didelės nėštumo rizikos veiksnių.
Iki šiol Lietuvoje nebuvo atlikta panašių tyrimų, todėl šio darbo tikslas buvo išsiaiškinti, ar nepilnametės nėščiosios, gimdžiusios Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose (LSMUL KK) Akušerijos skyriuje 2008-2018 metais, turėjo daugiau nepageidaujamų perinatalinių įvykių, lyginant su pilnametėmis 25 – 34 metų sveikomis pirmakartėmis.
9
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas – palyginti 2008-2018 metais LSMUL KK pirmą kartą gimdžiusių nepilnamečių ir pilnamečių gimdyvių perinatalinius rodiklius.
Šiam baigiamojo mokslinio darbo (BMD) tikslui įgyvendinti iškelti tolesni darbo uždaviniai:
1. Įvertinti ir palyginti su nėštumu susijusių patologinių būklių dažnį tarp nepilnamečių ir pilnamečių pirmą kartą gimdančių nėščiųjų.
2. Įvertinti ir palyginti gimdymo eigos ypatumus tarp nepilnamečių ir pilnamečių gimdyvių.
3. Įvertinti ir palyginti nepilnamečių ir pilnamečių gimdyvių priešlaikinio gimdymo dažnį ir naujagimių būklę po gimimo.
10
10.
LITERATŪROS APŽVALGA
10.1. Nepilnamečių nėščiųjų biologinė branda
Nepilnamečių nėštumu laikomas jaunesnių nei 18 metų merginų nėštumas. Tokio amžiaus moterų organizmas dar nėra pilnai subrendęs, jų ginekologinis amžius, lyginant su pilnametėmis nėščiosiomis, yra gerokai mažesnis. Šie faktoriai gali turėti įtakos jų perinatalinėms išeitims.
Ginekologinis amžius (GA) yra apskaičiuojamas iš moters amžiaus pirmojo nėštumo metu atėmus menarchės pradžios amžių [4]. Menarchė paprastai įvyksta tryliktaisiais mergaitės gyvenimo metais, todėl pastojus paauglystėje jų ginekologinis amžius vidutiniškai yra 4 metai, o tai yra gerokai mažiau nei pilnamečių nėščiųjų [5]. S. Masyitah ir kt. atliktas tyrimas nurodo, jog būtent ginekologinis, o ne chronologinis amžius atspindi moters fiziologinę brandą ir turi daugiausiai įtakos perinatalinėms išeitims – naujagimio svoriui, nėštumo trukmei [5]. Minėto tyrimo metu buvo nustatyta, jog paauglės, kurių GA pirmojo nėštumo metu buvo <4 metai turėjo 4 kartus didesnę tikimybę pagimdyti mažo svorio naujagimius lyginant su nėščiosiomis, kurių GA buvo ≥4 metai.
Visų pirma tai gali būti siejama su nepakankamu jaunų merginų reprodukcinių organų išsivystymu. Naujagimių gimda nėra pilnai susiformavusi, endometriumas nėra jautrus progesterono stimuliacijai. Intensyviausiai gimda auga brendimo laikotarpiu – pamažu didėja gimdos tūris, storėja endometriumas, didėja jo receptorių jautrumas lytiniams hormonams iki kol organas tampa pilnai pajėgus atlikti pagrindinę savo funkciją – priimti apvaisintą kiaušialąstę ir sudaryti tinkamas sąlygas tolesniam embriono vystymuisi [6]. Gimdos augimas koreliuoja su pogumburio-hipofizės-lytinių liaukų hormonų ašies brendimu. Įvykus menarchei turėtų vyrauti darni lytinių organų ir hormonų veikla, tačiau didelei daliai merginų net ir keletą metų po menarchės galimi įvairūs hormonų svyravimai, pvz.: būdingas liuteinizuojančio hormono (LH) ir estrogeno koncentracijų pikas be didesnio progesterono koncentracijos pakilimo, kas lemia nepakankamą endometriumo pasiruošimą implantacijai [7]. Dėl šios priežasties apvaisinimas ir nėštumas paauglystės laikotarpiu gali būti siejamas su įvairiomis komplikacijomis.
Visų antra, nors merginų augimo spurtas paprastai įvyksta dar iki menarchės – apie dvyliktuosius gyvenimo metus, tačiau jų augimas tęsiasi iki 18-19 metų, kuomet galutinai osifikuojasi augimo plokštelės ilgųjų kaulų metafizėse [3,13]. Besitęsiančiam augimui būtinas pakankamas organizmo aprūpinimas visomis reikalingomis maisto medžiagomis, todėl pastojus paauglystėje galima vaisiaus ir motinos konkurencija dėl maisto medžiagų. Tai lemia vaisiaus augimo sulėtėjimo, priešlaikinio gimdymo rizikos padidėjimą.
11 10.2. Nėštumo patologija, susijusi su jaunu nėščiosios amžiumi
10.2.1. Nėščiųjų anemija
Anemija nėštumo laikotarpiu yra aktuali sveikatos problema, siejama su neigiama įtaka tiek motinos, tiek vaiko sveikatai. Remiantis pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis nėščiųjų anemija laikoma būklė, kuomet hemoglobino koncentracija kraujyje yra žemiau normos ribos – mažiau 110 g/l pirmąjį ir trečiąjį nėštumo trečdalį ir mažiau 105 g/l antrąjį nėštumo trečdalį [8]. Nėščiosioms sergančioms anemija dažniau pasireiškia nuovargis, sumažėja darbingumas, nusilpsta imuninė sistema, didėja širdies ir kraujagyslių ligų bei mirties rizika [9,10]. Taip pat anemija didina priešlaikinio gimdymo, mažo svorio naujagimių gimimo tikimybę [11].
Normaliam vaisiaus vystymuisi užtikrinti nėštumo metu padidėja nėščiosios kraujo tūris, tad suintensyvėjusiai eritrocitų gamybai būtinas didesnis geležies suvartojimas. Paauglėms dėl spartaus augimo, prasidėjusių menstruacijų, bendras suvartojamų kalorijų kiekis, baltymų, mineralinių medžiagų, tame tarpe ir geležies, poreikis dar labiau išauga [12]. L. Hallberg ir kt. 2001 metais atlikto tyrimo rezultatai nurodo, jog geležies poreikis 14 metų merginoms yra 30 proc. didesnis nei jų motinoms [13]. Vis dėlto nepilnametės merginos dažniausiai neturi tinkamų mitybos įpročių ir todėl tiek geležies, tiek kitų maisto medžiagų suvartoja nepakankamai, kas ir lemia anemijos vyravimą šioje grupėje [14]. Tai nurodo ir Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV), Slovėnijoje, Makedonijoje, Indijoje bei kitose pasaulio šalyse atliktų tyrimų rezultatai – nėščiųjų anemija gerokai dažnesnė tarp nepilnamečių lyginant su pilnametėmis nėščiosiomis [15-18].
