Infrarenalinių pilvo aortos aneurizmų endovaskulinio ir operacinio gydymo rezultatų palyginimas jaunesnių kaip 65 metų pacientų grupėje

(1)

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

ŠIRDIES, KRŪTINĖS IR KRAUJAGYSLIŲ CHIRURGIJOS KLINIKA

Rytis Kijauskas

Infrarenalinių pilvo aortos aneurizmų endovaskulinio ir operacinio gydymo

rezultatų palyginimas jaunesnių kaip 65 metų pacientų grupėje

Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas

Darbo vadovas:

Doc. dr. Linas Velička

Konsultantas:

Doc. dr. Rytis Stasys Kaupas

(2)

TURINYS

TURINYS ... 2 SANTRAUKA ... 3 SUMMARY ... 4 PADĖKA ... 5 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5

SANTRUMPOS ... 6

SĄVOKOS ... 7

ĮVADAS ... 8

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9

LITERATŪROS PAIEŠKOS METODIKA IR ATRANKOS KRITERIJAI ... 10

1. Literatūros paieška ... 10

2. Literatūros atranka ... 10

3. Paieškos strategija ... 11

DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ ... 13

1. Duomenų sisteminimas ... 13

2. Pasirinktų tyrimų charakteristikos ... 13

3. Demografinis pasiskirstymas, ligą lemiantys veiksniai ir gretutinės ligos sergant PAA ... 14

4. PAA chirurginio gydymo tipai ... 16

5. Komplikacijos po gydymo EVAR ir atviros operacijos metodais ... 16

6. Išgyvenamumas po PAA operacijų ... 18

REZULTATŲ APTARIMAS ... 19

IŠVADOS ... 21

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 22

(3)

3

SANTRAUKA

Autorius Rytis Kijauskas

Pavadinimas Infrarenalinių pilvo aortos aneurizmų endovaskulinio ir operacinio gydymo

rezultatų palyginimas jaunesnių kaip 65 metų pacientų grupėje.

Tyrimo tikslas apžvelgti ir išanalizuoti mokslinėje literatūroje pateiktus duomenis apie jaunų

žmonių išgyvenamumą po pilvo aortos aneurizmos gydymo chirurginiais metodais.

Uždaviniai Remiantis literatūros duomenimis įvertinti pilvo aortos aneurizmų paplitimą tarp

jauno amžiaus pacientų pagal lytį, rasę, gretutinius susirgimus; Apžvelgti pilvo aortos aneurizmos gydymui taikomus chirurginius būdus; Išsiaiškinti galimas dažniausias komplikacijas po operacijų; Palyginti išgyvenamumą po pilvo aortos aneurizmos operacijos jauno amžiaus pacientams, priklausomai nuo pasirinkto gydymo metodo.

Tyrimo metodas Naudojantis PubMed duomenų baze atlikta literatūros analizės temą

atitinkančių straipsnių paieška pagal raktinius žodžius: „abdominal aortic aneurysm“, „survival“, „young age“ ir jų sinonimus arba panašius į juos. Rastų publikacijų atrankai buvo naudojamasi PRISMA rekomendacijomis.

Tyrimo rezultatai ir išvados Atlikus ieškomų straipsnių atrankos, tinkamumo ir įtraukimo

etapus buvo nagrinėjami 6 temą atitinkantys straipsniai. Analizuojant tyrimus nustatyta, kad dažniausiai pilvo aortos aneurizma jauname amžiuje yra paplitusi tarp vyrų, baltaodžių rasės ir rūkančių, bei sergančių širdies ir kraujagyslių sistemos gretutinėmis ligomis ar cukriniu diabetu. Pilvo aortos aneurizmos chirurginiam gydymui vienodai dažnai yra pasirenkami du metodai – endovaskulinė arba atvira operacija. Komplikacijos nežymiai dažniau pasireiškia taikant gydymą atviros operacijos metodu. Tiek ankstyvuoju, tiek vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu po endovaskulinio gydymo dažniausiai pasireiškianti komplikacija yra užtekėjimai. Atviros operacijos ankstyvosios komplikacijos labiau susijusios su kraujotakos ir kvėpavimo sistemų sutrikimais, bei infekcija, o vėlyvosios atsiranda dėl pooperacinės žaizdos išvaržos. Nors išgyvenamumas vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu po endovaskulinio gydymo dėl dažnesnio vėžinių susirgimų pasireiškimo ir kardiovaskulinių įvykių yra 5% mažesnis, nei po atviros operacijos, tačiau šis skirtumas yra nereikšmingas ir abu gydymo metodai gali būti saugiai naudojami.

(4)

SUMMARY

Author Rytis Kijauskas

Title Comparison of Infrarenal Abdominal Aortic Aneurysm Endovascular and Open Surgery

Repair in Younger than 65 Years Old Patients’ Group.

Aim of the study To review and analyze the data, which is presented in the scientific literature

about the survival of young people after surgical treatment methods of abdominal aortic aneurysm.

Objectives To evaluate the prevalence of abdominal aortic aneurysms among young patients

by sex, race, adjacent diseases based on literature data; To review the surgical methods used to treat abdominal aortic aneurysm; To find out the most common possible complications after surgery; To compare the survival rates after abdominal aortic aneurysm surgery in young patients depending on the treatment method that was chosen.

Methods Using PubMed database a search for articles was used matching the topic of literature

analysis by keywords „abdominal aortic aneurysm“, „survival“, „young age“ and their synonyms or similar. PRISMA recommendations were used to select the publications found.

Results and conclusions After the selection, eligibility and inclusion stages of the articles

sought, 6 articles corresponding to the theme were examined. Studies have shown that abdominal aortic aneurysm are the most common in young men, Caucasians and smokers, and those with cardiovascular comorbidity or diabetes. For the surgical treatment of abdominal aortic aneurysm, two methods are chosen equally often – endovascular or open surgery. Complications are slightly more common with open surgery method. In both – early and late postoperative period after endovascular treatment, the most common complication is endoleaks. Early complications of open surgery are more associated with circulatory and respiratory disorders and infections, while late complications are due to postoperative wound hernia. Though late postoperative survival rate after endovascular treatment is more related to malignant disease or cardiovascular events and is 5% lower than after open abdominal aortic aneurysm repair, there are no significant differences in between and it is safe to use both methods equally.

