1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
INTENSYVIOSIOS TERAPIJOS KLINIKA
Inga Andrikytė VI kursas, 25 grupė Medicinos studijų programa
PERIFERINIŲ KRAUJAGYSLIŲ REAKTYVUMO TYRIMAS
PACIENTAMS, KURIEMS YRA SEPSINIS ŠOKAS
Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas: Doc. Dr. Andrius Pranskūnas
2
TURINYS
SANTRAUKA...3
SUMMARY...4
INTERESŲ KONFLIKTAS...7
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...7
SANTRUMPOS...8
ĮVADAS...9
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...9
1. LITERATŪROS APŽVALGA...10
1.1 Naujas sepsio ir sepsinio šoko apibrėžimas...10
1.2 Mikrocirkuliacija...11
1.3 Mikrocirkuliacijos sutrikimai esant sepsiniui šokui...12
1.4 Periferinių kraujagyslių reaktyvumas ...13
1.5 Periferinės perfuzijos vertinimo metodai...14
2. TYRIMO METODIKA...19
3. REZULTATAI...21
3.1 Bendrieji duomenys...21
3.2 Sisteminės kraujotakos rodmenų duomenys...23
3.3 Periferinės perfuzijos rodmenų duomenys...24
3.4 Modifikuoto kraujagyslių okliuzijos testo duomenys...24
3.5 Koreliacijos...24
4. REZULTATŲ APTARIMAS...25
5. IŠVADOS...26
3
SANTRAUKA
Autorius: Andrikytė Inga
PERIFERINIŲ KRAUJAGYSLIŲ REAKTYVUMO TYRIMAS PACIENTAMS, KURIEMS YRA SEPSINIS ŠOKAS
Sepsinio šoko metu vienas iš ankstyvų požymių yra mažėjantis kraujagyslių reaktyvumas. Publikuotas vienas tyrimas, kuriame kraujagyslių reaktyvumas buvo vertintas atsižvelgiant į periferinės perfuzijos indekso (PPI) pokyčius po 3 minučių trukmės a. brachialis okliuzijos testo pacientams, kuriems yra sepsinis šokas. Tyrėjai nustatė, kad toks testas gali būti naudojamas klinikinėje praktikoje vertinant kraujagyslių reaktyvumą. Atsižvelgiant į poreikį kuo greičiau nustatyti periferinės perfuzijos pokyčius, mes iškėlėme hipotezę, kad trumpesnis, 30 sek. kraujagyslių okliuzijos testas taip pat rodo reaktyvumo pokyčius sepsinio šoko metu ir gali būti naudojamas klinikinėje praktikoje.
Tikslas: taikant modifikuotą 30 sekundžių trukmės kraujagyslių okliuzijos testą, ištirti periferinių kraujagyslių reaktyvumą pacientams, kuriems yra sepsinis šokas.
Uždaviniai:
1. Nustatyti ir palyginti periferinių kraujagyslių reaktyvumą taikant modifikuotą 30 sekundžių trukmės okliuzijos testą pacientams, kuriems yra sepsinis šokas ir sveikiems tiriamiesiems.
2. Nustatyti ryšį tarp sisteminės kraujotakos rodmenų ir periferinių kraujagyslių reaktyvumo. 3. Nustatyti ryšį tarp periferinės perfuzijos indekso ir PVI pacientams, kuriems yra sepsinis
šokas ir taikoma DPV.
Tyrimo metodai: atliktas perspektyvinis stebėjimo tyrimas. Tiriamieji suskirstyti į dvi grupes: sepsinio šoko ir kontrolinę. Periferinės perfuzijos indeksas nustatytas naudojant Masimo Rad – 7 pulso oksimetro monitorių (Irvine, Kalifornija). Atliktas modifikuotas 30 sekundžių trukmės kraujagyslių okliuzijos testas bei nustatytas laikas, per kurį PPI grįžta į prieš testą buvusį rodmenį, bei maksimalus PPI. Kiekybinai duomenys atitiko normalųjį pasiskirstymą, todėl pateikti vidurkiai ir standartiniai nuokrypiai. Naudotas parametrinis statistinės analizės metodai. Skirtumas buvo statistiškai reikšmingas, kai p< 0,05.
Rezultatai: Pagal tiriamųjų amžių sepsinio šoko (SŠ) ir kontrolinė grupės (KG) reikšmingai nesiskyrė.
4 Vidurinis arterinis kraujospūdis (VAS) buvo mažesnis SŠ grupėje lyginant su KK grupe: 68,84±10,06 vs 90,33±7,78 mmHg., p=0,001. ŠSD (110,89±24,23 vs 77,19±14,81 k/min., p=0,001) bei kūno temperatūra (37,04±0,84°C vs 36,6±0,00°C, p=0,022) buvo reikšmingai didesni SŠ grupėje lyginant su KG grupe. SŠ grupėje visi pacientai kraujotakos palaikymui gavo vazopresorius.
Laikas, per kurį atsistatė PPI pacientams, kuriems yra sepsinis šokas, yra prailgėjęs lyginant su kontroline grupe (114,95±25,46 vs 19,57±13,4 sek., p=0,001). Maksimalus PPI reikšmingai mažesnis buvo SŠ grupėje lyginant su KG grupe: 4,2±3,75% vs 8,37±4,16%, p=0,002.
Statistiškai reikšmingo ryšio tarp AKS, ŠSD, SpO2, periferinės temperatūros ir maksimalaus PPI bei PPI atsistatymo laiko neradome. Taip pat neradome ryšio tarp PPI ir PVI pacientams, kuriems yra sepsinis šokas ir taikoma DPV (r=0,077; p=0,753). Nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp PVI ir maksimalaus perfuzijos laiko (r=0,621, p=0,005).
Išvados: 1. Pacientams, kuriems yra sepsinis šokas, periferinių kraujagyslių reaktyvumas, ištirtas naudojant modifikuotą 30 sekundžių trukmės okliuzijos testą, yra sumažėjęs. Tai rodo, kad modifikuotas testas gali būti naudojamas klinikinėje praktikoje.
2. Nėra ryšio tarp sisteminės kraujotakos rodmenų ir periferinių kraujagyslių reaktyvumo pacientams, kuriems yra sepsinis šokas.
3. Nėra ryšio tarp PPI ir PVI pacientams, kuriems yra sepsinis šokas.
SUMMARY
Author: Andrikytė IngaRESEARCH IN REACTIVITY OF PERIPHERAL BLOOD VESSELS FOR THE PATIENTS WITH SEPTIC SHOCK
During the septic shock one of the early symptoms is a drop in blood vessel reactivity. On the grounds of one research, in which blood vessel reactivity was evaluated taking into consideration the changes of peripheral perfusion index (PPI) after three-minute-long brachial artery occlusion test for the patients with septic shock. Researchers made the conclusion, that this kind of test might be used in the clinical practice for evaluation of blood vessel reactivity. Having considered
5 the need to diagnose the changes of peripheral perfusion quicker, the hypothesis raised: shorter, thirty-second vascular occlusion test also shows reactivity changes during the septic shock and can be applied in clinical practice.
Aim: to examine the peripheral blood vessel reactivity by applying modified thirty-second-long vascular occlusion test for the patients with septic shock.
Objectives:
1. To identify and compare peripheral blood vessel reactivity by applying modified thirty-second-long vascular occlusion test for both the patients with septic shock and healthy participators;
2. To identify the correlation between the readings of blood circulation and peripheral blood vessel reactivity;
3. To identify the correlation between the peripheral perfusion index and PVI patients with septic shock and applied artificial pulmonary ventilation (APV).