10.2.2. Neščiųjų hipertenzinės būklės
Nėščiųjų hipertenzinės būklės – tai ligos, kai nėščiosioms padidėja arterinis kraujo spaudimas (AKS) ir (arba) šlapime atsiranda baltymo [24]. Joms priskiriama nėščiųjų hipertenzija, preeklampsija, eklampsija bei pirminė/antrinė hipertenzija. Šios būklės yra vienos iš pagrindinių motinų ir naujagimių sergamumo ir mirtingumo priežasčių [20]. Dėl preeklampsijos kasmet miršta 50 000 – 60 000 moterų, o tai sudaro 12 proc. visų nėščiųjų mirčių [21]. Remiantis įvairių tyrimų duomenimis nepilnametės nėščiosios turi didesnę preeklampsijos išsivystymo riziką lyginant su pilnametėmis. 2016 metais devyniolikoje JAV ligoninių buvo atliktas kohortinis retrospektyvus tyrimas, kurio metu buvo ištirtos 43 537 pirmakartės nėščiosios, jaunesnės nei 25 metai, tarp kurių buvo ir 15 892 nepilnametės. Gauti rezultatai parodė, jog paauglės turi reikšmingai didesnę preeklampsijos riziką ir kad rizika didėja, mažėjant gimdyvės amžiui [15]. Panašius rezultatus gavo Graikijos bei Suomijos mokslininkai [22,23]. Vieningos nuomonės dėl preeklampsiją lemiančių veiksnių nėra, tačiau daugėja tyrimų, nurodančių, jog šie veiksniai pilnametėms ir nepilnametėms nėščiosioms yra skirtingi. I. Brosens ir kt. 2019 metais atliktoje metaanalizėje teigiama, jog paauglių preeklampsijai įtakos turi 4 veiksniai [7].
12
Visų pirma tai nepakankama gimdos branda, jau aptarta anksčiau. Kitas svarbus veiksnys yra nutukimas, kadangi nutukusių žmonių kraujyje aptinkamas didesnis galutinių glikacijos produktų kiekis. Šie produktai aktyvina uždegiminę kaskadą epitelinėse endometriumo ląstelėse, sukelia endoplazminį retikulinį stresą endometriumo stromos ląstelėse, pablogina decidualizaciją ir sutrikdo trofoblasto implantaciją. Taip pat riziką didina aterosklerozė, aptinkama paauglių spiralinėse gimdos kraujagyslėse bei nepastovus mėnesinių ciklas. Nereguliarios menstruacijos nurodo, jog nėra iki galo susiformavusi ciklą reguliuojanti pogumburio-hipofizės-kiaušidžių hormonų ašis bei yra nepakankamas endometriumo jautrumas progesterono stimuliacijai [6].
10.2.3. Neščiųjų diabetas
Neščiųjų diabetas (ND) – angliavandenių apykaitos sutrikimas, pasireiškiantis įvairaus laipsnio hiperglikemija, pirmą kartą nustatytas nėštumo metu [25]. Sutrikusi motinos medžiagų apykaita turi įtakos vaisiaus fiziologijai, augimui ir raidai bei didina motinos tikimybę susirgti 2 tipo cukriniu diabetu [37]. Remiantis L. Yueyi ir kt. 2019 metais atliktos metaanalizės duomenimis, nėra amžiaus slenksčio, lemiančio rizikos padidėjimą, tačiau nėščiųjų diabeto rizika pastoviai auga didėjant nėščiosios amžiui [40]. Tai labiausiai sietina su antsvoriu (kūno masės indeksas (KMI) ≥ 25), kuris dažniau pasitaiko vyresnių moterų tarpe [41], tačiau įtakos taip pat turi genetika (diabetas giminėje), nepakankamas fizinis aktyvumas ir kiti veiksniai.
Kad nėščiųjų diabeto rizika nepilnametėms yra palyginti maža nurodo Kanados, JAV mokslininkai [15,35]. Vis dėlto remiantis Lietuvos Sveikatos apsaugos ministerijos (SAM) išleistomis metodikomis, rekomenduojama gliukozės tolerancijos mėginį (GTM) atlikti visoms nėščiosioms 24– 28 nėštumo savaitę, nepriklausomai nuo amžiaus, o rizikos veiksnių turinčioms – ir pirmąjį nėštumo trečdalį [25]. PSO 2013 metais išleistose rekomendacijose nurodė, jog tinkamas ND gydymas reikšmingai sumažina makrosomijos, stambaus vaisiaus, pečių strigimo ir nėščiųjų hipertenzinių būklių riziką, tad ankstyva ND diagnostika ir tinkama priežiūra labai svarbi nėštumo ir gimdymo rezultatams [42].
10.2.4. Šlapimo takų infekcijos
Šlapimo takų infekcijos (ŠTI) yra pačios dažniausios bakterinės infekcijos nėštumo laikotarpiu. Tai pavojinga būklė, kadangi laiku nepradėjus gydyti, infekcijos gali lemti sunkias vaisiaus ir motinos komplikacijas. Nėštumo metu moters organizme įvyksta daug anatominių bei fiziologinių šlapimo organų pokyčių: dėl padidėjusios progesterono koncentracijos atsipalaiduoja lygieji raumenys, išsiplečia inksto geldelės, šlapimtakiai, lėtėja peristaltika. Taip pat didėjant nėštumui auganti gimda pradeda mechaniškai spausti šlapimtakius, o tai gali lemti šlapimo stazę, hidronefrozės vystymąsi, sudaromos palankios sąlygos bakterijų augimui [34]. Nors besimptomės bakteriurijos
13
dažnis tarp nėščiųjų beveik nesiskiria lyginant su bendra populiacija, tačiau dėl organizmo pokyčių nėščiosios turi didesnę tikimybę, jog ši būklė komplikuosis cistitu ar pielonefritu [26]. Įvairių tyrimų duomenimis nėščioms nepilnametėms ši rizika dar didesnė. Makedonijos respublikoje atliktas retrospektyvus tyrimas, lyginęs nepilnamečių ir nepilnamečių perinatalines išeitis, parodė, jog ŠTI nėštumo metu sirgo 33 proc. besilaukiančių paauglių, tuo tarpu tarp pilnamečių ŠTI sirgo 22 proc. nėščiųjų [17]. Panašūs rezultatai gauti Suomijoje, Turkijoje, Rumunijoje, Rusijoje [29,31-33].
To priežastys yra įvairios. I. Nyagaard ir kt. atliktas tyrimas nurodė, jog egzistuoja stiprus ryšys tarp mažo vandens suvartojimo ir šlapimo takų infekcijų [27]. Remiantis šiuo ir panašiais tyrimais, 2018 metais Indijoje buvo palyginti vandens suvartojimo rodikliai nepilnamečių bei pilnamečių moterų tarpe. Nustatyta, jog net 40 proc. paauglių merginų per parą išgeria mažiau nei 4 stiklines vandens, todėl nepatenkina dienos poreikio ir tai gali būti viena iš priežasčių, lemiančių didesnį ŠTI dažnį jų tarpe [30]. Kitas svarbus faktorius yra netinkama tarpvietės higiena, ypač prieš ir po lytinių santykių. Jaunos merginos dažnai neturi tinkamų intymios higienos įgūdžių ir tai padidina urogenitalinės sistemos užteršimo enteriniais patogenais, sukeliančiais ŠTI, riziką [28]. Tuo tarpu Suomijos mokslininkai yra linkę daryti prielaidą, jog ŠTI nepilnametėms yra dažnesnės dėl sumažėjusio rezistentiškumo infekcijoms, nulemto aktyvaus lytinio gyvenimo nėštumo laikotarpiu [29].
Apibendrinant galima teigti, jog vieno pagrindinio faktoriaus, lemiančio ŠTI paplitimą tarp nepilnamečių, nėra, tačiau visos įvardintos priežastys yra nesunkiai koreguojamos tinkamai prižiūrint nėštumą.