(5)

5

PADĖKA

Dėkoju savo moksliniam vadovui doc. dr. Linui Veličkai ir doc. dr. Ryčiui Stasiui Kaupui už kantrybę, patarimus ir įžvalgas rengiant baigiamąjį mokslinį darbą. Taip pat dėkoju medicinos fakulteto dekanato vyriausiajai administratorei Rasai Poderytei už geranorišką pagalbą.

INTERESŲ KONFLIKTAS

Atliekant šį darbą privataus ir viešo interesų konflikto nebuvo.

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Tyrimui atlikti buvo gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro (LSMU BEC) leidimas Nr. BEC-MF-334 (2020 04 21).

(6)

SANTRUMPOS

AH – arterinė hipertenzija

CD – cukrinis diabetas

EVAR – endovaskulinis arterijų gydymo metodas LOPL – lėtinė obstrukcinė plaučių liga

PAA – pilvo aortos aneurizma PAL – periferinių arterijų liga ŠKS – širdies ir kraujagyslių sistema ŠN – širdies nepakankamumas

(7)

7

SĄVOKOS

Aneurizma – patologinis kraujagyslės išsiplėtimas dėl sienelės elastiškumo sumažėjimo. Endovaskulinis – minimaliai invazyvus gydymo metodas atliekamas per kraujagyslės spindį. Minimaliai invazyvus – per natūralias ertmes ar mažus pjūvius atliekama procedūra, nepaliekanti didelių randų ir mažiau traumatiška organizmui.

Perioperacinis laikotarpis – apimantis operacijos laikotarpį ir 30 dienų po jos.

Predisponuojantys veiksniai – ligą lemiantys veiksniai; veiksniai turintys įtakos ligos pasireiškimui.

Stazinis širdies nepakankamumas – kraujotakos sulėtėjimo mažajame kraujo apytakos rate sukeltas širdies nepakankamumas.

(8)

ĮVADAS

Širdies ir kraujagyslių sistemos ligos užima pirmą vietą Europoje pagal sergamumą ir sudaro 46 kartus didesnį mirčių kiekį, nei mirtys Europoje nuo AIDS, maliarijos ir tuberkuliozės kartu sudėjus [1].

Viena iš didžiausią grėsmę gyvybei keliančių patologijų yra pilvo aortos aneurizma (PAA). Statistiškai tai nėra labai dažna patologija – 2014 metų atlikto Pasaulinio PAA paplitimo duomenimis 2010 metais 75 – 79 metų amžiaus pacientų grupėje buvo 2275 atvejai 100 000 gyventojų [2]. PAA gali sirgti įvairaus amžiaus ir lyties gyventojai, tačiau dažniausiai – vyresni nei 65 metų vyrai [3].

PAA susiformuoja, kai aortos sienelė praranda elastingumą, ko pasekoje aorta lokaliai negrįžtamai išsiplečia, dažniausiai sudarydama verpstės formą [4]. Pagal Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) apibrėžimą PAA nustatoma, kai pilvinės aortos dalies spindis yra didesnis nei 3cm, arba, kai skersmuo išsiplečia daugiau kaip 1,5 karto, lyginant su greta esančiu normaliu segmentu [5,6].

PAA gali pasireikšti simptomais (gilus, nuolatinis pilvo skausmas, skausmas nugaros srityje žemiau diafragmos, pulsuojantis darinys pilvo srityje, aplink bambą), tačiau dažnai būna asimptominė ir aptinkama atsitiktinai, dėl kitų priežasčių atliekant pilvo organų ultragarsinį tyrimą, atliekant patikrinimus pagal Valstybės patvirtintas programas, arba, kai įvyksta plyšimas ir reikia skubiai operuoti [5, 7]. Esant nekritiniams pokyčiams, remiantis nustatytais kriterijais yra sprendžiama apie operacinio gydymo poreikį [8]. Šiais laikais galimi du chirurginio gydymo metodai. Vienas jų, atvira operacija (AO), kuomet atliekamas laparotominis pjūvis ir yra įsiuvamas aortos protezas, kitas – endovaskulinis (EVAR), atliekamas minimaliai invaziniu būdu per kirkšnį įvedant ir implantuojant stentą [9, 10]. Plyšus aneurizmai būklė blogėja ypač greitai, todėl du trečdaliai įvykių baigiasi staigiomis mirtimis nepasiekus ligoninės [6,11]. Planinine tvarka operuojamų ligonių dėl PAA perioperacinis mirštamumas yra 1,7%, tuo tarpu įvykus plyšimui ir operuojamų skubos tvarka - 34,7% [12].

Kadangi didžiausią sergamumo PAA dalį užima vyresnio amžiaus pacientai, dėl didesnių imčių jie yra analizuojami dažniau. Tačiau yra svarbu suprasti ir mažesnės dalies – jaunų pacientų padėtį nustačius šį susirgimą, nes priklausomai nuo amžiaus gali skirtis pacientų gyvenimo būdo koregavimo ar gydymo metodų parinkimo principai ir atsižvelgus į pacientų amžių būtų galima dar labiau sumažinti mirtingumą.

Šiuo tyrimu yra siekiama apžvelgti literatūroje esančius duomenis apie išgyvenamumą po jauno amžiaus pacientams atliktų gydomųjų pilvo aortos aneurizmos operacijų.

(9)

9

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Tikslas: apžvelgti ir išanalizuoti mokslinėje literatūroje pateiktus duomenis apie jaunų žmonių

išgyvenamumą po pilvo aortos aneurizmos gydymo chirurginiais metodais.

Uždaviniai:

1. Remiantis literatūros duomenimis įvertinti pilvo aortos aneurizmų paplitimą tarp jauno amžiaus pacientų pagal lytį, rasę, gretutinius susirgimus.

2. Apžvelgti pilvo aortos aneurizmos gydymui taikomus chirurginius būdus. 3. Išsiaiškinti galimas dažniausias komplikacijas po operacijų.

4. Palyginti išgyvenamumą po pilvo aortos aneurizmos operacijos jauno amžiaus pacientams priklausomai nuo pasirinkto gydymo metodo.