Research methods: perspective observational research was carried out. The subjects are divided into two groups: the ones with septic shock and the control group. Peripheral perfusion index was established by using monitor of Masimo Rad – 7 pulse oximeter (Irvine, California). Modified thirty-second-long vascular occlusion test was carried out and the time during which PPI reaches the readings before the test was fixed as well as a maximum PPI. For quantitative data met non-invasive monitoring, averages and standard deviations were provided. Parametric methods of statistical analysis were used. The discrepancy was statistically significant when p<0,05.
Results: to the age these two groups, the patients with septic shock (SS) and the control group (CG), did not show any significant discrepancies. Middle arterial blood pressure (MAP) was lower in SS group in comparison to CG: 68,84±10,06 vs 90,33±7,78 mmHg., p=0,001. Heart contraction rate (HCR) (110,89±24,23 vs 77,19±14,81 t/min., p=0,001) and body temperature (37,04±0,84°C vs 36,6±0,00°C, p=0,022) were significantly bigger in SS group in comparison to CG. All patients in SS group got vasopressors to maintain the blood pressure.
Time for the PPI to be fully restored for the patients with septic shock, is prolonged in comparison to CG (114,95±25,46 vs 19,57±13,4 sec., p=0,001). Maximum PPI was significantly lower in SS group in comparison to CG: 4,2±3,75% vs 8,37±4,16%, p=0,002.
Statistically significant relation between ABP (arterial blood pressure), HCR, SpO2, peripheral temperature and maximum restoration of PPI and PVI was not found. The relation between PPI and PVI patients with septic shock and applied APV (r=0,077; p=0,753) was not found.
6 Statistically significant relation between PVI and maximum perfusion time (r=0,621, p=0,005) was identified.
Conclusions:
1. Peripheral blood vessels reactivity for the patients with septic shock by applying modified thirty-second-long vascular occlusion test was identified as diminished. That shows that modified test might be used in clinical practice.
2. There is no correlation between the readings of systemic blood circulation and peripheral blood vessels reactivity for the patients with septic shock.
7
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
8
SANTRUMPOS
PPI - periferinės perfuzijos indeksas MPT – maksimalus perfuzijos laikas KPL - kapiliarų prisipildymo laikas AKS – arterinis kraujo spaudimas ŠSD – širdies susitraukimų dažnis
DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija GKS – Glasgow komų skalė
PVI – pletizmografinis kintamumo indeksas VAS - vidurinis arterinis kraujospūdis NO – azoto oksidas
9
ĮVADAS
Sepsinio šoko metu vienas iš ankstyvų požymių yra mažėjantis kraujagyslių reaktyvumas. Sepsinio šoko metu sumažėjęs kraujagyslių reaktyvumas siejamas su sutrikusia endotelio funkcija, arginino ir vazopresino sistemos disfunkcija, vazodilatuojančių, ypač NO, mediatorių atpalaidavimu bei lygiųjų raumenų hiperpoliarizacija [42]. Publikuotas vienas tyrimas[35], kuriame kraujagyslių reaktyvumas buvo vertintas atsižvelgiant į periferinės perfuzijos indekso (PPI) pokyčius po 3 minučių trukmės a. brachialis okliuzijos testo pacientams, kuriems yra sepsinis šokas. Tyrėjai nustatė, kad toks testas gali būti naudojamas klinikinėje praktikoje vertinant kraujagyslių reaktyvumą. Mes sutrumpinome okliuzijos testo laiką, siekdami geriausio komforto pacientams bei greičiausio rezultato apie periferinių kraujagyslių reaktyvumą. Tokiu būdu iškėlėme hipotezę, kad modifikuotas 30 sekundžių trukmės periferinių kraujagyslių okliuzijos mėginio užtenka periferinių kraujagyslių reaktyvumui vertinti pacientams, kuriems yra sepsinis šokas.
DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINAI
Darbo tikslas: taikant modifikuotą 30 sekundžių trukmės kraujagyslių okliuzijos testą, ištirti periferinių kraujagyslių reaktyvumą pacientams, kuriems yra sepsinis šokas.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti ir palyginti periferinių kraujagyslių reaktyvumą taikant modifikuotą 30 sekundžių trukmės okliuzijos testą pacientams, kuriems yra sepsinis šokas ir sveikiems tiriamiesiems.
2. Nustatyti ryšį tarp sisteminės kraujotakos rodmenų ir periferinių kraujagyslių reaktyvumo.
3. Nustatyti ryšį tarp periferinės perfuzijos indekso ir PVI pacientams, kuriems yra sepsinis šokas ir taikoma DPV.
10
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Nauji sepsio ir sepsinio šoko apibrėžimai
Pagal Sepsis–3 susitarimą, sepsis – tai gyvybei grėsminga organų disfunkcija sukelta pakitusio žmogaus imuninio atsako į infekciją. Klinikinėje praktikoje organų disfunkcija įvertinama naudojant naują pagreitintą SOFA (qSOFA) skalę, kuri yra palengvinimas atpažįstant sepsį pacientams, kuriems yra arba įtariama infekcija.
qSOFA skalės kriterijai:
1. Pakitusi sąmonės būklė GKS <15 balų.
2. Kvėpavimo dažnis >22 k/min. 3. Sistolinis AKS <100 mmHg.
2 ir daugiau kriterijų rodo organų disfunkcijąir prognozuoja >10 proc. mirštamumą [37]. Pilnai nusakant sepsį naudojama SOFA skalė.
Pagal naująsias gaires sepsinis šokas paremtas tokiais kriterijais:
1. VAS >65 mmHg palaikyti reikalingi vazopresoriai; 2. Serumo laktatų kiekis >2 mmol/l nesant hipovolemijos. Šių kriterijų radimas siejamas su >40 proc. mirštamumu [37].
1.2 Mikrocirkuliacija
Sąlygas mikrocirkuliacijai vykti sudaro didžiulis bendrasis kapiliarų paviršiaus plotas (700-1000m2), mažas vidutinis kraujo tekėjimo greitis juose (apie 0,5mm/s) ir plona kapiliarų sienelė, sudaryta tik iš vieno endotelio ląstelių sluoksnio [3]. Anksčiau buvo manoma, kad pratekančio pro kapiliarus kraujo tūris priklauso nuo arterioveninių jungčių (anastomozių), kurios tiesiogiai sujungia smulkiąsias arterioles su venulėmis ir šuntuoja kraują iš arterinės sistemos į veninę, aplenkiant kapiliarų tinklą. Dabar nustatyta, kad daugiausia kraujo tėkmę kapiliaruose vykdo arteriolės, savo sienelės sudėtyje turinčios raumeninių skaidulų [1]. Paveiksle pavaizduota kaip
11 kito supratimas apie kapiliarių aprūpinimą krauju: paveikslėlis kairėje rodo seną teoriją, kad kapiliarai yra neišsišakojusios, tiesios struktūros ir savo sudėtyje neturi lygiųjų raumenų skaidulų, ramybės metu tik ≤10 proc. kapiliarų yra pratekami. Kraujas pro likusius 90 proc. kapiliarų neteka, nes yra uždari prekapiliariniai sfinkteriai. Paveikslas dešinėje vaizduoja šių dienų supratimą apie kapiliarų sandarą ir aprūpinimą krauju: nėra prekapiliarinių sfinkterių, o kraujo pratekėjimą kontroliuoja arteriolės ir ramybės metu kraujas teka per ≥80 proc. kapiliarų.