10.3. Gimdymo eigos ypatumai 10.3.1. Cezario pjūvio operacija
Cezario pjūvio operacija (CPO) yra dažniausia moterims atliekama akušerinė intervencija. Dažniausia CPO indikacija pirmakarčių nėščiųjų tarpe yra distocija. Trys pagrindinės distocijos priežastys yra gimdymo jėgų patologija, vaisiaus padėties ir raidos patologija bei gimdymo takų patologija. Literatūroje neretai aptinkama nuomonė, jog nepakankama paauglių nėščiųjų ginekologinė branda gali lemti distociją ir didesnį CPO poreikį. 1982 metais M.L.Moerman JAV atliko prospektyvinį tyrimą, kuriame 10 metų buvo tiriamos 90 merginų, pradedant aštuntaisiais gyvenimo metais, baigiant pilnametyste [19]. Buvo sekamas ir nuolat registruojamas tiriamųjų ūgis, svoris, dubens dydis, kasmet atliekant juosmens srities rentgenogramas. Gauti rezultatai parodė, jog dubens lankas auga neproporcingai lėtai merginos ūgiui ir galutinai subręsta tik vėlyvoje paauglystėje. Tuo remiantis buvo padaryta prielaida, jog nepilnamečių nėščiųjų gimdymo kanalas nėra pakankamai
14
subrendęs gimdymui ir tai gali lemti įvairias akušerines komplikacijas – užsitęsusį, lėtai progresuojantį gimdymą dėl vaisiaus galvos ir dubens disproporcijos ir dažnesnes cezario pjūvio operacijas.
Vis dėlto daugybė įvairiose šalyse atliktų tyrimų nurodo, jog ši hipotezė abejotina. 2016 JAV buvo išanalizuoti ir palyginti 15 892 nepilnamečių ir 27 645 pilnamečių moterų ligos istorijų duomenys. Gauti rezultatai parodė, jog CPO dažnis jaunesnių nei 18 metų merginų grupėje buvo statistiškai reikšmingai mažesnis lyginant su 20-24 metų nėščiosiomis (aOR=0.49; 95%CI= 0.42–0.59) [15]. Panašius rezultatus gavo ir Kanados, Slovėnijos, Makedonijos mokslininkai – jų tyrimai nustatė, jog nepilnametės daug dažniau sėkmingai pagimdo natūraliais gimdymo takais [16,17,35].
10.3.2. Skausmo malšinimas gimdymo metu
Kiekvienos gimdyvės skausmo pojūtis gimdymo metu yra individualus, tačiau dauguma moterų teigia, jog tai vienas didžiausių patirtų skausmų gyvenime. Gimdymo skausmas turi du komponentus: visceralinis – sukeltas sąrėmių metu atsirandančių gimdos kraujotakos sutrikimų ir gimdos kaklelio plėtimosi, kuris vyrauja pirmuoju gimdymo laikotarpiu, ir somatinis – ryškus antrame gimdymo laikotarpyje, atsirandantis dėl makšties, tarpvietės ir dubens raiščių tempimo. Yra daug įvairių farmakologinių bei nefarmakologinių skausmo kontrolės būdų, iš kurių dažniausiai naudojama epidurinė analgezija ir skausmo malšinimas linksminančiomis dujomis. I. Czech ir kt. 2018 metais atliko tyrimą, kuriame siekė nustatyti įvairių analgezijos būdų efektyvumą bei palyginti juos tarpusavyje [46]. Inhaliacinė analgezija yra nesudėtingas, lengvai kontroliuojamas ir pakankamai saugus metodas, tačiau tyrime linksminančios dujos pasižymėjo silpniausiu skausmą malšinančiu poveikiu. Dujų efektyvumas buvo didesnis tik kartu naudojant kitą nefarmakologinį nuskausminimo būdą (pvz.: transkutaninė elektrinė nervo stimuliacija (TENS)) [46].
Didžiausiu veiksmingumu minėtame tyrime pasižymėjo epidurinė analgezija. Be to, naudojant šį skausmo malšinimo metodą skirtumas tarp skausmo, kurio tikėjosi gimdyvė ir kurį patyrė, buvo pats didžiausias. Nors epidurinė analgezija literatūroje neretai siejama su didesniu CPO ar instrumentinio gimdymo užbaigimo dažniu bei lėtiniu nugaros ir galvos skausmu, tačiau vieningos nuomonės apie šių komplikacijų ir procedūros ryšį nėra. Daugelis atliktų tyrimų nurodo, jog tai vis dar pats efektyviausias ir labiausiai patikimas skausmo malšinimo metodas gimdymo metu [47,48].
10.3.3. Epiziotomija
Epiziotomija – tai gimdyvės tarpvietės ir užpakalinės makšties sienos prakirpimas antrojo gimdymo laikotarpio metu, lendant vaisiaus pirmeigei daliai [43]. Nors tikslių duomenų apie epiziotomijų atlikimo dažnį Lietuvoje nėra, tačiau manoma, jog ši procedūra atliekama beveik pusei gimdyvių. Epiziotomija atliekama siekiant sutrumpinti antrąjį gimdymo laikotarpį, pagreitinti vaisiaus užgimimą, esant tam tikroms gimdymą komplikuojančioms būklėms, bei norint išvengti gilaus
15
tarpvietės plyšimo. Vis dėlto remiantis PSO 2018 metais išleistomis rekomendacijomis, rutiniškai epiziotomijos neturėtų būti atliekamos [44]. Taip yra dėl komplikacijų, su kuriomis yra siejama ši procedūra: žaizdos kraštų išsiskyrimas, hemoragijos, edema, žaizdos infekcija, skausmingi lytiniai santykiai, rektovaginalinės fistulės, mionekrozė ir t.t. C. Carvalho ir kt. Brazilijoje atliktas tyrimas nustatė reikšmingą sąsają tarp paauglių nėštumo ir didesnio epiziotomijos atlikimo dažnio [45]. Priežastys dideliam procedūros poreikiui jų tarpe nėra iki galo aiškios, tačiau manoma, jog tai susiję su didesniu tarpvietės raumenų įtemptumu, dėl kurio moteriai stanginantis lėčiau lenda vaisiaus pirmeigė dalis, didėja didelio laipsnio tarpvietės plyšimo pavojus. Tai paskatina gimdymą prižiūrintį mediką greičiau užbaigti gimdymą ir atlikti epiziotomiją. Vis dėlto kol kas nėra atlikta šią teoriją patvirtinančių mokslinių tyrimų.
10.4. Naujagimių sveikata 10.4.1. Priešlaikinis gimdymas
Priešlaikiniu gimdymu (PG) laikomas gimdymas nuo 22+0
iki 36+6 nėštumo savaičių. SAM duomenimis Lietuvoje prieš laiką gimsta 5-6 procentai naujagimių [50]. Priešlaikinio gimdymo dažnis yra vienas svarbiausių rodiklių, atspindinčių šalies sveikatos priežiūros lygį, kadangi tai dažniausia naujagimių ir antra pagal dažnumą vaikų iki 5 metų mirties priežastis [49]. Išgyvenusiems neišnešiotiems naujagimiams taip pat galimos įvairios trumpalaikės ar ilgalaikės sveikatos problemos: sutrinka psichomotorinė raida, galimi klausos ir regos sutrikimai, dažnesnės įvairios lėtinės ligos.
Didžioji dalis priešlaikinių gimdymų prasideda savaime dėl spontaninės gimdymo veiklos ar priešlaikinio neišnešioto vaisiaus dangalų plyšimo [50]. Nors šios patologijos etiologija ir patogenetiniai mechanizmai nėra iki galo išaiškinti, tačiau išskirti PG rizikos veiksniai leidžia nėštumą prižiūrinčiam specialistui užtikrinti tinkamą nėščiosios priežiūrą.
Svarbiausiu PG rizikos veiksniu laikomas neišnešioto naujagimio gimdymas praeityje – tikimybė pagimdyti prieš laiką laukiantis antrą kartą padidėja 15 proc. ir didėja su kiekvienu nėštumu [51]. Kiti svarbūs rizikos veiksniai yra infekcijos, lytinių organų patologija, motinos stresas, nuovargis, rūkymas, mažas motinos svoris, bloga mityba, nepalanki akušerinė anamnezė, daugiavaisis nėštumas, vaisiaus patologija ir t.t.