(10)

LITERATŪROS PAIEŠKOS METODIKA IR ATRANKOS

KRITERIJAI

1. Literatūros paieška

Literatūros apžvalga atlikta naudojantis elektroninėje PubMed duomenų bazėje rastais straipsniais susijusiais su tema apie išgyvenamumą po pilvo aortos aneurizmos operacijų jauno amžiaus pacientams. Nagrinėti pasirinkti įvairaus pobūdžio straipsniai – klinikiniai retrospektyviniai tyrimai, literatūros apžvalgos, sisteminės literatūros analizės, meta-analizės. Siekiant geriau atspindėti duomenų tikslumą, buvo pasirinktas 10 metų literatūros publikacijų laikotarpis, todėl įtraukiami straipsniai turėjo būti ne senesni kaip 2010 metų. Atrinkti apžvalgos tikslus atitinkantys straipsniai, leidžiantys įvertinti pilvo aortos aneurizmų paplitimą tarp jauno amžiaus pacientų pagal pacientų lytį, rasę ar gretutinius susirgimus, apžvelgti taikomus chirurginio gydymo metodus, po gydymo išsivystančias dažniausias komplikacijas ir palyginti išgyvenamumą po taikyto gydymo. Vėliau buvo pritaikyti papildomi neįtraukimo kriterijai.

Paskutinė literatūros apžvalga atlikta 2020 metų kovo mėnesį. Literatūros paieškai buvo naudoti tokie pagrindiniai raktiniai žodžiai: „abdominal aortic aneurysm“, „survival“, „young age“ ir jų sinonimai arba panašūs į juos. Ieškomi žodžiai yra Medical Subject Headings (MeSH) terminai.

Naudotas paieškos algoritmas

("aortic aneurysm, abdominal"[MeSH Terms] OR "infrarenal aortic aneurysm"[All Fields] OR "aneurysm abdominal"[All Fields]) AND ("mortality"[MeSH Terms] OR "survival"[All Fields] OR "death rate"[All Fields]) AND ("young age"[All Fields] OR "young population"[All Fields] OR "younger"[All Fields]) AND ("loattrfree full text"[sb] AND "2010/04/04"[PDat] : "2020/03/31"[PDat] AND "humans"[MeSH Terms] AND English[lang] AND ("middle aged"[MeSH Terms] OR "adult"[MeSH Terms:noexp]))

(11)

11 Įtraukimo kriterijai – tyrimai turėjo būti atlikti su žmonėmis, tiriamieji pagal amžių turėjo patekti į jauno suaugusio arba vidutinio amžiaus suaugusio sąvoką (19-64 metų), straipsniai publikuoti nuo 2010 iki 2020 metų, tik anglų kalba ir nemokamai pilnai prieinami elektroninėje erdvėje.

Neįtraukimo kriterijai – specifiniai tyrimų tipai (meta-analizės, literatūros apžvalgos, vieno atvejo tyrimai), aortos aneurizmos apimančios ne tik pilvinę aortos dalį bet ir gretimas sritis – torakoabdominalinės aneurizmos, klubinių arterijų aneurizmos, tyrimai neatitinkantys nagrinėjamos temos.

3. Paieškos strategija

Pirmiausia šiai literatūros analizei atlikti buvo pasirinkta PubMed duomenų bazė, kuri buvo pasiekiama per LSMU teikiamą nuotolinės prieigos paslaugą EZproxy. Literatūros atrankai nuspręsta naudotis mokslinės literatūros sisteminės apžvalgos publikavimui taikomais PRISMA flow reikalavimais [13]. Pradinei paieškai, apgalvojus keliamus tikslus ir uždavinius, buvo panaudoti anksčiau išvardinti labiausiai susiję ir į juos panašūs sinoniminiai raktiniai žodžiai, bei jų deriniai. Taip pat savarankiškai, rankiniu būdu peržiūrint rekomenduojamas susijusias publikacijas buvo ieškoma papildomų tinkamų straipsnių.

Kitame etape buvo vykdoma atranka pritaikant šiuos filtrus – publikacijos turėjo būti ne senesnės kaip 10 metų, parašytos anglų kalba ir nagrinėjančios pilnamečius, bet jaunesnius kaip 65 metų amžiaus pacientus.

Vėliau buvo pašalinamos netinkamos publikacijos. Vadovaujantis kriterijais netinkamomis buvo laikomos tos, kurių pilnateksčių variantų nebuvo galima pasiekti nemokamai, taip pat meta-analizės, sisteminės apžvalgos ir atvejų tyrimai.

Paskutiniame etape buvo pritaikomi įtraukimo ir neįtraukimo kriterijai. Tai atlikta kelis kartus skaitant straipsnius – pirmu etapu buvo skaitomas tik pavadinimas, vėliau skaitomos santraukos ir vertinama ar straipsniai gali būti įtraukti.

Norint atsakyti į išsikeltus uždavinius, buvo kryptingai ieškoma tam tikrų duomenų – pacientų lyties, vidutinio amžiaus, rasės, predisponuojančių veiksnių ir gretutinių ligų, chirurginių gydymo metodų, vidutinės hospitalizacijos ir stebėjimo po operacijos trukmės, komplikacijų, bei vidutinės išgyvenamumo trukmės.

(12)

PRISMA Flow atranka:

Paieška PubMed duomenų bazėje pagal raktinius žodžius

(n = 112)

At

ra

nk

a

Įt

ra

uk

im

as

Ti

nk

am

um

as

Pa

ie

ška

Pritaikyti filtrai:

Publikacijos ne senesnės kaip 10 metų (n = 56) Publikacijos anglų kalba (n = 55)

Amžius 19-64 metai (n = 31) Tinkamos nemokamos prieigos publikacijos (n = 15) Netinkamos publikacijos: Mokama prieiga (n = 15)

Meta-analizė, sisteminė apžvalga, atvejo tyrimas (n =1)

Iš viso įtraukta pilnateksčių publikacijų (n = 6) Neįtraukti pilnateksčiai dokumentai: Vyresnis amžius (n = 3) Netinkama lokalizacija (n = 2) Nėra išgyvenamumo analizės (n= 1) Nagrinėtos protezų infekcijos (n= 1) Nagrinėjamas ekonominis aspektas (n = 1)

Neišskiriami gydymo metodai (n=1) Papildomai rasti susiję

straipsniai (n = 1)

(13)