1 pav. Kraujo tekėjimas kapiliarais ramybės metu
Remiantis senąja Krogh teorija, kuri yra paneigta, fizinio krūvio metu metu vazodilataciją sukelia sumažėjęs parcialinis deguonies slėgis ir medžiagų apykaitos produktai, prekapiliariniai sfinkteriai atsipalaiduoja ir visi kapiliarai aprūpinami krauju. Dabartinė teorija sako, kad arteriolių vazodilatacija ir kapiliarų aprūpinimas krauju priklauso nuo endotelio išskiriamo NO (azoto oksido) [2].
2 pav. Kraujo tekėjimas kapiliarais fizinio krūvio metu
Nors kapiliaruose yra tik 5% viso cirkuliuojančio kraujo tūrio, tačiau juose vyksta svarbūs apykaitos vyksmai:
12 1) Audiniai aprūpinami deguonimi ir maisto medžiagomis;
2) CO2 ir galutiniai medžiagų apykaitos produktai pašalinami [3].
1.3 Mikrocirkuliacijos sutrikimai esant sepsiniui šokui
Sepsiniui šokui būdinga pablogėjusi mikrocirkuliacija [4]. Pagrindiniai mechanizmai dėl kurių atsiranda šie pokyčiai, yra endotelio disfunkcija, pakitusios tarpląstelinės jungtys, leukocitų ir trombocitų sukibimas ir pakitusi eritrocitų funkcija [10]. Pokyčiai mikrocirkuliacijoje apsunkina audinių aprūpinimą deguonimi, skatina hipoksijos zonų atsiradimą. Sepsiui būdingos vyraujančios heterogeninės kraujotakos metu atsiranda ir gerai, ir blogai krauju aprūpinamos audinių zonos. Normaliomis sąlygomis kapiliarų tinklas yra tankus, jie gerai aprūpinami krauju [8].
38 pav. Normalus kapiliarų tinklas
Esant sepsiniui šokui, kapiliarų tankis yra sumažėjęs, nes vienais, tai kiti kapiliarais vissai neteka eritrocitai, o kitais teka protarpiais. Šis procesas yra dinamiškas ir nuolat kinta [4]. Paveiksle pavaizduota paciento, kuriam yra sepsinis šokas, poliežuvinė mikrocirkuliacija tamsaus lauko kraštinio srauto videomikroskopijos metu [8].
48 pav. Sumažėjęs kapiliarų tinklas esant sepsiniui šokui (Balta rodyklė rodo pratekamą kapiliarą, juoda – kapiliarą, kuriuo kraujas neteka)
Heterogeninė kraujotaka lyginant su homogeniškai sumažėjusia kraujotaka, lemia didesnį deguonies trūkumą audiniuose [5]. Padidėjęs laktatų kiekis kraujyje įrodo, kad oksigenacijos pokyčiai sukelia ląstelių pažeidimą [6]. De Backer ir kolegų [7] atliktas tyrimas įrodo, kad pacientų mirštamumas yra susijęs su mikrocirkuliacijos sutrikimo sunkumu. Be to, iš šių tyrimų
13 matyti, kad skiriasi perfuzuojamų kapiliarų skaičius tarp išgyvenusių ir mirusių pacientų, kuriems buvo sepsinis šokas. Mikrocirkuliacijos sutrikimai nėra vienintelis mechanizmas, kuris lemia organų nepakankamumą esant sepsiniui šokui. Prisideda ir ląstelių metaboliniai pokyčiai bei mitochondrijų pažeidimas [6]. Daugelis tyrimų įrodė, kad mikrocirkuliacijos pakitimai atsirandantys esant sepsiui lemia organų nepakankamumo atsiradimą [34]. Prie šių pokyčių atsiradimo smarkiai prisideda kraujagyslių endotelio pažeidimas ir t.t. Mikrocirkuliacijos pokyčių stebėjimas leidžia geriau suprasti sepsio ir organų funkcijos nepakankamumo patofiziologiją.
1.4 Periferinių kraujagyslių reaktyvumas
Periferinių kraujagyslių reaktyvumas – tai laikas, per kurį PPI grįžta į reikšmę, buvusią prieš kraujagyslių okliuzijos testą. Sveikiems žmoniems jis yra normalus, o esant sepsiui dėl endotelio pažeidimo, arginino ir vazopresino sistemos disfunkcijos, vazodilatuojančių, ypač NO, mediatorių atpalaidavimo bei lygiųjų raumenų hiperpoliarizacijos, prailgėja [42]. Azoto oksidas aktyvina guanilatciklazę, kuri atpalaiduoja kraujagyslių lygiuosius raumenis ir padidina ciklinio guanozino monofosfatao kiekį ląstelėje ir sukelia hipotenziją ir kraujagyslių hiporeaktyvumą [32]. Manoma, kad azoto oksidas atlieka didžiausią vaidmenį sukeliant sisteminę vazodilataciją. Tačiau kadangi vien azoto oksido sintezės slopinimas nepadeda atstatyti normalaus kraujagyslių reaktyvumo, galima teigti, kad svarbūs yra ir kiti veiksniai. Dėl sutrikusios pusiausvyros tarp vazodilatacijos ir vazokonstrikcijos, sumažėjusio periferinių kraujagyslių rezistentiškumo vystosi sepsiui būdinga heterogeninė kraujotaka, kuri pakeičia kraujo tekėjimą į gyvybinius organus ir lemia organų nepakankamumą, o vėliau organizmo mirtį [41]. Atliekant periferinių kraujagyslių okliuzijos testą sukeliama audinių išemija ir hipoksija. Normos atveju dėl hipoksijos išsiplečia arteriolės ir atkūrus kraujotaką stebima reperfuzijos fazė, kurios metu atsiranda reaktyvi hiperemija, praeinati per tam tikrą laiko tarpą. Esant sepsiniui šokui šis procesas yra sudėtingas ir apima kapiliarus, arterioles bei sepsinio šoko metu neperfuzuojamus kapiliarus, tam kad pagerėtų audinių aprūpinimas krauju, taigi kraujagyslių reaktyvumas parodo mikrokraujagyslių gebėjimą padidinti savo funkcionalumą [9, 41]. Pacientams, kuriems yra sepsinis šokas, dėl endotelio pažeidimo vazoaktyvios medžiagos, kurias išskiria endotelis, praranda gebėjimą reguliuoti kraujagyslių tonusą, o padidėjusio NO atsipalaidavimo, arteriolės išsiplečia daugiau, todėl ši fazė užsitęsia. Pakitusi reaktyvi hiperemija pacientams, kuriems yra sepsinis šokas, gali būti stebima naudojant įvairius metodus: pletizmografiją, NIRS, lazerinę doplerografiją.