Nors jaunas gimdyvės amžius dažnai nėra įvardinamas tarp rizikos veiksnių, tačiau daugelio tyrimų duomenimis, nepilnametėms nėščiosioms PG įvyksta gerokai dažniau lyginant su pilnametėmis. 2014 metais JAV mokslininkai atliko tyrimą, kurio metu lygino jaunesnių nei 18 metų merginų nėštumų išeitis su pilnamečių moterų. Gauti rezultatai parodė, jog paauglių tarpe PG dažnis buvo statistiškai reikšmingai didesnis lyginant su 20-24 metų nėščiosiomis (9,9% ir 7%) [52]. Rezultatai atitinka ir kitose šalyse atliktų tyrimų išvadas [15,16,33]. Manoma, jog pagrindinės to
16
priežastys yra nepakankama ginekologinė branda (trumpas gimdos kaklelis (<25mm) ir mažas gimdos tūris) bei didesnis jaunų nėščiųjų jautrumas infekcijoms [53].
10.4.2. Mažas gimimo svoris
Mažo gimimo svorio naujagimiais laikomi naujagimiai, sveriantys mažiau nei 2500g. Labai mažo svorio – sveriantys mažiau nei 1500g. Mažas gimimo svoris padidina įvairių komplikacijų riziką. Pasak Wilcox ir kt. šių naujagimių mirtingumas yra 20 kartų didesnis lyginant su normalaus svorio naujagimiais [36]. Tai siejama su nepakankamu gyvybinių organų išsivystymu, mažesniu imuninės sistemos pajėgumu, todėl yra didelis infekcijų, respiracinio distreso sindromo pavojus [57]. Dėl mažų glikogeno ir riebalinio audinio atsargų jiems dažna hipotermija ir hipoglikemija, dėl kepenų funkcijos nepakankamumo – ryški hiperbilirubinemija [58].
Pagrindiniai mažą gimimo svorį nulemiantys etiologiniai veiksniai – anksčiau aptartas priešlaikinis gimdymas ir vaisiaus augimo sulėtėjimas (VAS), kuomet nustatytas vaisiaus svoris yra mažesnis nei 10 procentilių pagal atitinkamą nėštumo savaitę [56]. Viena iš pagrindinių VAS sukeliančių priežasčių – placentos funkcijos nepakankamumas, dažniausiai atsirandantis dėl placentos kraujotakos sutrikimo, sutrikdančio normalią medžiagų apykaitą tarp motinos ir vaisiaus [55]. Kiti svarbūs VAS priežastiniai veiksniai pirmakartėms nėščiosioms – įgimtos vaisiaus infekcijos, chromosomų anomalijos, nepakankama motinos mityba (<1500 kcal per parą), sumažėjęs deguonies pernešimo pajėgumas dėl anemijos ar rūkymo nėštumo metu, kraujagyslių ligos, gimdos anomalijos [54]. Visi šie veiksniai labai dažni paauglių nėščiųjų tarpe, todėl joms VAS rizika yra ypač didelė. S. Korenčan ir kt. 2017 metais Slovėnijoje atliktas tyrimas parodė, jog mažo ir labai mažo svorio naujagimių gimimo tikimybė nepilnametėms merginoms yra dvigubai didesnė, lyginant su pilnametėmis (11,0% ir 5,2%) [16].
Dėl to norint išvengti VAS ir jo sukeliamų komplikacijų, ypač svarbi yra nepilnamečių merginų priežiūra nėštumo metu. Pasak N. Fleming ir kt., paauglės nėščiosios rūko dažniau nei pilnametės, todėl labai svarbu paskatinti merginas mesti rūkyti [35]. Taip pat būtina visavertė subalansuota mityba, tinkamas darbo ir poilsio rėžimas, mažakraujystės profilaktika.
17
11.
TYRIMO METODAI
11.1. Tyrimo planavimas
BMD pradžioje buvo sistemingai renkama ir analizuojama literatūra, Lietuvos ir užsienio autorių moksliniai tyrimai. Sudarytas tyrimo planas, kuriame nustatytas darbo tikslas, suformuluoti uždaviniai, pasirinkti tyrimo metodai bei imties dydis. Buvo gauti LSMU Bioetikos centro ir LSMUL KK leidimai atlikti mokslinį tyrimą ir naudotis archyve esančių pacienčių ligos istorijų duomenimis.
11.2. Tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka
Tyrimo objektas – nepilnametės (<18m.) moterys, pirmą kartą gimdžiusios LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikos Gimdymo skyriuje nuo 2008 metų sausio 1 dienos iki 2018 metų gruodžio 31 dienos. Duomenys apie perinatalines išeitis buvo palyginti su kontrolinės grupės duomenimis. Kontrolinę tyrimo grupę sudarė 25-34 metų pirmakartės nėščiosios.
Atrankos kriterijai tiriamųjų grupei: tiriamos pacientės gimdymo metu nepilnametės, pirmasis jų nėštumas ir gimdymas, gimdžiusios LSMUL KK.
Atrankos kriterijai kontrolinei grupei: pacientės gimdymo metu turi būti nerizikingo amžiaus pilnametės (25-34 metų amžiaus), pirmasis jų nėštumas ir gimdymas, gimdžiusios LSMUL KK.
Atmetimo kriterijai: daugiavaisis nėštumas, nėštumas po pagalbinio apvaisinimo, gimdžiusios ne LSMUL KK.
11.3. Tyrimo metodai
Atliktas retrospektyvus tyrimas, kuriame išnagrinėti visų, 2008-2018 metais LSMUL KK Akušerijos skyriuje gimdžiusių, įtraukimo kriterijus atitikusių pirmakarčių nepilnamečių ir dalies įtraukimo kriterijus atitikusių pilnamečių gimdymo registro duomenys. Informacija apie pacientes surinkta naudojantis LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikos gimdymo registru. Taikant anksčiau išvardintus kriterijus buvo atrinktos 508 nepilnametės merginos, kurios sudarė tiriamąją grupę. Kontrolinę grupę sudarė homogeniška dydžiu tiriamajai grupei imtis, iš 391 sisteminės atsitiktinės atrankos būdu įtrauktos pilnametės gimdyvės, atitikusios atrankos kriterijus.
Surinkti epidemiologiniai duomenys apie gimdyvių amžių, gyvenimą kaimo ir miesto vietovėse, kūno masės indeksą (KMI). Vertinta moterų sveikatos būklė nėštumo metu – palygintas nėščiųjų anemijos, hipertenzijos, preeklampsijos, nėščiųjų diabeto, nėščiųjų pielonefrito, chorioamnionito, kolonizacijos B grupės beta hemoliziniu streptokoku (BGS), miopijos dažnis tarp grupių. Įvertinta ir palyginta gimdymo eiga – skausmo malšinimui naudoti metodai, gimdymo būdas, jei atlikta CPO, įvertinta jos skubumo grupė, instrumentinių intervencijų, epiziotomijos, gimdymo sužadinimo, distocijos dažnis, gimdymo ir bevandenio laikotarpio trukmė, priešlaikinio gimdymo
18
dažnis. Taip pat įvertinti naujagimių duomenys po gimimo: svoris, ūgis, įvertinimas pagal Apgar skalę, įgimtų displazijų, negyvų naujagimių dažnis. Gauti tiriamųjų ir kontrolinės grupės duomenys palyginti tarpusavyje.
Leidimą tyrimui atlikti 2019-02-11 išdavė LSMU Bioetikos centras, leidimo Nr. BEC-MF-287.