13

DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ

1. Duomenų sisteminimas

Publikacijų paieškos etape atrinkus tinkamus raktinius žodžius ir jų derinius PubMed duomenų bazėje buvo rasta 112 publikacijų. Iš savarankiškai peržvelgtų rekomenduojamų susijusių publikacijų rastas dar 1 tinkamas straipsnis. Taigi, rasta 113 publikacijų. Atrankos etapo metu pritaikius filtrus – publikacijos anglų kalba, ne senesnės kaip 10 metų ir nagrinėjančios 19-64 metų pacientus – tolimesniam nagrinėjimui liko 31 publikacija. Tinkamumo vertinimo etape daugiausia, 15 publikacijų, pašalinta dėl negalimos nemokamos prieigos prie pilnateksčio dokumento ir 1 publikacija, kuri buvo meta-analizė. Pašalinus visas netinkamas publikacijas, toliau buvo nagrinėjama 15 nemokamų pilnateksčių straipsnių. Įtraukimo atrankos etapo metu atidžiai perskaičius pilną tyrimo tekstą buvo pašalinti 9 straipsniai atitinkantys anksčiau nustatytus neįtraukimo kriterijus – 3 straipsniai, nes buvo nagrinėjamas vyresnis amžius ir nebuvo galima išskirti jaunos populiacijos duomenų, 2 straipsniai dėl netinkamos aneurizmos lokalizacijos apimant torakoabdominalinę sritį, po vieną straipsnį nesant išgyvenamumo analizei, nagrinėjant aortos protezų infekcijas, ekonominius aspektus po PAA operacijų ir neišskiriant gydymo metodų rezultatų.

Taigi, atlikus visus atrankos, tinkamumo ir įtraukimo etapus, detaliam nagrinėjimui pabaigoje iš viso buvo įtrauktos 6 pilnatekstės publikacijos.

Atrenkami duomenys buvo sisteminami MS Office Word (v.16.35) programoje viską suvedant į lenteles (visa lyginamoji statistika pateikiama pirmiausia nurodant endovaskulinio gydymo duomenis, o paskui gydymo atviros operacijos būdu) ir vėliau lyginant, bei analizuojant gautus rezultatus aprašoma duomenų analizė.

2. Pasirinktų tyrimų charakteristikos

Atlikus atranką buvo rasti 6 tinkami tyrimai. Visų tyrimo tipas buvo retrospektyvinis tyrimai, 3 iš jų apžvelgė vieno centro dėl PAA gydytų pacientų duomenų bazę, kiti 3 atliko multicentrinę duomenų paiešką. Visų tyrimų tikslas buvo susijęs su perioperacinio mirštamumo ir ankstyvųjų reintervencijų palyginimu po chirurginių PAA gydymo metodų jauno amžiaus pacientams. 3 tyrimuose taip pat buvo nagrinėjami ir vėlyvieji pooperaciniai rezultatai. Vidutinė vieno centro tyrimo imtis buvo 155 pacientai, multicentrinio tyrimo – 1137 pacientai. Visų pacientų vidutinis amžius, nepriklausomai nuo chirurginės procedūros svyravo nuo 56 iki 62 metų. (Žiūrėti lentelę Nr.1)

(14)

1 lentelė. Tinkamų tyrimų atrankos rodikliai Tyrimas Yalcin M ir kt. 2019 [14] Liang NL ir kt. 2018 [15] Sirignano P ir kt. 2016 [16] Lee K ir kt. 2015 [17] Sandford RM ir kt. 2014 [18] Gupta PK ir kt. 2011 [19] Tyrimo tipas Retrospektyvinis vieno centro tyrimas Retrospektyvinis multicentrinis tyrimas Retrospektyvinis multicentrinis tyrimas Retrospektyvinis vieno centro tyrimas Retrospektyvinis vieno centro tyrimas Retrospektyvinis multicentrinis tyrimas Tyrimo tikslas Palyginti perioperacinio mirštamumo dažnį ir PAA gydymo EVAR metodu rezultatus. Palyginti pacientų perioperacinius ir ankstyvuosius pooperacinius rezultatus po PAA gydymo EVAR ir atviros operacijos būdu. Palyginti PAA gydymo patvarumą ir išgyvenamumą po EVAR ir atviros operacijos. Nustatyti pacientų planinio PAA gydymo ilgalaikius rezultatus ir reintervencijų dažnį po EVAR ar atviros operacijos. Išnagrinėti perioperacinius ir ilgalaikius rezultatus po PAA gydymo EVAR ir atvira operacija. Palyginti perioperacinio laikotarpio rezultatus po PAA gydymo atviros ir EVAR operacijos būdu.

Imtis 18 pac. 2641 pac. 119 pac. 169 pac. 158 pac. 651 pac.

Vidutinis amžius 71,08±8,6 metai (49-85m.) EVAR – 62 metai (59-64m.) Atvira – 61 (58-64m.) 56,6±3,5 metai: EVAR – 57,4±2,754 Atvira – 56,0±3,251 56,7±2,8 metai EVAR – 57,1 Atvira – 56,6 EVAR – 61 metai Atvira – 62 metai EVAR ir atvira - 56 metai

3. Demografinis pasiskirstymas, ligą lemiantys veiksniai ir gretutinės ligos

sergant PAA

Visose studijose statistika buvo nagrinėjama bendrai susirgimui ir atskirai kiekvienam iš 2 gydymo metodų. Gydymui endovaskuliniu būdu buvo pasirinkta vidutiniškai 59,1 metų pacientai, iš

(15)

15 veiksnių ir gretutinių susirgimų dažniausiai minimi – rūkymas, dislipidemija, cukrinis diabetas, arterinė hipertenzija. EVAR grupėje dažnesnės širdies koronarinių arterijų ligos, o atviros operacijos grupėje – sisteminės kraujotakos susirgimai. (Žiūrėti lentelę Nr.2)

2 lentelė Lyties, amžiaus ir gretutinių susirgimų pasiskirstymas sergant PAA

Tyrimas Yalcin M ir kt. 2019 [14] Liang NL ir kt. 2018 [15] Sirignano P ir kt. 2016 [16] Lee K ir kt. 2015 [17] Sandford RM ir kt. 2014 [18] Gupta PK ir kt. 2011 [19] Vidutinis amžius 71,08±8,6 metai EVAR – 62 metai (59-64m.) Atvira – 61 (58-64m.) EVAR – 57,4±2,754 Atvira – 56,0±3,251 EVAR –57,1 Atvira –56,6 EVAR – 61 m. Atvira – 62 m. EVAR ir atvira - 56m. Lytis V – 83,3% M – 16,7% V – 87%, M – 13% (2304 vs 337) EVAR: V – 88%, M – 12% Atvira: V – 85,3%, M – 14,7% V – 96,6%, M – 3,4% (115 vs 4) EVAR: V – 95,9%, M – 4,1% Atvira: V – 97,1%, M – 2,9% V – 92%, M – 8% EVAR: V – 92%, M – 8% Atvira: V – 92%, M – 8% EVAR: V – 94%, M – 6% Atvira: V – 95%, M – 5% EVAR: V – 90,8%, M – 9,2% Atvira: V – 80,5%, M – 19,5%