14 1.5 Periferinės perfuzijos vertinimo metodai
Svarbiausias hemodinamikos stebėjimo tikslas yra ankstyvas sumažėjusios audinių perfuzijos nustatymas siekiant išvengti negrįžtamo organų pažeidimo. Esant šokui vyksta kraujotakos persiskirstymas ir kraujas yra nukreipiamas į gyvybiškai svarbius organus. Periferiniai audiniai yra jautrūs perfuzijos pokyčiams, todėl jų perfuzijos monitoravimas gali anksti parodyti sisteminės kraujotakos pablogėjimą [11]. Kadangi įprasti sisteminės kraujotakos tyrimo metodai nėra nei specifiniai, nei pakankamai jautrūs, kad parodytų periferinę hipoperfuziją, klinikinėje praktikoje galima naudoti neinvazinius metodus periferinei perfuzijai tirti. Neinvaziniu būdu kraujotaka tiriama tiesiogiai (atliekant apžiūrą, matuojant temperatūrą) arba naudojant optinius prietaisus (pulso oksimetrą, NIRS). Neinvaziniai periferinės perfuzijos vertinimo metodai yra nesunkiai atliekami prie ligonio lovos, todėl juos galima atlikti bet kuriame skyriuje ir anksti nustatyti audinių hipoperfuziją [11]. Tuo tarpu invaziniai metodai yra atliekami tik intensyviosios terapijos skyriuje ir užima daug laiko [9]. Įvairiose pacientų grupėse buvo nustatyta, kad sunkūs ir užsitęsę mikrocirkuliacijos sutrikimai turi ryšį su blogesnėmis pacientų išeitimis ir šie pokyčiai buvo nepriklausomi nuo sisteminės kraujotakos [36].
Monitoruojant periferinę perfuziją ir audinių oksigenaciją nereikia jokių intervencinių priemonių [11]. Optiniai prietaisai į audinius skleidžia skirtingų bangos ilgių šviesą, kurią geriausiai sugeria hemoglobinas, mioglobinas, citochromas, melaninas ir bilirubinas. Matavimo principas paremtas oksihemoglobino, deoksihemoglobino ir citochromo atspindėtų šviesos bangų ilgiu [12]. Piršto fotopletizmografija ir artimosios srities infraraudonųjų spindulių spektroskopija yra dažniausi klinikinėje praktikoje naudojami optiniai metodai, kuriais nustatoma audinių kraujotaka ir įsotinimas deguonimi. Prie optinių prietaisų priskiriama ir poliežuvinė kapnometrija bei lazerinė doplerometrija tačiau ji klinikinėje praktikoje netaikoma [11]. Pulso oksimetras naudoja du šviesos bangos ilgius (660 nm ir 940 nm), raudonąjį ir infraraudonąjį, kurie skleidžiami pro distalinę piršto dalį arba ausies spenelį. Hemoglobinas absorbuoja 660 nm, o oksigenuotas hemoglobinas – 940 nm ilgio bangą. Jutiklis matuoja perduodamos bangos ilgį ir pagal tai yra nustatoma deguonies saturacija. Pulso oksimetro pavyzdys pavaizduotas 5 paveiksle.
15 5 pav38. Pulso oksimetro daviklis dedamas ant piršto
Periferinės perfuzijos indeksas yra apskaičiuojamas iš pulso oksimetro fotoelektrinio pletizmografinio signalo [13]. PPI yra santykis tarp pulsuojančios ir nepulsuojančios pletizmografinės bangos dalių, išreikštas procentais. 6 paveiksle pavaizduota pletizmografinė kreivė. Reikia paminėti, kad jos svyravimai priklauso nuo kraujagyslių tonuso – vazokonstrikcija kreivę mažina, o vazodilatacija – didina [9, 16]. Tai įrodo tyrimai, atlikti taikant petinio rezginio blokodą rankos operacijos metu, kai po operacijos buvo stebimas padidėjęs PPI kartu su vazodilatacija [17]. Sumažėjęs PPI buvo stebimas, kai vazokonstrikcija atsirado kaip simpatinės nervų sistemos atsakas į odos skausminį dirgiklį arba buvo sukelta intravenine epinefrino ar norepinefrino injekcija [18].
6 pav38. Pletizmografijos kreivė
Atlikti tyrimai rodo, kad PPI yra validuotas pakitusios perfuzijos rodmuo - nustatytas ryšys tarp temperatūros gradiento ir PPI, parodo pirminę vazokonstrikciją [14]. Buvo nustatyta ir riba, kuria remiantis būtų galima nustatyti pablogėjusią periferinę perfuziją pacientams esantiems kritinėje būklėje. Šią ribinę 1,4 proc. PPI vertę nustatė mokslininkas A. Lima ir bendraautoriai [15] didelėje sveikų žmonių populiacijoje.
16 Artimosios srities infraraudonųjų spindulių spektroskopija (NIRS), panašiai kaip ir pulso oksimetrija, yra paremta infraraudonųjų spindulių skleidimu ir jų absorbcijos matavimu audinių chromoforuose - oksi ir deoksihemoglobine, mioglobine ir citochrome [19]. NIRS turi didesnį prasiskverbimą į audinius ir suteikia visapusišką oksigenacijos įvertinimą kraujagyslėse (arterijose, venose, kapiliaruose). Taip pat iš šviesos bangos ilgio apskaičiuojamas bendras audinio hemoglobino kiekis ir absoliutus audinio hemoglobino kiekis uždėto elektrodo srityje [19]. Kadangi 75 proc. kraujo skersaruožiuose raumenyse yra veninio, NIRS StO2 rodmuo rodo vietinį veninį hemoglobino įsotinimą deguonimi. Šis metodas rodo bendrą StO2 audiniuose ir netinka būklėms, kurių metu yra heterogeninė kraujotaka [9]. Atliekant arterijų ar venų okliuzijos testus, NIRS registruojamas saturacijos pokytis rodo kraujagyslių reaktyvumą [21]. O kraujagyslių reaktyvumas labiau parodo mikrokraujagyslių galėjimą padidinti funkcionalumą negu realią jų perfuziją [9]. Dinaminiai NIRS duomenys, gauti atliekant periferinių kraujagyslių okliuzijos testą, yra susiję su organų funkcijos blogėjimu ir mirštamumu pacientams, kuriems yra sepsinis šokas [22]. Įprastai StO2 pokyčiai buvo matuojami uždedant elektrodą nykščio pakylos srityje. G.Colin ir bendraautoriai [23] nustatė, kad StO2 matavimas m.masseter srityje turi geresnę prognostinę reikšmę, geriau atspindi gydymo poveikį, palyginti su matavimais nykščio pakylos srityje [9].
Neinvaziniai klinikiniai metodai periferinei perfuzijai nustatyti apima įvairius klininikinės apžiūros metu atliekamus veiksmus. Validuoti metodai yra kapiliarų prisipildymo laikas ir temperatūros skirtumo gradientas. Kiti metodai, tokie kaip subjektyvus odos temperatūros vertinimas ir odos margumo vertinimas yra subjektyvūs ir turi apribojimų. 1 lentelėje pateikti pagrindinių periferinės perfuzijos vertinimo metodų charakteristika.
Pacientams, kurie gydomi intensyviosios terapijos skyriuje subjektyviai šaltos galūnės yra susijusios su mažesniu minutiniu širdies tūriu, didesniu laktatų kiekiu bei blogesne organų funkcija [9, 29]. Odos temperatūra geriausiai įvertinama priglaudžiant dorsalinį plaštakos paviršių paeiliui prie visų keturių galūnių. Laikoma, kad pacientų galūnės yra šaltos, jei visos galūnės yra šaltos arba tik apatinės galūnės yra šaltos [9, 28].