11.4. Duomenų analizės metodai
Tyrimo duomenys buvo renkami ir analizuojami naudojant SPSS (angl. Statistical Package for Social Science) programos 23.0 versija ir MS (angl. Microsoft) Excel programos 2010 versiją. Gautų kintamųjų įvertinimui buvo naudojami aprašomosios statistikos metodai ir duomenys pateikiami absoliučiais skaičiais (n) ir procentais (%). Normalaus skirstinio kiekybiniams kintamiesiems aprašomoji statistika pateikta aritmetiniu vidurkiu, standartiniu nuokrypiu ir dviejų nepriklausomų grupių vidurkių palyginimui naudotas Student-T testas. Nenormalaus skirstinio kiekybiniams kintamiesiems aprašomoji statistika pateikta mediana, tarpkvaraliniu diapazonu ir dviejų nepriklausomų grupių vidurkių palyginimui naudotas Mann-Whitney U testas. Kategoriniams kintamiesiems aprašyti naudotas dažnis, palyginimui tarp grupių – Chi square (χ2) testas. Rezultatai laikomi statistiškai patikimais, kai p < 0,05.
19
12.
REZULTATAI
12.1. Bendra charakteristika
Tyrime buvo išanalizuoti 899 pirmakarčių nėščiųjų, gimdžiusių LSMUL KK Gimdymo skyriuje 2008-2018 metais, duomenys. Tiriamųjų grupę sudarė 508 nepilnametės gimdyvės, kurių amžius svyravo nuo 13 iki 17 metų. Iš jų 3,9 proc. sudarė merginos jaunesnės nei 15 metų. Nustatyta tiriamųjų amžiaus mediana – 16,0 ± 1,0 metų. Kontrolinę grupę sudarė 391 pilnametė 25-34 metų amžiaus moteris. Jų amžiaus mediana – 28,0 ± 1,0 metai. Gauti rezultatai pavaizduoti 1 ir 2 paveiksluose.
20
2 pav. Nepilnamečių gimdyvių pasiskirstymas pagal amžių
Tiriant gimdyvių pasiskirstymą tarp miesto ir kaimo vietovių, buvo nustatyta, jog 16,5 proc. pilnamečių ir net 51,5 proc. nepilnamečių nėščiųjų gyveno kaimo vietovėse (p<0,0001). Pasiskirstymas pavaizduotas 3 paveiksle.
21 12.2. Nėštumo patologija
Mūsų atliktame tyrime nėščiųjų anemija nustatyta 15,3 proc. LSMUL KK Gimdymo skyriuje gimdžiusių nepilnamečių ir tik 3,6 proc. pilnamečių nėščiųjų (p<0,001). Paauglės taip pat buvo labiau linkusios sirgti infekcinėmis ligomis – pielonefritu (1,8% ir 0,3%; p=0,049), chorioamnionitu (3,0% ir 0,3%; p=0,002), nors kolonizacija BGS buvo statistiškai reikšmingai dažnesnė kontrolinėje grupėje – ji nustatyta 6,1 proc. pilnamečių ir tik 2,0 proc. nepilnamečių nėščiųjų (p=0,01).
Nėščiųjų hipertenzija sirgo 7,2 proc. pilnamečių pirmakarčių ir buvo statistiškai reikšmingai dažnesnė (p=0,013) lyginant su tiriamąja grupe, kurioje patologija nustatyta 3,4 proc. nėščiųjų. Preeklampsija vienodai dažnai pasitaikė abiejose grupėse (4,7% ir 3,3%; p=0,315).
Nėščiųjų diabetas nustatytas 2,4 proc. paauglių ir 5,1 proc. pilnamečių nėščiųjų (p=0,03). Tai gali būti siejama su antsvoriu ir nutukimu, kurie taip pat buvo dažnesni kontrolinėje grupėje – KMI>25 nustatytas 5,1 proc. pilnamečių ir 1,8 proc. paauglių pirmakarčių (p=0,007).
Priešlaikinis gimdymas diagnozuotas 14,8 proc. paauglių ir 8,7 proc. pilnamečių, tad buvo statistiškai reikšmingai dažnesnis nepilnamečių nėščiųjų grupėje (p<0,001).
Miopija dažniau nustatyta pilnametėms nėščiosioms (5,4% ir 1,8%; p=0,004). Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp polihidramniono (2,8% ir 1,4%; p=0,152) ir oligohidramiono (3,0% ir 1,3%; p=112) dažnio tirtose grupėse nebuvo. Visos nustatytos akušerinės būklės ir gretutinės ligos pateiktos 1 lentelėje.
1 lentelė. Nėštumo patologija ir kitos būklės
Nėštumo patologija ir kitos būklės Tiriamųjų grupė 13-17 metų amžiaus (N=508) Kontrolinė grupė 25-34 metų amžiaus (N=391) p reikšmė n (%) n (%) Nėščiųjų anemija 76 (15,3) 14 (3,6) <0,001 Nėščiųjų hipertenzija 17 (3,4) 28 (7,2) 0,013 Preeklampsija 24 (4,7) 13 (3,3) 0,315 Nėščiųjų diabetas 12 (2,4) 20 (5,1) 0,03 BGS kolonizacija 10 (2,0) 24 (6,1) 0,001 Nėščiųjų pielonefritas 9 (1,8) 1 (0,3) 0,049 Chorioamnionitas Antsvoris ir nutukimas Miopija Oligohidramnionas Polihidramnionas 15 (3,0) 9 (1,8) 9 (1,8) 15 (3,0) 7 (1,4) 1 (0,3) 20 (5,1) 21 (5,4) 5 (1,3) 11 (2,8) 0,002 0,007 0,004 0,112 0,152 Paryškintos reikšmės rodo statistiškai reikšmingą skirtumą, kai p < 0,05.
22
12.3. Gimdymo eiga
Atliktame tyrime cezario pjūvio operacija statistiškai patikimai dažniau buvo atliekama pilnametėms nėščiosioms (29,2% ir 14,4%; p<0,0001), nors skubių ir planinių CPO atlikimo dažnis tarp grupių reikšmingai nesiskyrė. Tai gali būti siejama su distocija, kuri reikšmingai dažnesnė buvo kontrolinėje grupėje – ji nustatyta 9,2 proc. pilnamečių ir 3,9 proc. nepilnamečių gimdyvių (p=0,001). Instrumentinio gimdymo užbaigimo dažnis tarp grupių reikšmingai nesiskyrė (2,6% ir 0,8%; p=0,054).
Inhaliacinė ir epidurinė analgezija buvo dažniausi gimdymo skausmo malšinimui naudoti būdai. Nors linksminančios dujos pasižymi mažesniu analgeziniu poveikiu, šį metodą gerokai dažniau rinkosi nepilnametės gimdyvės (12,2% ir 0,5%; p<0,0001). Tuo tarpu epidurinė analgezija buvo taikyta 40,4 proc. pilnamečių ir 25,2 proc. nepilnamečių (p<0,0001).
Pilnamečių gimdymai buvo statistiškai reikšmingai mažesnės trukmės – truko vidutiniškai 8 valandas 15 minučių (p=0,019).
Tarpvietės plyšimai įvyko 28 proc. nepilnamečių ir 24,3 proc. pilnamečių gimdyvių, tačiau skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas (p=0,223). Nors epiziotomija dažniau buvo atliekama paauglėms gimdyvėms (37,6% ir 34,4%), tačiau statistiškai nereikšmingo skirtumo taip pat nenustatyta (p=0,327). Įdomu ir tai, jog gimdymo sužadinimą teko taikyti didesnei daliai pilnamečių nei nepilnamečių (55,8% ir 46,5%; p=0,006). Visos gimdymo eigos charakteristikos pateiktos 2 lentelėje.