Rasė Neišskirta Neišskirta Neišskirta Neišskirta Neišskirta

Baltaodžiai (EVAR 81,3%, atvira 83,3%), juodaodžiai (EVAR 7,9%, atvira 7,5%), nežinoma (EVAR 8,4%, atvira 5,3%) Lemiantys veiksniai ir gretutiniai susirgimai VAL (44%), VAL+LOPL (22,2%), VAL+LOPL+ nutukimas (16,7%). CD(21,1%vs13,5%) ŠVAL (28,9%vs24,1%), stazinis ŠN, buvęs širdies vainikinių arterijų šuntavimas (31,4%vs27,3%) Rūkymas (67,3%vs 80%) dislipidemija (53,1%vs41,4 %) CD (28%vs23%) aritmijos (10%vs5%), rūkymas (46%vs43%), AH (86%vs69%) kairiojo skilvelio disfunkcija (16%vs6%) CD (11,7%vs5,1%) rūkymas(23,7% vs21,2%), AH(57,6%vs45, 5%) hiperlipidemija (44%vs27,3%) AH (75,9%vs76,2%), CD t.1 (5,4%vs7,8%), rūkymas (62,6%vs71,6%), hemodializės (3%vs0,4%), širdies ligos: krūtinės angina (2,7%vs1,1%), buvusi širdies operacija (16,8%vs13,8%), stazinis ŠN (1,9%vs0,7%), PAL (5,4%vs7,5%), apatinės galūnės ramybės skausmai (1,6%vs2,5%).

(16)

Sutrumpinimai: V – vyrai, M – moterys, ŠVAL - širdies vainikinių arterijų liga, LOPL – lėtinė obstrukcinė plaučių liga, CD – cukrinis diabetas, ŠN – širdies nepakankamumas, AH – arterinė hipertenzija, PAL – periferinių arterijų liga.

4. PAA chirurginio gydymo tipai

PAA gydymui gali būti pasirenkamas minimaliai invazyvios (endovaskulinės) arba atviros operacijos metodas. Visuose, išskyrus 1 tyrimą, buvo taikytas vienas arba kitas metodas. Viename tyrime buvo nagrinėjami tik EVAR būdu gydyti pacientai. Pasiskirstymas tarp procedūrų yra beveik tolygus ir artimas 50%. Tik 2 tyrimų duomenimis gydytų endovaskuliniu būdu buvo daugiau negu atviru. Visose 6 publikacijose pacientai su plyšusiomis PAA nebuvo įtraukiami. Vidutinis stacionarizavimo laikotarpis po EVAR gydymo buvo 4,4 dienos, po atviros operacijos – 8,5 dienos. Vieno 2 gydymo centrų tyrimo metu hospitalizacijos trukmė nebuvo vertinama. (Žiūrėti lentelę Nr.3)

3 lentelė PAA gydymo operacijų tipai ir vidutinė hospitalizacijos trukmė

Tyrimas Yalcin M ir kt. 2019 [14] Liang NL ir kt. 2018 [15] Sirignano P ir kt. 2016 [16] Lee K ir kt. 2015 [17] Sandford RM ir kt. 2014 [18] Gupta PK ir kt. 2011 [19] Operacijos tipas EVAR 100% 73% 41,2% 30% 62,7% 43,3% Atvira - _27% _58,8% _70% _37,3% _56,7%

Aneurizmos tipas Neplyšusios Neplyšusios Neplyšusios Neplyšusios Neplyšusios Neplyšusios

Vidutinė hospitalizacijos

trukmė

EVAR 4 dienos 1 diena - 3,2 dienos 7 dienos 2 dienos

Atvira 8 dienos - 7,9 dienos 12 dienų 6 dienos

(17)

17 Dažniausios komplikacijos ir reintervencijos po EVAR procedūros buvo dėl atsiradusių kraujo užtekėjimų į paliktą aneurizmos maišą, kurios siekė 22% visų EVAR komplikacijų. Pakartotinių intervencijų reikalaujančios komplikacijos po atviros PAA operacijos buvo šiek tiek dažnesnės, vidutiniškai iki 8,4% atvirų operacijų, o dažniausia priežastimi įvardintos išvaržos operacinio pjūvio vietoje. (Žiūrėti lentelę Nr. 4)

4 lentelė Komplikacijos po chirurginio PAA gydymo

Tyrimas Yalcin M ir kt. 2019 [14] Liang NL ir kt. 2018 [15] Sirignano P ir kt. 2016 [16] Lee K ir kt. 2015 [17] Sandford RM ir kt. 2014 [18] Gupta PK ir kt. 2011 [19] Vidutinis stebėjimo laikas 36 mėnesiai 13,3 mėnesio 56,8±42,7 mėnesiai EVAR 62,5 mėnesiai Atvira 78,2 mėnesiai EVAR 35,4 mėnesiai Atvira 93,3 mėnesiai - Komplikacijos ir pakartotinės intervencijos Užtekėjimai 29,4% Po EVAR 7%, po atviros operacijos 5% Atvirų operacijų metu: ritmo sutrikimai (EVAR: 1,2% vs atvira: 6,7%), KN (EVAR 0,5%, atvira 5,6%), ūmus inkstų pažeidimas reikalaujantis hemodializių (EVAR 0,1%, atvira 1,4%), miokardo infarktas (EVAR 0,1%, atvira 1,3%) Užtekėjimai po EVAR 22% Ankstyvosios reintervencijos: EVAR 4,8% dėl užtekėjimų po atviros operacijos 1,4% dėl pjūvio vietos išvaržų, gaubtinės žarnos išemijos Ankstyvosios reintervencijos: po EVAR - 2% dėl stento pasislinkimo, po atviros operacijos 2,5% dėl apatinių galūnių embolijos. Vėlyvosios reintervencijos: po EVAR esant reikalingam pakartotiniam aneurizmos gydymui 12%, po atviros operacijos dėl išvaržos pjūvio vietoje gydymo 16% Komplikacijos: po EVAR 12% (dėl užtekėjimų 8%), po atviros operacijos 15% Vėlyvosios reintervencijos: po EVAR 14% dėl užtekėjimų ar galūnės trombozės po atviros operacijos 7%, dėl pjūvio išvaržos. Didelės apimties komplikacijos: po EVAR 9,2%, po atviros operacijos 18,8% (pooperacinis sepsis (0,8%vs3,6%) gilioji žaizdos infekcija, inkstų nepakankamumas (0%vs1,1%), pneumonija (1,4%vs2,8%)