Kapiliarų prisipildymo laikas – tai laikas, per kurį atsistato išorinė kapiliaro ložės spalva, po to, kai buvo suspausta iki blyškumo [9, 20]. Norma, kai KPL yra mažiau 2 sekundžių. D.L.Shriger ir L.Baraff [31] nustatė, kad sveikų žmonių KPL viršutinė normos riba yra susijusi su amžiumi - suaugusiems vyrams normali vertė yra iki 2 sek., moterims – iki 2,9 sek., senyvo amžiaus žmonėms kapiliarų prisipildymo laikas gali būti vertinamas kaip normalus, jei jis yra ne ilgesnis
17 kaip 4,5 sek. [9]. A.Lima ir kolegų atliktas tyrimas parodė, kad KPL > 4,5 rodo ne tik ryšį su sumažėjusia audinių perfuzija, bet ir didesnę organų funkcijos blogėjimo tikimybę per kitas dienas palyginti su pacientais, kurių KPL yra normalus [9, 33]. Nors nemažo matavimų variabilumo tarp atskirų tyrėjų buvimas išlieka diskusijų objektu, KPL viršutinė normos riba 4,5 sek. yra reikšmingas rodmuo pacientams, kurie gydomi intensyviosios terapijos skyriuje pirmas 24 val [9, 32].
Odos margumas yra melsvų dėmių odoje išplitimas, dažniausiai atsirandantis kelių ir alkūnių srityje [9]. Melsvos dėmės atsiranda dėl smulkių kraujagyslių vazokonstrikcijos [9, 30].
Pagal Ait-Oufella ir bendraautorių [9, 30] pasiūlytą margumo vertinimo skalę (0-5 balai) nustatoma kiek išplitusios margumo plotas nuo kelio centro link periferijos. Tie patys mokslininkai nustatė, kad kuo didesnis margumo balas per pirmas 6 valandas nuo gydymo
pradžios, tuo didesnis pacientų, kuriems yra sepsinis šokas, 14-os dienų mirštamumas [9, 30].
Kūno temperatūros gradientas – tai temperatūros skirtumas tarp dviejų matuojamų vietų. Tyrimai rodo, kad jis geriau atspindi odos kraujotakos pokyčius nei matuojant vienos srities temperatūrą [24]. Dažniausiai temperatūros gradientas matuojamas tarp kūno periferijos ir aplinkos, centrinės ir kojos nykščio, dilbio ir piršto galo. Esant kraujotakos nepakankamumui, padidėjusi vazokonstrikcija lemia sumažėjusią odos kraujotaką ir žemesnę odos temperatūrą [9]. Šerdinė kūno temperatūra – priešingai – padidėja dėl sumažėjusios vidinės šilumos atidavimo į periferiją, ir taip atsiranda temperatūros gradiento padidėjimas. Šios leidžia daryti prielaidą, kad temperatūros gradientas yra sutrikusios perfuzijos rodiklis kritinėje būklėje esantiems pacientams, o jo normalizavimasis iki 3-7°C rodo, kad paciento hemodinamika atsistatė [25]. Patogi vieta periferinei temperatūrai matuoti pacientams, kurie gydomi ITS, yra ventralinis kojos nykščio paviršius. Dilbio ir piršto temperatūros gradiento vertinimas kartu su klinikiniu tyrimu padeda patikimai nustatyti pablogėjusią periferinę perfuziją [9, 27] ir labiau tinka operuojamiems pacientams, ypač jei naudojama dirbtinė kraujo apytaka, nes įprastas temperatūros gradiento matavimas yra apsunkintas dėl operacinės aplinkos poveikio [9, 26]. Šio temperatūros gradiento matavimas yra paremtas prielaida, kad dilbis yra veikiamas ta pačia aplinkos temperatūra kaip ir piršto galas [9, 26].
18 19,13 lentelė. Periferinės perfuzijos vertinimo metodų charakteristika
Metodas Pagrindiniai
pranašumai Pagrindiniai apribojimai
Ryšys su mirštamumu Klinikinis įvertinimas Subjektyvus odos tempe-ratūros verti-nimas Atliekamas bendros apžiūros metu
Subjektyvus. Netinka, kai yra periferinių kraujagyslių okliuzinė liga. Įtakos turi aplinkos
temperatūra. Yra Kapiliarų prisipildymo laikas Atliekamas bendros apžiūros metu
Turi įtakos aplinkos, odos ir vidinė kūno temperatūra, apšvie-timas >4.5 sekundžių, susijęs su padidėjusiu mirštamumu Odos margumo vertinimas Atliekamas bendros apžiūros metu Nenaudojama juodaodžiams pacientams 4-5 balai susiję su padidėjusiu mirštamumu Kūno tempe-ratūros gradi-entai: Alkūnės – piršto t-ra Labiau tinka operuojamiems pacientams
Neparodo periferinės perfuzijos pokyčių realiu laiku
>4°C, Susijęs su padidėjusiu mirštamumu Centrinė – galūnių t-ra Validuotas odos kraujotakos tyrimo metodas Naudojami mažiausiai du temperatūros davikliai; sunku vertinti hipotermijos atveju
>7°C, Susijęs su padidėjusiu mirštamumu Optiniai metodai Periferinės perfuzijos indeksas Nustatomas pulsoksimetri-jos metu, realiu laiku rodo peri-ferinių krauja-gyslių vazomo-torinio tonuso pokyčius
Netikslus, kai pacientas juda; matuojamas ant piršto
<1.4%, Susijęs su padidėjusiu mirštamumu
NIRS Perfuzija gali būti matuojama įvairiose vietose
Įvairios prietaisų modifikacijos, kraujagyslių okliuzijos testas nėra standartizuotas. Rodmenims reikšmės turi odos storis,
riebalinio audinio storis, edemos
<70% ar 75%, susijęs su padidėjusiu mirštamumu
19
2. TYRIMO METODIKA
2.1 Tyrimo organizavimas
Tyrimas suplanuotas atlikti LSMUL KK Intensyviosios terapijos klinikoje, Centriniame reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje. Iš bioetikos komiteto gautas leidimas, paruoštas tyrimo protokolas, atrinkti pacientai ir sveiki savanoriai.
2.2 Tyrimo objektas
LSMUL KK Intensyviosios terapijos klinikos pacientai ir sveiki suaugę savanoriai.
2.3 Tiriamųjų atranka ir grupių sudarymas
Dalyvauti tyrime buvo atrinkti pacientai, kuriems yra sepsinis šokas (sepsinio šoko grupė) ir sveiki savanoriai (kontrolinė grupė). Į sepsinio šoko grupę įtraukti 19 pacientų, kontrolinę grupę sudarė 21 asmuo.
Sepsinio šoko grupei nustatyti atrankos kriterijai, pagal kuriuos pacientus įtraukėme į tyrimą:
1. Suaugę asmenys (>18m.);
2. Asmenys, kuriems yra sepsinis šokas atsižvelgiant į tarptautinius sepsio diagnostikos kriterijus [37] ir tyrimo metu jie gydomi reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje ne ilgiau kaip 48 val.
Kontrolinė grupė sudaryta iš suaugusių sveikų savanoriškai sutikusių dalyvauti žmonių.
2.4 Tyrimo metodai
Prospektyvinis stebėjimo tyrimas atliktas LSMUL KK Intensyviosios terapijos klinikoje.
Tyrimas vykdytas 2014m.liepos – rugpjūčio mėnesiais. Etikos leidimą (Nr. BE -219) išdavė Kauno regioninis biomedicininių tyrimų etikos komitetas. Informuotas sutikimas gautas iš tiriamųjų pagal teisės aktais numatytas sąlygas. Asmenims, atitikusiems atrankos kriterijus, periferinės perfuzijos indeksas ir SpO2 buvo matuojami Masimo Rad – 7 pulso oksimetro
monitoriumi (Irvine, Kalifornija). PPI indeksas yra validuotas periferinės perfuzijos vertinimo rodiklis [13]. Monitoriaus pavyzdys pavaizduotas 4 paveiksle.