2 lentelė. Gimdymo eigos rodikliai
Gimdymo duomenys Tiriamųjų grupė 13-17 metų amžiaus (N=508) Kontrolinė grupė 25-34 metų amžiaus (N=391) p reikšmė n (%) n (%) Skausmo malšinimas Epidurinė analgezija N2O2 dujos Kita 128 (25,2) 62 (12,2) 5 (1,0) 158 (40,4) 2 (0,5) 0 (0,0) <0,0001 Atlikta CPO 73 (14,4) 114 (29,2) <0,0001 CPO Skubi Planinė 56 (77,8) 16 (22,2) 75 (65,8) 39 (34,2) 0,099 Instrumentinis gimdymo užbaigimas 4 (0,8) 10 (2,6) 0,054 Gimdymo sužadinimas 236 (46,5) 218 (55,8) 0,006
23
Epiziotomija 191 (37,6) 134 (34,3) 0,327
Tarpvietės plyšimas 142 (28) 95 (24,3) 0,223
Distocija 20 (3,9) 36 (9,2) 0,001
Gimdymo trukmė (min) 557 ± 411 495 ± 318 0,019
Bevandenio laikotarpio
trukmė (min) 286 ± 449 372 ± 408 <0,001
Paryškintos reikšmės rodo statistiškai reikšmingą skirtumą, kai p < 0,05. CPO: cezario pjūvio operacija
12.4. Naujagimių būklės
Nors pilnametės moterys gimdė vidutiniškai didesnio svorio naujagimius (3420g ± 690g ir 3220g ± 705g; p<0,0001), tačiau vaisiaus augimo sulėtėjimas vienodai dažnai diagnozuotas abiejose tirtose grupėse (11% ir 8,4%; p=0,216).
Naujagimių būklė, vertinant pagal Apgar skalę praėjus 1 ir 5 minutėms po gimimo, buvo vienoda abiejose grupėse – 9,00 ± 1 balai (p=0,175 ir p=0,223). Vaisiaus displazija nustatyta 3,1% nepilnamečių motinų naujagimių ir tik 0,8% kontrolinės grupės naujagimių (p=0,017). Negyvų gimusių naujagimių (1,4% ir 1,0%; p=0,764) dažnis tarp tirtų grupių reikšmingai nesiskyrė.
Gauti rezultatai pavaizduoti 3 lentelėje.
3 lentelė. Naujagimių būklės Naujagimio būklė Tiriamųjų grupė 13-17 metų amžiaus (N=508) Kontrolinė grupė 25-34 metų amžiaus (N=391) p reikšmė n (%) n (%) Neišnešiotumas
Vidutinis naujagimio svoris (g) Vaisiaus augimo sulėtėjimas
75 (14,8) 34 (8,7) 0,005 3220,00 ± 705 56 (11) 3420,00 ± 690 33 (8,4) <0,001 0,216 Naujagimio ūgis (cm) 50,00 ± 3 51,00 ± 3 <0,001 Apgar 1 9,00 ± 1 9,00 ± 1 0,175 Apgar 2 9,00 ± 1 9,00 ± 1 0,233
Negyvi gimę naujagimiai 7 (1,4) 4 (1,0) 0,764
Apsigimimai 16 (3,1) 3 (0,8) 0,017
24
13.
REZULTATŲ APTARIMAS
Nepilnamečių nėštumai – svarbi ne tik sveikatos priežiūros, bet ir socialinė problema. Mūsų atliktame tyrime nustatyta, jog reikšmingai daugiau nepilnamečių nei pilnamečių nėščiųjų gyveno kaimo vietovėse. Tai atitinka ir užsienio šalyse atliktų tyrimų rezultatus [15,16]. Nors kiti demografiniai ir socialiniai veiksniai nebuvo tirti, tačiau toks ryškus skirtumas leidžia daryti prielaidą, jog dažni nepilnamečių nėštumai kaimo vietovėse turi sąsają su skurdu, žemesniu išsilavinimo lygiu ar lytinio švietimo stoka.
Literatūroje vieningai teigiama, jog nėščiųjų anemija gerokai dažnesnė nepilnametėms [14-16]. Tą patvirtina ir mūsų tyrimo rezultatai – nėščiųjų anemija sirgo 15,3 proc. paauglių ir tik 3,6 proc. pilnamečių nėščiųjų. Atsižvelgiant į gautus rezultatus, galima daryti išvadą, jog paauglėms ypač svarbi anemijos profilaktika – tinkama mityba, geležies preparatų vartojimas.
Mūsų atliktame tyrime paauglės nėščiosios dažniau sirgo infekcinėmis ligomis – pielonefritu, chorioamnionitu. Tai patvirtina Suomijos, Turkijos, Rusijos bei daugelio kitų užsienio šalių mokslininkų išvadas, jog nepilnametės nėščiosios turi didesnę infekcijų riziką lyginant su pilnametėmis [29,31,33]. Nors kolonizacija BGS buvo dažnesnė kontrolinėje grupėje, tačiau negalima atmesti prielaidos, jog daliai paauglių ji nebuvo diagnozuota dėl neatvykimo paskirtam nėščiosios vizitui ar moterų konsultacijos nelankymo.
2012 metais Kanadoje atliktas tyrimas nurodo, jog nėščiųjų hipertenzinės būklės gerokai dažniau nustatomos pilnametėms nėščiosioms [35]. Panašūs rezultatai gauti ir mūsų tyrime – LSMUL KK gimdžiusios pilnametės nėščiųjų hipertenzija sirgo dažniau nei paauglės, nors preeklampsija vienodai dažnai pasitaikė abiejose grupėse.
Literatūroje jaunas gimdyvės amžius (<18m.) nelaikomas nėščiųjų diabeto rizikos veiksniu. JAV, Kanados mokslininkų teigimu, nėščiųjų diabeto rizika nepilnamečių tarpe taip pat yra palyginti maža [15,35]. Tai atspindi ir šio tyrimo rezultatai – ND sirgo dvigubai daugiau pilnamečių, nei nepilnamečių nėščiųjų. Gauta statistika gali būti siejama su antsvoriu ir nutukimu, kurie taip pat buvo dažnesni kontrolinėje grupėje. Šie rezultatai patvirtina Kinijoje atliktų tyrimų išvadas, jog didesniu KMI pasižymi vyresnės nėščiosios [41].
JAV, Slovėnijoje atliktose studijose nurodoma, jog priešlaikinis gimdymas, dėl nepakankamos ginekologinės brandos ir didesnio jautrumo infekcijoms, dažnesnis nepilnametėms nėščiosioms [15,16]. Tą patvirtina ir mūsų tyrimo rezultatai – priešlaikinis gimdymas nustatytas 14,8 proc. paauglių ir 8,7 proc. pilnamečių moterų. Tai viena iš pagrindinių perinatalinio sergamumo ir mirtingumo priežasčių, todėl būtina skirti ypatingą dėmesį nepilnamečių nėštumo priežiūrai ir PG profilaktikos priemonėms.
25
Cezario pjūvio operacija dvigubai dažniau buvo atliekama pilnametėms gimdyvėms, lyginant su nepilnamečių grupe. Panašius rezultatus nurodo ir JAV, Slovėnijos bei daugelio kitų šalių tyrimai [15-17]. Tuo remiantis galima daryti išvadą, jog nepilnametės reikšmingai dažniau pagimdo natūraliais gimdymo takais, nepaisant nepakankamos ginekologinės brandos, su kuria neretai siejami paauglių nėštumai [19].
Nustatėme, jog gimdymo skausmo malšinimui epidurinę analgeziją gerokai dažniau rinkosi pilnametės gimdyvės. Vieningos mokslininkų nuomonės dėl epidurinės analgezijos sąsajos su ilgesne gimdymo trukme ir didesniu instrumentinio gimdymo užbaigimo poreikiu nėra [60]. Vis dėlto mūsų atliktame tyrime nustatyta, jog pilnamečių gimdymai buvo statistiškai reikšmingai mažesnės trukmės, nepaisant didesnio epidurinės analgezijos atlikimo dažnio. Tai iš dalies atmeta teoriją, jog epidurinė analgezija prailgina gimdymo trukmę.