(18)

6. Išgyvenamumas po PAA operacijų

Atrinktuose straipsniuose pagrindinis nagrinėjamas aspektas buvo mirštamumas po EVAR ir atviros gydomosios PAA operacijų. 2 iš 6 tyrimų perioperacinis mirštamumas po EVAR operacijos buvo 0,2% ir 1,1%. Po gydymo atviros operacijos būdu 4 iš 5 publikacijų vidutinis mirštamumas buvo 1,2%. 2 studijų duomenimis vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu mirštamumas buvo beveik dvigubai didesnis EVAR metodu gydytų pacientų grupėje ir vidutiniškai siekė 15,05%. Visuose tyrimuose priimta, kad PAA gydymas tiek EVAR, tiek atviros operacijos būdu yra vienodai saugus ir mirštamumo skirtumas yra mažas. (Žiūrėti lentelę Nr. 5)

5 lentelė Išgyvenamumo rodikliai ir tyrimų išvados Tyrimas Yalcin M ir kt. 2019 [14] Liang NL ir kt. 2018 [15] Sirignano P ir kt. 2016 [16] Lee K ir kt. 2015 [17] Sandford RM ir kt. 2014 [18] Gupta PK ir kt. 2011 [19] Vidutinė išgyvenamumo trukmė Perioperaciniu laikotarpiu mirčių nebuvo Perioperacinis mirštamumas: po EVAR 0,2%, po atviros – 0,9% 1 metų išgyvenamumas: po EVAR 97,4%, po atviros operacijos 97,3% Perioperaciniu laikotarpiu mirčių nebuvo. Vėlyvuoju sekimo laikotarpiu mirštamumas po EVAR – 8,1%, po atviros – 4,2% Perioperacinis mirštamumas: po EVAR 0% po atviros 2,5% Vėlyvuoju sekimo laikotarpiu išgyvenamumas po EVAR 78%, po atviros 85% Perioperacinis mirštamumas: po EVAR 0% po atviros operacijos 1% Perioperacinis mirštamumas: po EVAR 1,1% po atviros operacijos 0,4% Tyrimo išvada

EVAR gali būti saugiai atliekama visiems pacientams. Nauda: minimaliai invazyvi procedūra, trumpa 30 dienų sergamumas ir mirštamumas po atviros ir endovaskulinės PAA operacijos jauniems pacientams yra Pasirenkamasis PAA sergančių pacientų gydymas gali būti atliekamas EVAR ar atviros operacijos būdu, nes Ilgalaikis išgyvenamumas, patikimumas ir reintervencijų dažnis yra vienodai žemas gydant EVAR ir atviros operacijos metodu tol, kol yra palanki Sergamumas ir mirštamumas jauniems pacientams su PPA gydytiems tiek EVAR, tiek atviros operacijos būdu yra Jaunesnių kaip 60 metų pacientų perioperacinis mirštamumas po atviros PAA operacijos yra panašus kaip ir

(19)

19

REZULTATŲ APTARIMAS

Visuose atrinktuose tyrimuose buvo retrospektyviai nagrinėjami pacientai sergantys PAA neminint plyšimo. Naujausioje, Yalcin M ir kt. [14] publikacijoje buvo lyginamas tik EVAR būdu gydytų jaunų ir pagyvenusio amžiaus pacientų išgyvenamumas. Nors tyrime buvo įtraukti ir vyresnio amžiaus pacientai, tačiau buvo išskirti visi reikalingi duomenys jauno amžiaus pacientų vertinimui, todėl tyrimas galėjo būti įtrauktas į atliekamą sisteminę literatūros analizę. Didžiausias tyrimas buvo multicentrinis, atliktas tyrėjo Liang NL ir kt. [15], jame buvo analizuojamas 2003-2014 metų nacionalinis Jungtinių Amerikos Valstijų (JAV) registras. Šio tyrimo imtį sudarė 2641 pacientas. Vertinant imties dydį, tyrimą buvo galima laikyti kaip labiausiai atspindintį bendrą populiacijos statistiką, tačiau atsižvelgiant į tai, kad kiekviena šalis vadovaujasi skirtingais gydymo protokolais, bei turi nevienodą priemonių prieinamumą, tyrimas buvo vertinamas kaip lygus su kitais.

Chirurginiai PAA gydymui naudojami metodai visose studijose buvo tie patys, kaip įprasta visame pasaulyje nuo 1991 metų, J. Parodi pristačius minimaliai invazyvų metodą – endovaskulinė arba atvira operacija [19]. Atliekant literatūros apžvalgą ir remiantis anksčiau skaitytais kitų autorių tyrimais apie chirurginių gydymo metodų pasiskirstymą, pradžioje buvo tikimasi aiškaus vieno arba kito metodo išsiskyrimo, tačiau vidutiniškai EVAR buvo parinkta 50,04%, o atvira operacija – 49,96% pacientų [21]. Labiausiai iš kitų išsiskyrė tik Lee K ir kt. [17] studija, kurioje teigiama, jog EVAR taikyta tik 30% pacientų. Nagrinėjant galimas tokių rezultatų priežastis, paaiškinimo atlikto tyrimo aprašyme nebuvo, taip pat nebuvo ir skirtumų su kitais tyrimų duomenimis. Pabandžius nevertinti minėto tyrimo šiuo aspektu, pasiskirstymas tarp operacijų metodų pasikeitė tik nežymiai – EVAR buvo atliekama 55,05% pacientų. Todėl tyrimas toliau buvo analizuojamas.

Įvertinus 5 studijų analizuojančių abu gydymo metodus išvadas, jos vienbalsiai teigė, jog PAA gydymas tiek EVAR, tiek atviros operacijos metodu yra vienodai saugus, o sergamumas ir mirštamumas yra žemas. Yalcin K ir kt. [14] tyrime buvo nagrinėtas tik endovaskulinis 18 pacientų gydymo metodas, tačiau rezultatai antrino minėtiems tyrimams. Tik viename Lee K ir kt. [17] atliktame tyrime buvo pateikta sąlyga, jog gydymas EVAR ir atvira operacija yra saugus tik tol, kol šios operacijos atliekamos pacientams su tinkama anatomija, bei laikantis naudojimo instrukcijų (angl. Instruction for use (IFU)). Taip pat Yalcin ir kt. [14] išskyrė endovaskulinio gydymo naudą ir žalą, ko nebuvo kituose nagrinėtuose tyrimuose. Autorius teigia, jog EVAR pranašumai yra – operacijos metu atliekama minimali, mažai traumuojanti invazija į žmogaus organizmą ir trumpa hospitalizacijos trukmė, trūkumu įvardino tik dažnas reintervencijas po procedūros.