20 7 pav38. Periferinių kraujagyslių reaktyvumo tyrimui naudojamo pulso oksimetro monitoriaus
pavyzdys
Periferinių kraujagyslių reaktyvumo tyrimo eiga atliekant modifikuotą 30 sekundžių trukmės kraujagyslių okliuzijos testą:
1. Ant dešinės tiriamojo rankos rodomojo piršto uždedamas pulso oksimetro daviklis; 2. Aparato monitoriuje rodoma tiriamojo saturacija, pulsas, periferinės perfuzijos indeksas
ir PVI;
3. Tiriamajam asmeniui rankiniu matuokliu pamatuojamas AKS (manžetė dedama ant dešinės rankos žasto);
4. Manžetė pripumpuojama 30 mmHg daugiau nei tiriamojo AKS ir palaikoma 30 sekundžių. Kadangi į galūnę nebepriteka kraujo – pulso oksimetro monitoriuje neberodomas PPI, PVI, ŠSD ir SpO2;
5. Po 30 sekundžių iš manžetės išleidžiamas oras ir stebima per kiek laiko atsistato perfuzijos indeksas ir kokia pasiekiama PPI maksimali reikšmė.
Tyrimo protokole užrašomi:
1. Bendri tiriamųjų duomenys: amžius, lytis.
2. Sisteminės kraujotakos rodmenys: abiejų grupių tiriamiesiems - vidurinis AKS, ŠSD, kūno temperatūra, saturacija; sepsinio šoko grupės pacientams – kraujo pH, laktatų kiekis kraujyje bei kokie skiriami vazopresoriai.
Kūno temperatura matuojama pažastyje.
Vidurinis kraujo spaudimas apskaičiuotas pagal formulę: 1/3 sistolinio AKS+ 2/3 diastolinio AKS.
3. Periferinės perfuzijos rodmenų duomenys: periferinės perfuzijos indeksas, PPImax, PVI, maksimalus perfuzijos laikas.
21 2.5 Duomenų analizės metodai
Gautų duomenų suvestinės atliktos ir diagramos sudarytos naudojant Microsoft Excel 2010 programinį paketą. Statistinė duomenų analizė atlikta SPSS 19.0 statistine programa. Kiekybinai duomenys atitiko normalųjį pasiskirstymą, todėl pateikti vidurkiai ir standartiniai nuokrypiai. Naudoti parametriniai statistinės analizės metodai. Skirtumas buvo statistiškai reikšmingas, kai p< 0,05.
22
3. REZULTATAI
3.1 Bendrieji duomenys
Išanalizuoti 40 pacientų duomenys (19 sepsinio šoko grupėje ir 21 kontrolinėje grupėje). Tyrimo dalyvių pasiskirstymas grupėse pateiktas 8 paveiksle.
8 pav. Tyrimo dalyvių pasiskirstymas grupėse Grupės pagal amžių nesiskyrė, p >0,05.
Sepsinio šoko grupėje buvo 8 vyrai ir 11 moterų, kontrolinėje grupėje – 2 vyrai ir 19 moterų. Tyrimo dalyvių pasiskirstymas pagal lytį statistiškai reikšmingai skyrėsi, p=0,017. Pasiskirstymas grupėse pagal lytį pavaizduotas 9 paveiksle.
9 pav. Tyrimo dalyvių pasiskirstymas grupėse pagal lytį Iš 19 sepsinio šoko grupėje esančių pacientų mirė 10.
23 10paveiksle pavaizduotos sepsinio šoko grupės išeitys.
10 pav. Sepsinio šoko grupės išeitys
3.2 Sisteminės kraujotakos rodmenų duomenys
Vidurinis arterinis kraujospūdis (VAS) buvo mažesnis SŠ grupėje lyginant su KK grupe: 68,84±10,06 vs 90,33±7,78 mmHg., p=0,001. ŠSD (110,89±24,23 vs 77,19±14,81 k/min., p=0,001) bei kūno temperatūra (37,04±0,84°C vs 36,6±0,00°C, p=0,022) buvo reikšmingai didesni SŠ grupėje lyginant su KG grupe. SŠ grupėje visi pacientai kraujotakos palaikymui gavo vazopresorius. 11 paveiksle pavaizduotas VAS palyginimas grupėse.
11 pav. VAS palyginimas grupėse. Sepsinio šoko grupę lyginant su kontroline grupe, p<0,05. 12paveiksle pavaizduotas atskirų vazopresorių skyrimo dažnis.
24 12 pav. Vazopresorių skyrimo dažnis
Dviems pacientams kraujotaka buvo palaikoma ne vienu, o dvejais vazopresoriais.
Sepsinio šoko grupės pacientų arterinio kraujo dujose stebėta acidozė – kraujo pH buvo 7,28±0,11.
3.3 Periferinės perfuzijos rodmenų duomenys
Pradinis periferinės perfuzijos indeksas (PPI) KK ir SŠ grupėse reikšmingai skyrėsi: 2,98±3,32% vs 5,56±4,4%, p=0,01. Lyginant PVI statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo: 21,16±10,8% vs 24,24±11,32%, p=0,448.
3.4 Modifikuoto periferinių kraujagyslių okliuzijos testo duomenys
Laikas, per kurį atsistatė PPI pacientams, kuriems yra sepsinis šokas, yra prailgėjęs lyginant su kontroline grupe (114,95±25,46 vs 19,57±13,4 sek., p=0,001). Maksimalus PPI reikšmingai mažesnis buvo SŠ grupėje lyginant su KG grupe: 4,2±3,75% vs 8,37±4,16%, p=0,002.
3.5 Koreliacijos
Neradome reikšmingo skirtumo tarp PPI ir PVI (r=0,077; p=0,753), tačiau nustatėme reikšmingą ryšį tarp PVI ir maksilaus perfuzijos laiko (r=0,621, p=0,005). Neradome ryšio tarp tirtų sisteminės kraujotakos rodmenų (VAS, ŠSD, t-ros, SpO2) ir maksimalaus PPI bei PPI
25
4. REZULTATŲ APTARIMAS
A. Lima ir kolegų 2009 m. [13] atliktame tyrime sveikiems savanoriams buvo atliekamas 3 minučių trukmės a. brachialis okliuzijos testas, manžetė buvo pripumpuojama 50 mmHg daugiau nei išmatuotas sistolinis AKS, o SpO2 tiriama naudojant NIRS. Po 3 minučių išemijos, stebėtas
SpO2 grįžimas į vertę, buvusią prieš tyrimą. Periferinė perfuzija buvo tiriama naudojant NIRS,
tačiau tyrimai rodo, kad šis metodas nėra tinkamiausias esant sepsiniui šokui, nes jo metu vyrauja heterogeninė kraujotaka [41]. Mes savo tyrime audinių oksigenacijai vertinti pasirinkome pulso oksimetrą.