Nors Brazilijos mokslininkų teigimu epiziotomija dažnesnė paauglėms gimdyvėms [45], tačiau mūsų atliktoje studijoje procedūra vienodai dažnai buvo atliekama abiejose tirtose grupėse – maždaug trečdaliui gimdyvių.
Remiantis Slovėnijoje ir Makedonijoje atliktų tyrimų duomenimis, mažo svorio naujagimių gimimo tikimybė didesnė nepilnametėms nėščiosioms [16,17]. Vis dėlto mūsų tyrime VAS vienodai dažnai nustatytas abiejose tirtose grupėse.
Apsigimimai nustatyti 3,1 proc. nepilnamečių ir 0,8 proc. pilnamečių naujagimių. Tai leidžia daryti prielaidą, jog nepilnametės galimai dažniau pastoja neplanuotai, nevartoja folio rūgšties iki nėštumo ir nėštumo pradžioje, laiku neatsisako žalingų įpročių. Taip pat dėl neplanuoto nėštumo jos neatvyksta ankstyvai nėščiųjų įskaitai, todėl vaisiaus displazijos diagnozuojamos per vėlai, kai nebegalimas nėštumo nutraukimas.
26
14.
IŠVADOS
1. Nepilnametės turi didesnę nėščiųjų anemijos ir infekcijų riziką, tačiau hipertenzinių nėščiųjų būklių ir nėščiųjų diabeto rizika joms yra mažesnė nei pilnametėms, 25-34 metų pirmakartėms. 2. Nepilnametėms nėščiosioms rečiau atliekama cezario pjūvio operacija bei mažesnis gimdymo
sužadinimo poreikis. Jos rečiau nei pilnametės gimdymo skausmo malšinimui renkasi epidurinę analgeziją.
3. Nepilnametės nėščiosios turi didesnę priešlaikinio gimdymo riziką, tačiau naujagimių būklė iš karto po gimimo, lyginant su 25-34 metų moterų naujagimiais, yra gera.
27
15.
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Atsižvelgiant į didelį nepilnamečių nėščiųjų dažnį kaimo vietovėse, svarbu skirti didesnį dėmesį lytiniam švietimui rajoninėse mokymo įstaigose, užtikrinti reprodukcinės sveikatos paslaugų prieinamumą visuose šalies regionuose.
2. Dėl nepilnametėms dažnai diagnozuojamos nėščiųjų anemijos labai svarbu informuoti paaugles apie pilnavertės mitybos reikšmę nėštumo metu, maisto produktus, kuriuose gausu geležies, bei veiksnius, galinčius sumažinti ar padidinti geležies įsisavinimą. Taip pat svarbu laiku nustatyti anemiją ir skirti geriamuosius ar intraveninius geležies preparatus, periodiškai vertinant gydymo veiksmingumą.
3. Nepilnametėms nėščiosioms būdingas didelis jautrumas infekcijoms, todėl itin svarbi savalaikė besimptomės bakteriurijos diagnostika ir gydymas. Taip pat svarbu informuoti paaugles apie tinkamą tarpvietės higieną, pakankamą vandens suvartojimą – patariama išgerti bent 2 litrus vandens per parą.
4. Dėl didelės priešlaikinio gimdymo rizikos nepilnametėms nėščiosioms ypač svarbu vengti PG rizikos veiksnių: būtina mesti rūkyti, užtikrinti infekcinių ligų diagnostiką ir gydymą, normalią mitybą pastojimo laikotarpiu, vengti nuovargio, streso. Taip pat reikia įspėti nėščiąsias apie priešlaikinio gimdymo simptomus, kuriuos pajutus būtina nedelsiant kreiptis į sveikatos priežiūros įstaigą.
5. Dėl didesnės priešlaikinio gimdymo rizikos ir neretai pasitaikančių vaisiaus apsigimimų, nepilnamečių gimdymai turėtų būti prižiūrimi antrinio B ar tretinio lygio sveikatos priežiūros įstaigose, teikiančiose kvalifikuotas akušerijos ir gimdymo patologijos, neonatologijos bei naujagimių intensyviosios terapijos paslaugas.
28
16.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. World Health Organization (WHO). WHO Guidelines on Preventing Early Pregnancy and Poor Reproductive Outcome Among Adolescents in Developing Countries. Geneva: WHO; 2011. [žiūrėta 2019 05 01]. Prieiga per: https://www.who.int/immunization/hpv/target/ preventing_ early_pregnancy_and_poor_reproductive_outcomes_who_2006.pdf
2. Lietuvos statistikos departamentas: Nepilnamečių motinų pirmagimiai, 2018. [žiūrėta 2019 05 02]. Prieiga per: https://osp.stat.gov.lt/statistiniu-rodikliu-analize#/;.
3. Granados A. Relationship Between Timing of Peak Height Velocity and Pubertal Staging in Boys and Girls. Journal of Clinical Research in Pediatric Endocrinology. 2015;7(3):235-237. 4. Kaplanoglu M. Gynecologic age is an important risk factor for obstetric and perinatal outcomes
in adolescent pregnancies. Women and Birth. 2015;28(4):e119-e123.
5. Masyitah S. A Comparison of the Relationship between Gynecological Age with Birth Weight and Chronological Age with Birth Weight in Teenage Mothers in Kota Bekasi West Java. Sociology and Anthropology. 2018;6(3):275-282.
6. Hagen CP. Uterine volume and endometrial thickness in healthy girls evaluated by ultrasound (3-dimensional) and magnetic resonance imaging. Fertil Steril 2015; 104:452-9.e2
7. Brosens I. The impact of uterine immaturity on obstetrical syndromes during adolescence. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2017;217(5):546-555.
8. World Health Organization. Iron deficiency anaemia: assessment, prevention and control: a guide for programme managers, 2001. WHO/NHD/01.3
9. Mbule M. Determinants of anaemia among pregnant women in rural Uganda. Rural and Remote Health,vol.13,no.2,p.2259, 2013.
10. Stevens GA. Global, regional, and national trends in haemoglobin concentration and prevalence of total and severe anaemia in children and pregnant and non-pregnant women for 1995–2011: a systematic analysis of population-representative data. The Lancet Global Health. 2013;1(1).
11. Stephen G. Anaemia in Pregnancy: Prevalence, Risk Factors, and Adverse Perinatal Outcomes in Northern Tanzania. Anemia. 2018;2018:1–9.
12. Soares NN. Iron deficiency anemia and iron stores in adult and adolescent women in pregnancy. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2010;89(3):343–9.
13. Hallberg L. Perspectives on nutritional iron deficiency. Annu Rev Nutr. 2001;21:1–21. 14. Eisenstein E. Nutrition in adolescence. J Pediatr. 2000;76:263–74.
15. Kawakita T. Adverse maternal and neonatal outcomes in adolescent pregnancy. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2016;29(2): 130-136
29
16. Korenčan S. The outcomes of pregnancy and childbirth in adolescents in Slovenia. Slovenian Journal of Public Health. 2017;56(4):268-275.
17. Rexhepi M. Hospital-Based Study of Maternal, Perinatal and Neonatal Outcomes in Adolescent Pregnancy Compared to Adult Women Pregnancy. Open Access Macedonian Journal of Medical Sciences. 2019;7(5):760–6.
18. Dutta I. Maternal and perinatal outcome in teenage vs. Vicenarian primigravidae – a clinical study. J Clin Diagn Res. 2013; 7(12):2881-84.
19. Moerman M. Growth of the birth canal in adolescent girls. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1982;143(5):528-532.