Neišskiriant procedūros tipo vidutinis visų tyrimuose įtrauktų pacientų amžius be didesnių nuokrypių buvo 58,7 metai, vienareikšmiškai dažniau operacinis gydymas buvo taikomas vyrams (EVAR 90,67%, atvira operacija 89,98%). Pasiskirstymas tarp rasių buvo paminėtas tik 2011 metais

(20)

Gupta PK ir kt. [19] atliktame tyrime – didžiąją dalį pacientų sudarė baltaodžiai, jų tarpe šiek tiek dažniau buvo taikomas gydymas atvira operacija, tarp juodaodžių šiek tiek dažnesnės buvo EVAR procedūros, tačiau skirtumai tarp metodų nebuvo statistiškai reikšmingi. Kaip galima tikėtis, dažniausiai gydomi dėl PAA pacientai sirgo gretutinėmis širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis, kurias sukelia arba provokuoja tokie veiksniai kaip rūkymas, arterinė hipertenzija, cukrinis diabetas ar dislipidemija.

Vertinant vidutinę hospitalizacijos trukmę visuose tyrimuose po EVAR procedūrų ji siekė 3,44 dienas, tačiau Sandford ir kt. [18] duomenimis ji buvo 7 dienos. Minėto tyrimo rezultatus palyginus su hospitalizacijos laiku po atviros operacijos – jis taip pat buvo ilgesnis (12 dienų), nei kitose studijose (8,5 dienos). Tokie Jungtinėje Karalystėje atlikto tyrimo rezultatai galėtų būti siejami su šios šalies naudojamomis gydymo gairėmis arba šioje ligoninėje, dažniau nei kitose studijose, pasireiškusiomis komplikacijomis po abiejų tipų operacijų.

Perioperacinis mirštamumas po EVAR gydymo buvo stebimas tik 2 studijose, abi jos buvo atliktos JAV analizuojant dideles imtis, ir siekė 0,2% ir 1,1% [15, 19]. Yalcin M ir kt. [14] ir Sirignano P ir kt. [16] tyrime tiek perioperaciniu, tiek ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu mirčių nebuvo. Kitoje, gydymo atviru metodu, grupėje perioperacinės mirtys ištiko 1,2% pacientų. Taigi, pooperacinis mirštamumas tarp gydymo EVAR ir atviros operacijos metodų nesiskiria ir yra mažas, artimas 1%. Vidutinis stebėjimo laikas po PAA gydymo EVAR buvo 28,3 mėnesio trumpesnis nei po gydymo atvira operacija. Nors stebėjimas po EVAR procedūros buvo trumpesnis, tačiau vėlyvasis pooperacinis mirštamumas, lyginant su atvira operacija buvo didesnis – EVAR 15,05% ir atviros operacijos 9,6%. Tačiau LEE K ir kt. [17] tyrime pažymėjo, jog mirtys yra susiję ne su pačia PAA, o su vėžinių susirgimų atsiradimu ir kardiovaskuliniais įvykiais. Toks mirštamumo skirtumas gali būti dėl to, kad EVAR grupėje daugiau gretutinių susirgimų, ypač širdies kraujagyslių ligų, turinčių pacientų. Tyrėjas Sirignano P ir kt. [16] atlikęs skaičiavimus patvirtino, jog pooperacinių mirčių skirtumas tarp EVAR ir atviros operacijos grupių yra statistiškai nereikšmingas.

Tyrimą būtų buvę galima atlikti pasinaudojant bent keliomis duomenų bazėmis, taip stengiantis išplėsti tinkamų publikacijų kiekį. Tokiu atveju būtų galima įvertinti išgyvenamumą ar ligos pasiskirstymą skirtingose populiacijose, ko nepavyko padaryti šioje analizėje dėl duomenų trūkumo, taip pat būtų galima įtraukti ir plyšusias PAA.

Taigi, apibendrinant atliktą literatūros analizę galima teigti, jog tiek EVAR, tiek atvira operacija yra saugūs jaunų žmonių PAA gydymo metodai, jeigu tik yra naudojami pagal paskirtį, reikiamu metu ir tinkamai atliekant pooperacinę priežiūrą.

(21)

21

IŠVADOS

1. Dažniausiai pilvo aortos aneurizma jauname amžiuje yra paplitusi tarp vyrų, baltaodžių rasės ir rūkančių, bei sergančių širdies ir kraujagyslių sistemos gretutinėmis ligomis ar cukriniu diabetu. 2. Pilvo aortos aneurizmos chirurginiam gydymui vienodai dažnai yra pasirenkami du metodai –

endovaskulinė arba atvira operacija.

3. Komplikacijos nežymiai dažniau pasireiškia taikant gydymą atviros operacijos metodu. Tiek ankstyvuoju, tiek vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu po endovaskulinio gydymo dažniausiai pasireiškianti komplikacija yra užtekėjimai. Atviros operacijos ankstyvosios komplikacijos labiau susijusios su kraujotakos ir kvėpavimo sistemų sutrikimais, bei infekcija, o vėlyvosios atsiranda dėl pooperacinės žaizdos išvaržos.

4. Nors išgyvenamumas vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu po endovaskulinio gydymo dėl dažnesnio vėžinių susirgimų pasireiškimo ir kardiovaskulinių įvykių yra 5% trumpesnis, nei po atviros operacijos, tačiau šis skirtumas yra nereikšmingas ir abu gydymo metodai gali būti saugiai naudojami.

(22)

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

Numatant ilgą paciento gyvenimo trukmę, reikėtų apsvarstyti dėl EVAR gydymo ilgalaikių komplikacijų pasireiškimo pacientams, sergantiems sunkesnėmis gretutinėmis ligomis ar turintiems sudėtingą kraujagyslių anatomiją.

Atlikus endovaskulinį gydymą apsvarstyti galimybę dažniau sekti bendrą pacientų būklę, nurodant dažnesnius apsilankymus pas šeimos gydytoją ir specialistus, taip padidinant vėlyvo pooperacinio išgyvenamumo šansus.

Atviros operacijos pabaigoje atkreipti dėmesį į atidų žaizdos sutvarkymą, o po operacijos į priežiūrą, taip išvengiant pooperacinės žaizdos infekcijos ir sumažinant išvaržos tikimybę. Taip pat užsiuvant pilvo sieną įvertinti galimybę pritvirtinti tinklelį, taip profilaktiškai išvengiant išvaržos susidarymo.

Nuolat tobulėjant endovaskuliniam gydymui, reikėtų atlikti naujesnių mokslinių tyrimų palyginančių pacientų išgyvenamumą naudojant vieną ar kitą technologiją ar prietaisą. Taip pat galėtų būti atliekami prospektyviniai atsitiktinių imčių tyrimai, tokiu atveju tyrimo procese nebūtų prarandami tiriamieji, o duomenys būtų labiau reprezentatyvūs tiek trumpalaikėje, tiek ilgalaikėje perspektyvoje atliekant tolimesnes analizes.

(23)

23

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Cardiovascular diseases. Data and statistics. Euro.who.int [Internet]; 2020.

Prieiga per Internetą: http://www.euro.who.int/en/health-topics/noncommunicable-diseases/cardiovascular-diseases/data-and-statistics

2. Sampson U, Norman P, Fowkes F, Aboyans V, Song Y, Harrell Jr. F et al. Estimation of Global and Regional Incidence and Prevalence of Abdominal Aortic Aneurysms 1990 to 2010; 2014 Mar; 9(1):159-70.

Prieiga per Internetą: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25432125

3. Wanhainen A, Verzini F, Van Herzeele I, Allaire E, Bown M, Cohnert T, et al. Editor's Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms [Internet]. European journal of vascular and endovascular surgery: the official journal of the European Society for Vascular Surgery. U.S. National Library of Medicine; 2019 Jan; 57(1):8-93.

4. Komutrattananont P, Mahakkanukrauh P, Das S. Morphology of the human aorta and age-related changes: anatomical facts. Anatomy & cell biology. Korean Association of Anatomists; 2019 Jun; 52(2):109-114.

Prieiga per Internetą: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6624342/

5. Sakalihasan N, Limet R, Defawe OD. Abdominal aortic aneurysm [Internet]. Lancet (London, England). U.S. National Library of Medicine; 2005 Apr 30-May 6; 365(9470):1577-89.

6. Altobelli E, Rapacchietta L, Profeta VF, Fagnano R. Risk Factors for Abdominal Aortic Aneurysm in Population-Based Studies: A Systematic Review and Meta-Analysis. International journal of environmental research and public health. MDPI; 2018 Dec; 15(12):2805.

Prieiga per Internetą: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6313801/#B5-ijerph-15-02805

7. Khosa F, Krinsky G, Macari M, Yucel EK, Berland LL. Managing incidental findings on abdominal and pelvic CT and MRI, Part 2: white paper of the ACR Incidental Findings Committee II on vascular findings. Journal of the American College of Radiology: JACR; 2013 Oct; 10(10):789-94.

8. When is surgery recommended for the treatment of abdominal aortic aneurysm? InformedHealth.org; Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG); 2017 Jun. Prieiga per Internetą: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441584/

(24)

9. Chuter TA, Green RM, Ouriel K, Fiore WM, DeWeese JA. Transfemoral endovascular aortic graft placement. Journal of vascular surgery. U.S. National Library of Medicine; 1993 Aug; 18(2):185-95.

10. England A, Mc Williams R. Endovascular aortic aneurysm repair (EVAR). The Ulster Medical Journal; 2013 Jan; 82(1):3-10.

11. Jeanmonod D. Aneurysm, Abdominal Aortic Rupture (AAA). StatPearls Publishing; 2020 Mar. Prieiga per Internetą: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459176/

12. Martino RRD, Nolan BW, Goodney PP, Chang CK, Schanzer A, Cambria R, et al. Outcomes of symptomatic abdominal aortic aneurysm repair. J. Vasc. Surg.; 2010 Jul;52(1):5-12.

Prieiga per Internetą: https://www.pubfacts.com/detail/20471771/Outcomes-of-symptomatic-abdominal-aortic-aneurysm-repair

13. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: The PRISMA statement. International Journal of Surgery; 2010 Feb; 8(5):336-341.

Prieiga per Internetą:

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1743919110000403?via=ihub

14. Yalcin M, Tiryakioglu O. Single-center Study Comparing Short and Mid-Term Results of EVAR in Old and Young Populations. Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery; 2019 May-Jun; 34(3):279-284.

Prieiga per Internetą: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6629225

15. Liang NL, Reitz KM, Makaroun MS, Malas MB, Tzeng E. Comparable perioperative mortality outcomes in younger patients undergoing elective open and endovascular abdominal aortic aneurysm repair. Journal of vascular surgery; 2019 May; 67(5):1404-1409.

16. Sirignano P, Speziale F, Montelione N, Pranteda C, Galzerano G, Mansour W, Sbarigia E, Setacci C. Abdominal Aortic Aneurysm Repair: Results from a Series of Young Patients. BioMed research international; 2016 Sep; 2016:7893413.

(25)

25 18. Sandford RM, Choke E, Bown MJ, Sayers RD. What is the best option for elective repair of an abdominal aortic aneurysm in a young fit patient? European Journal of Vascular and Endovascular Surgery: The Official Journal of the European Society for Vascular Surgery; 2014 Jan; 47(1):13-8.

Prieiga per Internetą: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=24239144

19. Gupta PK, Ramanan B, Lynch TG, Gupta H, Fang X, Balters M, et al. Endovascular repair of abdominal aortic aneurysm does not improve early survival versus open repair in patients younger than 60 years. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery: The Official Journal of the European Society for Vascular Surgery; 2012 May; 43(5):506-512.

20. Rutherford RB. Open versus endovascular stent graft repair for abdominal aortic aneurysms: an historical view. Seminars in vascular surgery. U.S. National Library of Medicine; 2012 Mar; 25(1):39-48.

21. Johal AS, Loftus IM, Boyle JR, Heikkila K, Waton S, Cromwell DA. Long-term survival after endovascular and open repair of unruptured abdominal aortic aneurysm [Internet]. The British journal of surgery. U.S. National Library of Medicine; 2019 Dec; 106(13):1748-1793.