Mokslininkai He HW ir kiti [35] 2013m. tirdami periferinių kraujagyslių reaktyvumą pacientams, kuriems yra sepsinis šokas taip pat taikė 3 minučių trukmės periferinių kraujagyslių okliuzijos testą. Gautais duomenimis po sukeltos išemijos PPI maksimaliai padidėdavo ir pralenkdavo PPI, kuris buvo prieš kraujagyslių okliuzijos testą. Pacientų, kuriems yra sepsinis šokas maksimalus PPI nepasiekė sveikų tiriamųjų maksimalaus PPI ir užtrukdavo ilgiau laiko kol atsistatydavo perfuzija. Mes priartinome okliuzijos testo laiką prie panašaus į tą, kuris būna matuojant kraujospūdį ir atlikome modifikuotą 30 sekundžių trukmės a. brachialis okliuzijos testą, tirdami PPI. Mūsų žiniomis, tirdami PPI pirmieji naudojome modifikuotą kraujagyslių okliuzijos testą. Trumpesnės trukmės testas priartina rankos užspaudimą prie AKS matavimo laiko, sukelia mažiau nepatogumų tiriamajam bei pagreitina kraujagyslių reaktyvumo nustatymą. Tai neprieštarauja prieš tai kitų tyrėjų gautiems rezultatams naudojant 3 min. okliuzijos testą. Pacientams, kuriems yra sepsinis šokas, nustatėme, kad kraujagyslių reaktyvumo laikas yra statistiškai reikšmingas ilgesnis lyginant su kontroline grupe. Nors ryšio tarp PPI ir PVI negavome, bet nustatėme reikšmingą ryšį tarp PVI ir kraujagyslių reaktyvumo. Feissel M. ir kiti savo tyrime taikydami bandomąją skysčių infuziją ir stebėdami PVI, koregavo hipovolemiją pacientams ankstyvoje sepsinio šoko stadijoje, kuriems taikoma DPV ir nustatė, jog PVI jautrumas yra 94 proc., o specifiškumas 87proc. [40]. PVI turi ryšį su volemija taip pat tyrė Forget P. ir kiti [39]. Šie mokslininkai operuojamiems pacientams, infuzoterapiją skyrė pagal PVI rodmenis. Infuzoterapija padidino cirkuliuojančio kraujo tūrį, pagerėjo audinių perfuzija, o ištyrus laktatų kiekį kraujyje po operacijos, jis buvo artimesnis normos riboms [39]. Nors ir nenustatėme ryšio tarp PPI su PVI, tačiau PPI kitų autorių duomenimis gali būti naudojamas vertinant atsaką į infuzoterapiją sepsinio šoko metu[43].
26 A. Lima ir kolegos nustatė, kad sveikų žmonių PPI mediana yra 1,4 proc [15]. Pacientams, kurie yra kritinėje būklėje ir gydomi intensyviosios terapijos skyriuje, ribinis PPI rodmuo 1,4 proc. padeda nustatyti pablogėjusią periferinę perfuziją ir leido padaryti išvadą, kad PPI turi ryšį su organų funkcijos blogėjimu bei mirštamumu [13]. Mūsų atliktame tyrime sepsinio šoko grupės pacientams sisteminės kraujotakos rodmenys buvo statistiškai reikšmingai blogesni, mirė 53 proc. šios grupės pacientų. Mes neradome ryšio tarp sisteminės kraujotakos rodmenų bei PPI ir kraujagyslių reaktyvumo sepsinio šoko metu. Tai antrina kitų tyrėjų atlikti tyrimai, kuriuose jie nerado ryšio tarp sisteminės kraujotakos ir mikrocirkuliacijos sepsinio šoko metu [7]. Todėl perfuzijos vertinimas padeda pilniau įvertinti atsaką į gydymą.
Mūsų radiniai (statistiškai reikšmingas skirtumas tarp PPI abiejose grupėse) rodo, kad modifikuotas testas yra pakankamai informatyvus. Tačiau jo validumui nustatyti reikalingas papildomas išplėstas tyrimas.
5.
IŠVADOS
1. Pacientams, kuriems yra sepsinis šokas, periferinių kraujagyslių reaktyvumas, ištirtas naudojant modifikuotą 30 sekundžių trukmės okliuzijos testą, yra sumažėjęs. Tai rodo, kad modifikuotas testas gali būti naudojamas klinikinėje praktikoje.
2. Nėra ryšio tarp sisteminės kraujotakos rodmenų ir periferinių kraujagyslių reaktyvumo pacientams, kuriems yra sepsinis šokas.
27
6. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. David C. Poole, Steven W. Copp, Scott K. Ferguson, and Timothy I. Musch Skeletal muscle capillary function contemporary observations and novel hypotheses. Exp Physiol. 2013 December; 98(12): 1645–1658.
2. Farquhar I, Martin CM, Lam C, Potter R, Ellis CG, Sibbald WJ. Decreased capillary density in vivo in bowel mucosa of rats with normotensive sepsis. [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2016 m. balandžio 11 d.] Prieiga per internetą: http://dx.doi.org/10.1006/jsre.1996.0103.
3. Kėvelaitis E. Žmogaus fiziologija. Kaunas: Kauno medicinos universiteto leidykla, 2006. p. 378-390.
4. Daniel De Backer, Arthur Durand, Fellow. Monitoring the microcirculation in critically ill patients. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 28 (2014) 441e451.
5. Goldman D, Bateman RM, Ellis CG. Effect of decreased O2 supply on skeletal muscle oxygenation and O2 consumption during sepsis: role of heterogeneous capillary spacing and blood flow. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2006; 290:H2277- 85; PMID:16399873; [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2016 m. balandžio 4 d.]. Prieiga per internetą http://dx.doi.org/10.1152/ajpheart.00547.2005.
6. De Backer D, Creteur J, Dubois MJ, Sakr Y, Koch M, Verdant C, Vincent JL. The effects of dobutamine on microcirculatory alterations in patients with septic shock are independent of its systemic effects. Crit Care Med 2006; 34:403-8; PMID:16424721 [elektroninis išteklius] [žiūrėta
2016 m. balandžio 5 d.]. Prieiga per internetą
http://dx.doi.org/10.1097/01.CCM.0000198107.61493.5A.
7. De Backer D, Donadello K, Sakr Y, Ospina-Tascon G, Salgado D, Scolletta S, Vincent JL. Microcirculatory alterations in patients with severe sepsis: impact of time of assessment and relationship with outcome. Crit Care Med 2013; 41:791-9; PMID:23318492; http://dx.doi.org/10.1097/CCM.0b013e3182742e8b.
8. De Backer D, Ospina-Tascon G, Salgado D, et al. Monitoring the microcirculation in the critically ill patient: current methods and future approaches. Intensive Care Med 2010;36:1813e25.
9. Pranskūnas A, Šalčiūtė E, Pranskūnienė Ž, Balčiūnienė N, Šneider E. Periferinės perfuzijos vertinimo reikšmė klinikinėje praktikoje. Sveikatos mokslai [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2016 m. kovo 4 d.]. Prieiga per internetą:http://sm-hs.eu/index.php/smhs/article/view/sm-hs.2014.
28 10. De Backer D, Creteur J, Preiser JC, Dubois MJ, Vincent JL. Microvascular blood flow is altered in patients with sepsis. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Jul 1;166(1):98-104.
11. Alexandre Lima, Jan Bakker. Non- invasive monitoring of peripheral perfusion. Intensive Care Med 2005; 3:1316-1326.
12. Flewelling R (2000)Noninvasive optical monitoring. In: Bronzino JD (ed)The Biomedical Engineering Handbook. Springer, pp 1-10.
13. Lima AP, Beelen P, Bakker J (2002)Use of a peripheral perfusion index derived from the pulse oximetry signal as a noninvasive indicator of perfusion. Crit Care Med 30:1210-1213. 14. Kurz A, Xiong J, Sessler DI, Dechert M, Noyes K, Belani K (1995)Desflurane reduces the gain of thermoregulatory arteriovenous shunt vasoconstriction in humans. Aneshesiology 83:1212-121.