20. Clausen TD. Chronic hypertension during pregnancy. BMJ. 2014 04 15;348:g2655.
21. Khan KS. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. The Lancet. 2006;367(9516):1066–74.
22. Pergialiotis V. Teenage pregnancy antenatal and perinatal morbidity: results from a tertiary centre in Greece. J Obstet Gynaecol. 2015;35(6):595-599.
23. Leppalahti S. Is teenage pregnancy an obstetric risk in a welfare society? A populationbased study in Finland, from 2006 to 2011. BMJ Open. 2013;3(8): e003225.
24. Sveikatos apsaugos ministerija (SAM). Nėštumo sukelta hipertenzinė būklė (nėščiųjų hipertenzija, preeklampsija, eklampsija). Vilnius, 2014. [žiūrėta 2019 09 02]. Prieiga per: http://sam.lrv.lt/uploads/sam/documents/files/Veiklos_sritys/Asmens_sveikatos_prieziura/Diag nostikos_metodikos_ir_rekomendacijos/Metodikos/Nesciuju_hipertenzija_metodika.pdf
25. Sveikatos apsaugos ministerija (SAM). Nėščiųjų diabetas. Vilnius, 2019. [žiūrėta 2019 11 12]. Prieiga per: https://sam.lrv.lt/uploads/sam/documents/files/Akušerinėmetodika_Nėščiųjų diabetas_SAM_2019-07-20.pdf
26. Whalley P. Bacteriuria of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1967;97:723–38.
27. Nygaard I. Thirst at work – An occupational hazard? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1997;8:340-3.
28. Vyas S. An overview of the predictors of symptomatic urinary tract infection among nursing students. Ann Med Health Sci Res. 2015;5(1):54-8
29. Leppälahti S. Is teenage pregnancy an obstetric risk in a welfare society? A population-based study in Finland, from 2006 to 2011. BMJ Open. 2013;3(8).
30. Srivastava S. Analytical study of urinary tract infection in adolescent girls. International Journal of Reproduction, Contraception, Obstetrics and Gynecology. 2018;7(4):1385.
31. Demirci O. Effect of Young Maternal Age on Obstetric and Perinatal Outcomes: Results from Tertiary Center in Turkey. Balkan Med J. 2016; 33:344-9.
30
32. Socolov DG.Pregnancy during Adolescence and Associated Risks: An 8-Year Hospital-Based Cohort Study (2007-2014) in Romania, the Country with the Highest Rate of Teenage Pregnancy in Europe. Biomed Res Int. 2017; 9205016.
33. Usynina AA. Adverse Pregnancy Outcomes among Adolescents in Northwest Russia: A Population Registry–Based Study. J Environ Res Public Health. 2018; 15:261-272.
34. Matuszkiewicz-Rowińska J. State of the art paper Urinary tract infections in pregnancy: old and new unresolved diagnostic and therapeutic problems. Archives of Medical Science. 2015;1:67–77.
35. Fleming N. Adolescent Pregnancy Outcomes in the Province of Ontario: A Cohort Study. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology. 2013;26(2).
36. Wilcox A. On the importance and the unimportance of birthweight. International Journal of Epidemiology. 2001;30(6):1233-1241.
37. Nadišauskienė R. Nėštumo patologija. „Vitae Litera“ 2005, Kaunas. 91-93psl.
38. Getahun D. Gestational diabetes in the United States: temporal trends 1989 through 2004. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2008;198(5):525.e1-525.e5.
39. Karcaaltincaba D. Gestational Diabetes and Gestational Impaired Glucose Tolerance in 1653 Teenage Pregnancies: Prevalence, Risk Factors and Pregnancy Outcomes. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology. 2011;24(2):62-65.
40. Li Y. Maternal age and the risk of gestational diabetes mellitus: A systematic review and meta-analysis of over 120 million participants. Diabetes Research and Clinical Practice. 2020;162:108044.
41. Shin D. Prepregnancy body mass index is an independent risk factor for gestational hypertension, gestational diabetes, preterm labor, and small- and large-for-gestational-age infants. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2014;28(14):1679-1686.
42. World Health Organization (WHO). Diagnostic Criteria and Classification of Hyperglycaemia First Detected in Pregnancy. August, 2013. [žiūrėta 2019 12 12]. Prieiga per: https://www.who.int/diabetes/publications/Hyperglycaemia_In_Pregnancy/en/
43. Sveikatos apsaugos ministerija (SAM). Tarpvietės plyšimai, epiziotomijos. Vilnius, 2014. [žiūrėta 2020 01 14]. Prieiga per: https://sam.lrv.lt/uploads/sam/documents/files/Akušerinė metodika_Tarpvietės plyšimai.pdf
44. World Health Organization (WHO). Recommendation on repectful maternity care during labour and childbirth. February, 2018. [žiūrėta 2019 08 14]. Prieiga per: ttps://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/260178/9789241550215-eng.pdf;jsessionid=7E 800B590A164DC7FC879E73B480D6FC?sequence=1.
31
45. Carvalho C. Prevalence and factors associated with practice of episiotomy at a maternity school in Recife, Pernambuco, Brazil. Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros (CISAM), Maternidade Monteiro de Moraes da Universidade de Pernambuco (UPE). 2010 May-Jun;56(3):333-9.
46. Czech I. Pharmacological and Non-Pharmacological Methods of Labour Pain Relief— Establishment of Effectiveness and Comparison. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2018;15(12):2792.
47. Freeman L.M. Remifentanil patient controlled analgesia versus epidural analgesia in labour A multicentre randomized controlled trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2012, 63.
48. Howell C.J. Epidural versus non-epidural analgesia for pain relief in labour. Cochrane Database Syst. Rev. 1999, CD000331.
49. Blencowe H. National, regional, and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries: a systematic analysis and implications. Lancet 2012;379(9832):2162e72.
50. Sveikatos apsaugos ministerija (SAM). Priešlaikinis gimdymas. Vilnius, 2019. [žiūrėta 2019 11 12]. Prieiga per: https://sam.lrv.lt/uploads/sam/documents/files/Akušerinė metodika_ Priešlaiki nis_gimdymas_SAM_2019 -07-22.pdf
51. Frey H. The epidemiology, etiology, and costs of preterm birth. Seminars in fetal and neonatal medicine. 2016;21(2):68-73.
52. Ganchimeg T. Pregnancy and childbirth outcomes among adolescent mothers: a world health organization multicountry study. Bjog: an international journal of obstetrics & gynaecology. 2014;121:40-48.
53. Stevens-Simon C. Does incomplete growth and development predispose teenagers to preterm delivery? A template for research. J perinatol 2002;22:315.
54. Hughes M. 2500-g low birth weight cutoff: history and implications for future research and policy. Maternal and child health journal. 2016;21(2):283-289.
55. Neerhof M. Causes of intrauterine growth restriction. Clinics in perinatology. 1995;22(2):375-385.
56. Sveikatos apsaugos ministerija (SAM). Vaisiaus augimo sulėtėjimas. Vilnius, 2019. [žiūrėta 2020 02 12]. Prieiga per: https://sam.lrv.lt/uploads/sam/documents/files/Akušerinė metodika_Vaisiaus augimo sulėtejimas_SAM_2019-07-20.pdf
57. Bhatnagar P. Study of low birth weight neonates. Medical journal armed forces india. 2000;56(4):293-295.
58. Intensive Care Nursery House Staff Manual: Very low and extremely low birthweight infants. The Regents of the University of California, 2014.
32
59. Althabe F. Adverse maternal and perinatal outcomes in adolescent pregnancies: The Global Network’s Maternal Newborn Health Registry study. Reproductive Health. 2015;12(S2).
60. Hasegawa J. Effects of epidural analgesia on labor length, instrumental delivery, and neonatal short-term outcome. Journal of Anesthesia. 2012;27(1):43-47.
33