15. Lima AP, Beelen P, Bakker J. Use of a peripheral perfusion index derived from the pulse oximetry signal as a noninvasive indicator of perfusion. Crit Care Med. 2002 Jun;30(6):1210-3. 16. Biais M, Cottenceau V, Petit L, Masson F, Cochard JF, Sztark F. Impact of norepinephrine on the relationship between pleth variability index and pulse pressure variations in ICU adult patients. Crit Care. 2011 Jul 12;15(4):R168.
17. Galvin EM, Niehof S, Verbrugge SJ, Maissan I, Jahn A, Klein J, et al. Peripheral flow index is a reliable and early indicator of regional block success. Anesth Analg 2006 Jul;103(1):239-43. 18. Takeyama M, Matsunaga A, Kakihana Y, Masuda M, Kuniyoshi T, Kanmura Y. Impact of skin incision on the pleth variability index. J Clin Monit Comput 2011 Aug;25(4):215-21.
19. Bartels SA, Bezemer R, de Vries FJ, Milstein DM, Lima A, Cherpanath TG, et al. Multi-site and multidepth near-infrared spectroscopy in a model of simulated (central)hypovolemia: lower body
negative pressure. Intensive Care Med 2011 Apr;37(4):671-7.
20. Creteur J, Carollo T, Soldati G, Buchele G, De Backer D, Vincent JL. The prognostic value of muscle StO2 in septic patients. Intensive Care Med. 2007 Sep;33(9):1549-56.
21. Doerschug KC, Delsing AS, Schmidt GA, Haynes WG. Impairments in microvascular reactivity are related to organ failure in human sepsis. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2007 Aug;293(2):H1065-
H107.
22. Shapiro NI, Arnold R, Sherwin R, O’Connor J, Najarro G, Singh S, et al. The association of nearinfrared spectroscopy-derived tissue oxygenation measurements with sepsis syndromes, organ
29 dysfunction and mortality in emergency department patients with sepsis. Crit Care 2011 Sep 22;15(5):R223.
23. Colin G, Nardi O, Polito A, Aboab J, Maxime V, Clair B. et al. Masseter tissue oxygen saturation predicts normal central venous oxygen saturation during early goal-directed therapy and predicts mortality in patients with severe sepsis. Crit Care Med. 2012 Feb;40(2):435-40. 24. Akata T, Kanna T, Yoshino J, Higashi M, Fukui K, Takahashi S. Reliability of fingertip skin-surface temperature and its related thermal measures as indices of peripheral perfusion in the clinical setting of the operating theatre. Anaesth Intensive Care. 2004 Aug;32(4):519-29.
25. Irwin R, Rippe J. Intensive care medicine. 7th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2011. 26. Boerma EC, Kuiper MA, Kingma WP, Egbers PH, Gerritsen RT, Ince C. Disparity between skin perfusion and sublingual microcirculatory alterations in severe sepsis and septic shock: a prospective
observational study. Intensive Care Med 2008 Jul;34(7):1294-8.
27. House JR, Tipton MJ. Using skin temperature gradients or skin heat flux measurements to determine thresholds of vasoconstriction and vasodilatation. Eur J Appl Physiol. 2002 Nov;88(12):141-5.
28. Kaplan LJ, McPartland K, Santora TA, Trooskin SZ. Start with a subjective assessment of skin temperature to identify hypoperfusion in intensive care unit patients. J Trauma. 2001 Apr;50(4):620,7; discussion 627.
29. Lima A, Jansen TC, van Bommel J, Ince C, Bakker J. The prognostic value of the subjective assessment of peripheral perfusion in critically ill patients. Crit Care Med. 2009 Mar;37(3):934-8.
30. Ait-Oufella H, Lemoinne S, Boelle PY, Galbois A, Baudel JL, Lemant J, et al. Mottling score predicts survival in septic shock. Intensive Care Med 2011 May;37(5):801-7.
31. Schriger DL, Baraff L (1988)Defining normalcapillaryrefill: variationwithage, sex, andtemperature. AnnEmergMed 17:932-935.
32. S. Moncada, R.M. Palmer, E.A. Higgs Nitric oxide: physiology, pathophysiology, and
pharmacology. Pharmacol Rev, 43 (109–142) (1991), p. 14
33. Brown LH, Prasad NH, Whitley TW. Adverse lighting condition effects on the assessment of capillary refill. Am J Emerg Med. 1994 Jan;12(1):46-7.
34. Daniel De Backer, Diego Orbegozo Cortes, Katia Donadello, and Jean-Louis Vincent Pathophysiology of microcirculatory dysfunction and the pathogenesis of septic shock. Virulence 5:1, 73–79; January 1, 2014.
30 35. He H.W., Liu D.W., Wang X.T., Long Y., Chai W.Z., Zhou X., Li X., Cai J. Value of Peripheral Perfusion Index in the Assessment of Reactive Hyperemia in Septic Patients. National Center for Biotechnology Information [Internet] [cited 2016 Feb 05]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24401619.
36. Michel E. van Genderen, Jasper van Bommell, Alexandre Lima Monitoring peripheral perfusion in critically ill patient s at the bedside. Curr Opin Crit Care 2012; 18(3): 273-9.
37. The thirdinternational consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis – 3). The JAMA Network. [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2016 m. kovo 4 d.]. Prieiga per internetą http://jama.jamanetwork.com/mobile/article.aspx?articleid=2492881.
38. Perfusion index whitepapper [Internet] [cited 2016 Feb 03] [elektroninis išteklius] [žiūrėta
2016 m. vasario 28 d.]. Prieiga per internetą:
http://www.infiniti.se/upload/servicemanual/masimo/beskrivning_piwhite%20paper.pdf.
39. Forget P., Lois F., de Kock M. Goal-Directed Fluid Management Based on The Pulse Oximeter - Derived Pleth Variability Index Reduces Lactate Levels and Improves Fluid Management. Masimo [Internet] [cited 2016 Feb 07]. [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2016 m. balandžio 9 d.]. Prieiga per internetą: http://www.masimo.com/pdf/clinical/pvi/forget-goal-directed-fluid-management-based-on-the-pulse-oximeter-derived-pleth-jul-2011.pdf.
40. Feissel M., Kalakhy R., Banwarth P., Badie J., Pavon A., Faller J.P., Quenot JP. Plethysmographic Variation Index Predicts Fluid Responsiveness in Ventilated Patients in the Early Phase of Septic Shock in the Emergency Department: A Pilot Study. Masimo [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2016 m. balandžio 10 d.]. Prieiga per internetą: http://www.masimo.com/pdf/clinical/pvi/Feissel%20Plethysmographic%20variation%20index% 20predicts%20fluid%20responsiveness%20in%20ventilated%20patients%202013.pdf.
41. Creteur J, Carollo T, Soldati G, Buchele G, De Backer D, Vincent JL. The prognostic value of muscle StO2 in septic patients. Intensive Care Med. 2007 Sep;33(9):1549-56.
42. Sharawy N. Vasoplegia in septic shock: do we really fight the right enemy? J Crit Care. 2014 Feb;29(1):83-7.
43. Genderen Michel E van ir kt. Early Peripheral Perfusion-guided Fluid Therapy in Patients with Septic Shock. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2016 m. gegužės 13 d.] Prieiga per internetą:
